Dissertação - Gisela Cristiane Miyamoto

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO

PROGRAMA DE MESTRADO EM FISIOTERAPIA

GISELA CRISTIANE MIYAMOTO

EFICÁCIA DO MÉTODO PILATES NO TRATAMENTO DA

DOR LOMBAR CRÔNICA NÃO ESPECÍFICA

SÃO PAULO

2011


EFICÁCIA DO MÉTODO PILATES NO TRATAMENTO DA DOR

LOMBAR CRÔNICA NÃO ESPECÍFICA

Dissertação apresentada ao Programa de

Mestrado em Fisioterapia da

Universidade Cidade de São Paulo, sob

orientação da Profa. Dra. Cristina Maria

Nunes Cabral, como requisito para

obtenção do título de Mestre.

SÃO PAULO

2011



LOMBAR CRÔNICA NÃO ESPECÍFICA

Dissertação apresentada ao Programa de

Mestrado em Fisioterapia da

Universidade Cidade de São Paulo, sob

orientação da Profa. Dra. Cristina Maria

Nunes Cabral, como requisito para

obtenção do título de Mestre.

Área de Concentração:

Data da Defesa:

Resultado: _________________________________________

BANCA EXAMINADORA

Profa. Dra. Cristina Maria Nunes Cabral _______________________________________

Universidade Cidade de São Paulo

Prof. Dr. Alexandre Dias Lopes _______________________________________

Universidade Cidade de São Paulo

Profa. Dra. Anamaria Jones ______________________________________

Universidade Federal de São Paulo

Ficha Elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID

M685e

Miyamoto, Gisela Cristiane. Eficácia do método Pilates no tratamento da dor lombar crônica não específica. / Gisela Cristiane Miyamoto. --- São Paulo, 2012. 100 p.; anexos. Bibliografia Dissertação (Mestrado) – Universidade Cidade de São Paulo - Orientadora: Profª. Dra. Cristina Maria Nunes Cabral. 1. Dor lombar. 2. Técnicas de exercício e de movimento. 3. Modalidades de fisioterapia. I. Cabral, Cristina Maria Nunes. II. Título.

CDD 616.73

iv

AGRADECIMENTOS

À Deus por me amparar nos momentos difíceis, me dar força interior para superar as

dificuldades, mostrar os caminhos nas horas incertas e me suprir em todas as minhas

necessidades.

Aos meus pais Regina Luiza Miyamoto e Kouji Miyamoto exemplo de vida, agradeço

pela constante oração, pelo amor, pelo apoio, pela paciência e por valorizarem meus estudos e

acreditarem nos meus sonhos.

Às minhas queridas e amorosas irmãs Nivea Cristina Miyamoto e Sandra Regina

Miyamoto pelo carinho e apoio, pela paciência, atenção e dedicação. Vocês estiveram sempre

ao meu lado me encorajando nas horas difíceis e me aplaudindo nos momentos de glória. Sem

vocês eu não conseguiria!

Ao meu querido namorado Rodrigo Fermiano Machuca pelo amor, incentivo e incrível

paciência necessária nessa jornada.

Ao meu cunhado Leandro Gomes Machado pela constante torcida, apoio e incentivo.

À minha orientadora Profa. Dra. Cristina Maria Nunes Cabral que com muita

sabedoria, discernimento, bom senso e dedicação me introduziu com maestria no caminho do

conhecimento científico. Obrigada por ser minha mãe acadêmica, pela oportunidade e por

acreditar em mim. Você é para mim um exemplo de profissional e de mulher ao qual sempre

quero me espelhar.

À Thalissa Galvanin pela contribuição nas coletas de dados, pela paciência e alegria.

Sem você não existiria este trabalho. Muito Obrigada!

Ao querido casal Dra. Lucíola da Cunha Menezes Costa e Prof. Dr. Leonardo Oliveira

Pena Costa que com muita generosidade contribuíram com a confecção deste trabalho e com

meu conhecimento científico.

v

Aos professores Dra. Anamaria Jones e Dr. Alexandre Dias Lopes pelas preciosas

contribuições na fase de qualificação deste trabalho.

A todos os pacientes que participaram voluntariamente das coletas de dados e

contribuíram de forma preciosa para a confecção deste trabalho.

Aos meus professores que colaboraram para minha formação acadêmica.

Aos meus colegas de turma pelo companheirismo, apoio, incentivo e alegria.

Aos funcionários da Clínica de Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo que

contribuíram com o espaço para execução do trabalho e agendamento dos participantes.

A Universidade Cidade de São Paulo pela estrutura fornecida para minha formação

acadêmica.

A todos os meus amigos e amigas que estiveram presentes me aconselhando e

incentivando com carinho.

A todas as pessoas que, direta ou indiretamente, contribuíram para a execução dessa

Dissertação de Mestrado.

vi

“Equilíbrio perfeito entre corpo e mente é aquela qualidade do homem civilizado, que não

somente dá a ele uma superioridade sobre o reino selvagem e animal, mas também provê ao

mesmo todos os poderes físicos e mentais que são indispensáveis para atingir o objetivo da

humanidade: SAÚDE e FELICIDADE”

Joseph Hubertus Pilates, 1934

vii

SUMÁRIO

Prefácio................................................................................................................................ ix

Resumo................................................................................................................................ x

Abstract............................................................................................................................... xiii

Capítulo 1: Introdução...................................................................................................... 1

Referências bibliográficas.............................................................................................. 8

Capítulo 2: Eficácia do método Pilates no tratamento da dor lombar crônica não

específica: uma revisão sistemática com meta-análise...................................................

12

Página de título............................................................................................................... 13

Resumo........................................................................................................................... 14

Introdução....................................................................................................................... 15

Materiais e métodos........................................................................................................ 17

Resultados....................................................................................................................... 20

Discussão........................................................................................................................ 29

Conclusão....................................................................................................................... 32


Apêndice 1 – Estratégia de busca................................................................................... 35

Capítulo 3: The efficacy of the addition of the Pilates method over a minimal

intervention in the treatment of chronic non-specific low back pain: a study

protocol of a randomised controlled trial.......................................................................

43

Abstract........................................................................................................................... 44

Introduction.................................................................................................................... 45

Methods.......................................................................................................................... 46

Results............................................................................................................................ 48

Discussion....................................................................................................................... 48

Conclusions.................................................................................................................... 49

References...................................................................................................................... 49

Capítulo 4: Efetividade da adição do método Pilates modificado a uma intervenção

mínima no tratamento da dor lombar crônica não específica: um estudo

controlado aleatorizado.....................................................................................................

50

Página de título............................................................................................................... 51

Resumo........................................................................................................................... 52

viii

Introdução....................................................................................................................... 53

Materiais e métodos........................................................................................................ 55

Resultados....................................................................................................................... 61

Discussão........................................................................................................................ 67

Conclusão....................................................................................................................... 70


Capítulo 5: Considerações finais...................................................................................... 77


Anexos................................................................................................................................. 81

Anexo 1 – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa................................................ 82

Anexo 2 – Normas de publicação Physical Therapy Journal......................................... 83

Anexo 3 – Normas de publicação Annals of the Rheumatic Diseases…....................... 88

ix

PREFÁCIO

Esta dissertação de mestrado aborda tópicos relacionados à eficácia do método Pilates

no tratamento da dor lombar não específica, descritos em cinco capítulos, que podem ser lidos

independentemente, sendo que cada capítulo possui sua própria lista de referências

bibliográficas. O Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São

Paulo permite a inclusão de artigos publicados, aceitos ou submetidos para publicação em seu

formato de publicação ou submissão no corpo do exemplar da dissertação. Desta forma, ao

decorrer do desenvolvimento do trabalho, será observado que o capítulo 3 foi publicado.

O capítulo 1 é uma introdução à dissertação e fornece uma visão geral da literatura

sobre a dor lombar e o método Pilates. O capítulo 2 é uma revisão sistemática com o objetivo

de investigar a eficácia do método Pilates no tratamento da dor lombar crônica não específica.

Este trabalho está apresentado no formato exigido pela Physical Therapy Journal, ao qual

será submetido para publicação, exceto para figuras, quadros e tabelas, que estão localizadas

no corpo do texto e não separadamente. O capítulo 3 tem como objetivo apresentar um projeto

de pesquisa completo de um estudo controlado aleatorizado publicado no Journal of

Chiropractic Medicine. O capítulo 4 tem como objetivo descrever os resultados de um estudo

controlado aleatorizado que investigou a efetividade da adição do método Pilates modificado

a uma intervenção mínima no tratamento de pacientes com dor lombar crônica não específica.

Este documento está apresentado no formato requerido pelas normas de Annals of the

Rheumatic Diseases, em que será submetido para publicação, exceto para tabelas e figuras,

que estão localizadas no corpo do texto e não separadamente, para facilitar a leitura. Por fim,

o capítulo 5 consiste em uma visão geral dos principais achados dos capítulos 2, 3 e 4,

destacando suas implicações clínicas e direções para futuras pesquisas.

Os apêndices e os anexos incluídos como material completar estão no final de cada

capítulo. Uma cópia das “instruções para autores” das revistas Physical Therapy Journal e

Annals of the Rheumatic Diseases estão incluídas no final da dissertação. O parecer de

aprovação ética concedido pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Cidade de São

Paulo para o estudo antes do início da coleta de dados foi incluído em anexo no final desta

dissertação (Anexo 1).

x

RESUMO

Esta dissertação de mestrado teve como objetivo geral verificar a eficácia do método

Pilates no tratamento da dor lombar crônica não específica. Os objetivos específicos foram: 1)

realizar uma revisão sistemática com meta-análise sobre a utilização dos exercícios baseados

no método Pilates no tratamento da dor lombar crônica não específica; e 2) investigar a

efetividade da adição do método Pilates modificado a uma intervenção mínima no tratamento

da dor lombar crônica não específica.

A dor lombar é um importante problema de saúde e socioeconômico, que gera altos

custos mundialmente representando uma das principais causas de incapacidade e absenteísmo.

O tratamento da dor lombar crônica não específica recomendado pelas diretrizes possui uma

magnitude de efeito moderado. Sendo assim, há uma necessidade de investigar intervenções

mais eficazes e acessíveis para este sintoma. Os exercícios têm sido uma ótima opção no

tratamento da dor lombar crônica não específica, sendo que os exercícios de estabilização da

coluna, entre eles os do método Pilates, podem ser eficazes para melhora dos sintomas destes

pacientes. No entanto, ainda existem poucas evidências de alta qualidade metodológica sobre

a eficácia dos exercícios do método Pilates no tratamento da dor lombar crônica não

específica. A partir de 2006, estudos sobre a eficácia do método Pilates no tratamento da dor

lombar crônica não específica foram publicados. Este tema foi revisto por alguns autores e

atualmente existem seis artigos científicos, com o objetivo de evidenciar os efeitos dos

exercícios do método Pilates para estes pacientes. Porém, as revisões sistemáticas já

publicadas não incluíram todos estes estudos. Por isso, seria necessário avaliar os estudos não

incluídos nas outras revisões, verificar a qualidade metodológica dos estudos e identificar os

efeitos do tratamento baseado no método Pilates em pacientes com dor lombar crônica não

específica.

No capítulo 2 estão representados os resultados de uma revisão sistemática com meta-

análise, em que foram incluídos cinco estudos controlados aleatorizados para revisão. Para o

desfecho dor a curto prazo, um estudo comparou o método Pilates com o método Mckenzie,

três estudos compararam com intervenção mínima e um estudo comparou três regimes

diferentes do método Pilates. Para o desfecho incapacidade a curto prazo, apenas dois estudos

compararam o método Pilates com intervenção mínima. A qualidade metodológica variou

entre dois e oito pontos de uma pontuação de zero/10, porém somente um estudo mostrou alta

qualidade metodológica. Os resultados mostraram que não houve diferença estatisticamente

significante para dor na comparação com intervenção mínima e método Mckenzie, mas para

xi

incapacidade foi observada melhora superior em relação a intervenção mínima (diferença

entre as médias = 4,9 pontos; IC 95% 4 a 5,8).

O capítulo 3 descreve o projeto de pesquisa completo de um estudo controlado

aleatorizado com avaliador cego. Foram incluídos neste estudo 86 pacientes de ambos os

gêneros com dor lombar crônica não específica distribuídos aleatoriamente em dois grupos de

tratamento: Grupo Cartilha que recebeu uma cartilha com orientações posturais e Grupo

Pilates que recebeu a mesma cartilha educativa adicionada a um programa de exercícios

baseados no método Pilates modificado. Os desfechos avaliados foram: intensidade da dor,

capacidade funcional geral e específica do paciente, efeito global percebido e cinesiofobia no

baseline e nos follow-ups de seis semanas e seis meses. A expectativa de melhora foi avaliada

no baseline e a credibilidade em relação ao tratamento após a primeira sessão de tratamento.

O estudo proposto nesse projeto de pesquisa foi iniciado em outubro de 2010 e está concluído.

Assim, o capítulo 4 mostra os resultados desse estudo que teve o propósito de investigar a

efetividade da adição do método Pilates modificado no tratamento de pacientes com dor

lombar crônica não específica nos desfechos propostos para análise no baseline e nos follow-

ups de seis semanas e seis meses. Houve melhora significante a curto prazo na dor (média das

diferenças = 2,2 pontos; IC 95% 1,1 a 3,2), capacidade funcional geral (média das diferenças

= 2,7 pontos; IC 95% 1,0 a 4,4) e efeito global percebido (média das diferenças = -1,5 pontos;

IC 95% -2,6 a -0,4) a favor do método Pilates, mas não houve melhora a médio prazo em

todos os desfechos e para cinesiofobia em nenhuma das comparações. Por fim, conclui-se que

o método Pilates modificado promove efeitos benéficos após a intervenção quando

comparado a intervenção mínima, porém estes efeitos não se mantêm ao longo do tempo.

Considera-se que todos os estudos apresentados nesta dissertação são importantes,

pois contribuem para verificar a eficácia do método Pilates no tratamento da dor lombar

crônica não específica e para realização de novas pesquisas sobre este tema. Inicialmente, os

estudos publicados anteriormente sobre a eficácia do método Pilates no tratamento da dor

lombar crônica não específica são considerados de baixa qualidade metodológica, o que

demonstra que os seus resultados devem ser analisados com cautela. Além disso, sugere-se

que o método Pilates é mais eficaz que intervenção mínima para melhora da incapacidade a

curto prazo, porém não é mais eficaz que intervenção mínima ou método Mckenzie a curto

prazo para a intensidade da dor. A utilização do método Pilates modificado pode ser

considerada para pacientes com dor lombar crônica não específica visando melhora da dor,

capacidade funcional geral e efeito global de recuperação percebido a curto prazo. Mais

xii

estudos de alta qualidade sobre este tema ainda devem ser desenvolvidos, a fim de evidenciar

os efeitos reais do método Pilates no tratamento da dor lombar crônica não específica.

xiii

ABSTRACT

The primary aim of this master thesis was to evaluate the efficacy of the Pilates

approach in patients with chronic non-specific low back pain. The specific aims were: 1) to

systematically review using a meta-analysis approach the current evidence of the Pilates

exercises in patients with chronic non-specific low back pain; and 2) to investigate the

effectiveness of the addition of a modified Pilates approach to a minimal intervention in

patients with chronic non-specific low back pain.

Low back pain is an important health and socio-economic problem, which is

associated with high costs, disability and absenteeism worldwide. The treatment effects of

chronic low back pain recommended by clinical practice guidelines are, on average, moderate.

Therefore, it is necessary to further investigate interventions that are likely to be effective for

this condition. Exercise therapy is considered an excellent option in the treatment of chronic

low back pain, being the specific stabilization exercises such as the Pilates approach one of

these possibilities. However, there is little high quality evidence on the efficacy of the Pilates

approach in patients with chronic non-specific low back pain. The first trials on this topic

were published from 2006. This topic was reviewed by some authors and at this point there

are six clinical trials aiming to test the effects of Pilates’ exercises in patients with chronic

non-specific low back pain. However, the current published systematic reviews did not

include these trials. Therefore it would be necessary to systematically review all these trials in

order to summarize the evidence of this treatment approach in patients with chronic non-

specific low back pain.

Chapter two presents the results of a systematic review using a meta-analysis approach

that included five randomized controlled trials. A total of five studies analysed pain intensity

as an outcome, being one study compared Pilates against the McKenzie, three studies

compared Pilates against minimal interventions and one trial compared three Pilates regimes.

Only two studies analysed disability as an outcome, comparing Pilates against minimal

interventions. The methodological quality of these studies ranged from two to eight points in

a zero to 10 quality scale, being only one study having high methodological quality. This

review showed that Pilates was not better than the Mackenzie method or minimal

interventions considering pain, however Pilates was better than minimal interventions

considering disability (mean difference = 4.9 points; 95% CI 4.0 to 5.8 points).

Chapter three describes a protocol of a randomized, assessor blinded, controlled trial.

This study included 86 chronic non-specific low back pain patients that were randomly

xiv

assigned into two treatment arms: an education group, which received an educational booklet,

and the Pilates group which received the educational booklet and a modified Pilates treatment

approach. The outcomes assessed were: pain intensity, general and specific disability, global

perceived effect and kinesiophobia; these outcomes were assessed at baseline, six weeks and

six months after randomization. Treatment expectation and credibility were also assessed at

baseline and after the first session of treatment, respectively. This study started in October

2010 and is now concluded. Chapter four presents the results of this study which objective

was to investigate the effectiveness of the addition of a modified Pilates approach to a

minimal intervention in patients with chronic non-specific low back pain. Improvements in

pain intensity (mean difference = 2.2 points; 95% CI 1.1 to 3.2), general disability (mean

difference = 2.7 points; 95% CI 1.0 to 4.4) and global perceived effect (mean difference = -

1.5 points; 95% CI -2.6 to -0.4) at short term were observed in favour to the Pilates method.

No differences were observed for any outcomes at 6 months follow up. We concluded that the

addition of a modified Pilates method is beneficial when compared to a minimal education

intervention at short term, however this effects were not sustained for the 6 months follow up.

All studies presented in this thesis are important due to their contribution in testing the

efficacy of the Pilates approach in the treatment of chronic low back pain. Firstly, previous

studies on the Pilates method have low methodological quality and their results should be

interpreted cautiously. Moreover, it is suggested that Pilates is better than a minimal

intervention in terms of disability, but not for pain intensity. Secondly, Pilates’ exercises

should be considered in the treatment of patients with chronic low back pain in terms of pain

intensity, disability and global perceived effect in a short term. More high-quality trials on

this topic should be performed in order to test the effects of this intervention in patients with

chronic non-specific low back pain.

1

CAPÍTULO 1

INTRODUÇÃO

2

INTRODUÇÃO

A dor lombar é um importante problema mundial do ponto de vista socioeconômico e

de saúde, representando uma das principais causas de incapacidade e absenteísmo em adultos

nas sociedades industrializadas1-3. Estima-se que entre 11 a 84% dos adultos sofrerão com um

episódio de dor lombar pelo menos uma vez em suas vidas, sendo que a prevalência pontual

varia entre 12 a 33% e a prevalência nos últimos 12 meses varia entre 22 a 65%1. Embora seja

difícil avaliar e comparar estudos de prevalência devido a diversas variações da definição e

severidade da dor lombar, ainda assim as estimativas claramente mostram a dimensão desse

problema1.

A dor lombar gera enormes custos sociais e econômicos. Os avanços da tecnologia

para fins diagnósticos e a introdução de novas intervenções terapêuticas para dor lombar ao

longo dos anos foram acompanhados por um rápido aumento destes custos4. Geralmente as

despesas são divididas em custos diretos, relacionados a gastos médicos e não médicos, e

indiretos, relacionados à produtividade e absenteísmo4. Uma revisão sistemática mostrou que

os custos diretos mundiais com dor lombar são maiores com fisioterapia (17%), serviços de

internação (17%), farmácia (13%) e cuidados primários (13%)4. Porém, os custos indiretos

apresentam maiores estimativas com despesas relacionadas à dor lombar em relação aos

custos diretos. Nos Estados Unidos, os custos indiretos chegam a 7,4 bilhões de dólares4. No

entanto, estimativas totais são difíceis de ser mensuradas, pois a metodologia dos estudos é

heterogênea. Além disso, há uma variação importante nas estimativas dos custos nos

diferentes países4. Até o momento, não existem estimativas desses custos feitas no Brasil.

O diagnóstico da dor lombar é importante para excluir doenças graves, direcionar o

tratamento e predizer o prognóstico dos pacientes, sendo baseado na avaliação clínica, a qual

inclui história clínica e exame clínico5. Definir um diagnóstico para dor lombar é difícil, pois

muitas vezes, o exame físico e exames radiográficos encontram-se normais, o que não exclui

uma patologia grave da coluna5. A dor lombar pode ser classificada em três grupos: 1) dor

lombar não específica relacionada à dor mecânica de origem musculoesquelética, em que sua

apresentação clínica geralmente ocorre entre 20 e 55 anos, apresentando dor entre as margens

costais e a prega glútea inferior que pode variar com atividade física e com o tempo; 2) dor

lombar por compressão de raiz nervosa que pode surgir a partir de uma hérnia discal,

estenoses da coluna ou cicatrizes cirúrgicas, caracterizada por dor irradiada para o membro

inferior até o pé ou a perna unilateralmente com parestesia, redução de força e alterações

motoras, sensitivas e reflexas; e 3) dor lombar por doenças graves da coluna vertebral

3

incluindo doenças inflamatórias, tumores e infecções da coluna vertebral5. A dor lombar não

específica representa grande parte das dores referidas pela população, sendo que somente 5%

pode ser incluída no grupo de compressão de raiz nervosa e menos de 1% no grupo de

patologias graves de coluna5. Esta classificação evita gastos com exames complementares

quando requeridos desnecessariamente, auxilia na decisão clínica e minimiza

comprometimentos psicológicos (como ansiedade e preocupação dos pacientes) que acabam

limitando as atividades diárias e profissionais decorrentes de resultados de exames

complementares que muitas vezes não têm relação com os sintomas clínicos5. Além disso,

esta classificação e a sua relação com a duração dos sintomas - até seis semanas: dor lombar

aguda; de seis a 12 semanas: subaguda; e mais de 12 semanas: crônica - auxilia no

prognóstico da dor lombar2, 5.

O prognóstico da dor lombar é considerado favorável para a forma aguda, mas para a

forma crônica, é moderadamente otimista6, 7. Uma revisão sistemática que analisa o

prognóstico para dor lombar aguda mostrou que a dor e a função relacionadas à coluna lombar

melhoram rapidamente em 58% dos casos e 82% dos pacientes retornam ao trabalho em um

mês. Estes pacientes continuam melhorando nos próximos três meses, porém 73% dos casos

apresentam recidivas6. Já em relação ao prognóstico para dor lombar crônica, 35% dos casos

podem estar livres de dor em nove meses e 42% em 12 meses. Destes pacientes que ficam

livres de dor em nove meses e em 12 meses, 35% e 41% dos casos apresentam recuperação

completa com redução da dor, melhora da função e retorno ao trabalho, respectivamente.

Deve-se considerar ainda que alguns fatores podem estar associados ao tempo de recuperação,

como licenças médicas anteriores devido à dor lombar, altos índices de incapacidade e dor no

início da cronicidade, baixos níveis de escolaridade e maior risco percebido de dor

persistente7. No entanto, a idade do paciente não tem relação direta com a incapacidade e a

intensidade da dor6, 7. A recuperação lenta da dor lombar crônica pode estar relacionada à

baixa taxa de sucesso dos tratamentos. Por isso, há uma necessidade vital de tratamentos mais

eficazes e acessíveis para estes pacientes8, 9.

A escolha do tratamento da dor lombar não específica depende da duração dos

sintomas3. Para a dor lombar aguda, as recomendações para o tratamento são: informar

adequadamente o paciente e orientá-lo a permanecer ativo sem interromper suas atividades

diárias e profissionais, se possível; cartilhas educativas; prescrever medicamentos para alívio

da dor, com intervalos regulares; e manipulação da coluna vertebral para pacientes que não

estão conseguindo retornar para suas atividades. Não é recomendado para dor lombar aguda:

repouso no leito, exercícios específicos, Back School, terapia comportamental, tração,

4

massagem, estimulação elétrica nervosa transcutânea, ultrassom, laser e acompanhamento

multidisciplinar2, 10. Para dor lombar subaguda é recomendado acompanhamento

multidisciplinar, exercícios e restauração funcional com terapia comportamental11.

Finalmente, para dor lombar crônica é recomendada a prescrição de medicamentos (anti-

inflamatórios não esteróides, opióides fracos, antidepressivos e relaxantes musculares),

terapia comportamental, exercícios supervisionados, intervenções educativas (Back School e

breves intervenções educativas para autocuidado), acompanhamento multidisciplinar e terapia

manual. Não são recomendados: recursos físicos, massagem e tração3, 10, 11. A magnitude do

efeito destes tratamentos recomendados para dor lombar crônica é moderada; assim, ainda não

há nenhum tratamento verdadeiramente eficaz para estes pacientes8, 12. Porém, boas

expectativas e preferências do paciente podem contribuir para uma melhor resposta ao

tratamento, pois aumentam a motivação, adesão e satisfação em relação ao tratamento13.

A dor lombar pode estar associada a alterações psicossociais como medos e crenças

sobre a dor, depressão e ansiedade3, 14. Esses medos e crenças podem afetar diretamente a

incapacidade e a dor de pacientes com dor lombar, influenciando inclusive no seu

prognóstico10, 15, 16. Assim, intervenções educativas têm sido utilizadas na tentativa de

minimizar a influência das crenças na dor lombar, principalmente na persistência após

episódio agudo ou na sua recorrência15, 17. As intervenções educativas para dor lombar aguda

e subaguda podem ser igualmente eficazes a intervenções não educativas e são mais eficazes

quando comparadas a nenhuma intervenção. Com relação à dor lombar crônica, a eficácia das

intervenções educativas ainda é incerta18.

A terapia por exercícios é uma boa opção para o tratamento da dor lombar crônica não

específica, pois melhora a mobilidade e estabilização da coluna vertebral, força muscular,

coordenação motora e condicionamento aeróbico geral, além de ser um tratamento

relativamente de baixo custo5. Uma revisão da Biblioteca Cochrane com 43 estudos mostra

que o tratamento por exercícios para dor lombar crônica não específica é eficaz para a

melhora da dor e incapacidade, porém há uma evidência conflitante de que seja mais eficaz

que outras intervenções19. Ainda, a eficácia de um programa de exercícios é maior em

pacientes que procuram tratamento para dor lombar, do que para pacientes recrutados por

anúncios ou da comunidade, o que mostra a importância da motivação do paciente com

relação ao tratamento3, 19. No entanto, as evidências encontradas neste estudo devem ser

analisadas cautelosamente, pois os resultados são superestimados pela falta de qualidade

metodológica nos estudos, principalmente quando se refere a exercícios específicos como:

exercícios de estabilização da coluna vertebral, Mckenzie e outros programas de exercício3, 19.

5

A dor lombar está associada às disfunções e deficiências dos músculos profundos do

tronco como transverso do abdome e multifídios, que são responsáveis pela coordenação e

estabilização da coluna vertebral20-22. As disfunções musculares na dor lombar não são

somente um problema de força e resistência muscular; em vez disso, ocorrem alterações nos

mecanismos neuromusculares que afetam a estabilidade do tronco e a eficiência do

movimento, e existem evidências de que os pacientes tendem a aumentar a rigidez da

musculatura do tronco para ganhar estabilidade em detrimento da função da coluna20-23. Por

esta razão sugere-se que exercícios de controle motor são eficazes para melhora dos sintomas

de pacientes com dor lombar23. Uma revisão sistemática sobre exercícios específicos de

estabilização da coluna, em que ocorre a contração dos músculos multifídios e transverso do

abdome, mostra que estes exercícios são mais eficazes que uma intervenção mínima e

adicionam benefícios em relação a outras formas de intervenção para a redução da dor e

incapacidade, pois promovem maior estabilidade da coluna lombar e modulação do controle

neuromuscular, porém são igualmente eficazes que terapia manual ou outros tipos de

exercícios24.

O método Pilates foi desenvolvido por Joseph Hubertus Pilates. Visa o controle dos

músculos para a realização dos movimentos, da forma mais consciente possível e promove

maior consciência corporal e melhora a postura25-29. Os exercícios envolvem seis princípios

básicos como centralização, concentração, controle, precisão, fluidez de movimento e

respiração25. A centralização geralmente envolve contrações musculares isométricas

denominadas power house associados aos exercícios concêntricos, excêntricos e,

ocasionalmente, isométricos25, 30. Os componentes do centro de força são os músculos

abdominais anteriores (transverso abdominal, oblíquo externo, oblíquo interno e reto

abdominal), abdominais posteriores (multifídios), extensores do quadril (glúteo máximo,

isquiotibiais e parte posterior do adutor do quadril), flexores do quadril (iliopsoas, reto

femoral, sartório, tensor da fáscia lata e parte anterior do adutor do quadril) e assoalho

pélvico25. O centro de força é responsável pela estabilização da postura estática da coluna

lombar e pelve; além disso, auxilia na estabilidade dinâmica do corpo durante a execução dos

exercícios25. Alguns estudos biomecânicos sobre exercícios do método Pilates já foram

publicados, porém, envolvem objetivos, exercícios, grupos musculares e métodos de

avaliação heterogêneos e nenhuma conclusão sobre estes estudos pode inicialmente ser feita31-

34.

Esse método contém vários exercícios de alongamento e fortalecimento, os quais

podem ser divididos em duas grandes categorias: mat Pilates (exercícios realizados no solo) e

6

studio Pilates (exercícios realizados em aparelhos). Os primeiros exercícios desenvolvidos por

Pilates eram realizados no solo, depois foram criados aparelhos para realização de exercícios

contra resistência fornecida por molas e polias25. Pode ser incorporado em um plano de

tratamento do paciente para melhorar a força, amplitude de movimento, coordenação,

equilíbrio e propriocepção9, 35. Existem duas vertentes atualmente do método Pilates:

tradicional e modificado ou moderno. Os exercícios no método tradicional são mais

vigorosos, realizados com ritmo rápido e dinâmico, enfatizando a retificação da coluna.

Apresentam alta dificuldade de execução e são indicados para pessoas sem nenhuma lesão36.

Os exercícios do método modificado são adaptados às condições físicas dos indivíduos, há um

aumento gradual da dificuldade e complexidade do exercício, respeitando as habilidades e

características individuais, podendo ser prescritos para a população em geral, incluindo

pessoas em reabilitação36. Além disso, o método modificado enfatiza o alinhamento e a

postura neutra da coluna36, 37. Atualmente é o método utilizado nos estudos sobre o método

Pilates, e o que foi utilizado no presente estudo.

Uma revisão sistemática sobre o tratamento para dor lombar8 concluiu que os métodos

atualmente utilizados podem ser divididos em três grupos: os ineficazes, os eficazes e os que

ainda não foram devidamente estudados para definir sua eficácia. Foi recomendado que o

exercício é um dos tratamentos mais eficientes para esta disfunção, a curto e longo prazo, pois

reduz a dor e a incapacidade. Porém, refere-se ao Pilates como um método com valor

desconhecido, entre as técnicas que precisam ser mais estudadas. No entanto, recomenda

exercícios semelhantes aos do método Pilates como exercícios de estabilização da coluna.

Além disso, é importante ressaltar que estudos clínicos sobre este método só foram publicados

a partir de 200628, 30.

Em 2008 foi publicada uma revisão sistemática que reviu e analisou artigos científicos

em que o método Pilates foi utilizado como tratamento para dor lombar crônica não

específica. Seus resultados encontraram dois estudos controlados aleatorizados e um estudo

controlado, que demonstraram melhora da função geral e redução da dor em adultos com dor

lombar crônica não específica, após um programa de exercícios do método Pilates adaptados

às situações de cada paciente. Somente um estudo foi considerado com qualidade

metodológica alta, os demais foram classificados com qualidade metodológica baixa37.

Em 2011, foram publicadas três revisões sistemáticas. A primeira fez uma meta-

análise comparando a dor e a incapacidade de indivíduos com dor lombar crônica não

específica persistente após tratamento baseado em exercícios do método Pilates em relação a

intervenções mínimas ou outras abordagens conservadoras. Nesta revisão, foram analisados

7

sete estudos controlados aleatorizados e incluídos na meta-análise. Seus resultados mostraram

maior redução da dor no tratamento com exercícios do método Pilates quando comparado à

intervenção mínima, porém não houve diferença significante para incapacidade. Com relação

à comparação entre tratamentos baseados em exercícios do método Pilates e outros tipos de

exercícios, não houve diferença significante para dor e incapacidade. Além disso, os estudos

apresentavam qualidade metodológica relativamente baixa. Esta revisão sistemática ressalta

que os estudos reunidos são heterogêneos, sugerindo uma interpretação cautelosa dos

resultados38. A segunda fez uma meta-análise comparando a eficácia do método Pilates sobre

a dor e incapacidade em adultos com dor lombar crônica não específica com grupo controle

ou exercícios de estabilização da coluna. Foram encontrados cinco estudos controlados

aleatorizados. Seus resultados mostraram que os exercícios do método Pilates não melhoram a

dor e a incapacidade em nenhuma das comparações (controle ou exercícios de estabilização) 39. Outra revisão sistemática analisou estudos controlados sobre o método Pilates no

tratamento da dor lombar, em que os dados analisados foram: qualidade metodológica dos

estudos, dor, incapacidade e qualidade de vida dos indivíduos. Foram encontrados quatro

estudos (três estudos em que os pacientes apresentavam dor lombar crônica não específica e

um estudo em que apresentavam discopatias) com qualidade metodológica relativamente

baixa. Seus resultados mostraram que os estudos revisados eram heterogêneos sem

possibilidade de realizar uma meta-análise. Nenhuma conclusão definitiva pode ser feita,

embora os estudos mostrem alguma evidência sobre o efeito do método Pilates em pacientes

com dor lombar, sugerindo-se mais pesquisas com amostras maiores40. Estas revisões fizeram

uma análise a curto prazo dos efeitos (logo após o tratamento), assim, ainda não há uma

análise que mostre os efeitos deste método a médio prazo, que se refere a manutenção dos

benefícios após seis meses do tratamento.

Nos últimos anos, o método Pilates tornou-se uma das técnicas utilizadas por

fisioterapeutas para reforçar os programas de reabilitação de problemas ortopédicos, na área

esportiva e desordens neurológicas, focando principalmente a coluna vertebral e sua

estabilização. Isso faz tornar imprescindível que se conheçam suas aplicações,

contraindicações, forma de utilização, além de outras características; oferecendo ao paciente a

técnica de forma adequada às alterações apresentadas por ele. No entanto, ainda existe pouca

evidência científica com qualidade metodológica alta sobre seus benefícios, principalmente na

população sedentária28, 35, 37.

Sabe-se que os medos e as crenças sobre a dor de pacientes com dor lombar crônica

não específica podem afetar os resultados do tratamento, sendo importante a avaliação destes

8

fatores psicossociais13. Porém não há nenhum estudo sobre a eficácia do método Pilates

evidenciando o grau de cinesiofobia, expectativa e credibilidade em relação ao tratamento

destes pacientes após esta intervenção. Além disso, existem somente seis ensaios clínicos

sobre o método Pilates na dor lombar crônica não específica. Estes estudos incluíram uma

amostra entre 17 e 40 participantes e utilizaram basicamente escalas e questionários que

avaliam a intensidade da dor e a capacidade funcional geral, e não fazem questionamentos

sobre a capacidade funcional específica do paciente e o efeito global percebido relacionado ao

nível de recuperação do paciente9, 26, 41-44. Embora algumas revisões sistemáticas tenham sido

publicadas, nenhuma revisou e analisou apenas estes seis estudos (as revisões incluíram

estudos não publicados em periódicos indexados em bases de dados que passam por rígida

revisão por pares) e nem a eficácia do método Pilates a médio prazo28, 37, 38, 40.

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12

CAPÍTULO 2


LOMBAR CRÔNICA NÃO ESPECÍFICA: UMA REVISÃO

SISTEMÁTICA COM META-ANÁLISE

13

Eficácia do método Pilates no tratamento da dor lombar crônica não específica: uma revisão

sistemática com meta-análise

GISELA CRISTIANE MIYAMOTO1, LEONARDO OLIVEIRA PENA COSTA1,2,

CRISTINA MARIA NUNES CABRAL1*

1 Programa de Mestrado em Fisioterapia, Universidade Cidade de São Paulo – São Paulo SP –

Brasil

2 Musculoskeletal Division, The George Institute for Global Health, Sydney NSW - Australia

*Autor correspondente: (011) 2178-1565, Rua Cesário Galeno 445, São Paulo, CEP: 03071-

000 - SP; [email protected]

14

RESUMO

Introdução: O método Pilates tem sido utilizado no tratamento da dor lombar crônica não

especifica. Porém, revisões sistemáticas anteriores mostram resultados conflitantes sobre sua

eficácia e nenhum estudo revisou somente artigos publicados em periódicos indexados.

Objetivos: Revisar sistematicamente artigos científicos sobre a utilização do método Pilates

no tratamento da dor lombar não específica.

Métodos: A busca de artigos foi feita utilizando as seguintes bases de dados: Medline,

EMBASE, PEDro, CINAHL e Cochrane Library, sendo que o último dia da pesquisa foi 10

de fevereiro de 2011. As médias e desvio-padrão dos desfechos dor e incapacidade foram

extraídos convertendo as escalas de zero a 100 para incapacidade e zero a 10 para dor para

posterior combinação por meta-análise.

Resultados: Foram encontrados 1344 artigos, dos quais foram selecionados cinco estudos

randomizados controlados. Um estudo comparou o método Pilates com o método Mckenzie,

três estudos compararam com intervenção mínima e um estudo comparou três regimes

diferentes do método Pilates para o desfecho dor a curto prazo e dois estudos compararam o

método Pilates com intervenção mínima para o desfecho incapacidade a curto prazo. A meta-

análise revelou que não houve diferença estatisticamente significante para dor na comparação

com intervenção mínima e método Mckenzie, mas para incapacidade foi observada melhora

superior a intervenção mínima (diferença entre as médias = 4,9 pontos; IC 95% 4 a 5,8).

Conclusões: Sugere-se que o método Pilates é mais eficaz que intervenção mínima para

melhora da incapacidade a curto prazo, porém não é mais eficaz que intervenção mínima ou

método Mckenzie a curto prazo. Mais estudos de alta qualidade metodológica devem ser

realizados para identificar os reais efeitos deste método para população estudada.

PALAVRAS CHAVE: Revisão sistemática; Meta-análise; Dor lombar; Terapia por

exercícios.

15

INTRODUÇÃO

A dor lombar é um importante problema de saúde e socioeconômico, representando

uma das principais causas de incapacidade e absenteísmo.1-4 Estima-se que entre 11 e 84%

dos adultos sofrerão com um episódio de dor lombar pelo menos uma vez em suas vidas5 e

aproximadamente 40% destes pacientes desenvolverão dor lombar crônica,6 definida por dor e

incapacidade persistente por mais de três meses.1,7 Estimativas mostram que a dor lombar leva

a um gasto de nove bilhões de dólares australianos na Austrália e 12 bilhões de libras

esterlinas no Reino Unido com custos diretos, relacionados a gastos médicos e não médicos, e

indiretos, relacionados à produtividade e absenteísmo.8

A magnitude do efeito dos tratamentos recomendados para dor lombar crônica pelas

diretrizes é moderada, evidenciando a necessidade de intervenções mais acessíveis e

eficazes.1,9,10 Os exercícios representam o tratamento fisioterapêutico para dor lombar crônica

que mostra os efeitos mais positivos e duradouros.10 Uma revisão sistemática sobre exercícios

específicos de estabilização da coluna mostra que são mais eficazes que uma intervenção

mínima e adicionam benefícios a outras formas de intervenções para redução da dor e

incapacidade, pois promovem maior estabilidade de coluna lombar e favorecem a modulação

do controle neuromuscular. Porém, não são mais eficazes que outros tipos de exercício.11

Os exercícios do método Pilates podem ser considerados exercícios de estabilização da

coluna,12 pois envolvem, principalmente, contrações dos músculos abdominais profundos,

como o transverso do abdome e multifídios, denominadas power house.13 Quando utilizado na

prática fisioterapêutica, o método necessita de modificações, como a adaptação e

simplificação em relação ao método tradicional, sendo descrito como exercícios baseados no

método Pilates.14 Assim, os exercícios são adaptados às condições dos pacientes e há um

aumento gradual da sua dificuldade usando movimentos mais dinâmicos, respeitando as

habilidades e características individuais.14,15

16

Durante um período, os exercícios baseados no método Pilates foram considerados

como uma técnica com valor desconhecido no tratamento da dor lombar.10 Porém, os estudos

controlados aleatorizados sobre este método começaram a ser publicados a partir de 2006.

Duas revisões sistemáticas sem meta-análise já foram publicadas. Em uma delas4 foram

analisados artigos científicos em que o método Pilates foi utilizado como tratamento para dor

lombar crônica não específica. Os resultados demonstraram redução da dor e melhora da

incapacidade destes pacientes, após um programa de exercícios baseados no método Pilates.

A segunda revisão sistemática16 analisou quatro estudos, sendo três estudos controlados

aleatorizados e um estudo controlado sobre os exercícios baseados no método Pilates no

tratamento da dor lombar, com qualidade metodológica relativamente baixa. Embora os

resultados dos estudos analisados favoreçam o método Pilates em relação ao tratamento

convencional para melhora da dor e incapacidade, nenhuma conclusão definitiva pode ser

feita, pois os autores sugerem que mais pesquisas com amostras maiores e melhor qualidade

metodológica devem ser realizadas.

Em 2011 foram publicadas duas revisões sistemáticas com meta-análise sobre os

exercícios baseados no método Pilates.12,17 Na primeira,17 foram analisados sete estudos

controlados aleatorizados. Os resultados mostraram que os exercícios baseados no método

Pilates são superiores a uma intervenção mínima para a redução da dor lombar crônica não

específica após a intervenção. A segunda12 também é uma revisão sistemática com meta-

análise, que analisou cinco estudos sobre o efeito dos exercícios baseados no método Pilates

na dor e incapacidade de pacientes com dor lombar crônica. Seus resultados mostraram que

não há melhora significante da dor e incapacidade quando comparado os exercícios baseados

no método Pilates com grupo controle ou grupo de exercícios de estabilização da coluna

lombar.

17

Apesar de uma revisão sistemática sem meta-análise e duas revisões sistemáticas com

meta-análises terem sido publicadas recentemente, estes autores incluíram estudos ainda não

publicados na forma de artigo em periódicos indexados que passam por rigorosa revisão por

pares12,17 e estudos realizados em pacientes com discopatias.16 Nos últimos anos, os exercícios

baseados no método Pilates tornaram-se uma das técnicas utilizadas por fisioterapeutas para

reforçar os programas de reabilitação, focando principalmente a coluna vertebral e sua

estabilização. Isso faz tornar imprescindível que se conheça sua eficácia em pacientes com

dor lombar crônica não específica.18,19 Assim, o objetivo deste estudo é revisar

sistematicamente artigos científicos sobre a utilização dos exercícios baseados no método

Pilates no tratamento da dor e incapacidade de pacientes com dor lombar crônica não

específica comparando com grupo controle ou outros tipos de intervenção ou outros tipos de

exercícios.

MATERIAIS E MÉTODOS

Critérios de Inclusão

Os critérios utilizados para inclusão dos estudos a serem analisados foram: estudos

controlados aleatorizados, estudos realizados em adultos com dor lombar crônica não

específica que avaliaram a dor ou a incapacidade, estudos em que o tratamento foi baseado

nos exercícios do método Pilates comparados com grupo controle ou outros tipos de

intervenção ou outros tipos de exercícios, estudos publicados em revistas científicas entre

1980 e fevereiro de 2011 e trabalhos publicados em inglês, espanhol e português. Foram

excluídos estudos com baixa qualidade metodológica (considerando um escore abaixo de três

pontos em uma escala de zero a 10).

18

Estratégia de Busca

A busca de artigos foi feita utilizando as seguintes bases de dados: Medline,

EMBASE, PEDro, CINAHL e Cochrane Library. Os termos utilizados na pesquisa foram

baseados nas estratégias de busca da Cochrane Collaboration (Apêndice 1). Por exemplo, na

base de dados MEDLINE, foram utilizados alguns termos como “randomized controlled

trial”, “controlled clinical trial”, “low back pain”, “backache”, “back pain”, “Pilates” e

“exercise therapy” interligados por “and/or”. O limite utilizado foi “human”. A estratégia foi

modificada somente na base de dados PEDro, usando-se os termos “low back pain” and

“clinical trial” and “Pilates”. Os estudos encontrados passaram por uma primeira análise que

foi feita por dois revisores independentes, baseada nas informações fornecidas pelo título,

resumo e palavras-chave. A partir da primeira análise, os artigos selecionados foram

estudados mais profundamente pelo texto completo na fase de avaliação.

Seleção dos Estudos

A avaliação dos critérios de inclusão dos estudos encontrados após a pesquisa para

seleção dos estudos foi realizada pela análise de títulos e resumos de forma padronizada e

independente por dois revisores. Quando ocorriam desentendimentos entre os revisores, um

terceiro revisor foi solicitado para um consenso.

Avaliação da Metodologia dos Estudos

A qualidade metodológica dos estudos foi adquirida na base de dados PEDro. A escala

PEDro inclui 11 itens (0/10) que avaliam quatro aspectos metodológicos essenciais: processo

de randomização, técnica de cegamento, comparação entre grupos e dados de análise do

processo. A confiabilidade desta escala foi avaliada e resultados aceitáveis foram obtidos.20

19

Extração dos Dados e Análise Estatística da Meta-análise

Para análise dos estudos foram extraídos dados relacionados às características dos

participantes (idade e duração dos sintomas), à intervenção, à duração e frequência das

sessões do tratamento baseado no método Pilates e grupo controle (intervenção mínima,

outros tipos de intervenção, outros tipos de exercícios) e aos desfechos dor e incapacidade em

todos os pontos de avaliação.

Para meta-análise foi realizada a extração dos dados a partir dos dados apresentados

pelos artigos incluídos, sendo representados em média e desvio-padrão extraídos no texto,

tabelas ou figuras (para extração em figuras foi utilizado o software Corel Draw versão 3 a

fim de desenvolver grades milimétricas para obtenção dos valores médios e desvio-padrão

aproximados). Isso foi realizado para os desfechos dor e incapacidade a curto prazo

comparando o método Pilates com intervenção mínima, outros tipos de intervenção e outros

tipos de exercícios. As médias e desvio-padrão foram convertidas em escalas de zero a 10

pontos para o desfecho dor e de zero a 100 pontos para a incapacidade, uniformizando as

escalas utilizadas pelos estudos para realização da meta-análise. O I² foi calculado utilizando

o software Comprehensive Meta Analysis versão 2 (Englewood, NJ, USA) para análise

estatística da heterogeneidade, o qual descreve a porcentagem da variabilidade nas estimativas

dos efeitos devido à heterogeneidade, em vez de erro de amostragem. Um valor superior a

50% pode ser considerado como heterogeneidade substancial. Quando os valores foram

estatisticamente homogêneos, os efeitos médios (diferença entre as médias ponderadas) foram

calculados utilizando um modelo de efeito-fixo (I²<50%). Quando os estudos foram

estatisticamente heterogêneos, as estimativas dos efeitos médios (diferença entre as médias

ponderadas) foram obtidas utilizando um modelo de efeito-aleatório (I²>50%)11. Foi utilizada

a diferença entre as médias padronizadas com intervalo de confiança de 95%.

20

RESULTADOS

Seleção dos Estudos

Foram encontrados 1344 artigos, dos quais restaram cinco artigos em que o método

Pilates foi utilizado no tratamento de pacientes com dor lombar crônica não específica e

quatro foram incluídos na meta-análise (Figura 1).

Figura 1. Processo de seleção para estudos incluídos na análise

21

Características dos Estudos

Dos cinco artigos incluídos, um estudo comparou o método Pilates com o método

Mckenzie,21 três estudos compararam com intervenção mínima9,22,23 e um estudo24 comparou

três grupos com intervenções diferentes baseadas no método Pilates. Um estudo22 avaliou a

força de reação ao solo entre grupo controle (indivíduos saudáveis) e grupo com dor lombar

(dividido em dois grupos: grupo Pilates e grupo sem intervenção). Neste estudo somente os

grupos com pacientes com dor lombar foram considerados. A Tabela 1 apresenta as

características dos estudos de uma forma descritiva. De forma geral, os estudos incluíram

individualmente entre 17 a 39 participantes com idade entre 22 a 46 anos e duração de

sintomas maior que três meses, sendo que o tratamento foi com exercícios baseados no

método Pilates comparando com intervenção mínima (cuidados primários) ou método

Mckenzie ou três regimes diferentes de exercícios do método Pilates. A Tabela 2 mostra os

detalhes da extração dos dados dos estudos.

Resultados da Qualidade Metodológica

Na avaliação da qualidade metodológica com a escala PEDro, todos os escores dos

artigos já estavam disponíveis na base de dados da PEDro. Os escores variaram de 2 a 8

pontos em uma escala de zero a dez pontos (Tabela 3). Todos os estudos perderam pontos nos

itens que avaliam técnicas de cegamento e somente três estudos9,23,25 adquiriram um ponto no

item de cegamento do avaliador, sendo que um estudo24 obteve o mínimo de pontos e outro

estudo23 obteve o máximo de pontos considerado para este tipo de estudo.

Resultados para os desfechos dor e incapacidade

Todos os estudos incluídos na meta-análise avaliaram a dor a curto prazo. 9,21-23,25 Três

estudos9,22,23 avaliaram a dor antes e após a intervenção comparando o método Pilates com

22

intervenção mínima (n=90) e um estudo21 comparou o método Pilates com outros tipos de

exercícios (n=32). Na meta-análise desta comparação o nível de heterogeneidade foi alto (I² =

90%, τ² = 0,85, χ² = 21,28, df = 2, P < 0,01) sendo que o modelo de efeito-aleatório mostrou

que não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos na comparação entre o

método Pilates e intervenção mínima para a dor a curto prazo. Para a comparação entre

método Pilates e outros tipos de exercícios foi utilizado um modelo de efeito-fixo, em que

também não foi observada diferença estatisticamente significante entre os grupos a curto

prazo (Figuras 2 e 3).

Para a incapacidade, dois estudos foram incluídos na meta-análise, que avaliaram este

desfecho antes e após a intervenção comparando o método Pilates com intervenção mínima

(n=73). A Figura 4 mostra os resultados referentes a essa comparação para o desfecho

incapacidade, utilizando um modelo de efeito-fixo, em que foi observada melhora

estatisticamente significante da incapacidade favorecendo o método Pilates a curto prazo

(diferença entre as médias = 4,9 pontos; IC 95% 4 a 5,8), em que foi observado nível de

heterogeneidade baixo (I² = 29%, τ² = 3,68, χ² = 1,42, df = 1, P = 0,28).

23

Tabela 1. Características dos estudos

Autores

(ano)

Participantes Intervenção

Gladwell et al

(2006)9

Média de idade: GC: 45,9 anos; GP: 36,9 anos; n=34

Gênero: GC: 4 homens e 10 mulheres; GP: 3 homens e 17 mulheres

Duração dos sintomas (média±DP): GC: 139±148; GP: 115±101 meses

GC: continuar com atividades

GP: exercícios baseados no método Pilates no solo, 6 sessões com 1

hora de duração por 6 semanas

Rydeard et al

(2006)23

Média de idade: GC: 34 anos; GP: 37 anos; n=39

Gênero: GC: 8 homens e 13 mulheres; GP: 6 homens e 12 mulheres

Duração dos sintomas (mediana (intervalo interquartil)): GC: 108 (12-240)

meses; GP: 66 (6-324) meses

GC: continuar com atividades

GP: exercícios baseados no método Pilates no solo e Reformer, 12

sessões com 1 hora de duração por 4 semanas

Rajpal et al

(2008)21

Média de idade: GC: 21,6 anos; GP: 22,05 anos; n=32

Gênero: apenas mulheres

Duração dos sintomas: > 3 meses ambos os grupos

30 sessões consecutivas

GC: Mckenzie

GP: exercícios baseados no método Pilates no solo

Curnow et al

(2009)24

Não especifica as características dos participantes; n=39 18 sessões em 6 semanas

GP A: exercícios baseados no método Pilates no solo

GP B: exercícios baseados no método Pilates no solo e relaxamento

GP C: exercícios baseados no método Pilates no solo, relaxamento e

treinamento de postura

Fonseca et al

(2009)22

Média de idade: GP: 31,6 anos; Sem intervenção: 34,4 anos; n=17

Gênero: 5 homens e 12 mulheres

Duração dos sintomas: > 6 meses ambos os grupos

GP: exercícios baseados no método Pilates no solo, 15 sessões com 1

hora de duração, sendo 2 sessões por semana

Sem Intervenção: continuar com atividades

* GC: grupo controle; GP: grupo Pilates

24

Tabela 2. Detalhes da extração dos dados dos estudos, em médias e desvio-padrão

Autores

(ano)

Amostra Antes do tratamento Após o tratamento Resultados

Gladwell et

al (2006)

GC: 14

GP: 20

GC: RMEVA: 2,4 (0,9); QIO: 24,1

(13,4)

GP: RMEVA: 2,7 (0,9); QIO: 19,7

(9,8)

GC: RMEVA: 2,4 (0,8); QIO: 18,1

(13,0)

GP: 2,2 (0,9); QIO: 18,1 (11,2)

Melhora estatisticamente

significante da dor, mas não

da incapacidade

Rydeard et al

(2006)

GC: 18

GP: 21

GC: END: 30,4 (1,78); QIRM: 4,2

(3,39)

GP: END: 23,0 (1,79) QIRM: 3,1

(2,75)

GC: END: 33,9 (1,48); QIRM: 3,2

(0,4)

GP: END: 18,3 (1,47); QIRM: 2,0

(0,3)


significante da dor e da

incapacidade

Rajpal et al

(2008)

GC: 15

GP: 17

GC: EVA: 4,4 (1,5)

GP: EVA: 5,6 (0,7)

GC: EVA: 2,1 (0,8)

GP: EVA: 2,1 (0,7)


significante da dor

Curnow et al

(2009)

GP A: 13

GP B: 14

GP C: 12

Não descrevem os valores Não descrevem os valores Somente houve diferença

estatisticamente significante

entre o grupo A e B, em que o

grupo B obteve melhora

superior com relação ao A

Fonseca et al

(2009)

GC: 9

GP: 8

GC: EVA: 6,1 (1,8)

GP: EVA: 5,9 (2,0)

GC: EVA: 4,9 (2,5)

GP: EVA: 3 (3,4)


significante da dor

*GC: grupo controle; GP: grupo Pilates; EVA: escala visual analógica; QIO: questionário de incapacidade Oswestry; RMVAS: Roland Morris escala visual analógica; END: escala numérica de dor-101; QIRM: questionário de incapacidade Roland Morris

25

Tabela 3. Avaliação da qualidade metodológica pela escala PEDro

Critérios Gladwell et al (2006)

Rydeard et al (2006)

Rajpal et al (2008)

Curnow et al (2009)

Fonseca et al (2009)

Os critérios de elegibilidade foram especificados - - - - -

Os sujeitos foram aleatoriamente distribuídos por grupos (num estudo cruzado, os sujeitos foram colocados em grupos de forma aleatória de acordo com o tratamento recebido)

1 1 1 1 1

A alocação dos sujeitos foi secreta 0 1 0 0 0

Inicialmente, os grupos eram semelhantes no que diz respeito aos indicadores de prognóstico mais importantes

1 1 0 0 1

Todos os sujeitos participaram de forma cega no estudo 0 0 0 0 0

Todos os terapeutas que administraram a terapia fizeram-no de forma cega

0 0 0 0 0

Todos os avaliadores que mediram pelo menos um resultado-chave, fizeram-no de forma cega

1 1 0 0 0

Mensurações de pelo menos um resultado-chave foram obtidas em mais de 85% dos sujeitos inicialmente distribuídos pelos grupos

0 1 1 0 1

Todos os sujeitos a partir dos quais se apresentaram mensurações de resultados receberam o tratamento ou a condição de controle conforme a alocação ou, quando não foi esse o caso, fez-se a análise dos dados para pelo menos um dos resultados-chave por “intenção de tratamento”

0 1 0 0 0

Os resultados das comparações estatísticas inter-grupos foram descritos para pelo menos um resultado-chave

1 1 1 1 0

O estudo apresenta tanto medidas de precisão como medidas de variabilidade para pelo menos um resultado-chave

1 1 1 0 1

Score 0/10 5 8 4 2 4

*1=sim; 0=não

26

Outcome Time point Statistics for each study

Standard Lower Upper Mean error Variance limit limit Z-Value p-Value

Gladwell, 2006 Pain Post-treatment 0,200 0,300 0,090 -0,388 0,788 0,667 0,505

Rydeard, 2006 Pain Post-treatment 1,600 0,049 0,002 1,503 1,697 32,390 0,000

Fonseca, 2009 Pain Post-treatment 1,900 1,443 2,084 -0,929 4,729 1,316 0,188

1,062 0,624 0,389 -0,161 2,285 1,702 0,089

-10,00 -5,00 0,00 5,00 10,00

Favours Minimal Intervention Favours Pilates

Figura 2. Forest plot dos resultados de estudos controlados aleatorizados comparando o método Pilates com intervenção mínima para o desfecho dor. Os valores apresentados são os efeitos médios (diferença entre as médias) e intervalo de confiança de 95%. O efeito médio foi calculado utilizando um modelo de efeito-aleatório para dor a curto prazo.

Mean and 95% CIStudy name

27

Outcome Time point Statistics for each study Mean and 95% CI

Standard Lower Upper Mean error Variance limit limit Z-Valuep-Value

Rajpal, 2008 Pain Post-treatment0,000 0,265 0,070 -0,519 0,519 0,000 1,000

0,000 0,265 0,070 -0,519 0,519 0,000 1,000

-6,00 -3,00 0,00 3,00 6,00

Favours Mckenzie Favours Pilates

Figura 3. Forest plot dos resultados de estudos controlados aleatorizados comparando o método Pilates com o método Mckenzie para o desfecho dor. Os valores apresentados são os efeitos médios (diferença entre as médias) e intervalo de confiança de 95%. O efeito médio foi calculado utilizando um modelo de efeito-fixo para dor a curto prazo.

Study name

28

Study name Outcome Time point Statistics for each study Mean and 95% CI

Standard Lower Upper Mean error Variance limit limitZ-Value p-Value

Gladwell, 2006 Disability Post-treatment 0,000 4,173 17,414 -8,179 8,179 0,000 1,000

Rydeard, 2006 Disability Post-treatment 5,000 0,469 0,220 4,080 5,920 10,655 0,0004,938 0,466 0,217 4,024 5,852 10,588 0,000

-10,00 -5,00 0,00 5,00 10,00

Favours Minimal Intervention Favours Pilates

Figura 4. Forest plot dos resultados de estudos controlados aleatorizados comparando o método Pilates com intervenção mínima para o desfecho incapacidade. Os valores apresentados são os efeitos médios (diferença entre as médias) e intervalo de confiança de 95%. O efeito médio foi calculado utilizando um modelo de efeito-fixo para incapacidade a curto prazo.

29

DISCUSSÃO

Esta revisão sistemática mostra evidências de que os exercícios do método Pilates no

tratamento da dor lombar crônica não específica são mais eficazes para a melhora da

incapacidade quando comparados a intervenção mínima, porém não são mais eficazes para

redução da dor. Na comparação dos exercícios do método Pilates com o método Mckenzie, os

resultados mostram que ambas as técnicas são igualmente eficazes, já que não houve

diferença estatisticamente significante entre as comparações.

Até o momento, poucos estudos sobre a eficácia do método Pilates no tratamento da

dor lombar crônica não específica foram publicados. Esta revisão sistemática incluiu somente

estudos publicados na forma de artigo em periódicos indexados em bases de dados que

passam por rigorosa revisão por pares, que geralmente é realizada por especialistas da área.

Outras revisões sistemáticas incluíram dissertações de mestrado e teses de doutorado,12,17 que

são estudos de difícil acesso ao público e podem apresentar resultados sem relevância clínica.

Desta forma, para esta revisão sistemática com meta-análise, poucos estudos foram

encontrados e analisados. Consequentemente, a amostra considerada para cada comparação

foi pequena, podendo interferir no poder estatístico dos resultados.

Atualmente, duas revisões sistemáticas com meta-análise12,17 sobre a eficácia do

método Pilates no tratamento da dor lombar crônica não específica foram publicadas. Sendo

que, ambas as revisões sistemáticas incluíram estudos que não foram analisados por

especialistas e podem ser de baixa qualidade, assim, comprometendo a relevância clínica

destas revisões. Uma destas revisões sistemáticas com meta-análise17 incluiu sete estudos

controlados aleatorizados e comparou o método Pilates com intervenção mínima ou outras

abordagens conservadoras. Seus resultados mostraram redução da dor superior no tratamento

baseado em exercícios do método Pilates quando comparado à intervenção mínima, mas não

houve diferença estatisticamente significante para incapacidade. Com relação à comparação

30

entre o tratamento baseado em exercícios do método Pilates e outros tipos de exercícios ou

massagem, não foram observadas diferenças para dor e incapacidade.17 Estes resultados não

corroboram com os do presente estudo na comparação do método Pilates com intervenção

mínima. Talvez porque nesta revisão sistemática foram incluídos estudos com baixa qualidade

metodológica na meta-análise,25,26 além de incluir estudos que não estão na forma de artigo

em periódicos indexados em bases de dados.26-29 Assim, pode-se considerar o risco de viés, o

que interfere nos resultados dessa revisão. Já no presente estudo, foi excluído um estudo

controlado,25 além de um estudo de baixa qualidade metodológica para a meta-análise.24 A

outra revisão sistemática com meta-análise12 analisou cinco estudos controlados aleatorizados

e comparou exercícios baseados no método Pilates com intervenção mínima ou exercícios de

estabilização da coluna. Seus resultados mostraram que os exercícios baseados no método

Pilates não melhoram a dor e a incapacidade em nenhuma das comparações (controle ou

exercícios de estabilização).12 Esta conclusão dos autores pode ser considerada equivocada, já

que analisando a meta-análise realizada, é possível interpretar que não há diferença entre o

método Pilates e exercícios de estabilização mas não que o método Pilates não obteve efeitos

positivos para a população estudada. Os resultados referentes à dor na comparação com

intervenção mínima e com exercícios de estabilização, em que não houve diferença

estatisticamente significante, estão de acordo com os resultados do presente estudo. Os

resultados referentes à comparação com intervenção mínima para incapacidade não

corroboram com os do presente estudo, talvez porque esta revisão sistemática incluiu estudos

não publicados na forma de artigo em periódicos indexados em bases de dados.27-29

Nesta revisão, embora os resultados tenham sido favoráveis ao método Pilates para

incapacidade, estes efeitos foram analisados a curto prazo. Assim, ainda não existem

evidências de que o método Pilates tenha um efeito a médio e longo prazo (considerando os

períodos de seis e 12 meses). Para o desfecho dor, não foi observada melhora superior do

31

método Pilates com relação à intervenção mínima. Talvez porque a amostra utilizada para a

análise tenha sido pequena, pois ainda existem poucos estudos sobre a eficácia do método

Pilates no tratamento da dor lombar crônica não específica. Para a comparação da dor entre os

métodos Pilates e Mckenzie, também não foi observada diferença entre os grupos. Este

resultado está de acordo com outras revisões de exercícios específicos comparando com

outros tipos de exercícios ou outras intervenções conservadoras.11,30

O método Pilates tem sido utilizado em programas de reabilitação, principalmente, no

tratamento de pacientes com dor lombar crônica não específica. Porém, somente são

comprovados efeitos do método Pilates para pacientes com dor lombar crônica não específica

a curto prazo (após a intervenção) e ainda não é possível observar efeitos ao longo do tempo.

Para isso mais estudos que avaliem a aficácia deste método para esta população devem ser

realizados. Além disso, não existe uma padronização da duração do tratamento, da frequência

semanal, da intensidade e tipo de exercícios apropriados para pacientes com dor lombar

crônica não específica. Assim, há uma necessidade de estudos que avaliem estas variáveis

para garantir um programa de tratamento eficaz na melhora da dor e incapacidade de

pacientes com dor lombar crônica não específica. Os estudos sobre o método Pilates não

descrevem muito bem os exercícios utilizados no tratamento e existem poucos estudos sobre a

biomecânica dos exercícios do método Pilates, que são diferentes metodologicamente.31-34

Talvez por esta razão, há uma dificuldade de padronizar um programa de exercícios eficaz

para reabilitação de grupos específicos de pacientes. Como existem poucos estudos com alta

qualidade metodológica publicados sobre este tema, sugere-se que mais estudos que sigam

critérios de qualidade metodológica sobre os efeitos da dor lombar crônica não específica

sejam realizados e publicados.

32

CONCLUSÕES

Os resultados desta revisão sistemática sugerem que os exercícios do método Pilates

são mais eficazes que intervenção mínima na melhora da incapacidade a curto prazo. Porém,

para a redução da dor não foram mais eficazes que intervenção mínima ou o método

Mckenzie. Desta forma, os exercícios do método Pilates podem ser recomendados para

melhora da incapacidade, porém nenhuma conclusão definitiva pode ser feita para os

desfechos analisados (dor e incapacidade) a médio prazo. Além disso, poucos estudos

puderam ser incluídos nesta meta-análise.


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APÊNDICE 1 – Estratégia de Busca

Search Strategy for MEDLINE (OVID)

1. randomized controlled trial,pt.

2. controlled clinical trial.pt.

3. randomized.ab.

4. placebo.ab,ti.

5. drug therapy.fs.

6. randomly.ab,ti.

36

7. trial.ab,ti.

8. groups.ab,ti.

9. or/1-8

10. (animals not (humans and animals)).sh.

11. 9 not 10

12. dorsalgia.ti,ab.

13. exp Back Pain/

14. backache.ti,ab.

15. exp Low Back Pain/

16. (lumbar adj pain).ti,ab.

17. coccyx.ti,ab.

18. coccydynia.ti,ab.

19. sciatica.ti,ab.

20. sciatica/

21. spondylosis.ti,ab.

22. lumbago.ti,ab.

23. or/12-22

24. pilates.mp

25. exercise therapy.mp

26. motor control exercise.mp

27. pilates based exercises.mp

28. exercise movement technics.mp

29. exercises movement techniques.mp

30. or/24-29

31. 11 and 23 and 30

37

Search Strategy for EMBASE (OVID)

1. clinical article/

2. exp clinical study/

3. clinical trial/

4. controlled study/

5. randomized controlled trial/

6. major clinical study/

7. double blind procedure/

8. multicenter study/

9. single blind procedure/

10. phase 3 clinical trial/

11. phase 4 clinical trial/

12. crossover procedure/

13. placebo/

14. or/1-13

15. allocate$.mp.

16. assign$.mp.

17. blind$.mp.

18. (clinic$ adj25 (study or trial)).mp.

19. compar$.mp.

20. control$.mp.

21. cross?over.mp.

22. factorial$.mp.

23. follow?up.mp.

38

24. placebo$.mp.

25. prospectiv$.mp.

26. random$.mp.

27. ((singl$ or doubl$ ou trebl$ or tripl$) adj25 (blind$ or mask$)).mp.

28. trial.mp.

29. (versus or vs).mp.

30. or/15-29

31. 14 and 30

32. human/

33. nonhuman/

34. exp ANIMAL/

35. animal experiment/

36. 33 or 34 or 35

37. 32 not 36

38. 31 not 36

39. 37 and 38

40. 38 or 39

41. dorsalgia.mp.

42. back pain.mp.

43. exp LOW BACK PAIN/

44. exp BACKACHE/

45. (lumbar adj pain).mp.

46. coccyx.mp.

47. coccydynia.mp.

48. sciatica.mp.

39

49. exp ISCHIALGIA/

50. spondylosis.mp.

51. lumbago.mp.

52. or/41-51

53. pilates

54. exercise therapy

55. motor control exercises

56. pilates based exercises

57. exercise movement technics

58. exercise movement techniques

59. or/53-58

60. 40 and 52 and 59

Search Strategy for CINAHL (EBSCO)

S1. (MH “ Clinical Trials+”)

S2. “randomi?ed controlled trial*”

S3. “double-blind”

S4. “single-blind”

S5. “triple-blind”

S6. (MH “Placebo Effect”)

S7. (MH “Placebos”)

S8. “placebo*”

S9. “random*”

S10. (MH “Random Sample+”)

S11. (MH “Study Design+”)

40

S12. “latin square”

S13. (MH “Comparative Studies”)

S14. (MH “Evaluation Research+”)

S15. (MH “Prospective Studies+”)

S16. “follow-up stud*”

S17. “control*”

S18. prospectiv*

S19. “volunteer*”

S20. S19 or S18 or S17 or S16 or S15 or S14 or S13 or S12 or S11 or S10 or S9 or S8 or S7

or S6 or S5 or S4 or S3 or S2 or S1

S21. (MH “Animals+”)

S22. S20 not S21

S23. Dorsalgia

S24. (MH “Back Pain+”)

S25. (MH “Low Back Pain”)

S26. “backache”

S27. “lumbar pain”

S28. (MH “Coccyx”)

S29. (MH “Sciatica”)

S30. “coccyx”

S31. “sciatica”

S32. Coccydynia

S33. (MH “Lumbar Vertebrae”)

S34. (MH “Thoracic Vertebrae”)

S35. (MH “Spondylolisthesis”)

41

S36. (MH “Spondylolysis”)

S37. “lumbago”

S38. S37 or S36 or S35 or S34 or S33 or S32 or S31 or S30 or S29 or S28 or S27 or S26 or

S25 or S24 or S23

S39. pilates

S40. exercise therapy

S41. motor control exercise

S42. Pilates based exercises

S43. (MH “Therapeutic Exercise+”)

S44. S43 or S42 or S41 or S40 or S39

S45. S22 and S38 and S44

Search Strategy for CENTRAL – ONLINE (Cochrane Library)

1. MeSH descriptor Back explode all trees in MeSH products

2. MeSH descriptor Buttocks, this term only in MeSH products

3. MeSH descriptor Leg, this term only in MeSH products

4. MeSH descriptor Back Pain explode tree 1 in MeSH products

5. MeSH descriptor Back Injuries explode tree 1 in MeSH products

6. MeSH descriptor Low Back Pain, this tterm only in MeSH products

7. (low next back next pain) in All Fields, from 1800 to 2011 in all products

8. Ibp in All Fields, form 1800 to 2011 in all products

9. MeSH descriptor Sciatica, this term only in MeSH products

10. (#1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7 or #8 or #9)

42

CAPÍTULO 3

THE EFFICACY OF THE ADDITION OF THE PILATES METHOD

OVER A MINIMAL INTERVENTION IN THE TREATMENT OF

CHRONIC NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN: A STUDY PROTOCOL

OF A RANDOMISED CONTROLLED TRIAL

43

44

45

46

47

48

49

50

CAPÍTULO 4

EFETIVIDADE DA ADIÇÃO DO MÉTODO PILATES MODIFICADO A

UMA INTERVENÇÃO MÍNIMA NO TRATAMENTO DA DOR

LOMBAR CRÔNICA NÃO ESPECÍFICA: UM ESTUDO

CONTROLADO ALEATORIZADO

51

EFETIVIDADE DA ADIÇÃO DO MÉTODO PILATES MODIFICADO A UMA

INTERVENÇÃO MÍNIMA NO TRATAMENTO DA DOR LOMBAR CRÔNICA NÃO

ESPECÍFICA: UM ESTUDO CONTROLADO ALEATORIZADO

GISELA CRISTIANE MIYAMOTO1, LEONARDO OLIVEIRA PENA COSTA1,2,

THALISSA GALVANIN1, CRISTINA MARIA NUNES CABRAL1*

1 Programa de Mestrado em Fisioterapia, Universidade Cidade de São Paulo – São Paulo SP –

Brasil

2 Musculoskeletal Division, The George Institute for Global Health - Sydney NSW - Australia

*Autor correspondente: (011) 2178-1565, Rua Cesário Galeno 445, São Paulo, CEP:03071-

000 - SP; [email protected]

52

RESUMO

Introdução: A dor lombar é uma das grandes causas de incapacidade e absenteísmo e os

exercícios de estabilização da coluna, como o método Pilates, são eficazes na melhora dos

sintomas de pacientes com dor lombar crônica não específica. Porém, há pouca evidência

sobre a eficácia desse método nesta afecção. Objetivo: Investigar a efetividade da adição do

método Pilates modificado no tratamento de pacientes com dor lombar crônica não específica

nos desfechos propostos para análise no baseline e follow-ups de seis semanas e seis meses.

Materiais e métodos: Oitenta e seis participantes foram distribuídos aleatoriamente em dois

grupos de tratamento: Grupo Cartilha e Grupo Pilates. Os desfechos avaliados foram:

intensidade da dor, capacidade funcional geral e específica do pacientes, efeito global

percebido e cinesiofobia no baseline, e nos follow-ups de seis semanas e seis meses.

Resultados: Houve melhora significante a curto prazo na dor (média das diferenças = 2,2

pontos; IC 95% 1,1 a 3,2), capacidade funcional geral (média das diferenças = 2,7 pontos; IC

95% 1,0 a 4,4) e efeito global percebido (média das diferenças = -1,5 pontos; IC 95% -2,6 a -

0,4) a favor do Grupo Pilates, mas não houve melhora a médio prazo em todos os desfechos

Conclusões: Conclui-se que o método Pilates modificado promove efeitos benéficos após a

intervenção quando comparado a intervenção mínima, porém estes efeitos não se mantêm ao

longo do tempo.

PALAVRAS CHAVE: Estudo controlado aleatorizado; Terapia por Exercícios; Dor Lombar

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Introdução

A dor lombar crônica é caracterizada por dor na região entre as margens costais e a

prega glútea inferior, podendo ou não ser referida para o membro inferior, com duração

superior a 12 semanas.[1] É um problema grave de saúde pública com enormes custos sociais e

econômicos, sendo dispendidos nos Estados Unidos cerca de 14,5 bilhões de dólares com

despesas relacionadas a essa condição.[2] A dor lombar está fortemente associada a

incapacidade, absenteísmo no trabalho e alterações emocionais, tais como depressão e

ansiedade.[1, 3-5] Com base em uma revisão sistemática sobre a prevalência de dor lombar, são

estimados entre 12 a 33% de adultos afetados para prevalência pontual, de 22 a 65% para

prevalência nos últimos 12 meses e de 11 a 84% em algum momento da vida.[6] Além disso,

cerca de 40% dos pacientes desenvolvem dor lombar crônica após um episódio agudo.[7]

A dor lombar crônica pode estar associada às disfunções dos músculos profundos do

tronco como transverso do abdome e multifídios afetando a estabilidade da coluna.[8-11] A

terapia por exercícios tem sido recomendada pelas diretrizes como uma técnica eficaz para o

tratamento da dor lombar crônica não específica.[3, 12] Uma revisão sistemática sobre

exercícios específicos de estabilização da coluna mostra que estes exercícios são mais

eficazes que uma intervenção mínima e adicionam benefícios em relação a outras formas de

intervenção para melhora dos sintomas de pacientes com dor lombar crônica não específica,

porém são igualmente eficazes que terapia manual ou outros tipos de exercícios.[13]

O método Pilates pode ser considerado um tipo de exercício de estabilização da

coluna. Os exercícios do método Pilates podem ser executados no solo e ou em equipamentos

visando à estabilidade estática e dinâmica do corpo; por isso têm sido utilizados no tratamento

da dor lombar crônica não específica.[14, 15] Atualmente existem duas vertentes do método

Pilates: tradicional que envolve exercícios mais vigorosos, com alta dificuldade de execução e

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indicados para pessoas sem lesões;[16] e modificado ou moderno que envolve exercícios do

método de forma modificada, adaptados às condições físicas dos indivíduos, com aumento

gradual da dificuldade e que podem ser prescritos para a população em geral, incluindo

pessoas em reabilitação.[16] Este método modificado tem sido utilizado nos estudos sobre o

método Pilates no tratamento da dor lombar crônica não específica.[17-19]

Nos últimos anos, o método Pilates tornou-se uma das técnicas utilizadas no

tratamento da dor lombar crônica não específica. Em 2011, duas meta-análises[20, 21] foram

publicadas sobre a eficácia do método Pilates no tratamento da dor lombar crônica não

específica. Uma delas[20] mostrou, após análise de sete estudos controlados aleatorizados,

maior redução da dor no tratamento com exercícios do método Pilates quando comparado à

intervenção mínima, porém sem diferença significante para incapacidade. Com relação à

comparação entre tratamentos baseados em exercícios do método Pilates e outros tipos de

exercícios, não houve diferença significante para dor e incapacidade. A outra revisão

sistemática[21] analisou cinco estudos controlados aleatorizados e sugeriu que os exercícios

baseados no método Pilates não melhoram a dor e a incapacidade comparando com grupo

controle ou exercícios de estabilização.

A literatura mostra que a educação dos pacientes com dor lombar é uma intervenção

utilizada para minimizar a influência dos medos e das crenças destes pacientes com relação a

suas condições de saúde, principalmente na recorrência da dor lombar ou na sua persistência

após episódio agudo, que pode afetar os resultados do tratamento.[22-24] Porém não há estudos

sobre a eficácia do método Pilates evidenciando o grau de cinesiofobia, expectativa e

credibilidade em relação ao tratamento destes pacientes. Além disso, existem somente seis

ensaios clínicos sobre o método Pilates na dor lombar crônica não específica. Estes estudos

incluíram uma amostra entre 17 e 40 participantes e somente um estudo é considerado de alta

qualidade metodológica.[17-19, 25-27] Assim, o objetivo deste estudo foi investigar a efetividade

55

da adição do método Pilates modificado no tratamento de pacientes com dor lombar crônica

não específica para os desfechos intensidade da dor, capacidade funcional geral e específica

do paciente, efeito global percebido e cinesiofobia. Além disso, os objetivos secundários

foram verificar a expectativa e a credibilidade em relação ao tratamento destes pacientes.

Materiais e métodos

Aprovação e registro do estudo

O presente estudo foi conduzido no Departamento de Fisioterapia da Universidade

Cidade de São Paulo, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Cidade de

São Paulo (Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde - protocolo de pesquisa número

13508130) e registrado, anteriormente ao início da coleta dos dados, no Australian and New

Zealand Clinical Trials Registry sob o número ACTRN12610000523000

(http://www.anzctr.org.au/ACTRN12610000523000.aspx). O protocolo deste estudo foi

anteriormente publicado, em que podem ser obtidos maiores detalhes metodológicos[28].

Cálculo amostral

A amostra de 86 participantes foi determinada por um cálculo amostral projetado para

detectar uma diferença clinicamente importante de um ponto na intensidade da dor na escala

numérica de dor (estimativa para desvio-padrão = 1,4 pontos); de quatro pontos no

questionário Roland Morris (estimativa para desvio-padrão = 4,9 pontos); de um ponto na

escala funcional específica do paciente (estimativa para desvio-padrão = 1,4 pontos); e de um

ponto na escala da percepção do efeito global (estimativa para desvio-padrão = 1,3 pontos).

Foram consideradas as especificações de α=0,05, poder estatístico de 80% e perda de follow-

up de 15%.

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Critérios de elegibilidade

Participaram do estudo 86 pacientes com dor lombar crônica não específica, com no

mínimo três meses de duração e idade entre 18 e 60 anos de ambos os gêneros, que

procuraram o serviço de fisioterapia, em função da divulgação por meio de jornal regional e

site da Universidade Cidade de São Paulo. Foram excluídos do estudo pacientes que

apresentavam qualquer contraindicação ao exercício físico (avaliado pelo Questionário de

Prontidão para Atividade Física),[29] pacientes regularmente envolvidos com o método Pilates,

gravidez, patologias graves da coluna, cirurgias prévias ou agendadas da coluna, dor lombar

por compressão de raiz nervosa, pacientes que realizaram tratamento fisioterapêutico para dor

lombar crônica nos últimos seis meses e não compreender a escrita e fala da língua

portuguesa.[1]

Avaliação

Inicialmente, um avaliador cego previamente treinado e com experiência na área

realizou uma avaliação, que continha informações para confirmação dos critérios de

elegibilidade, itens para obtenção de dados demográficos e antropométricos dos pacientes,

além de informações referentes à utilização de medicamentos para dor lombar e tipo,

realização de tratamento fisioterapêutico e tipo, realização de outros tipos de tratamento e a

sua descrição. Após a avaliação de elegibilidade dos participantes, o avaliador realizou a

avaliação dos desfechos primários (intensidade da dor e capacidade funcional geral) e

secundários (capacidade funcional específica do paciente, efeito global percebido e

cinesiofobia), além da avaliação da expectativa de melhora. Essa avaliação inicial ocorreu

antes da realização da distribuição aleatória dos pacientes para os grupos de tratamento. Antes

da avaliação, os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para

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participação do estudo. Devido à natureza das intervenções não foi possível cegar pacientes e

terapeutas envolvidos no estudo.

Todas as escalas e o questionário descritos neste parágrafo já foram traduzidos e

adaptados para a língua portuguesa do Brasil e foram feitas as avaliações das propriedades de

medida.[30-33] A escala numérica de dor é um método para avaliação da intensidade da dor por

uma escala numérica de 11 pontos (zero a 10), sendo que zero é nenhuma dor e 10 a pior dor

possível. Foi solicitado ao paciente para que classifique a sua média de dor.[30] A escala de

percepção do efeito global avalia o efeito global percebido comparando o início dos sintomas

com os últimos dias. É uma escala numérica de 11 pontos (-5 a 5), sendo -5: extremamente

pior; zero: sem modificação; e 5: completamente recuperada, sendo que a maior pontuação

significa maior recuperação da condição.[30] Na escala funcional específica do paciente, os

pacientes identificam três importantes atividades em que estão tendo dificuldade ou que se

sentem incapazes de executar devido à dor lombar crônica no momento da avaliação. Ainda,

os pacientes assinalam em uma escala de 11 pontos (zero a 10) o quanto se sentem capazes de

realizar as atividades identificadas, sendo que zero é incapaz de realizar a atividade e 10 é

capaz de realizar a atividade como realizava antes da lesão. A pontuação varia de zero a 10,

em que foi calculada a média entre as três notas das atividades; quanto maior a pontuação,

maior a capacidade funcional.[30] O questionário Roland Morris de Incapacidade avalia a

capacidade funcional geral pelas limitações físicas resultantes das dores referidas sobre a

coluna lombar nas últimas 24 horas. O questionário é composto por 24 questões em que as

respostas são do tipo sim ou não, relacionadas às atividades normais da vida diária, em que

cada resposta afirmativa corresponde a um ponto. O escore final é determinado pela somatória

dos valores obtidos. Valores próximos a zero representam os melhores resultados, ou seja,

menor limitação, e valores próximos de 24 os piores resultados, ou seja, com maior limitação.

Valores acima de 14 pontos são considerados como um comprometimento severo de

58

coluna.[30, 31, 34] A escala Tampa para cinesiofobia consiste em um questionário auto-aplicável,

composto por 17 questões que abordam a dor e intensidade dos sintomas. Os escores variam

de um a quatro pontos, sendo que a resposta “discordo totalmente” equivale a um ponto,

“discordo parcialmente” a dois pontos, “concordo parcialmente” a três pontos, e “concordo

totalmente” a quatro pontos. Para o escore total final é necessária a inversão dos escores das

questões 4, 8, 12 e 16. O escore final pode variar entre 17 e 68 pontos, sendo que quanto

maior a pontuação, maior o grau de cinesiofobia.[32, 33] Estas escalas e o questionário foram

aplicados no baseline, no follow-up de seis semanas e de seis meses de ambos os grupos,

sendo que, nestas últimas avaliações, os participantes foram orientados a não fornecer

informações sobre o tratamento para o avaliador.

A escala numérica de expectativa de melhora é um método para avaliação da

expectativa de melhora que o paciente espera após o tratamento, mensurado por uma escala

numérica de 11 pontos (zero a 10), sendo que zero é expectativa de nenhuma melhora e 10 a

expectativa de uma maior melhora possível. Esta escala foi aplicada somente antes da

randomização para avaliar a expectativa de melhora do participante caso ele fosse incluído em

um ou no outro grupo de tratamento, antes do conhecimento do seu grupo de tratamento real.

Esta escala ainda não teve suas propriedades de medida testadas. A escala de credibilidade em

relação ao tratamento é composta por quatro questões que avaliam o quanto o participante

mostra confiança na melhora dos seus sintomas e também em relação ao tratamento que está

sendo proposto. A pontuação varia de zero a seis, em que zero representa “nada confiante” e

seis “completamente confiante”. Foi utilizada somente após a primeira sessão de tratamento

em ambos os grupos.[35] Esta escala ainda não foi validada e traduzida para o português

brasileiro, porém suas propriedades de medida foram testadas na versão original.[36]

59

Aleatorização e intervenções

O processo de aleatorização foi realizado através do software Microsoft Excel for

Windows por um pesquisador que não estava envolvido no recrutamento dos participantes. A

alocação foi secreta em sequências consecutivamente numeradas, seladas em envelopes

opacos. Após a avaliação, os participantes elegíveis foram encaminhados ao fisioterapeuta

responsável pelo tratamento que realizou a distribuição aleatória em dois grupos de

tratamento: Grupo Cartilha e Grupo Pilates.

Na primeira sessão, o Grupo Cartilha recebeu uma cartilha educativa, que continha

informações sobre a anatomia da coluna vertebral e pelve, a dor lombar e orientações em

relação à postura e aos movimentos relacionados a atividades de vida diária[4]. Os

participantes deste grupo não receberam exercícios adicionais e foi recomendado que não

realizassem tratamento em outro local durante as primeiras seis semanas de participação no

estudo. Porém, tiveram acesso direto ao fisioterapeuta responsável pela intervenção e

receberam ligações para esclarecer dúvidas em relação às orientações da cartilha duas vezes

por semana durante seis semanas. Após o follow-up de seis meses, a intervenção pelo método

Pilates modificado foi oferecida para este grupo.

O Grupo Pilates, na primeira sessão, recebeu a mesma cartilha educativa. Além disso,

os participantes deste grupo receberam um protocolo de tratamento que consiste em um

treinamento específico de exercícios do método Pilates modificado individual realizado no

solo. Cada sessão teve uma hora de duração, com frequência de duas vezes por semana,

durante seis semanas. Na segunda sessão, os participantes receberam orientações básicas

sobre o método e treinamento da ativação do centro de força, que corresponde,

principalmente, na contração isométrica dos músculos transverso do abdome e assoalho

pélvico durante a expiração.[14, 37, 38] O centro de força é ativado durante a execução dos

exercícios ao longo da sessão. Os exercícios foram baseados no método Pilates modificado,

60

que consiste em exercícios que possam ser executados em três níveis de dificuldade: básico,

intermediário e avançado. O nível de dificuldade dos exercícios foi definido individualmente

e a evolução dos exercícios dependeu da diminuição das compensações posturais apresentadas

pelos participantes e facilidade na execução dos mesmos.[18, 25, 39] Alguns exercícios utilizados

no programa podem ser visualizados na Figura 1. Os participantes podiam repor as sessões

perdidas, desde que o período de intervenção, adicionando as reposições, não fosse superior a

oito semanas.

Figura 1 – Exemplos de exercícios do método Pilates modificado utilizados na intervenção do

Grupo Pilates.

61

Análise estatística

Os dados foram duplamente digitados. O estatístico recebeu os dados codificados,

sendo cego para a alocação dos participantes nos grupos de intervenção. Os efeitos médios

das intervenções e as diferenças entre grupos para todos os desfechos foram calculados

utilizando modelos lineares mistos, que incorporou termos para os grupos de tratamento,

tempo (follow ups) e termos de interação grupos de tratamento versus tempo. O termo tempo

foi codificado como uma variável categórica (ou seja, três variáveis foram criadas para as

categorias baseline, seis semanas e seis meses). Os coeficientes do tratamento versus

interações de tempo equivaleram as estimativas das diferenças entre grupos. As análises

seguiram os princípios de intenção de tratamento. Toda a análise estatística foi realizada com

5% de significância. Na análise estatística foi utilizado o software SPSS 19 for Windows.

Resultados

No total, 300 pacientes inscreveram-se para o processo de seleção do estudo entre

agosto de 2010 e abril de 2011 (Figura 2). Dos 300 pacientes inscritos para participar do

estudo, 214 foram excluídos, sendo que 40 se recusaram a participar e 174 não preencheram

os critérios de elegibilidade (10 realizaram cirurgia prévia da coluna, 24 tinham idade superior

a 60 anos, 20 apresentavam doenças graves da coluna, 86 apresentavam hérnia de disco, 12

tinham alguma contraindicação para realização de atividade física, 1 já praticava o método

Pilates, 15 praticavam regularmente atividade física e 6 já estavam fazendo fisioterapia).

62

Figura 2 – Fluxograma do estudo

Participaram do estudo 86 indivíduos com dor lombar crônica não específica, sendo 34

mulheres e nove homens no Grupo Cartilha com faixa etária média de 38 anos (DP=11,4), e

36 mulheres e sete homens no Grupo Pilates com faixa etária de 41 anos (DP=11,8). As

características demográficas da amostra estão descritas na Tabela 1. Entre os participantes que

realizaram fisioterapia prévia, o tratamento predominante foi terapia por exercício em 12

(27,9%) participantes no Grupo Cartilha e recursos físicos em 10 (23,3%) participantes do

Grupo Pilates. Além disso, nos participantes que utilizavam medicamento para controle dos

sintomas, o uso de analgésicos predominou em nove (20,9%) participantes do Grupo Cartilha

e de analgésicos e antiinflamatórios predominou em 14 (32,6%) participantes do Grupo

Pilates. Ainda, a Tabela 1 mostra as médias e desvio-padrão dos desfechos avaliados no

baseline. É possível observar que os grupos eram similares para todos os desfechos.

63

Com relação ao aproveitamento das sessões, o Grupo Cartilha realizou todas as

sessões oferecidas no tratamento, sendo 12 sessões por participante com um total de 516

sessões. Já no Grupo Pilates, das 516 sessões oferecidas, foram registradas 50 faltas (média de

sessões realizadas por participante = 10,8; desvio-padrão = 3,0) representando 90,3% das

sessões oferecidas. Além disso, não houve nenhuma perda de participantes nos follow-ups de

seis semanas e seis meses. Dois pacientes do Grupo Pilates não responderam a escala de

credibilidade em relação ao tratamento.

A Tabela 2 mostra as médias e desvio-padrão das escalas de expectativa de melhora e

credibilidade em relação ao tratamento. No baseline, os participantes mostraram maior

expectativa de melhora no tratamento baseado no método Pilates modificado do que na

cartilha educativa. No entanto, após a primeira sessão da intervenção, os participantes de

ambos os grupos mostraram alta credibilidade em relação ao tratamento variando de 4,7 a 5,3

pontos para o Grupo Cartilha e 5,4 a 5,7 pontos para o Grupo Pilates.

Na comparação entre os grupos, os resultados mostraram melhora superior

estatisticamente significante do Grupo Pilates para os desfechos intensidade da dor (diferença

entre as médias = 2,2 pontos; IC 95% 1,1 a 3,2 pontos), capacidade funcional geral (diferença

entre as médias = 2,7 pontos; IC 95% 1,0 a 4,4 pontos) e efeito global percebido (diferença

entre as médias = -1,5 pontos; IC 95% -2,6 a -0,4 pontos) no follow-up de seis semanas.

Porém, não foi observada diferença estatisticamente significante na comparação entre os

grupos no follow-up de seis semanas para a capacidade funcional específica do paciente e

cinesiofobia. No follow-up de seis meses, os resultados não mostraram diferença

estatisticamente significante entre os grupos para as variáveis analisadas, com p>0,05 (Tabela

3).

64

Tabela 1 - Características da amostra*

Características Grupo Cartilha (n=43)

Grupo Pilates (n=43)

Gênero (%)

Feminino 34 (79,1) 36 (83,7) Masculino 9 (20,9) 7 (16,3) Idade (anos) 38,3 (11,4) 40,7 (11,8) Duração da dor lombar (meses) 56,7 (53,5) 73,3 (79,6) Peso (Kg) 68,6 (12,0) 68,5 (14,3) Estatura (m) 1,7 (0,1) 1,6 (0,1) IMC (Kg/m²) 24,6 (4,0) 25,5 (4,9) Estado Civil (%) Solteiro 17 (39,5) 13 (30,2) Casado 22 (51,2) 22 (51,2) Divorciado 4 (9,3) 8 (18,6) Escolaridade (%) Primeiro grau completo 5 (11,6) 1 (2,3) Segundo grau completo 14 (32,6) 18 (41,9) Superior incompleto 12 (27,9) 12 (27,9) Superior completo 12 (27,9) 12 (27,9) Renda (por salário mínimo) 3,6 (2,8) 3,8 (2,8) Tratamento fisioterapêutico (%) Sim 1 (2,3) 18 (41,9) Não 42 (97,7) 25 (58,1) Outro tipo de tratamento (%) Sim 3 (7) 4 (9,3) Não 40 (93) 39 (90,7) Uso de medicamento (%) Sim 18 (41,9) 17 (39,5) Não 25 (58,1) 26 (60,5) Intensidade da dor (0-10) 6,5 (1,7) 6,6 (1,5) Capacidade funcional geral (0-24) 10,5 (5,4) 9,7 (4,5) Capacidade específica do paciente (0-30)

4,3 (1,8) 4,9 (1,8)

Efeito global percebido (-5 +5) -1,0 (2,5) -1,0 (2,3) Cinesiofobia (17-68) 39,5 (7,1) 39,4 (6,1) * As variáveis categóricas estão expressas em freqüência absoluta e relativa e as variáveis contínuas estão expressas em média e desvio-padrão.

65

Tabela 2 – Expectativa de melhora e Credibilidade em relação ao tratamento

Característica

Expectativa de Melhora Se Grupo Cartilha

(n=86)

Se Grupo Pilates

(n=86)

6,9 (2,5) 9,0 (1,3)

Escala de Credibilidade com Relação ao

Tratamento

Grupo Cartilha

(n=43)

Grupo Pilates

(n=41)

O quão confiante você se sente de que este

tratamento pode ajudá-lo a aliviar a sua dor?a

4,7 (1,3) 5,4 (0,6)

O quão confiante você se sente de que este

tratamento irá ajudá-lo a lidar com a sua dor?a

5,0 (1,2) 5,4 (0,5)

O quão confiante você estaria para recomendar

este tratamento para um amigo que apresente

queixas similares às suas?a

5,1 (1,1) 5,6 (0,6)

O quanto este tratamento faz sentido para

você?b

5,3 (1,0) 5,7 (0,5)

Dados expressos em média e desvio-padrão. a O escore varia entre zero (nada confiante) e seis (completamente confiante) b O escore varia entre zero (nenhum sentido) e seis (muito sentido)

66

Tabela 3 – Comparação dos desfechos no follow-up de seis semanas e de seis meses

Médias (DP) não ajustadas Grupo Cartilha versus Grupo Pilates

Desfechos Grupo Cartilha

Grupo Pilates

Diferença entre as médias ajustadas (IC 95%)

p

Intensidade da dor (0-10) Follow-up de 6 semanas 5,2 (2,3) 3,1 (2,3) 2,2 (1,1 a 3,2) <0,01a Follow-up de 6 meses 5,3 (2,3) 4,5 (2,2) 0,9 (-0,1 a 1,9) 0,08 Capacidade Funcional Geral (0-24) Follow-up de 6 semanas 7,1 (5,7) 3,6 (3,4) 2,7 (1,0 a 4,4) <0,01a Follow-up de 6 meses 6,7 (5,6) 4,5 (4,5) 1,4 (-0,03 a 3,1) 0,10 Capacidade específica do paciente (0-30)

Follow-up de 6 semanas 6,4 (2,0) 7,5 (2,1) -0,4 (-1,3 a 0,4) 0,35 Follow-up de 6 meses 6,1 (2,0) 6,9 (1,8) -0,2 (-1,1 a 0,6) 0,62 Efeito global percebido (- 5 +5) Follow-up de 6 semanas 1,7 (2,2) 3,2 (1,5) -1,5 (-2,6 a -0,4) <0,01a Follow-up de 6 meses 1,7 (2,1) 2,4 (1,7) -0,7 (-1,8 a 0,4) 0,22 Cinesiofobia (17-68) Follow-up de 6 semanas 38,1 (8,3) 36,3 (7,4) 1,6 (-0,9 a 4,1) 0,20 Follow-up de 6 meses 38,9 (7,3) 38,1 (7,2) 0,6 (-1,8 a 3,1) 0,61 aDiferença estatisticamente significante entre os grupos no follow-up de seis semanas (p<0,01). As linhas sombreadas em cinza se referem aos desfechos primários, as demais linhas se referem aos desfechos secundários.

67

Discussão

Este estudo controlado aleatorizado teve como objetivo investigar a efetividade da

adição do método Pilates modificado no tratamento de pacientes com dor lombar crônica não

específica nos desfechos intensidade da dor, capacidade funcional geral e específica do

paciente, efeito global percebido e cinesiofobia nos follow-ups de seis semanas e seis meses.

Os resultados mostraram melhora superior a curto prazo da intensidade da dor, da capacidade

funcional geral e do efeito global percebido do Grupo Pilates. Porém, para estes desfechos

não foram observadas diferenças entre grupos a médio prazo. Além disso, não foi observada

melhora a curto prazo e a médio prazo da capacidade funcional específica do paciente e da

cinesiofobia. Estes resultados mostram que os exercícios baseados no método Pilates

modificado podem trazer benefícios no tratamento de pacientes com dor lombar crônica não

específica após a intervenção. Porém, essa diferença não foi mantida ao longo do tempo,

talvez porque número de sessões oferecidas não tenha sido suficiente. Além disso, ainda não é

bem definida a melhor intensidade e quais exercícios básicos do método Pilates modificado

devem ser prescritos para pacientes com dor lombar crônica não específica, a fim de adquirir

efeitos benéficos a curto, médio e longo prazo (após o tratamento, após seis meses e após 12

meses, respectivamente).

A interpretação para os resultados deste estudo, com relação à importância clínica das

diferenças entre as médias dos grupos (baseado em parâmetros de pesquisas anteriores),[40, 41]

é que os exercícios baseados no método Pilates modificado produzem importante melhora

clínica da intensidade da dor e moderada para a capacidade funcional geral no follow-up de

seis semanas para esta população com dor lombar crônica não específica. Porém, ainda não é

bem definido o que pode ser considerada uma melhora clínica importante em dor lombar.[42]

Embora o efeito global percebido, que corresponde ao nível de percepção de recuperação do

68

paciente em relação ao tratamento, e a capacidade funcional específica do paciente sejam

importantes instrumentos para avaliar a percepção sobre a dor destes pacientes, nenhum

estudo sobre o método Pilates que avalie estes desfechos foi encontrado até o momento. Um

estudo sobre a eficácia dos exercícios de estabilização da coluna em indivíduos com dor

lombar crônica não específica mostrou melhora do efeito global percebido, capacidade

funcional geral e capacidade funcional específica do paciente a curto prazo, que se manteve a

médio prazo. Porém, para dor só houve redução significante de sua intensidade a longo

prazo.[43, 44] Estes resultados são semelhantes aos do presente estudo, exceto para intensidade

da dor e capacidade funcional específica do paciente. A distinção para estes desfechos pode

ser justificada pela diferença entre os programas de tratamento com relação à duração e

intensidade dos exercícios (por exemplo, 12 sessões de uma hora e meia, por oito semanas),

podendo ter favorecido um melhor manejo da dor ao longo do tempo destes pacientes.

Embora os medos e as crenças afetem a incapacidade e a intensidade da dor de

pacientes com dor lombar,[22, 23] ao analisar a cinesiofobia, nenhum estudo sobre o método

Pilates no tratamento da dor lombar crônica não específica foi encontrado. Um estudo com o

objetivo de comparar a eficácia de uma intervenção educativa e treinamento físico em

pacientes com dor lombar crônica, observou que o grupo que recebeu a intervenção educativa

melhorou a dor e a incapacidade a curto prazo e manteve a médio. Já o grupo que recebeu a

intervenção por exercícios melhorou a dor a curto prazo e manteve a médio, mas não mostrou

melhora significante para capacidade funcional e cinesiofobia. Na comparação entre grupos, a

intervenção educativa obteve melhora superior do grau de cinesiofobia a curto e a médio

prazo favorecendo a intervenção educativa.[45] Os resultados relacionados à cinesiofobia do

grupo de exercícios estão de acordo com os do presente estudo. No entanto, como o presente

estudo também ofereceu uma intervenção educativa, era esperado que os resultados fossem

semelhantes aos do estudo anterior com relação ao grupo de intervenção educativa referente a

69

este desfecho, porém não foi observada melhora da cinesiofobia para nenhuma das

comparações. Já na avaliação da expectativa de melhora dos pacientes foi observado que os

pacientes tiveram maior expectativa de melhora se fossem alocados no Grupo Pilates. Um

estudo sobre a importância das crenças e expectativas para recuperação satisfatória do

paciente com dor lombar mostra que boas expectativas e preferências do paciente contribuem

para melhorar a resposta ao tratamento, pois aumentam a adesão, a motivação e satisfação do

tratamento.[46] No presente estudo, esta relação não foi confirmada, já que os participantes

tinham maior expectativa de melhora se fossem alocados no Grupo Pilates. Assim, era

esperado que a melhora deste grupo observada após seis semanas se mantivesse, o que

efetivamente não ocorreu. Para esta análise, indicamos a realização de mais estudos

aprofundando a relação entre expectativa de melhora e melhor resposta ao tratamento. Na

avaliação da credibilidade em relação ao tratamento, os resultados apresentados para ambos

os grupos representam que os pacientes estavam confiantes e satisfeitos em relação ao

tratamento que receberam inicialmente. Estes resultados são semelhantes a um estudo que

avaliou a credibilidade em relação ao tratamento após exercícios de controle motor e placebo,

em que a pontuação das questões variou entre quatro e seis pontos em ambos os grupos.[44]

Uma revisão sistemática com meta-análise sobre a eficácia do método Pilates no

tratamento da dor lombar crônica não específica mostra que este método melhora a dor

quando comparado à intervenção mínima, porém não há melhora da capacidade funcional

geral. Na comparação entre o método Pilates e outros tipos de exercícios, não foi observada

nenhuma melhora significante para dor e capacidade funcional geral.[20] Porém, suas

conclusões devem ser interpretadas cauletosamente, pois a maioria dos estudos analisados

apresentam graves limitações metodológicas. Durante o desenvolvimento do presente estudo

foram evitados problemas metodológicos encontrados nos estudos anteriores, como nos

processos de aleatorização, cegamento do avaliador, análise por intenção de tratar e perda de

70

participantes maior que 15%. Por fim, os atendimentos pelo método Pilates foram realizados

por um profissional com experiência com o método para garantir a qualidade do tratamento.

Além disso, para os esclarecimentos de dúvidas durante as ligações realizadas no Grupo

Cartilha, foi realizado um treinamento para oferecer os atendimentos de acordo com o

protocolo.

A principal limitação deste estudo foi a impossibilidade de cegar os pacientes e o

terapeuta com relação à alocação do tratamento. Até o momento, não existem formas de

cegamento de terapeutas para estudos com exercícios da forma realizada neste estudo. Porém,

para minimizar preferência e interferência do terapeuta, o profissional envolvido com os

atendimentos não teve acesso a informações referentes às avaliações até a conclusão total dos

follow-ups de seis meses. Ainda, a eficácia de um programa de exercícios é maior em

pacientes que procuram tratamento para dor lombar, do que para pacientes recrutados por

anúncios ou da comunidade, o que mostra a importância da motivação do paciente com

relação ao tratamento.[3, 12] Outra potencial limitação foi a dificuldade de controlar a adesão

dos pacientes às orientações da cartilha educativa. É possível que os participantes do Grupo

Cartilha tenham aderido mais por conta de ter sido o único tratamento oferecido inicialmente.

Já os participantes do Grupo Pilates podem não ter aderido completamente porque um

tratamento com exercícios foi oferecido adicionalmente, fazendo-os acreditar que isso seria

suficiente para a melhora dos sintomas.

Conclusão

De modo geral, os resultados deste estudo controlado aleatorizado mostram que o

método Pilates modificado promoveu benefícios aos pacientes com dor lombar crônica não

específica após a intervenção, pois melhoraram a dor, a capacidade funcional geral e os

pacientes se sentiram relativamente recuperados a curto prazo. Porém estes efeitos não foram

71

mantidos ao longo do tempo. Além disso, as intervenções propostas neste estudo mostraram

ser métodos que não afetam a cinesiofobia destes pacientes.

Referências Bibliográficas



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77

CAPÍTULO 5

CONSIDERAÇÕES FINAIS

78

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O objetivo desta dissertação de mestrado foi verificar a eficácia do método Pilates no

tratamento da dor lombar crônica não específica. Revisões sistemáticas com meta-análises1, 2

publicadas previamente sobre este mesmo tema mostram resultados conflitantes referentes aos

efeitos do método Pilates para esta população. Além disso, esta dissertação apresentará a

primeira revisão sistemática com meta-análise que incluiu somente estudos publicados na

forma de artigo em periódicos indexados em bases de dados que passam por rigorosa revisão

por pares, que geralmente é realizada por especialistas da área. Outras revisões sistemáticas

incluíram dissertações de mestrado e teses de doutorado1, 2, que são estudos de difícil acesso

ao público e podem apresentar resultados sem relevância clínica.

Os resultados do capítulo 2, referente à revisão sistemática com meta-análise,

mostraram limitações metodológicas nos estudos identificados, que investigam a eficácia do

método Pilates no tratamento da dor lombar crônica não específica. Estas limitações

metodológicas estão relacionadas com o pequeno tamanho da amostra dos estudos,

inconsistência no processo de randomização, falta de processos de cegamento e falta de

análise da “intenção de tratamento”. Porém, os estudos podem ser considerados de qualidade

metodológica moderada. Além disso, os resultados da meta-análise mostraram que os

exercícios do método Pilates são eficazes para a melhora da incapacidade a curto prazo

quando comparado com intervenção mínima. No entanto, não houve diferença significante

para dor quando comparado com intervenção mínima ou Mckenzie.

Para revisões sistemáticas futuras é necessário que mais estudos de alta qualidade

metodológica sejam publicados, com o objetivo de verificar o real efeito do método Pilates no

tratamento da dor lombar crônica não específica. Assim, para minimizar limitações

metodológicas que afetam a qualidade dos artigos, recomendamos que os próximos estudos

controlados aleatorizados sigam as recomendações do CONSORT Statement, a fim de facilitar

o desenvolvimento de estudos com mais critérios metodológicos, que por consequência podem

melhorar a qualidade metodológica dos estudos fornecendo resultados mais fidedignos sobre o

tema em questão3.

Ainda, esta dissertação fornece dados que mostram que os exercícios baseados no

método Pilates associado a uma cartilha educativa para pacientes com lombar crônica não

específica promovem efeitos benéficos a curto prazo, a partir de um estudo controlado

aleatorizado referente a 86 participantes (capítulos 3 e 4). Dos estudos similares publicados

até hoje, este é o primeiro estudo controlado aleatorizado sobre a efetividade do método

79

Pilates no tratamento da dor lombar crônica não específica com uma amostra superior a 40

participantes.

As conclusões do estudo controlado aleatorizado, apresentadas no capítulo 4,

demonstram que os exercícios baseados no método Pilates associados a uma cartilha

educativa são recomendados no tratamento de pacientes com dor lombar crônica não

específica, pois estas intervenções melhoram a dor, a capacidade funcional geral e a

percepção de recuperação destes pacientes a curto prazo. Porém, estes benefícios não se

mantêm ao longo do tempo. Já para a capacidade funcional específica do paciente e para a

cinesiofobia, não foram observados efeitos a curto e médio prazo. Estes resultados mostram

que os exercícios baseados no método Pilates associados à educação dos pacientes, com

relação à diminuição de medos e crenças, não foram suficientemente eficazes no tratamento

da população analisada para estes desfechos.

Embora as diretrizes4 recomendem a utilização de exercícios no tratamento de

pacientes com dor lombar crônica não específica, os efeitos deste tipo de intervenção

normalmente são relatados como pequenos ou moderados, porém significativos com relação a

outros tratamentos conservadores5. Estes resultados sugerem que diferentes tipos de pacientes

podem não responder as mesmas formas de tratamento. Assim, deve ser considerada a

individualidade de cada paciente, definindo o melhor tipo de exercício para diferentes

pacientes, de forma que o método Pilates pode ser mais uma forma de intervenção disponível

para a escolha dos terapeutas. Além disso, é importante que estudos futuros avaliem qual o

melhor tipo de exercício para diferentes subgrupos de pacientes, dentre eles os exercícios

realizados no solo ou em equipamentos ou associação de ambas as técnicas, bem como

determinar a frequência, duração e intensidade destes exercícios, a fim de promover maiores

efeitos no tratamento da dor lombar crônica não específica.

Os resultados do estudo controlado aleatorizado não mostram efeitos benéficos para a

cinesiofobia. Sabe-se que a educação do paciente interfere principalmente na persistência da

dor lombar após episódio agudo ou na sua recorrência. No entanto, para dor lombar crônica

sua eficácia ainda é incerta6-8. As intervenções educativas podem ser importantes para

minimizar os medos e as crenças dos pacientes com dor lombar crônica não específica,

repercutindo na melhora da dor e da capacidade funcional. Porém, mais estudos devem ser

realizados para investigar a eficácia dessas intervenções educativas no tratamento da dor

lombar crônica não específica associadas ou não a outras formas de tratamento. Além disso,

deve ser investigada a melhor estratégia para reeducar os pacientes utilizando as

recomendações das diretrizes4,9-12.

80




meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2011; 41(2):70-80.




Clin Rehabil. 2011.

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unaffected by a media campaign. Scand J Prim Health Care. 2008; 26(1):50-6.

81

ANEXOS

82

Anexo 1 – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa

83

Anexo 2 – Normas de Publicação Physical Therapy Journal

Information for Authors: Requirements for Systematic Reviews and Meta-analyses

PTJ endorses the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals

put forth by the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). PTJ follows

the American Medical Association [AMA] Manual of Style, 10th ed, published by Williams &

Wilkins (Baltimore, Md). PTJ promotes "people-first" language. That is, patients and subjects

should not be referred to by disability or condition (eg, use "patients who have had a stroke"

or "patients with stroke," rather than "stroke patients" or "stroke survivors").

PRISMA Requirements

PTJ endorses the PRISMA statement (http://www.prisma-statement.org). Authors submitting

systematic reviews are required to follow these guidelines, include a flow diagram within the

manuscript, and submit the checklist.

Formatting

All manuscripts must be formatted double-spaced, with pages AND lines numbered. Please

use 12-point font. Submit both a masked copy and an unmasked copy. In the masked version,

please remove author names and any affiliations within the article.

Sections, in order of appearance: (1) Title page, (2) Abstract, (3) Body of article, (4)

Acknowledgments, (5) References, (6) Tables, (7) Figure legends, (8) Figures, (9) Video

legends, (10) Appendixes.

Title. Titles should not be vague and should reflect measured variables. For instance, instead

of using "physical therapy" to refer to intervention, state specific interventions (eg,

"strengthening exercises"). For studies that are meta-analyses or systematic reviews, add that

descriptor as the subtitle at the end of the title. Titles (including subtitles) should be no longer

than 150 characters (including punctuation and spaces).

Abstract. Word limit: 275 words. Structure: Background, Purpose, Data Sources, Study

Selection, Data Extraction, Data Synthesis, Limitations, Conclusions (see Haynes).

Body of Manuscript. Word limit: 4,500 words (excluding abstract and references). Please

provide the manuscript word count on the abstract page of your manuscript. Sections:

Introduction, Methods, Results, and Discussion. The Methods section subheadings should be:

Data Sources and Searches; Study Selection; Data Extraction and Quality Assessment; Data

84

Synthesis and Analysis. The Discussion section ideally should contain no more than 5

paragraphs and should address:

statement of principal findings

strengths and weaknesses of the study

strengths and weaknesses in relation to other studies, discussing important differences

in results

meaning of the study: possible explanations and implications for clinicians and

policymakers

unanswered questions and future research

Acknowledgments. Acknowledgments should be formal and as brief as possible and limited

to recognizing individuals who have made specific and important contributions to the work

being reported.

References. 75 or fewer. References should be listed in the order of appearance in the

manuscript, by numerical superscripts that appear consecutively in the text. If you use End

Notes, please use version 6.0 or higher.

Tables. Tables should be formatted in Word, numbered consecutively, and placed together.

In tables that describe characteristics of 2 or more groups:

Report averages with standard deviations when data are normally distributed.

Report median (minimum, maximum) or median (25th, 75th percentile [interquartile

range, or IQR]) when data are not normally distributed.

There should be no more than 6 tables and figures (total). Additional tables and figures can be

posted online only.

For more information, see "Tips for Figures and Tables."

Figures. For peer-review purposes, figures can be attached to the manuscript after the figure

legends; however, figures also should be submitted as separate, high-res graphic files in

tif, jpg, eps, or pdf format, with the resolution set at a minimum of 300 dpi. The separate

image files will help PTJ staff to produce the sharpest images both in print and online. Rule

of thumb: the larger the figure (eg, 8.5" × 11"), the better. If electronic formats are not

available to you, figures must be submitted as 5" × 7" camera-ready glossies and mailed to the

Editorial Office. Figures should be numbered consecutively. For helpful guidelines on

submitting figures online, visit Cadmus Journal Services. Lettering should be large, sharp, and

clear, and abbreviations used within figures should agree with Journal style. Color

photographs are encouraged, in sharp focus and with good contrast.

85

There should be no more than 6 tables and figures (total). Additional tables and figures can be

posted online only.

Appendixes. Appendixes should be numbered consecutively and placed at the very end of the

manuscript. Use appendixes to provide essential material not suitable for figures, tables, or

text.

Online-Only Materials. PTJ hosts a variety of supplemental data that cannot be published in

print or that exceeds allowed word, table, or figure counts. Supplemental files can include

tables, figures, appendixes, video clips, PowerPoint files, or Excel spreadsheets.

If a manuscript contains tables or figures that exceed PTJ's maximum, the review team may

recommend that some of them appear online only as a PDF. These tables and figures would

have the same format and style as those in the final published article.

To help the reader, PTJ recommends that Research Report and Case Report authors submit

study protocols, treatment manuals, detailed descriptions of evaluation and intervention

procedures, treatment progression algorithms, etc. These can be submitted as online-only

tables, figures, appendixes, or video clips. They are reviewed by the editors and Editorial

Board and should be submitted at the same time that the manuscript is submitted. The videos

can be of patients, procedures, interventions, or any other relevant part of the study or case.

(See Video Central for recent examples.)

Video Requirements. PTJ's preferred format for video clips is MPEG (Moving Picture

Experts Group). Because of sophisticated compression techniques, MPEG files are much

smaller than other formats for the same quality. These files also are compatible with both

Windows Media Player (PC) and QuickTime (Mac). Other acceptable formats include: .mov

(QuickTime Movie), .wmv (Windows Media Video), .mp4, and .avi (Audio Video

Interleave).

If the manuscript is accepted for publication, PTJ staff will convert the video file to MPEG

format and it will accompany the final print version of the article online.

File size: To minimize the time it takes for video files to download, the file size of the video

should be as small as possible but large enought to still preserve clarity and sharpnesss.

Minimum dimensions: 320 pixels wide by 240 pixels deep

Maximum length: 5 minutes

Where applicable, include a citation to each video in the manuscript text and include the title

(10-15 words maximum) and a legend for the video in the manuscript after the figure

captions.

86

If patients are in the video, either they should not be identifiable or they must give

written permission to use the video.

If you have questions about videos, please contact the Online Editor.

Measurements. Please use the International System of Units. (English units may be given in

parentheses.)

Equipment manufacturers. For all equipment and products mentioned in the text, place the

model name/number and the manufacturer and location (city and state) in parentheses in the

text.

In the "Data Analysis" section, specify the statistical software—version, manufacturer, and

manufacturer's location—that was used for analyses.

Explanatory footnotes. For any explanatory footnotes, use consecutive symbols (*, †, ‡, §, ||,

#, **, ††, ‡‡, §§, ||||, ##).

Statistics

Requirements for addressing clinical relevance. In reporting statistical results, P values

alone are insufficient. PTJ authors are required report the magnitude and/or precision of

statistical estimates (eg, 95% CI) to enhance data interpretation and clarify which results

potentially have an impact on clinical practice.

Percentages. Report percentages to one decimal place (ie, xx.x %).

Standard deviations. Use "mean (SD)" rather than "mean ± SD" notation. Report confidence

intervals (CI) rather than standard errors.

P values. Report exact P values to 2 decimal places, except when P≤.001 and in that case P

≤.001 is sufficient. P values alone are insufficient and must be accompanied with appropriate

magnitude and precision estimate.

Ethical Approval of Research and Informed Consent

In the cover letter that is submitted with the manuscript, authors of Research Reports should

provide the name of the institutional review board (IRB), institutional animal care and use

committee, or other similar body that approved the study. For those authors who do not have

formal ethics review committees, the principles outlined in the Declaration of Helsinki should

be followed, and authors should include a statement within the manuscript (eg, in the

"Participants" section) confirming that these principles were followed. Authors also should

submit patient consent forms for photographs or videos. Within the manuscript, authors must

include a statement in the "Method" section that they obtained informed consent of

participants, when required for protection of human subjects.

87

Photograph and Video Release—Patient Permission

Authors must obtain and submit written permission to publish photographs or post video clips

in which patients are recognizable. This statement must be signed by the patient, parent, or

guardian.

Reprinted Materials

Authors must obtain and submit written permission from the original sources, in the name of

APTA, to publish in their article illustrations, photographs, figures, or tables taken from those

sources.

Related Articles

If other articles using the same data set or otherwise related to this manuscript have been

published or are under review by other journals, submit a masked copy of the article(s) along

with your manuscript.

Raw Data

PTJ works to maintain the highest levels of integrity and accountability. The Editors

therefore reserve the right to ask researchers to provide the raw data for their studies during

review or at any time up to 5 years after publication in PTJ. This would likely happen only in

rare instances, when credibility of the research is brought into serious question.

88

Anexo 3 – Normas de Publicação Annals of the Rheumatic Diseases

Instructions for Authors

For guidelines on BMJ Journals policy and submission please click on links below.

Manuscript Formatting

Editorial policies

Patient consent forms

Licence forms

Peer Review Process

Online First process

Editorial policy

Annals of the Rheumatic Diseases seeks to publish significant scientific advances which are

likely to impact on clinical practice within the medium term. Articles illustrating basic

mechanisms and their application to clinical material will be welcomed. We aim to cover all

areas of Rheumatology and the journal has two main sections for original research articles -

one for clinical and epidemiological research and one for basic and translational research. The

priorities are originality and excellence. We aim to ensure a fair and independent peer review

system and to publish articles which follow the highest ethical standards concerning research

conduct.

Open access/Unlocked articles

Authors are able to make their articles freely available online, immediately on publication, for

a fee, using the Unlocked service. This service is available to any author publishing original

research in a BMJ Journal for a fee of £1,700(+VAT)/€2,515(+VAT)/$3,145.

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During submission you will be asked whether or not you agree to pay for the colour print

publication of your colour images. This service is available to any author publishing within

this journal for a fee of £250 per article. Authors can elect to publish online in colour and

black and white in print, in which case the appropriate selection should be made upon

submission.

Article types and word counts

Editorials

View Points

Review articles

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89

Original research articles - Extended reports

Original research articles - Concise reports

Letters to the editor

Matters arising (eLetter correspondence)

Supplements

The word count excludes the title page, abstract, tables, acknowledgements and contributions

and the references.

Supplementary material (eg additional tables, figures and text files (eg details from the

methodology)) can be published online only.

Papers reporting on animal studies should follow the ARRIVE (Animal Research: Reporting

of In Vivo Experiments) guidelines.

Editorials

The aim of an Editorial is to stimulate thought (often with more questions than answers)

rather than review the subject exhaustively. Editorials are usually linked to one or more

articles published in the same issue. Personal opinion and comment are perfectly legitimate

since the Editorial is not anonymous, though of course such opinion needs to be reasonable

and backed up by appropriate evidence.

Word count: up to 1200-1500 words.

Illustrations/Tables: Maximum 2 tables and/or figures.

References: up to 30.

Viewpoints

The aim of a viewpoint article is to communicate personal opinions and interpretation of

available scientific data within a certain area. The viewpoint article can for example provide

an interpretation of data that is relevant for clinical practice or clinical decision making or

present a research agenda within a specific area based on available evidence.

Word count: up to 1200-1500 words

Illustrations/Tables: Maximum 2 tables and/or figures


Review Articles

Although these are usually commissioned, authors are invited to discuss directly with the

Editor possible topics for review.

Word count: the length will be indicated by or will be discussed with the editor, but will

usually be less than 3000 words.

Abstract: up to 250 words.

90

Tables/Illustrations: Maximum 6 tables and/or figures

References: to be discussed with the Editor.

Recommendations and criteria articles

Recommendations for management of rheumatic diseases or new disease criteria are

published in a separate section of the journal.

Word count: the length will be indicated by or will be discussed with the editor, but will

usually be less than 3000 words.


Tables/illustrations: Maximum 6 tables and/or figures.

References: to be discussed with the Editor.

Original research articles - Extended reports

These represent a substantial body of laboratory or clinical work. Extended reports should not

exceed 3000 words plus references; articles that exceed this word limit may be returned for

revision before peer review. Additional data may be presented as supplementary information,

which will be published online only should the article be accepted (this can be in any format:

text, tables, images, videos, etc.). Extended reports should be presented in sections - namely:

1. Abstract

No more than 250 words, summarising the problem being considered, how the study was

performed, the salient results and the principal conclusions under subheadings 'Objectives',

'Methods', 'Results', and 'Conclusions'.

2. Key words

No more than 5. These should be given beneath the Abstract and in the box provided in the

online submission process.

3. Introduction

Brief description of the background that led to the study (current results and conclusions

should not be included).

4. Methods

Details relevant to the conduct of the study. Wherever possible give numbers of subjects

studied (not percentages alone). Statistical methods should be clearly explained at the end of

this section.

5. Results

Work should be reported in SI units. Undue repetition in text and tables should be avoided.

Comment on validity and significance of results is appropriate but broader discussion of their

implication is restricted to the next section.

91

Subheadings that aid clarity of presentation within this and the previous section are

encouraged.

6. Discussion

The nature and findings of the study are placed in context of other relevant published data.

Caveats to the study should be discussed. Avoid undue extrapolation from the study topic.

7. Acknowledgments and affiliations

Individuals with direct involvement in the study but not included in authorship may be

acknowledged. The source of financial support and industry affiliations of all those involved

must be stated.

8. References (no limit - but usually below 50).

Please see References for further style guidance.

9. Figure legends Maximum 6 tables and/or figures.

Please see Illustrations and tables for further style guidance.

Original research articles - Concise reports

The format is identical to that of an Extended Report (see above) and should include an

Abstract, Keywords, Introduction, Methods, Results and Discussion (for cases, 'Case Reports'

will substitute for Methods and Results).

Word count: up to 1500 words.


Tables/illustrations: Maximum 3 tables and/or figures.


Letters to the editor

Short clinical or laboratory observations may be presented as a Letter to the Editor. Letters are

not divided into sections, while instructions for references, tables, and figures are the same as

for full length articles. Case reports may be published as a letter if the case is of exceptional

importance and interest.

Word count: up to 500 words. Abstract: not required. Tables/Illustrations: Maximum 2 tables

and/or figures. References: Maximum 10.

Matters arising (eLetter correspondence)

Letters in response to articles published in ARD are welcome and should be submitted

electronically via the website. Contributors should go to the abstract or full text of the article

in question. At the top right corner of each article is a "contents box". Click on the "eLetters:

Submit a response to this article" link.

92

Letters relating to or responding to previously published items in the journal will be reviewed

by the editor and shown to the authors of the original article, when appropriate.

Supplements

The BMJ Publishing Group journals are willing to consider publishing supplements to regular

issues. Supplement proposals may be made at the request of:

1. The journal editor, an editorial board member or a learned society may wish to

organise a meeting, sponsorship may be sought and the proceedings published as a

supplement.

2. The journal editor, editorial board member or learned society may wish to commission

a supplement on a particular theme or topic. Again, sponsorship may be sought.

3. The BMJPG itself may have proposals for supplements where sponsorship may be

necessary.

4. A sponsoring organisation, often a pharmaceutical company or a charitable

foundation, that wishes to arrange a meeting, the proceedings of which will be published as a

supplement.

In all cases, it is vital that the journal's integrity, independence and academic reputation is not

compromised in any way. Annals of Rheumatic Diseases are currently publishing

supplements from the EULAR congress and the European Workshop for Rheumatological

Research (EWRR).

When contacting us regarding a potential supplement, please include as much of the

information below as possible.

Journal in which you would like the supplement published

Title of supplement and/or meeting on which it is based

Date of meeting on which it is based

Proposed table of contents with provisional article titles and proposed authors

An indication of whether authors have agreed to participate

Sponsor information including any relevant deadlines

An indication of the expected length of each paper Guest Editor proposals if

appropriate

For further information on criteria that must be fulfilled, download the supplements

guidelines (PDF).

93

Manuscript format

Cover letter

Title page

Manuscript format

Statistics

Style

Figures/illustrations

Tables

References

Supplementary files

All material submitted is assumed to be submitted exclusively to the journal unless the

contrary is stated. Submissions may be returned to the author for amendment if presented in

the incorrect format. It should be in both the manuscript and the details page during

submission.

Please note that only the article text (from first word of main text to the last word in reference

list) will be used to typeset your article.

All other data (known as the metadata), such as article title, author names and addresses,

abstract, funding (etc) statements will be taken from the fields you have filled in at

submission, so you must ensure that these are up to date and accurate.

Cover letter

Your cover letter should inform the Editor of any special considerations regarding your

submission, including but not limited to:

1. Details of related papers published or submitted for publication.

• Copies of related papers should be submitted as “Supplementary files not for

review” to help the Editor decide how to handle the matter.

2. Details of previous reviews of the submitted article.

• The previous Editor's and reviewers' comments should be submitted as Supplementary

material along with your responses to those comments. Editors encourage authors to submit

these previous communications - doing so may expedite the review process.

94

3. Indication as to whether any of your article (for example, appendices, large tables) could be

published as Web only files rather than in the print version of the article. Please label any files

for online publication only with this designation.

Title page

The title page must contain the following information:

1. Title of the article.

2. Full name, postal address, e-mail, telephone and fax numbers of the corresponding

author.

3. Full names, departments, institutions, city and country of all co-authors.

4. Up to five keywords or phrases suitable for use in an index (it is recommended to

use MeSH terms).

5. Word count - excluding title page, abstract, references, figures and tables.

Acceptance

Please note: If any of this information is repeated in the final Word document it will be

removed by the typesetters and replaced with the information from the submission system.

Therefore please check the metadata on ScholarOne Manuscripts carefully and make any

changes before submitting the final version of your Word document.

List of the information taken from submission system only:

• Article type

• Title

• Author names

• Author affiliations, and corresponding author’s full details

• Abstract (where applicable)

• Keywords

• Study approval

• Patient consent

• Funding statement

• Competing interests

• Contributor statement

• Trial Registration number (for clinical trials)

95

Manuscript format

Please note, this instruction is for submission only.

The manuscript must be submitted in Word. PDF format is not accepted.

The manuscript must be presented in the following order:

1. Title page.

2. Abstract (or summary for case reports) (note: references not allowed in abstracts or

summaries).

3. Main text (provide appropriate headings and subheadings as in the journal. We use the

following hierarchy: BOLD CAPS, bold lower case, Plain text, Italics).

4. Tables should be in the same format as your article (ie Word) and not another format

embedded into the document. They should be placed where the table is cited and they must be

cited in the main text in numerical order.

5. Acknowledgments, Competing interests, Funding.

6. Reference list.

Appendices (these should be Web only files to save space in the print journal; if so, please

ensure you upload appendices as Web Only files and ensure they are cited in the main text as

such.)

Images must be uploaded as separate files (view further details in Figures/illustrations) All

images must be cited within the main text in numerical order.

Do not use the automatic formatting features of your word processor such as endnotes,

footnotes, headers, footers, boxes etc. Please remove any hidden text.

Statistics

Statistical analyses must explain the methods used.

Guidelines on presenting statistics.

Guidelines on RCTs: CONSORT, QUORUM, MOOSE, STARD, and Economic submissions.

Style

Abbreviations and symbols must be standard and SI units used throughout except for blood

pressure values which are reported in mm Hg.

Whenever possible, drugs should be given their approved generic name. Where a proprietary

(brand) name is used, it should begin with a capital letter.

Acronyms should be used sparingly and fully explained when first used.

View more detailed style guidelines.

96

Figures/illustrations

Colour images and charges

If you wish to publish colour figures in print you will be charged a fee that will cover the cost

of printing. The journal charges authors for the cost of reproducing colour images on all

unsolicited articles, see the journal web pages for cost information. Alternatively, authors are

encouraged to supply colour illustrations for online colour publication and black and white

publication in the print. This is offered at no charge.

File type

Ideally, submit your figures in TIFF or EPS format. We can also accept figure files of the

following types: BMP, EPI, GIF, JPEG, PDF, PNG,PNG8, PNG24, PNG32, PS, PSD, SVG,

WMF.

Resolution requirements apply (9cm across for single column, 18cm for double column):

1. For B/W, the format should be either TIFF or EPS. The resolution should be in 300 DPI.

2. For 4-colour, the format should be either tiff or eps in CMYK. The resolution should be

300 DPI.

3. For line-art, vector format is preferable. Otherwise, the resolution should be 1200 DPI.

During submission, when you upload the figure files label them with the correct File

Designation: for example Mono Image,for black and white figures, and Colour Image for

colour figures.

Histograms should be presented in a simple, two-dimensional format, with no background

grid.

Figures are checked using automated quality control and if they are below standard you will

be alerted and provided with suggestions in order to improve the quality.

All images should be mentioned in the text in numerical order and figure legends should be

listed at the end of the manuscript.

Please ensure that any specific patient/hospital details are removed or blacked out.

NOTE: we do NOT accept figures which use a black bar to obscure a patient’s identity.

Online only material

Additional figures and tables, methodology, references, raw data, etc may be published online

only to link with the printed article. If your paper exceeds the word count you should consider

if any of the article could be published online only as a "data supplement". These files will not

be copyedited or typeset.

All data supplement files should be uploaded using the File Designation: "Web only files".

Please ensure any data supplement files are cited within the text of the article.

97

Multimedia files

You may submit video and other files to enhance your article (video files should be supplied

as .avi, .wmv, .mov .mp4 or .H264). When submitting video files, ensure you upload them

using the File Designation “Video Files”.

Using material already published elsewhere

If you are using any figures, tables or videos that have already been published elsewhere you

must obtain permission from the rightsholder (this is usually the publisher and not the author)

to use them and add any required permission statements to the legends.

Tables

Tables should be submitted in the same format as your article (Word) and not another format

embedded into the document. They should appear where the table should be cited, cited in the

main text and in numerical order. Please note: we cannot accept tables as Excel files within

the manuscript.

If your table(s) is/are in Excel, copy and paste them into the manuscript file.

Tables should be self-explanatory and the data they contain must not be duplicated in the text

or figures - we will request that any tables that are longer/larger than 2 pages be uploaded as

web only data.

References

Authors are responsible for the accuracy of cited references: these should be checked against

the original documents before the paper is submitted. It is vital that the references are styled

correctly so that they may be hyperlinked.

Citing in the text

References must be numbered sequentially as they appear in the text. References cited in

figures or tables (or in their legends and footnotes) should be numbered according to the place

in the text where that table or figure is first cited. Reference numbers in the text must be given

in square brackets immediately after punctuation (with no word spacing)—for example,[6]

not [6].

Where more than one reference is cited, separate by a comma—for example, [1, 4, 39]. For

sequences of consecutive numbers, give the first and last number of the sequence separated by

a hyphen—for example, [22-25]. References provided in this format are translated during the

production process to superscript type, which act as hyperlinks from the text to the quoted

references in electronic forms of the article.

Please note, if your references are not cited in order your article will be returned to you before

acceptance for correct ordering.

98

Preparing the reference list

References must be double spaced (numbered consecutively in the order in which they are

mentioned in the text) in the [slightly modified] Vancouver style (see example below). Only

papers published or in press should be included in the reference list. (Personal

communications or unpublished data must be cited in parentheses in the text with the name(s)

of the source(s) and the year. Authors should get permission from the source to cite

unpublished data.).

References must follow the [slightly modified] Vancouver style:

12 Surname AB, Surname CD. Article title. Journal abbreviation Year;Vol:Start page–End

page.

Use one space only between words up to the year and then no spaces. The journal title should

be in italic and abbreviated according to the style of Medline. If the journal is not listed in

Medline then it should be written out in full.

Check journal abbreviations using PubMed.

List the names and initials of all authors if there are 3 or fewer; otherwise list the first 3 and

add et al. (The exception is the Journal of Medical Genetics, which lists all authors.)

Example references:

Journal article

13 Koziol-Mclain J, Brand D, Morgan D, et al. Measuring injury risk factors: question

reliability in a statewide sample. Inj Prev 2000;6:148–50.

Chapter in book

14 Nagin D. General deterrence: a review of the empirical evidence. In: Blumstein A, Cohen

J, Nagin D, eds. Deterrence and Incapacitation: Estimating the Effects of Criminal Sanctions

on Crime Rates. Washington, DC: National Academy of Sciences 1978:95–139.

Book

15 Howland J. Preventing Automobile Injury: New Findings From Evaluative Research.

Dover, MA: Auburn House Publishing Company 1988:163–96.

Abstract/supplement

16 Roxburgh J, Cooke RA, Deverall P, et al. Haemodynamic function of the carbomedics

bileaflet prosthesis [abstract]. Br Heart J 1995;73(Suppl 2):P37.

Electronic citations

Websites are referenced with their URL and access date, and as much other information as is

available. Access date is important as websites can be updated and URLs change. The "date

99

accessed" can be later than the acceptance date of the paper, and it can be just the month

accessed. See the 9th edition of the AMA Manual of Style for further examples.

Electronic journal articles

Morse SS. Factors in the emergency of infectious diseases. Emerg Infect Dis 1995 Jan-

Mar;1(1). www.cdc.gov/nciod/EID/vol1no1/morse.htm (accessed 5 Jun 1998).

Electronic letters

Bloggs J. Title of letter. Journal name Online [eLetter] Date of publication. url

eg: Krishnamoorthy KM, Dash PK. Novel approach to transseptal puncture. Heart Online

[eLetter] 18 September 2001. http://heart.bmj.com/cgi/eletters/86/5/e11#EL1

Check your citation information using PubMed.

Digital Object Identifiers (DOIs)

DOIs are a unique string created to identify a piece of intellectual property in an online

environment; particularly useful for articles which have been published online before

appearing in print (and therefore the article has not yet been assigned the traditional volume,

issue and page number reference). The DOI is a permanent identifier of all versions of an

article, whether raw manuscript or edited proof, online or in print. Thus the DOI should

ideally be included in the citation even if you want to cite a print version of an article.

How to cite articles before they have appeared in print

1. Alwick K, Vronken M, de Mos T, et al. Cardiac risk factors: prospective cohort study. Ann

Rheum Dis Published Online First: 5 February 2004. doi:10.1136/ard.2003.001234

How to cite articles once they have appeared in print

1. Vole P, Smith H, Brown N, et al. Treatments for malaria: randomised controlled trial. Ann

Rheum Dis 2003;327:765–8 doi:10.1136/ard.2003.001234 [published Online First: 5

February 2002.

More comprehensive guidance about DOIs.

PLEASE NOTE: RESPONSIBILITY FOR THE ACCURACY AND COMPLETENESS

OF REFERENCES RESTS ENTIRELY WITH THE AUTHORS.

Supplementary files

Supplementary material

You may submit supplementary material which may support the submission and review of

your article. This could include papers in press elsewhere, published articles, appendices,

video clips (please see Multimedia files instructions), etc.

All supplementary material files should be uploaded using the File Designation:

Supplementary material

100

Online only material

Additional figures and tables, methodology, references, raw data, etc may be published online

only to link with the printed article. If your paper exceeds the word count you should consider

if any of the article could be published online only as a "data supplement". These files will not

be copyedited or typeset.

All Appendices should be considered Online only material.

All data supplement files should be uploaded using the File Designation: Web Only files.

Please ensure any data supplement files are cited within the text of the article.

Multimedia files

You may submit video and other files to enhance your article (video files should be supplied

as .avi, .wmv, .mov .mp4 or .H264). When submitting video files, ensure you upload them

using the File Designation “Video Files”.

Documents

Dissertação - Gisela Cristiane Miyamoto