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Discrimen bajo la Reforma de Salud Federal
Lcdo. Edgardo Barreto Pagán Fiddler González & Rodríguez, P.S.C.
Introducción
Como profesionales del mundo corporativo han estado
expuestos a las pruebas anti-discrimen que se realizan a los
planes de retiro cualificados.
Estas pruebas son requisito esencial para mantener los
beneficios contributivos de los planes de retiro promocionados
por los patronos.
Conocemos de antemano las estrategias para asegurar el
cumplimiento y el trabajoso proceso necesario para corregir
planes de retiro discriminatorios
Introducción
Los beneficios bajo un plan de salud promocionado por un patrono peuden ser financiados de varias maneras:
1. Auto-asegurado- bajo este concepto de financiamiento, los beneficios que disfrutan los empleados son pagados en su totalidad por el patrono. Esto es, las facturas de servicios médicos son enviadas al patrono (o su agente) y es el patrono quien paga todos los servicios.
Al patrono pagar los servicios de salud, el patrono asume todo el riesgo. Si en un año hay $100,000 ó $100,000,000 en reclamaciones, el patrono está expuesto a tener que pagar.
Introducción
2. Asegurado- bajo este concepto de financiamiento, los
beneficios que disfrutan los empleados son pagados en su
totalidad por una compañía de seguros de salud contratada
por el patrono. Esto es, las facturas de servicios médicos
son enviadas a la aseguradora y es ésta quien paga todos los
servicios.
Bajo este concepto la aseguradora asume el riesgo del plan
a cambio de una prima pagada por el patrono.
Discrimen y PPACA
Desde 1978, la Sección 105(h) del Código de Rentas Internas
federal (“IRC”) provee una prohibición de discrimen a favor de
empleados altamente remunerados (“EAR”) en los planes de
salud grupales auto-asegurados (el patrono paga las
reclamaciones).
Esta sección aplica solamente a los planes de salud auto-
asegurados que pagan rembolsos de gastos médicos a sus
empleados.
Discrimen y PPACA
Un empleado altamente remunerado o EAR está definido como
todo empleado del patrono (grupo control) que es:
• uno de los 5 oficiales mejor compensados;
• un accionista dueño de al menos el 10% de las acciones del
patrono; o
• uno de los 25 empleados mejor compensado.
Discrimen y PPACA
Un plan de salud 105(h) no puede discriminar a favor de los
EAR’s de la empresa que promociona el plan.
• Se prohíbe el discrimen a favor de EAR’s al momento de
determinar la elegibilidad para participar en el plan de
salud.
– Esto implica que el plan de salud debe beneficiar a empleados
independientemente de su ingreso o del puesto ocupado.
• Además, se prohíbe el discrimen a favor de EAR’s en el
paquete de beneficios provistos bajo el plan de salud.
– Esto implica que el plan de salud debe ofrecer los mismos beneficios a
empleados independientemente de su ingreso o del puesto ocupado.
Discrimen y PPACA
Si el plan de salud auto-asegurado discrimina a favor de
empleados altamente remunerados, los rembolsos pagados por
el plan de salud al empleado constituyen ingreso tributable del
individuo bajo el IRC (a nivel federal).
Generalmente, la Sección 933 del IRC exime de tributación
federal al ingreso generado en Puerto Rico por individuos
residentes bona fide de Puerto Rico.
De haber en Puerto Rico algún plan de salud auto-asegurado
que page rembolsos a sus participantes y que discrimine,
generalmente, el resultado sería nulo.
Discrimen y PPACA
ACA enmendó la Public Health Service Act para añadir la
Sección 2716.
La Sección 2716 de la PHSA provee lo siguiente:
§ 2716- Prohibition on discrimination in favor of highly
compensated individuals
(a) In general. A group health plan (other than a self-
insured plan) shall satisfy the requirements of
section 105(h)(2) of title 26 (relating to prohibition
on discrimination in favor of highly compensated
individuals).
Discrimen y PPACA
§ 2716- (Continuación)
(a) Rules and definitions For purposes of this section—
(1) Certain rules to apply. Rules similar to the rules
contained in paragraphs (3), (4), and (8) of
section 105(h) of title 26 shall apply.
(2) Highly compensated individual. The term
“highly compensated individual” has the
meaning given such term by section 105(h)(5) of
title 26.
Discrimen y PPACA
En otras palabras, ACA extiende a todo plan de salud grupal
asegurado (non-grandfathered) las prohibiciones de discrimen
a favor de EAR’s originalmente aplicables solamente a planes
de salud auto-asegurados que pagan rembolsos.
• La Sección 1563(e) de ACA enmendó la ley federal
Employee Retirement Income Security Act (“ERISA”) para
incorporar estos requisitos en ERISA.
• Ahora, la Sección 715(a) de ERISA extiende la prohibición
de discrimen antes explicada a los planes de salud grupal
asegurados (non-grandfathered) regulados por ERISA.
Discrimen y PPACA
Para que un Plan de Salud Grupal Asegurado cumpla con los requisitos anti-discrimen en cuanto a ELEGIBILIDAD debe cumplir con uno de los siguientes tres parámetros:
• el plan debe beneficiar al menos el 70% de todos los empleados (70% deben estar inscritos);
• Si, al menos 70% de todos los empleados son elegibles (aunque no necesariamente inscritos), el plan debe beneficiar al menos el 80% de los empleados elegibles; o
• El plan debe beneficiar a un grupo de empleados que el IRS determine que no discrimina a favor de EAR’s.
Discrimen y PPACA
Al hacer la prueba de discrimen el patrono puede excluir a los siguientes empleados:
• Empleados con menos de tres años de servicio;
• Empleados menores de 25 años;
• Empleados “part-time” o temporeros;
• Empleados “unionados” que están cubiertos bajo plan de salud negociado;
• Empleados extranjeros no-residentes que no reciben ingresos de fuentes en Estados Unidos.
Discrimen y PPACA
La prueba de discrimen en cuanto a elegibilidad debe hacerse
agrupando todos los empleados de las corporaciones que,
junto al patrono que promociona el plan, forman un:
• Grupo Controlado de Corporaciones según definido en la
Sección 414(b) del I.R.C.;
• Grupo Controlado de Sociedades o Entidades Relacionadas
según definido en la Sección 414(c) del I.R.C.; o
• Grupo Afiliado de Servicios según definido en la Sección
414(c) del I.R.C.
Discrimen y PPACA
Todo Plan de Salud Grupal Asegurado (non-grandfathered)
deberá cumplir INDIVIDUALMENTE con la prueba de
discrimen en cuanto a elegibilidad.
Sin embargo, de no cumplir con la prueba de discrimen en
cuanto a elegibilidad de forma individual, el plan podrá
agruparse con otros planes de salud grupal que promocionen
entidades del grupo control en una prueba agrupada.
Discrimen- PPACA
Todo Plan de Salud Grupal Asegurado (non-grandfathered)
deberá cumplir INDIVIDUALMENTE con la prueba de
discrimen en cuanto a BENEFICIOS.
Para que un Plan de Salud Grupal Asegurado cumpla con los
requisitos anti-discrimen en cuanto a beneficios su diseño debe
proveer que:
• Todos los beneficios disponibles para EAR’s deben estar
disponibles para empleados que no son EAR;
Discrimen- PPACA
Además:
• Todos los beneficios disponibles para dependientes de los
EAR’s deben estar disponibles para los dependientes de los
empleados que no son EAR; y
• Beneficios opcionales deben estar disponibles tanto para los
EAR’s como para los empleados que no son EAR y el costo de
los mismos debe ser el mismo para todos los empleados;
Discrimen y el Código de Seguros
Localmente, la Ley Núm. 55 del 10 de julio de 2013 enmendó el Código de Seguros de Salud de Puerto Rico para añadir el Artículo 2.050(L), el cual dispone que:
“Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores no podrán discriminar a favor de empleados altamente remunerados, según dicho término es definido en el Código de Rentas Internas Federal y la reglamentación pertinente, en planes grupales, ya sea en término de la elegibilidad o de los beneficios que le ofrecen al empleado altamente compensado.”
Dicho requerimiento local entró en vigor el 9 de agosto de 2013.
Discrimen y PPACA
---NO OBSTANTE---
El IRS emitió la notificación 2011-01 en la cual indica que:
“…the Treasury Department and the IRS, as well as the Departments of Labor and Health and Human Services (collectively, the Departments), have determined that compliance with § 2716 should not be required (and thus, any sanctions for failure to comply do not apply) until after regulations or other administrative guidance of general applicability has been issued under § 2716.”
En otras palabras, la prohibición federal de discrimen a favor de los EAR en planes de salud grupal asegurados queda en suspenso hasta nuevo aviso.
Discrimen y el Código de Seguros
---LOCALMENTE---
La Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico publicó en su portal que: “In light of the fact that Section 2716 of ACA has been delayed until the federal regulations to put it in effect are issued, the Office of the Commissioner of Insurance has determined that compliance with Article 2.050(L) of the HIC will also be delayed until the federal regulations for Section 2716 are issued.” En otras palabras, la prohibición local de discrimen a favor de los EAR en planes de salud grupal asegurados queda en suspenso hasta nuevo aviso.
Discrimen y PPACA
Al presente el IRS no ha publicado guías ni adoptado reglamentos para explicar cómo se deberá implantar la prohibición de discrimen a favor de EAR. “Word on the Street”…dice que para el I.R.S. este asunto no es prioridad, por lo que no se espera que IRS emita un reglamento a tales efectos en lo que resta del año 2014. Por lo tanto, la fecha de 1/1/2015 no es crítica para este asunto.
NO OBSTANTE…
Discrimen y PPACA
• Deben tener presente que las violaciones son penalizadas con una penalidad de $100 por día por participante discriminado.
• Esta penalidad le aplica al patrono que promociona el plan.
• Además, ERISA provee causas de acción contra planes que incumplen con los requisitos estatutarios de dicha ley.
Discrimen y PPACA
¿Cómo afecta la nueva prohibición contra el discrimen a favor de EAR’s a los patronos que promocionan planes de salud grupal asegurados? Esto afecta la liberalidad con la que, hasta el momento, los patronos podían diseñar cubiertas diferentes: • En el caso de patronos con múltiples subsidiarias y diferentes
planes. Normalmente cada subsidiaria tiene su propio plan de salud diseñado a base de los estándares de cada industria. De esta forma, Subsidiaria A ofrece un plan de salud que sólo cubre beneficios esenciales, Subsidiaria B ofrece un plan de salud tipo Cadillac; Subsidiaria C no ofrece plan de salud para sus empleados.
Discrimen y PPACA
• En el caso de un patrono que auspicia dos planes: Es común
en algunos patronos ofrecer un plan médico para sus
empleados exentos y otro plan de salud para sus empleados
no-exentos; cada uno con diseño y “cost-sharing” particular.
• En el caso en que el patrono ofrece una aportación mayor
para empleados ejecutivos. También es común ver planes de
salud grupal asegurados donde el patrono ofrece ciertos
beneficios adicionales a sus ejecutivos que consisten en el
pago total del costo mensual de cubierta mientras a los
demás empleados se les aplica un cost-sharing.
Discrimen y PPACA
• En el caso de patronos que adquirieron otra compañía.
Cuando una corporación compra o adquiere otra compañía
es común que mantenga el plan de salud grupal asegurado de
la antigua compañía para los empleados adquiridos.
En todos los casos anteriormente descritos podríamos ver
violaciones a la prohibición de discrimen a favor de los EAR’s
que podrían resultar en penalidades al patrono.
Discrimien y PPACA
Amerita aclarar que la prohibición del discrimen a favor de los EAR’s no se extiende a rembolsos de pruebas diagnósticas para empleados ejecutivos mejor conocidos como los Annual Executive Medical Exams), pero sólo cuando: • Las pruebas sean exámenes médicos rutinarios, pruebas de
sangre, rayos X, etc.;
• Las pruebas no pueden incluir tratamiento, cura o exámenes de enfermedades ya conocidas por el ejecutivo o su médico;
• Entre otros requisitos.
Discrimen y PPACA
Ante la ausencia de guías y reglamentos del I.R.S. surgen numerosas dudas:
• ¿cómo aplicar las pruebas de discrimen?
• ¿incluirán un procedimiento de corrección para evitar las penalidades?
• ¿aplicarán sólo a los rembolsos de planes de salud grupal asegurados o también aplicarán a los beneficios pagados por la aseguradora?
• ¿las guías cubrirán el estatus “sui generis” contributivo de Puerto Rico?
Gracias
