Disciplina de Parasitologia Curso de Medicina

2016

Profa. Dra. Juliana Quero Reimão

Aula 04/08/16: Ascaridíase e Estrongiloidíase

Taxonomia dos helmintos (vermes)

• Reino Animalia • Subreino Metazoa

• Filo Platyhelminthes

• Classe Cestodaria

• Filo Nemathelminthes

• Classe Nematoda

Nematódeos

• Características • Tamanho variado

• 1mm até > 1m

• Cilíndricos

• Não segmentados

• Simetria bilateral

• Possuem sistemas: • Digestivo

• Boca e ânus

• Nervoso • Anel nervoso

• Reprodutor • Dimorfismo sexual (em geral)

• Vida livre: hermafroditas ou partenogenéticos

• Sistema circulatório ausente • O2 difunde-se pela cutícula

Macho

Fêmea

• Possuem dimorfismo sexual • Fêmeas são maiores que os machos • Algumas espécies apresentam fêmeas

partenogenéticas • Tubo digestivo completo

• Esôfago muscular que funciona como válvula peristáltica

• Intestino simples que termina no ânus (fêmea) ou cloaca (macho)

• A cavidade bucal apresenta dimensões e formas que características

• Sistemas respiratório e circulatório ausentes;

• Aparelho reprodutor: • Fêmeas: formado por 2 ovários e

ovidutos, contendo os óvulos; 2 úteros e uma vagina que termina na abertura vulvar.

• Machos: o testículo é um tubo colíndrico continuado pelo vaso deferente que pode dilatar-se em uma vesícula seminal e o canal ejaculador que se abre na cloaca.

Nematódeos

• Mais de 500 mil espécies

• A maioria de vida livre

• 50 espécies parasitam o homem

• Merecem destaque

a) Dracunculus medinensis

b) Onchocerca volvulus

c) Wuchereria bancrofti

d) Ancylostoma duodenale

e) Trichuris trichiura

f) Enterobius vermicularis

g) Trichinela spiralis

h) Strongyloides stercoralis

i) Ascaris lmbricoides

Rey, 4ª Ed., 2011.

a) b)

c)

i)

d) e)

f) g)

h)

Nematódeos

• Etapas de desenvolvimento e mudas • Evoluem de ovo a verme adulto, passando por quatro mudas ou ecdises

• Trocam de cutícula

• O crescimento ocorre entre as ecdises

• Regulado por hormônios de crescimento, as ecdisonas

Ferreira, 1ª Ed., 2012

eclosão 1ª muda 2ª muda 3ª muda 4ª muda

ovo L1 L2 L3 L4

adultos

Nematódeos

• Esôfago rabditóide • Dividido em três porções

• Com a metade anterior cilíndrica, seguida de uma porção estreita e um bulbo posterior, terminal

• Esôfago filarióide • Esôfago longo e cilíndrico, atingindo quase

metade do corpo, e sem uma dilatação bulbar

Esôfago rabditóide

Rabditóide Filarióide

http://www.stanford.edu/group/parasites/

http://www.cdc.gov/dpdx/strongyloidiasis/gallery.html

anel nervoso

Ascaridíase

• Generalidades • Conhecida popularmente como “lombriga” ou “bicha”

• Maior nematóide parasito humano

• Agente etiológico • Ascaris lumbricoides

• Parasita monoxênico

• Geo-helminto • Transmitido através do solo

• Fezes solo, água, alimentos

• Contaminação com fezes

• Possui ciclo direto (sem HI ou vetores)

Os geo-helmintos (também chamados de geohelmintos ) são um grupo de parasitas intestinais pertencentes à classe Nematoda que são transmitidos principalmente através do solo contaminado. Eles são assim chamados porque eles têm uma direta ciclo de vida que não requer hospedeiros intermediários ou vetores , ea infecção parasitária ocorre através fecal contaminação do solo, alimentos e abastecimento de água. As formas adultas são essencialmente parasitas de seres humanos, causando helmintíase transmitida pelo solo (STH), mas também infectar domesticados mamíferos . Os juvenis são as formas infectantes e eles passam por estágios de tecido migratória durante o qual eles invadem órgãos vitais como pulmões e fígado . Assim, as manifestações da doença pode ser tanto local e sistêmica. Os geohelmintos em conjunto apresentam uma carga infecção enorme sobre a humanidade, no valor de 135.000 mortes por ano, e infecção persistente de mais de dois bilhões de pessoas.

Epidemiologia

• Mundial • Helminto mais frequente

• Países menos desenvolvidos

• Prevalência 30% (1,5 bilhão de infectados)

• > 150 países

• Cosmopolita

• Ásia (prevalência de 73%), África (12%) e América latina (8%)

• Maioria (70 a 90%) são crianças

• Fatores relacionados • Precárias condições de higiene e saneamento básico

• Elevada densidade populacional

• Clima úmido e quente = sobrevivência dos ovos

• Hábito de colocar a mão na boca e de brincar no solo (crianças)

Epidemiologia

• Distribuição mundial • Geohelmintos

Soil-transmitted helminth infections are widely distributed in tropical and subtropical areas and, since they are linked to a lack of sanitation, occur wherever there is poverty. Proportion of children requiring intervetion. http://www.who.int/intestinal_worms/epidemiology/en/

Epidemiologia

Prevalência (%)

file:///C:/Users/Juliana%20Q%20Reimao/Downloads/58-115-1-SM.pdf

• Prevalência no Brasil • Cerca de 70% da população

• Região Sul e Sudeste

• Decréscimo do parasitismo

• Melhoria no saneamento básico

• Água tratada

• Região Norte e Nordeste

• Precárias condições de saneamento

• Deficiência de políticas públicas de saúde

Morfologia

• Vermes adultos • Dimorfismo sexual

• Cilíndricos, com as extremidades afiladas

• Tamanho depende da carga parasitária

• 20 a 40 cm comprimento

• Cor leitosa

• Boca trilabiada

• Longevidade: 1 a 2 anos

• Machos • Extremidade posterior recurvada

• 2 espículas • Órgãos acessórios na cópula

• Fêmeas • Extremidade posterior reta

• Produzem ~200 mil ovos/dia Fêmea Macho

boca trilabiada

espículas

Morfologia

• Extremidade posterior (macho) espículas

Morfologia

• Extremidade anterior • A boca é cercada por 3

lábios, providos de papilas sensoriais (setas), seguindo-se do esôfago e do intestino.

Morfologia

• Ovos • Grandes (50 x 60 µm)

• Ovais

• Cor castanha (fezes)

• Ovos férteis • Membrana mamilonada espessa

• Mucopolissacarídeos

• Pode estar ausente

• Membrana média

• Proteica

• Membrana interna

• Impermeável à água

• Confere resistência ao meio ambiente

• Massa de células germinativas ou larva

• Ovos inférteis • Membrana mamilonada

delgada

• Mais alongados

• Citoplasma granuloso

Férteis

Infértil

Membrana mamilonada

Larva

Células germinativas Ovo embrionado

Ovo infértil

Ovo fértil

Ciclo de vida

• L1 • Interior do ovo (rabditóide)

• L2 • Interior do ovo

• L3 • Interior do ovo (filarióide)

• INFECTANTE

• Eclode no intestino delgado

• Atravessa a parede intestinal vasos linfáticos veias mesentéricas veia porta fígado coração capilares pulmonares

• CICLO DE LOSS

vermes adultos

ovos

L1 L2

L3 L5

L4

Ingestão

muda

muda

muda

~ 2 meses de ovo a adulto

Infectantes em 3 semanas no solo.

Ciclo de vida

• L4 • Alvéolos pulmonares

• L5 • Sobrem pela árvore

brônquica traqueia faringe deglutidas intestino delgado

• Vermes adultos • Cópula, ovipostura

• Ovos (fezes)

muda

muda

vermes adultos

ovos

L1 L2

L3 L5

L4

Ingestão

Infectantes em 3 semanas no solo

~ 2 meses de ovo a adulto

Transmissão

• Ingestão • Ovos contendo a larva L3

• Água ou alimentos contaminados / água de irrigação

• Poeira, aves e insetos (moscas e baratas)

Patogenia

• Depende da carga parasitária • Infecções leves

• 3 a 4 vermes

• Sem alterações clínicas e sintomas

• Ou sintomas inespecíficos

• Infecções moderadas • 30 a 40 vermes

• Infecções maciças • 100 ou mais vermes

• Em geral, há em torno de 6 vermes por paciente

• Sintomas • Fase de invasão larvária: Síndrome de Löeffler

• Fase intestinal: dor abdominal, diarreia, redução da absorção, intolerância à lactose e perda de apetite inflamação na mucosa alterações da secreção e da motilidade intestinais

Patogenia

• Larvas • Lesões hepáticas e pulmonares • No fígado: Pequenos focos hemorrágicos necrose fibrose • Nos pulmões: Síndrome de Löeffler

• Quadro pneumônico com febre, tosse, dispneia, manifestações alérgicas, bronquite e eosinofilia

• Catarro pode conter sangue e larvas

• Vermes adultos • Ação espoliativa

• Consumo de nutrientes desnutrição

• Ação tóxica • Reação contra os antígenos parasitários edema, urticárias e convulsões

• Ação mecânica • Obstrução intestinal (causa mais comum de complicação), principalmente em

crianças (pequeno diâmetro)

• Localização ectópica • Apêndice cecal, duto colédoco, duto pancreático, narinas, ouvido...

Patogenia

Criança com alta carga parasitária e Ascaris lumbricoides obtidos após extração.

Diagnóstico • Laboratorial

• Pesquisa de ovos nas fezes • Sedimentação espontânea

• Simples, baixo custo, eficiente

• Encontro de larvas nas fezes

• Benzimidazóis • Albendazol

• Altamente eficaz

• Pouco absorvido pelo hospedeiro

• Mebendazol • Altamente eficaz

• Pouco absorvido pelo hospedeiro

• Levamizol • Indicada no tratamento de gestantes (após o 1º trimestre)

Tratamento

Tratamento

• Oclusões • Paciente em jejum

• Hexa-hidrato de piperazina (via sonda nasogástrica)

• 100 mg/kg (sem exceder 6 g) + óleo mineral

• Causa paralisia dos vermes

• Tratamento cirúrgico

https://www.youtube.com/watch?v=PvrainfgFRE https://www.youtube.com/watch?v=05lq6Y27utk

Profilaxia e controle

• Saneamento básico • Essencial para a manutenção do controle

• Os ovos são bastante resistentes aos desinfetantes

• Peridomicílio funciona como foco de infecção

• Tratamento • Em massa

• Habitantes de áreas endêmicas

• Efeito de curto prazo devido às reinfecções

• Individual, após diagnóstico

• Educação em saúde • Impacto positivo principalmente em crianças

• Lavagem das mãos e dos alimentos e proteção contra vetores

• Conservar as unhas cortadas e limpas

Estrongiloidíase

Estrongiloidíase

• Generalidades • Infecção intestinal causada pelo nematódeo Strongyloides stercoralis

• Parasita monoxênico

• Ao contrário de outros parasitas, este nematódeo pode viver indefinidamente no solo como formas de vida livre

• Importância • Facilidade de transmissão

• Cronicidade da infecção

• Autoinfecção hiperinfecção e disseminação

• Imunossuprimidos reagudização óbito

• Pode infectar também cães, gatos e macacos reservatórios?

Epidemiologia

• Prevalência • Elevada em regiões tropicais e subtropicais

• 30 a 100 milhões de infectados

• Brasil: 13% trabalhadores rurais e crianças

Schär et al., PLoS NTD, 2013.

Morfologia • Formas de vida:

Larva rabditóide

200 a 300 m

Macho de vida livre 0,7 mm

Fêmea partenogenética

2,2 mm

Larva filarióide 500 m

Fêmea de vida livre 1-1,5 mm

Ovo 7040 m

infectante parasita

Morfologia

• Fêmea partenogenética • Procriam sem precisar de machos

que as fecundem • Hábitat: Mucosa intestinal

• Duodeno e jejuno

• Boca trilabiada • Esôfago

• Longo • 1/4 do comprimento do parasito • Filarióide

• Aparelho reprodutor • Libera ovos larvados

• São triplóides (3n) • Três tipos de ovos: • 3n fêmeas partenogenéticas • 2n fêmeas vida livre • n machos vida livre

A partenogênese refere-se a um tipo de reprodução assexuada de animais em que o embrião se desenvolve de um óvulo sem ocorrência da fecundação. Fêmeas partenogenéticas são fêmeas que procriam sem precisar de machos que as fecundem.

ovos

vulva oviduto

ovários

oviduto ânus

intestino

Esôfago, intestino e ovário

Esôfago e vulva com ovos

Extremidade e ânus

Dos Santos et al., Rev. Bras. Par. Vet. 2009.

ovo

Morfologia

• Macho de vida livre • Cauda recurvada ventralmente

• Dois espículos • Auxiliares na cópula

• Fêmea de vida livre • Extremidade posterior afilada

• Ambos possuem • Extremidade anterior arredondada

• Esôfago rabditóide

• Boca trilabiada

• Vivem no solo ou esterco

• Se alimentam de bactérias e detritos

• Calor, umidade, solo arejado e sombra

• Resistem pouco à dessecação

intestino vulva ânus

ovos no útero

http://workforce.calu.edu/Buckelew/

intestino

testículo

canal deferente

espículo

canal ejaculador

Macho

Fêmea

Morfologia

• Ovos • Casca delgada

• Presença de larva no seu interior

• As larvas que saem dos ovos são rabditóides

• Eclodem antes de serem eliminados nas fezes

• Excepcionalmente podem ser vistos em fezes diarreicas

• Larvas Rabditóides • Terminam em cauda pontiaguda

• Larvas Filarióides • Terminam em cauda entalhada (duas pontas)

• Forma infectante, capaz de penetrar a pele

• Mantém-se vivas por cerca de 5 semanas

http://www.tropicalmed.eu/

Cauda de larva filarióide

Ciclo de vida

São os únicos nematódeos parasitos do homem capazes de realizar um duplo ciclo de vida

Ciclo de vida

Larva rabditóide liberada nas fezes

Ovos depositados na mucosa intestinal

Fêmea partenogenética no intestino

Larva filarióide migra pelo hospedeiro

Macho e fêmea de vida livre

Ovos produzidos por fêmeas de vida livre

Larva rabditóide Liberada no meio ambiente

Larva filarióide penetra a pele

CICLO DE VIDA LIVRE

CICLO PARASITÁRIO

Ciclo parasitário

1. Penetração ativa (larva filarióide)

2. Caem na circulação venosa e linfática

3. Atingem coração e pulmões

4. Mudam e chegam à faringe

5. São deglutidas e atingem o intestino

6. Atingem a fase adulta (fêmea partenogenética)

7. Depositam ovos que liberam larvas rabditóides (fezes)

http://emedicine.medscape.com/article/229312-overview

Autoinfecção

• Autoinfecção externa • Larvas rabditóides se transformam em filarióides na região anal e

perianal e aí penetram

• Fezes na região perianal crianças e idosos (fraldas)

• Autoinfecção interna • Larvas rabditóides se transformam em filarióides na luz intestinal e aí

penetram

• Doença crônica (meses ou anos)

• Imunodeprimidos formas graves • Hiperinfecção (intestino e pulmões)

• Forma disseminada (vários órgãos)

• Administração de corticóides • Formam produtos semelhantes à ecdisona

• Formas graves (fatais)

http://emedicine.medscape.com/article/229312-overview

Patogenia

• Fêmeas parasitas no epitélio do intestino humano (submucosa)

• 70-100 vermes = 1000 ovos/dia = larvas (assintomáticos)

Patogenia

• Cutânea • Local de penetração

• Discreta reação ao redor das larvas

• Edema, prurido, urticária (em reinfecções)

• Às vezes observa-se migração única ou múltipla (larva currens)

• Avançam 5 a 15 cm por hora

Patogenia

• Pulmonar • Intensidade variável

• Presente em todos os indivíduos infectados

• Tosse, febre, dispneia e crises asmáticas

• Hemorragia, infiltrado inflamatório

• Intestinal • Diarreia, dores abdominais, náuseas e vômito, perda de peso

• Aumento da produção de muco e inflamação

• Alterações no relevo mucoso síndrome da má absorção

• Eosinofilia e anemia

• Ulcerações e hemorragias

• Perfuração e infecções secundárias (Gram-negativos)

http://emedicine.medscape.com/article/229312-overview http://www.cdc.gov/dpdx/strongyloidiasis/

Diagnóstico

• Diagnóstico clínico • Difícil, pois ~50% dos casos são assintomáticos • Sugestivo

• Diarreia, dor abdominal e urticária • Eosinofilia e achados radiográficos • Pacientes asmáticos que não respondem à terapia • Imunossuprimidos

• Diagnóstico laboratorial • Demonstração de larvas nas fezes

• Baermann-Moraes e Rugai

• Coprocultura • Biópsia e endoscopia • Testes imunológicos (reação intradérmica, RIFI e ELISA) • Exame direto após centrifugação

• Pesquisa de larvas em amostras diversas • Escarro, lavado broncopulmonar, urina, líquido ascítico e LCR

Diagnóstico

Ferreira, 1ª Ed., 2012.

Água morna

O recipiente com amostra fecal, protegido por gaze, é emborcado em água a 45ºC. Dado o hidro e termotropismo das larvas, elas migram e se concentram no fundo do cálice. Pipetar e examinar o sedimento com uma lupa.

As larvas migram e se concentram no fundo do cálice

• Demonstração de larvas nas fezes • Método de Rugai

• Hidro e termotropismo das larvas

• 3 a 5 amostras em dias alternados • 3 amostras: sensibilidade 50 %

• 7 amostras: sensibilidade 100%

• Simples e rápido (1 a 2 horas)

• Baixo custo

• Fezes recém colhidas

• Possibilidade de contaminação do manipulador

• Não são indicados • Método de Kato

• Torna as larvas invisíveis

• Outros métodos habitualmente usados para pesquisa de ovos • Os ovos não são vistos nas fezes

Endoscopia

Biópsia

https://www.jscimedcentral.com/CaseReports/casereports-2-1021.php

Tratamento

• Benzimidazóis • Tiabendazol

• Anti-helmíntico mais eficaz contra S. stercoralis (>90%)

• Atua apenas sobre as fêmeas partenogenéticas

• Requer supervisão médica devido aos efeitos colaterais

• Albendazol • Atua sobre fêmeas partenogenéticas e larvas

• Não deve ser administrada nas formas disseminadas

• Ivermectina • Melhor tolerada

• Pode ser usada nas formas disseminadas

• Importante • Tratar os pacientes que serão submetidos a tratamento com corticoides

• Controle de cura (5 a 6 semanas após o fim do tratamento)

http://www.drugbank.ca/

Ecossistema da estrongiloidíase

• Fatores socioeconômicos • Visita frequente dos moradores aos mesmos lugares para defecar, com

os pés descalços, contribui fortemente para a infecção

• Habitações que carecem de saneamento básico

Ecossistema

Córrego funciona como esgoto dos

barracos de madeira do Jardim Peri Alto,

São Paulo.

Folha de São Paulo, 30/12/2012.

Saneamento básico no Brasil

Fonte: IBGE, Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios 2001/2011.

Percentual de crianças (0 a 14 anos) vivendo em domicílios sem saneamento básico.

Proporção de domicílios com serviço de saneamento

Fonte: IBGE.

Prevenção e controle

• Saneamento básico e educação sanitária • Sanitários, latrinas, fossas

• Uso de calçados

• Higiene pessoal • Hábitos higiênicos deficientes facilitam a penetração das larvas pela

região do períneo e das mãos (auto-infecção)

• Tratamento dos indivíduos parasitados