Diretrizes+brasileiras+em+pneumonia+adquirida+na+comunidade+em

DIRETRIZES brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria – 2007. Jornal Brasileiro de Pneumologia,Ribeirão Preto, v. 33, supl. 1, p. s31-s50, abr. 2007. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v33s1/02.pdf

Ddo. Odirlei J. TitonDda. Monique Marinho

INTERNATO DE PEDIATRIA E PUERICULTURA DO CURSO

DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE POSITIVO

Pneumonia Adquirida na Comunidade

• A pneumonia adquirida na comunidade é uma das infecções do trato respiratório inferior.

• A historia relatada pela mãe ou cuidador ésemelhante ao da bronquite aguda, bronquiolitee outras afecções respiratórias.

• O quadro clínico é semelhante, independente do agente etiológico:

“3 T´s” (Tosse, Febre e Dificuldade Respiratória).

Raios-X Simples de CPP

• Na suspeita: radiografia de tórax, pode confirmar o diagnóstico e melhorar a decisão de tratamento.

• É aceitável que os critérios clínicos sugeridos pela OMS e pela Organização Pan-americana de Saúde sejam seguidos.

• Grau de evidência B

Epidemiologia

• A maioria das crianças têm de 4 a 6 IRA por ano.

• Destas, 2-3% evoluem para pneumonia.

• Pneumonia: 80 % das morte por IRA.

• Incidência em < 5ª (estimativa mundial):– 0,29 episódio/ano;– 150,7 milhões de casos novos (incidência);– 7 a 13% - hospitalização pela gravidade (11 a 20 mi).

No Brasil

DATASUS [www.datasus.gov.br]. Brasil: Ministério da Saude SINASC – Sistema de informações sobre nascidos vivos. Sistema de informações sobre mortalidade.

Epidemiologia

• A incidência de PAC com diagnóstico clínico e confirmado por radiografia de tórax foi de 5,66 na cidade de Goiânia–GO.

• Na cidade de São Paulo, 0,35 casos/1000 crianças necessitaram internação por PAC.

• Ocorreu uma redução do número de hospitalizações entre 1998 e 2005 (571.301 para 403.219).

• 80% das crianças internadas tinham <5 anos. – faixa etária de maior vulnerabilidade para PAC.

Epidemiologia

• As IRA representam uma das cinco principais causas de óbito em crianças <5 anos de idade nos países em desenvolvimento.

• Sendo responsáveis por cerca de 3 milhões de mortes/ano.

• No Brasil: 2ª causa de óbito em crianças <5 anos em muitos estados.

• A mortalidade por PAC nas crianças <5 anos apresentou uma redução no período de 1996 a 2003, (6.41 para 5.39).

Epidemiologia

Etiologia

• O patógeno NÃO é identificado em até60% dos casos de pneumonia.

• Conhecer o perfil etiológico � orientar a terapêutica.

• Os agentes encontrados são diferentes para cada faixa etária.

•Michelow IC, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy LB, Ziegler T et al. Epidemiology and clinical characteristics ofcommunity-acquired pneumonia in hospitalized children. Pediatrics. 2004;113(4):701-7.

•Korppi M, Heiskanen-Kosma T, Jalonen E, et al. Aetiology of community-acquired pneumonia in children treated in hospital. Eur J Pediatr. 1993;152(1):24-30.

•Heiskanen-Kosma T, Korppi M, Jokinen C, Kurki S, Heiskanen L, Juvonen H et al. Etiology of childhood pneumonia: serologic results of a prospective, population-based study. Pediatr Infect Dis J. 1998;17(11):986-91.

Estudos no Brasil

• Grisi SJ. Pneumonias bacterianas agudas. In: Rosov T, editor. Doenças pulmonares em pediatria: diagnóstico e tratamento. São Paulo: Atheneu; 1999. p. 204-14.

• Ejzenberg B Fernandes VO, Rodrigues Neto AJ, Baldacci ER, Grisi SJ, Bellizia L et al. Infecções por vírus, bactériase mycoplasma pneumoniae em 42 crianças internadas compneumonia aguda. Pediatria. (S. Paulo) 1986;8:141-7.

Estudos no Brasil• SP: avaliação do aspirado pulmonar para identificação do

agente etiológico, estudo com 102 crianças de 1 mês a 11,5 anos de idade.

• A positividade de 61,8; destes

– 23,5% para Streptococcus pneumoniae e – 15,6% para Haemophilus influenzae. – Bacilos gram-negativos foram mais prevalentes (9,8%)

que Staphylococcus aureus (1% do total).

• A mesma distribuição das bactérias ocorreu em todas as faixas etárias.

• Os dados obtidos nos estudos nacionais reproduzem os dados mundiais.

Estudos no Brasil

• Os vírus predominam nos primeiros anos e vão deixando lugar para as bactérias Chlamydiapneumoniae e Mycoplasma pneumoniae a partir do final do período pré-escolar.

• Até três dias após o nascimento provavelmente se trata de pneumonia adquirida intra-útero.

• Streptococcus do Grupo B, organismos Gram negativos e Listeria monocytogenes.

Aspectos Clínicos

• As pneumonias NÃO se apresentam de maneira uniforme, nem quanto aos dados da história, sintomas e exame físico.

• A PAC costuma ser precedida por um quadro de IVAs.

• Sinais e sintomas do quadro viral �bacteriano.

Aspectos Clínicos

• Na PAC, o quadro clínico pode ser mais grave, a febre mais elevada, a prostração mais evidente e a tosse mais produtiva.

• A pneumonia afebril não é freqüente e é mais encontrada em crianças até os 3 meses de idade.

• A intensidade da febre e o comportamento do quadro febril podem nos ajudar na distinção clínica.

Aspectos Clínicos

• Os quadros virais podem apresentar febre superior a 39 °C, mas após a diminuição da temperatura com anti-térmicos ou banhos térmicos, apresenta uma grande melhora do estado geral.

• Nas infecções bacterianas a prostração se mantêm.

• Toxemia, palidez e cianose acompanham a prostração e mostram relação com a gravidade do caso.

Aspectos Clínicos

• A TAQUIPNÉIA com ou sem dispnéia é mais encontrada nos casos de PAC, sendo este o sintoma mais importante no seu diagnóstico.

• Quanto menor for a criança, mais perceptível será a dificuldade ventilatória.

• A taquipnéia, na presença de febre, deve ser reavaliada após a diminuição da temperatura.

FIQUE ALERTA!!

• A tosse é um dos sintomas mais encontrados nas doenças respiratórias, não sendo específica da PAC.

• Outras manifestações clínicas, tais como irritabilidade, cefaléia, redução do apetite e vômitos podem ser relatados.

• O meningismo pode ser encontrado nas PAC de acometimento dos segmentos posteriores.

• A dor pleurítica, com respiração entrecortada e posição antálgica, pode ocorrer no derrame pleural.

• A dor abdominal (15%) caracteriza derrame pleural mais diafragmático, não sendo infreqüente o diagnóstico de pneumonias com base em uma radiografia de abdômen.

Aspectos Clínicos

• A presença de retração intercostal é um sinal de gravidade da doença e seu achado éindicativo de internamento.

• O batimento de asas nasais pode ser observado, assim como a presença de um estridor expiratório contínuo, decorrente do fechamento das cordas vocais com intuito de elevar a pressão expiratória final, o que é um sinal de gravidade.

Ausculta Pulmonar

• A ausculta pulmonar varia de acordo com o padrão anatômico e a extensão da pneumonia.

• Deve ser realizada após a inspeção torácica.

• Em crianças, é freqüente o comprometimento brônquico com estertores finos, médios e grossos.

• À ausculta, o murmúrio vesicular poderá estar diminuído na condensação por pneumonia, como também nas grandes atelectasias e nos derrames pleurais.

Aspectos Clínicos

• O frêmito tóraco-vocal estará– Aumentado nos casos de consolidação e – Diminuído nos derrames pleurais.

• À palpação e à percussão podem-se identificar condensações, derrames extensos (sinal de Signorelli com macicez na coluna vertebral nos indica derrame pleural), enquanto que a coluna normal à percussão nos indica atelectasia com expansão do pulmão oposto.

Aspectos Clínicos

• À semelhança da sintomatologia, podemos ter exame físico negativo até a identificação da

Clássica síndrome da condensação:

– frêmito tóraco-vocal aumentado,

– macicez e

– estertores crepitantes com sopro tubário.

Clínica + Complementação

• A radiografia de tórax é utilizada no diagnóstico de pacientes com suspeita de pneumonia.

• A utilidade clínica do diagnóstico da radiografia deve ser acoplada ao diagnóstico clínico com exame físico, que sempre deve anteceder qualquer exame laboratorial ou radiológico.

Relembrando...

A suspeita clínica de PAC ocorre na presença de

TOSSE,

TAQUIPNÉIA sem sibilância,

TEMPERATURA elevada (febre).

Gravidade da PAC

DIAGNÓSTICO

RADIOLOGIA

• Confirma o diagnóstico de PAC;• Avalia a extensão do processo;• Identifica complicações.

– Baixa acurácia e baixa sensibilidade (S) para diferenciar vírus e bactérias.

– Não deve ser solicitada para o controle de cura de PAC!!!

– Raio-X Simples de Tórax – CPP – PA e P.

Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007

VÍRUS X BACTÉRIAS

• PNM Virais– Espessamentos

brônquicos e peribrônquicos,

– Infiltrados intersticiais, – Adenopatia hilar e

parahilar, – Hiperinsuflação,– Atelectasia.

• PNM Bacterianas– Padrão alveolar

segmentar ou lobar,– Broncograma aéreo, – Abscessos, – Pneumatoceles,– Derrame pleural – Espessamento pleural


PNM ViralPNM Bacteriana

PNM por M. pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae pode apresentar-se com padrão viral (pré-escolar), bacteriano (adolescentes e escolares) ou ambos.

Infiltrado retículo-nodular restritos a um lobo são comuns.


EXAMES LABORATORIAISINESPECÍFICOS

• Leucograma Global e diferencial– Contagem de leucócitos,

neutrófilos e bastões �pouco valor na etiologia.

– Não deve ser rotina em ttoambulatorial, apenas para pctes internados.

– Eosinofilia pode sugerir C. trachomatis

• PCR– Valor normal: ≤ 6 mg/L.

– Viral: 21,5 mg/L a 60,3 mg/L

– Bacteriana: 53,9 mg/L a 126,0 mg/L

– Não deve ser usada na rotina � não faz dx etiológico.


EXAMES LABORATORIAISESPECÍFICOS

• Hemocultura– Dx etiológico bacteriano.

– Baixa taxa de isolamento � Associada a outros dados é valiosa.

– Solicitacão rotineira para pctes hospitalizados

• Pesquisa de vírus respiratório– Coleta precoce

– Orienta o controle de infecção hospitalar e limita o uso inapropriado de ATB

– Métodos rápidos e com alta sensibilidade e especificidade (E): Antígeno viral e isolamento viral.



• Testes invasivos– Punção aspirativa

– LBA

– Pctes em UTI ou que não respondem ao tto.

• Testes de Aglutinação do Látex– Rápido

– Amostra de urina e líquido pleural

– Não sofre influência de ATB até 5 dias de uso



• Citobacteriologia do escarro

– Gram e Cultura– Auxilia no dx etiológico � > 25 pmn/campo e

< 10 céls epiteliais/campo.– Um único patógeno = Dx.– Pode haver contaminação por germes de

orofaringe.– Não usados de rotina.


Exames para M. pneumoniae

• Fixação do Complemento– Pesquisa IgG: aparece em 3 semanas– 2 coletas com intervalo de 2 semanas � elevação

dos títulos em 4x confirma dx.– Se > 1:80, apenas 1 coleta é necessária

• ELISA– IgM: aparece em 7-10 dias.– 1 coleta– S = 92% e E = 98%


Exames para Chlamydia spp.

• Fixação de complemento, • Imunofluorescência indireta, • ELISA,• Microimunofluorescência,• Reação em cadeia da polimerase.

– IgA: podem ou não se elevarem– IgG: dosada na fase aguda ou covalescência– IgM: faz dx.


TRATAMENTO HOSPITALAR

• Oxigenoterapia

– SatO2 < 92%– Gemência, taquipnéia, cianose– Tiragem subcostal grave– Dificuldade de deglutição pela dificuldade

respiratória

** Oximetria periférica.** Oxigênio contínuo mantendo SatO2 entre 92 e 94%.



• Administração de líquidos– VO preferencialmente– IV: DEEC grave, choque séptico, se VO não

pode ser utilizada.

• Nutrição– VO– SNG � cuidar com calibre e velocidade de

administração



• Antibioticoterapia IV

– Idade < 2 meses: Penicilina Cristalina, Ampicilina + Gentamicina ou Amicacina

– Idade < a 5 anos + PNM extensa + MEG: Oxacilina + Cloranfenicol ou Cefalosporina de 3°geração.

– 6 a 18 anos � Penicilina Cristalina ou Macrolídeos.

** VO após 2 dias de estabilização do quadro** Sibilos e IR � broncodilatadores e CTC.


TRATAMENTO AMBULATORIAL

• Administração de líquidos VO

• Antitérmicos e analgésicos

• ATB: Amoxicilina, Penicilina Procaína ou Macrolídeos– Podem ser suspensos 3 a 5 dias após

desaparecimento dos sintomas.


Complicações e Falha Terapêutica

QUANDO SUSPEITAR?

Complicações

• Se a criança permanece com febre ou clinicamente instável após 48-72 h da admissão por pneumonia, deve-se pesquisar complicações, sendo a mais freqüente o derrame pleural.

• Do ponto de vista terapêutico, o derrame é considerado como não complicado (não necessita drenagem) ou complicado (necessita procedimento cirúrgico complementar - toracostomia).

• Os derrames parapneumônicos não complicados apresentam evolução clínica favorável com a antibioticoterapia apropriada e serão reabsorvidos àmedida que a pneumonia regride.

Complicações

• Questões que devem ser respondidas: – o diagnóstico de pneumonia está correto?– o curso clínico é mais prolongado que o habitual?– o tratamento instituído está adequado? – a etiologia é por um patógeno atípico ou resistente ao

tratamento?

• A resposta clínica deve ocorrer com 48-72 h;

• A redução da febre e da dispnéia deve ocorrer e no caso da não resposta clínica devem ser procurados os motivos de falha, tais como – escolha inadequada do antibiótico, – a dose errada ou – complicações da pneumonia adquirida na comunidade.

Principais Complicações da PAC

• DERRAME PLEURAL

• PNEUMATOCELE

• ABSCESSO PULMONAR

• Outras complicações da PAC são: – atelectasias, pneumonia necrosante, pneumotórax,

fístula broncopleural, hemoptise, septicemia e bronquiectasia.

Derrame Pleural

• Em crianças, o derrame pleural é a complicação mais freqüente da pneumonia bacteriana.

• No Brasil, ocorre em torno de 40% das crianças hospitalizadas por pneumonias.

• Os principais agentes etiológicos são os mesmos encontrados em pneumonias não complicadas: – Streptococcus pneumoniae (64%), – Haemophilus influenzae (7%) e – Staphylococcus aureus (15%).

Derrame Pleural

• QC semelhante ao da PAC não complicada, exceto pela presença presença de febre por um período maior antes da admissão.

• Ao exame físico podem-se observar murmúrio vesicular diminuído, macicez à percussão e postura antálgica (pseudoescoliose).

• A presença de derrame deve ser considerada em todo paciente com pneumonia.– principalmente, se houver falha de resposta após 48-

72h de tratamento adequado.

Derrame Pleural

• A presença de derrame pleural indica a necessidade do exame do líquido quando houver a possibilidade de toracocentese.

• Se o líquido não for purulento, a análise bioquímica (pH, glicose) pode identificar características de empiema e direcionar à necessidade de drenagem.

• Líquidos fétidos indicam a presença de anaeróbios.

• A detecção de pus estabelece o diagnóstico de empiema que requer drenagem

Derrame Pleural

• Toda criança com derrame pleural a ser puncionado deve ser hospitalizada.

• Todos os casos devem ser tratados com antibiótico intravenoso com cobertura para S. pneumoniae, que é o agente mais freqüente.

• Quando possível, a escolha do antibiótico deve ser guiada por um estudo microbiológico.

• Deve-se considerar a possibilidade de S. aureus como agente freqüente em crianças menores de um ano de idade com quadro toxêmico e fatores de risco associados como, por exemplo, lesões cutâneas infectadas.

Pneumatocele

• É uma cavidade pulmonar cística de paredes finas.

• A pneumatocele pode ocorrer em pneumonias bacterianas de qualquer etiologia.

• Embora seja mais caracteristicamente causada por estafilococos, nota-se sua maior freqüência nas pneumonias por Streptococcuspneumoniae.

Pneumatocele

• Na maioria das vezes, as pneumatocelestêm involução espontânea, num período de tempo que pode variar de semanas atémais de um ano.

• O tratamento das pneumatoceles deve ser conservador na maioria dos pacientes.

Abscesso Pulmonar

• Corresponde a uma área de cavitação do parênquima pulmonar resultante de necrose e supuração.

• Geralmente, radiografias de tórax em posteroanterior(paciente sentado ou em pé) e perfil são suficientes para o diagnóstico.

• Os antibióticos isoladamente resolvem de 80% a 90% dos abscessos pulmonares em crianças.

• A duração do tratamento depende da evolução clínico-radiológica.

• O tratamento clínico resolve a maioria dos casos de abscesso pulmonar.

RESISTÊNCIA DO PNEUMOCOCO A PENICILINA

• CIM até 1 µg/mL: sensíveis • CIM entre 1 e 2 µg/mL: resistência

intermediária• CIM ≥ 4 µg/mL: alta resistência

– S. pneumoniae resistentes: 14, 6B e 23F

** Relevância questionada para infecções fora do SNC** Não há diferença na frequência de complicações e no

desfecho clínico** Susceptibilidade intermediária responde bem a penicilinas


PREVENÇÃO

• Desnutrição • Baixo peso ao nascer • Desmame precoce• Tabagismo passivo• Vacinação � incluindo Influenza e anti-

pneumocócica• Suplementação de minerais e vitamina A

não reduz mortalidade nem tempo de internação.


DIRETRIZES brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria – 2007. Jornal Brasileiro de Pneumologia,Ribeirão Preto, v. 33, supl. 1, p. s31-s50, abr. 2007. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v33s1/02.pdf

Ddo. Odirlei J. TitonDda. Monique Marinho

INTERNATO DE PEDIATRIA E PUERICULTURA DO CURSO

DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE POSITIVO

OBRIGADO

Documents

Diretrizes+brasileiras+em+pneumonia+adquirida+na+comunidade+em