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PRESENTACION DE CASO
INTERESANTE
SERVICIO PREESCOLARES
Jefe de Departamento: Dr. Mario MejíaJefe de Servicio: Dra. Aura Arreola.Jefa de Residentes: Dra. Emilia OsorioResidente : Dr. Robin Álvarez.
DATOS GENERALESPACIENTE: MMAE REGISTRO: 566650FECHA DE INGRESO: 20 /8/2011 02:00FECHA DE NACIMIENTO: 04/11/05EDAD: 4 años. SEXO: MASCULINOORP: San Lorenzo, San Marcos.
MOTIVO DE CONSULTA:Referido de Hospital Nacional de San Marcos por Fiebre de 12 días
de evolución.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Madre de paciente refiere que desde hace 12 días hijo inicia con fiebre NC x T, el cual aparece durante todo el día y aumenta durante toda la noche; en donde al tocar a hijo “quemaba de la fiebre "el cual aliviaron al darle de tomar una tableta de Neomelumbrina de 500mg, con el cual hijo “sudo” durante la noche. Madre refiere que dos días previos a inicio de la fiebre hijo presenta síntomas gripales y al asociarse fiebre; decide consultar a centro de salud.
En el C/S indican que cursa con infección de “bronquios” por lo que inicia tratamiento con eritromicina a 30 mg/k/día , acetaminofén a 14 mg/kg/día y ambroxol durante 5 Días. Sede fiebre durante 3 días, luego de haber finalizado 5 día de tratamiento, pero posteriormente inicia nuevamente con tos seca no productiva asociada con FNC x T; por lo que inicia nuevamente neomelumbrina una tableta cada 12 horas , pero fiebre no disminuye y se hace
• Presente durante todo el día; hasta sentir a hijo nuevamente que “quemaba”, por lo que al decimo día consulta a hospital de San Marcos; donde le indican que cursa con infección en “bronquios” y dan receta de antibiótico tomado; no recordando el nombre; así como “Gentamicina” una ampolla cada 24 horas cumpliendo tratamiento por dos días, siembargo ya que paciente “quemaba durante todo el día”
• Reconsulta nuevamente a Hospital.• Según hoja de referencia consultan en la
mañana del día de hoy con historia de fiebre de 12 días de evolución asociado a dolor abdominal, solicitándole hemograma con Hgb12 g/dl, Leu 5,900 mm3; plt 271,000, VES de 27 mm/H. Seg 57%; lin 41%.
• Dengue IgG e IgM negativos. • USG: liquido libre en espacio de cavidad
abdominal, esplenomegalia y derrame pleural derecho. Para seguimiento de caso por falta de recurso diagnostico.
REVISION PATOLOGICA POR SISTEMASReferido en HEA
PERFIL SOCIAL:Padre de 48 años, alfabeto, agricultor.
Madre de 44 años analfabeta, oficios domésticos .
INGRESO FAMILIAR MENSUAL PROMEDIO: Q. 1200.00
HABITACION:Casa: rentada No. De habitaciones: 2Paredes: Block Letrina: siFuente de agua: Pozo.
ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS:Enfermedad de los padres: No refiere.Antecedentes de abuelos: No refiere.
HERMANOS: 7 EDAD: 28ª, 26ª, 24ª, 22ª, 19ª, 17ª, 14ª.CONDICIONES DE SALUD: buenas.
ANTECEDENTES PERSONALES PRENATALES:
EMBARAZOS ANTERIORES: 8NACIDOS VIVOS: 7HIJOS VIVOS 7HIJOS MUERTOS 0ABORTOS 1 ( no se sabe causa desencadenante)EDAD GESTACIONA 9 meses.
ENFERMEDADES MATERNAS DURANTE EL EMBARAZO:Infección Urinaria 2do trimestre; no recuerda Tx.
PERINATALES:TIPO DE PARTO : Parto Eutocico Simple.ASISTENCIA: MedicaLUGAR: Hospital de Malacatan.CONDICIONES AL NACER: aparentemente buenasPeso al nacer 6 lbs.Con respiracion y llanto inmediato.
NEONATALES:Ictericia el cual no fue necesario hospitalización.Lesiones bucales con tratamiento tópico no recuerda medicamento, mejora rápidamente.
ALIMENTACION:LACTANCIA: natural con destete a los 3 años.DIETA: variada.
ALIMENTACION ACTUAL:Variada-
INTOLERANCIAS: No refiere.
CRECIMIENTO Y DESARROLLOSonrisa: 3m.Sosten de cabeza 4m.Sentado: 6 mesesParo:9 m.Marcha 11 meses.Primeras palabras:1ª.Lenguaje correcto. 3 años.ESCOLARIDAD: aun no.
HABITOS:EVACUACIONES: 2 veces al día.MICCION : 5 a 6 veces al día.Sueño: adecuado.Apetito: adecuado.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
MEDICOS:No refiere.
INMUNIZACIONES:Refiere esquema completo, pero no presenta carnet.
EXAMEN FISICOPESO: 15 KGS T°axilar: 37°C FC: 82x’ FR: 32x’ SPO2: 92% P/T –0.95 P/A 95/60 mmHg.
Paciente en regular estado general, alerta, activo, Cabello de adecuada implantación, piel elástica húmeda con leve palidez generalizada, normocéfalo, ojos con pupilas isocoricas fotoreactivas a la luz, oídos conductos auditivos permeables, orejas de implantación normal, nariz tabique nasal central, boca mucosas orales húmedas con leve hiperemia amigdalar,
• cuello móvil simétrico, no se palpan adenopatías, Tórax simétrico, expandible, pulmones con roncus en campo pulmonar derecho; izaquierdo con adecuada entrada de aire, corazón rítmico no taquicardico no se ausculta soplos, abdomen blando, doloroso a la palpacion en cuadrantes superiores y region dorsal; Ruidos gastrointestinales presentes, con hepatomegalia con 4cm PDRC, Genitales externos masculinos de aspecto normal,
Se palpa adenopatías de mas o menos 1 cm. De diámetro en región inguinal bilateral, extremidades móviles simétricas fuerza muscular y reflejos conservados, pulsos periféricos palpables llenado capilar < 3 segundos.
LISTADO INICIAL DE PROBLEMAS
1.Fiebre NC x T.2.Síntomas Gripales3.Dolor Abdominal4.Tos seca no productiva5.Palidez generalizada6.Roncus en campo pulmonar derecho.7.Hepatomegalia8.Dolor abdominal en banda.9.Adenopatia inguinal.10.Liquido libre en cavidad abdominal
por USG.11.Esplenomegalia por USG.12.Derrame pleural derecho.
DIAGNOSTICOS DE INGRESO
1. Fiebre sin foco aparente.2. Hepatomegalia en estudio.
•LABORATORIOS DE INGRESO
19/5/11
GB: 5,000 10-3/UL GRA: 55.9%LINF: 26%. MON: 6% HB: 13.4 g/dl. HT: 40.7 %
PLA: 92,000. Gluc. 91 mg/dl.PCR. Negativo. Creat. 0. 6 mg/dl.Na 128 mmol/dl. BUN: 13.2 mg/dl.TG0 301 UI/L TGP 74 UI/L.Calcio 9.29 mmol/dl. TP y TPT: mx. Hemolizada.K 4.8mmol/dl.
• Amilasa 100U/l (220)
• Lipasa 21u/l (60)
• UROANALISIS.• Color amarillo.• Apspecto turbio• Ph 6.• Examen quimico: normal.• Examen Microscopico: • Epitelio escamoso +• Bacterias +• Leu 2/3 por campl• Cilindros:• Hialinos y finos +
• Rx Torax Posteroanterior.
• 9 EIC• RCT 54%• Parénquima pulmonar
con aumento de trama vascular y evidencia imagen radiopaca que borra seno cardiofrenico derecho.
• Estructuras óseas y blandas normales.
• USG ABDOMINAL.• Derrame pleural
bilateral.• Esplenomegalia.• Proceso renal agudo.• Liquido libre en fosa
de morrison, espacio yuxtaesplenico y fosas ileacas.
Comentario:• Por datos de historia clínica paciente
cursa con cuadro de fiebre sin foco aparente aunque madre refiere 24 horas sin fiebre y en este momento no se ha documentado fiebre, llama la atención al examen físico la presencia de hepatomegalia, asociado a liquido libre y derrame pleural menor del 5% por USG según referencia verbal de radiólogos. Consideramos descartar orígenes y causas teniendo como primeras
• Posibilidades enfermedades infecciosas e inflamatorios abdominales; principalmente hepatitis anicterica que son frecuentes en un 50% en niños de hasta 4 años; necesitamos descartarla, sin embargo no contamos con pruebas en este momento y familiares no pueden realizarlo por lo privado, como complemento diagnostico a nuestra sospecha. Otras opciones son procesos auto inmunitarios o enfermedades infiltrativas o por almacenamiento.
• Consideramos que historia y examen físico continúan siendo los principales fundamentos para encausar diagnostico.
• Llama la atención también dolor en banda a nivel de cuadrantes superiores asociado a derrame, se sospecha pancreatitis la cual se descarta. SE solicita hemograma, panel de hepatitis Albumina, proteínas , Relación A/G, Frote periférico, los cuales se solicitaran en servicio nuevamente ya que no se están realizando. Se decide ingreso de paciente para estudio sin cobertura antibiótica en este momento ya que paciente hedinámicamente estable.
• 21/8/11. EVOLUCION
• Paciente hasta el día de hoy afebril, a quien se ausculta soplo tubarico y roncus en campo pulmonar derecho, se reevalua Rx de torax con imagen radiopaca a nivel de seno cardiofrenico que corresponde a neumonía con tendencia a la consolidación por lo que se decide iniciar tratamiento con acetilcefuroxima, se realiza frote periférico para descartar proceso séptico, se considera que hepatomegalia sea por el proceso neumónico; sin embargo esta 2cm PDRC que no es significativa.
• 22/8/11 EVOLUCIONPte con su segundo día con cobertura antibiótica, conocido por neumología quien recomienda complementar con RX de senos paranasales .
NOTA DE RX. DE SENOS PARANASALES.Opacidad en seno maxilar derecho.
23/8 /11Paciente que el día de hoy se solicita en servicio Rx tórax control para valorar resolución de cuadro neumónico. Además se obtiene resultado de VIH, VDRL y Hepatitis B; los cuales son no reactivos.
NOTA DE RX DE TORAX8 EIC. RCT 52%.Parénquima pulmonar con edema peri bronquial.Senos libres. Estructuras óseas y blandas normales.
• 24/8/11 EVOLUCION• Paciente a quien se obtiene resultado de frote
periférico reportando leucopenia, hematólogo solicita hematología y Dengue IgM control; ya que se le comenta caso y por hallazgos en frote no descarta que paciente haya cursado con Dengue .
• 26/8/11• Egreso• RP cefuroxime y loratadina.
DEFINICIÓNEnfermedad viral, de carácter endémico-epidémico, transmitida por mosquitos del género Aedes aegypti; que se presenta desde cuadros asintomaticos hasta formas graves que llevan a shock y falla de órganos vitales.
El dengue es endémico de países tropicales y templados. La transmisión ocurre por debajo de los 2.000 metros debajo del nivel del mar, con mayor intensidad en la estación de las lluvias, y es interrumpida por el clima frío.Las regiones más afectadas son el Caribe, América Central y del Sur, Hawai, Sudeste asiático, México, Australia, Pacífico Sur y África Central y Occidental.
En 1987, ocurrió un nuevo brote de dengue y desde entonces, la enfermedad se ha propagado a todas las áreas infestadas por el vector.
El primer brote grave ocurrió en 1987 con 2.318 casos. El serotipo aislado de los pacientes durante este brote fue DEN-1. En 1991, los casos de dengue y de DH llegaron al número máximo de 10.968. Se observó una brusca disminución en el número de casos notificados en 1992, con solamente 1.286
La primera epidemia de dengue fue en Escuintla en agosto de 1978 (1)
Todos los departamentos de Guatemala registran casos de dengue, principalmente los departamentos de Izabal, Zacapa, Petén y Chiquimula (registros 2009). La población más afectada corresponde a zonas urbanas.
¿Que se necesita para que exista Dengue…?
Agente
Mecanismo de
transmisión
Huésped susceptible
Fuente
ARN virus
Aedes aegypti
Personas queno tuvieron dengue
Humanos infectados
Vector No se contagia entre humanos
FACTORES DESENCADENTANTES:oAmbiente favorable para el desarrollo del vector.o Desplazamientos de personas infectadas. o Diseminación de los mosquitos del dengue. o Abastecimiento de agua deficiente.o Recolección de basura deficiente.o Clima y geografía.
>> Otros Factoreso Educación sanitaria deficiente. o Insuficiencia de los programas de control de mosquitos. o Resistencia del vector a los insecticidas.
El Agente: virus Dengue
DEN-1 DEN-2 DEN-3 DEN-4
4 SEROTIPOS PUEDEN CAUSAR DENGUE CLASICO
Los principales vectores de la enfermedad son el Aedes Aegypti y Aedes Albopictus. El Ae. Aegypti tiene su origen en el continente africano. Se conocen tres variedades principales: Aedes Aegypti var. Aegypti (mayor distribución mundial); Aedes Aegypti var. Formosus, y Aedes Aegypti var. Queenslandensis.
Replicación y transmisióndel virus del dengue (Parte 1)
1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito
2. El virus se replica en los órganos diana
3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfáticos
4. El virus se libera y circula en la sangre
1
2
34
Replicación y transmisióndel virus del dengue (Parte 2)
5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre
6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros órganos, e infecta las glándulas salivares
7. El virus se replica en las glándulas salivares
6
7
5
Transmisión del virus del denguepor Aedes aegypti
Viremia Viremia
Período de incubación extrínseca
Días0 5 8 12 16 20 24 28
Humano 1 Humano 2
El mosquito se alimenta /adquiere el virus
El mosquito se realimenta /transmite el virus
Período deincubaciónintrínseca
Enfermedad Enfermedad
Dengue. Curso de la enfermedad
• Fiebre alta y repentina de tipo bimodal.• Fase febril aguda dura de 2 a 7 días.• Enrojecimiento facial• Eritema• Dolor corporal generalizado, mialgias, artralgias• Cefalea• Dolor retro-ocular• Odinofagia e hiperemia en faringe y conjuntivas• Anorexia, náuseas y vómito• Manifestaciones hemorrágicas menores (petequias y
equimosis en la piel)• Hepatomegalia• Disminución de glóbulos blancos• La bradicardia relativa es común en esta fase• Prueba del torniquete positiva
Fase febril. Signos y síntomas
• Primeros 3 a 7 días de la enfermedad, puede aumentar la permeabilidad capilar paralelamente con los niveles del hematocrito
• Dura de 24 a 48 horas.• Puede asociarse con hemorragia• Extravasación de plasma• Derrame pleural y ascitis• Choque• Hemorragia grave = glóbulos blancos aumentan
Fase crítica. Signos y síntomas
• Reabsorción gradual del líquido extravasado• Mejoría del estado general
• Se incrementa la diuresis.• Prurito generalizado• El hematocrito se estabiliza• Glóbulos blancos aumentan• La recuperación en el número de plaquetas suele
ser posterior a la de los glóbulos blancos.• Puede dar lugar a edema pulmonar o
insuficiência cardíaca congestiva.
Fase de recuperación. Signos y síntomas
El vector: Aedes aegypti
• Vive aprox. 30 días• Solo la hembra es hematófaga y pica
durante el día• Puede producir entre 300 y 400 huevos por
hembra• Pueden vivir hasta 1 año.• Luego de alimentarse de una persona
infectada pueden transmitir el virus en 12 días
• La capacidad vectorial se mantiene durante toda su vida
Ciclo biológico
Huevo
Larva
Pupa
Adulto
Las diversas manifestaciones clínicas que se dan en el dengue se han agrupado en tres tipos, según su nivel de gravedad:
o Dengue clásico
o Dengue hemorrágico.
o Síndrome de choque por dengue
Presentación clínica • Dengue clásico:
• Periodo de incubación 7 a 10 días• Fiebre de mas de 3 o 4 días de duración• Dolores musculares y articulares intensos• Dolor retro orbitario• Exantema cutáneo
• Dengue hemorrágico o Fiebre hemorrágica por Dengue (FHD)• Se agregan manifestaciones hemorrágicas que
puede tener consecuencias letales
Pacientes con dengue
Mejoran
Empeoran
Dengue sin signos de alarma
Dengue con signos de alarma
Disminción de la fiebre
Dengue grave
Signos de alarma
• II. Técnicas de diagnóstico serológico• Inhibición de la hemoaglutinación.• Fijación del complemento.• Neutralización por reducción del número de placas.• Inmunofluorescencia.• Radioinmunoensayo.• Ensayos inmunoenzimáticos (ELISA).• ELISA de captura IgM.• ELISA de inhibición.
• III. Técnicas de biología molecular• Fingerprinting.• Reacción en cadena de polimerasa (RCP).• Secuenciación de ácidos nucleicos.
• anticuerpo IgM en el suero. (10)
• Pruebas de laboratorio clínico:• Hemograma: Se encuentra leucocitosis y signos de
hemoconcentración
• El aumento del Hematocrito se considera prueba de aumento de la permeabilidad capilar y de la extravasación de plasma. (6)
• La leucocitosis oscila entre 5 000 y 10 000.
• Solo el 10% de los enfermos presentan leucopenia. (9) Se observa linfocitosis al final de la etapa febril. (6)
• Coagulograma: Hay trombocitopenia, tiempo de sangramiento prolongado y fibrinógeno disminuido por aumento en su consumo.
• Transaminasas: En algunos casos están elevadas.• Ionograma: Hiponatremia.• Urea: Elevada.• Proteínas Totales: Hipoproteinemia.• Complemento sérico: Está disminuido el Clq, C4 y
C5- C8, con aumento del ritmo catabólico de C3.• Electrocardiograma: Taquicardia o bradicardia,
trastornos de repolarización y de la conducción aurículoventricular, con bloqueos de 1er y 2do grados.
• Rx. de Tórax: Reforzamiento de la trama broncoalveolar, y derrame pleural bilateral o derecho.
• USG: Ascitis, hepatomegalia y edema perivesicular. (8)
• Gasometría: Usualmente existe acidosis metabólica. (12)
• Pruebas específicas para dengue• Similares a FD (6)
CRITERIOS DE EGRESO
FIN – GRACIAS!!!
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