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INSTITUTO DE MEDICINA INTEGRAL PROFESSOR FERNANDO F IGUEIRA –
IMIP
PÓS GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM SAÚDE MATERNO INFANTIL
MESTRADO EM SAÚDE MATERNO INFANTIL
Eliane Maria de Queiroz Bandeira de Melo
AVALIAÇÃO DO GRAU DE IMPLANTAÇÃO DO PRÉ-NATAL DE AL TO RISCO
DE UM HOSPITAL-ESCOLA DE PERNAMBUCO, BRASIL
Recife, abril 2009
2
INSTITUTO DE MEDICINA INTEGRAL PROFESSOR FERNANDO F IGUEIRA –
IMIP
MESTRADO EM SAÚDE MATERNO INFANTIL
AVALIAÇÃO DO GRAU DE IMPLANTAÇÃO DO PRÉ-NATAL DE AL TO RISCO
DE UM HOSPITAL-ESCOLA DE PERNAMBUCO, BRASIL
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Saúde Materno Infantil do Instituto
de Medicina Integral Professor Fernando Figueira,
como parte dos requisitos para obtenção do grau
de Mestre.
Mestranda: Eliane Maria de Queiroz Bandeira de Melo
Orientadora: Dra. Isabella Chagas Samico
Co-orientadora: Dra. Suely Arruda Vidal
Recife, abril 2009
3
F i c ha c a t a lo g r á f i c a
Preparada pela Biblioteca do Instituto de Medicina Integral Profº Fernando Figueira -
IMIP
Melo, Eliane Maria de Queiroz Bandeira de Avaliação da implantação do ambulatório de pré-natal de alto risco de um hospital-escola de Pernambuco, Brasil / Eliane Maria de Queiroz Bandeira de Melo. - Recife, 2009. 92 f. : il + tab. graf.
Dissertação (mestrado em saúde materno infantil) - Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira – IMIP, 2009. Linha de pesquisa: Avaliação de programas e serviços de saúde Orientadora: Dra. Isabella Chaves Samico Co-orientadora: Dra.Suely Arruda Vidal
1. Cuidado pré-natal. 2. Saúde da mulher. 3. Avaliação de serviços de saúde. 4. Qualidade da assistência à saúde. I. Samico, Isabella Chagas orientadora. II. Vidal, Suely Arruda, co-orientadora. III. Título. NLW W4
4
É graça divina começar bemÉ graça divina começar bemÉ graça divina começar bemÉ graça divina começar bem
Graça maior, persistir na caminhada certaGraça maior, persistir na caminhada certaGraça maior, persistir na caminhada certaGraça maior, persistir na caminhada certa Mas, graça das graças é não desistir nunca!Mas, graça das graças é não desistir nunca!Mas, graça das graças é não desistir nunca!Mas, graça das graças é não desistir nunca!
Dom Hélder CâmaraDom Hélder CâmaraDom Hélder CâmaraDom Hélder Câmara
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Dedico esta dissertação...Dedico esta dissertação...Dedico esta dissertação...Dedico esta dissertação...
Aos meus pais Valdemar e Elisabeth (in memorian)Aos meus pais Valdemar e Elisabeth (in memorian)Aos meus pais Valdemar e Elisabeth (in memorian)Aos meus pais Valdemar e Elisabeth (in memorian) Ao meAo meAo meAo meu esposo José Bandeira de Melo Filho (in memorian)u esposo José Bandeira de Melo Filho (in memorian)u esposo José Bandeira de Melo Filho (in memorian)u esposo José Bandeira de Melo Filho (in memorian)
Às minhas filhas Marília, Flávia Augusta e Maria RafaelaÀs minhas filhas Marília, Flávia Augusta e Maria RafaelaÀs minhas filhas Marília, Flávia Augusta e Maria RafaelaÀs minhas filhas Marília, Flávia Augusta e Maria Rafaela À minha neta ElisabethÀ minha neta ElisabethÀ minha neta ElisabethÀ minha neta Elisabeth
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AgradecimentosAgradecimentosAgradecimentosAgradecimentos
À Deus, energia cósmica que impulsiona a vida e que me guiou ao longo desta
jornada;
À Isabella Samico e Suely Arruda minhas orientadoras, pelo aprendizado e ajuda
oferecidas na construção deste trabalho, bem como terem sido minhas “Doulas”“Doulas”“Doulas”“Doulas” durante
todo o proceso de pesquisa;
À Kátia Feliciano, Aurélio Molina, Graça Cavalcante, Ariani Impiere pelas
valiosas contribuições por ocasião do exame de qualificação e pré-banca;
Ao Ministério da Saúde por me conceder licença para a realização do mestrado;
Ao IMIP pelo apoio institucional;
Às minhas irmãs, Zélia e Socorro e ao meu irmão Vivaldo, pela ausência nessa
longa e necessária submersão;
À Carlos Ferraz por todo o conhecimento repassado durante estes anos de trabalho
em comum e apoio nas horas de incertezas;
À Mercia Veras minha amiga e companheira de trabalho, com a qual venho, há
anos, trabalhando e compartilhando idéias e ideais no campo da farmácia hospitalar;
À Ana Laura, gerente do ambulatório da mulher e aos profissionais médicos pela
atenção e colaboração para a realização desta pesquisa;
7
Às gestantes, que disponibilizaram mais do que informações, mas sentimentos, um
pouco de suas vidas ;
À Elyane Sarkis pelo carinho e palavras norteadoras no final deste processo;
À Soraya Geber por compartilhar com extrema paciência dos momentos difíceis que
se apresentaram;
À Rosa minha secretária, pela dedicação ao longo destes anos.
8
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
ABO Classificação do tipo sangüíneo A, B, AB ou O
AU Altura uterina
BCF Batimentos Cárdio-Fetal
CG Cartão da Gestante
DHEG Doença Hipertensiva Específica da Gravidez
DP Desvio padrão
EPI-INFO Conjunto de programas de estatística informatizado, de domínio público, para
uso em epidemiologia
FAPN Ficha de Acompanhamento de Pré-Natal
Hb Hemoglobina
HbsAg Antígeno anti-hepatite B
Ht Hematócrito
IG Idade Gestacional
IMC Índice de Massa Corporal
IMIP Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira
ITU Infecção trato urinário
MS Ministério da Saúde
Nº Número
OMS Organização Mundial de Saúde
PA Pressão Arterial
PHPN Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento
9
Rh Fator Rhesus
RMM Razão de Morte Materna
RMR Região Metropolitana do Recife
VDRL Venereal Disease Research Laboratories (Teste luético)
10
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Variáveis utilizadas para avaliar o Grau de Implantação do
Ambulatório de Pré-Natal de Alto Risco segundo componentes da
dimensão estrutura e fonte de dados – IMIP, 2008
9
Quadro 2 Variáveis utilizadas para avaliar o Grau de Implantação do
Ambulatório de Pré-Natal de Alto Risco segundo componentes da
dimensão processo e fonte de dados – IMIP, 2008
11
Quadro 3
Variáveis para avaliar o Ambulatório de Pré-Natal de Alto Risco
segundo percepção da gestante - IMIP, 2008
12
Quadro 1
(Artigo)
Grau de Implantação da dimensão estrutura segundo componentes.
Pré-Natal de Alto Risco - IMIP, 2008
41
Quadro 2
(Artigo)
Grau de Implantação da dimensão processo segundo componente
prática médica, Pré-Natal de Alto Risco - IMIP, 2008
43
Quadro 3
(Artigo)
Distribuição de freqüência das entrevistas às gestantes atendidas no
ambulatório de pré-natal de alto risco - IMIP, 2008
45
11
LISTA DE APÊNDICE
Apêndice 1 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - Médico 50
Apêndice 2 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - Usuária 53
Apêndice 3 Instrumento de Coleta de Dados – Questionário Gerente 55
Apêndice 4 Instrumento de Coleta de Dados – Questionário Médicos 67
Apêndice 5 Instrumento de Coleta de Dados – Questionário Usuárias 70
Apêndice 6 Instrumento de Coleta de Dados – Roteiro Cartão da Gestante 76
12
LISTA DE ANEXO
Anexo1 Comprovante de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa 78
Anexo 2 Ficha de Acompanhamento de Pré-Natal 79
Anexo 3 Cartão da Gestante 81
13
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
LISTA DE QUADROS
LISTA DE APÊNDICES
LISTA DE ANEXOS
APRESENTAÇÃO
RESUMO
ABSTRACT
I. INTRODUÇÃO 1
II. OBJETIVOS 7
2.1. Geral 7
2.2. Específicos 7
III. MÉTODOS 8
3.1. Local do estudo 8
3.2. Desenho do estudo 8
3.2.1. Avaliação da estrutura 9
3.2.2. Avaliação do processo 11
3.3. População do estudo 12
3.3.1. Tamanho da amostra 13
3.4. Construção do instrumento para avaliação do grau de implantação 13
3.5. Instrumentos utilizados 13
3.6. Validade do conteúdo 16
14
3.7. Coleta de dados 16
3.8. Processamento de dados 16
3.9. Plano de análise 16
3.10. Critérios utilizados para definição do grau de implantação 17
3.11. Aspectos éticos 17
IV. RESULTADOS 19
4.1. Artigo: Avaliação do Grau de Implantação do Pré-Natal de Alto Risco
de um Hospital Escola de Pernambuco
19
V. REFERÊNCIAS 46
VI. APÊNDICES 50
VII. ANEXOS 78
15
APRESENTAÇÃO
Esta dissertação de mestrado aborda o tema da avaliação em saúde, mais
especificamente a avaliação de serviços de saúde relacionada à implantação da intervenção.
Tem como objeto de estudo as ações de pré-natal de alto risco e desenvolvida no
ambulatório de pré-natal do Centro de Atenção à Mulher do Instituto de Medicina Integral
Prof. Fernando Figueira – IMIP.
Trata-se de uma avaliação de cunho normativo com o objetivo de analisar o grau de
implantação do pré-natal de alto risco do ponto de vista de estrutura (recursos físicos,
materiais, humanos e organizacionais) e de processo (prática médica).
Percebeu-se o estudo como relevante e oportuno para a instituição considerando que
a assistência prestada à gestante de alto risco faz parte das atividades institucionais desde o
ano de 1986, que posteriormente aderiu oficialmente aos critérios exigidos nas normas
oficiais do Ministério da Saúde (MS), junto à Secretaria Estadual de Saúde/PE (SES/PE)
integrando-se ao Sistema Estadual de Referência Hospitalar para Atendimento à Gestante
de Alto Risco e enquanto um primeiro estudo avaliativo dirigido às ações de atenção pré-
natal de alto risco no IMIP.
Ademais, compreendendo a avaliação como uma etapa necessária ao processo de
produção de informação, planejamento e tomada de decisão, as potencialidades, limites e
fragilidades identificados certamente contribuirão para o aperfeiçoamento das atividades do
serviço.
A dissertação está elaborada no formato de artigo e neste documento final constam as
seguintes seções: Resumo/Abstract; Introdução; Objetivos; Métodos; Resultados: composto
16
pelo Artigo (Resumo/Abstract, Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões,
Referências); Referências; Apêndices e Anexos.
17
RESUMO
Objetivo: avaliar o grau de implantação do pré-natal de alto risco do Instituto de Medicina
Integral Prof. Fernando Figueira – IMIP no período de abril a setembro de 2008.
Métodos: estudo avaliativo, tipo normativo realizado no ambulatório de pré-natal de alto
risco do IMIP. A população do estudo foi composta por profissionais médicos e gestantes.
Foram consideradas as dimensões de estrutura e processo. Foram realizadas entrevistas
com os profissionais e gestantes por meio de questionário estruturado e utilizado um roteiro
para observação dos registros dos prontuários (Ficha de Acompanhamento de Pré-natal) e
cartão das gestantes. O grau de implantação foi definido considerando os padrões
preconizados pelo Ministério da Saúde para a atenção ao pré-natal de alto risco. Adotou-se
a classificação: implantado (80-100% de respostas positivas), parcialmente implantado
(60-80% de respostas positivas) e não implantado (menos de 60% de respostas positivas).
Resultados: o grau de implantação para a dimensão estrutura apresentou-se implantado
(91,9%), sendo de 91,7% para o componente de recursos físicos, 91,8% para recursos
materiais, 90% para recursos humanos e de 94,4% para organização dos serviços. Na
dimensão do processo se considerou um único componente (prática médica) onde se
verificou um grau de implantação como implantado (87,2%). O grau de implantação global
do pré-natal de alto risco do IMIP foi considerado implantado (89,5%).
Conclusões: o quadro conceitual desenvolvido por Donabedian para a avaliação da
qualidade em saúde, a partir da tríade estrutura, processo e resultado mostrou ser uma
abordagem capaz de responder aos objetivos deste estudo, estando a assistência ao pré-natal
de risco do IMIP classificada como implantada. A triangulação de fontes de informação
possibilitou uma melhor confiabilidade dos resultados encontrados.
Palavras-chave: Avaliação de serviços de saúde, Saúde da mulher, Cuidado pré-natal,
Qualidade da assistência à saúde.
18
ABSTRACT
Objective: to evaluate the implementation degree of the gestational high risk prenatal care
of the Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira – IMIP from April to
September 2008.
Methods: it is a normative evaluation study carried out in the outpatient department of
gestational high risk prenatal care at IMIP. The population study was composed by medical
doctors and pregnant women. It was considered the structure and process dimensions. A
structured questionnaire was applied to interview the health professionals and pregnant
women. It was used a guideline to collect data from the medical records (Prenatal Care
Monitoring File) and the pregnant women card. The implementation degree was defined
from the standards of the gestational high risk prenatal care developed by the Ministry of
Health. It was adopted the following classification: implemented (80-100% of positive
answers), partially implemented (60-80% of positive answers) and not implemented (less
than 60% of positive answers).
Results: the implementation degree of the structure dimension was presented as
implemented (91.9%) and as part of this dimension, 91.7% for infra-structure resources,
91.8% for material resources, 90% for human resources and 94.4% for service
organizational aspects. Regarding process dimension, it was considered one component
(medical practices), for which the implementation degree was implemented (87.2%). The
global implementation degree of the gestational high risk prenatal care of IMIP was
considered as implemented (89.5%).
Conclusions: it was demonstrated that the conceptual framework of evaluation of quality
in health care, taking into account the structure, process and result triad developed by
Donabedian, was able, as an approach, to answer the objective of this study, where the
health care attention of the gestational high risk prenatal of IMIP was classified as
implemented. The triangulation of information data improved better reliability of the study
results.
Key-words: Evaluation of health care services, Woman health care, Prenatal care, Quality
of health care.
1. INTRODUÇÃO
A mortalidade materna é um importante indicador da saúde, não só da
mulher, mas do nível socioeconômico da população. Assim como o coeficiente de
mortalidade infantil, sua análise permite observar as iniqüidades, quando taxas
elevadas se apresentam em áreas subdesenvolvidas ou em desenvolvimento, quando
comparadas aos valores de áreas desenvolvidas, e, mesmo dentro destas, há
diferenças segundo estratos socioeconômicos.1
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define a morte materna, segundo
proclamado na Classificação Internacional de Doenças (CID-10), como: “a morte
materna de uma mulher durante a gestação ou dentro de um período de 42 dias
após o término da gestação, independentemente da duração ou da localização da
gravidez, devida a qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou
por medidas em relação a ela, porém não devida a causas acidentais ou
incidentais.” 2
Este indicador é expresso como Razão de Morte Materna (RMM) sendo
calculado pela relação entre o número de mortes de mulheres por causas ligadas à
gravidez, ao parto e ao puerpério (no numerador) e o número de nascidos vivos (no
denominador). 1
Dados da OMS referente ao ano 2000 mostram que o maior número de
morte materna em conseqüência de complicações na gravidez ou parto por 100.000
nascidos vivos, encontra-se na África (830), seguido pela Ásia (330) e pela Oceania
(240). 3
2
O Brasil apresenta altas taxas de mortalidade materna, representadas pela
hipertensão, hemorragias, infecção puerperal, complicações no trabalho de parto e
abortos. Fatores determinantes tais como condições de assistência e a própria
organização dos serviços transparecem quando as informações são analisadas. Esses
óbitos poderiam ser evitados mediante uma adequada assistência pré-natal.4
O Brasil apresentou no ano de 2004, uma RMM que variou conforme o nível
de desenvolvimento regional, verificando-se a maior na região Nordeste com 63,79
óbitos maternos por 100.000 nascidos vivos, e a menor na região Sudeste com 44,36
óbitos por 100.000 nascidos vivos. 5
Em se tratando de iniqüidades, quando se analisa a mortalidade proporcional
das causas diretas segundo raça / cor, para o ano de 2003, estas também são
reveladas, verificando-se a maior proporção representada pela Eclâmpsia, 23,28% e
20,64% respectivamente para a cor negra e parda, enquanto para a cor branca,
13,14%. E em segundo lugar o aborto para as negras, 14,19% e pardas 11,04%, e a
pré-eclâmpsia para as brancas, com percentual de 9,28%. 5
Segundo dados do Departamento de Informática do Sistema Único de
Saúde-(DATASUS) o estado de Pernambuco registrou, em número absoluto, 70
óbitos maternos e o município do Recife, nove óbitos no ano de 2005. 6
Assim sendo, morre a cada ano, um grande contingente de mulheres ainda
jovens, certamente por pertencerem às classes sociais mais baixas, por possuírem
pouca ou nenhuma escolaridade, dificuldades na acessibilidade às consultas de pré-
natal, bem como por não terem também acesso a serviços de saúde de qualidade. 7
3
A redução da mortalidade materna tem sido alvo de atenção no âmbito das
políticas públicas haja vista a sua magnitude. O diagnóstico precoce e adequado das
complicações obstétricas, e outras medidas que requerem alta tecnologia, revelam o
investimento voltado à sua prevenção. 8
Para tal, no Brasil, o Ministério da Saúde (MS) publicou portarias e manuais
técnicos com intenção de normatizar, assegurar, ampliar e intensificar os cuidados à
saúde da mulher na condição de gestante, além de utilizar recursos para a
readequação tecnológica e qualificação de recursos humanos, como também para a
manutenção das unidades, de forma articulada e integrada com estados e
municípios. 9
Mediante a publicação da Portaria/GM/MS nº. 3.477/1998 criou-se
mecanismos para a implantação dos Sistemas Estaduais de Referência Hospitalar no
Atendimento da Gestante de Alto Risco, com unidades hospitalares de referência
terciária e secundária, hierarquizando os diversos níveis de complexidade. Tal
medida foi baseada em três pontos fundamentais: a importância do
acompanhamento perinatal, visando à redução da morbimortalidade materna e
neonatal, a importância do atendimento hospitalar na assistência à gestante de alto
risco e a necessidade de organização dessa assistência para assegurar uma melhor
qualidade no atendimento à gestante de alto risco. 10
A gestação de alto risco pode ser detectada precocemente nas primeiras
consultas de pré-natal. Tendo em vista os múltiplos fatores de risco, pode-se agrupá-
los em quatro grandes grupos: Características individuais e condições sócio-
demográficas desfavoráveis; História reprodutiva anterior; Doença obstétrica na
4
gravidez atual; e, Intercorrências clínicas, que requerem técnicas mais
especializadas. 9
À promoção da saúde materna, se recomenda um número ideal e boa
qualidade das consultas de pré-natal, o estabelecimento de programa de imunização
materna e a prevenção, diagnóstico e tratamento das doenças intercorrentes da
gestação. Não se pode afirmar que a assistência pré-natal possa prevenir as
principais complicações do parto, que são tidas como causas importantes da
Mortalidade Materna, mas algumas intervenções no pré-natal poderão favorecer o
prognóstico materno e prevenir a Mortalidade Materna. Na atenção primária, por
ocasião da primeira consulta pré-natal, existe a indicação de se avaliar o risco
obstétrico, seguindo os critérios para investigação do risco gestacional e quando
detectado, implica na assistência especializada, e, se necessário, a referência para
um serviço de nível mais complexo. 11
O MS por meio da publicação de legislação específica 10, e dos Manuais
Técnicos4, 12,13 promoveu avanços no atendimento adequado e qualificado à gestante
de alto-risco, o que nos leva à pertinência de realizar avaliações, haja vista permitir
um “julgamento de valor a respeito de uma intervenção ou sobre qualquer um de
seus componentes, com o objetivo de ajudar na tomada de decisões” 14, além da
necessidade de “avaliar a eficiência, eficácia e efetividade das estruturas, processos
e resultados relacionados ao risco, acesso e satisfação dos cidadãos frente aos
serviços públicos de saúde, na busca da resolubilidade e qualidade”. 15
No contexto geral, a avaliação é utilizada como instrumento de gestão ou de
tomada de decisão, vindo a subsidiar os gestores e técnicos envolvidos com os
5
serviços de saúde a tomarem decisões no cotidiano, em tempo oportuno, tomando
por base resultados confiáveis e abrangentes e que atendam aos objetivos propostos
pela avaliação. 16
A avaliação ganha relevância quando os resultados podem ser utilizados para
influenciar as mudanças das práticas, modificando determinada situação de saúde,
como também, verificar as dificuldades, visando à alteração dos indicadores de
morbimortalidade. A avaliação revela também a sua grande importância quando
mostra resultados dos principais atributos referentes às características das práticas
de saúde e da sua organização social ao trabalhar a eficiência, eficácia, efetividade,
qualidade, impacto, acessibilidade, eqüidade, cobertura e satisfação do usuário. 17
A avaliação de sistemas, serviços e programas/projetos utiliza uma
abordagem transdisciplinar de diversas áreas do conhecimento como:
Epidemiologia, Administração, Ciências Sociais, Estatística entre outros. A
avaliação não adota modelos rígidos e pré-estabelecidos, deve ser compreendida
como um campo de aplicação de novas práticas e saberes, e não como ciência. O
processo avaliatório, quando bem planejado, responde claramente aos gestores, o
para quê fazer avaliação. 18
Nesse sentido, a avaliação normativa como uma abordagem que “consiste
em fazer um julgamento de valor sobre uma intervenção, comparando os recursos
empregados e sua organização (estrutura), os serviços ou os bens produzidos
(processo), e os resultados obtidos, com critérios e normas”, é de grande utilidade
para a gestão de uma intervenção, a exemplo da gerência dos serviços, e
6
considerada uma atividade que deveria ser habitual em uma organização ou
programa.14
Com esse entendimento e tendo em vista que a integração do ambulatório de
pré-natal de alto risco do IMIP ao Sistema Estadual de Referência Hospitalar serviu
para oficializar junto ao Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência prestada à
gestante de alto risco, que já fazia parte do contexto assistencial da instituição desde
o ano de 1986, considerou-se oportuno o desenvolvimento de uma avaliação
normativa com o intuito de subsidiar os gestores e gerentes com informações que
contribuam para ajudar na tomada de decisão e melhoria da qualidade do serviço e
das atividades desenvolvidas.
7
2. OBJETIVOS
2.1. Geral
Avaliar o grau de implantação do pré-natal de alto risco do Instituto de Medicina Integral
Professor Fernando Figueira – IMIP, no período de abril a setembro de 2008.
2.2. Específicos
1. Avaliar o grau de implantação quanto aos: recursos físicos, materiais, humanos e
organizacionais;
2. Avaliar o grau de implantação quanto às práticas desenvolvidas no que se refere ao
manejo dos casos;
3. Determinar o grau de implantação do pré-natal, considerando as dimensões de estrutura e
processo avaliadas.
8
3. MÉTODOS
3.1. Local do Estudo
O estudo foi realizado no Instituto de Medicina Integral Professor Fernando
Figueira-IMIP, localizado no Recife, Pernambuco/Brasil, instituição credenciada pelo MS
como Centro Nacional de Referência para Assistência à Mulher e à Criança, em nível
terciário, para o atendimento à gestante de alto risco mediante a Portaria/GM/MS nº
3.477/1998, que criou mecanismos para a implantação dos Sistemas Estaduais de
Referência Hospitalar no Atendimento da Gestante de Alto Risco, com unidades
hospitalares de referência terciária e secundária, hierarquizando os diversos níveis de
complexidade. 10
O Complexo Hospitalar do IMIP, centro de referência assistencial em diversas
especialidades médicas, presta atendimento a todo estado e também aos vizinhos. Tem 874
leitos, realiza em média ao mês, 60.541 consultas, das quais 700 são no pré-natal de alto
risco. No ano de 2007 foram realizados na maternidade do Centro de Assistência à Mulher
(CAM-IMIP) 2.251 procedimentos de Parto Normal em Gestante de Alto Risco e 1.994
Cesarianas em Gestante de Alto Risco. 19
3.2 Desenho do Estudo
Procedeu-se um estudo avaliativo, tipo normativo, com objetivo formativo. A
avaliação normativa tem como postulado a existência de uma forte relação entre o respeito
aos critérios e às normas escolhidas e os efeitos reais do programa ou da intervenção. 14
Neste estudo, foram avaliadas as dimensões da estrutura e do processo de trabalho
aplicando-se critérios e normas do MS. 4, 12, 13
9
3.2.1 Avaliação da estrutura
Comparou-se os recursos físicos, materiais e humanos, assim como sua
organização, com critérios e normas correspondentes. A especificação dos recursos
mínimos necessários foi baseada em recomendação contida em documentos oficiais do
Ministério da Saúde. 12, 13, 20, 21, 22, 23
No Quadro 1 têm-se os indicadores relacionados à dimensão da estrutura por
componente e respectiva fonte de obtenção dos dados. Os indicadores ou parâmetros foram
construídos a partir das variáveis do instrumento aplicado à gerente do ambulatório e
sintetizados a seguir, mediante regras de decisão.
Quadro 1. Variáveis utilizadas para avaliar o Grau de Implantação do Pré-Natal de Alto
Risco segundo componentes da dimensão estrutura e fonte de dados - IMIP, 2008
Dimensão
Componente
Parâmetro/Indicador
Fonte de dados
Instalação física em condições adequadas para atendimento a gestantes e familiares* Espaço coberto e exclusivo para a recepção e espera, com assentos em número compatível com a demanda Sala para realização de reuniões de equipe, atividades internas e atividades de Educação Permanente Instalação física em condições adequadas para atendimento à pessoas com necessidades especiais Recepção na entrada do ambulatório para prestar informações Consultórios permitem atendimento médico e de enfermeiro concomitantemente Consultórios permitem privacidade visual e auditiva dos atendimentos
Recursos físicos
Consultórios possuem biombos
Questionário da gerente
10
garantindo a privacidade do paciente Mobiliários, equipamentos e instrumentais.* Insumos/material de penso e de laboratório* Insumos/material para atividades educativas* Equipamentos eletrônicos para atividades educativas * Apoio laboratorial* Insumos/equipamentos de informática* Sistema informatizado de registro de dados e agendamento. Meios de comunicação* Instrumentos de registros para ações de saúde*
Recursos materiais
Dispensação de medicamentos com regularidade e quantidade suficiente Profissionais por categoria profissional Equipe completa
Recursos humanos
Médicos capacitados segundo normas Ministeriais Oferta de atividades educativas Estratégias para ações educativas Aspectos abordados nas ações educativas Profissional que realiza as ações educativas Existência de normas, protocolos, manuais, livros, cartazes explicativos, fluxograma Prioridade no atendimento Sistema de distribuição de fichas Atendimento nos dois turnos Consultas de seguimento são agendadas previamente Garantia do retorno à primeira consulta Características de demanda para atendimento no ambulatório Garantia de realização do parto no IMIP
Estrutura
Recursos organizaçio-nais
Categoria profissional usa crachá de
11
identificação *Vide questionário da gerente no Apêndice 3.
3.2.2 Avaliação do processo
Esta apreciação se faz comparando as atividades desenvolvidas, na prática da
intervenção, com critérios e normas em função dos resultados visados. 14
Segundo Donabedian, a dimensão processo traduz o ato de dar e receber cuidados.
Passa pela busca de cuidados e sua realização por parte do paciente, bem como a prática
médica em fazer um diagnóstico e recomendar ou executar o tratamento. 24
No Quadro 2 observam-se os indicadores relacionados à dimensão do processo por
componente e respectiva fonte de dados.
Quadro 2. Variáveis utilizadas para avaliar o Grau de Implantação do Pré-Natal de Alto
Risco, na dimensão processo e fontes de coleta de dados - IMIP, 2008
Dimensão Componente Parâmetros/Indicador Fonte de dados Ações educativas (individual, grupo ou abordagem alternativa – teatro, dramatização) temas abordados nas ações educativas para gestação saudável (orientação para o parto, aleitamento materno, puerpério e cuidados com o recém nascido).
Questionário da gerente
Cartão da gestante (Identificação, agendamento, dados sócio-demográficos, antecedentes familiares, pessoais e obstétricos, gravidez atual e pré-natal, curva de peso/idade gestacional, curva altura uterina/idade gestacional, exames laboratoriais e ultra-sonografia.
Cartão da Gestante
Dados sócio-demográficos, antecedentes familiares, pessoais, ginecológicos e obstétricos, da gestação atual e do pré-natal Realização dos procedimentos inerentes a primeira consulta
Processo
Atenção à gestante
Cumprimento do roteiro para as consultas subseqüentes
Ficha de acompanha- mento de Pré-natal
12
Prática médica (exame clínico/ gineco- obstétricos, laboratoriais e diagnósticos)
Questionário Médico
Procedimentos* Palestras educativas**
Questionário Usuária
* Medir pressão, medir tamanho da barriga (altura do fundo uterino), vacina antitetânica, exame de sangue, exame de urina, exame
preventivo de câncer, exame de mama, exame de ultrassonografia e orientação sobre aleitamento materno.
** Importância do pré-natal, Desenvolvimento da gestação, Planejamento familiar, Cuidados de higiene, Preparo para o parto, Orientação
nutricional, Orientações sobre os riscos do fumo, álcool e outras drogas, Orientações e incentivo para o aleitamento materno,
Modificações corporais e emocionais, Atividade sexual, incluindo prevenção das DST/AIDS e aconselhamento para teste anti-HIV,
Importância das consultas puerperais e Cuidados com o recém-nascido.
Visando aumentar a confiabilidade das informações obtidas acerca da prática
médica, recorreu-se a triangulação de respostas, mediante entrevista com as usuárias após a
consulta médica (Quadro 3).
Quadro 3. Variáveis para avaliar o Ambulatório de Pré-Natal de Alto Risco segundo
percepção da gestante - IMIP, 2008
Dimensão Componente Parâmetros/Critérios/Indicadores Fonte de dados
Processo
Atenção prestada no ambulatório
Explicações dadas pelo médico quanto a sua gravidez; Adequação do tempo de espera e de atendimento; Impressão sobre os procedimentos realizados pelo médico durante a consulta; Confiança no médico que realizou a consulta.
Questionário da Usuária
3.3 População do Estudo
A população de estudo foram os profissionais médicos envolvidos na assistência
pré-natal de alto risco do ambulatório da mulher do IMIP, o gerente do serviço e as
gestantes de alto risco usuárias desse ambulatório.
13
3.3.1 Tamanho da amostra
Para o gerente e os profissionais assistentes o estudo teve caráter censitário.
Para as gestantes foi realizada uma amostra ilustrativa ou de conveniência, captadas
na sala de espera, no dia de sua consulta médica, resultando no quantitativo de 96 gestantes
a entrevistar.
3.4. Construção do Instrumento para Avaliação do Grau de Implantação
A formulação das questões foi precedida de consulta aos documentos oficiais do
Ministério da Saúde e essa etapa culminou com a construção de um questionário
preliminar. 12, 13, 20, 21, 22, 23
Os questionários foram apreciados por especialistas da área de Saúde da Mulher
(médicos residentes e enfermeira), a fim de identificar, a partir de critérios implícitos,
aspectos não abordados, as etapas, a operacionalidade e validar o conteúdo considerado.
O teste piloto foi aplicado na maternidade-dia do ambulatório da mulher do IMIP,
no mês de março de 2008, com o objetivo de validar o instrumento e auscultar as
observações dos profissionais. Após o teste piloto, o questionário foi ajustado a partir das
observações dos profissionais entrevistados, todavia não houve necessidade de retornar aos
especialistas anteriormente consultados.
3.5 Instrumentos Utilizados
Foram utilizados cinco instrumentos para a coleta dos dados constituídos por
variáveis categóricas nominais dicotômicas e policotômicas e variáveis numéricas
contínuas. O primeiro instrumento aplicado à gerente do serviço contemplou questões
14
relacionadas com a estrutura (recursos físicos, humanos, materiais e organizacionais)
(Apêndice 3). O segundo, um formulário aplicado aos médicos lotados no ambulatório de
pré-natal de alto risco e em atividade no período de estudo com questões relacionadas ao
desenvolvimento de sua prática (Apêndice 4). O terceiro, formulário aplicado às gestantes,
contemplou questões relacionadas aos dados sócio-demográficos e à atenção prestada pelo
serviço de ambulatório (Apêndice 5). O quarto era do tipo cheklist para observação do
preenchimento das informações do Cartão da Gestante (CG) (documento oficial do MS)
(Apêndice 6). E o quinto, a Ficha de Acompanhamento de Pré-Natal (FAPN) (formulário
incorporado ao prontuário do ambulatório de pré-natal do IMIP adotado pelo IMIP )
(Anexo 2).
Todas as etapas, desde a coleta de dados, digitação, até a análise foram realizadas
pela pesquisadora principal.
A FAPN traz grande parte dos parâmetros preconizados pelo Ministério da Saúde13
no roteiro de primeira consulta, e os dados da consulta subseqüente encontram-se no verso.
Eventualmente, encontrou-se a “folha de evolução clínica” da instituição sendo utilizada.
A FAPN do IMIP difere em alguns pontos do que preconiza o Manual Técnico do
MS13 para a 1ª consulta e a subseqüente, destacados abaixo:
• falta espaço para anotação da procedência, unidade de referência, do número e
idade de dependentes, renda familiar e distância da residência até a unidade de
saúde;
• inexiste espaço específico para registro de sinais e sintomas referentes à
gestação atual, assim como, hábitos alimentares, medicamentos, internação,
15
aceitação ou não da gravidez pela mulher, parceiro e família, principalmente se
for adolescente, e fraca rede de suporte social;
• carece também de espaço para o registro de orientação alimentar e
acompanhamento do ganho de peso gestacional, fornecimento de informações
necessárias e respostas as indagações da mulher ou da família;
• no campo “exame clínico” tem apenas o espaço para o registro se “normal” ou
“anormal”, sem existir o detalhamento sobre os procedimentos inerente ao
exame físico geral;
• inexiste na ficha, um local determinado para registro da palpação obstétrica, em
compensação traz em detalhe impresso: exame de mamas, mamilo, pelve, vulva,
colo uterino, secreção vaginal, toque e apagamento;
• inexiste o Gráfico de Acompanhamento Nutricional da Gestante que tem por
base o Índice de Massa Corporal de acordo com a semana de gestação e o
gráfico da Curva de Altura Uterina de acordo com a semana de gestação.
No instrumento aplicado à gerente, nas questões que envolviam mais de uma
resposta, a exemplo de “disponibilidade de equipamentos eletrônicos: TV, Videocasssete,
Aparelho de som e DVD para atividades educativas”, arbitrou-se uma regra de decisão e
considerou-se “sim” se tivesse pelo menos uma TV e um Videocassete. Para o item
“consulta” da FAPN foi adotado o mesmo critério, considerou-se “sim” se todas as
variáveis juntas, “data, queixas, idade gestacional (IG), peso, pressão arterial (PA), altura
uterina (AU), batimentos cárdio fetal (BCF), edema, apresentação, exames solicitados,
prescrição = condutas, atendido por - nome e carimbo, próxima consulta” estivessem
preenchidas.
16
3.6 Validade de Conteúdo
Os procedimentos de consulta aos especialistas da área técnica contribuíram para
aumentar a validade de conteúdo do questionário, haja vista que houve convergência das
várias fontes consultadas sobre o objeto de estudo.
3.7 Coleta de Dados
A coleta dos dados foi realizada durante o período de abril a setembro de 2008, por
meio de entrevistas com os profissionais de saúde e com as usuárias, de levantamento dos
registros do CG e de revisão de prontuários (registros da FAPN). As entrevistas com as
gestantes foram realizadas na sala de espera, por ocasião da consulta de pré-natal, nos dois
turnos de atendimento em que estiveram presentes durante o período da coleta dos dados,
visando oferecer uma amostra representativa do serviço.
3.8 Processamento dos Dados
Os questionários foram digitados em bancos de dados construídos utilizando-se o
programa Epi-Info versão 5.3.1, em seguida a matriz foi revisada para corrigir erros de
consistência e de omissão cometidos durante a digitação, consultando os instrumentos
quando necessário, e sendo reconsideradas as respostas quando divergências foram
encontradas. O processamento e a análise dos dados foram realizados utilizando o banco de
dados construído e revisado. Os relatórios foram emitidos em tabelas de distribuição de
freqüências simples.
3.9 Plano de Análise
A análise dos dados seguiu a seqüência estabelecida nos objetivos específicos:
17
1. Percentual de respostas positivas referente à dimensão da estrutura obtido por meio do
questionário da gerente.
2. Percentual de respostas positivas referente à dimensão processo, obtido por meio do
instrumento aplicado aos médicos e checklist do CG e da FAPN (1ª consulta e consulta
subseqüente);
3. Percentual de respostas positivas sobre opinião/percepção do serviço, obtido por meio
da entrevista com as usuárias;
4. Construção do Grau de Implantação para as dimensões de estrutura e processo
3.10 Critérios utilizados para a definição do grau de implantação
Para construir o grau de implantação do pré-natal de alto risco tomou-se como base
o número de respostas positivas do instrumento aplicado à gerente e aos médicos, em
relação ao total de perguntas da dimensão estudada.
A classificação do Grau de Implantação adotou os seguintes pontos de corte:
� De 80 a 100% de respostas positivas por dimensão: Implantado.
� Entre 60%├ 80% de respostas positivas por dimensão: Parcialmente Implantado.
� Abaixo de 60% de respostas positivas por dimensão: Não Implantado.
Esta classificação adotada para o grau de implantação já foi validada em vários estudos. 26,
27, 28, 29
3.11 Aspectos Éticos
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de
Medicina Integral Professor Fernando Figueira – IMIP, protocolo N°1103/2007 (ANEXO
1). Todos os entrevistados foram esclarecidos sobre os objetivos da pesquisa, tendo sua
18
identidade preservada e foram convidados a assinar o Termo de Consentimento Livre
Esclarecido (APÊNDICE 1- médico e APÊNDICE 2 - usuária).
19
RESULTADOS
4.1. Artigo: Avaliação do Grau de Implantação do Pré-Natal de Alto Risco de um Hospital
Escola de Pernambuco, Brasil.
Artigo submetido à Revista: Ciência & Saúde Coletiva
20
Avaliação do grau de implantação do pré-natal de alto risco de um hospital-escola de
Pernambuco, Brasil
Evaluation of implementation degree of the gestational high risk prenatal care in a
school hospital at Pernambuco, Brazil
Autores:
Eliane Maria de Queiroz Bandeira de Melo1
Isabella Chagas Samico2
Suely Arruda Vidal3
1,2,3Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP). Rua dos Coelhos,
300 – Boa Vista, Recife – Pernambuco – Brasil. CEP: 50070-550.
E-mails:
21
Resumo
A gestação de alto risco pode ser detectada nas primeiras consultas de pré-natal e as
intervenções realizadas poderão favorecer o prognóstico materno e prevenir a mortalidade
materna. Neste estudo, avaliou-se o grau de implantação do pré-natal de alto risco do
Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira – IMIP, serviço de referência
terciária do estado de Pernambuco, Brasil. Trata-se de uma avaliação normativa (estrutura e
processo). Realizadas entrevistas com profissionais médicos e gestantes e utilizado roteiro
para observação dos registros dos prontuários (Ficha de Acompanhamento de Pré-natal) e
cartão das gestantes. O grau de implantação foi definido considerando os padrões do
Ministério da Saúde para a atenção ao pré-natal de alto risco. Adotou-se a classificação:
implantado (80-100%), parcialmente implantado (60├ 80%) e não implantado (menos de
60%). Os resultados demonstraram um grau de implantação para a estrutura: implantado
(91,9%), com 91,7% (recursos físicos), 91,8% (recursos materiais), 90% (recursos
humanos) e 94,4% (organização dos serviços). Para o processo (prática médica) verificou-
se grau de implantação implantado (87,2%). Como conclusão, destaca-se que o quadro
conceitual desenvolvido por Donabedian para a avaliação da qualidade em saúde mostrou
ser uma abordagem capaz de responder ao objetivo do estudo. A triangulação de fontes de
informação possibilitou uma melhor confiabilidade dos resultados.
Palavras-chave: Avaliação de serviços de saúde, Saúde da mulher, Cuidado pré-natal,
Qualidade da assistência à saúde.
22
Abstract
The high risk pregnancy can be detected during the first prenatal care consultations and
interventions developed might contribute to maternal prognosis and to prevent the maternal
mortality. This study evaluated the implementation degree of the gestational high risk
prenatal care of the Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira – IMIP, a
tertiary referral health service at the Pernambuco state, Brazil. It is a normative evaluation
(structure and process). It was carried out interviews with medical doctors and pregnant
women. A guideline was used to collect data from medical records (Prenatal Care
Monitoring File) and the pregnant women card. The implementation degree was defined
from the standards of the gestational high risk prenatal care of the Ministry of Health. It
was adopted the classification (positive answers): implemented (80-100%), partially
implemented (60├ 80%) and not implemented (less than 60%). The results demonstrated
the implementation degree of the structure as implemented (91.9%) with 91.7% (infra-
structure), 91.8% (material resources), 90% (human resources) and 94.4% (service
organizational). Regarding process (medical practices) it was verified a implementation
degree implemented (87.2%). As conclusions, it highlights that the conceptual framework
of evaluation of quality in health care developed by Donabedian was an able approach to
answer the objective of the study. The triangulation of information data improved better
reliability of the study results.
Key-words: Evaluation of health care services, Woman health care, Prenatal care, Quality
of health care.
23
Introdução
A gestação é um fenômeno fisiológico, porém existe um grupo de gestantes que
pode apresentar características ou desenvolver agravos específicos, é o chamado de
“gestantes de alto risco”.1
Visando reduzir os danos de uma gravidez de alto risco bem como a redução da
mortalidade materna, o Ministério da Saúde do Brasil publicou portarias e manuais técnicos
com intenção de normatizar os cuidados à saúde da mulher na condição de gestante,
disponibilizou recursos para a readequação tecnológica e qualificação de recursos humanos,
como também para a manutenção das unidades, de forma articulada e integrada com
estados e municípios. 2
Este programa de apoio à implantação dos sistemas estaduais de referência
hospitalar para o atendimento à gestante de alto risco foi instituído pela Portaria 3016/1998,
assegurando recursos a serem alocados de acordo com as necessidades da unidade da
federação. 3
Em que pese este programa estar em vigência há dez anos, as altas taxas de mortes
maternas persistem com grandes variações interregionais e intrarregionais, não sendo
encontrada na literatura pesquisada nenhuma avaliação quanto à adequação das unidades ao
proposto pelo Ministério da Saúde para este grupo.
Ademais, a avaliação é utilizada como instrumento de gestão vindo a subsidiar os
gestores e técnicos dos serviços de saúde no planejamento e na tomada de decisão, em
tempo oportuno. 4 É também denominada normativa ou administrativa, é etapa inicial
quando se pretende analisar a implantação de um programa, serviço ou intervenção.
Inscreve-se dentro de um procedimento de verificação da conformidade dos componentes
24
da intervenção em relação às normas existentes. 5 A “avaliação para decisão”, como
também se denomina, é realizada mediante a coleta sistemática de informações sobre as
atividades, as características e os resultados dos programas, com o propósito de fazer
julgamento sobre programas. 6 Por esta razão, Stenzel confere um caráter indissociável
desta com o planejamento, como parte dos planos, já que permite escolhas e possibilita um
controle técnico e social. 7
No presente estudo foi selecionada a abordagem sistêmica enfocando a tríade
estrutura, processo e resultado, desenvolvida por Donabedian para avaliação da qualidade
em saúde 8 Apóia-se no postulado de que uma boa estrutura pode induzir boas práticas e,
consequentemente, produzir bom resultado.
Segundo Contandriopoulos e colaboradores (p. 35, 1997) a avaliação da estrutura
“trata de saber em que medida os recursos são empregados de modo adequado para atingir
os resultados esperados”. 5
Donabedian destaca que a dimensão do processo traduz o ato de dar e receber
cuidados. Passa pela busca de cuidados por parte do paciente, bem como a prática médica
em fazer um diagnóstico e recomendar ou executar o tratamento. 8
A avaliação de um programa a partir de parâmetros de referência, segundo os quais
foram construídos os instrumentos utilizados na avaliação, passa a ser uma avaliação de
qualidade, 6 sendo esta o aspecto central a ser considerado para este estudo
O ponto de partida para avaliação de qualidade em saúde é a definição do que está
sendo considerado como “qualidade”, descrita por Donabedian como “sete pilares da
qualidade”: eficácia, efetividade, eficiência, otimização, aceitabilidade, legitimidade e
eqüidade. 9
25
Mais recentemente, Vieira-da-Silva agrupou estas características ou atributos quanto
à disponibilidade e distribuição social dos recursos – cobertura, equidade e acessibilidade;
aos efeitos - eficácia, efetividade e impacto; aos custos - eficiência; ao processo de
implantação – avaliação do grau de implantação e análise de implantação; adequação ao
conhecimento técnico e científico vigente – qualidade técnico-científica; adequação dos
objetivos aos problemas de saúde – direcionalidade e consistência; e relação entre os
agentes das ações – usuário x profissional, profissional x profissional e gestor x
profissional. 10
Nesse contexto, este trabalho tem como objetivo avaliar o grau de implantação do
pré-natal de alto risco do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira – IMIP, no
Recife. A importância da avaliação desta unidade se dá por ser classificada em nível
terciário para o atendimento à gestante de alto risco, conferida pela Portaria/GM/MS nº
3.477/1998, 11 sendo uma das três maiores do estado, com abrangência estadual e
interestadual, prestando assistência também às gestantes de alto risco de estados
circunvizinhos.
Métodos
Procedeu-se um estudo avaliativo, tipo normativo, com objetivo formativo, onde
foram avaliadas as dimensões da estrutura e das práticas desenvolvidas no componente
processo de trabalho.
O estudo foi desenvolvido no ambulatório de pré-natal de alto risco do Instituto de
Medicina Integral Prof. Fernando Figueira – IMIP. Neste setor são realizadas em média 700
26
consultas/mês. No ano de 2006 no IMIP foram realizados na maternidade 2.251 partos
normais e 1.994 cesarianas em gestantes de alto risco.12
A população de estudo foi composta pelo gerente do serviço de pré-natal de alto
risco do ambulatório da mulher do IMIP, os médicos envolvidos na assistência e as
gestantes de alto risco usuárias, desse ambulatório. Para o gerente e os profissionais
assistentes o estudo teve caráter censitário. Para as gestantes foi realizada uma amostra
ilustrativa ou de conveniência, captadas na sala de espera, no dia de sua consulta médica,
resultando no quantitativo de 96 gestantes entrevistadas.
Para a consecução da avaliação estrutural, a especificação dos recursos necessários
baseou-se em documentos oficiais do Ministério da Saúde. 1, 13, 14, 15, 16, 17 Comparou-se os
recursos físicos, materiais e humanos, assim como a organização do serviço, com critérios e
normas correspondentes.
Para apreciação do processo comparou-se as atividades desenvolvidas na prática
médica com critérios e normas em função dos resultados. 5
Os questionários elaborados foram apreciados por especialistas da área de Saúde da
Mulher (médicos e enfermeira), a fim de identificar, a partir de critérios implícitos, aspectos
não abordados, as etapas, a operacionalidade e validar o conteúdo considerado.
A coleta dos dados foi realizada durante o período de abril a setembro de 2008, por
meio de entrevistas com a gerência, os profissionais médicos e com as usuárias, todas
realizadas pela pesquisadora principal. Todos os entrevistados foram esclarecidos
antecipadamente sobre os objetivos da pesquisa, tendo garantia da preservação de sua
identidade e assinaram o termo de consentimento livre esclarecido.
27
O processamento e a análise dos dados foram realizados utilizando o banco de
dados construído e revisado no programa Epi-Info versão 5.3.1.
Para questões com várias opções de resposta arbitrou-se regra de decisão,
considerando-se positiva se tivesse pelo menos duas, como no caso dos equipamentos
eletrônicos.
Alguns critérios foram sintetizados em um indicador, construído a partir das
variáveis contidas nos instrumentos mediante regras de decisão pré-estabelecidas. A
exemplo de “instalação física em condições adequadas para atendimento a gestantes e
familiares”, considerando-se adequada se houvesse todos os itens tais como: boa
iluminação, ventilação, banheiros e pias para higiene das mãos, instalações elétricas,
hidráulicas conservadas, boa conservação de todo o ambiente do piso ao teto, além de
extintor de incêndio dentro do prazo de validade.
A análise dos dados seguiu a seqüência estabelecida, percentual de respostas
positivas referente à dimensão da estrutura e do processo, em relação ao total de questões
de cada instrumento.
As dimensões de estrutura e processo foram classificadas quanto ao grau de
implantação, usando-se critérios previamente estabelecidos e já referendados em outros
estudos. 18, 19, 20, 21
• Implantado – quando atingiu de 80 a 100% de concordância ao previsto nas
normas, medido pelas respostas positivas;
• Parcialmente Implantado – se havia de 60% ├ 80% de respostas positivas;
• Não Implantado – se obteve menos de 60% de respostas positivas às questões.
28
O projeto desta pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto
de Medicina Integral Professor Fernando Figueira – IMIP, protocolado sob o n° 1103/2007.
Resultados
A avaliação da estrutura foi dividida em quatro componentes: recursos físicos,
recursos materiais, recursos humanos e organização do serviço, conforme se apresentam no
quadro 1.
Os recursos físicos estão de acordo com o preconizado em quase todos os itens, faz
exceção a “instalação física adequada para pessoas com necessidades especiais” (80%) e
nenhum dos “consultórios permitem privacidade visual e auditiva dos atendimentos”. A
adequação das instalações físicas diz respeito à limpeza, iluminação, ventilação entre
outros, e, para os portadores de necessidades especiais, acesso para os cadeirantes ao setor.
Dos dez itens que compõem os recursos materiais, apenas um, “insumos/material
para atividades educativas”, obteve baixo percentual de concordância com as normas
(55,5%), embora disponha de equipamento audiovisual, faltam os insumos, que são
preconizados como essenciais.
Em relação aos agentes de trabalho, verificou-se a existência de equipe
multidisciplinar para realização das atividades concernentes quando necessária a ação,
incluindo médico, psicólogo, nutricionista e cirurgião dentista, porém, as equipes de saúde
e administrativa encontram-se incompletas necessitando de incrementar o número de
profissionais médicos e auxiliares de enfermagem.
29
Quanto à organização do serviço, atende a quase 100% do proposto, apenas o
parâmetro “profissionais usando crachá de identificação” observou-se que se limita aos
profissionais de nível médio.
O grau de implantação do ambulatório de pré-natal de alto risco do IMIP na
dimensão da estrutura classifica-se como implantado.
Dos nove médicos que desenvolvem a assistência pré-natal de alto risco, dois terços
receberam capacitação. Das 33 atividades normatizadas, encontraram-se 80% ou mais de
concordância para 25 atividades. Apenas cinco ficaram abaixo de 50%, quais sejam:
solicitação de sorologia para toxoplasmose e para hepatite B, proteinúria em todas as
consultas em gestantes com histórico de pré-eclâmpsia prévia, avaliação do risco
nutricional e do IMC. No somatório geral, 87,2% responderam às perguntas em
conformidade ao preconizado para assistência pré-natal de qualidade, estando o
componente da prática médica classificado como implantado (quadro 2).
Quanto aos procedimentos definidos para ser executados durante a consulta de pré-
natal, as usuárias relataram que à exceção do exame das mamas (39,6%), todos os demais
foram realizados em percentuais acima de 80%, sendo a aferição da pressão arterial referida
por 100% das entrevistadas. Pouco menos da metade (49%) informaram haver participado
das palestras e todas estas fizeram referência da abordagem do palestrante sobre
“Orientações e incentivo para o aleitamento materno”
Discussão
30
Neste trabalho foram avaliados segundo a abordagem sistêmica de Donabedian, os
atributos quanto ao processo de implantação – grau de implantação e da qualidade técnico-
científica.
Ressalta-se que em pesquisa da literatura sobre o tema não se encontrou estudos
avaliativos em ambulatório de pré-natal de alto risco. O que a literatura ofereceu foram
estudos de avaliação de estrutura e processo na rede básica, enfocando a atenção no pré-
natal de baixo risco. 22, 23
Um artigo que referencia gravidez de alto risco está voltado para a adequação da
assistência pré-natal das gestantes captadas em duas maternidades de referência para alto
risco por ocasião do parto, porém não faz alusão à dimensão da estrutura. 24
Uma estrutura adequada nos seus variados aspectos se faz necessário para o
desenvolvimento das ações propostas, com maior probabilidade de se prestar assistência de
boa qualidade, embora autor como Vuori discorde desta relação direta, porque está baseado
em pressupostos. 25
No que concerne à dimensão da estrutura, o ambulatório de pré-natal de alto risco
avaliado não atendeu integralmente aos requisitos preconizados pelo MS, 1, 2, 13, 14
apresentando poucas não conformidades, passíveis de correções que não acarretam
impedimentos à realização da assistência. Apenas dois itens necessitam ser readequados, o
primeiro é a adaptação de pelo menos um sanitário para pessoas com necessidades
especiais, e o segundo, diz respeito à privacidade visual e auditiva durante as consultas.
Esta última precisa ser discutida com a gerência, a coordenação de ensino e os
profissionais, qual a melhor forma para sua solução. Por se tratar de uma unidade de
31
ensino, existe a simultaneidade de consultas no mesmo consultório, com preceptores e
alunos dividindo o mesmo espaço.
Quanto ao atributo de processo, ao qual Vuori 25 relata ser o mais valioso porque a
aplicação do conhecimento correto e atualizado faz com que se obtenha melhor resultado,
neste estudo foi avaliado pela qualidade técnico-científica, onde os profissionais
demonstraram conhecimento técnico atualizado, verificado pela coerência das com as
normas.
Contudo, este estudo apresenta como limitação a não observação da prática
profissional. Tentou-se minimizar esta limitação pela entrevista com as usuárias,
aumentando o poder de confiabilidade das informações com a triangulação de respostas.
Outros estudos que avaliaram a dimensão de processo também não consideraram a
observação direta do atendimento e utilizaram como estratégias metodológicas a análise
dos registros disponíveis no cartão da gestante, na ficha de acompanhamento de pré-natal
ou do prontuário médico. 22, 24, 26, 27, 28
O registro médico na prática clínica é de grande relevância, visto que influencia os
processos de cuidados, podendo refletir a qualidade da atenção prestada. 29 As informações
registradas permitem o conhecimento e o acompanhamento dos problemas que podem ser
evitados, se identificados e tratados precocemente.
Na pesquisa realizada em duas instituições públicas do Recife, foi verificada que
apenas 31,0% das gestantes tinham registro em seu cartão dos procedimentos (peso,
pressão arterial, altura uterina e batimentos cardio-fetais), considerados indispensáveis para
o pré-natal de qualidade em todas as consultas. 24 Estes registros servem como importante
32
fonte de informação para orientação dos profissionais no local do parto, para melhor
condução do parto e cuidados com o recém-nascido.
Ainda em relação às práticas, no tocante aos exames, a baixa referência da
solicitação da sorologia para toxoplasmose congênita, talvez encontre explicação nos
resultados de um estudo conduzido no pré-natal do IMIP em 2004/2005. Este trabalho
analisou a susceptibilidade e a infecção ativa em gestante, evidenciando que
aproximadamente 75% das gestantes estavam imunes e que apenas quase 3% tinham a
possibilidade de infecção ativa. 30
As usuárias, por sua vez, corroboraram com o discurso médico, à exceção do exame
de mamas, que só foi referido por aproximadamente 40% destas, o restante autenticou as
respostas médicas.
Muito embora a instituição avaliada promova atividades educativas de rotina, houve
menos de 50% de participação das gestantes e dos 27 temas recomendados nas normas
ministeriais, 14 doze fazem parte do elenco oferecido pelo o IMIP. Algumas usuárias
informaram não participar das palestras por necessidades de retornar à residência, enquanto
outras disseram que já haviam agendado a sua participação para outra data.
A garantia de retorno, pelo agendamento das próximas consultas logo após a
primeira, é um quesito importante para a humanização da assistência e favorece a adesão e
a permanência das gestantes no serviço de atenção ao pré-natal, ao sentirem-se acolhidas. 31
Esta noção de acolhimento também foi percebida pelas respostas das entrevistadas quanto à
atenção que o médico prestou as suas queixas e a satisfação com as explicações do
profissional, aspectos não trabalhados neste artigo.
33
O acolhimento, assim como o acesso, a estrutura física, material e organizacional e
a qualidade da assistência percebida fazem parte do princípio de Humanização, constante
da Política Nacional de Atenção à Saúde da Mulher. 32
A incorporação dos diferentes atores que têm, em geral, diferentes objetivos,
expectativas e percepções em relação aos serviços de saúde, teve o sentido de ampliar o
foco da avaliação e pode revelar distintos aspectos de uma mesma intervenção. 33
De posse dos resultados aqui apresentados, depreende-se que o quadro conceitual
desenvolvido por Donabedian para a avaliação da qualidade em saúde, mostrou ser uma
abordagem capaz de responder aos objetivos deste estudo, estando a assistência do pré-
natal de risco do IMIP classificada como implantada. Não, porém, sem que se faça
necessário o reajuste de algumas inconformidades.
Conclusão
Em que pese à ausência da avaliação de resultados, este artigo mostrou que a
avaliação normativa para classificação do grau de implantação do ambulatório de pré-natal
de alto risco do IMIP, pode ser aplicada, sem prejuízo, para identificação dos pontos frágeis
deste setor.
Como o trabalho em saúde tem uma dinâmica muito própria, é importante que os
prestadores estejam sempre se avaliando e se reprogramando, posto que, a ciência médica
está sempre em busca do padrão de excelência. Espera-se que as informações aqui
produzidas contribuam para correção das fragilidades, com maior validade, e possa
influenciar positivamente as decisões para a obtenção do produto final, que é a redução da
morbi-mortalidade materna e infantil. 34
34
A utilidade da avaliação normativa está definida como informação ou
instrumentalização para decisão e/ou para gestão.6 Este trabalho mostrou ser de
aplicabilidade prática e recomenda para o aperfeiçoamento das atividades do serviço
visando assegurar a obtenção de bons resultados: o seguimento das normas e rotinas da
atenção pré-natal. Além disso, estimular os registros nos prontuários, no que diz respeito
aos problemas apresentados pelas gestantes, os procedimentos realizados, os resultados de
exames, as prescrições, as orientações e as referências por todos os profissionais que
prestaram algum atendimento.
Assim como a obtenção das informações da prática médica, a partir de entrevistas,
demonstra o conhecimento técnico-científico dos profissionais, a dicotomia entre a teoria e
a prática foi averiguada pelo confronto com as respostas das usuárias, que em apenas um
item não foi concordante.
35
Colaboradores:
EMQB Melo trabalhou na pesquisa, na concepção e redação do artigo; SA Vidal trabalhou
na pesquisa, na concepção, redação e revisão final do artigo; IC Samico trabalhou na
redação e revisão final do artigo.
36
Referências
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estaduais de referência hospitalar à gestante de alto risco. Brasília DF; 2001
2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Gestante de alto risco: sistemas
estaduais de referência hospitalar à gestante de alto risco. Brasília DF; 2001
3. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº. 3.016, de 19 de junho de 1998. Diário
Oficial da União 116. 1998, junho 22. Brasília, DF; 1998
4. Tanaka OY, Melo C. Reflexões sobre a avaliação em serviços de saúde e a adoção das
abordagens qualitativa e quantitativa. In: BOSI MLM & MERCADO-MARTINEZ, FJ
[Org]. Pesquisa qualitativa de serviços de saúde. São Paulo: Vozes; 2004. p. 121-136.
5. Contandriopoulos AP, Champagne F, Denis JL, Pineault R. A avaliação na área da
saúde: conceitos e métodos. In; HARTZ ZMA [Org]. Avaliação em saúde: dos modelos
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41
Quadro 1. Grau de Implantação da dimensão estrutura segundo componentes, Pré-Natal de Alto Risco - IMIP, 2008 Componentes
Critérios
Nº “sim”/ total de questões
%
Grau
Implan- tação*
Instalação física adequadas para atendimento à clientela
13/13 100,0
Recepção/sala de espera adequada à demanda (coberta, exclusiva, com assentos em nº compatível à clientela)
1/1 100,0
Sala de reuniões (equipe e atividades educativas)
1/1 100,0
Instalação física p/ pessoas com necessidades especiais
4/5 80,0
Recepção na entrada para informações aos usuários
1/1 100,0
Salas p/ atendimento médico/enfermagem concomitante
1/1 100,0
Consultórios com privacidade visual e auditiva
0/1 00,0
Recursos Físicos
Consultórios com biombos para privacidade da paciente
1/1 100,0
91,7%
Mobiliários, equipamentos e instrumentais 15/16 93,7 Insumos/material de penso e de laboratório
12/13 92,3
Insumos/material para atividades educativas
5/9 55,5
Equipamentos eletrônicos p/ atividades educativas
2/2 100,0
Apoio laboratorial 14/14 100,0 Insumos/equipamentos de informática 8/8 100,0 Sistema informatizado de registro e agendamento
1/1 100,0
Meios de comunicação 2/2 100,0 Instrumentos de registros para ações de saúde
7/7 100,0
Recursos Materiais
Dispensação de medicamentos (regular e suficiente)
1/1 100,0
91,8%
Profissionais por categoria profissional 8/8 100,0 Recursos humanos Equipe completa 0/1 0,0
90,0%
42
Médicos capacitados segundo as normas Ministeriais
1/1 100,0
Oferta de atividades educativas 1/1 100,0 Estratégias para ações educativas 4/5 80,0 Aspectos abordados nas ações educativas 12/12 100,0 Profissionais realizam ações educativas 3/3 100,0 Existência de normas, protocolos, cartazes explicativos
2/2 100,0
Prioridade no atendimento 1/1 100,0 Sistema de distribuição de fichas 1/1 100,0 Atendimento diário nos dois turnos 1/1 100,0 Consultas de seguimento são agendadas previamente
1/1 100,0
Garantia de retorno após a primeira consulta
1/1 100,0
Definição de prioridade para atendimento 3/3 100,0 Garantia de realização do parto no IMIP 1/1 100,0
Organização do serviço
Profissionais usam crachá de identificação 3/4 75,0
94,4%
*Grau de Implantação: 80% a 100% - implantado; 60%├ 80% - parcialmente implantad; Abaixo de 60% - não implantado
43
Quadro 2. Grau de Implantação da dimensão processo segundo componente prática
médica, Pré-Natal de Alto Risco - IMIP, 2008
Compo- nente
Atividades (Critérios)
Nº de“sim”/
Total entrevis-
tados
%
Grau
Implan-tação*
Registra a consulta no prontuário e no cartão 9/9 100,0 Revisa a ficha de acompanhamento pré-natal 9/9 100,0 Realiza anamnese sucinta 9/9 100,0 Verifica se a vacinação está atualizada 9/9 100,0 Realiza o cálculo e anota idade gestacional 9/9 100,0 Avalia o peso materno 9/9 100,0 Determina e avalia o IMC 3/9 33,3 Avalia risco nutricional 3/9 33,3 Realiza a medida da pressão arterial 9/9 100,0 Realiza palpação obstétrica e medida uterina 9/9 100,0 Avalia o crescimento fetal 9/9 100,0 Observa a existência de edema 9/9 100,0 Avalia proteinúria nas nulíparas em todas as visitas subseqüentes a primeira consulta
9/9 100,0
Avalia proteinúria em todas as consultas subseqüentes no caso de pré-eclâmpsia prévia
3/9 33,3
Realiza exame ginecológico 9/9 100,0 Realiza exame de mama 8/9 88,9 Solicita grupo sangüíneo e fator Rh 9/9 100,0 Solicita sorologia para sífilis 9/9 100,0 Solicita exame de urina tipo I 9/9 100,0 Solicita hemoglobina e hematócrito 9/9 100,0 Solicita glicemia de jejum 8/9 88,9 Solicita teste anti-HIV com aconselhamento e consentimento pré-teste
9/9 100,0
Solicita sorologia para hepatite B (HbsAG)** 4/9 44,4 Solicita sorologia para toxoplasmose** 3/9 33,3 Solicita colpocitologia oncótica*** 9/9 100,0 Solicita urocultura 7/9 77,8 Solicita curva glicêmica 6/9 66,7
Prática médica
Avalia os resultados dos exames 9/9 100,0
87,2%
44
Reavalia o risco obstétrico 9/9 100,0 Realiza práticas educativas com a usuária 7/9 77,8 Realiza ausculta dos batimentos cardíacos 9/9 100,0 Avalia movimentos fetais referidos pela mulher
9/9 100,0
Avalia movimentos fetais no exame obstétrico 9/9 100,0
*Grau de Implantação: 80% a 100% - implantado; 60%├ 80% - parcialmente implantado; Abaixo de 60% - não implantado **Segundo as normas estes exames estão limitados à sua disponibilidade, o que na instituição em pauta, estão disponíveis. *** Exame não obrigatório, apenas se indicado.
45
Quadro 3. Distribuição de freqüência das entrevistas às gestantes atendidas no ambulatório
de pré-natal de alto risco - IMIP, 2008
Componente
Critérios
n*
%
Satisfação sobre as explicações dadas pelo
médico quanto a sua gravidez
84 87,5
Satisfação sobre o tempo de atendimento 86 89,6
Impressão sobre médico que fez a consulta 86 89,6
Atenção prestada pelo
serviço de
ambulatório
Confiança no médico que realizou a consulta. 88 91,7
*n(96)
46
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análise do grau de implantação e da satisfação de profissionais e usuários em dois
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29. Cavalcante MGS, Samico I, Frias PG, Vidal SA. Análise da implantação das áreas
estratégicas da atenção básica nas equipes de Saúde da Família em município de uma
região metropolitana do Nordeste Brasileiro. Rev Bras Saúde Matern Infant 2006; 6(4):
437-445.
50
6. APÊNDICES
APÊNDICE 1
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - MÉDICO
TÍTULO: “Avaliação da Implantação do Ambulatório Pré-Natal de Alto Risco no Instituto
Materno Infantil Professor Fernando Figueira-IMIP – PE, 2007”.
Autora: Melo, Eliane Maria de Queiroz Bandeira de
Instituição de origem: Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira (IMIP)
Esta pesquisa tem como objetivo avaliar a estrutura, as práticas, os resultados e
determinar o grau de implantação da estrutura e das ações realizadas.
No quesito estrutura serão avaliados os recursos físicos, materiais e humanos e a
questão organizacional.
No item práticas serão avaliados o cartão da gestante e prontuários da unidade,
verificando os registros nos mesmos, se está compatível com as recomendações contidas
nos documentos oficiais do Ministério da Saúde.
A satisfação dos atores envolvidos no processo e dos usuários levará à avaliação
dos resultados, e quanto à implantação avaliaremos o cumprimento a legislação e manuais
técnicos pertinentes a Gestação de Alto Risco.
Os dados da pesquisa serão coletados por meio de questionários aplicados ao
gerente, aos médicos e às usuárias do ambulatório de pré-natal de alto risco, bem como a
aplicação de cheklist no registro dos prontuários das gestantes de alto risco.
Será garantido ao participante:
51
• direito a qualquer esclarecimento sobre a pesquisa em qualquer fase da mesma;
• direito de recusar a participar ou retirar seu consentimento em qualquer fase da
pesquisa, sem penalização alguma e sem prejuízo ao seu cuidado;
• confidencialidade e anonimato, que assegurem a privacidade quanto aos dados
confidenciais envolvidos na pesquisa;
• não haverá julgamento da conduta profissional;
Os resultados da pesquisa serão utilizados exclusivamente para publicações e eventos
científicos.
Para isso, estamos convidando para participar da aplicação em uma única vez dos
questionários sobre as atividades inerentes a assistência pré-natal de alto risco.
______________________________________________________________________
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, ___________________________________________________, médico(a) do Instituto
Materno Infantil Professor Fernando Figueira, desempenhando funções no Ambulatório da
Mulher / Pré-Natal de Alto Risco, declaro que fui esclarecido pela pesquisadora sobre a
finalidade da pesquisa intitulada “Avaliação da Implantação do Ambulatório Pré-Natal de
Alto Risco no Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira-IMIP – PE, 2007”, e
concordo em participar como entrevistado(a).
_______________________________________
Médico-CRM/PE
________________________________________________________
Eliane Mª de Queiroz Bandeira de Melo - Responsável pela Pesquisa
52
Farmacêutico –CRF:741/PE
Endereço: Rua dos Coelhos, nº. 300, Boa Vista - CEP:50007-550–Recife–PE – BRASIL
e-mail: [email protected] Telefone/FAX:2122.4758
Recife,_____/________/______
53
APÊNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - USUÁRI A
TÍTULO: “Avaliação da Implantação do Ambulatório Pré-Natal de Alto Risco no Instituto
Materno Infantil Professor Fernando Figueira-IMIP – PE, 2007”.
Autora: Melo, Eliane Maria de Queiroz Bandeira de
Instituição de origem: Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira (IMIP)
Esta pesquisa tem como objetivo avaliar a estrutura, as práticas, os resultados e
determinar o grau de implantação da estrutura e das ações realizadas.
Os dados da pesquisa serão coletados por meio de questionário aplicado às
usuárias do ambulatório de pré-natal de alto risco, e análise no registro dos prontuários.
Será garantido ao participante:
• o direito ao sigilo e a confidencialidade sobre os seus dados pessoais e sobre
tudo o que for dito durante a entrevista.
• abandonar a qualquer momento a pesquisa caso não se sinta satisfeita, sem
que isso venha a prejudicar o seu atendimento no IMIP.
• continuar sendo atendida e dispondo de toda a atenção devida no
Ambulatório da Mulher do IMIP, independente de sua participação na
pesquisa.
• o direito, se assim o desejar de obter mais informações e a saber dos
resultados da pesquisa, que serão utilizados exclusivamente para publicações
e eventos científicos.
54
Para isso, estamos convidando para participar da aplicação em uma única vez dos
questionários sobre a assistência pré-natal de alto risco.
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, ___________________________________________________, usuária atendida no
Ambulatório Pré-Natal de Alto Risco do Instituto Materno Infantil Professor Fernando
Figueira sob o registro n°_______, declaro que fui esclarecida sobre a finalidade da
pesquisa intitulada “Avaliação da Implantação do Ambulatório Pré-Natal de Alto Risco no
Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira-IMIP – PE, 2007”, e concordo em
participar da entrevista.
________________________________________________
Usuária
_________________________________________________________
Eliane Mª de Queiroz Bandeira de Melo - Responsável pela Pesquisa
Farmacêutico –CRF:741/PE
Endereço: Rua dos Coelhos, nº. 300, Boa Vista - CEP:50007-550–Recife–PE – BRASIL
e-mail: [email protected]
Telefone/FAX:2122.4758
Recife, ___ de ________________de ______
55
APÊNDICE 3
FORMULÁRIO 1
ENTREVISTA COM O GERENTE DO AMBULATÓRIO DA MULHER - IMIP
DATA Hora: _____________
Nº do questionário
ESTRUTURA (AMBIENTE FÍSICO, EQUIPAMENTOS, INSUMOS, RECURSOS
HUMANOS, ORGANIZAÇÃO NORMATIVA)
1. Os consultórios dispõem de equipamentos e instrumentais mínimos para o atendimento
às pacientes?
Equipamentos e instrumental mínimos SIM NÃO
mesa e cadeira (para entrevista)
mesa de exame ginecológico
escada de dois degraus
foco de luz móvel
balança para adultos (peso/altura)
esfigmomanômetro(aparelho de pressão)
estetoscópio clínico
estetoscópio de Pinard
sonar doppler (se possível)
fita métrica flexível e inelástica
56
espéculos ginecológicos de diversos
tamanhos
pinças de Cheron
material para coleta de exame
colpocitológico
gestograma ou disco obstétrico
disco para IMC
glicosímetro
2. Os consultórios dispõem de material de penso em quantidade suficiente para
o trabalho no ambulatório pré-natal alto risco sem causar interrupções ou prejuízos à
assistência?
Materiais de penso/laboratório SIM NÃO
luvas para procedimento
Algodão
Gaze
compressas
esparadrapo
agulha hipodérmica
ataduras de gaze
abaixador de língua
termômetro
57
máscaras para inalação
seringa descartável
fio para sutura
fita para leitura de glicose
3. Considerando a instalação física, o ambulatório pré-natal de alto risco possui, área física
em condições adequadas de acordo com a regulamentação sanitária vigente para
atendimento a gestante e familiares?
Condições físicas SIM NÃO
boa iluminação
ventilação
pia para higienização das mãos
Banheiro
conservação de pisos satisfatória
conservação paredes satisfatória
conservação teto satisfatória
instalações elétricas satisfatória
instalações hidráulicas satisfatória
extintor de incêndio com carga dentro
do prazo de validade
conservação das portas satisfatória
conservação das janelas satisfatória
58
conservação dos vidros satisfatória
4. O ambulatório pré-natal alto risco dispõe de espaço coberto, exclusivo para a
recepção e espera, com assentos em número compatível com a demanda esperada ?
(espaço destinado à espera dos usuários que garanta à maioria dos presentes na
recepção permanecerem sentados durante a primeira hora após a abertura da
unidade)
Sim Não
5. O ambulatório pré-natal alto risco realiza atividades educativas dirigidas ao pré-natal,
parto e puerpério?
Sim Não
6. Considerar resposta positiva se utilizar no mínimo duas das estratégias mencionadas,
pelo menos uma vez por mês.
Ações educativas SIM NÃO
Abordagem individual (consulta médica)
Palestras (sala de espera)
Meios de comunicação (DVD, vídeo)
Grupos
Abordagem alternativa (teatro,
dramatização)
7. Que aspectos são abordados nas ações educativas?
59
Ações educativas SIM NÃO
Importância do pré-natal
Desenvolvimento da gestação
Planejamento familiar
Cuidados de higiene
Preparo para o parto
Orientação nutricional
Orientações sobre os riscos do fumo,
álcool e outras drogas
Orientações e incentivo para o aleitamento
materno
Modificações corporais e emocionais
Atividade sexual, incluindo prevenção das
DST/AIDS e aconselhamento para o teste
ant-HIV
Importância das consultas puerperais
Cuidados com o recém-nascido
Outros. Quais?_______________________________________
8. Quem realiza as ações educativas?
Médico(a) Enfermeiro(a)
9. Dispõe de sala para realização de reuniões de equipe, atividades internas e atividades
de Educação Permanente? (Este espaço pode ser de uso múltiplo e alternado, porém
60
exclusivo para tais atividades).
Sim Não
10. O ambulatório pré-natal alto risco dispõe de materiais e insumos para realização
de atividades educativas com as usuárias?
Materiais educativos SIM NÃO
Folder
Vídeo educativo
Cartolina ou similar
Pincéis atômico
Barbante
Cola
Tesoura
Álbum seriado
Impressos educativos
11. O ambulatório de pré-natal de alto risco dispõe de equipamentos eletrônicos para
atividades educativas?
Equipamentos eletrônicos SIM NÃO
Televisão
Videocassete
Aparelho de som
DVD
Considerar Sim se tiver pelo menos uma TV e um Videocassete
61
12. O ambulatório pré-natal alto risco está adequado para atender às pessoas com
necessidades especiais?
Adequação a necessidades especiais SIM NÃO
Acesso com rampas
Escada com corrimão
Portas de acesso a ambulatórios com
largura adequada
Banheiros adequados
Cadeira de rodas
13. O ambulatório pré-natal de alto risco assegura apoio laboratorial garantindo a
realização dos seguintes exames:
Exames laboratoriais de rotina SIM NÃO
Dosagem de hemoglobina (Hb)
Dosagem de hematócrito(Ht)
Grupo sanguíneo
Fator Rhsorologia para sífilis (VDRL)
Glicemia de jejum
Exame sumário de urina (Tipo I)
Colpocitologia oncótca
Teste anti-HIV
Sorologia para hepatite B (HBsAg)
62
Sorologia para toxoplasmose (se possível)
Urocultura
Teste de tolerância a glicose (TTG)
Coombs indireto
EQUIPAMENTOS DE USO ADMINISTRATIVO
14. O ambulatório pré-natal alto risco dispõe de equipamento de informática.
Equipamentos / Insumos SIM NÃO
CPU
monitor de vídeo
Teclado
Mouse
estabilizador
impressora
papel tipo A4
cartuchos de tinta
Considerar Sim se dispor de todos os itens
15. O ambulatório pré-natal alto risco dispõe de um sistema informatizado de registro
de dados e agendamento?
Sim Não
16. O ambulatório pré-natal alto risco dispõe de:
Meios de comunicação SIM NÃO
63
Linha telefônica
FAX
Considerar Sim se tiver pelo menos uma linha telefônica
INSUMOS
17. O ambulatório pré-natal alto risco dispõe de material impresso em quantidade
suficiente para o desenvolvimento regular das ações de saúde.
Material impresso / Instrumentos de
registros
SIM NÃO
formulários
receituários
requisições
cartão da gestante
ficha perinatal ou prontuário da gestante
ficha de cadastramento de gestante
mapa de registro diário
Considerar Sim se tiver todos os itens
18. A usuária recebe com regularidade e em quantidade suficiente medicamentos
indicados nos tratamentos mais freqüentes?
Sim Não
19. RECURSOS HUMANOS
Profissionais Nº
Médicos pré-natalistas de alto risco
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Enfermeiros
Odontólogos
Nutricionista
Psicólogo
Técnico ou Aux. de enfermagem
Aux. administrativo
Aux. de serviços gerais
20. A equipe de profissionais está completa, constituída por profissionais de saúde
(médicos, enfermeiros e auxiliares de enfermagem) e profissionais administrativos?
Profissionais de saúde: Sim Não
Profissionais administrativos: Sim Não
21. Há uma recepção na entrada para prestar informações aos usuários?
Sim Não
22. Existem normas (protocolos, manuais, livros, cartazes explicativos, fluxogramas)
para o atendimento pré-natal de alto risco?
Própria da Instituição Sim Não
Ministério da Saúde Sim Não
23. Existe prioridade no atendimento a gestante de alto risco?
Sim Não
24. Qual o número médio de consultas médicas mensal?_______________consultas
25. Qual é, em média, o tempo de duração de cada consulta?
< 15 minutos 15 a 30 minutos
65
30 a 60 minutos > 1 hora
26. Há sistema de distribuição de fichas para ordenar o acesso ao serviço?
Sim Não
27. Existe atendimento diário, nos dois turnos, durante a semana para o pré-natal de alto
risco?
Sim Não
28. Os médicos lotados no ambulatório de pré-natal de alto risco foram apacitados para
o desempenho das suas atividades segundo normas técnicas do Ministério da Saúde?
Sim Não
29. As consultas de seguimento do pré-natal de alto risco são agendadas previamente?
Sim Não
30. É garantido o retorno à primeira consulta puerperal?
Sim Não
31 As gestantes atendidas no ambulatório pré-natal alto risco:
vêm referenciadas? Sim Não
demanda espontânea? Sim Não
triagem no serviço? Sim Não
32. Qual o tempo demandado para a marcação de consulta?
No mesmo dia < 7 dias De 7 a 15 dias
De 15 a 30 dias Mais de 30 dias
33. É garantido o parto as gestantes de alto risco acompanhadas no pré-natal do IMIP?
Sim Não
34. O número de consultórios no ambulatório pré-natal alto risco permite o
66
atendimento ambulatorial dos médicos e enfermeiros concomitantemente, sem
interrupções em qualquer período de funcionamento?
Sim Não
35. Os consultórios permitem a privacidade visual e auditiva dos atendimentos?
(atendimentos não podem ser ouvidos ou observados por quem está no recinto
adjacente ao local de atendimento, garantindo-se a ética, a privacidade e o sigilo).
Sim Não
36. Os consultórios onde são realizados exames ginecológicos possuem, no mínimo,
biombo garantindo a privacidade da paciente?
Sim Não
37. Os profissionais usam crachá de identificação?
Médicos Sim Não
Enfermeiros Sim Não
Auxiliar de enfermagem Sim Não
Auxiliar administrativo Sim Não
67
APÊNDICE 4
FORMULÁRIO 2
ENTREVISTA COM OS MÉDICOS DO AMBULATÓRIO DA MULHER – PRÉ-
NATAL ALTO RISCO - IMIP
DATA Hora:______________
Número do questionário:
1. Recebeu capacitação/treinamento para atender gestantes no ambulatório de pré-natal de
alto risco?
Sim Não
2. Qual o tempo de duração de cada consulta?
< 15 minutos 15 a 30 minutos 30 a 60 minutos
> 1 hora não sabe informar
3. Realiza anotações sobre o atendimento no:
Prontuário da unidade Sim Não
Cartão da gestante Sim Não
4. Faz a revisão da ficha pré-natal?
Sim Não
5. Realiza anamnese sucinta?
Sim Não
6. Verifica se o calendário de vacinação está atualizado?
Sim Não
7. Realiza o cálculo e anotação da idade gestacional?
68
Sim Não
8. A avaliação do peso materno é realizada em todas as visitas subseqüentes a primeira
consulta?
Sim Não
9. Determina o peso para avaliação do índice de massa corporal (IMC)?
Sim Não
10. Avalia o risco nutricional?
Sim Não
11. Realiza a medida da pressão arterial?
Sim Não
12. Realiza palpação obstétrica e medida uterina?
Sim Não
13. Avalia o crescimento fetal?
Sim Não
14. Observa a existência de edema?
Sim Não
15. A avaliação de proteinúria nas nulíparas ou portadoras de pré-eclâmpsia prévia é
realizada em todas as visitas subseqüentes a primeira consulta?
Sim Não
16. Realiza exame:
Exame ginecológico Sim Não
Exame das mamas Sim Não
17. Solicita e avalia os resultados dos exames laboratoriais abaixo relacionados?
69
Exames laboratoriais SIM NÃO
Grupo sangüíneo e fator Rh (quando não realizado
anteriormente)
Sorologia para sífilis (VDRL)
Urina tipo I
Hemoglobina e hematócrito (Hb / Ht)
Glicemia de jejum
Teste anti-HIV com aconselhamento pré-teste e
consentimento da mulher.
Sorologia para hepatite B (HBsAg, se disponível
Sorologia para toxoplasmose, se disponível
Colpocitologia oncótica, quando indicada
18. Acha que existe dificuldade para a realização dos exames solicitados?
Sim Não
19. Reavalia o risco obstétrico?
Sim Não
20. Realiza práticas de educação em saúde com a usuária?
Sim Não
21. Realiza ausculta dos batimentos cardíacos?
Sim Não
22. Avalia os movimentos percebidos pela mulher e/ou detectados no exame obstétrico?
Sim Não
70
APÊNDICE 5
FORMULÁRIO 3
ENTREVISTA COM USUÁRIAS DO AMBULATÓRIO DA MULHER - PRÉ-
NATAL DE ALTO RISCO - IMIP
DATA Hora:__________
Nº do questionário
Dados em relação à usuária do Sistema Único de Saúde (SUS).
1. Quantos anos a Sra. tem? ___________anos.--
2. Qual o seu estado civil?
1. solteira 2. casada/união consensual 3. separada/divorciada
4. viúva 5. não respondeu
3. Quantos anos de escola a Sra.freqüentou? ___________ anos de estudo completos.
1. 1 – 4 anos 2. 5 – 8 anos 3. 9 – 11 anos 4. > 12 anos
5. nenhum
4. Qual a sua procedência?
1. Recife 2. Restante da Região Metropolitana do Recife (RMR)
3. Outros (interior ou outro estado): _________________________
5. Quantos filhos a Sra. teve antes desta gravidez?
1.Vivos ______________________________
2.Mortos ______________________________
3.Abortos ______________________________
6. Em que mês de gravidez a Sra. está?
71
Registrar o mês verbalizado pela entrevistada (__________________________)
7. Em que mês a Sra. iniciou as consultas de pré-natal?
Registrar o mês verbalizado pela entrevistada (___________________________)
8. Quantas consultas de pré-natal a Sra.realizou até agora?
Registrar o número verbalizado pela entrevistada (_______)
9. A Sra. tem o Cartão da Gestante? 1. Sim 2. Não
10. Sabe para que serve o Cartão da Gestante? 1. Sim 2. Não
11. Leva sempre consigo o Cartão da Gestante? 1. Sim 2. Não
12. Trabalha em alguma atividade remunerada? 1. Sim 2. Não
13. Qual atividade?
Atividade SIM NÃO
trabalhadora doméstica com carteira de trabalho assinada
trabalhadora doméstica sem carteira assinada
empregada com carteira assinada
empregada sem carteira assinada
empregadora
conta-própria
aprendiz ou estagiária sem remuneração
aprendiz ou estagiária com remuneração
não remunerada em ajuda a membro da família
14. Qual a sua renda mensal? R$_____________________
Utilização do Serviço
72
15. Para ser consultada neste ambulatório:
1. Foi encaminhada pela Unidade de Saúde (US) do município
2. Escolheu por conta própria
15.1. Se escolheu por conta própria, por que escolheu este ambulatório?
1. Proximidade de casa 2. É mais fácil de pegar ficha de consulta
3. Porque não tinha outra escolha 4. Outros
16.Tempo despendido para chegar ao ambulatório do hospital.
______________________minutos
17. Encontrou facilidade de acesso (marcação) à consulta?
1. Sim 2. Não. Quais as dificuldades?____________________
18. Há quanto tempo foi marcado esse atendimento?
Registrar o tempo verbalizado pela entrevistada __________dias
19. O que a Sra. acha das instalações do ambulatório? (estrutura física da sala de espera e
dos consultórios). 1.Boa, confortável 2. regular 3. Ruim
20. E quanto aos equipamentos?
1. Bons (suficiente) 2. Regular 3 Ruim
Atenção prestada pelo serviço de ambulatório de pré-natal de alto risco.
21. O funcionário que agendou a consulta foi cordial? 1. Sim 2. Não
22. Após o início do atendimento do ambulatório, quanto tempo a Sra. passou na sala de
espera aguardando ser chamada para consulta? 1._______minutos 2. Não sabe
informar
23. Foi bem recebida pelo médico? 1. Sim 2. Não
24. O médico prestou atenção as suas queixas? 1. Sim 2. Não
73
25. O que tem sido feito no pré-natal ?
PROCEDIMENTOS Sim
(1)
Não
(2)
Medir a pressão
Medir o tamanho da barriga
Vacina antitetânica
Exame de sangue
Exame de urina
Exame preventivo de câncer (lâmina)
Exame de mama
Exame de ultra-sonografia
Orientações sobre aleitamento materno
26. O médico que lhe atendeu prescreveu algum medicamento?
1. Sim. Quais?_______________________________ 2. Não
27. A Sra. entendeu como vai tomar o medicamento? 1. Sim 2. Não
28. Ficou satisfeita com as explicações dadas pelo médico quanto a sua gravidez?
1. Sim 2. Não
29. Se você apresentou algum problema, o médico fez alguma recomendação caso não
melhorasse? 1. Sim 2. Não
30. Quanto tempo durou aproximadamente a sua consulta?
1. ________minutos 2. Não sabe
31. O que você acha do tempo que o profissional levou no atendimento?
1. Foi suficiente 2. Foi insuficiente 3. Não sabe
74
32. Você sabe o nome do médico que lhe atendeu?
1. Sim Qual é? (____________________) 2. Não
33. O médico que atende você é sempre o mesmo? 1. Sim 2. Não
34. Ficou com uma boa impressão do atendimento médico? 1. Sim 2. Não
35. Sentiu confiança no atendimento médico? 1. Sim 2. Não
36. A próxima consulta já ficou agendada? 1. Sim 2. Não
37. Caso tenha sido agendada, ficou satisfeita com a data da próxima consulta?
1. Sim 2. Não
38. A Sra. teve alguma consulta com o dentista? 1. Sim 2. Não
39. Participou de ações educativas?
1. Grupo 2. Individualmente 3. Nenhuma
40. Participou de palestras educativas cujos temas encontram-se relacionados no quadro
abaixo?
Palestras educativas
Sim
(1)
Não
(2)
Importância do pré-natal
Desenvolvimento da gestação
Planejamento familiar
Cuidados de higiene
Preparo para o parto
Orientação nutricional
Orientações sobre os riscos do fumo, álcool e
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outras drogas
Orientações e incentivo para o aleitamento
materno
Modificações corporais e emocionais
Atividade sexual, incluindo prevenção das
DST/AIDS e aconselhamento para o teste ant-
HIV
Importância das consultas puerperais
Cuidados com o recém-nascido
Outras, quais?_____________________________________________________
41. Esta sua consulta no Ambulatório de Pré-Natal de Alto Risco é:
Primeira consulta? 1. Sim 2. Não
Consulta subseqüente? 1. Sim 2. Não
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APÊNDICE 6
ROTEIRO DO CARTÃO DA GESTANTE
IDENTIFICAÇÃO
Nome Endereço Município Prontuário
Agendamento Idade História Clínica
Alfabetizada Estudos Estado civil/União
ANTECEDENTES
Familiares Pessoais Obstétricos
GRAVIDEZ ATUAL
Peso anterior Estatura DUM DPP
Dúvidas Antitetânica Prévia Antitetânica atual
Hospitalização na gravidez Grupo sangüíneo/Fator Rh
Transfusão Exame clínico normal Exame das mamas
Exame odontológico Pélvis Papanicolau
Colposcopia
Exame clínico cérvix V.D.R.L Fuma
Semana de amenorréia Peso Pressão arterial
Altura uterina BCF / Movimento Fetal Ass. do profissional
Curva de peso/idade gestacional Curva altura uterina/idade gestacional
EXAMES
Hb-Ht Glicemia de jejum VDRL
Urina (rotina) Anti-HIV ABO-RH
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Coombs indireto
ULTRA-SONOGRAFIA
IG DUM IG USG Peso Fetal
Placenta Líquido
78
7. ANEXOS
ANEXO 1 – Documento de aprovação pelo Comitê de Ética
79
ANEXO 2 – Ficha de Acompanhamento de Pré-Natal - frente
80
Ficha de Acompanhamento de Pré-Natal – verso
81
ANEXO 3 – Cartão da Gestante
82
Cartão da Gestante - verso
