DISPNIA1. Introduo

Dispnia o termo geralmente aplicado s sensaes experimentadas por indivduos que se queixam de desagradvel desconforto respiratrio. A palavra dispnia origina-se das razes gregas dys e pnoia podendo ser traduzida, literalmente, como respirao ruim. Podemos entend-la como a sensao subjetiva da falta de ar, como a necessidade consciente que tem o doente de aumentar o esforo respiratrio, ou ainda, como a sensao de uma respirao que no se realiza bem.

De acordo com especialistas reunidos pela American Thoracic Society para discutir o tema, dispnia passou a ser definida como um termo usado para caracterizar a experincia subjetiva de desconforto respiratrio que consiste de sensaes qualitativamente distintas, variveis em sua intensidade. A experincia deriva de interaes entre mltiplos fatores fisiolgicos, psicolgicos, sociais e ambientais podendo induzir respostas comportamentais e fisiolgicas secundrias.

O ato de respirar passa esfera consciente como um esforo desagradvel. Nem sempre significa doena. Indivduos normais experimentam essa sensao ao praticarem exerccios vigorosos; enquanto que se torna uma anormalidade ao ser desproporcional a atividade que at ento era normalmente executada e tolerada. Todavia, convm ponderar que pode haver dispnia sem que o doente tenha conscincia da sua dificuldade para respirar, o doente responde negativamente quando questionado se tem ou no falta de ar, mas confirma cansao ou canseira ao executar tarefas.

Logo, faz-se necessrio distinguir dois fatos na dispnia, que ordinariamente se juntam, mas no sempre. A dispnia objetiva constituda por alteraes observadas pelo mdico, tais como mudanas no ritmo regular da respirao, da frequncia e da intensidade dos movimentos respiratrios, a ao dos msculos respiratrios auxiliares e a atitude anormal dos doentes. Quanto maior a dispnia, quanto mais precria a oxigenao do sangue, mais esses fenmenos que constituem a dispnia objetiva se acentuam.

A dispnia subjetiva, caracterizada pela sensao subjetiva da falta de ar acusada pelo doente, a qual varia de indivduo para indivduo. Um atleta que se sente cansado ao praticar um exerccio violento, um enfisematoso ao subir um lance de escada e um paciente ansioso que acredita no estar enchendo bem os pulmes: sero todos acometidos da mesma manifestao que possibilita caracteriz-la como dispnia, mas certamente reconhecem o desconforto de maneira diferente. Em ltima anlise, um sintoma s pode ser descrito pela pessoa que o experimenta. Neste contexto, as recentes investigaes sobre a percepo de dispnia sugerem que existem vrias formas de se referir a ela: falta de ar, flego curto, cansao, canseira, sensao de sufocao, incapacidade de encher bem os pulmes, e outras. Dispnia uma queixa comum em consultrios mdicos, tendo sido relatada sua ocorrncia em at 20% da populao geral. Alm de sua presena associar-se a um aumento acentuado da mortalidade, esse sintoma est relacionado com grande morbidade e grave limitao para o desenvolvimento de atividades fsicas e sociais. Estudos tm demonstrado que a dispnia constitui-se no principal fator limitante da qualidade de vida, relacionada sade de pacientes portadores de insuficincia respiratria crnica, seja ela de cunho obstrutivo ou restritivo. Devido a esses fatos, nos ltimos anos, tem havido um renovado interesse na investigao dos aspectos fisiopatolgicos e teraputicos do referido sintoma.

Levando-se em considerao os muitos fatores que levam o indivduo a ter sensao de dispneia e a necessidade de seu conhecimento aprofundado para o desenvolvimento e seleo de intervenes teraputicas para aliviar o desconforto respiratrio no paciente, esse trabalho objetiva a explanao dos mecanismos fisiolgicos, da nomenclatura dos tipos e ritmos respiratrios, da adequada abordagem do paciente dispneico e de suas caractersticas clnicas, alm do diagnstico diferencial.

2. Fisiopatologia

A fisiopatologia da dispnia ainda no est bem esclarecida. De modo geral, este sintoma pode ser estudado como so estudados os sentidos do corpo humano: componentes sensitivos especializados que estabelecem comunicao com o SNC e provocam inicialmente resposta motora autnoma que, por sua vez, pode, ou no, ser substituda ou complementada por controle consciente. Como a respirao , na maior parte do tempo, uma atividade inconsciente, essa ltima etapa corresponde prpria percepo de dispnia.

Sensao e Percepo

A sensao diz respeito ativao neurolgica resultante da estimulao de algum receptor perifrico, envolvido no controle neural da respirao. Ou seja, trata da chegada no SNC dos estmulos gerados nos receptores especializados (quimiorreceptores e mecanorreceptores) a serem citados na sequncia. A percepo envolve o resultado final do processamento desse estmulo pelo sistema nervoso central e as reaes do indivduo frente referida sensao, envolvendo fatores cognitivos e comportamentais. a percepo que envolve a conscientizao da respirao.Estmulo ( receptores ( potenciais de ao ( SNC = sensaoSensao ( processamento (SNC) + cognio + comportamento ( percepo = dispniaConvm lembrar que, em condies normais, a respirao constantemente regulada pelos sinais aferentes j mencionados (dos receptores para o SNC) e correspondentes eferncias (do SNC para os mm. da respirao), proporcionais aos estmulos aferentes, visando correo autnoma de quaisquer parmetros alterados.Outro item importante acerca da percepo que fatores culturais, psicolgicos e ambientais podem influenciar o tipo de reao de diferentes indivduos frente a sensaes semelhantes. Um trabalhador braal acostumado a lidar com esforos pesados no ir referir dispnia da mesma forma que uma pessoa sedentria.ReceptoresSo duas as classes principais de receptores envolvidos com a dispnia:QuimiorreceptoresMecanorreceptores Quimiorreceptores localizados dentro e fora do SNC detectam variaes na PCO2, na PO2 e no pH (todos em sangue arterial). Fazem parte desses receptores os corpos carotdeos e o artico. Os carotdeos enviam seus sinais atravs do n. glossofarngeo e o artico, atravs do n. vago esquerdo. Vale ressaltar que apenas os corpsculos carotdeos so sensveis queda do pH arterial. J a resposta do organismo independe da causa ser respiratria ou metablica: a diminuio do pH sanguneo (elevao da PCO2) estimula a ventilao, ao passo que o aumento promove a inibio ventilatria.Mecanorreceptores esto distribudos ao longo das vias areas superiores, dentro dos pulmes e da musculatura da parede torcica (incluindo tendes, articulaes e msculos) e esto conectados s grandes fibras mielinizadas, sensveis ao estiramento, e, portanto, insuflao pulmonar.Neste trabalho, escolheu-se uma terceira classificao para os receptores: tratam-se dos receptores intrnsecos. Embora sejam quimiorreceptores e/ou mecanorreceptores, eles possuem uma localizao diferenciada ou detectam outros tipos de sinais que no os j mencionados. So eles:Receptores vagais de irritao: localizados na rvore brnquica (epitlio respiratrio), detectam uma variedade de sinais qumicos e mecnicos e esto relacionados broncoconstrico. Estudos mostraram que esses receptores aumentam a intensidade da dispnia e tambm podem provocar alterao qualitativa. So detectados:Variaes significativas da presso intrapulmonar;CO2 alveolar;Inalao de gases irritantes;Mediadores histamnicos.Receptores J: esto localizados no interstcio pulmonar em contato com os capilares. Suas informaes so transmitidas por fibras C e sua ativao provoca taquipnia.Alto Comando NeuralEmbora os mecanismos que explicam a dispnia ainda estejam pouco esclarecidos, sabe-se que ela pode ser referida pelos pacientes de trs formas diferentes e a cada uma delas est associado um grupo especfico de circuitos neurais.Sensao de dificuldade de respirar (effort): a dificuldade de respirar do paciente est relacionada a um maior esforo que ele precisa fazer, podendo ou no associar-se queixa de cansao;Falta de ar (air hunger): a sensao experimentada pelo paciente no envolve cansao, apenas falta de ar;Aperto no peito (chest tightness): tambm referido por alguns pacientes como constrico (em estudos com paciente de lngua inglesa).Para a anlise dos circuitos neurais envolvidos em cada uma das sensaes, usar a figura a seguir.LEGENDA:em vermelho, sinais aferentes; em verde, sinais intrnsecos ao SNC; em azul, sinais eferentes; tracejados, circuitos hipotticos; crculos, quimiorreceptores; quadrados, mecanorreceptoresOs circuitos responsveis pela percepo de dificuldade de respirar (effort) envolvem eferncias simultneas do crtex motor para o crtex sensitivo e para os msculos respiratrios. Uma sada motora do bulbo pode ainda estar acompanhada de sinais para o crtex sensitivo e estar relacionada tambm com essa percepo. A figura a seguir relaciona fadiga muscular com aumento do esforo mecnico para a respirao e sinais aferentes envolvidos com a dispnia:A percepo de falta de ar (air hunger) envolve sinais dos receptores carotdeos e articos (hipercapnia), vias areas e receptores vasculares. A intensidade da falta de ar tanto mais intensa quanto maior o desequilbrio entre comando e resposta.O aperto no peito (chest tightness) est relacionado aos receptores vagais de irritao: sinais aferentes dos pulmes, vias areas e parede torcica indo para o bulbo. Pode ocorrer passagem direta para a rea sensitiva do crtex.Teoria da Dissociao Eferente-ReaferenteTrata-se da teoria mais aceita atualmente para explicar a percepo de dispnia. Diz que A dispnia surge por um desequilbrio entre o comando e a resposta. Estmulos aferentes informam o SNC sobre as condies do organismo, eferncias correspondentes e proporcionais so emitidas e novas aferncias tm seus sinais comparados com aqueles esperados pelo SNC. A resposta aferente deve ser sempre proporcional ao estmulo eferente. Caso contrrio, a respirao torna-se desconfortvel e consciente (ou seja, dispnia). Inclusive, j foi comprovado que a dispnia por elevao da PCO2 e baixos volumes correntes ocorre com ativao do crtex insular parte do sistema lmbico relacionado com outros sintomas desagradveis, como dor e nuseas. Em pacientes com dispnia causada por diferentes doenas cardacas e respiratrias, doenas distintas associaram-se a combinaes nicas de frases empregadas para descrever as caractersticas do desconforto respiratrio. O quadro da pgina seguinte relaciona o receptor sensibilizado, a condio clnica e a qualidade da dispnia. O quadro que se segue, por sua vez, relaciona diferentes combinaes de frases utilizadas pelos pacientes com diferentes sndromes respiratrias e cardacas.EstmuloReceptorLocalizaoCondies ClnicasDispnia

Quimiorreceptores

Mudanas no pH do fluido cerebrospinalCentraisTronco cerebralFalta de ar

Mudanas em pO2 e pCO2PerifricosCorpos artico e carotdioICC

Mecanorreceptores

Estiramento pulmonarDe estiramento pulmonarAlvolosAperto no peitoSufocamento

Estimulao ttilDe irritaoEpitlio brnquicoAsma

Taxa de fluxo de ar

Tnus muscular bronquial

Interstcio pulmonarFibras C (justo-capilares)CapilaresICC, DPOC, doenas vasculares pulmonares

Presso capilar

Mecnicos (mudanas no movimento, comprimento e tenso)Fusos muscularesMsculos intercostaisDPOC, asma, doenas neuromusculares, doenas pulmonares intersticiaisSensao de esforo respiratrio aumentada

Mecnicos (fora de contrao)rgos tendinososDiafragma

Mecnicos (movimento da caixa torcica e ritmo)ProprioceptoresTendes e articulaes

3.Nomenclatura- tipos e ritmos.I TIPOS DE DISPNIA

Dispnia de Esforo

o nome dado ao surgimento ou agravamento da sensao de dispnia por atividades fsicas. uma queixa bastante comum e inespecfica entre portadores de pneumo e cardiopatias.

A dispnia de esforo o tipo mais comum na insuficincia ventricular esquerda. A anlise da relao com esforos deve levar em conta, em primeiro lugar, as atividades habitualmente exercidas pelo paciente. Isto porque, para um trabalhador braal, exerccio pesado algo diferente do que entendido por uma pessoa de vida sedentria. Para um lactente, um grande esforo se resume a sugar o seio materno.

De conformidade com o tipo de exerccio, classificada em dispnia aos grandes, mdios e pequenos esforos. A diferena fundamental entre a dispnia de esforo de uma pessoa normal e a de um cardiopata est no grau de atividade fsica necessria para produzir a dificuldade respiratria. Assim, quando um cardiopata relata dispnia aos grandes esforos, significa que passou a ter dificuldade respiratria ao executar uma atividade anteriormente feita sem qualquer desconforto. Por exemplo, escadas que eram galgadas sem problemas passam a provocar falta de ar. No consegue andar depressa, subir uma rampa, executar trabalhos costumeiros ou praticar um esporte para o qual estava treinado.

A dispnia aos mdios esforos a que surge durante a realizao de exerccios fsicos de intensidade mediana, tais como andar em local plano a passo normal ou subir alguns degraus, mesmo devagar.

A dispnia aos pequenos esforos a que ocorre ao fazer exerccios leves, como tomar banho, trocar de roupa, mudar de posio na cama. s vezes, a dispnia provocada por atividades que exigem mnimos esforos, como o ato de falar mais alto ou mais depressa.

A dispnia de esforo da insuficincia ventricular esquerda caracteriza-se por ser de rpida progresso, passando dos grandes aos pequenos esforos em curto perodo de tempo (em dias ou semanas). Esta forma de evoluo a diferencia da dispnia das enfermidades pulmonares e anemias, condies em que a falta de ar agrava-se lentamente (em meses ou anos) ou permanece estacionria por longo tempo.

Ortopnia

A ortopnia, ou dispnia de decbito, a que surge quando o paciente se pe na posio deitada. Para minor-la, o paciente eleva a cabea e o trax, usando um ou mais travesseiros; s vezes, adota, inconscientemente, a posio semi-sentada ao dormir. Em fase mais avanada, quando a dispneia se torna muito intensa, o paciente forado a sentar-se na beira do leito (ortopnia), com as pernas para fora, quase sempre fletindo a cabea para frente e segurando com as mos as bordas do colcho para ajudar o trabalho da musculatura acessria da respirao. Classicamente, surge em pacientes portadores de insuficincia cardaca esquerda e associada com o estabelecimento de congesto pulmonar pelo maior afluxo de sangue proveniente dos membros inferiores e do leito esplncnico. Embora mais frequente em cardacos, a ortopnia tambm pode ser observada em pacientes com asma ou DPOC. Ela tambm uma queixa caracterstica de indivduos portadores de fraqueza da musculatura diafragmtica como, por exemplo, pacientes com doenas neuromusculares. Nessa situao, o decbito dorsal leva elevao das vsceras abdominais, que acabam por se opor s incurses inspiratrias diafragmticas.

Dispnia Paroxstica Noturna

Esse tipo de dispnia ocorre quando o sono do paciente interrompido por grande falta de ar, que pode ser intensa, dramtica e desesperadora. Devido a essa falta de ar, o paciente procura sentar-se ou at mesmo levantar-se na tentativa de melhorar a sensao da falta de ar. Alm dessa sensao, pode ocorrer sudorese intensa.

Ausculta-se sibilos inspiratrios e expiratrios, podendo algumas vezes simular uma crise asmtica. Eventualmente os episdios ocorrem varias vezes noite, exigindo que o paciente durma sentado numa poltrona. O ataque pode ser precipitado por tosse, distenso abdominal, a fase hiperpnica da respirao Cheyne-Stokes, um barulho inesperado ou qualquer barulho que provoque um aumento sbito da freqncia cardaca e das presses venosa e capilar pulmonar.

Encontramos mais comumente a dispnia paroxstica em pacientes portadores de insuficincia cardaca esquerda. A explicao para esse fato decorrente da maior reabsoro do edema perifrico durante a fase do sono REM (fase dos movimentos rpidos dos olhos). Como conseqncia dessa reabsoro, pode ocorrer uma hipervolemia sistmica e pulmonar, que podem agravar o quadro de congesto pulmonar.

Devido a essa piora no quadro de congesto pulmonar pode-se deflagrar a dispnia paroxstica noturna.

Asma cardaca

Essa expresso diz respeito aos sibilos asmticos audveis em pacientes com congesto pulmonar, geralmente decorrente de uma insuficincia cardaca esquerda. Os sibilos so uma manifestao de edema pulmonar e frequentemente se acompanham de outros sinais desta condio. Este termo inapropriado, pois o paciente no apresenta asma brnquica e sim uma reduo no lmen das pequenas vias areas intrapulmonares pelo lquido de edema acompanhado de broncoespasmo, o qual ocorre devido a uma maior descarga dos rapidamente adaptveis receptores sensitivos vagais nas vias respiratrias, o que permite a ocorrncia dos sibilos. Alm disso, a alta presso intratorcica requerida na expirao para superar a obstruo tende a estreitar ainda mais os bronquolos e mesmo colaps-los.

A asma cardaca costuma surgir na posio deitada e melhora quando o paciente se senta ou fica de p; acompanha-se de taquicardia, ritmo de galope e estertores finos nas bases pulmonares. J na asma brnquica a dispnia no melhora com a mudana de posio, os sibilos predominam sobre os estertores e so disseminados.

Platipnia

o nome dado sensao de dispnia que surge ou se agrava com a adoo da posio ortosttica, particularmente em p, que desaparece aps retorno ao decbito dorsal. Classicamente esse fenmeno ocorre em pacientes com quadros de pericardite ou na presena de shunts direito-esquerdos. Nesta situao, pode vir acompanhado de ortodeoxia, ou seja, queda acentuada da saturao arterial de oxignio com a posio de p. Platipnia e ortodeoxia so achados clssicos da sndrome hepatopulmonar, que se estabelece secundariamente presena de dilataes vasculares intrapulmonares.

Trepopnia

a sensao de dispnia que surge ou piora em decbito lateral e desaparece ou melhora com o decbito lateral oposto. uma queixa no especfica, podendo surgir em qualquer doena que compromete um pulmo mais intensamente do que outro. Essa condio acontece nos pacientes com derrame pleural unilateral ou com paralisia diafragmtica unilateral.

Dispnia psicognica (suspirosa)

Consiste na presena de inspiraes profundas, espordicas, em meio a um ritmo respiratrio normal; costuma aparecer em indivduos com distrbios psicolgicos ou pela simples emoo.

A dispnia psicognica tende a acometer a pessoa em repouso, mas quase nunca durante o sono. Diferente, portanto, da dispnia orgnica, que aparece com o exerccio e pode despertar o paciente. Os exerccios no ficam limitados e a dispnia geralmente referida como sensao de que no se pode encher bem os pulmes.

Ao querer dar uma amostra de sua incapacidade, o paciente com ansiedade realiza uma inspirao ampla e total. So comuns as manifestaes de hiperventilao e ansiedade associadas: parestesias nas pontas dos dedos, sensao de desmaio iminente, mos frias, sndrome do pnico.

Dispnia peridica (de Cheyne-Stokes)

A dispnia peridica caracteriza-se por perodos de apnia, seguidas de movimentos respiratrios, a princpio superficiais, mas que vo se tornando cada vez mais profundos at chegar ao mximo, aps o qual vo diminuindo paulatinamente de amplitude at uma nova fase de apnia. E assim sucessivamente. As pausas de apnia tm uma durao varivel de 10 a 30 segundos, podendo atingir at 60 segundos. Nestes casos o paciente pode entrar em estado de torpor, torna-se sonolento ou inconsciente, e as pupilas se contraem (miose), podendo aparecer cianose ao trmino da fase de apnia. Ao terminar a fase apnica, o paciente recupera-se parcialmente.

A dispnia peridica surge no s nos portadores de enfermidades cardiovasculares, em especial a hipertenso arterial e a cardiopatia isqumica, mas, tambm, em pacientes com afeces do tronco crebro espinhal, hipertenso intracraniana, hemorragia cerebral, uremia

II RITMOS RESPIRATRIOS DISPNICOS

Taquipnia

o aumento do nmero de incurses respiratrias na unidade de tempo. Em condies fisiolgicas de repouso, esse nmero, habitualmente, gira entre 12 e 20. A denominao taquipnia, normalmente, implica tambm na reduo da amplitude das incurses respiratrias (volume corrente). Diversas condies podem cursar com taquipnia, tais como sndromes restritivas pulmonares (derrames pleurais, doenas intersticiais, edema pulmonar), febre, ansiedade, etc.

Hiperpnia

um termo geralmente usado para designar a elevao da ventilao alveolar secundria, no apenas ao aumento da frequncia respiratria, como tambm ao aumento da amplitude dos movimentos respiratrios. Pode estar presente em diferentes situaes tais como acidose metablica, febre, ansiedade.

Bradipnia

Ocorre quando h reduo da freqncia dos movimentos respiratrios (abaixo de 8 incurses por minuto).

Pode ocorrer fisiologicamente nos atletas e durante o sono.

J nas patologias comumente encontrada em leses neurolgicas com hipertenso intracraniana, utilizao de opiides, diazepnicos e barbitricos que podem levar depresso dos centros respiratrios. Em casos de parada respiratria, devido fadiga dos msculos respiratrios, pode ocorrer a bradipnia antecedendo esse quadro.

Apnia

a interrupo total dos movimentos respiratrios por um perodo prolongado de tempo. No caso da sndrome da apnia do sono, o paciente pode ficar sem respirar durante minutos, devido obstruo parcial ou completa das vias areas superiores. A falta de ventilao alveolar adequada geralmente resulta em dessaturao de oxihemoglobina e, em casos de eventos prolongados, em aumento progressivo da presso de gs carbnico no sangue arterial. Esses pacientes correm riscos do surgimento de arritmias cardacas e morte.

Respirao Suspirosa, Psicognica ou Disfrnica

Caracteriza-se por uma srie de inspiraes profundas seguida de uma inspirao rpida, causa de um rudo particular conhecido como suspiro. Acompanhada de uma sensao angustiante de sufocao e ansiedade, pode durar vrias horas, e cede mais ou menos temporariamente depois de uma inspirao e expirao completas conseguidas ao cabo de vrias tentativas.

freqente em indivduos jovens (principalmente mulheres) com uma histria de tenso emocional crnica, quase sempre associada a uma vida de frustrao progressa.

Ritmo de Cantani

caracterizado pelo aumento da amplitude dos movimentos respiratrios, de modo regular, em decorrncia da acidose metablica, como ocorre na acidose diabtica ou insuficincia renal. Conforme a acidose metablica agrava-se, raramente pode haver o surgimento do ritmo de Kussmaul (alternncia sequencial de apnias inspiratrias e expiratrias).

Ritmo de Kussmaul

A acidose, principalmente a diabtica, a sua causa principal, dependendo de uma estimulao enrgica do centro respiratrio. Prpria dos comas diabticos clssicos (o hiperosmolar no cetoacidtico tem dispnia, mas no deste tipo) e urmico. A respirao de Kussmaul compe-se de quatro fases: a) inspiraes ruidosas, gradativamente mais amplas, alternadas com respiraes rpidas e de pequena amplitude; b) apnia em inspirao; c) expiraes ruidosas garadativamente mais profundas alternadas com inspiraes rpidas e de pequena amplitude; d) apnia em expirao. Ou seja, ocorrem amplas e rpidas inspiraes interrompidas por curtos perodos de apnia, aps os quais ocorrem expiraes profundas e ruidosas que, por sua vez, so sucedidas por pequenas pausas de apnia. A respirao de Kussmaul lembra a respirao de um peixe fora dgua.

Chama a ateno o contraste entre a energia das excurses respiratrias e a debilidade geral do indivduo, que permanece tranqilo e quieto sem mostrar dispnia nem sinal algum de obstculo na respirao, sendo, pois, silenciosa. Durante esta inspirao, o pulso sempre dicroto, regulariza-se ao cessar e volta a tornar-se dicroto na inspirao seguinte.

Ritmo de Biot

Caracteriza-se fundamentalmente pela ocorrncia de perodos de apnia que interrompem a seqncia de incurses respiratrias. H tambm ntidas variaes na amplitude dos movimentos torcicos, observando-se uma verdadeira arritmia respiratria. Apresenta-se em duas fases: a primeira, de apnia, seguida de movimentos inspiratrios e expiratrios anrquicos quanto ao ritmo e amplitude.

As causas desse ritmo so as mesmas da respirao da Cheyne-Stokes. Certas afeces destrutivas de neurnios medulares podero produzir este ritmo catico de ventilao. A respirao de Biot encontrada na meningite, processos expansivos (neoplasias), hematoma extradural, traduzindo sempre leso no centro respiratrio, no estado comatoso e nas afeces em que haja grave comprometimento do encfalo. Indica sempre mau prognstico.

Ritmo de Cheyne-Stokes

Considerada por Traube como uma respirao prpria do automatismo bulbar, seu mecanismo ntimo no conhecido por completo; o que sabemos que dois fatores so necessrios para que se produza: dficit irrigatrio cerebral e hipoexcitabilidade do centro respiratrio. Caracteriza-se por uma fase de apnia de durao varivel- 10 a 30 segundos- seguida de uma srie de respiraes que progressivamente vo aumentando em amplitude e freqncia para logo voltar a decrescer at uma nova fase apnica, e assim peridica e sucessivamente

Este tipo de respirao observado:

a. Nas afeces vasculares esclerosas do crebro, muitas vezes acompanhada de hipertenso arterial;

b. Na insuficincia cardaca esquerda por miocardioesclerose associada a um acometimento vascular geral com ou sem aumento de tenso arterial. Este ltimo dado explica que nunca se observe nas leses valvulares nas quais faltam os fatores locais cerebrais; quando coincide com pulso alternante e ritmo de galope (trade de Scherf) tem um significado ominoso;

c. Em algumas neuropatias orgnicas: tumores, meningoencefalite, hemorragia cerebral, etc;

d. Respirando o ar rarefeito das grandes altitudes;

e. Nas intoxicaes (morfnica, barbitrica) que diminuem a excitabilidade do centro respiratrio.

Respirao alternada

Descrita por Galli (1918) e Netausek (1925), consiste na sucesso alternada de uma respirao grande e de outra pequena, um fenmeno idntico ao do pulso alternado, com uma sstole forte seguida de outra pequena, e assim sucessivamente. observada em indivduos desnutridos ou caquticos.

Respirao em escada (Galli)

observada aps um esforo fsico intenso e prolongado e, s vezes, aps praticar a manobra de Valsalva (expirao forada com a boca fechada e o nariz preso entre o polegar e o indicador). Caracteriza-se por respiraes cada vez mais profundas at um certo limite, a partir do qual diminui a amplitude. Esse tipo de respirao devido ao aumento da tenso endocraniana durante o esforo, o que compromete a circulao e a consequente nutrio do tecido nervoso. Com o ritmo em escada ascendente cessa esta anmala situao.

Respirao ofegante

entrecortada e teatral. A inspirao ruidosa e rpida segue-se de uma expirao violenta. O paciente est agitado e sente que lhe falta o ar. assinalada depois de exerccios fsicos e de excitaes psquicas. O suspiro ofegante constitui a representao tpica da excitao sexual ao aproximar-se do orgasmo.4. Abordagem do paciente com dispnia / Caractersticas clnicasA informao dada depende do NVEL CULTURAL e uma sensao SUBJETIVA:Falta de ar,Flego curto, Cansao, Canseira, Sensao de sufocamento, Incapacidade de encher bem os pulmes.O paciente pode responder negativamente quando questionado se tem ou no falta de ar, mas confirma cansao ou canseira ao executar as tarefas.

Investigao clnica

Determinar se h histria de episdios prvios e quais as caractersticas destes episdios;Observar sinais de fadiga respiratria tais como o uso de musculatura acessria, cianose e respirao paradoxal;Perguntar ao paciente quando e como o quadro teve incio.Avaliar o nvel de conscincia: Lembrar que quadros de confuso mental, agitao, sonolncia e coma,podem decorrer da falta de oxignio no crebro ou do acmulo de CO2 na circulao.Permitir ao paciente que assuma posio de conforto, geralmente o paciente vai optar por ficar semi-sentado. No obrigar o paciente a deitar.

Graduar a dispnia de acordo com a tolerncia aos exerccios, que varia conforme: sexo, idade, altitude, treinamento fsico. Aferir quais atividades a que o doente se encontra limitado;Aferir se dispnia aos grandes, mdios e pequenos esforos.

Caractersticas clnicas da dispnia

Incio: poca e hora de aparecimentoModo de instalao: dispnia de instalao sbita ou progressivaDurao: desde o incio dos sintomas e durao das crisesFatores desencadeantes: tipos de esforos, exposies ambientais e ocupacionais, alteraes climticas, estresse, etc.

Fatores que acompanham: tosse, chiado, edema, palpitaes, etc.Fatores que melhoram: tipo de medicamentos, repouso, posies assumidas e relao com o decbito.Comparao: sensao de cansao, esforo, sufocao, aperto no peito, etc Nmero de crises e periodicidade: ao longo do dia, semanas e mesesIntensidade: avaliada com emprego de escalas apropriadas e medidas de repercusso sobre a qualidade de vida.Graduao da dispnia

Dispnia atual:Reflete as caractersticas do sintoma num momento preciso como, por exemplo, durante ou aps a corrida em esteira.

Dispnia usual:Diz respeito s limitaes provocadas pelo sintoma na execuo de atividades do cotidiano como, por exemplo, para subir escadas.

H dois tipos de escalas: as pontuais (ex.: escala visual analgica, numrica, escala de Borg) e as de avaliao do impacto da dispnia nas atividades dirias (Ex: escala do Medical Research Council MRC).5. Diagnstico diferencial

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Podemos dividir as principais causas de dispnia, de acordo com sua origem, em: CAUSAS CARDACAS, CAUSAS PULMONARES e CAUSAS DIVERSAS.

CAUSAS CARDACAS

Doenas valvulares

Sndrome do marca-passo

Cardiomiopatias

Doenas isqumicas

CAUSAS CARDACAS

Normalmente so desencadeadas por esforo e decorrem da elevao da presso capilar pulmonar (AUMENTO DA PRESSO NO AE). Alm disso, ocorre transudao do lquido dos capilares para os alvolos devido alta presso capilar. A presso arterial esquerda aumentada eleva as presses venosas e do capilar pulmonar, provocando dispnia de esforo. Os primeiros episdios geralmente so desencadeados por exerccios, estresse emocional, relaes sexuais, infeces ou fibrilao atrial. Apresenta tambm carter progressivo e est relacionada com aumento da leso valvular. Pode haver dispnia paroxstica noturna na posio decbito devido aos fatores citados acima.

SNDROME DO MARCA-PASSO

O paciente apresenta um conjunto de sintomas de baixo dbito, tais como: tonteiras, sncope, dispnia e cansao. Pode ocorre queda da Presso arterial sistlica e diastlica quando o marca-passo ativado. A dispnia nesta sndrome explicada pelo baixo dbito cardaco, podendo estar associado hipoxemia e acidose devido dificuldade de distribuio do sangue para os tecidos perifricos. O diagnstico diferencial pode ser caracterizado por sintomas de baixo dbito cardaco acompanhados ou no de insuficincia ventricular esquerda. H tambm hipotenso arterial sistlica e diastlica significativa, quando em posio ortosttica, com o ritmo determinado pelo acionamento do marca-passo.

ESTENOSE MITRAL (Estreitamento da vlvula mitral)

O diagnstico diferencial dado principalmente pelos achados na anamnese e na ausculta. Na anamnese deve ser pesquisada principalmente a FEBRE REUMTICA na infncia, pois a sua existncia pode indicar leso valvular, principalmente da mitral, devido preferencia do patgeno por essa estrutura. Na ausculta, sopro diastlico entre B2 e B1 com caracterstica de ruflar e melhor audvel na expirao.

EVOLUO

O aumento da presso no AE acarreta aumento da presso nos capilares pulmonares e veia pulmonar causando EDEMA PULMONAR que sem tratamento, pode levar a insuficincia cardaca. A dispnia, neste caso, causada principalmente pelo edema pulmonar. Os esforos aumentam ainda mais a presso atrial piorando o caso. O diagnstico final pode ser dado por um ECOCARDIOGRAMA.

ASMA CARDACA: ACHADOS CLNICOS

Pacientes com chiado no peito (aumento da resistncia das VAS)

Taquipnia: compensar a diminuio do volume pulmonar com aumento do trabalho

Acidose metablica e fadiga muscular (pacientes graves)

Dispnia progressiva

Pode ocorrer tosse seca relacionada ao decbito

Ortopnia causada pelo aumento do retorno venoso

No melhora com o escarro

Dispnia paroxstica noturna

Para diagnstico preciso devem ser analisados fatores epidemiolgicos como HA, diabetes, obesidade, tabagismo, febre reumtica, insuficincia coronariana. Tambm podem estar associados a sintomas como palpitaes, edema de membro inferior, aumento do volume abdominal, hepatomegalia e dor no hipocndrio direito. Em relao ao comprometimento ventricular: crepitaes pulmonares, sibilos, sopro mitral, B3 ou B4. Exames complementares tais como RX do trax, ecocardiograma e eletrocardiograma, podem ser valiosos na avaliao e no diagnstico. J no exame fsico devemos investigar a presena de xantomas, a presso arterial elevada, pulsos inferiores diminudos e endurecimento das artrias e presena de sopro de regurgitao mitral.

CAUSAS PULMONARES

DPOC

ENFISEMA PULMONAR

NEOPLASIA DE PULMO

ASMA

DPOC (ENFISEMA PULMONAR E BRONQUITE CRNICA)

BRONQUITE CRNICA

Inicia-se com dispnia a grandes esforos piorando progressivamente para dispnia ao repouso. H tosse produtiva (mucoide ou mucopurulenta), sibilncia ou roncos e trax em barril. Com o decrscimo da ventilao ocorre o aumento do dbito cardaco visando compensar a diminuio da ventilao.

ENFISEMA PULMONAR

J no enfisema ocorre tosse seca ou pouco produtiva, acompanhada de dispnia por hiperinsuflao pulmonar dinmica e diminuio do dbito cardaco e hiperventilao compensatria. Devemos investigar o hbito de fumar (tabagismo) e a presena de poluentes no ar. No exame fsico devemos procurar na inspeo o torx em barril. Na palpao temos ftv diminudo, expansibilidade diminuda. Na percusso: hipersonoridade medida que a doena se agrava. E na ausculta temo MV diminudo e RV diminuda.

NEOPLASIA DE PULMO

No cncer de pulmo, associado dispnia, geralmente temos tosse e hemoptise presentes, podendo ocorrer pneumonia de repetio na fase inicial da doena. Quando invadem a pleura causam dor, tosse e dispnia do tipo restritiva (diminuio da expansibilidade pulmonar). Geralmente o tumor de localizao central causa tosse, sibilos ou roncos, dor no trax e escarros hempticos. Os tumores perifricos geralmente so assintomticos. Para um bom diagnstico importante levar em conta os fatores como, idade, tabagismo, profisso e hbitos de vida. Nesta situao exame de imagem de fundamental importncia para excluso de outras hipteses.

ASMA BRNQUICA

Sndrome obstrutiva na qual se observa estreitamento difuso dos condutos areos de pequeno calibre cuja manifestao clnica geralmente acompanhada de dispnia, predominantemente expiratria, acompanhada de sensao de constrio no trax e dor torcica difusa, chiera( sibilo), tosse, inicialmente seca, progredindo para tosse produtiva com expectorao mucoide, de difcil eliminao, geralmente noite e aps grandes esforos. No exame fsico podemos ter na inspeo: dispnia, trax em posio de inspirao profunda e tiragem intercostal. Pode apresentar taquipnia e cianose. Na palpao: ftv normal ou diminudo. Na percusso: normal ou diminuda. Na ausculta o mv est diminudo na expirao prolongada, sibilos predominantemente expiratrios.

Em caso de suspeita de asma brnquica devemos indagar sobre:

1. O paciente apresentou uma crise ou crises recorrentes de dificuldade respiratria com sibilos?

2. O paciente refere tosse noite?

3. O paciente apresenta dificuldade respiratria com sibilos ou tosse aps exerccio?

4. O paciente apresenta sibilos, opresso torcica ou tosse aps exposio a alrgicos ou poluentes?

5. Quando acometido por resfriados, manifesta sinais de bronquite cuja resoluo demora mais do que 10 dias?

6. Os sintomas melhoram com o tratamento antiasmtico apropriado?

DOENAS INTERTICIAIS DO PULMO

Patologias caracterizadas pelo desenvolvimento de infiltrados celulares ou pela deposio de matriz extracelular, nos espaos areos distais aos bronquolos terminais.

GERALMENTE REFERIDO PELO PACIENTE AUMENTO NA SENSAO DE ESFORO OU DO TRABALHO NA RESPIRAO '' Minha respirao esta pesada e parece que o ar no entra''

DIP pode cursar com TAQUIPNIA

DOENAS INTERTICIAIS DO PULMO

Tosse seca pode estar presente, mas expectorao abundante no caracterstica da DIP.

Pacientes geralmente apresentam HIPOXEMIA ARTERIAL, que piora com a atividade fsica.

DOENAS INTERTICIAIS DO PULMO

Investigao do uso de medicamentos e drogas potencialmente txicas

Exposies ambientais e profissionais

Criao de animais e aves

Exame fsico: presena de baqueteamento digital e presena de estertores finos profusos (velico ou manguito).

DOENAS INTERTICIAIS DO PULMO

Maior incidncia em fumantes ou expostos queima da lenha.

Doena de incio insidioso, onde a QP geralmente DISPNIA. Pacientes tambm se queixam de tosse seca.

Presena de padres expiromtricos restritivos com volume e capacidade pulmonar reduzida.

CAUSAS DIVERSAS

HIPERTIREOIDISMO

No hipertireoidismo temos um aumento da taxa metablica, aumento do consumo de o2 e aumento da frequncia e da profundidade da respirao, cujo resultado pode causar dispnia. Geralmente est associada irritabilidade, fadiga, insnia, batimento cardaco irregular, tremor nas mos, perda de peso e diarreia.

HIPERVENTILAO

Quando a causa principal da dispnia for a hiperventilao pelo menos cinco caractersticas abaixo devem estar presentes. So elas:

Dispnia sbita ou episdica, breve em durao, no relacionada ao esforo

Incapacidade de tomar uma respirao satisfatria

Ansiedade intensa ou medo associado a dispnia

Palpitao

Tontura

Suspiros frequentes

Tremores nas mos6. Concluso

Dispnia um sintoma comum e complexo que abrange muitas sensaes qualitativamente distintas, sendo consequncia de uma srie de distrbios fisiolgicos integrados. A capacidade clnica de analisar esse sintoma e projetar novas intervenes, orientadas para aliviar o desconforto e melhorar a qualidade de vida dos pacientes, depende de um conhecimento aprofundado dos mecanismos fisiolgicos que sustentam as sensaes de desconforto respiratrio, bem como da linguagem utilizada pelos pacientes para descrever suas sensaes, alm dos sintomas associados que podem confundir a interpretao mdica dessas sensaes e a disponibilidade de ferramentas de pesquisa para projetar e analisar as investigaes necessrias. Com esse conhecimento, podemos ser capazes de respirar um pouco mais fcil, nos anos vindouros.Na ltima dcada, grandes avanos foram feitos: distino entre as sensaes englobadas no mbito da dispnia e a definio de um glossrio de termos para facilitar a comunicao entre pacientes e profissionais de sade sobre essas sensaes, desenvolvimento de uma compreenso mais ampla do papel dos receptores de pulmo e parede torcica na produo de desconforto respiratrio e o maior conhecimento das causas de limitao funcional em pacientes com dispnia crnica. Alm disso, novos avanos tecnolgicos, tais como tomografia por emisso de psitrons (PET), tm sido utilizados por pesquisadores para localizar as regies do crebro que podem ser responsveis pelo processamento de sensaes respiratrias.

Dessa maneira, atravs de uma histria clnica e um exame fsico bem feitos, o mdico pode pedir exames subsidirios, dirigidos, que permitam uma definio clara do diagnstico. Entretanto, numa porcentagem pequena dos casos, o diagnstico poder no ser to bvio, sendo necessria a indicao de exames subsidirios mais sofisticados, tais como medidas de hiper-reatividade brnquica ou testes de exerccio cardiopulmonares.

Novas estratgias para o tratamento da dispnia iro expandir nossa compreenso dos mecanismos fisiopatolgicos, os quais, por sua vez, levaro a um refinamento de nossas abordagens teraputicas. Qualquer avaliao de dispnia deve levar em considerao a questo a ser respondida. Ser que estamos tentando medir a intensidade ou a qualidade da sensao de desconforto respiratrio ou a resposta emocional ou comportamental desconforto? Mesmo a avaliao do estado geral do paciente funcional, um desfecho comum, uma tarefa complexa.