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MARIA WANDERLEYA DE LAVOR CORIOLANO
Repercussão de uma intervenção educativa com agentes
comunitários de saúde nas condições ambientais de domicílios de
crianças asmáticas
RECIFE
2010
MARIA WANDERLEYA DE LAVOR CORIOLANO
Repercussão de uma intervenção educativa com agentes
comunitários de saúde nas condições ambientais de domicílios de
crianças asmáticas
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, como requisito para obtenção do Título de Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente.
Orientadora Profa Dra. Luciane Soares de Lima
RECIFE
2010
Coriolano, Maria Wanderleya de Lavor
Repercussão de uma intervenção educativa com agentes comunitários de saúde nas condições ambientais de domicílios de crianças asmáticas / Maria Wanderleya de Lavor Coriolano. – Recife: O Autor, 2010.
116 folhas: il., tab., fig.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de Pernambuco. CCS. Saúde da Criança e do Adolescente, 2010.
Inclui bibliografia, anexos e apêndices.
1. Asma. 2. Educação e saúde. I. Título.
616.248 CDU (2.ed.) UFPE
618.922 38
CDD (20.ed.) CCS2010-026
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
REITOR
Prof. Dr. Amaro Henrique Pessoa Lins
VICE-REITOR
Prof. Dr. Gilson Edmar Gonçalves e Silva
PRÓ-REITOR DA PÓS GRADUAÇÃO
Prof. Dr. Anísio Brasileiro de Freitas Dourado
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DIRETOR
Prof. Dr. José Thadeu Pinheiro
COORDENADOR DA COMISSÃO DE PÓS GRADUAÇÃO DO CCS
Profª Dra. Célia Machado Barbosa de Castro
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESECENTE ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM CRESCIMENTO E DESENVOLVIMEN TO
COLEGIADO
Prof ª Dra Gisélia Alves Pontes da Silva (Coordenadora) Profª Dra. Luciane Soares de Lima (Vice- Coordenadora)
Profª Dra. Marília de Carvalho Lima Profª Dra. Sônia Bechara Coutinho
Profª Dr. Pedro Israel Cabral de Lira Profª Dra. Mônica Maria Osório de Cerqueira Prof. Dr. Emanuel Sávio Cavalcanti Sarinho
Profª Dra. Sílvia Wanick Sarinho Profª Dra. Maria Clara Albuquerque Profª Dra. Sophie Helena Eickmann
Profª Dra. Ana Cláudia Vasconcelos Martins de Souza Lima Profª Dra. Maria Eugênia Farias Almeida Motta
Prof. Dr. Alcides da Silva Diniz Profª Dra. Maria Gorete Lucena de Vasconcelos
Profª Dra. Sílvia Regina Jamelli Adriana Azoubel Antunes (Representante discente- Doutorado)
Thaysa Maria Gama Leão de Menezes (Representante discente- Mestrado)
SECRETARIA Paulo Sérgio Oliveira do Nascimento
Juliene Gomes Brasileiro Thaynan Barbosa Mendes Barreto
Dedico este trabalho às crianças asmáticas que necessitam de cuidados contínuos pela família e pelos serviços de saúde.
AGRADECIMENTOS
A Deus, razão da minha existência e força para prosseguir na minha caminhada.
Aos meus pais (Vanderlou e Fátima), pelo amor, pelo esforço dispensado à educação dos filhos, por acreditarem na potencialidade da educação para a minha vida, certamente lhes devo uma grande parcela desta vitória.
Aos meus irmãos (Wanderlândia, Júnior e Weyber) deixo o meu grande amor pela ciência e pela pesquisa.
Aos meus avós (Soar, Maroca, Mainha- in memorian) e Joel pelo exemplo de caráter, honestidade e amor sempre dispensados.
Ao meu amado namorado Marinus, pelo seu amor constante, sincero, desprovido de egoísmo, pelas palavras de incentivo contínuo desde o primeiro momento à realização deste sonho e apoiar-me durante todas as etapas, com a sua compreensão, motivação e amor, talvez não conseguiria sem o seu apoio.
A Nustenil, Netinha, João e Segundo por constituírem-se na minha segunda família,com o apoio e acolhimento necessários para a realização deste projeto de vida.
Á amiga e companheira Eliete, pela nossa pacífica convivência, sustentada pelo carinho e apoio numa fase importante de nossas vidas.
Ás Mestrandas do Ceará (Poliana, Amanda e Aldeni) pela amizade e aconchego na sua residência no período de idas e vindas.
À minha orientadora, Profª Dra. Luciane Soares de Lima, por ser mais que uma orientadora, pela amizade, apoio, zelo, dedicação e exemplo de pessoa e profissional em todas as etapas de construção do aprendizado.
Aos amigos e colegas do Mestrado, levarei sempre comigo a nossa amizade, companheirismo e apoio.
Às amigas do Mestrado (Gabi, Suzy, Dani e Flavinha), obrigada pela relação de amizade construída, nunca esquecerei dos excelentes momentos que passamos juntas.
Ao corpo docente da Pós Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente, pelo exemplo de profissionalismo e pelo acolhimento.
Às professoras Dra. Maria Gorete Lucena Vasconcelos e Dra. Bianca Queiroga pelas contribuições durante a pré-banca.
Á coordenação do PSF, na pessoa de Lúcia Vanda pela amizade e apoio durante as etapas da intervenção.
Aos agentes comunitários de saúde, pela motivação e construção da relação de amizade que cultivamos, não teria conseguido sem o apoio e ajuda de vocês.
Aos cuidadores/mães das crianças com asma, que aceitaram liberar sua vida privada para este estudo.
Ao CNPQ, pela concessão da Bolsa de Pesquisa.
A todos e todas que de alguma forma contribuíram para a concretização desta etapa, o meu muito Obrigada!
“Não há saber mais ou menos: há saberes diferentes”.
Paulo Freire
RESUMO
A asma é uma doença crônica de alta prevalência, que afeta a qualidade de vida de crianças e famílias. O tratamento e controle baseiam-se em medicamentos e educação em saúde. Esta dissertação foi estruturada em um capítulo de revisão e três artigos originais, que abordam diversos aspectos relacionados à educação em asma. Há um capítulo de revisão abordando a definição, aspectos epidemiológicos, tratamento, controle e educação em saúde, abrangendo o cuidado da criança asmática e família. O primeiro artigo intitulado: “Repercussão de uma intervenção educativa com agentes comunitários de saúde nas condições ambientais de domicílios de crianças asmáticas” é um estudo prospectivo, do tipo antes e depois, no qual os conhecimentos de mães/cuidadores sobre asma e os cômodos (quarto e sala) de 95 domicílios foram avaliados por meio do Guia de Avaliação Ambiental do Centro de Orientação do Alérgico do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (CORA). Após esta avaliação inicial foram recrutados agentes comunitários de saúde (ACS) responsáveis por estes domicílios. Estes pertenciam a três equipes de saúde da família em um município do interior do Ceará, onde foi realizada uma intervenção educativa, utilizando em três grupos focais vivenciais, a problematização para construção de medidas educativas a serem implementadas pelos ACS junto às mães de crianças asmáticas, com o objetivo de produzir mudanças nas condições ambientais dos domicílios visitados. Na reavaliação dos domicílios, foram visitados 84, sendo que as mudanças significantes encontradas foram a redução da prática de varredura (p=0,02), redução do uso do fogão a carvão(p=0,001) e o controle ambiental adequado do quarto (p=0,003). A experiência da intervenção educativa possibilitou a construção dos demais artigos. O segundo artigo original intitulado: “Grupos focais vivenciais com agentes comunitários de saúde: subsídios para entendimento deste personagem” é um estudo qualitativo, que surgiu a partir da primeira atividade dos grupos focais vivenciais, na qual foi solicitado aos participantes que relatassem alguma situação significativa nos seus contextos de trabalho, cujos depoimentos foram analisados segundo a técnica Análise de Conteúdo proposta por Bardin, permitindo a construção das seguintes temáticas: O dia-a-dia do agente comunitário de saúde; Agente comunitário de saúde: um elo entre população e equipe de saúde; Violência no cotidiano da comunidade; Perdas e necessidades da população; Desgaste do ACS. No decorrer da intervenção educativa, a abordagem de conteúdos relacionados à asma subsidiou a construção do terceiro artigo original intitulado: “Metodologias ativas de ensino-aprendizagem sobre cuidados às crianças asmáticas junto a agentes comunitários de saúde”. Trata-se de um estudo quanti-qualitativo, no qual são analisados quantitativamente os conhecimentos dos ACS sobre mitos e crenças relacionados à asma, demonstrando acréscimo após a intervenção e qualitativamente com o Método Análise de Conteúdo segundo Bardin, os momentos dos grupos focais relativos à abordagem de conteúdos sobre asma, dos quais emergiram as temáticas: Educação em saúde para prevenção das doenças respiratórias; Significado atribuído à asma; Bombinhas: desmistificando conceitos; Fatores desencadeantes para asma; Adaptando cuidados preventivos; Avaliando os conhecimentos construídos. A intervenção educativa mostrou-se como uma importante ferramenta para a educação permanente de agentes comunitários de saúde no seu trabalho educativo junto à população, minimizando os aspectos negativos das condições ambientais dos domicílios de crianças asmáticas.
Descritores em português: Asma; Visita domiciliar; Educação em Saúde; Aprendizagem baseada em problemas.
ABSTRACT
Asthma is a chronic disease of high prevalence, which affects the quality of life of children and families. The treatment and control are based on medicines and health education. This thesis was structured in a chapter review and three original articles that address various aspects of asthma education. There is a chapter review addressing the definition, epidemiology, treatment, control and health education, including care of the asthmatic child and family. The first article entitled: "Impact of an educational intervention with community health workers in the environmental conditions in homes of asthmatic children is a prospective study of pre-and post, in which the knowledge of mothers / caregivers about asthma and the rooms (bedroom and living room) from 95 households were assessed using the Guide to Environmental Assessment Center Orientation Allergic Hospital das Clinicas, University of São Paulo (CORA). After this initial evaluation were recruited from community health agents (ACS) responsible for these households. These belonged to three teams of family health in a city in the state of Ceará, where there was an educational intervention using three focus groups experienced, the questioning for the construction of educational measures to be implemented by ACS with the mothers of children with asthma, in order to produce changes in environmental conditions of the households visited. The revaluation of homes, 84 were visited, and the significant changes were found to reduce the practice of scanning (p = 0,02), reducing the use of coal stove (p = 0,001) and environmental control room (p = 0,003). The experience of the educational intervention enabled the construction of the remaining articles. The second original article entitled: "Focus groups with experiential community health workers: support for understanding this character is a qualitative study, which emerged from the first activity of the experiential focus groups, in which the participants were asked to report any situation that significant in their work contexts, whose statements were analyzed according to content analysis proposed by Bardin, allowing the construction of the following themes: The day-to-day community health agent; Community health agent: a link between population and staff health, violence in everyday community, losses and needs of the population; wear ACS. During the educational intervention, the approach of content related to asthma subsidized the construction of the third original article entitled: "Methods of active teaching and learning about health in homes of asthmatic children with the community health workers This is a quantitative study quality, which examined quantitatively the expertise of ACS on myths and beliefs related to asthma, showing an increase after the intervention and qualitatively with the content analysis method according to Bardin, the moments of focus groups on the approaches to the subjects about asthma, including the themes emerged: Health education for prevention of respiratory diseases; Meaning attributed to asthma; Pumps: demystifying concepts; Trigger factors for asthma; Adapting preventive care, Evaluating the knowledge built. The educational intervention proved to be an important tool for continuing education of community health workers in their educational work among the population, minimizing the negative aspects of the environmental conditions of the homes of asthmatic children.
Descritores em inglês: Asthma; Home Visit; Health Education; Problem-Based Learning.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1- Representação gráfica do método do arco, com etapas correspondentes da intervenção educativa sobre os cuidados ambientais em asma.......................................................................................................................
44
Figura 2- Fluxograma com etapas do estudo. Recife, 2010.................................. 46
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ACS- Agente Comunitário de Saúde
BA-Bahia
CE- Ceará
CORA- Centro de Orientação do Alérgico
ESF- Estratégia Saúde da Família
EUA-Estados Unidos da América
GF- Grupos focais
IBGE- Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IgE- Imunoglobulina E
ISAAC - International Study for Asthma and Allergies in Childhood
KM²- Quilômetros quadrados
MG- Minas Gerais
PFE- Pico de fluxo expiratório
PROAR- Programa para o Controle da Asma e Rinite Alérgica de Feira de Santana
PSF- Programa Saúde da Família
SIAB- Sistema de Informação da Atenção Básica
SUS- Sistema Único de Saúde
TH-2- T Helper 2
USF- Unidade de Saúde da Família
LISTA DE TABELAS
Artigo Original 1
Tabela 1- Perfil biológico, sócio-econômico e demográfico da população estudada. Iguatu-Ceará, 2009.......................................................................
55
Tabela 2- Fatores desencadeantes nos domicílios de crianças com asma antes e depois de uma intervenção educativa com agentes comunitários de saúde. (n=84). Iguatu-Ceará, 2009................................................................
56
Tabela 3- Conhecimentos dos agentes comunitários de saúde sobre fatores desencadeantes para crises asmáticas antes e depois de uma intervenção educativa. (n=30). Iguatu-Ceará, 2009......................................
57
Tabela 4- Condições ambientais dos quartos de crianças asmáticas antes e depois de uma intervenção educativa com agentes comunitários de saúde. n=84. Iguatu-CE, 2009..................................................................................
58
Tabela 5- Controle ambiental no domicílio de crianças asmáticas antes e depois de uma intervenção educativa com agentes comunitários de saúde. (n=84).Iguatu-Ceará, 2009..............................
59
Artigo Original 3
Tabela 1-Características gerais dos agentes comunitários de saúde de três Unidades de Saúde da Família. (n=30).Iguatu-Ceará ,2009..........
88
Tabela 2- Conhecimentos dos agentes comunitários de saúde sobre mitos relacionados à asma antes e depois de uma intervenção educativa utilizando metodologias ativas. (n=30). Iguatu-Ceará, 2009........................................................................................................
89
SUMÁRIO
1 Considerações Iniciais............................................................................................ 15 1.1 Referências............................................................................................................
18
2 Capítulo de Revisão da Literatura- Asma em crianças: a educação na prevenção dos fatores desencadeantes ....................................................................
20
2.1 Asma: definição e epidemiologia........................................................................ 20 2.2 Tratamento, controle e prevenção de fatores desencadeantes da asma.............................................................................................................................
22
2.3 Educação em Saúde............................................................................................. 27 2.4 Educação em asma............................................................................................... 31 2.5 Grupos focais........................................................................................................ 33 2.6 Referências.......................................................................................................... 35 3 Método.............................................................................................................
40
3.1 Tipo de estudo...................................................................................................... 40 3.2 Local do estudo.................................................................................................... 40 3.3 População e amostra............................................................................................ 41 3.2 Local do estudo.................................................................................................... 41 3.5 Métodos e técnicas de investigação................................................................... 42 3.6 Análise dos dados................................................................................................ 44 3.7 Aspectos éticos..................................................................................................... 45 3.8 Limitações............................................................................................................ 45 3.9 Referências............................................................................................................ 46 4 Resultados...............................................................................................................
47
4.1 Artigo Original 1.................................................................................................. 47 Repercussão de uma intervenção educativa com agentes comunitários de saúde nas condições ambientais de domicílios de crianças asmáticas
Resumo........................................................................................................................ 47 Abstract....................................................................................................................... 47 4.1.1 Introdução......................................................................................................... 48 4.1.2 Métodos.............................................................................................................. 50 4.1.3 Resultados.......................................................................................................... 52 4.1.4 Discussão............................................................................................................ 59 4.1.5 Conclusões......................................................................................................... 64 4.1.6 Referências........................................................................................................ 65 4.2 Artigo Original 2..................................................................................................
68
Grupos focais vivenciais com agentes comunitários de saúde: subsídios para entendimento deste personagem
Resumo........................................................................................................................ 69 Abstract....................................................................................................................... 69 Resumen...................................................................................................................... 69
Introdução.................................................................................................................. 71 Referencial teórico..................................................................................................... 72 Métodologia................................................................................................................ 73 Resultados e discussão............................................................................................... 74 Conclusões.................................................................................................................. 78 Referências................................................................................................................. 79 4.3 Artigo Original 3..................................................................................................
81
Metodologias ativas de ensino-aprendizagem sobre cuidados às crianças asmáticas junto a agentes comunitários de saúde
81
Resumo........................................................................................................................ 81 Abstract....................................................................................................................... 81 4.3.1 Introdução......................................................................................................... 82 4.3.2 Métodos.............................................................................................................. 84 4.3.3 Resultados e discussão...................................................................................... 86 4.4.4 Considerações finais ......................................................................................... 99 4.3.5 Referências......................................................................................................... 99 5 Conclusões..............................................................................................................
102
6 Apêndices................................................................................................................
104
7 Anexos.....................................................................................................................
111
15
1 Considerações Iniciais
A asma é uma doença crônica, de alta prevalência e morbidade, que afeta de modo
substancial a vida das crianças/famílias, com repercussões sobre a qualidade de vida,
hospitalizações, absenteísmo escolar, rendimento escolar, faltas ao trabalho (no caso dos
pais), gerando altos custos econômicos e sociais para a família e para o sistema de saúde
(IV DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA O MANEJO DA ASMA, 1996; III
CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA, 2002).
Para o diagnóstico de asma, a definição das IV Diretrizes brasileiras para o manejo
da asma (2006) associa a anamnese, exame clínico, provas de função pulmonar e
avaliação da alergia. Indica como indícios de asma um ou mais dos sintomas: dispnéia,
tosse crônica, sibilância, aperto no peito ou desconforto torácico, particularmente à noite
ou nas primeiras horas da manhã; sintomas episódicos; melhora espontânea ou pelo uso
de medicações específicas (broncodilatadores, antiinflamatórios esteróides); três ou
mais episódios de sibilância no último ano; variabilidade sazonal dos sintomas e história
familiar positiva para asma ou atopia; e diagnósticos alternativos excluídos.
O tratamento e controle baseiam-se no uso de medicamentos utilizados na fase
aguda e em manutenção, educação, prevenção de agentes infecciosos de vias aéreas
superiores, aspectos emocionais e controle de alérgenos domiciliares (pó doméstico,
cortinas, tapetes, bichos de pelúcia, mofo, ventilação inadequada, umidade, contato com
animais, dentre outros) e sensibilizantes e irritantes respiratórios (fumo, fogão a lenha,
produtos de limpeza, etc.). O controle destes itens visa reduzir a exposição, melhorando
a sensibilização, diminuindo a alergia e minimizando a resposta imunológica
inflamatória (IV DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA O MANEJO DA ASMA, 2006;
GINA, 2007).
No Brasil, dentro da conjuntura atual do sistema de saúde, há uma política de
priorização da promoção da saúde e prevenção das doenças, em substituição ao modelo
assistencial hospitalocêntrico, vigente anteriormente.
Neste contexto, a atenção primária à saúde tem um lócus privilegiado na Estratégia
Saúde da Família (ESF), a qual se baseia em equipes multiprofissionais, compostas de
no mínimo um médico generalista ou de família, um enfermeiro, um auxiliar de
enfermagem e quatro a seis agentes comunitários de saúde, responsáveis pela atenção
16
integral e contínua a aproximadamente 3.450 pessoas, residentes em um território, com
limites geográficos definidos (BRASIL, 1998).
O agente comunitário de saúde (ACS) por sua vez, representa um elo entre a
população e a equipe de saúde da família, sendo de sua responsabilidade as visitas
domiciliares, a adscrição de famílias, a análise das necessidades de saúde da
comunidade, as ações de promoção e proteção da saúde das crianças, mulheres,
adolescentes, idosos, portadores de deficiência, dentre outros (BRASIL, 1998; BRASIL,
1999).
Por sua vez, a abordagem ideal direcionada para a criança asmática envolve a
terapia medicamentosa, somada a cuidados educativos que promovam o uso da
medicação de forma adequada, cuidados com o ambiente doméstico, além de uma
relação eficiente entre profissional-usuário para uma efetiva adesão ao complexo
tratamento necessário.
O controle ambiental inadequado pode ser decorrente de fatores econômicos,
culturais, psicológicos, educacionais (JENTZSCH; CAMARGOS; MELO, 2006),
dentre outros e requer por parte dos indivíduos/cuidadores, mudanças de
comportamento inerentes a suas condições individuais que permitam minimizar o papel
dos fatores desencadeantes na exacerbação da asma.
A experiência como Enfermeira da ESF no município de Iguatu-Ceará, onde as
doenças respiratórias constituem uma das principais demandas ao serviço de saúde e os
quadros alérgicos nas crianças são freqüentes, motivaram esta investigação.
Em vista de tal problemática, começou-se a questionar se a alteração das práticas
dos cuidadores no ambiente doméstico de crianças asmáticas poderia ser realizada a
partir de uma intervenção continuada, que não envolvesse apenas a fase da pesquisa e
trouxesse como contribuição para as crianças\famílias uma mudança na rotina,
utilizando nesta relação o trabalho do ACS como instrumento transformador das
práticas sanitárias de saúde, tendo em vista o papel deste profissional na vida dos
usuários adscritos na sua área de abrangência, bem como as suas atividades diárias de
visitas domiciliares, nas quais a educação da família deve ser implementada nos
diversos cenários de saúde-doença.
Neste sentido, diante da política nacional de promoção da saúde e prevenção, com
ênfase na educação em saúde, da pertinência da asma como relevante problema de
17
saúde pública, das limitações e falhas na abordagem à criança com asma,
principalmente na atenção primária, onde deveria ocorrer atenção aos casos
intermitentes e leves, com ações educativas para criança/família voltadas para um
controle adequado dos fatores desencadeantes das crises, surgiu a necessidade de
abordagem educativa junto ao ACS, no intuito de responder à seguinte pergunta
condutora:
As condições ambientais dos domicílios de crianças com asma atendidas pela
Estratégia Saúde da Família podem ser modificadas a partir de uma intervenção
educativa com agentes comunitários de saúde?
Portanto, este estudo visou instrumentalizar o ACS através de conhecimentos
sobre medidas preventivas a serem efetuadas em domicílios de crianças asmáticas,
utilizando na intervenção educativa metodologias ativas de ensino-aprendizagem
(aprendizagem baseada em problemas e metodologia da problematização), em
consonância com as orientações do Ministério da Saúde, no que se refere à Educação
Permanente dos trabalhadores do Sistema Único de Saúde (SUS), apropriando-se da
realidade dos sujeitos no trabalho para o processo educativo de mudança e
transformações sociais (BOGUS, 2007; BEHRENS, 1999; MIRANDA; BARROSO,
2004; MENDES et al. 2007; ALVIM; FERREIRA, 2007) .
Esta dissertação apresenta um capítulo de revisão da literatura, abordando
fatores relacionados à asma e a importância do processo educativo para criança/família
com a doença, com vistas a contribuir para o controle da doença, um capítulo de
Método, com a finalidade de delinear o estudo e três artigos originais, o primeiro
intitulado: “Repercussão de uma intervenção educativa com agentes comunitários de
saúde nas condições ambientais de domicílios de crianças asmáticas”, o segundo
intitulado: “Grupos focais vivenciais com agentes comunitários de saúde: subsídios para
entendimento deste personagem” e o terceiro: “Metodologias ativas de ensino-
aprendizagem sobre cuidados às crianças asmáticas junto a agentes comunitários de
saúde”.
O artigo original 1 “Repercussão de uma intervenção educativa com agentes
comunitários de saúde nas condições ambientais de domicílios de crianças asmáticas”
foi construído a partir das visitas domiciliares, nas quais abordou-se os cuidadores de
crianças com asma e realizou-se a avaliação do controle ambiental antes e depois da
intervenção.
18
O artigo original 2 “Grupos focais vivenciais com agentes comunitários de
saúde: subsídios para entendimento deste personagem” surgiu durante a intervenção
educativa, no momento inicial de aproximação entre pesquisadora e educandos, na qual
foi solicitado o relato de alguma situação significativa no contexto de trabalho.
O artigo original 3 “Metodologias ativas de ensino-aprendizagem sobre
cuidados às crianças asmáticas junto a agentes comunitários de saúde”, por sua vez,
surgiu dos relatos e situações vivenciadas, abordando-se os cuidados relacionados à
asma.
Finalizando, apresentamos as conclusões, esperando que este trabalho contribua
para a efetivação de mudanças nas práticas educativas da ESF e na realidade de crianças
com asma, as quais necessitam de um acompanhamento sistemático e contínuo pela
atenção básica para a diminuição das repercussões negativas da doença sobre a sua
qualidade de vida.
1.1 Referências
ALVIM, N.A.T.; FERREIRA, M.A. Perspectiva problematizadora da educação popular em saúde e a enfermagem. Texto e Contexto Enfermagem, v. 16, n.2, p. 315-319, 2007.
BEHRENS, M.A. A prática pedagógica e o desafio do paradigma emergente. Revista Brasileira de Estudos pedagógicos, v. 80, n.196, p. 383-403, 1999. BOGUS, C.M. A educação popular em saúde como possibilidade para o incremento do controle social no setor saúde. O Mundo da Saúde São Paulo, v. 31, n.3, p.346-354, 2007. BRASIL. SIAB: manual do sistema de informação de atenção básica. Secretaria Assistência à Saúde. Coordenação de Saúde da Comunidade. Brasília: Ministério da Saúde, 1998. 98p. ______. Decreto nº 3.189, de 4 de outubro de 1999. Publicado no DOU de 5.10.99. Fixa diretrizes para o exercício da atividade de agente comunitário de saúde (ACS), e dá outras providências. GLOBAL INICIATIVE FOR ASTHMA (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2007. http://www.ginasthma.org
19
III CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA 2002. Revista AMRIGS. v.46, n.3,4, p.151-172, 2002. IV DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA O MANEJO DA ASMA. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 32, Supl 7, p. 447-474, 2006. JENTZSCH, N.S.; CAMARGOS, P.A.M.; MELO, E.M. Adesão às medidas de controle ambiental em lares de crianças e adolescentes asmáticos. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 32, p.189-194, 2006. MENDES, I.A.C.; TREVIZAN, M.A.; SHINYASHIKI, G.T. et al. O referencial da educação popular na ação gerencial e de liderança do enfermeiro. Texto e Contexto Enfermagem, v. 16, n.2, p.303-306, 2007. MIRANDA, K.C.L.; BARROSO, M.G.T. A contribuição de Paulo Freire à prática e educação crítica em enfermagem. Revista Latino-americana de Enfermagem, v. 12, n.4, p.631-635, 2004.
20
1 Capítulo de Revisão da Literatura- Asma em crianças: a educação na
prevenção dos fatores desencadeantes
2.1 Asma: definição e epidemiologia
A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores, de natureza
genética (POSITION STATEMENT, 1999; PINTO et al. 2008), com associação de
fatores ambientais. Caracteriza-se pela obstrução do fluxo aéreo, reversível
espontaneamente ou com uso de medicamentos broncodilatadores, hiperresponsividade
a diferentes estímulos, com variabilidade individual, tanto em relação à severidade
como ao prognóstico (PINTO et al. 2008).
Na sua apresentação clínica há sintomas recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto
no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã, ao despertar. Resulta da interação
entre genética, exposição ambiental a alérgenos e irritantes, e outros fatores específicos
que levam ao desenvolvimento e manutenção de tais sintomas (STONE, 2005; IV
DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA O MANEJO DA ASMA, 2006).
A intensidade dos sintomas e a sua cronicidade determinam altos índices de
atendimentos em serviços de urgência e emergência, além de hospitalizações
recorrentes, as quais produzem um alto custo econômico, social e pessoal (LASMAR et
al. 2006).
No Brasil, dados do Ministério da Saúde apontam cerca de 350.000 hospitalizações
anuais, assumindo-se como a quarta principal causa de internações, enquanto em
crianças está como a terceira principal causa. Esta alta morbidade foi responsável pelo
gasto de 76 milhões de reais, 2,8% do gasto total anual com internações e o terceiro
maior valor gasto com uma única doença no ano de 2004 (IV DIRETRIZES
BRASILEIRAS PARA O MANEJO DA ASMA, 2006).
Com relação à prevalência da asma, verificam-se carências de registros que possam
estimar com precisão estes valores. O principal estudo desenvolvido de caráter
multicêntrico e internacional foi o ISAAC (International Study for Asthma and
Allergies in Childhood – ISAAC), apontando que no Brasil as maiores taxas foram
observadas em Recife e Porto Alegre. Embora o instrumento empregado para obtenção
desses dados seja padronizado, a definição de asma necessita ser também padronizada.
21
De um modo geral, a presença de “sibilos no último ano” (asma ativa) tem se mostrado
de maior sensibilidade para identificar os possíveis asmáticos. Por outro lado, quando
emprega-se o diagnóstico médico de asma (“asma alguma vez”), as taxas de prevalência
são muito baixas. Nos locais onde houve modificação do questionário padrão do ISAAC
e acrescentou-se o sinônimo “bronquite” (não recomendado pelo ISAAC), a prevalência
de asma apresentou aumento significativo (SOLÉ; NUNES, 2008).
No Brasil, os índices ainda permanecem elevados e ao redor de 20% para as
duas faixas etárias. Na região nordeste, a cidade de Recife-Pernambuco encontrou uma
prevalência de 20,4% nas crianças de 6 e 7 anos e 19,7% em adolescentes de 13 e 14
anos (BRITTO et al. 2002).
Geralmente encontra-se uma variabilidade na prevalência entre países, a qual pode
ser explicada tanto por fatores genotípicos como ambientais e pelas diferenças nas
variáveis utilizadas para o diagnóstico de asma. No México, entre 1948-1991 foi
encontrada uma prevalência de 1,2 a 12,5% (STONE, 2005).
A mortalidade por asma é considerada baixa quando comparada à sua alta
prevalência e morbidade, mas apresenta magnitude crescente em diversos países e
regiões. Nos países em desenvolvimento, a mortalidade vem aumentando nos últimos
dez anos, correspondendo a 5% a 10% das mortes por causa respiratória, com elevada
proporção de óbitos domiciliares. No Brasil, em 2000, a taxa de mortalidade por asma
como causa básica ou associada foi de 2,29/100.000 habitantes e a mortalidade
proporcional foi de 0,41%, predominando no adulto jovem e em ambiente hospitalar
(IV DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA O MANEJO DA ASMA, 2006).
Nos Estados Unidos, as hospitalizações anuais devido à asma estão em torno de
470.000, com mais de 5.000 mortes por ano (NATIONAL INSTITUTES OF HEARTH,
LUNG AND BLOOD INSTITUTE, 1997).
Os fatores determinantes de grande relevância são a idade de início dos sintomas, a
severidade inicial, a falta de lactância, introdução precoce de fórmulas infantis e
alimentos não lácteos, tabagismo passivo, certas infecções virais, presença de
contaminantes ambientais, contato precoce com alérgenos (pó doméstico, pêlos de
animais, baratas), dentre os quais a exposição precoce a alérgenos potentes, como o
ácaro do pó doméstico tem mostrado uma alta correlação com o desenvolvimento de
asma (STONE, 2005; GINA, 2006).
22
Dentre as características fisiopatológicas da doença, estão como principais a
inflamação brônquica, resultante de uma complexa interação entre células inflamatórias,
mediadores e células imunológicas das vias aéreas e algumas vezes alterações
estruturais nas vias aéreas (GINA, 2007).
Como sinais clínicos indicativos da doença citam-se: um ou mais dos seguintes
sintomas: dispnéia, tosse crônica, sibilância (mais que uma vez por mês), tosse ou
fadiga induzida pelo exercício, aperto no peito ou desconforto torácico, particularmente
à noite ou nas primeiras horas da manhã; sintomas episódicos; melhora espontânea ou
pelo uso de medicações específicas para asma (broncodilatadores, antiinflamatórios
esteróides); três ou mais episódios de sibilância no último ano; história familiar positiva
para asma ou atopia; e diagnósticos alternativos excluídos (GINA, 2006).
2.2 Tratamento, controle e prevenção de fatores desencadeantes da asma
O tratamento da asma tem como objetivo principal manter o controle das
manifestações clínicas e funcionais por longos períodos, neste caso, não envolve a cura
da doença, sendo a asma classificada em controlada, parcialmente controlada e não
controlada (GINA, 2006; IV DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA O MANEJO DA
ASMA, 2006).
Este controle envolve a parceria entre paciente/família/profissionais de saúde,
envolvendo a família na terapia, de forma que saibam utilizar a medicação
adequadamente, identificar fatores de risco, compreender a diferença entre medicação
para crises e medicação de manutenção, monitorar os sintomas e o Pico de Fluxo
Expiratório (PFE) em crianças acima de 5 anos, reconhecer os sinais de crise e
descontrole da doença (GINA, 2006).
As principais metas a serem alcançadas são obter os mínimos sintomas crônicos
(idealmente nenhum), incluindo os sintomas noturnos, episódios agudos pouco
freqüentes, ausência de visitas à emergência, necessidade mínima de utilização de B2
agonistas, ausência de limitação nas atividades da vida diária, incluindo exercícios e
mínimos efeitos colaterais dos medicamentos (STONE, 2005).
Ainda segundo o autor supracitado, o tratamento deve ser iniciado levando-se em
consideração a classificação da gravidade da doença. A manutenção do tratamento deve
23
variar de acordo com o estado de controle do paciente. Havendo dúvida na
classificação, o tratamento inicial deve corresponder ao de maior gravidade. O
tratamento ideal é o que mantém o paciente controlado e estável com a menor dose de
medicação possível. No tratamento medicamentoso são utilizadas drogas de ação rápida
para alívio dos sintomas agudos (broncodilatadores) e medicamentos preventivos,
utilizados nos períodos intercrises.
Os casos de asma intermitente e leve (sintomas raros ou semanais) têm necessidade
eventual de utilização de B2 agonistas, enquanto os casos de asma persistente (leve,
moderada e grave) são mais efetivamente controlados com medicamentos a longo prazo
para suprimir e reverter a inflamação (IV DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA O
MANEJO DA ASMA, 2006).
Os medicamentos anti- inflamatórios, particularmente os corticoesteróides inalados
são atualmente os medicamentos preventivos mais eficazes a longo prazo e são
imperativos nos casos graves da doença (SANTOS et al. 2008).
Além do tratamento medicamentoso abordado, é indispensável o manejo contínuo e
a longo prazo dos fatores desencadeantes e a educação, perpassando todas as etapas,
abrangendo a técnica de administração dos medicamentos, os objetivos de cada
medicamento, a minimização dos fatores desencadeantes, os cuidados de prevenção no
ambiente doméstico e o protagonismo do paciente/família em todas as fases
relacionadas ao tratamento e controle.
Dentro do manejo da asma, considera-se como um dos eixos imprescindíveis do
tratamento a minimização dos fatores desencadeantes das crises, tais como: alérgenos,
sensibilizantes respiratórios e a prevenção de infecções de vias aéreas superiores.
Alérgenos e sensibilizantes respiratórios são proteínas estranhas ou substâncias
químicas de pequeno peso molecular, conhecidas por induzir uma resposta imunológica,
incluindo respostas do tipo T helper 2 (Th2) e anticorpos da classe IgE (Imunoglobulina
E). As exposições repetidas a um alérgeno podem levar a respostas eosinofílicas na pele
e/ou nos pulmões (RIZZO, 1998).
Atualmente, dois modelos diferentes explicam o papel das infecções virais
precoces, influenciando o padrão das respostas imunes. A infecção pelo vírus sincicial
respiratório nos dois primeiros anos de vida é a causa mais importante de bronquiolite e
pode induzir uma resposta tipo Th2, à ativação de eosinófilos e, talvez, a produção de
24
anticorpos IgE específicos. Por outro lado, a exposição precoce a vírus respiratórios
comuns pode também apresentar um efeito protetor. Este mecanismo tem sido proposto
como uma explicação para a menor prevalência de asma entre o segundo ou demais
filhos, quando comparados ao filho mais velho ou ao filho único. A possível explicação
é que o mais velho traga para casa os vírus provenientes do ambiente escolar,
possibilitando o contato dos mais novos com esses agentes (LEONARTE; TENÍAS;
BALLESTER, 2008).
O controle ambiental de alérgenos e sensibilizantes é um componente
primordial, na medida em que, a redução da exposição aos alérgenos, pode contribuir
para a redução dos fenômenos inflamatórios. Os fatores alérgicos ocupam lugar de
destaque na manutenção dos fenômenos inflamatórios brônquicos. A redução da carga
alergênica, de ácaros em particular, auxilia na redução da intensidade da sintomatologia
e da hiper-responsividade brônquica, e baseia-se, por um lado, na diminuição da
umidade relativa (através de aeração e insolação), e por outro, pela utilização de capas
nos colchões e travesseiros, na remoção de tapetes e similares, cortinas e objetos
acumuladores de poeira. O controle ambiental inclui ainda o afastamento de animais
domésticos, controle da população e circulação de baratas, mofo e tabagismo passivo
(MOURA; CAMARGOS; BLIC, 2002).
Em Camaragibe-Pernambuco, foi encontrada uma prevalência adequada de
controle ambiental na maioria dos domicílios pesquisados (67,1%), contudo, o controle
ambiental adequado não foi fator determinante para uma menor ocorrência de crises
asmáticas (p=0,39) (MELO; LIMA; SARINHO, 2005).
Estudo caso-controle desenvolvido em Ribeirão Preto-São Paulo com crianças
hospitalizadas menores de 2 anos e com mais de 2 anos, com história de sibilância
anterior procurou identificar os fatores de risco envolvidos, sendo evidenciado o papel
do vírus sincicial respiratório em crianças menores de 2 anos como o fator de risco mais
importante para as crises de sibilância, enquanto nas crianças maiores de 2 anos, o fator
de risco mais relevante foi a exposição alergênica, dos quais ácaros e baratas foram as
maiores causas de sensibilização (CAMARA et al. 2005).
O estudo abordado evidencia que tanto a minimização das infecções de vias
aéreas, em particular, pelo vírus sincicial respiratório pode diminuir as crises de
sibilância em menores de 2 anos, como também a prevenção de alérgenos por meio de
25
medidas preventivas poderá diminuir o risco de crianças maiores de 2 anos
desenvolverem sibilância, além de exercer a diminuição de episódios de crises
asmáticas.
Discussões em torno dos possíveis alérgenos envolvidos no risco do
desenvolvimento de asma e na precipitação de crises ainda tem sido um tema
controverso.
Com relação ao papel exercido por pêlos de animais de estimação, em uma
metanálise publicada em 2008, analisando estudos de coorte, foi encontrado que a
exposição a gatos pode exercer um efeito protetor para o desenvolvimento de asma
(RR=0,72). A hipótese para este efeito protetor pode estar ligado à tolerância de
indivíduos aos alérgenos dos gatos ou ainda a fatores genéticos ou ambientais das
populações incluídas nos estudos analisados. Em contrapartida, a mesma metanálise
encontrou que a exposição a cachorros aumenta o risco de desenvolver asma (RR=
1,10-1,20 IC 95%), fato atribuído a pequena quantidade de estudos nos quais este
animal esteve presente. Tratando-se de qualquer animal de pêlo, não houve conclusões
sobre o tema (TAKKOUCHE et al. 2008).
As diferenças nos efeitos entre as exposições a cães e gatos podem ter várias
explicações. É provável que a sensibilização a alérgenos de cão exija um menor tempo
de exposição e dose mais baixa do que a sensibilização para os gatos. Além disso, os
alérgenos de gatos podem ser encontrados em ambientes onde os gatos estão ausentes,
sendo transportados por objetos como roupas, propiciando o desenvolvimento de
tolerância contra estes alérgenos (TAKKOUCHE et al. 2008).
Estudo de revisão que aborda a importância de uma intervenção precoce nas
doenças alérgicas destaca que os alérgenos, sensibilizantes e irritantes respiratórios
agem precocemente, ainda na fase pré-natal.
Este achado sugere que além da hereditariedade, possíveis mecanismos
patogênicos podem incluir a transferência transplacentária de anticorpos maternos ou de
citocinas. Na gestação, fatores como a alimentação, toxinas bacterianas, exposição ao
tabaco (materno) e infecções virais foram associados ao desenvolvimento de alergia.
Estas sensibilizações podem ocorrer dentro do útero a partir dos seis meses de gestação,
através de células mononucleares fetais. Há resposta imunoproliferativa a alérgenos,
26
com predomínio de Th-2, detectável antes do nascimento. Na infância, os mesmos
fatores também têm sido identificados na patogenia da alergia (REIS, 2004).
Estudo caso controle realizado na Rússia, com 5951 crianças escolares de 8 a 12
anos de idade, avaliou os efeitos da exposição pré-natal e pós natal ao fumo e encontrou
que a asma esteve fortemente associada com a exposição pré-natal (OR=2,46; IC 95%
1,19- 5,08), sendo fraca a associação entre o desenvolvimento de asma e a exposição
pós-natal (JAAKKOLA et al. 2006), demonstrando a importância de medidas
preventivas desde a fase pré-natal.
Intervenções que enfocam medidas de controle ambiental de alérgenos,
sensibilizantes e irritantes respiratórios têm sido extensamente abordadas na literatura
médica. Algumas enfocam parâmetros terminais (utilização de serviços de saúde,
internações hospitalares) e parâmetros intermediários (conhecimento sobre a doença,
habilidades de auto-manejo).
Um ensaio clínico controlado e randomizado com 937 crianças de 5 a 11 anos,
residentes em cidades do interior dos Estados Unidos da América (EUA), incluiu como
intervenções a educação e a retirada de alérgenos domiciliares e tabaco. A intervenção,
com duração de 6 meses, verificou efeitos 1 ano e 2 anos depois da intervenção,
mostrando redução no número de dias com sibilos, entretanto, não evidenciou
diminuição no risco de hospitalização, nem na função pulmonar (MORGAN et al.
2004).
A efetivação de medidas preventivas nos domicílios em famílias com alto poder
aquisitivo difere substancialmente da realidade brasileira, na qual a desigualdade
econômica, o baixo nível de escolaridade, os escassos recursos, dentre outros dificultam
o provimento de intervenções eficazes para a melhoria do controle ambiental, o que foi
demonstrado em um estudo de intervenção em Minas Gerais (JENTZSCH;
CAMARGOS; MELO, 2006). Este estudo possuía como objetivo a implementação de
cuidados preventivos nos domicílios de crianças asmáticas, através de técnicas
educativas por escrito para os pais, verificando uma adesão de 11,1% na implementação
de medidas de controle ambiental, como redução em itens desfavoráveis (bichos de
pelúcia, tapetes, uso de lustra móveis), mas não em cortinas. Os principais motivos
alegados para a não adoção das medidas foram os escassos recursos financeiros, a
medida não depender só do cuidador principal e a falta de tempo.
27
Fatores que impedem a utilização de medidas efetivas de controle ambiental
(minimização de alérgenos, irritantes e sensibilizantes respiratórios) e a prevenção de
infecções de vias aéreas podem resultar em agravamento das crises, hospitalizações
recorrentes, dias de absenteísmo na escola e no trabalho por parte dos pais, levando a
um manejo inadequado e a um grande ônus para o sistema de saúde.
Estudo realizado na cidade de Recife-Pernambuco procurou verificar o acesso de
crianças hospitalizadas por asma à terapia preventiva intercrises, sendo encontrado que
apenas 16% dos pacientes freqüentavam no período intercrises atendimento preventivo
de asma e destes apenas 13% recebiam medicação profilática (SARINHO et al. 2007).
Este achado pode ser resultado de escassas políticas públicas para o manejo da
asma na atenção primária, dificuldades de acesso da população aos serviços
preventivos, erros na classificação do quadro clínico do paciente e terapias
medicamentosas inadequadas, concorrendo para uma educação deficitária do
paciente/família no que tange aos conhecimentos sobre a medicação, técnica de uso de
dispositivos inalatórios e déficit na prevenção de agentes presentes no ambiente
domiciliar (ácaros, poeira, fumo, produtos de limpeza, não utilização de medidas de
prevenção para quadros de infecção de vias aéreas), resultando conseqüentemente na
elevada morbidade por asma.
2.3 Educação em Saúde
Historicamente, as práticas de educação em saúde têm sido efetivadas para as
mudanças nos comportamentos dos indivíduos em relação a componentes do processo
saúde-doença.
Nas práticas sanitárias brasileiras, o modelo de educação em saúde passou do
tradicional na década de 1970, baseado nas orientações centradas na exposição do
educador e imposição de padrões a serem seguidos a um modelo pós Reforma Sanitária,
no qual foram sendo incorporados, a educação popular em saúde, os princípios da
humanização, da pedagogia Freireana e da emancipação do ser humano, como sujeito
histórico-cultural (BOGUS, 2007).
28
Na Pedagogia proposta por Paulo Freire, o ser humano deve ser concebido como
um ser histórico, devendo preceder no processo ensino-aprendizagem uma reflexão que
produza no educando a capacidade de provocar mudanças na sua realidade social,
permitindo que o homem chegue a ser sujeito, construindo-se como pessoa,
transformando o mundo e estabelecendo relações de reciprocidade com outros sujeitos e
com o seu ambiente, construindo cultura e história (BEHRENS, 1999).
Tais pressupostos e idéias de Paulo Freire não ficaram restritos à pedagogia, mas
foram incorporados por outras áreas do conhecimento, incluindo a saúde, com as
reformas conceituais e práticas instituídas pela Reforma Sanitária e pelo movimento de
institucionalização do SUS, no qual a relação entre profissionais de saúde e usuários
precisa superar a imposição de comportamentos a serem adotados pelos indivíduos para
uma relação dialógica, na qual os usuários reflitam sobre suas condições de saúde e se
repense os melhores e mais adequados caminhos para modificar os seus padrões de
saúde-doença, com base na reflexão, consciência e autonomia.
O modelo tradicional de ensino-aprendizagem é criticado por Paulo Freire como
sendo educação bancária, tendo em vista que neste método o educador apenas deposita
conhecimentos aos educandos e estes apenas guarda-os e arquiva-os. Transpondo isto
para a educação em saúde, o profissional interpreta e atua no processo como aquele que
sabe o que é melhor para o outro, que não sabe e que precisa mudar o comportamento
ou os estilos de vida .(MIRANDA; BARROSO, 2004). Sob esta concepção, a educação
em saúde é um instrumento de dominação e de responsabilização dos indivíduos pela
redução dos riscos à sua saúde, não contribuindo para a consolidação da integralidade e
para a promoção à saúde (MENDES et al. 2007).
Dentro da evolução atual, estes conceitos precisam ser superados para uma prática
educativa problematizadora e emancipatória, na qual o cliente seja concebido como um
ser ativo que traz suas experiências provenientes dos demais subsistemas de cuidado à
saúde.
Neste modelo educativo, a educação em saúde funciona como instrumento de
transformação social que coloca a cultura no centro de seu processo, possibilitando
atuar sobre a representação da comunidade, para sobre ela agir. Busca propiciar aos
profissionais e clientela, os recursos para conhecer, compreender e agir na sociedade
para que se emancipem. Um dos elementos fundamentais do método de Freire consiste
29
em utilizar o saber anterior do educando como ponto de partida do processo pedagógico
(ALVIM, 2007; MEYER et al. 2006; PEREIRA, 2003).
Com a ESF, a relação entre profissionais da equipe e usuários pode ser mais estreita
pelos pressupostos de adscrição da clientela, territorialização, promoção à saúde e
prevenção das doenças, em substituição ao modelo hospitalocêntrico, impondo aos
profissionais de saúde conviverem e se aproximarem de outros modelos ou sistemas de
cuidado, os quais incluem o familiar e o popular, com vistas a uma maior aproximação
da lógica do cliente/usuário e de uma interface entre o profissional e o cliente (BOEHS,
2007).
Considerando desta forma, a atenção básica como um dos locais prioritários para o
desenvolvimento das ações de promoção à saúde, tendo como instrumento a educação
em saúde, vê-se que este é um ambiente propício para a consolidação de ações
educativas, que abordem não somente o processo saúde-doença, mas conceitos de
cidadania e participação comunitária.
Apesar do conhecido potencial da educação em saúde como prática de mobilização
da comunidade observa-se na prática diária que os serviços de saúde têm dado pouca
ênfase às ações educativas. Os motivos deste impasse devem-se às próprias questões
culturais da população e dos profissionais que assistem à clientela, o desestímulo, a
infra-estrutura precária, o despreparo dos profissionais de saúde para atuar sob este
enfoque, a falta de recursos didáticos, dentre outros (ALBUQUERQUE; STOTZ, 2004;
MELO; SANTOS; TREZZA, 2005).
Com base na formação biologicista e flexneriana dos profissionais de saúde, que
preconiza a super-especialização, o Ministério da Saúde lança em 2003, a política de
educação permanente do SUS, a qual objetiva trabalhar os profissionais de saúde,
colocando o cotidiano do trabalho no processo de formação, levando-os à
problematização, à reflexão para agir em prol da mudança em parceria com a
comunidade, a transformação das práticas profissionais e da própria organização do
trabalho, tomando como referência as necessidades de saúde das populações e a
organização da gestão setorial, tendo em vista que as mudanças no processo de educar
em saúde só poderiam ocorrer a partir de um novo olhar dos profissionais que executam
as atividades de educação em saúde (CECCIM, 2005; BRASIL, 2004; NICOLETTO,
2008).
30
A proposta de educação permanente foi desenvolvida como estratégia para alcançar
o desenvolvimento da relação entre o trabalho e a educação. Parte do pressuposto que o
conhecimento se origina na identificação das necessidades e na busca de solução para os
problemas encontrados, sendo válidos na solução dos problemas tanto o conhecimento
científico como o popular e a atividade do trabalhador pode ser o ponto de partida de
seu saber real, determinando, desta maneira, sua aprendizagem subseqüente (LOPES et
al. 2007).
Aliadas a este processo de educação permanente dos trabalhadores do SUS, têm
sido propostas mudanças concomitantes na formação dos profissionais de saúde, por
meio de metodologias ativas de ensino- aprendizagem, que superam o depósito e
transferência de conhecimentos, tendo em vista que a utilização das metodologias ativas
pode repercutir favoravelmente na atuação prática frente aos usuários e à sociedade
como um todo.
A aprendizagem baseada em problemas e a metodologia da problematização
oferecem subsídios para uma aprendizagem significativa por descoberta, valorizando o
aprender a aprender, sendo os conteúdos trabalhados sob a forma de problemas, cujas
relações vão sendo analisadas e interpretadas e o conhecimento vai sendo
criado/recriado numa relação dialógica entre educandos e educadores, em um
movimento tensionador entre o saber anterior e a experiência presente de
estranhamento, rumo ao imprevisível (CYRINO; PEREIRA, 2004; BERBEL, 1998;
CECCIM, 2008).
Transpondo estes conceitos para a educação em saúde com os usuários da
comunidade, verifica-se similarmente que as metodologias ativas de ensino-
aprendizagem deverão levar em conta os conhecimentos prévios dos usuários, a sua
cultura, a disposição para aprender e a abertura interior para modificar a sua realidade,
sendo necessária além da própria formação dos profissionais de saúde, a abertura de
canais de comunicação com os gestores dos sistemas locais de saúde para dispor de
tempo e espaços apropriados para tais atividades, as quais demandam tempo, recursos
humanos, motivação dos sujeitos envolvidos e continuidade para a produção de
resultados a curto, médio e longo prazos.
31
2.4 Educação em Asma
A educação no manejo da asma tem sido considerada como um dos componentes
ligados à adesão do paciente/família ao plano de tratamento, bem como um dos pilares
para um manejo efetivo, com uma melhor qualidade de vida do indivíduo/família.
O I Consenso Brasileiro de Educação em Asma (1996), publicado há mais de uma
década, já referia a necessidade de um programa de educação voltado às características
sócio-econômicas de cada realidade local, direcionado para a comunidade em geral,
visando disseminar conhecimentos atualizados sobre a doença e desmistificar
preconceitos arraigados, para profissionais de saúde, objetivando padronizar condutas e
utilizar os conhecimentos mais atualizados sobre a doença e para o paciente asmático,
no intuito de garantir o engajamento da criança/família na terapêutica medicamentosa e
não medicamentosa, assegurando um melhor controle da doença.
Em um plano de educação continuada com duração de 6 meses, desenvolvido
conforme recomendações do modelo de pré e pós consulta de enfermagem, dos
pacientes em acompanhamento, pôde-se observar melhora substancial na definição de
asma, medicações de alívio, medicações de prevenção, identificação dos fatores
desencadeantes, medidas de profilaxia ambiental e sinais de controle e descontrole da
doença (BETTENCOURT et al. 2002).
Cerci Neto; Ferreira Filho; Bueno (2008) abordando os programas de educação em
asma existentes no Brasil exemplificam 17 programas, dos quais apenas 8 realizam
atividades educativas direcionadas à comunidade por meio de palestras e visitas.
Enquanto todos os programas possuíam centros de referência com pneumologistas,
otorrinolaringologistas e pneumopediatras que desenvolviam ações integradas com o
sistema básico de saúde apenas sete programas utilizavam atividades do agente
comunitário de saúde e consultas de enfermagem.
O dado apresentado pode representar a falta de atividades educativas que poderiam
estar sendo desenvolvidas junto à comunidade, com um largo espectro de alcance, tendo
em vista o papel dos ACS junto aos usuários através das visitas domiciliares, nas quais a
criança/família com asma poderia estar recebendo orientações para prevenção dos
fatores desencadeantes, sinais de descontrole, técnica de uso dos dispositivos inalatórios
32
e indicações de procura ao serviço de saúde e o potencial de um controle adequado da
doença.
Com base nos dados de morbidade da doença, dificuldade de acesso dos pacientes à
terapia de manutenção e atividades educativas, em Londrina-Paraná foi implantado
desde 2003, um dos programas de asma do Brasil, no qual as ações públicas voltadas à
asma têm caráter multiprofissional e são direcionadas às Unidades de Saúde da Família
(USF), com capacitação de todos os membros da equipe, implantação de um protocolo
de atendimento segundo as diretrizes do III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma,
educação do paciente, tanto na unidade, como no domicílio, com avaliação das
condições domiciliares, não havendo limite de idade para o atendimento global dos
pacientes que apresentam a doença, demonstrando drástica diminuição de internações
hospitalares entre os anos de 2002-2005 (CERCI NETO et al. 2007; CERCI NETO et
al. 2008).
O Programa para o Controle da Asma e Rinite Alérgica de Feira de Santana-Bahia-
PROAR evidencia similarmente impacto na redução de hospitalizações em 66,7% no
período posterior à implantação do programa (2005 a 2007) comparado com o período
anterior ao programa (2001 a 2003) (BRANDÃO et al. 2008).
Em uma revisão sistemática, a efetividade da educação sobre parâmetros
intermediários (conhecimento da doença, habilidades de auto-manejo, controle
ambiental) e parâmetros finais (morbi-mortalidade, melhora na função pulmonar) é
aferida. Com relação ao conhecimento sobre a doença, foi encontrada melhora, com
significância estatística, em 18 dos 20 trabalhos em que este parâmetro foi analisado
(90%). Observou-se pouca ênfase no controle ambiental entre os tópicos de conteúdo
relatados nos estudos revisados, apesar da importante participação ambiental na
patogênese da asma (SANTANA et al. 2005).
Os programas de asma devem abranger não somente os casos graves da doença, que
são os maiores responsáveis pelas altas taxas de mortalidade, mas também, os casos
leves e moderados, com atividades de uma equipe multidisciplinar que enfoque a
natureza multifatorial da doença, bem como os direcionamentos para os profissionais de
saúde, familiares e crianças.
Um exemplo de intervenção direcionada às crianças foi realizado em um
acampamento, mostrando efeitos positivos e significativos estatisticamente sobre o
33
conhecimento da doença, a desmistificação de alguns conceitos, aumento no
conhecimento sobre fatores desencadeantes e técnica adequada da medicação inalatória
(COSTA et al. 2008).
Assim, os programas de educação mostram sua relevância nos vários e possíveis
locais de atuação, principalmente no domicílio da criança portadora de asma, para o
levantamento de falhas e inadequações das atividades preconizadas no tratamento da
criança com asma, através da observação das condições de higiene pessoal, ambiental e
utilização adequada das drogas prescritas, o que pode contribuir para diminuir os
episódios da doença.
O controle inadequado da asma pode ser decorrente de fatores econômicos,
culturais, psicológicos, educacionais, dificuldades de acesso ao sistema de saúde, frágeis
políticas públicas de promoção à saúde, que contribuem para desconhecimento sobre a
doença, fatores desencadeantes, uso das medicações, resultando no alto quadro de
morbi-mortalidade por asma em crianças.
Para os fatores supracitados há a necessidade de programas de educação
continuados e direcionados às demandas dos indivíduos/cuidadores, permitindo a um
longo prazo, a efetivação de mudanças de comportamento inerentes a suas condições
individuais que permitam minimizar o papel dos fatores desencadeantes na exacerbação
da asma.
2.5 Grupos focais
Cruz Neto; Moreira; Sucena (2002) definem grupo focal (GF) como uma técnica de
pesquisa na qual o pesquisador reúne, num mesmo local e durante um certo período,
uma determinada quantidade de pessoas que fazem parte do público-alvo de suas
investigações, tendo como objetivo coletar, a partir do diálogo e do debate com e entre
eles, informações acerca de um tema específico. Trabalha com a reflexão expressa
através das falas dos participantes, permitindo que eles apresentem seus conceitos,
impressões e concepções sobre determinado tema. Assim, as informações produzidas
são de cunho essencialmente qualitativo.
34
Os autores supracitados acrescentam ainda que a “fala” dos participantes não se dá
de forma meramente expositiva, mas em um debate, desta forma as questões levantadas
pelo pesquisador deverão propiciar e alimentar o debate entre os participantes, sem a
preocupação com consensos. A valorização deste debate pode se dá realizando com os
mesmos participantes mais sessões de grupos focais, com novos temas a serem
discutidos ou aprofundamento das questões.
A técnica de pesquisa com o GF foi descrita e publicada no ano de 1926, em um
trabalho de Bogartus, nas Ciências Sociais, como entrevistas grupais. Depois, em 1946,
durante a 2ª Guerra Mundial, foi usada por Merton & Kendall, para investigar o
potencial de persuasão da propaganda de guerra para as tropas. E, em 1952, Thompson
& Demerath estudaram sobre fatores que afetavam a produtividade de trabalhos em
grupo. Na área de marketing, a mídia utiliza largamente a mesma técnica, valorizando-a
pelas condições de baixo custo para sua operacionalização e pela rapidez em obter
dados confiáveis e válidos (RESSEL et al. 2008).
Gondim (2002) apresenta as diferenças entre as entrevistas grupais e os grupos
focais, assinalando que o moderador de um grupo focal assume uma posição de
facilitador do processo de discussão e sua ênfase está nos processos psicossociais que
emergem, ou seja, no jogo de interinfluências da formação de opiniões sobre um
determinado tema. Os entrevistadores de grupo, por sua vez pretendem ouvir a opinião
de cada um e comparar suas respostas; sendo assim, o seu nível de análise é o indivíduo
no grupo. A unidade de análise do grupo focal, no entanto, é o próprio grupo. Se uma
opinião é esboçada, mesmo não sendo compartilhada por todos, para efeito de análise e
interpretação dos resultados, ela é referida como do grupo.
O grupo focal vivencial é definido por Gondim (2002) como grupo focal no qual os
próprios processos internos ao grupo são o alvo da análise e estão subordinados a dois
propósitos: na vertente teórica o de permitir a comparação de seus achados com os
resultados de entrevistas por telefone e face a face. Neste caso, o nível de análise é
intergrupal. O segundo propósito é o da orientação prática centrada no entendimento
específico da linguagem do grupo, nas suas formas de comunicação, preferências
compartilhadas e no impacto de estratégias, programas, propagandas e produtos nas
pessoas. A ênfase recai na análise intragrupal.
Cotrim (1996) acrecenta ainda sobre esta técnica de pesquisa o aspecto que
transcende o invidual e biológico para os aspectos sociais, ao relatar que o grupo focal
35
parece responder a contento a nova tendência de educação para a saúde, que tem se
deslocado da perspectiva do indivíduo para o do grupo social e da educação calcada em
conteúdos e das abordagens universais para a educação centrada na perspectiva cultural
dos seus possíveis beneficiários, educação que corresponde às prerrogativas da Política
de Educação Permanente dos Trabalhadores do SUS.
2.6 Referências
ALBUQUERQUE, P.C.; STOTZ, E.N. A educação popular na atenção básica à saúde no município: em busca da integralidade. Interface- Comunicação, Saúde, Educação, v.8, n.15, p.259-274, 2004.
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40
3 Método
3.1 Tipo de Estudo
Trata-se de um estudo prospectivo, quase- experimental, do tipo antes e depois.
Conforme define Escosteguy (2004), os estudos quase experimentais do tipo
antes e depois são classificados como estudos de intervenção, não controlados, nos
quais todos os sujeitos da pesquisa recebem o mesmo tratamento e sua condição é
verificada antes do início e em um ou vários momentos após o tratamento ou
intervenção.
Na pesquisa foram recrutados domicílios de crianças atendidas com crise
asmatiforme por equipes de saúde da família (ESF), que possuíam pediatras no período
selecionado e agentes comunitários de saúde (ACS) que assistiam a esta população.
A seleção dos domicílios das crianças foi realizada através de pesquisa nas
estatísticas de atendimento diário de pediatras que trabalhavam nas ESF.
3.2 Local do Estudo
A pesquisa foi realizada no município de Iguatu, localizado na região centro-sul
do estado do Ceará, ocupando uma área de 728 Km2, distante da capital do estado 378
Km. Conforme dados do IBGE, a população é de 92.260 habitantes.
Atualmente, o município conta com vinte e cinco ESF, cadastradas e em
funcionamento, distribuídas em: 14 equipes na zona urbana (Vila Neuma, Santo
Antonio, Veneza, Cocobó, Cohab, Brasília, São Sebastião, Flores, Paraná, Jardim Oásis,
João Paulo II, Areias, Vila Centenário e Alto do Jucá) e 11 na zona rural (Alencar I,
Alencar II, Gadelha, Barro Alto, Suassurana, Riacho Vermelho, Barreiras, Santa Rosa,
Penha, Cajazeiras e Vila Coqueiro).
41
3.3 População e Amostra
Foram estudados domicílios de crianças com crise asmatiforme, atendidas pelas
ESF entre os meses de janeiro a julho de 2008. Abordou-se os cuidadores destas
crianças para questionamentos sobre conhecimentos relacionados à doença e solicitados
a autorizarem a realização da avaliação ambiental do quarto e da sala pela pesquisadora.
Participaram do estudo os ACS que atuavam nas áreas de adscrição dos
domicílios das crianças selecionadas.
A escolha por equipes nas quais havia um pediatra, foi devido a premissa que
estes profissionais possuíam uma maior atenção no atendimento às crianças, quando
comparados aos demais membros da categoria médica.
3.4 Critérios de Inclusão e Exclusão
Para a realização da visita ao domicílio da criança com asma, foram selecionados:
• Domicílios de crianças que apresentaram dispnéia e sibilância mais de três vezes
no período de 1 ano, com melhora do quadro após uso de broncodilatador de
curta duração (IV DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA O MANEJO DA
ASMA, 2006);
• Domicílios de crianças na faixa etária de 2 a 10 anos de idade;
Na seleção dos ACS que iriam participar da intervenção educativa, foram levados
em consideração os critérios:
• Atuar em equipes de saúde da família selecionadas para o recrutamento das
crianças com asma;
• Participar das sessões educativas nos períodos de concentração (com
participação direta da pesquisadora) e nos períodos de dispersão, nos quais
ocorreram as atividades educativas nos domicílios das crianças asmáticas.
42
3.5 Métodos e Técnicas de Investigação
Após a qualificação do Projeto de Dissertação de Mestrado e aprovação pelo
Comitê de Ética da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), a pesquisa foi
iniciada.
Para elucidar as etapas realizadas, estas foram divididas da seguinte forma:
1ª Fase) Na fase de construção do projeto de pesquisa, no mês de setembro de 2008, foi
realizado um levantamento de estatísticas de atendimento médico diário no período de
janeiro a julho de 2008, para seleção dos domicílios das crianças que atendiam aos
critérios de inclusão;
2ª Fase) Foram recrutados os ACS das equipes selecionadas, para localização dos
domicílios. Nesta etapa, os ACS preencheram uma avaliação pré-teste, abordando
conhecimentos sobre mitos e crenças relacionados à asma e fatores desencadeantes.
Após este contato inicial foram realizadas visitas aos domicílios de crianças
asmáticas no período de dezembro de 2008 a fevereiro de 2009, sendo localizados 95
domicílios que preencheram os critérios de inclusão. Estes foram visitados pela mesma
entrevistadora, utilizando um formulário com variáveis biológicas (sexo, idade, história
familiar positiva para alergia), sócio-econômicas e demográficas (renda, escolaridade do
cuidador, número de pessoas no domicílio, número de cômodos), pesquisa de fatores
desencadeantes (fumo, infecções de vias aéreas superiores), cuidados ambientais
(limpeza do piso e móveis) (Apêndice A), e um instrumento de controle ambiental
proposto pelo Centro de Orientação do Alérgico (CORA) do Hospital das Clínicas da
Universidade de São Paulo- USP (Anexo A), que consistiu em um roteiro para
observação domiciliar da sala e quarto, sendo considerado o controle ambiental
adequado a pontuação ≤15 e inadequado, > 15.
3ª Fase) Nesta fase, realizada no período de março a maio de 2009 foi realizada uma
intervenção educativa com os ACS, utilizando metodologias ativas de ensino-
aprendizagem, a qual teve uma fase de concentração e uma de dispersão.
Nas ESF que atendiam os domicílios selecionados havia 34 ACS. Todos
aceitaram participar da intervenção. Estes foram divididos em três grupos focais para a
realização de cinco encontros com cada grupo.
43
Na intervenção educativa foi utilizada a metodologia da problematização, com o
Método do Arco de Maguerez (BERBEL, 1998).
A intervenção consistiu-se em três grupos focais vivenciais, cada um com cinco
encontros e momentos de dispersão caracterizados pelas visitas dos ACS aos
domicílios, com o objetivo de identificar nos domicílios problemas relacionados ao
controle ambiental, que funcionaram como cenários de aprendizagem (observação da
realidade), identificação das causas e explicações da situação encontrada (pontos-
chaves).
No primeiro encontro, os educandos foram instigados a relatar situações
significativas no seu contexto de trabalho, utilizando a metodologia da problematização.
No segundo encontro, os educandos foram instigados a relatar situações
relacionadas à assistência a crianças com agravos respiratórios e posteriormente, por
meio da Aprendizagem Baseada em Problemas (ABP), abordou-se a definição de asma.
No terceiro encontro, utilizando a abordagem da ABP, abordou-se o uso de
dispositivos inalatórios.
No quarto encontro, utilizando a ABP, abordou-se a identificação de fatores
desencadeantes nos domicílios, com abordagem preventiva.
No quinto encontro, os educandos construíram instrumento para sistematização
da educação em asma, junto às famílias assistidas, o qual consistiu em um roteiro, com
os principais temas a serem abordados pelos ACS durante as visitas domiciliares.
Durante os grupos focais foram discutidos temas relacionados ao conceito de
asma, uso da medicação inalatória, reconhecimento dos fatores desencadeantes
(teorização) e proposição de cuidados preventivos a serem implementados nos
domicílios visitados na primeira etapa da pesquisa, com utilização de um roteiro
sistematizado construído pelos ACS (hipóteses de solução), visando melhorar as
condições ambientais dos domicílios das crianças asmáticas. Ao final da intervenção
educativa, os educandos preencheram a avaliação pós-teste, abordando mitos e crenças
relacionados à asma e fatores desencadeantes para a doença.
4ª Fase) Nesta etapa, denominada fase de dispersão das atividades educativas, os ACS
realizaram visitas às crianças avaliadas na primeira fase, com a proposta de utilização de
um roteiro de sistematização, elaborado pelos educandos (aplicação à realidade). O
44
número mínimo de visitas a serem realizadas para abordagem da educação em asma era
quatro.
5ª Fase) Os mesmos domicílios avaliados na primeira fase, foram reavaliados pela
pesquisadora no período de julho a agosto de 2009, utilizando o Guia de avaliação
ambiental do alérgico do CORA.
Figura 1- Representação gráfica do método do arco, com etapas correspondentes da intervenção educativa sobre os cuidados ambientais em asma. Recife, 2010.
3.6 Análise dos Dados
Os dados obtidos durante a abordagem ao cuidador e a avaliação do domicílio
foram digitados com dupla entrada, no banco de dados específico criado no programa
Epi Info v.6.04.
45
Os resultados referentes ao perfil biológico, sócio-econômico e demográfico
tiveram uma análise descritiva e os dados referentes à avaliação ambiental tiveram uma
abordagem analítica, por meio dos testes Qui-quadrado, Yates e o Teste exato de
Fischer. Considerou-se como nível de significância o valor de p ≤0,05.
Os resultados referentes à intervenção educativa com os ACS foram gravados
com consentimento dos participantes, transcritos e analisados de forma qualitativa,
utilizando a técnica análise de conteúdo proposta por Bardin (CAMPUS; TURATO,
2009).
3.7 Aspectos éticos
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal
de Pernambuco, sob nº CAAE- 0275.0.172.000-08. Os participantes foram informados
da voluntariedade de participação na pesquisa e assinaram um termo de consentimento
livre e esclarecido, no qual se assegurou a confidencialidade, anonimato e garantia que
poderiam desistir do estudo em qualquer etapa, sem quaisquer prejuízos ou danos.
3.8 Limitações
Como se trata de um estudo não controlado, os resultados encontrados ao final
podem não representar um efeito verdadeiro da intervenção (ESCOSTEGUY, 2004).
Além disso, foram utilizados dois tipos de intervenção educativa- em grupo com
os agentes comunitários de saúde e utilizando técnicas problematizadoras. Por outro
lado, as informações recebidas pelos cuidadores de crianças asmáticas deram-se de
forma individualizada, com a atuação do ACS.
Durante a intervenção educativa com os ACS, o número mínimo de visitas
programadas para as orientações dos ACS aos cuidadores de crianças asmáticas eram
quatro. Contudo, durante na reavaliação constatou-se que nem todos os participantes
tinham realizado o número de visitas estipuladas, constituindo-se em possível viés para
os resultados após a intervenção.
46
Figura 2- Fluxograma com etapas do estudo. Recife, 2010.
3.9 Referências
ESCOSTEGUY, C.C. Estudos de intervenção. In: MEDRONHO, R.A. Epidemiologia. São Paulo: Atheneu, 2004. p.151-160.
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47
4 Resultados
4.1 Artigo Original 1- Repercussão de uma intervenção educativa com agentes
comunitários de saúde nas condições ambientais de domicílios de crianças
asmáticas
Resumo
Objetivo: Verificar os efeitos de uma intervenção educativa com agentes comunitários de saúde (ACS) sobre as condições ambientais nos domicílios de crianças com asma atendidas pela Estratégia Saúde da Família (ESF). Métodos: Estudo prospectivo, do tipo antes e depois. Foram visitados 95 domicílios, que preencheram aos critérios de inclusão: possuir criança na faixa etária de 2-10 anos, com recorrência de dispnéia e sibilância residentes no município de Iguatu-Ceará, adscritas a três Unidades de Saúde da Família. Realizou-se uma intervenção educativa com ACS, utilizando nos grupos focais vivenciais a problematização para construção de conhecimento sobre medidas educativas a serem implementadas junto às mães de crianças asmáticas, com o objetivo de produzir mudanças nas condições ambientais dos domicílios visitados. Na reavaliação dos domicílios, foram visitados 84. Resultados: Os fatores desencadeantes que obtiveram significância após a intervenção foram a redução da limpeza do piso com vassoura (p=0,02) e a redução do uso do fogão a carvão (p=0,001), bichos de pelúcia (p=0,05). A melhoria do controle ambiental do quarto obteve significância estatística após a intervenção (p=0,003). Conclusão: A intervenção educativa mostrou-se como uma importante ferramenta para a educação permanente de agentes comunitários de saúde no seu trabalho educativo junto à população, minimizando os aspectos negativos das condições ambientais dos domicílios de crianças asmáticas. Descritores em português: Asma; Visita domiciliar; Criança; Cuidadores; Educação em Saúde.
Abstract
Objective: To investigate the effects of an educational intervention with community health agents on the environmental conditions in the homes of children with asthma served by the Family Health Strategy. Methods: A prospective study of type before and after. We visited 95 households who met the inclusion criteria: children aged 2-10 years with recurrent wheezing and dyspnea in the city of Iguatu-Ceará, ascribed to three units of Family Health. There was an educational intervention with ACS, using focus groups to existential questioning to build knowledge on educational measures to be implemented with mothers of children with asthma in order to produce changes in environmental conditions of the households visited. The revaluation of the households were visited 84. Results: The triggers that obtained significance after the intervention
48
were the reduction of cleaning the floor with broom (p = 0,02) and reduced use of coal stove (p = 0,001). Improved environmental control room statistical significance after the intervention (p = 0,003). Conclusion: The educational intervention proved to be an important tool for continuing education of community health workers in their educational work among the population, minimizing the negative aspects of the environmental conditions of the homes of asthmatic children. Descritores em inglês: Asthma; Home Visit; Child; Caregivers; Health Education.
4.1.1 Introdução
A asma é uma doença inflamatória crônica, com alta morbidade, principalmente
em crianças, levando a elevados custos para o sistema de saúde e com impactos
negativos para a qualidade de vida da criança/família. No seu quadro clínico estão
presentes sintomas recorrentes de dispnéia, tosse crônica, sibilância, dor torácica, aperto
no peito; a periodicidade dos sintomas geralmente é de três ou mais episódios de
sibilância no último ano, com variabilidade sazonal dos sintomas (GINA, 2006; GINA,
2007; III CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA, 2002; IV
DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA O MANEJO DA ASMA, 2006).
Estudos têm estimado uma prevalência global em torno de 20% para o Brasil,
assumindo-se como a terceira causa de hospitalizações em crianças (BRITTO et al.
2002; ISAAC, 1998).
Este custo elevado da asma decorre da falta de controle da doença, a qual se
deve a inúmeros fatores, como: a falta de acompanhamento ambulatorial contínuo
(SARINHO et al. 2007), o não uso de medicação profilática no período inter crises,
carência de educação e suporte familiar (I CONSENSO BRASILEIRO DE
EDUCAÇÃO EM ASMA, 1996), que possibilitem o reconhecimento da crise, a
minimização dos fatores desencadeantes e a implementação de medidas preventivas no
ambiente domiciliar, adequadas à realidade sócio-econômica e cultural das famílias.
O tratamento e controle da doença baseiam-se no uso de medicamentos
utilizados na fase aguda e de manutenção e educação em saúde, com o objetivo de
identificar e controlar fatores ambientais, prevenir agentes infecciosos nas vias aéreas
superiores, controlar aspectos emocionais, construir um plano de ação e otimizar o uso
de medicamentos (GINA, 2006; GINA, 2007; III CONSENSO BRASILEIRO NO
49
MANEJO DA ASMA, 2002; IV DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA O MANEJO
DA ASMA, 2006).
Nesta perspectiva, a educação do paciente/família se constitui um dos principais
pilares na abordagem à criança asmática, perpassando todas as etapas que envolvem o
tratamento.
Na atual conjuntura da política de saúde brasileira, a atenção básica tem recebido
a importante missão de atuar sob a ótica da promoção da saúde e prevenção, adotando
como pressupostos o primeiro contato do cidadão com o serviço de saúde, a
longitudinalidade, abrangência do cuidado, coordenação e orientação à família e à
comunidade, na perspectiva de um atendimento integral a todos os usuários. Dentre os
instrumentos do trabalho utilizados, a comunicação entre profissionais de saúde-
usuários tem se configurado como importante subsídio para possibilitar uma prática
educativa transformadora, compatível com o cotidiano das famílias (ESCOREL et al.
2007).
Neste modelo assistencial, a Estratégia Saúde da Família (ESF) compõe-se de
equipes multiprofissionais compostas de no mínimo: um médico, um enfermeiro, um
auxiliar de enfermagem e quatro a seis agentes comunitários de saúde, os quais são
responsáveis por uma área geográfica delimitada e com um número de 600 a 1.000
famílias (ESCOREL et al. 2007).
O agente comunitário de saúde (ACS), por sua vez, tem sido considerado um
personagem de interesse, devido a algumas particularidades, como: residir no local de
atuação, exercer suas atividades junto aos usuários, principalmente por meio de visitas
domiciliares e conhecer com profundidade os problemas de saúde da comunidade, o seu
modo de viver, a sua cultura (BACHILLI; SCAVASSA; SPIRI, 2008; SILVA;
DAMALSO, 2002). Por outro lado, este trabalhador necessita de informações
provenientes da área técnico-científica em linguagem clara e objetiva, que servirão
como instrumento de trabalho junto à comunidade.
Com base no potencial do ACS em orientar as famílias e conhecer de perto os
problemas dos indivíduos na sua micro-área de atuação, questionou-se a possibilidade
de uma maior apropriação de conhecimentos relacionados à asma e cuidados
preventivos a serem implementados nos domicílios de crianças que convivem com este
50
problema de saúde, a partir de uma intervenção educativa, utilizando metodologias
ativas de ensino-aprendizagem.
O objetivo do estudo foi verificar os efeitos de uma intervenção educativa com
agentes comunitários de saúde sobre as condições ambientais dos domicílios de crianças
com asma atendidas pela Estratégia Saúde da Família.
4.1.2 Método
Estudo prospectivo, exploratório, do tipo antes e depois, com avaliação das
condições ambientais de domicílios de crianças asmáticas antes e depois de uma
intervenção educativa com agentes comunitários de saúde de três Equipes de Saúde da
Família.
Estudos do tipo antes e depois são classificados como estudos de intervenção,
sem grupo controle, nos quais todos os participantes recebem a mesma intervenção,
verificando-se os efeitos antes e após a intervenção adotada. (ESCOSTEGUY, 2004).
O local do estudo foram três bairros com condições de vida semelhantes no
município de Iguatu, localizado na região centro-sul do estado do Ceará, com uma área
de 728 Km2, distante da capital do estado 378 Km. Conforme dados do Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), a população é de 92.260 habitantes.
Atualmente, o município conta com 25 ESF.
Utilizou-se como critério de definição de asma, o quadro clínico de dispnéia e
sibilância por mais de três vezes no último ano, com melhora do quadro após uso de
broncodilatador de curta duração (III CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA
ASMA, 2002; IV DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA MANEJO DA ASMA, 2006),
associando as informações obtidas no atendimento médico com as referidas pelas
mães/cuidadores.
Foram selecionados no mês de setembro de 2008, domicílios de crianças
atendidas por pediatras, com diagnóstico de asma, no período de janeiro a julho de
2008, adscritas a três Unidades de Saúde da Família (USF), totalizando 152 domicílios.
Após o levantamento inicial das possíveis crianças que teriam seus domicílios
visitados, foram recrutados os ACS das três USF para localização dos domicílios e
51
proposição de uma intervenção educativa a ser realizada, caso os participantes se
interessassem. Com as informações fornecidas pelos ACS, foram localizados apenas 95
domicílios, que preencheram os critérios de inclusão: possuir criança na faixa etária de
2-10 anos, com recorrência de dispnéia e sibilância. A escolha por crianças acima de 2
anos foi devido à dificuldade do diagnóstico de asma em crianças abaixo dessa faixa
etária.
Esta etapa ocorreu entre os meses de dezembro de 2008 a fevereiro de 2009,
tendo como instrumentos de coleta de dados um formulário contendo variáveis
biológicas da criança (sexo, idade, história familiar positiva para alergia), dados sócio-
econômico-demográficos da família (renda, escolaridade do cuidador, número de
pessoas no domicílio, número de cômodos), pesquisa de fatores desencadeantes (fumo,
infecções de vias aéreas superiores), condições ambientais (limpeza do piso e móveis)
(Apêndice 1), e um instrumento de controle ambiental proposto pelo Centro de
Orientação do Alérgico (CORA) do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo
(USP) (Anexo A), que consiste em um roteiro para observação domiciliar da sala e
quarto, sendo considerado o controle ambiental adequado a pontuação menor ou igual a
15 e inadequado, maior que 15.
Nas ESF que atendiam os domicílios selecionados existiam 34 ACS. Todos
aceitaram participar da intervenção educativa, que aconteceu no período de março a
maio de 2009. Estes foram divididos em três grupos focais, de acordo com as ESF às
quais pertenciam, para a realização de cinco encontros com cada grupo focal.
A metodologia da problematização, utilizando o Método do Arco de Maguerez
(BERBEL, 1998) foi utilizada durante a organização e execução da intervenção
educativa. Esta consistiu em três grupos focais vivenciais, cada um com cinco
encontros, além de momentos de dispersão, caracterizados pelas visitas dos ACS aos
domicílios, com o objetivo de identificar nos domicílios problemas relacionados ao
controle ambiental, que funcionaram como cenários de aprendizagem (observação da
realidade), identificação das causas e explicações da situação encontrada (pontos-
chaves).
Durante os grupos focais foram discutidos temas relacionados ao conceito de
asma, uso da medicação inalatória, reconhecimento dos fatores desencadeantes
(teorização) e proposição de cuidados preventivos a serem implementados nos
domicílios visitados na primeira etapa da pesquisa, com utilização de um roteiro
52
sistematizado construído pelos ACS (hipóteses de solução), visando melhorar as
condições ambientais dos domicílios das crianças asmáticas (aplicação à realidade).
Delimitou-se a quantidade mínima de quatro visitas a serem realizadas pelos
ACS nos domicílios visitados na fase inicial do estudo, com fornecimento de
informações relacionadas à asma, com ênfase no controle ambiental do domicílio.
A revisitação dos domicílios pela pesquisadora ocorreu após 60 dias do término
da intervenção educativa, nos meses de julho e agosto de 2009, para verificar as
condições ambientais, com a aplicação do Guia de Avaliação Ambiental do CORA.
Devido à migração de crianças para outros bairros da cidade ou para outras cidades,
finalizaram o estudo 84 domicílios, com uma perda de 11,6%.
Os questionários foram digitados com dupla entrada em um banco de dados no
programa Epi-Info, versão 6.04.
Os resultados referentes ao perfil biológico, sócio-econômico e demográfico
tiveram uma análise descritiva e os dados referentes à avaliação ambiental tiveram uma
abordagem analítica, por meio dos testes Qui-quadrado, Yates e o Teste exato de
Fischer. Considerou-se como nível de significância o valor de p ≤0,05.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal
de Pernambuco, sob o número CAAE - 0275.0.172.000-08 e todos os participantes
assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.
4.1.3 Resultados
A média de idade (em anos), número de pessoas no domicílio e número de
cômodos por domicílio da população estudada foi de respectivamente 5,06, 4,86 e 4,75,
com desvio padrão de respectivamente 2,64, 1,83 e 1,55.
Na tabela 1, apresentam-se dados relativos ao perfil biológico, sócio econômico
e demográfico das crianças/famílias dos domicílios visitados.
Quanto ao nível de escolaridade a maior parcela dos cuidadores possuía de 7 a
11 anos de estudo- 38 (45,2%) e em relação à renda familiar, a maioria dos
entrevistados possuía de 1 a 2 salários mínimos- 42(50,0%).
53
Quando pesquisou-se o local de trabalho da mãe, objetivou-se conhecer esta
situação para uma maior viabilidade na proposição dos cuidados preventivos a serem
implementados no domicílio, os quais poderiam ser mais facilmente implementados a
depender desta informação, verificando-se que 53(63,1%) das mães trabalhavam no
domicílio.
A tabela 2 aborda os fatores desencadeantes para asma existentes nos domicílios
das crianças com asma. Os que obtiveram significância após a intervenção foram a
redução da limpeza do piso com vassoura (p=0,02) e a redução do uso do fogão a
carvão (p=0,001).
A tabela 3 apresenta os conhecimentos dos ACS sobre fatores desencadeantes
para asma antes e depois da intervenção. Do total de 34 ACS existentes, 30
preencheram a avaliação pré-teste e pós-teste, sendo a faixa etária predominante a de
adultos jovens de 20-30 anos (13- 43,3%). Do mesmo modo, o gênero predominante foi
o feminino, com 29 participantes (96,7%) e apenas 1 era do sexo masculino (3,3%).
Quanto à escolaridade, a maioria 27 (90%) tinham11anos de estudo e 3 (10%) estavam
participando de cursos de nível superior. Quanto ao tempo de trabalho, os que
trabalhavam há mais de 2 anos apresentavam uma discreta maioria (16- 53,3%) versus
14 (46,7%). Observou-se uma significante aquisição de conhecimentos na maioria dos
fatores abordados: contato com crianças gripadas (p=0,00), animais (p=0,00), tapetes
(p=0,001), bichos de pelúcia (p=0,05). Nos itens poeira e fogão a carvão, não houve
mudanças após a intervenção, tendo em vista que todos os ACS consideravam os itens
mencionados como fatores desencadeantes das crises asmáticas e no item fumo
(p=0,07) não houve significância estatística.
A tabela 4 apresenta as condições ambientais dos quartos ou locais que as
crianças asmáticas dormíam, que em alguns casos constituía-se na sala ou cozinha, antes
e depois de uma intervenção educativa com agentes comunitários de saúde,
constatando-se significância estatística na redução de bichos de pelúcia (p=0,05).
A tabela 5 aborda o controle ambiental nos domicílios visitados, sendo possível
observar uma aquisição de orientações sobre controle ambiental significante na
realidade das mães (p=0,002). Apesar disso, 16 mães (19,0%) afirmaram não ter
recebido orientações sobre o controle ambiental.
54
Quando se avaliou o controle ambiental, por meio do CORA, observou-se que o
controle ambiental adequado no quarto melhorou significativamente (p=0,003), o qual
antes da intervenção era de 30 domicílios (35,7%) e após a intervenção foram 50
(59,5%). Quanto ao controle ambiental adequado da sala, este aumentou de 13(15,5%)
para 16(19,0%), sem significância estatística (p=0,68).
55
Tabela 1- Perfil biológico, sócio-econômico e demográfico das crianças/famílias dos domicílios visitados. Iguatu-Ceará, 2009.
Variável Frequência (%) Sexo Masculino Feminino
50 34
59,5 40,5
Parentesco Mãe Irmão Avó
63 01 20
75,0 1,2
23,8
Escolaridade do cuidador (anos) 0 1 a 3 4 a 6 7 a 11 Mais de 11
07 13 25 38 01
8,3
15,5 29,8 45,2 1,2
Renda familiar (salários mínimos) ≤1 1-2 2-3 ≥3
28 42 11 03
33,3 50,0 13,1 3,6
História familiar Positiva Negativa
49 35
58,3 41,7
Local de trabalho da mãe Fora de casa Em casa Não se aplica
30 53 1
35,7 63,1 1,2
56
Tabela 2-Fatores desencadeantes nos domicílios de crianças com asma antes e depois de uma intervenção educativa com agentes comunitários de saúde (n=84). Iguatu-Ceará, 2009.
†Infecções de vias aéreas superiores *Teste Yates ** Teste Qui-quadrado
Variável Antes N
(%)
Depois N
(%)
p
Fumantes no domicílio Sim Não
39 45
46,4 53,6
37 47
44,0 56,0
0,87*
Lavagem das mãos Da mesma forma Mais freqüente na presença de IVAS†
28 56
33,3 66,7
28 56
33,3 66,7
0,87*
Limpeza dos móveis Pano úmido Pano seco Uso de lustra-móveis
39 09 36
46,4 10,7 42,8
36 12 36
42,9 14,3 42,8
0,76**
Limpeza do piso com vassoura Sim Não
68 16
80,9 19,1
54 30
64,3 35,7
0,028*
Fogão a carvão Sim Não
35 49
41,7 58,3
19 65
22,6 77,4
0,01*
57
Tabela 3- Conhecimentos dos agentes comunitários de saúde sobre fatores desencadeantes para crises asmáticas antes e depois de uma intervenção educativa. (n=30). Iguatu-Ceará, 2009.
*Teste Yates **Teste exato de Fischer
Fator desencadeante
Antes N
(%)
Depois N
(%)
P
Frio Sim Não
18 12
60,0 40,0
25 05
83,3 16,7
0,08*
Contato com crianças gripadas Sim Não
04 26
13,3 86,7
27 03
90,0 10,0
0,00*
Animais Sim Não
12 18
40,0 60,0
29 01
96,7 3,3
0,00*
Tapetes Sim Não
21 09
70,0 30,0
30 0
100,0
0
0,001**
Fumo Sim Não
20 10
66,7 33,3
29 01
96,7 3,3
0,007*
Bichos de pelúcia Sim Não
26 04
86,7 13,3
30 0
100,0
0
0,05**
Limpeza dos móveis (pano seco) Sim Não
28 02
93,3 16,7
30 0
100,0 0
0,24**
58
Tabela 4- Condições ambientais dos quartos de crianças asmáticas antes e depois de uma intervenção educativa com agentes comunitários de saúde. n=84. Iguatu-CE, 2009.
*Teste Yates
Variável Antes N
(%)
Depois N
(%)
p
Tapetes Sim Não
32 52
38,1 61,9
30 54
35,7 64,3
0,87*
Cortinas Sim Não
27 57
32,1 67,9
32 52
38,1 61,9
0,59*
Umidade Sim Não
29 55
34,5 65,5
19 65
22,6 77,4
0,12*
Ambiente arejado Sim Não
33 51
39,2 60,8
38 46
45,2 54,8
0,53*
Animais Sim Não
41 43
48,8 51,2
43 41
51,2 48,8
0,88*
Rede Sim Não
39 45
46,4 53,6
47 37
56,0 44,0
0,28*
Lavagem da rede 1X por semana 15/15 dias 1X por mês
26 11 02
66,7 28,2 5,1
38 07 02
80,9 14,9 4,2
-
Bichos de pelúcia Sim Não
11 73
13,1 86,9
03 81
3,6
96,4
0,05*
59
Tabela 5- Controle ambiental nos domicílios de crianças asmáticas antes e depois de uma intervenção educativa com agentes comunitários de saúde. (n=84). Iguatu-Ceará, 2009.
*Teste Yates
4.1.4 Discussão
A utilização de ferramentas educativas para educação em asma dos ACS e
subseqüentemente a atuação deste trabalhador nos domicílios de crianças asmáticas,
com vistas a melhorar as condições ambientais dos domicílios evidenciou mudanças em
alguns itens pesquisados, apesar da mensuração em curto espaço de tempo, haja vista o
processo gradual de mudanças que pode ser produzido, quando se lida com
comportamentos humanos construídos socialmente.
As metodologias ativas de ensino-aprendizagem (aprendizagem baseada em
problemas e metodologia da problematização) consideraram o processo de trabalho do
ACS como um cenário propício para uma aprendizagem reflexiva, tendo como ponto de
partida e de chegada a realidade que cerca os ACS e suas famílias.
O método do Arco de Charles Maguerez (BERBEL, 1998) revelou-se uma
ferramenta relevante para o processo educativo, tendo em vista o seu caráter processual,
no qual a indicação de uma prática educativa emancipatória está atrelada à modificação
da realidade.
Variável Antes N
(%)
Depois N
(%)
p
Orientações recebidas sobre controle ambiental Sim Não
49 35
58,3 41,7
68 16
81,0 19,0
0,002*
Controle ambiental (quarto) Adequado Inadequado
30 54
35,7 64,3
50 34
59,5 40,5
0,003*
Controle ambiental (sala) Adequado Inadequado
13 71
15,5 84,5
16 68
19,0 81,0
0,68*
60
Apesar das potencialidades do processo educativo com os ACS, uma das
fragilidades foi a diferença entre o processo educativo adotado na educação dos ACS
pela pesquisadora e dos ACS com as mães, evidenciando-se que quando os educandos
foram aplicar os conhecimentos obtidos sobre os cuidados ambientais em asma,
reproduziram o discurso de prescrição comportamental, sem oportunizar a reflexão e
problematização por parte das mães/cuidadores.
Vale ressaltar que se trabalhou com uma população de baixo poder aquisitivo,
com escassas informações sobre os cuidados ambientais em asma na fase inicial do
estudo e dificuldades na implementação de medidas que exigiam aporte de recursos
financeiros.
A preocupação com intervenções educativas que dêem conta de diminuir
urgências e internações hospitalares, faltas à escola e trabalho em pacientes asmáticos,
têm sido uma temática extensivamente estudada a nível internacional, nas quais as
abordagens e os métodos assumem uma configuração diferenciada.
Em estudo randomizado realizado no Reino Unido, com 567 adultos,
apresentando asma persistente foram formados dois grupos (um recebeu a intervenção
educativa nos cuidados em asma por enfermeiros e o outro grupo com leigos treinados
para esta atividade). Ambos os grupos forneciam planos de ação individualizados para
os pacientes e estes eram acompanhados também por telefone. Foram encontrados
resultados semelhantes nos dois grupos no que se refere às visitas médicas não
programadas, cursos de corticosteróides e satisfação com o atendimento (WATSON et
al. 2009).
O estudo acima mencionado sinaliza que profissionais de nível médio, tais como
os ACS podem fornecer orientações adequadas para a realidade do paciente asmático
quando adequadamente treinados, permitindo uma melhor qualidade de vida do
paciente.
Em estudo realizado no Canadá, com crianças, adolescentes e seus pais em
pequenos grupos focais de seis a oito famílias, com duração de quatro semanas, nos
quais eram utilizadas cartilhas educativas, folhetos e troca de experiências entre
famílias, no período de um ano foi encontrada redução significativa na taxa de
hospitalizações, no curso de corticosteróide oral e no número de dias de falta ao
trabalho dos pais (MARTIN, 2009).
61
Em outro estudo realizado em Chicago, utilizando a educação com asmáticos
adultos de baixo nível sócio-econômico, utilizou-se no grupo de intervenção grupos
focais com assistente social e visitas domiciliares por trabalhadores de saúde
comunitária, encontrando resultados satisfatórios no que se refere ao auto-cuidado e
qualidade de vida, mas não obtendo significância estatística nos parâmetros clínicos
(PARTRIDGE, 2008). Neste estudo, apesar dos vários momentos de educação com o
paciente, não foram abordados os cuidados referentes ao controle ambiental.
A prática de visita domiciliar ao asmático tem sido uma abordagem a mais no
que tange ao controle da asma e auto-cuidado, tendo em vista que esta abordagem
permite a verificação in loco dos possíveis fatores desencadeantes, além de fornecer um
espaço propício para a efetivação de medidas educativas que permitam aos usuários
modificar as condições adversas que poderão estar contribuindo para a falta de controle
da doença.
No Brasil, encontrou-se apenas um estudo que utilizou intervenção educativa
para melhora das condições ambientais de crianças asmáticas e esta era direcionada
apenas para pais alfabetizados, pois as informações eram fornecidas por escrito. Neste
estudo, 27,8% dos familiares não adotaram nenhuma das medidas propostas
(JENTZSCH; CAMARGOS; MELO, 2006).
No presente estudo, trabalhou-se com cuidadores de níveis de escolaridade
diversificados e como não existia ferramentas de controle para atuação do ACS
responsável pelas orientações às famílias de crianças asmáticas, 16 mães (19,0%) não
receberam visitas, o que inviabilizou a adoção de medidas preventivas para melhorar as
condições ambientais dos domicílios.
As falhas encontradas na realização das visitas aos domicílios podem ser
atribuídas ao grande volume de atividades incorporadas pelos ACS, as quais incluem
atividades burocráticas, cadastros e atenção para outras políticas do Ministério da
Saúde, que recebem mais atenção, com maior monitorização, diferentemente da asma, a
qual não possui na prática uma política nacional que condicione a atenção básica ao
acompanhamento permanente dos casos, com envolvimento de todos os atores sociais
(gestores, profissionais de saúde, comunidade).
Os itens que apresentaram significância estatística após a intervenção foram a
redução da limpeza do piso com vassoura e a redução do uso do fogão a carvão. O
62
controle ambiental do quarto, que apresentou aumento de 23,8%, foi atribuído à
substituição do colchão pela rede, limpeza mais frequente da rede, pela maior facilidade
e à redução nos bichos de pelúcia. Por outro lado, medidas mais dispendiosas, como a
retirada de cortinas, que constitui um meio para a privacidade das pessoas e divisão de
cômodos, cobertura de colchão com impermeável, cobertura do sofá com napa, que
faziam parte da avaliação ambiental do CORA tornaram-se inviabilizadas em virtude de
fatores econômicos que impediram a adoção de tais orientações.
O controle ambiental da sala, por sua vez, não obteve significância estatística
após a realização da intervenção educativa, possivelmente devido às medidas
implementadas, como a limpeza mais freqüente de cortinas e tapetes não aparecerem na
avaliação final do CORA.
Em Camaragibe-Pernambuco, quando se verificou o controle ambiental de
domicílios de crianças asmáticas, foi encontrado um valor de 67,1% (MELO; LIMA;
SARINHO, 2005), valor superior ao do nosso estudo na avaliação final (59,5%).
Verifica-se que apesar da ESF trabalhar prioritariamente a promoção da saúde e
a prevenção, há divergências entre teoria e prática, entre o que se precisa fazer e o que é
feito, em consequência de fatores inúmeros, como: o modelo hospitalocêntrico
arraigado nos profissionais de saúde e usuários, fatores políticos, institucionais, que
impedem a efetivação de práticas educativas transformadoras junto à população.
Em um estudo realizado com enfermeiros que trabalhavam no Complexo do
Alemão-Rio de Janeiro, ao se investigar as práticas educativas por estes atores sociais,
verificou-se esta discrepância, entre o discurso e a prática, sendo observado que as
práticas educativas seguiam um modelo predominantemente tradicional, baseado no
discurso dominante do profissional de saúde como detentor do conhecimento e a
escassa participação da população nos grupos educativos, indicando a gradualidade de
um processo lento e inovador, que precisa ainda ser solidificado a prática educativa
problematizadora e transformadora (HERINGER, 2007).
Apesar da alta prevalência e morbidade, o acompanhamento do paciente com
asma no Sistema Único de Saúde (SUS) ainda é cercado de falhas, as quais se
relacionam à terapêutica, ao acesso, à educação tanto de pacientes como profissionais de
saúde. Estudo realizado em um serviço de pneumologia encontrou em pacientes
asmáticos que 15(21,4%) dos pacientes já haviam recebido informações sobre a doença
63
e 32(45,7%) tinham sido orientados sobre a forma de proceder diante de uma crise
(SILVEIRA, 2009), o que demonstra a necessidade de um plano de ação para a
criança/família com asma e incorporação da asma como política de saúde na atenção
básica, com mecanismos de educação permanente da equipe de saúde e dos pacientes,
para obtenção do controle da doença.
Em outro estudo que abordou os conhecimentos de pacientes asmáticos sobre a
doença, atendidos no SUS, 40% dos indivíduos não sabiam reconhecer os fatores
desencadeantes para asma, reforçando a necessidade de um acompanhamento sobre as
condições de moradia, os hábitos de vida e o fornecimento de informações sobre a
doença (VIEIRA; SILVA; OLIVEIRA, 2008), situação propícia de ser desenvolvida
pela ESF.
O controle ambiental em domicílios de crianças asmáticas ainda se constitui uma
questão complexa. Na adesão às recomendações propostas, é necessário avaliar a
relação que existe entre educando-educador, neste estudo, particularmente a interação
entre usuário-ACS, tendo em vista que a recepção das informações, o processamento e a
mudança na práxis, dependem fundamentalmente deste fator. Entretanto não foi
possível a observação desta variável.
É relevante apontar que durante a execução dos grupos focais, uma das
construções dos grupos, foi um roteiro de visita, o qual funcionaria como instrumento
de sistematização do processo de trabalho do ACS, facilitando a abordagem das
questões com as mães/cuidadores, entretanto, observou-se que este roteiro não foi
utilizado e o educando utilizou alguns conhecimentos adquiridos de acordo com as
condições que lhes fossem apresentadas, baseando-se mais no recordatório e nas
informações que lhe foram mais significativas, o que pode ser um reflexo da sua
construção como trabalhador de saúde, que teve o início do trabalho marcado pelo
aprender-fazendo.
Durante a intervenção, foi acordado com os ACS, a quantidade mínima de
quatro visitas aos domicílios das crianças asmáticas, entretanto durante a revisitação
pela pesquisadora, constatou-se que os ACS não seguíram esta recomendação e nem a
proposta de sistematização comentada anteriormente, o que pode ter contribuído para os
resultados encontrados ao final da intervenção.
64
Tais observações podem também ser atribuídas à desvalorização do seu papel
enquanto educador em saúde e construtor de conhecimentos ou ainda pela própria
dificuldade em utilizar instrumentos de sistematização no cotidiano do trabalho.
4.1.5 Conclusão
Diante do objetivo de verificar os efeitos de uma intervenção educativa sobre as
condições ambientais nos domicílios de crianças asmáticas antes e depois de uma
intervenção educativa foram verificadas mudanças significativas na redução da limpeza
do piso com vassoura, na redução do uso do fogão a carvão, bichos de pelúcia e no
controle ambiental do quarto.
Como limitação do estudo, destaca-se a não utilização de controles, cada
domicílio constituiu seu controle na comparação antes e depois da realização da
intervenção educativa.
O método de ensino-aprendizagem foi diferenciado quando se compara a
intervenção educativa em grupos focais com os ACS e as orientações individualizadas
executadas pelos ACS nas visitas domiciliares, o que pode ter contribuído para os
resultados encontrados.
O estudo revela muitas limitações na prática de educação em saúde na atenção
básica, os ACS não dispõem de ferramentas adequadas para executarem ações de
promoção à saúde, o foco continua centrado na doença e numa prática educativa
tradicional, prescritiva, sem oportunidades de reflexão para os usuários, para o
entendimento das limitações desta relação entre profissional-usuário, sendo necessária a
educação permanente destes profissionais relacionando os saberes e práticas populares,
com o conhecimento técnico-científico, propiciando a construção de um conhecimento
duradouro e aplicável ao contexto de vida das famílias.
Não foi possível apreender a relação entre usuário-ACS, como se processa esta
relação, qual o grau de credibilidade, a confiança e a segurança que as famílias
depositam neste trabalhador, apontando a necessidade de futuras pesquisas para
elucidação desta questão e de outras semelhantes.
65
Não houve constatação sobre a adequabilidade da quantidade de quatro visitas
como suficiente para medidas de educação em asma, pelo fato dos educandos não terem
seguido esta proposta. É necessário avaliar também o tempo exigido para
implementação das medidas educativas em tais visitas, o qual não pode ser reduzido,
nem tampouco superestimado, sob o risco do excesso de informações dificultar o
processamento e reflexão por parte dos cuidadores.
Também não se tornou possível verificar a associação entre a adesão aos
cuidados relacionados às condições ambientais e parâmetros terminais que revelam
controle da asma (hospitalizações, visitas à urgência, cursos de corticosteróides), sendo
necessária a melhor elucidação desta questão, ainda complexa, principalmente quando
se trabalha com famílias de baixo poder aquisitivo.
O estudo ratifica a necessidade de incorporação da asma como política pública
de saúde, tendo em vista a sua alta prevalência e morbidade, fundamentada na educação
de profissionais de saúde e clientela como um dos principais pilares, propiciando a
incorporação de informações, reflexões e construção de medidas que minimizem os
riscos para a falta de controle da doença.
O uso de metodologias ativas de ensino-aprendizagem na educação permanente
mostra-se como uma potencial ferramenta para a educação permanente de agentes
comunitários de saúde no seu trabalho preventivo junto à população.
4.1.6 Referências
BACHILLI, R.G.; SCAVASSA, A.J.; SPIRI, W.C. A identidade do agente comunitário de saúde: uma abordagem fenomenológica. Ciência & Saúde Coletiva, v.13, n.1, p.51-60, 2008.
BERBEL, N.A.N. A problematização e a aprendizagem baseada em problemas: diferentes termos ou diferentes caminhos? Interface- Comunicação, Saúde, Educação, v. 2, p.139-54, 1998.
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66
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68
4.2 Artigo original 2- Grupos focais vivenciais com agentes comunitários de saúde:
subsídios para entendimento deste personagem*
Focus groups with community health agents: subsidies for understanding these social actors
Grupos com trabajadores comunitarios de salud: subvenciones para la comprensión de estos actores sociales
Título abreviado: Grupos focais com agentes comunitários
Maria Wanderleya de Lavor CoriolanoI
Luciane Soares de LimaII
IEnfermeira. Mestranda em Saúde da Criança e do Adolescente da Universidade Federal
de Pernambuco-Brasil. Bolsista do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico- Brasil. Endereço: Rua Guilherme de Oliveira, 880, Centro, CEP: 63500-
000, Iguatu,Ceará, Brasil. E-mail: [email protected].
IIEnfermeira. Doutora em Ciências Pneumológicas- Universidade Federal de São Paulo-
Escola Paulista de Medicina- Brasil. Docente do Departamento de Enfermagem e do
Mestrado em Saúde da Criança e do Adolescente-Universidade Federal de Pernambuco-
Brasil. E-mail: [email protected].
IIIArtigo extraído da Dissertação de Mestrado “Repercussões de uma intervenção
educativa com agentes comunitários de saúde sobre as condições ambientais de
domicílios de crianças com asma”.
Artigo formatado de acordo com as normas da Revista de Enfermagem da UERJ,
aprovado para publicação na Revista de Enfermagem da UERJ- v.18, n.1, 2010.
69
RESUMO: O objetivo do estudo foi descrever o processo de trabalho do agente
comunitário de saúde. Realizou-se grupos focais vivenciais com 34 agentes
comunitários de três equipes de saúde da família no município de Iguatu, Ceará. Os
grupos focais aconteceram durante o período de março a maio de 2009. Os dados foram
submetidos à análise de conteúdo proposta por Bardin, obtendo-se os temas: O dia-a-dia
do agente comunitário de saúde; Agente comunitário de saúde: um elo entre população
e equipe de saúde; Violência no cotidiano da comunidade; Perdas e necessidades da
população; Desgaste do agente comunitário de saúde. No exercício das atividades, este
trabalhador utiliza como principal tecnologia de trabalho a comunicação, apresentando
sinais de desgaste pela convivência com problemas biológicos e sociais da comunidade.
Palavras-Chave: Grupos focais; educação em saúde; trabalhador; atenção primária à
saúde.
ABSTRACT: The study was to describe the working process of community health
agents. Held focus groups with 34 experiential community agents three teams of family
health in the city of Iguatu, Ceará. The focus groups took place during the period march
to may 2009. Data were subjected to content analysis of Bardin, obtaining the following
topics: The day-to-day community health agent; Community health agent: a link
between population and health team, the daily violence in the community; Losses and
needs of the population; Wear community health agent. In carrying out activities, the
worker uses as the main technology of the communication work, showing signs of wear
by living with biological and social problems of the community.
Keywords: Focus groups; health education; community health agent; worker; primary
health care.
RESUMEN: El estudio fue describir el proceso de trabajo de los agentes de salud
comunitarios. Grupos de discusión con 34 agentes de la comunidad la experiencia tres
equipos de salud de la Familia en la ciudad de Iguatu, Ceará. Los grupos de enfoque se
realizaron durante el periodo marzo-mayo de 2009. Los datos fueron sometidos a
análisis de contenido de Bardin, obteniendo los siguientes temas: El día a día la
comunidad agente de salud; Agente comunitario de salud: una relación entre la
población y el equipo de salud; La violencia cotidiana en la comunidad; Pérdidas y las
necesidades de la población; Desgaste agente comunitario de salud. En la realización de
actividades, el trabajador utiliza como la tecnología principal de la labor de
70
comunicación, mostrando signos de desgaste por la vida con problemas biológicos y
sociales de la comunidad.
Palavras Clave: Grupos focales; educación en salud; trabajador; atención primaria a la
salud.
71
INTRODUÇÃO
No Brasil, tem se observado mudanças no modelo assistencial de saúde desde a Reforma
Sanitária e posteriormente com a consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS). Nesta
reforma, a prestação dos cuidados em saúde passa a estar voltada principalmente para a
promoção da saúde e prevenção, substituindo o modelo assistencial hospitalocêntrico vigente
anteriormente1.
Com isto, surge em 1994, uma nova forma de organização na atenção primária à saúde, por
meio do programa saúde da família, posteriormente denominado estratégia saúde da família1.
O trabalho da estratégia saúde da família organiza-se por meio de uma equipe
multiprofissional composta de no mínimo um médico, um enfermeiro, um auxiliar de
enfermagem e quatro a seis agentes comunitários de saúde. As atividades organizadas para a
clientela devem ter um enfoque predominantemente preventivo, sem prejuízo das atividades
assistenciais1.
Dentro deste novo modelo, desponta a figura do agente comunitário de saúde (ACS), em 1987
no Ceará, com dupla finalidade: criar oportunidades de emprego para mulheres na seca e
reduzir a mortalidade infantil2 e em 1991, como política nacional do Ministério de Saúde.
Este profissional aparece como elo entre a comunidade e o sistema local de saúde, sendo uma
pessoa que convive na comunidade com a sua realidade sócio-econômica-cultural3.
No que se refere à qualificação dos agentes comunitários de saúde, o treinamento desses
agentes, deve muni-los de conhecimentos diversos em torno da questão do processo de saúde-
doença, incorporando, além da perspectiva biomédica, outros saberes que o habilitem no
processo de interação com as famílias, tendo em vista o seu papel bi-direcional em orientar as
famílias práticas saudáveis de saúde, organização do sistema e encaminhamento, mantendo a
equipe de saúde ciente dos problemas de saúde da comunidade4.
Em 2004, o Ministério da Saúde, considerando que a educação permanente em saúde realiza a
agregação entre aprendizado, reflexão crítica sobre o trabalho e a resolutividade da clínica e
da promoção da saúde coletiva, dentre outros aspectos institui a política nacional de educação
permanente do SUS5. Esta tem como eixos norteadores a relação entre educação e trabalho, a
mudança nas políticas de formação e nas práticas de saúde, a produção e disseminação do
conhecimento6.
Esta política objetiva uma educação contínua dos trabalhadores de saúde, tendo como ponto
de partida o seu trabalho, o cotidiano de suas atividades, para através dos problemas
72
encontrados em cada realidade, serem problematizados os conteúdos, com base na reflexão,
na criticidade e no agir em prol da mudança, retomando os conceitos da pedagogia de Freire7.
Neste caso, no processo de educação permanente dos agentes comunitários de saúde, há algo
que antecede a abordagem educativa destes trabalhadores, que são os seus sentimentos no
exercício do trabalho cotidiano junto às famílias/comunidades, a compreensão das condições
de vida da comunidade sob a ótica deste ator social, bem como a práxis na comunidade, sendo
que estes direcionamentos poderão se constituir o passo inicial para a interação, sensibilização
e educação de conteúdos inerentes às práticas de promoção à saúde, prevenção e assistência
para com os usuários.
Assim, o estudoIII teve como objetivo descrever o processo de trabalho do agente comunitário
de saúde.
REFERENCIAL TEÓRICO
O desenvolvimento de modelos educativos em saúde tem sofrido alterações ao longo do
tempo, passando de um modelo pedagógico tradicional, baseado na exposição de conteúdos e
prescrição comportamental, sem levar em conta os saberes existentes da clientela, as
motivações, crenças culturais e necessidades da população, apresentando consequentemente
resultados insatisfatórios do ponto de vista sanitário a um modelo baseado na interação entre
educador-educando, profissional-usuário.
Com o movimento da reforma sanitária foram sendo desenhadas novas estratégias de
intervenção no que se refere à educação em saúde, passando a ser incorporada a participação
da população nas políticas públicas, nas práticas educativas em saúde, surgindo um modelo
mais voltado às necessidades da clientela, suas aspirações, crenças e valores7. Paralelamente a
estas mudanças, o sistema de saúde, sofre uma transição, de um modelo hospitalocêntrico e
curativo para uma proposta baseada em princípios de integralidade, equidade, participação
popular, priorização da promoção à saúde, sem prejuízo das ações assistenciais, tendo como
política de saúde a priorização da atenção primária à saúde, organizada com base em equipes
multiprofissionais, que dessem conta das necessidades de saúde da clientela, visando
principalmente a promoção da saúde e a prevenção de doenças5.
Dentro deste novo modelo, aparece a figura do agente comunitário de saúde como elo entre a
comunidade e o sistema local de saúde, sendo uma pessoa que intermedia as necessidades de
saúde da comunidade com a demanda dos serviços locais de saúde3.
Evidencia-se na maioria das regiões do país que os agentes comunitários iniciaram seus
trabalhos, sem nenhuma formação específica, receberam informações básicas sobre o que
73
coletar em suas visitas e aprendem no cotidiano dos seus trabalhos o aprender-fazendo,
dependendo do bom senso e julgamento de cada um.
No que se refere à qualificação, verifica-se também que este profissional não tem contado
com ferramentas de ensino-aprendizagem que aliem o conhecimento popular trazido da
comunidade, com o conhecimento técnico-científico, indispensável para a apropriação de
práticas de promoção à saúde e prevenção das doenças.
Sob este prisma, vislumbra-se o uso de metodologias ativas nos processos de formação dos
trabalhadores de saúde, tendo em vista a potencialidade destas metodologias para a
incorporação de conhecimentos que subsidiem uma prática educativa, continuada e
mobilizadora junto às famílias que convivem com esta problemática, com condições de vida
precárias que dificultam o alcance de tecnologias de alto custo.
METODOLOGIA
O estudo é do tipo qualitativo, no qual o método escolhido para a coleta de dados foi o grupo
focal, o qual é definido como uma técnica de pesquisa que coleta informações por meio das
interações grupais ao se discutir um tópico especial sugerido pelo pesquisador. Como técnica,
ocupa uma posição intermediária entre a observação participante e as entrevistas em
profundidade. Pode ser caracterizado também como um recurso para compreender o processo
de construção das percepções, atitudes e representações sociais de grupos humanos8.
A pesquisa desenvolveu-se na cidade de Iguatu-Ceará, localizada na região centro- sul do
estado do Ceará, distante 383 km da capital Fortaleza, em uma intervenção educativa com
agentes comunitários de saúde, como uma das etapas de coleta de dados para uma dissertação
de Mestrado, durante o período de março a maio de 2009.
Foram desenvolvidos três grupos focais, cada um com oito encontros, com agentes
comunitários de saúde. Os grupos tiveram a seguinte composição: um grupo possuiu dez
participantes e os outros dois tiveram 12 participantes, totalizando 34 participantes.
Na condução dos grupos, foram utilizadas as técnicas didáticas de metodologia da
problematização e a aprendizagem baseada em problemas. Estas metodologias trabalham com
problemas da realidade dos educandos ou problemas fictícios, os quais objetivam a
abordagem de conteúdos significativos. Ambas propõem um conhecimento voltado para a
reflexão e para mudanças do contexto no qual se atua9.
A análise dos dados foi realizada utilizando-se a técnica de codificação dos conteúdos das
falas dos participantes, proposta por Bardin, compreendendo as fases de pré-análise,
exploração do material ou codificação, tratamento dos resultados, inferência e interpretação10.
74
As menções e categorias foram organizadas em núcleos temáticos que dão suporte a linhas de
argumentação, revelando de que modo os participantes dos grupos focais se posicionam
diante do tema, foco da discussão8.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de
Pernambuco, sob o nº 283/08.
Para garantia do anonimato e sigilo, foi adotada a inicial A precedida do número de
identificação de cada participante, com base na categoria profissional a qual pertencem
(agente comunitário de saúde). Todos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
para início da coleta de dados.
RESULTADOS E DISCUSSÃO Os resultados obtidos foram frutos do processo educacional com os agentes comunitários de
saúde, abordando cuidados preventivos em asma, no qual a primeira abordagem deu-se com a
utilização do relato de prática, o qual se constitui em uma ferramenta da metodologia da
problematização. Neste momento, os agentes comunitários de saúde foram estimulados a
refletir sobre o seu processo de trabalho ao longo da experiência, com a identificação de
situações que considerassem significativas.
A partir desses relatos iniciais e análise de conteúdo dos depoimentos dos participantes no
decorrer dos grupos focais vivenciais emergiram cinco temas apresentados a seguir.
Tema 1: O dia-a dia do agente comunitário de saúde O dia-a-dia do agente comunitário de saúde permeia-se de atividades variadas, que vão desde
a assistência direta a indivíduos ou famílias, apoio educativo, tarefas de cunho burocrático,
como o cadastramento familiar, organização de prontuários, dentre outras.
A compreensão destas atividades pelos próprios trabalhadores fornece caminhos para
problematizar o trabalho do agente comunitário, identificando os seus papéis, as suas
potencialidades e fragilidades.
Primeiro minhas férias foram canceladas por causa do surto de cólera, tinha que colocar cloro na casa, nas fezes. (A1) Um do bebê que nasceu dentro do vaso sanitário, fazia pouco tempo que eu tinha chegado em casa, quando eu cheguei a mulher estava perdendo muito sangue, a criança toda enrolada numa toalha por trás da mãe, sem ninguém se mexer. (A3)
75
Os relatos dos agentes comunitários de saúde evidenciam o aparecimento do papel de
assistentes diretos na saúde de indivíduos e famílias, atividade esta que pode ter um caráter de
satisfação, mas por outro lado, de privação de direitos, como por exemplo, o cancelamento
das férias em prol de atividades de cunho sanitário.
Apesar de uma parte significativa dos agentes considerarem o seu trabalho gratificante, quer
pela possibilidade de ser útil, quer pelo apoio a uma população carente, sua atuação implica
envolvimento pessoal e desgaste emocional, pois se espera do profissional uma atuação no
contexto social, tanto na participação popular, como na abordagem de problemas que escapam
à dimensão estrita da saúde biológica3.
Um dos entraves que comprometem a qualidade de vida deste é o desgaste por serem
solicitados nos períodos fora do seu horário de trabalho, à noite, em casos que os moradores
consideram urgentes, nos finais de semana e até mesmo nas férias. Poucos conseguem impor
limites a essa situação, pois tendem a assumir integralmente os problemas da comunidade11.
Tema 2- Agente comunitário de saúde: um elo entre população e equipe de saúde Pelo fato de exercer o papel de mediador entre a equipe de saúde da família e as
necessidades/demandas da população e possuir conhecimentos básicos no que se refere ao
processo saúde-doença, uma das principais atividades tem sido o encaminhamento de
problemas para outros membros da equipe ou ainda, para outros níveis de complexidade12.
Ela tava colocando sangue pela boca e nariz e eu fiquei apavorada e trouxe para o PSF. Aí quando ela chegou aqui, estava com a pressão muito alta [...]. (A4 ) Ver uma pessoa morrendo na minha área e eu tentei ligar pro corpo de bombeiro [...] e não apareceu ninguém pra pegar o homem. (A5)
As atribuições do agente comunitário situam-se no tripé: identificar sinais e situações de risco,
orientar as famílias e comunidade e encaminhar/ comunicar à equipe os casos e situações
identificadas, tendo como pano de fundo as questões de cunho político e social,
principalmente ligadas à competência de promoção da saúde2,13.
Os autores supracitados propõem que o papel de mediador social exercido pelo agente
comunitário seja assim resumido: é um elo entre os objetivos das políticas sociais do Estado e
os objetivos próprios ao modo de vida da comunidade; entre as necessidades de saúde e outros
tipos de necessidades das pessoas; entre o conhecimento popular e o conhecimento científico
sobre saúde.
76
Tema 3- Violência no cotidiano da comunidade Na atualidade, uma significativa parcela dos agentes comunitários de saúde iniciou seu
trabalho no final da década de 1980, com acompanhamento predominante de gestantes e
crianças, com vistas a reduzir a mortalidade infantil, sentindo-se angustiados pelo contato
com uma realidade da própria comunidade na qual pertencem e por situações de precariedade
de indivíduos e famílias, nos quais tiveram participação nas suas histórias de vida.
Um dos conteúdos emergidos nas falas dos participantes foi a violência na comunidade, ao
longo do trabalho desenvolvido:
A vida do agente de saúde já é chocante, não é? [...] o que mais me choca agora é a gente ver crianças que a gente acompanhou a gravidez, a gente pesou durante toda infância e que agora tão tudo roubando [...].(A6) [...] Eu acho que foi a pior coisa que já aconteceu, eu ia entrando num beco, eu tava grávida de 5 meses, só que vinha um correndo e outro atrás, só que eu já acostumada a ver correndo, eu não percebi que o outro vinha atrás com a faca. (A7) [...] logo pra começar o primeiro dia de emprego ele meteu a faca no outro [...]. Eu disse: valha-me Deus, onde é que eu estou? (A5)
O agente muitas vezes poderá referir ansiedade na sua relação com a comunidade,
especialmente quando se sente pressionado com situações de risco e violência3.
As situações encontradas de violência dentro do contexto laboral provocam sentimentos de
angústia pelo fato deste ator social ter participado na construção pessoal de crianças desde a
fase pré-natal, hoje os encontrando em contato com situações de conflito com a lei e expondo
a comunidade a riscos de morbi-mortalidade por violência.
Por outro lado, algumas situações de violência na comunidade passam a fazer parte do
cotidiano, sendo necessária a formulação de estratégias de aliança, proteção e solidariedade
para enfrentar os riscos aos quais estão expostos.
Tema 4- Perdas e necessidades da população No escopo das atividades dos agentes comunitários de saúde, observa-se que este ator convive
com os mais variados problemas da comunidade na qual vive e trabalha, deparando-se com
questões biológicas e sociais que transcendem as suas competências, como também a
capacidade de resolução do setor saúde. Este contato, permeado em muitas situações com um
77
enfrentamento negativo e de sofrimento da comunidade culmina na sensação de impotência e
derrotas.
Os depoimentos a seguir abordam a relação com as perdas e necessidades da população que se
encontra sob sua responsabilidade:
[...] me chocou entrar na casa e ver uma acamada, eu nunca tinha visto aquilo amiga, a pobre cheia de ferida [...]. (A9) O que mais me surpreende amiga é me deparar com as dificuldades do pessoal da minha área e eu não poder fazer nada em relação a tudo, entendeu? Da falta de alimentação até o próprio sistema, o atendimento, tá entendendo? (A10)
Diante dos múltiplos papéis dos agentes comunitários de saúde, que abrangem as questões
socio-políticas, ações educativas, diagnósticas das condições de saúde-doença para
conhecimento da equipe de saúde, a sua atuação prática apresenta ainda um caráter obscuro.
Este sentimento de compaixão do agente comunitário diante de problemas complexos e
multideterminados é referido e ganha nova dimensão quando se constitui um compromisso
entre o ser cuidado (população) e o ser cuidador (ACS)12.
Os problemas absorvidos da comunidade na qual vivem e trabalham abrangem desordens
biológicas, como também questões sociais, de miséria, nas quais há adoção de uma posição
ativa, de rede de apoio, em outras ocasiões ocupa uma posição passiva, não encontrando
soluções favoráveis para minimizar a situação desfavorável da população adscrita.
A maioria das atribuições mencionadas é composta por atividades relacionadas com os
programas desenvolvidos pelas unidades de saúde e tem caráter biomédico e individual.
Ainda que se mencione a necessidade de promover ações coletivas, os instrumentos de
informação que devem ser preenchidos pelo agente comunitário e que fazem parte do Sistema
de Informação da Atenção Básica (SIAB) não detalham este tipo de trabalho. A ênfase do
SIAB é feita sobre fichas que permitem a avaliação da produtividade baseada em ações
individuais e avaliação de indicadores de saúde13.
Esta interação do com os membros de sua comunidade além do suporte recebido pelos demais
membros da equipe saúde da Família constituem determinantes para a satisfação no trabalho
deste profissional, contando com os pontos positivos e negativos que permeiam as suas
atividades14.
Tema 5- Desgaste do agente comunitário de saúde
78
Diante da multiplicidade de papéis dos agentes comunitários de saúde e a convivência com os
mais variados problemas da população da suas micro áreas de abrangência, estas situações
acabam gerando desgaste nestes atores sociais, como se pode encontrar nos relatos abaixo:
A gente tem de ter muita garra porque, porque nós vamos trabalhar com ser humano [...] a pessoa lhe conta um problema, chega na casa de outro, é outro problema, você já está com os seus, não pode misturar [...] você tem que ter garra e saber decifrar cada família e compreender cada pessoa do jeito que ela é, porque você encontra aquelas famílias difíceis de trabalhar [...], que não dão valor ao seu trabalho, mesmo sabendo que a gente sofre. (A1) Eu me sinto desumana, porque eu não tenho mais pena, eu tenho pena das crianças [...]. (A15)
Por falta de uma clara delimitação de suas atribuições, seu papel tem sido distorcido
sobrecarregando, muitas vezes, seu trabalho. Qualquer ação que deva ser desenvolvida nas
famílias e na comunidade é atribuída ao agente comunitário. Isso tem implicação direta no
processo inadequado de qualificação, pois passa a receber diversos micro-treinamentos,
fragmentados, dados por diferentes programas, fora do contexto e sem uma seqüência lógica2.
CONCLUSÕES Com a realização de grupos focais com agentes comunitários de saúde, verifica-se que a
principal ferramenta do seu trabalho tem sido a comunicação e interação com os
usuários/famílias/comunidade da sua microárea.
A convivência com problemas biológicos e sociais dos usuários expõe estes atores sociais a
sentimentos de impotência e fragilidades, responsáveis por um desgaste no exercício do seu
papel de mediador entre os anseios da comunidade e a oferta programática dos serviços de
saúde.
Verificou-se a relevância de conhecer com mais profundidade este ator social antes da
abordagem direta de conhecimentos em saúde, ou ainda poderíamos considerar esta etapa
como integrante de um processo educativo, no qual os sentimentos, saberes e práticas dos
educandos, fornecem ao educador ferramentas para uma educação emancipatória e
direcionada a mudanças no agir, contrapondo-se a uma prática prescritiva.
79
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81
4.3 Artigo original 3- Metodologias ativas de ensino-aprendizagem sobre cuidados às
crianças asmáticas junto a agentes comunitários de saúde
Resumo
Introdução: O uso de metodologias ativas nos processos de formação dos trabalhadores de saúde é uma das diretrizes recomendadas na política de educação permanente dos trabalhadores do Sistema Único de Saúde (SUS) e neste estudo, formulou-se uma intervenção educativa para agentes comunitários de saúde (ACS) sobre cuidados dirigidos a crianças/famílias com asma. Objetivo: Descrever uma intervenção educativa com agentes comunitários de saúde sobre os conhecimentos relacionados à asma. Método: Estudo quanti-qualitativo, no qual utilizou-se uma avaliação pré-teste e pós-teste auto preenchida pelos agentes comunitários de saúde, além do uso de metodologias ativas em três grupos focais vivenciais, os quais tiveram a sua trajetória gravada e transcrita, para posterior análise de dados, com uso da técnica análise de conteúdo na modalidade temática proposta por Bardin. Resultados: Os conhecimentos dos ACS sobre mitos relacionados à asma apontaram um acréscimo após a intervenção. Dos grupos focais emergiram as temáticas: Educação em saúde para prevenção das doenças respiratórias; Significado atribuído à asma; Bombinhas: desmistificando conceitos; Fatores desencadeantes para asma; Adaptando cuidados preventivos; Avaliando os conhecimentos construídos. Conclusões: A utilização da aprendizagem baseada em problemas e a metodologia da problematização constituíram estratégias potenciais para o desenvolvimento de competências por parte dos ACS, despertando motivação na abordagem educativa junto às crianças/famílias com asma.
Descritores em português: Educação em saúde; Asma; Atenção Primária à Saúde; Educação continuada; Aprendizagem Baseada em Problemas.
Abstract
Introduction : The use of active methodologies in the process of training of health workers is one of the recommended guidelines on education policy for workers of Health System and the present study, we formulated an educational intervention for community health agents on care directed children / families with asthma. Objective: To describe an educational intervention with community health workers on knowledge related to asthma. Methods: quantitative and qualitative study, which used a rigorous pre-test and post-test self completed by community health workers, and the use of active methodologies in three focus groups experienced, which had its history recorded and transcribed for later data analysis, with use of the content analysis method proposed by Bardin theme. Results: The knowledge of ACS on myths related to asthma showed an increase after intervention. Emerged from the focus groups the following themes: Health education for prevention of respiratory diseases; Meaning attributed to asthma; Pumps: demystifying concepts; Trigger factors for asthma; Adapting preventive care, Evaluating the knowledge built. Conclusions: The use of problem-based learning and
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problem-based methodology constituted potential strategies for developing skills on the part of ACS, arousing motivation in the educational approach with children / families with asthma. Descritores em inglês: Health Education; Asthma;Primary Health Care; Education, Continuing; Problem-Based Learning.
4.3.1 Introdução
O desenvolvimento de modelos educativos em saúde tem sofrido alterações ao longo
do tempo, passando de um modelo pedagógico tradicional, baseado na exposição de
conteúdos e prescrição comportamental, sem levar em conta os saberes existentes da clientela,
as motivações, crenças culturais e necessidades da população, apresentando
consequentemente resultados insatisfatórios do ponto de vista sanitário a um modelo baseado
na interação entre educador-educando, profissional-usuário.
Com o movimento da Reforma Sanitária Brasileira foram sendo desenhadas novas
estratégias de intervenção no que se refere à educação em saúde, passando a ser incorporada a
participação da população nas políticas públicas, nas práticas educativas em saúde, surgindo
um modelo mais voltado às necessidades da clientela, suas aspirações, crenças e valores
(BÓGUS, 2007).
Paralelamente a estas mudanças, o sistema de saúde brasileiro, sofre uma transição, de
um modelo hospitalocêntrico e curativo para uma proposta baseada em princípios de
integralidade, equidade, participação popular, priorização da promoção à saúde, sem prejuízo
das ações assistenciais, tendo como política de saúde a priorização da atenção primária à
saúde, organizada com base em equipes multiprofissionais, que dessem conta das
necessidades de saúde da clientela, visando principalmente a promoção da saúde e a
prevenção de doenças (BRASIL, 2000).
Dentro deste novo modelo, aparece a figura do agente comunitário de saúde (ACS)
como elo entre a comunidade e o sistema local de saúde, sendo uma pessoa que intermedia as
necessidades de saúde da comunidade com a demanda dos serviços locais de saúde (SILVA;
DAMALSO, 2002).
Estudo desenvolvido sobre o ACS para a avaliação da melhoria da qualidade na
atenção básica- QUALIS/PSF, no município de São Paulo, identificou que este ator social não
dispõe de instrumentos de tecnologia, incluídos aí os saberes para as diferentes dimensões
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esperadas do seu trabalho. Essa insuficiência faz com que ele acabe trabalhando com o senso
comum, religião e, mais raramente, com os saberes e recursos das famílias e da comunidade
(SILVA; DAMALSO, 2002).
Evidencia-se na maioria das regiões do país que os ACS iniciaram seus trabalhos, sem
nenhuma formação específica, receberam informações básicas sobre o que coletar em suas
visitas e aprendem no cotidiano dos seus trabalhos o aprender-fazendo, dependendo do bom
senso e julgamento de cada um.
No que se refere à qualificação, verifica-se também que este profissional não tem
contado com ferramentas de ensino-aprendizagem que aliem o conhecimento popular trazido
da comunidade, com o conhecimento técnico-científico, indispensável para a apropriação de
práticas de promoção à saúde e prevenção das doenças.
Em 2004, o Ministério da Saúde, considerando que a educação permanente em saúde
realiza a agregação entre aprendizado, reflexão crítica sobre o trabalho e a resolutividade da
clínica e da promoção da saúde coletiva, dentre outros aspectos institui a política nacional de
educação permanente do Sistema Único de Saúde (SUS) (BRASIL, 2004). Esta tem como
eixos norteadores a relação entre educação e trabalho, a mudança nas políticas de formação e
nas práticas de saúde, a produção e disseminação do conhecimento (BRASIL, 2003).
Esta política objetiva uma educação contínua dos trabalhadores do SUS, tendo como
ponto de partida o seu trabalho, o cotidiano de suas atividades, onde o aprender e o ensinar se
incorporam ao cotidiano das organizações e ao trabalho, para através dos problemas
encontrados em cada realidade, serem problematizados os conteúdos, com base na reflexão,
na criticidade e no agir em prol da mudança, retomando os conceitos da Pedagogia de Freire
(BRASIL, 2003).
Sob este prisma, vislumbra-se o uso de metodologias ativas nos processos de formação
dos trabalhadores de saúde, e neste caso, a intervenção educativa com ACS sobre cuidados
preventivos para crianças com asma, tendo em vista a potencialidade destas metodologias
para a incorporação de conhecimentos que subsidiem uma prática educativa, continuada e
mobilizadora junto às famílias que convivem com esta problemática, com condições de vida
precárias que dificultam o alcance de tecnologias de alto custo.
O objetivo foi descrever uma intervenção educativa com agentes comunitários de
saúde sobre os conhecimentos relacionados à asma.
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4.3.2 Métodos
Trata-se de um estudo quanti-qualitativo, realizado a partir de uma intervenção
educativa, que abordou “cuidados em asma” para agentes comunitários de saúde, no período
de março a maio de 2009, com a perspectiva de produzir mudanças no contexto de vida das
famílias sob responsabilidade deste trabalhador de saúde, no município de Iguatu-Ceará.
O município de Iguatu está localizado na região Centro- Sul do Estado do Ceará,
distante 378 km da capital Fortaleza, com uma população de 92.260 habitantes e 25 equipes
de Saúde da Família (ESF).
Participaram do estudo 34 ACS, trabalhadores de três ESF, com condições de vida
semelhantes.
Como instrumentos para a coleta de dados, utilizou-se uma avaliação objetiva pré-teste
auto-preenchida antes da capacitação, com variáveis biológicas (sexo, idade), sócio-
econômicas e demográficas (renda familiar, escolaridade, tempo de trabalho), conhecimentos
sobre mitos relacionados à asma. Após a intervenção, realizou-se uma avaliação pós-teste,
com perguntas sobre mitos relacionados à asma.
Na avaliação pré-teste, preencheram o instrumento 32 ACS, dois trabalhadores
estavam no período de férias, e no pós-teste, da mesma forma, outros dois trabalhadores
estavam no período de férias. Assim, apenas 30 participantes preencheram as avaliações pré e
pós-teste.
Na intervenção educativa, foram realizados três grupos focais vivenciais (um
composto por dez participantes e os outros dois com 12 participantes), sendo realizados cinco
encontros com cada grupo.
O grupo focal vivencial é definido como uma técnica de pesquisa que coleta dados por
meio das interações grupais ao se discutir um tópico especial sugerido pelo pesquisador.
Como técnica, ocupa uma posição intermediária entre a observação participante e as
entrevistas em profundidade. Pode ser caracterizado também como um recurso para
compreender o processo de construção das percepções, atitudes e representações sociais de
grupos humanos (GONDIM, 2002).
Na condução dos grupos, foram utilizadas a metodologia da problematização e a
aprendizagem baseada em problemas. Estas metodologias trabalham com problemas da
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realidade dos educandos ou problemas fictícios, os quais objetivam a abordagem de conteúdos
significativos. Ambas propõem um conhecimento voltado para a reflexão e para mudanças do
contexto no qual se atua.
O arco de Maguerez (BERBEL, 1998) conduziu a organização dos conteúdos
abordados, tendo em vista que a realidade de trabalho dos ACS, com seus conhecimentos
prévios constituiu o ponto de partida para a intervenção, com a finalização na proposição de
orientações sobre cuidados ambientais aplicáveis à realidade das crianças asmáticas e suas
famílias.
Os dados quantitativos relacionados ao perfil biológico, sócio-econômico e
demográfico dos entrevistados e os conhecimentos sobre mitos relacionados à asma tiveram
uma abordagem descritiva. A análise dos dados qualitativos foi realizada utilizando-se a
técnica de codificação dos conteúdos das falas dos participantes, proposta por Bardin
(CAMPUS; TURATO, 2009).
Os participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. A pesquisa
foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Pernambuco, sob o
nº CAAE- 0275.0.172.000-08.
Figura 1- Representação gráfica do método do arco, com etapas correspondentes da intervenção educativa sobre os cuidados ambientais em asma. Recife, 2010.
86
4.3.3 Resultados e Discussão
Caracterização dos dados quantitativos
Do total de 34 ACS, 30 participaram da avaliação pré-teste e pós-teste.
Na tabela 1, estão descritas as características gerais dos agentes comunitários de saúde
das três unidades de saúde da família no município de Iguatu-Ceará.
Verifica-se que a faixa etária predominante foi a de adultos jovens de 20-30 anos (13-
43,3%). Do mesmo modo, o gênero predominante foi o feminino, com 29 participantes
(96,7%) e apenas 1 era do sexo masculino (3,3%). Quanto à escolaridade, a maioria 27 (90%)
tinham11anos de estudo, sendo esta a escolaridade exigida para o desempenho das atividades
de agente comunitário de saúde e 3 (10%) estavam participando de cursos de nível superior.
Quanto ao tempo de trabalho, os que trabalhavam há mais de 2 anos apresentavam uma
discreta maioria (16- 53,3%) versus 14 (46,7%), fato atribuído à ampliação do número de
agentes comunitários no ano anterior pelo município.
Imperatori; Lopes (2009) encontraram resultados semelhantes no que se refere ao
perfil dos ACS, constatando que a maioria dos agentes era do sexo feminino. Predominou,
nesse caso, a faixa etária dos 21 aos 30 anos para 14 deles, sendo que a faixa etária de 21 a 40
reuniu 22 ACS, o que correspondeu a 61,1% do total dos entrevistados. Nos últimos anos,
constata-se que os ACS que ingressam no Programa de Agentes Comunitários em Saúde
(PACS) são mais jovens, selecionados por critérios como maior escolaridade e qualificação,
sendo, dessa forma, melhor classificados nos processos seletivos para a função.
Pode-se dizer que esse perfil aproxima-se daquele encontrado para os trabalhadores da
saúde de forma geral. O trabalho de ACS engaja mais mulheres, sugerindo a adequação de
gênero ao tipo de atividade. A ação próxima às famílias e a habilidade advinda do processo de
socialização feminino são elementos que justificam a presença e a seletividade de sexo/gênero
nos processos de contratação para essa atividade (IMPERATORI; LOPES, 2009).
Na tabela 2, são apresentados os conhecimentos dos agentes comunitários de saúde
sobre mitos relacionados à asma antes e depois da intervenção educativa.
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Observou-se uma satisfatória aquisição de conhecimentos nas perguntas sobre mitos
relacionados à asma, sendo relevante o fato de nenhum participante ter afirmado não saber ao
final da intervenção educativa.
Estudo no qual se realizou uma intervenção na modalidade de jogo educativo com
ACS sobre doenças respiratórias infantis apresentou similarmente uma elevação no
conhecimento dos ACS, revelada nos testes pré e pós-intervenção educativa, apontando que o
processo de construção do conhecimento, junto a agentes comunitários de saúde, demonstrou
ser eficaz e satisfatório, atendendo às demandas de educação em saúde relacionada ao atual
contexto dos serviços de saúde (ANDRADE et al. 2008).
A avaliação pré e pós teste relacionando os conhecimentos dos ACS sobre mitos
relacionados à asma demonstra um ganho satisfatório de conhecimentos após a intervenção,
sendo preponderante além deste ganho de conhecimentos o desenvolvimento de competências
observadas a partir da análise qualitativa.
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Tabela 1- Características gerais dos agentes comunitários de saúde de três Unidades de Saúde da Família. (n=30). Iguatu-Ceará, 2009.
Variáveis N (%) Média DP Idade (anos) 20-30 30-40 >40
13(43,3%) 7(23,3%)
10(3,33%)
35,27
9,77
Sexo Masculino Feminino
1(3,3%)
29(96,7%)
Escolaridade (anos) 7 a 11 >11
27(90%) 3(10%)
Tempo de trabalho(anos) ≤2 >2
14(46,7%) 16(53,3%)
Renda Familiar 712,33 364,08
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Tabela 2- Conhecimentos dos agentes comunitários de saúde sobre asma antes e depois de uma intervenção educativa utilizando metodologias ativas. (n=30). Iguatu-Ceará, 2009*.
*Qui-quadrado não válido, pois há caselas com valores inferiores a 5.
Variável Antes N
(%)
Depois N
(%)
Asma mata? Sim Não Não sabe
19 11 00
63,3 36,7 00
27 03 00
90,0 10,0 00
Asma se pega na creche? Sim Não Não sabe
07 17 06
23,3 56,7 20,0
04 26 00
13,3 86,7 00
Asma se transmite? Sim Não Não sabe
05 21 04
16,7 70,0 13,3
04 26 00
13,3 86,7 00
Asma se pega com alimentos gelados? Sim Não Não sabe
07 16 07
23,3 53,3 23,3
01 29 00
3,3 96,7 00
90
Caracterização dos dados qualitativos
Os momentos vivenciados durante a intervenção educativa nos grupos focais
vivenciais, com a abordagem de temas relacionados à abordagem preventiva da asma
subsidiaram o processo da análise de conteúdo dos discursos dos participantes.
Durante a intervenção educativa, os educandos eram instigados a construir o
conhecimento a partir de problemas existentes na sua realidade e de problemas fictícios
elaborados pela pesquisadora, com o objetivo de abordar conteúdos significativos. Nestes
momentos os educandos expressavam saberes anteriores e saberes adquiridos durante o
processo ensino-apresndizagem, num movimento tensionador de construção/reconstrução de
conhecimentos e práticas, com o objetivo de transformar a realidade das crianças/famílias
asmáticas nas micro-áreas de atuação.
Com a utilização da análise de conteúdo proposta por Bardin, elaboraram-se os temas
abaixo descritos:
Tema 1- Educação em saúde para prevenção das doenças respiratórias
Nos discursos dos ACS, verifica-se que alguns já realizavam algumas orientações para
a prevenção das doenças respiratórias para as famílias sob riscos ambientais. A este respeito,
relatam:
[...] ela faz fogo dentro de casa, a criança cansada, a casa bem baixinha, cheia de teia de aranha, ela não cuida. Eu ia olhar como era o sistema, de matar muriçoca, queimar pano, ia orientar: não faça fogo, quando for espanar tire a criança pra fora, mesmo sabendo que a maior parte ela não faz. (A1)
Com relação às orientações que eu dou de pedir pra botar o carvão pra fora, de evitar fumaça, a questão dos fumantes, pra não fumarem dentro de casa, o ventilador, porque tem gente que diz: ‘Ah, eu só durmo se for com o ventilador ligado’, a casa imunda, cheia de poeira, aí quer dizer, eu tenho feito isso, tenho encaminhado pro PSF e dado essas orientações, sempre falo, mas eles não aprenderam ainda não. (A15)
[...] eu num gosto é quando eu oriento, eu visito e eu oriento e depois eu volto e a criança tá na mesma situação, sempre a criança doente,
91
tomando os remédios e a mãe sem ter dado um pingo de ouvido às orientações, geralmente não é só a asma, é a infecção respiratória, a diarréia, eu faço as orientações, falo, quando é no outro dia, a criança tá do mesmo jeito e isso não é bom pra gente, porque a gente trabalha tanto, a gente faz tudo pra ajudar cum as nossas orientações, pra mãe poder cuidar da criança. (A3)
Observa-se que as questões educativas são complexas e adoção ou não de tais medidas
por parte das famílias, deixam os ACS desestimulados de exercerem o seu papel enquanto
educadores em saúde.
Em situações, como as mencionadas, a auto-estima do ACS como produtor de
mudanças nas famílias poderá ficar comprometida e este poderá apresentar desestímulo diante
da sua função de orientar as famílias nas condições relacionadas à saúde-doença.
Outra questão que emerge é quanto ao método de tais orientações centradas apenas na
prescrição comportamental, sem a problematização com os sujeitos sociais, o que pode
dificultar a incorporação dos ensinamentos por parte das famílias.
As práticas educativas desenvolvidas para ensinar a comunidade o auto-cuidado e a
adoção de estilos de vida saudáveis têm produzido uma normatização na vida das pessoas que
muitas vezes gera conflitos e resistências na aceitação de tais orientações. Sabe-se que o ato
de fala por si não implica necessariamente mudanças no modo de os sujeitos envolvidos
modificarem seus comportamentos (FERREIRA et al. 2009).
Um dos pontos que tem recebido críticas no que se refere à posição de mediação entre
os profissionais da equipe e a comunidade é o risco do ACS no processo de educação com
clientes e famílias assimilar o discurso dos técnicos e reproduzirem de forma mecânica e
acrítica junto aos usuários (BORNSTEIN; STOTZ, 2008).
Tema 2- Significado da asma
Das discussões produzidas, emergem a dualidade dos conceitos de asma e bronquite,
com seus significados para os ACS:
Eu acho que asma não é a mesma coisa que bronquite alérgica não, asma é um piado, eu nunca vi, mas minha mãe conta, que a pessoa fica pra morrer, é uma coisa muito feia, e bronquite alérgica a criança cansa (A16)
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Asma pesa mais, eu acho que pra mãe ouvir que é asma é mais avassaladora porque as pediatra diz pra mãezinha que é leiga, elas não diz assim: ‘Oh mãezinha, essa criança tem asma’. Elas diz assim: ‘Oh mãe, vamos tratar essa bronquite alérgica’. (A3)
Quando dão esses nomes de bronquite, é mais pras mães que nós trabalhamos [...], as mães acham que isso é tão comum [...] quando fala asma já pensa que o minino vai morrer. (A21)
Nas falas dos ACS, a asma aparece como doença grave, associada à morte,
repercutindo medo no imaginário da população, enquanto o nome bronquite parece suavizar
este peso semântico que a asma apresenta para a comunidade, para os ACS e até mesmo para
os médicos, quando utilizam no seu diagnóstico o nome bronquite para orientar as mães
quanto ao problema de saúde de seus filhos.
O fato da asma ser considerada grave, contrapondo-se à simplicidade conferida à
bronquite, apesar de ser um conforto para as mães quando lidam com o diagnóstico dos filhos,
poderá ser responsável pela falta de adoção de medidas de cuidados ambientais e terapia
medicamentosa continuada, a depender da gravidade do quadro, que devem ser realizadas a
longo prazo, tendo em vista o caráter crônico da doença.
Por outro lado, o conflito entre as colocações do ACS e do médico (responsável pelo
diagnóstico da criança) poderá tensionar as relações na equipe de saúde e comprometer a
relação de confiança entre o ACS e o usuário.
É relevante abordar que a educação em asma necessita incorporar a educação
permanente de todos os trabalhadores da ESF e subseqüentemente, pacientes e familiares,
como é recomendado no I Consenso Brasileiro de Educação em Asma (1996).
A relação dialógica e a problematização sobre os conhecimentos pertinentes à asma
para usuários e profissionais de saúde deve ser o alicerce das ações educativas em saúde.
Tema 3- Bombinhas: desmistificando conceitos
A política nacional de atenção integral às pessoas com doenças respiratórias incorpora
na atenção básica, o manejo de duas principais afecções respiratórias crônicas (rinite alérgica
e asma), tendo em vista que a abordagem a pessoas com estas doenças tem acontecido
somente nos quadros agudos, tendo como resultados internações desnecessárias, visitas
93
freqüentes a serviços de urgência e emergência, faltas à escola e trabalho, resultando em alta
morbidade (BRASIL, 2004).
Neste caso, os ACS apresentam escassos conhecimentos no que tange à abordagem
destas doenças, quando estes poderiam estar atuando na abordagem educativa junto às mães
sobre técnica de uso de dispositivos inalatórios e cuidados preventivos para espaçamento de
crises, sendo necessária a incorporação de processos de formação para ACS abordando esta
temática.
Durante a abordagem do conteúdo sobre os dispositivos inalatórios, os ACS puderam
expressar os seus conhecimentos anteriores, além da aquisição das informações durante a
intervenção educativa. Sobre esta temática, relatam:
Uma pessoa da minha área tava cum uma bombinha e aí eu nem soube falar nada. Eu nunca tinha nem visto uma bombinha, eu nem sabia como usar. (A17)
A questão da preferência pela inalação pela rapidez, vai direto, menos efeitos colaterais e eu achava que era o contrário, que dava mais efeito até pela taquicardia, eu achava que era um dos efeitos colaterais e que prejudicava o coração e não prejudica. (A2)
A maioria das pessoas acha que aquela bombinha age diretamente na corrente sanguínea. Eu imaginava que a bombinha atacasse o coração. Eu pensei, né? (A6)
Até agora eu não tenho ninguém na área com asma, caso venha alguém na área apresentar eu já sei mais ou menos como usa a bombinha. (A18)
Os relatos mostram a presença marcante de mitos relacionados ao uso da medicação
inalatória por trabalhadores de saúde que lidam diretamente com a clientela
(pacientes/familiares). Estes conceitos equivocados provavelmente podem estar presentes na
comunidade em geral e poderão prejudicar a adesão a esta terapêutica por familiares de
crianças que necessitam do uso de tais dispositivos, ou ainda, o despreparo de profissionais
que lidam diretamente com esta clientela contribui para o uso inadequado da medicação
inalatória.
Em estudo realizado em Minas Gerais, abordando os conhecimentos de pacientes
asmáticos sobre a doença, foi encontrado que pouco mais da metade da amostra fazia uso de
medicamentos (55%). Entretanto, quando foi solicitada uma demonstração quanto ao uso da
94
medicação inalatória (bombinhas) foram observados erros nos procedimentos e
desconhecimento em relação aos efeitos colaterais (VIEIRA; SILVA; OLIVEIRA, 2008).
Por outro lado, aprender a técnica de uso dos dispositivos inalatórios é relativamente
fácil, quando se demonstra exaustivamente a técnica, levando em conta os diversos fatores
envolvidos, tais como: coordenação dos movimentos inspiratórios e expiratórios, coordenação
motora, destreza manual para acionar o dispositivo, sendo obtido um acréscimo de 36,4%
para 86,4% em um programa de educação realizado pela enfermagem junto a pacientes
asmáticos (BETTENCOURT et al. 2002).
Tendo em vista o protagonismo do ACS junto às famílias como orientador e educador
em saúde, os conhecimentos adquiridos quanto ao uso das bombinhas, mostra-se de extrema
relevância para auxiliar as crianças/famílias sob seus cuidados, auxiliando-os para o uso
adequado, com desmistificação de conceitos que poderão prejudicar a adesão ao tratamento.
Tema 4- Fatores desencadeantes para asma
Um dos conteúdos abordados durante a intervenção educativa foi o reconhecimento de
fatores desencadeantes nos domicílios, o qual consistiu em apresentação de uma situação
problema, discussões do grupo com explicações e hipóteses de solução, leitura de textos
pertinentes ao assunto e como atividade adicional a dispersão dos participantes em visitas
domiciliares, visando a identificação destes fatores nas famílias que possuíam crianças
asmáticas.
O reconhecimento de fatores desencadeantes no ambiente domiciliar constitui o passo
inicial para a implementação de medidas preventivas. Durante a atividade de dispersão, os
educandos afirmam sobre os fatores desencadeantes:
Tinha brinquedos de pelúcia e um animalzin, um cachorrin, aí ela (mãe) disse que teve que doar, pensando na filha também porque fazia mal. Aí eu disse; ‘é realmente não é bom ter nem urso de pelúcia nem animais domésticos dentro de casa, por conta desse problema’. (A18)
Lá a gente encontrou vários fatores que podem acarretar uma nova crise e a gente fez algumas orientações [...] a gente encontrou poeira, sofá encostado na parede, encontramos um cachorro, a gente
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orientou que não é indicado que o animal fique dentro de casa, principalmente que durma nas camas. (A19)
O colchão fica em pé porque não tem a cama e no meio onde a noite colocam um colchão, tem uma fossa [...] o pessoal dorme em cima desse colchão no chão, em cima da fossa, inclusive a criança, porque ela ficou doente constante e lá no hospital orientaram pra ela não dormir mais em cima desse colchão, colocasse numa rede. Tem muito lixo dentro de casa, muita umidade, mofo [...] o fogão é a carvão dentro de casa, o esgoto, fumam dentro desse cômodo. (A15)
O controle ambiental de alérgenos e sensibilizantes é um componente primordial do
tratamento, na medida em que, a redução da exposição aos alérgenos, pode contribuir para a
redução dos fenômenos inflamatórios. Os fatores alérgicos ocupam lugar de destaque na
manutenção dos fenômenos inflamatórios brônquicos. A redução da carga alergênica, de
ácaros em particular, auxilia na redução da intensidade da sintomatologia e da hiper-
responsividade brônquica, e baseia-se, por um lado, na diminuição da umidade relativa
(através de aeração e insolação), e por outro, pela utilização de capas nos colchões e
travesseiros, na remoção de tapetes e similares, cortinas e objetos acumuladores de poeira. O
controle ambiental inclui ainda o afastamento de animais domésticos, controle da população e
circulação de baratas, mofo e tabagismo passivo (MOURA; CAMARGOS, 2002).
A partir da problematização sobre os riscos ambientais existentes nos domicílios sob
responsabilidade dos ACS, os educandos se voltaram para a realidade (observação da
realidade), com o objetivo de identificação in loco dos fatores agravantes relacionados às
crises asmáticas, constatando a presença de vários deles.
A percepção do ACS sobre situações problemáticas no seu cotidiano de trabalho está
relacionada aos conhecimentos sobre determinado assunto e as experiências pessoais
vivenciadas anteriormente. No que se refere às inadequações do domicílio, os ACS
despertaram o senso crítico de observação e intervenção junto às famílias quando foram
sensibilizados para a relevância do controle ambiental no tratamento da asma.
A educação permanente objetiva assim, além da capacitação técnico-científica, a
capacidade de desenvolver competências em todas as relações do sujeito-educando com as
situações do seu cotidiano de trabalho (PASCHOAL; MANTOVANI; MÉIER, 2007). A
atuação do ACS, com mais conhecimentos sobre temáticas que são relevantes para a saúde da
população, mostra-se como importante dispositivo para a melhoria das condições de saúde da
população.
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Exemplo de tal afirmativa foi um ensaio comunitário realizado em Rio Grande, Rio
Grande do Sul, no qual o grupo da intervenção foi composto por ACS, os quais foram
capacitados com vistas a aumentar o número de consultas pré-natal, o número de exames de
rotina do pré-natal e a participação de familiares na consulta, sendo encontrado no grupo de
gestantes visitadas pelo ACS o início mais precoce do pré-natal e um maior número de
consultas e de exames clínicos e laboratoriais (CESAR et al. 2008).
Tema 5- Adaptando cuidados preventivos
Os cuidados ambientais nos domicílios de crianças asmáticas precisam ser adaptados à
realidade das famílias e devido o ACS representar o elo entre comunidade e serviços de
saúde, este ator conhece profundamente a realidade das famílias, as condições econômicas
que permitem a adesão ou não às recomendações, além das possíveis medidas preventivas a
serem adotadas.
A este respeito, ao final da intervenção educativa, afirmaram:
Relatamos os perigos para a saúde da criança, que asma pode levar à morte, explicamos como evitar as crises com hábitos mais saudáveis. A criança já esteve internada e a mãe relata que não apresenta melhora, querendo mais remédio. Informamos que a medicação é importante, mas precisa muito da colaboração da mesma para evitar as crises constantes. (A15)
Foi o minino que você visitou, eu fui lá e orientei a mulher lá bem direitim. Ela disse que o minino só vivia espirrando, aí eu tinha mandado ela lavar a rede, aí ela disse agora que ele num tava mais espirrando não , ela disse: ‘mulher, ainda bem que tu teve essa idéia’. (A22)
Em todos os grupos, foi elaborado roteiro para sistematização do processo de trabalho
do ACS junto às famílias de crianças asmáticas.
Verifica-se que apesar da incorporação de conhecimentos significativos relacionados
aos cuidados ambientais e aos mitos e crenças relativos à doença, a interação entre ACS-
usuários no que se refere à realização de ações educativas poderá ficar comprometida, caso
continuem sendo adotadas as orientações centradas na imposição de comportamentos, sendo
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necessário instrumentalizar o ACS com ferramentas de trabalho que possibilitem uma prática
educativa, que leve em conta os saberes dos usuários e os levem a problematizar o seu
contexto de saúde-doença.
Estudo realizado em Fátima do Sul- Mato Grosso do Sul abordou as concepções de
ACS sobre a educação em saúde, mencionando que nos discursos destes sujeitos, os mesmos
vêem o profissional de saúde como detentor do conhecimento biomédico sobre temas que
envolvem o processo saúde-doença e, assim, há riscos de adotar medidas educativas
impositivas. Em nome desse saber validado cientificamente, muitas vezes considerado como
verdadeiro, único e absoluto, se delimita o que é considerado melhor para as pessoas, sem
propiciar o fortalecimento dos usuários e das famílias (MACIEL et al. 2009).
Há a necessidade de adoção de estratégias comunicacionais dialógicas, que permitam
conhecer o indivíduo, incluindo as suas crenças, valores e as condições objetivas em que
vivem. Essa forma de abordagem parte do suposto que o usuário é portador de um saber,
diverso do saber técnico, mas que deve ser valorizado, a fim de promovê-los à autonomia de
decidirem de forma consciente sobre as estratégias para promover, manter e recuperar a sua
saúde (SHIMIZU; ROSALES, 2009).
Tema 6- Avaliando o conhecimento construído
Ao final da intervenção educativa, os participantes foram instigados a avaliar a
metodologia empregada na abordagem dos conteúdos relacionados aos cuidados ambientais
em asma. Estes relataram:
Vai acompanhar a gente pro resto da vida no nosso trabalho como ACS, até mesmo fora com qualquer pessoa e adorei tudo, só a falta de espaço, o ruim é que vai fazer falta. (A4)
Quanto ao aprendizado adorei porque a gente vai colocando em prática e na nossa convivência com as famílias, você vai logo observar, eu já fiz um curso sobre iras (infecções respiratórias agudas), mas faz muito tempo. (A10)
Eu tinha na minha área bastante crianças cum esse problema e eu num sabia o que fazer, mas não sabia total o cuidado necessário e foi de grande ajuda, vou levar essas informações que você trouxe pra
98
mim, pra minha área, o que eu fico triste é que foi pouco tempo. (A11)
Eu agora eu já sei diferenciar, eu achava que asma era só de pessoa idosa, quando passava dos 60. (A5)
Você deu muita coisa pra gente, mas a gente deu também pra você. (A10)
Esclareceu muitas dúvidas, sobre a asma e bronquite, que é a mesma coisa, as bombinhas também que eu não sabia, já tinha ouvido falar, mas não tinha conhecimento, foi muito interessante. (A16)
A questão da gente aprender e repassar pra comunidade, claro que não é 100%, mas pelo menos algumas pessoas que a gente repassar , aprender e fazer em casa e repassar pra outras pessoas pode melhorar a vida até de uma comunidade inteira.(A15)
Observa-se a grande potencialidade de metodologias ativas para o desenvolvimento do
aprendizado de conteúdos, gerando motivação nos participantes, interesse diante das novas
descobertas apreendidas a cada dia, possibilidade de aplicação do aprendizado ao contexto de
trabalho, além da motivação em serem considerados como principais sujeitos do processo
ensino-aprendizagem, assumindo o educador um papel de facilitador do processo.
Entretanto, apesar de vivenciarem uma experiência diferenciada no que se refere ao
processo de ensino-aprendizagem, os relatos dos informantes ainda carregam marcas da
educação em saúde como repasse de informações, no qual o profissional é detentor do
conhecimento científico hegemônico e o usuário porta um saber desconsiderado na relação
dialógica entre o profissional e o usuário.
Leonello; Oliveira (2008) chamam atenção para o fato da supervalorização do
conhecimento científico, em detrimento do saber do senso comum contribuir para uma
atenção fragmentada e voltada predominantemente para as demandas dos profissionais e
serviços de saúde, do que para as necessidades do indivíduo assistido.
A problematização busca, portanto romper com esta dicotomia, agregando os saberes
do senso comum, trazidos pelo ACS como pertencentes à comunidade, com os saberes
técnico-científicos, propondo a interação posterior nesta direção para os agentes comunitários
de saúde e a população assistida.
99
4.3.4 Considerações Finais
A intervenção educativa com ACS, abordando os cuidados preventivos em asma,
mostra-se como uma proposta inovadora de educação permanente dos trabalhadores do SUS,
sendo a asma e a rinite temas que não têm sido enfatizados pelos serviços de saúde, existindo
apenas alguns programas pontuais que tem desenvolvido atividades de prevenção na atenção
básica.
A utilização da aprendizagem baseada em problemas e a metodologia da
problematização constituíram estratégias potenciais para o desenvolvimento de competências
por parte dos ACS, despertando motivação na abordagem educativa junto às crianças/famílias
com asma.
A aquisição de saberes por parte dos educandos buscou a construção de um
conhecimento aplicável à realidade do trabalho destes sujeitos na sua interação com as
famílias, apresentando como limitações o curto tempo para a execução da intervenção
educativa, sendo necessária incorporação de atividades semelhantes pelos próprios serviços
locais de saúde, objetivando desta forma práticas de educação permanente mais
problematizadoras e contínuas com monitorização pela equipe de saúde local, e em particular
pelo enfermeiro, que é considerado o profissional responsável pela educação permanente e
pelo acompanhamento das atividades dos agentes comunitários de saúde.
4.3.5 Referências
ANDRADE, R.D.; MELLO, D.F.; SCOCHI, C.G.S. et al. Jogo educativo: capacitação de agentes comunitários de saúde sobre doenças respiratórias infantis. Acta Paulista de Enfermagem, v.21, n.3, p.444-448, 2008.
BERBEL, N.A.V. A problematização e a aprendizagem baseada em problemas: diferentes termos ou diferentes caminhos? Interface – Comunicação, Saúde, Educação, p.139-154, 1998.
BETTENCOURT, A.R.C.; OLIVEIRA, M.A.; FERNANDES, A.L.G. et al. Educação de pacientes com asma: atuação do enfermeiro. Jornal de Pneumologia, v.28, n.4, p.193-200, 2002.
100
BÓGUS, C.M. A educação popular em saúde como possibilidade para o incremento do controle social no setor saúde. O Mundo da Saúde São Paulo, v.31, n.3, p.346-354, 2007.
BORNSTEIN, V.J.; STOTZ, E.N. Concepções que integram a formação e o processo de trabalho dos agentes comunitários de saúde: uma revisão da literatura. Ciência & Saúde Coletiva, v.13, n.1, p.259-268, 2008. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Sistema Único de Saúde: princípios e conquistas. Brasília: Ministério da Saúde, 2000.
BRASIL. Política de Educação e Desenvolvimento para o SUS -Caminhos para a Educação Permanente em Saúde-Pólos de Educação Permanente em Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2003.
BRASIL. Portaria nº 198/GM/MS em 13 de fevereiro de 2004. Institui a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde como Estratégia do Sistema Único de Saúde para a formação e o desenvolvimento de trabalhadores para o setor e dá outras providências.Brasília: Ministério da Saúde, 2004. BRASIL. Asma e rinite: linhas de conduta em atenção básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. CAMPUS, C.J.G.; TURATO, E. Análise de Conteúdo em pesquisas que utilizam metodologia clínico qualitativa: aplicação e perspectivas. Revista Latino-Americana de Enfermagem. [Online], v.17, n.2, 2009. CESAR, J.A.; MENDOZA-SASSI, R.A.; ULMI, E.F. et al. Diferentes estratégias de visita domiciliar e seus efeitos sobre a assistência pré-natal no extremo Sul do Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v.24, n.11, p. 2614-2622, 2008. FERREIRA, V.S.C.; ANDRADE, C.S.; FRANCO, T.B. et al. Processo de trabalho do agente comunitário de saúde e a reestruturação produtiva. Cadernos de Saúde Pública [online], v.25, n.4, p.898-906, 2009. GONDIM, S.M.G. Grupos Focais como Técnica de Investigação Qualitativa: desafios metodológicos. 2002. Disponível em: http://< sites.ffclrp.usp.br/paideia/artigos/24/03.doc>. Acesso em: 20 jun. 2009. I CONSENSO BRASILEIRO DE EDUCAÇÃO EM ASMA. Plano de Educação e Controle da Asma. Jornal de Pneumologia, v.22, Supl 1, 1996. 25p. IMPERATORI, G.; LOPES, M.J.M. Estratégias de intervenção na morbidade por causas externas: como atuam agentes comunitários de saúde? Saúde e Sociedade, v.18, n.1, p.83-94, 2009. LEONELLO, V.M.; OLIVEIRA, M.A.C. Competências para ação educativa da enfermeira. Revista Latino-Americana de Enfermagem [Online], v.16, n.2, 2008. MACIEL, M.E.D.; BORGES, P.K.O.;SALES, C.M. et al. Educação em saúde na percepção de agentes comunitários de saúde. Cogitare Enfermagem, v.14, n.2, p.340-345, 2009.
101
MOURA, J.A.R.; CAMARGOS, P.A.M.; BLIC, J. Tratamento profilático da asma. Jornal de Pediatria (Rio J.), v.78, Supl.2), p.141-150, 2002.
PASCHOAL, A.S.; MANTOVANI, M.F.; MÉIER, M.J. Percepção da educação permanente, continuada e em serviço para enfermeiros de um hospital de ensino. Revista da Escola de Enfermagem da USP, v.41, n.3, p.478-484, 2007.
SHIMIZU, H.E.; ROSALES, C. As práticas desenvolvidas no Programa Saúde da Família contribuem para transformar o modelo de atenção à saúde? Revista Brasileira de Enfermagem, v.62, n.3, p.424-429, 2009. SILVA, J.A.; DALMASO, A.S.W. O agente comunitário de saúde e suas atribuições: os desafios para os processos de formação de recursos humanos em saúde. Interface - Comunicação, Saúde, Educação, v.6, n. 10, p.75-96, 2002. VIEIRA, J.W.C.; SILVA, A.A.; OLIVEIRA, F.M. Conhecimento e impacto sobre o manejo das crises de pacientes portadores de asma. Revista Brasileira de Enfermagem, v.61, n.6, p.853-857, 2008.
102
5 Conclusões
A construção desta dissertação possibilitou atingir objetivos não planejados na fase
inicial do projeto de pesquisa, o qual inicialmente tinha como proposta verificar os efeitos
de uma intervenção educativa sobre as condições ambientais nos domicílios de crianças
asmáticas antes e depois de uma intervenção educativa.
Durante a elaboração e vivência da intervenção educativa, este momento constituiu-se
um campo de descobertas relacionadas ao conhecimento mais aprofundado das vivências
e sentimentos do agente comunitário de saúde enquanto um trabalhador de saúde que
ainda carece de apoio dos órgãos gestores para incorporarem conhecimentos que aliem o
saber popular trazido da comunidade com o saber técnico-científico.
Além da intervenção educativa, com problematização sobre a abordagem preventiva
nos fatores desencadeantes da asma, nos momentos iniciais, propôs-se a abordagem de
relatos quanto às situações significativas de trabalho do agente comunitário de saúde,
identificando-se como apoio crucial às famílias acompanhadas, emergindo problemas
relacionados ao desgaste físico e emocional deste trabalhador.
Na revisitação aos domicílios das crianças asmáticas, ocorreram mudanças na limpeza
do piso com vassoura, na redução do uso do fogão a carvão e no controle ambiental do
quarto.
As metodologias ativas propostas mostraram-se ser adequadas para propostas
educativas que objetivem uma prática educativa emancipatória, na qual os conhecimentos
prévios dos educandos devem ser considerados para a busca de novos conhecimentos que
aliem o cotidiano do trabalho com os saberes técnico-científicos.
A utilização da problematização como ponto de partida para a identificação de
problemas relacionados ao controle ambiental e a busca de conhecimentos, com a solução
e adequação de medidas compatíveis com o contexto das famílias permitiram a construção
de roteiros de sistematização de visitas pelos ACS que seriam aplicados à realidade como
etapa de modificação da realidade sugerida pelo Arco de Maguerez. Contudo, esta
sistematização do processo de trabalho não foi aplicada durante a fase de dispersão e os
educandos utilizaram informações baseadas principalmente no recordatório de aspectos
mais relevantes dos cuidados em asma.
103
Além disso, durante a dispersão, na qual foram prestar orientações às famílias das crianças
asmáticas, os educandos continuaram a reproduzir o discurso dominante baseado na
prescrição, o que pode ter sido um dos fatores para as pequenas mudanças observadas nos
domicílios após a intervenção, sendo necessária a instrumentalização do ACS com tais
ferramentas para a realização de ações educativas com as famílias sob sua responsabilidade.
Destaca-se também o caráter processual das práticas educativas e da incorporação de
conhecimentos, sendo necessário um seguimento destes atores sociais para verificar a
incorporação dos conhecimentos e disseminação junto às famílias.
Apesar da elaboração de linhas de cuidado pelo Ministério da Saúde, ainda não há uma
Política de Saúde que direcione para o acompanhamento permanente dos casos de asma pela
atenção básica, sendo necessária a adoção de tal medida, visando diminuir a morbidade da
doença principalmente na faixa etária pediátrica, com base nos altos custos produzidos pela
doença em urgências e internações hospitalares, com medidas de educação para todos os
profissionais de saúde e para crianças/familiares nos diversos espaços (serviços de saúde da
atenção primária, secundária e terciária, escola), permitindo um controle adequado para
crianças que convivem com esta problemática.
104
APÊNDICES
105
APÊNDICE A- Instrumento para Avaliação da Criança portadora de Asma
Critérios de Inclusão segundo o IV Diretrizes brasileiras para o manejo da asma (2006) ( ) Dispnéia e sibilância por mais de 2 vezes, com melhora após uso de broncodilatador de curta duração.
1. Características Gerais Nº de identificação___ Nome ___________________________________ Idade ____ Sexo 1)Masculino (2) Feminino Parentesco do cuidador 1)Pai (2)Mãe (3)Irmão (4)Outro História Familiar (considerar pai, mãe, irmãos) (1)Positiva (2) Negativa 2. Características Sócio-econômico-demográficas Escolaridade do Cuidador Responsável _______ (1) 1 a 3 anos (2) 4 a 6 anos (3) 7 a 11 anos (4) Mais de 11 anos Renda Familiar (em reais) ___________ Número de pessoas residentes no domicílio ______ Número de Cômodos no domicílio _____ Tipo de Habitação (1)Tijolo (2) Taipa (3) Tijolo + Taipa (4) Madeira (5) Outro Local de trabalho da mãe (1)Fora de casa (2)Em casa 3. Conhecimentos sobre Asma Asma mata? (1)Sim (2)Não (9) Não sabe Asma se pega de outra pessoa? (1)Sim
NUM
IDADE
SEXO
PARENCUI
HISFAM
ESCUI
RENFAM
PESSOAS
COMODO
HABITA
TRABMAE
ASMATA
ASTRAN
ASCRE
ASGELO
CUIAMMB
FUMO
LAVMAO
LIMPISO
LIMOV
FOGAO
106
(2)Não (9) Não sabe Asma se pega na creche? (1)Sim (2)Não (9) Não sabe Asma se pega com alimentos gelados? (1)Sim (2)Não (9) Não sabe 4. Cuidados domésticos Você já recebeu alguma orientação sobre medidas de controle na casa para ajudar na saúde de seu(ua) filho(a)? (1) Sim (2) Não (9) Não sabe Alguém na sua casa fuma? (1) Sim (2) Não Quando alguém está gripado na sua casa, como se dá a lavagem das mãos? (1) Da mesma forma que acontece quando não há ninguém gripado (2) Lava-se as mãos após assoar o nariz (9) Não sabe Como é a limpeza dos móveis? (1)Usa pano úmido (2)usa pano seco (3)usa lustra móveis Como é a limpeza do piso da sua casa? (1)varre (2)lava (3)varre e lava Qual o tipo de fogão? (1)Gás (2)Lenha (3)Carvão
107
APÊNDICE B- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Cuidador)
Gostaria de convidar o Sr (a) para participar deste trabalho científico. Este trabalho é uma Dissertação de Mestrado com o título: REPERCUSSÕES DE
UMA INTERVENÇÃO EDUCATIVA COM AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE SOBRE OS CUIDADOS AMBIENTAIS NOS DOMICÍLIOS D E CRIANÇAS COM ASMA, cujo objetivo é verificar itens das casas das crianças com asma e realizar uma capacitação com o agente de saúde que trabalha na sua área para que o agente comunitário de saúde possa realizar ações educativas que melhorem a saúde do seu(ua) filho(a) asmático(a).
Farei algumas perguntas para o senhor (a) e observarei a sua casa (sala, quarto da criança) hoje e daqui a quatro meses. O (a) Senhor(a) será assegurado(a) que o seu nome não será revelado, nenhum prejuízo físico ou moral lhe será causado, bem como quaisquer dúvidas relacionadas ao estudo serão esclarecidas e poderá desistir da sua participação na pesquisa em qualquer etapa.
Destacamos que os benefícios do estudo são a possível melhora nos seus conhecimentos sobre asma e possivelmente uma redução das crises asmáticas, menor ausência da criança à Escola e melhora em itens da sua casa que podem estar prejudicando a saúde de seu(ua) filho(a). Como riscos, destacamos que não existirá nenhum procedimento, que possa lhe causar danos físicos ou morais. Caso tenha alguma dúvida ou alguma palavra que o Senhor(a) não entendeu, poderá esclarecer. Qualquer informação adicional, entrar em contato com: Maria Wanderleya de Lavor Coriolano; Endereço: Rua Guilherme de Oliveira, 880, centro, Iguatu-CE; Cep: 63500-000; (Telefones: (81)97055559; (88)99421108; (88) 99176741; Email: [email protected]
Iguatu-CE, __/__/__
______________________________ Entrevistado
Marca do polegar para analfabetos
_____________________________
Pesquisadora
_______________________________
Testemunha 1
_________________________________
Testemunha 2
108
APÊNDICE C- Instrumento para o Agente Comunitário de Saúde (Avaliação inicial e
final)
1. Características Gerais Nº de identificação Idade ____ Sexo (1)Masculino (2) Feminino Tempo de trabalho (1)Menos de 2anos (2)Mais de 2 anos Mora na área de atuação (1)Sim (2)Não 2. Características Sócio-econômico-demográficas Escolaridade _______ (1) 1 a 3 anos (2) 4 a 6 anos (3) 7 a 11 anos (4) Mais de 11 anos Renda Familiar (em reais) ___________
3. Conhecimentos sobre Asma Asma mata? (1)Sim (2)Não (9) Não sabe Asma se pega de outra pessoa? (1)Sim (2)Não (9) Não sabe Asma se pega na creche? (1)Sim (2)Não (9) Não sabe Asma se pega com alimentos gelados? (1)Sim (2)Não (9) Não sabe 4.Cuidados domésticos
Quais são os fatores que pioram o estado de saúde de uma criança com asma ( escolha quatro itens)? Frio ( ) Poeira ( ) Contato com crianças gripadas ( ) Contato com animais ( )
NUMERO
IDADE
SEXO
TEMTR
MORA
ESCOLA
RENFAM
ASMATA
ASTRAN
ASCRE
ASGELO
FRIO
POEIRA
CRIGRI
ANIM
TAPETE
LAVMAO
LIMOV
FOGAO
ATIACS
109
Tapetes ( ) Contato com fumo ( ) Contato com bichos de pelúcia ( ) Quando alguém está gripado na casa da criança com asma, como se deve acontecer a lavagem das mãos? (1) Da mesma forma que acontece quando não há ninguém gripado (2) Lava-se as mãos após assoar o nariz (9) Não sabe Como deve ser a limpeza dos móveis da casa da criança com asma? (1)Usar pano úmido (2)usar pano seco (3)usar lustra móveis Qual o tipo de fogão mais adequado na casa da criança com asma? (1)Gás (2)Lenha (3)Carvão Existe alguma atividade que possa ser desenvolvida pelo Agente Comunitário de Saúde para melhorar a assistência a crianças portadoras de Asma? (1)Sim (2)Não (9)Não sabe
110
APÊNDICE D- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Agente Comunitário de Saúde)
Gostaria de convidar o (a) Sr. (a) para participar deste trabalho científico. Este trabalho é uma Dissertação de Mestrado com o título: CUIDADOS
PREVENTIVOS NOS DOMICÍLIOS DE CRIANÇAS COM ASMA –PR OGRAMA EDUCATIVO COM AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE , cujo objetivo é verificar itens das casas das crianças com asma e realizar uma capacitação com os agentes comunitários de saúde para que o agente comunitário de saúde possa realizar ações educativas nos domicílios das crianças com asma.
Esta capacitação será durante 1 semana e terão atividades práticas a serem realizadas nos domicílios das crianças com asma. Farei algumas perguntas para o senhor (a) abordando conhecimentos sobre asma, antes e após a capacitação, sendo assegurado(a) que o seu nome não será revelado, nenhum prejuízo físico ou moral lhe será causado, bem como quaisquer dúvidas relacionadas ao estudo serão esclarecidas e poderá desistir da sua participação na pesquisa em qualquer etapa. Como benefícios desta pesquisa destacam-se uma melhora no atendimento à criança asmática, através de ações educativas do agente comunitário de saúde. Como riscos, destacamos que não ocorrerá nenhum procedimento que provoque danos físicos ou morais. Caso tenha alguma dúvida ou alguma palavra que o Senhor(a) não entendeu, poderá esclarecer. Qualquer informação adicional, entrar em contato com: Maria Wanderleya de Lavor Coriolano Rua Guilherme de Oliveira, 880, centro, Iguatu-CE; Cep: 63500-000; (Telefones: (81)97055559; (88)99421108; (88)99176741; Email: [email protected]
Iguatu-CE, __/__/__
_______________________ Entrevistado
_______________________________ Pesquisadora
___________________________________
Testemunha 1
__________________________________ Testemunha 2
111
ANEXOS
112
ANEXO A- GUIA DE AVALIAÇÃO AMBIENTAL DO CENTRO DE O RIENTAÇÃO DO ALÉRGICO- CORA (ADAPTADO)
QUARTO DE DORMIR
Tapetes (1)não tem (2)fino (3) espesso Cortinas (1) Não tem (2) Lava uma vez a cada 2 meses (3) Demora mais de 2 meses para lavar
Cama Travesseiro de: (1) Espuma, fibras artificiais ou com capa adequada (2) Penas ou fibras naturais Colchões de: (1) Espuma, mola ou com capa adequada; (2) Fibras naturais, palha Cobertores: (1) Com capa adequada, cobertor ou edredon de
fibras artificiais (2) Sem capa, de lã, edredon de penas Forros, almofadas, etc; (1) Colchas (2) Almofadas de espuma ou fibras artificiais (3) Almofadas de penas ou fibras naturais,
bichos de pelúcia Paredes e teto: (1) Sem umidade (2) Com umidade (manchas)
Ambiente (1) Arejado (2) Arejado sem sol (3) Não arejado e\ou úmido
Armários e cômodos (1) Sem armário (2) Armário embutido (3) Outros tipos
Animais (com pêlos ou penas) (1)Não tem animais (2) Animal não entra no quarto (3)Animal entra no quarto Tabagismo (1)Não fuma (2) ninguém fuma no quarto (3)Fuma-se no quarto Presença de irritantes no ambiente (1) Nenhum (2) Incensos, odorantes, inseticidas, perfumes, outros
QUATP
QUACOR
QUACA
QUACO
QUACOB
QUAFOR
QUAPT
QUAMB
QUARC
QUANIM
QUATAB
QUAIRR
QUAVA
PONTQ
SALATP
SALACOR
SALASP
SALALM
SALACOB
SALAPT
SALAMB
SALARC
SALANI
SALAIRR
SALAVA
POLUI
PONS
113
Presença de vasos com plantas (1) Nenhum (2) Vasos com limpeza periódica (3) Vasos com umidade
OUTROS AMBIENTES DA CASA (SALA, OUTROS CÔMODOS) Tapetes (1)não tem (2)fino (3) espesso Cortinas (1)Não tem (2)Lava uma vez a cada 2 meses (3)Demora mais de 2 meses para lavar
Sofás e poltronas Forrações: (1) Couro, tecidos plastificados (2) Outros tecidos Almofadas: (1) Não tem (2) Almofadas de espuma,
fibras artificiais ou cobertas com couro ou tecidos plastificados
(3) Almofadas de penas ou fibras naturais Coberturas: (1) Couro ou tecidos plastificados (2) Outros tecidos Parede e teto (1) Sem umidade (2) Com umidade (manchas) Ambiente (1) Arejado (2) Arejado sem sol (3)Não arejado e\ou úmido Armários e cômodos (1) Sem armário (2) Armário embutido (3) Outros tipos
Animais (com pêlos ou penas)
(1)Não tem animais (2) Animal não entra no quarto (3)Animal entra no quarto Tabagismo (1)Não fuma (2) ninguém fuma no quarto (3)Fuma-se no quarto Presença de irritantes no ambiente (1)Nenhum
114
(2)Incensos, odorantes, inseticidas, perfumes, outros Presença de vasos com plantas (1)Nenhum (2)Vasos com limpeza periódica (3)Vasos com umidade
Região em que mora: (1) Área poluída (2) Área não poluída
Última atualização: 09\05\2007 15 pontos- ambiente inadequado 0 a 15 pontos- ambiente adequado
115
ANEXO B- APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
116
ANEXO C- ACEITAÇÃO DO ARTIGO ORIGINAL –GRUPOS FOCAI S VIVENCIAIS COM AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE: SUBSÍ DIOS PARA ENTENDIMENTO DESTE PERSONAGEM
Publicação e Assinatura artigo 151-09 Rev enferm UERJ
Quinta-feira, 4 de Fevereiro de 2010 12:11:48
De: Revista Enfermagem UERJ <[email protected]> Exibir contato
Para: Wanderleya Lavor <[email protected]>
Prezados autores:
É com satisfação que comunicamos que seu artigo Grupos Focais com Agentes Comunitários de
Saúde: subsídios para entendimento deste personagem, de nº 151/2009, foi selecionado para
publicação no volume 18, n. 1 (jan/fev/mar) da Revista Enfermagem UERJ.
Entretanto, salvo erro ou omissão, não consta em nosso Banco a assinatura de qualquer dos
articulistas na Revista em 2009 ou 2010, condição necessária para que o trabalho seja publicado
(ver Normas de Publicação, disponível em http://www.facenf.uerj.br/indrev.html).
Atenção: O prazo de pagamento da assinatura é de 10 dias consecutivos, a contar da data de hoje.
Caso contrário, o artigo será retirado de publicação.
Segue em anexo formulário de inscrição, com nº da conta e valores por perfil profissional.
Tão logo seja pago, favor encaminhar cópia do depósito e formulário preenchido para nosso nº de
fax.
Atenciosamente
Gláucia Araripe - matr. 31062-3
--
Revista Enfermagem UERJ
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Rev Enferm UERJ: Qualis B2
