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DISFUNÇÃO ERÉTIL. Prof. MSc. Antonio Gonçalves Filho Urologista. DISFUNÇÃO ERÉTIL. Incapacidade persistente de obter e manter uma ereção suficiente para uma função sexual satisfatória (OMS, 1993). - PowerPoint PPT Presentation
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DISFUNÇÃO ERÉTIL
Prof. MSc. Antonio Gonçalves Filho
Urologista
DISFUNÇÃO ERÉTIL
• Incapacidade persistente de obter e manter uma ereção suficiente para uma função sexual satisfatória (OMS, 1993).
EPIDEMIOLOGIA DA DISFUNÇÃO ERÉTIL
Gráfico 1 – Prevalência de disfunção erétil no Brasil de acordo com três estudos de base populacional
0
10
20
30
40
50
60
Ausente Mínima Moderada Completa
BRASIL( Caravana daSaúde): Moreira et al.Urology, 2001; 58:583-8
SANTOS: Moreira et al.São Paulo Med J, 2002;120:49-59
SALVADOR: Moreira etal. J Urol, 2002; 165:15
EPIDEMIOLOGIA DA DISFUNÇÃO ERÉTIL
Gráfico 2 – Prevalência e grau de gravidade de disfunção erétil por idade em 1.164 homens no Brasil,2000 (Moreira et al.
Urology, 2001;58:583-8)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
18 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 70
COMPLETAMODERADAMÍNIMA
EPIDEMIOLOGIA DA DISFUNÇÃO ERÉTIL
Gráfico 4 – Disfunção erétil no Norte da América do Sul – Estudo DENSA (Colômbia, Equador, Venezuela, com 1.946 pacientes)
EPIDEMIOLOGIA DA DISFUNÇÃO ERÉTIL
Gráfico 3 – Prevalência de disfunção erétil em 1.290 homens americanos na faixa etária de 40 a 70 anos: Massachusetts Male Aging
Study (MMAS)(FELDMAN et al. J Urol, 1994;154:54)
0%5%
10%15%20%25%30%35%40%45%50%
FAIXA ETÁRIA DE 40 A 70ANOS
AUSÊNCIAMÍNIMAMODERADACOMPLETA
FATORES DE RISCO PARA DISFUNÇÃO ERÉTIL
Tabela 1 - Disfunção erétil no Norte da América do Sul – Estudo DENSA (Colômbia, Equador, Venezuela, com 1.946 pacientes)
FATORES DE RISCO RISCO DEIdade: 60 a 69 anos
70<
< 5 anos de educação
LUTS
Hipertensão
Diabetes Melitus
Depressão
Desemprego
3X
6X
2X
1,5X
2X
4X
2X
2X
Obesidade, sedentarismo, Tabagismo (1,7X)
FISIOLOGIA DA EREÇÃO PENIANA
• Resposta sexual masculina– Libido– Ereção– Ejaculação/orgasmo– Flacidez
FISIOLOGIA DA EREÇÃO PENIANA
Relaxamento da musculatura lisa
Aumento do fluxo arterial
Diminuição do retorno venoso
FISIOLOGIA DA EREÇÃO PENIANA
ESTÍMULO SEXUAL
LIBERAÇÃO DE NEURO-TRANSMISSORES (Ach)
PGE 1 NO
ATP AMPC GTP GMPC
RELAXAMENTO MUSCULAR
FOSFODIASTERASES
FISIOLOGIA DA EREÇÃO PENIANA
Troca pela membrana plasmáticaMega-canais de Ca++
Acúmulo intra-celular no retículo endoplasmático
Ca++GMPC
Ca++
SNSRHONASE
FISIOLOGIA DA EREÇÃO PENIANA
• Qual o papel da testosterona?
– Desenvolvimento sexual
– Libido
– Castração de ratos: diminuição do NO (Baba et al,1995)
– Ação vasodilatadora coronariana (Collins et al, 2000)
INVESTIGAÇÃO DA DISFUNÇÃO ERÉTIL
• Anamnese– Tempo de disfunção
– Identificar situações onde ocorrem ereções normais
– Identificar situações desencadeadoras
– Antecedentes clínicos e cirúrgicos
– Medicação usada
• Exame físico– Geral
– Alteração hormonal
– Sensibilidade testicular
– Placas penianas
– Toque retal
INVESTIGAÇÃO DA DISFUNÇÃO ERÉTIL
• Exames complementares– Testosterona sérica– Prolactina– Glicemia– Lípides séricos– PSA
OBRIGATÓRIOS
HISTÓRIAEXAME FÍSICO
AVALIAÇÃO HORMONALGLICEMIALÍPIDES
PSA
OPCIONAIS
AVALIAÇÃO PSICOLÓGICATEFI
INVESTIGAÇÃO DA DISFUNÇÃO ERÉTIL
• TEFI (integridade vascular)– Reprodutível– Invasivo– Sensível à ansiedade– Potencializado por estímulo erótico ou local– Se positivo, função veno-oclusiva normal e provável
integridade arterial
• TPN (integridade peniana global) – teste noturno pouco utilizado– RigiScan ou laboratório do sono– Depende da fase do sono (REM)– Mensurável– Pouco sensível à ansiedade– Se positivo, provável integridade orgânica
INVESTIGAÇÃO DA DISFUNÇÃO ERÉTIL
• US com doppler – hoje também pouco utilizada– TEFI sem ereção– TPN sem ereção– Suspeita de lesão arterial
• Avaliação psicológica– Aprofunda a investigação– Aumenta a adesão à psicoterapia
• Quem deve fazer avaliação complementar?– Se o paciente solicitar– Jovens– Trauma peniano– Doença de Peyronie
TRATAMENTO DA DISFUNÇÃO ERÉTIL
• Por que tratar?
– Qualidade de vida– Depressão– Ansiedade– Humor
• O tratamento se inicia com a prevenção
TRATAMENTO IDEAL
• Satisfação e prazer para o casal• Natural e espontâneo• Reprodutibilidade• Resposta rápida à terapia• Duração adequada do efeito• Baixo risco• Baixo custo
TRATAMENTO DA DISFUNÇÃO ERÉTIL
• Primeira linha– Terapia Sexual– Medicamentos orais– Medicamentos tópicos– Vacuoterapia
• Segunda linha– Injeções intra-cavernosas– Medicamentos via uretral
• Terceira linha– Procedimentos cirúrgicos
• Revascularização pós-trauma
• Prótese peniana
MEDICAMENTOS ORAIS
• Antagonistas alfa-adrenérgicos: Ioimbina, Fentolamina (~ Placebo)
• Agonista serotoninérgico: Trazodona ( da rigidez peniana)
• Agonista dopaminérgico: Apomorfina (núcleos paraventriculares)
• Inibidores da fosfodiasterase tipo 5: sildenafila, tadalafila, vardenafila, iodenafila
FARMACOCINÉTICA
PARÂMETROS SILDENAFILA VARDENAFILA TADALAFILA
t1/2 (h) 4.0 4.1 17.5
tmax (h) 1.0 0.6 – 0.9 2.0
Cmax (µg/L) 156 20.9 378
EFICÁCIA GLOBAL: 75% (EAU/ISSM, 2004)
EFEITOS ADVERSOS DOS INIBIDORES DA PDE5
SILDENAFILA25 a 100 mg
VARDENAFILA 10mg
VARDENAFILA 20 mg
TADALAFILA2,5 a 20 mg
Cefaléia 13,4% 17% 18% 14%
Rubor facial 13,1% 10% 12% 4%
Dispepsia 5% 3% 5% 10%
Distúrbios visuais
4,4% 0% <2% 0%
Dores nas costas
0,9% 0% 0% <12%
CONTRA-INDICAÇÕES
• Uso concomitantes com Nitratos: dose e via de administração
• Risco cardiovascular• Insuficiência hepática severa• Insuficiência renal severa• Desordens degenerativas hereditárias da
retina
FALHA NO TRATAMENTO ORAL• Revisão da história clínica• Verificar se as recomendações foram seguidas• Modificar fatores de risco• Evitar uso excessivo de álcool• Titulação da dose• Tentar pelo menos 6 a 8 vezes• Estímulo sexual adequado• Efeitos colaterais importantes• Perfil hormonal
OUTROS MEDICAMENTOS
• Medicamentos via uretral
• Medicamentos Tópicos– Nitroglicerina– Minoxidil– PGE1– Papaverina
VACUOTERAPIA
• Pouco espontâneos
• Rigidez incompleta
• Queda na temperatura do pênis
• Não ultrapassar 20´
• Pouco aceito no Brasil
MEDICAMENTOS INTRA-CAVERNOSOS
• Auto-injeção– Papaverina– Fentolamina– PGE1– Clorpromazina– Associações
MEDICAMENTOS INTRA-CAVERNOSOS
• Quando indicar:– Na falha real do tratamento oral– Na contra-indicação de medicamento oral– Desejo do paciente
• Programa de auto-injeção
MEDICAMENTOS INTRA-CAVERNOSOS
• Resultados excepcionais– Início imediato– Rapidez de ótima qualidade– Independente do desejo ou estímulo– Efeito dose-dependente– Efeito somente local– Autoconfiança
• Controle– Exame físico semestral– Avaliação laboratorial– Reavaliar o tratamento
ALTO ÍNDICE DE ABANDONO
> 50%
MEDICAMENTOS INTRA-CAVERNOSOS
• Contra-indicações– Infecção local– Doença psiquiátrica
grave– Anemia falciforme– Acuidade visual
diminuída– Obesidade– Falta de destreza
manual
• Complicações– Hematomas e
equimoses– Dor– Priapismo– Fibrose
CIRURGIAS
• Arteriais
• Venosas
• Próteses penianas– Meleáveis– Infláveis: 2 ou 3 componentes
PRÓTESES PENIANAS
• Para quem indicar– Emocionalmente
estáveis– Bem orientados– Sem falsas
expectativas– Bom nível de
compreensão– Motivados
• Quando indicar– Falha dos
tratamentos menos invasivos
– Efeitos colaterias– Contra-indicações de
outros tratamentos