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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA
AVALIAÇÃO DO TRESPASSE VERTICAL INTERINCISIVOS NA DENTADURA DECÍDUA, EM PACIENTES COM CECEIO ANTERIOR
E/OU PROJEÇÃO LINGUAL ANTERIOR, NA EMISSÃO DOS FONEMAS LINGUOALVEOLARES /T/, /D/, /N/ E /L/.
MARCELO DE GOUVEIA SAHAD
Dissertação apresentada à Universidade
Cidade de São Paulo, como parte dos
requisitos para concorrer ao título de
Mestre em Ortodontia.
São Paulo
2006
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA
AVALIAÇÃO DO TRESPASSE VERTICAL INTERINCISIVOS NA DENTADURA DECÍDUA, EM PACIENTES COM CECEIO ANTERIOR
E/OU PROJEÇÃO LINGUAL ANTERIOR, NA EMISSÃO DOS FONEMAS LINGUOALVEOLARES /T/, /D/, /N/ E /L/.
MARCELO DE GOUVEIA SAHAD
Dissertação apresentada à Universidade
Cidade de São Paulo, como parte dos
requisitos para concorrer ao título de
Mestre em Ortodontia.
Orientadora:
Profª. Dra. Ana Carla Raphaelli Nahás
São Paulo
2006
Ficha elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza S131a
Sahad, Marcelo de Gouveia. Avaliação do trespasse vertical interincisivos na dentadura decídua, em pacientes com ceceio anterior e/ou projeção lingual anterior, na emissão dos fonemas linguoalveolares /t/,/d/, /n/ e /l/. Marcelo de Gouveia Sahad. --- São Paulo, 2006. 120p. ; anexos ; apêndices. Bibliografia Dissertação (Mestrado) - Universidade Cidade de São Paulo 1.Má oclusão 2.Trespasse Vertical Interincisivos 3. Ortodontia. 4.Fala I.Título.
Black 42
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. São Paulo, ____ / ____/ _____
Assinatura: _____________________________
e-mail: [email protected]
FOLHA DE APROVAÇÃO
Sahad, M.G. Avaliação do trespasse vertical interincisivos na dentadura decídua, em pacientes com ceceio anterior e/ou projeção lingual anterior, na emissão dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/ [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2006.
São Paulo, 20/02/2006.
Banca Examinadora
1) Prof (a). Dr (a): ..................................................................................................... Julgamento: ......................................... Assinatura: .......................................
2) Prof (a). Dr (a): ..................................................................................................... Julgamento: ......................................... Assinatura: .......................................
3) Prof (a). Dr (a): ..................................................................................................... Julgamento: ......................................... Assinatura: .......................................
Resultado: .........................................................................................................
Dedicatória
Dedico este trabalho primeiramente a Deus.
“A grandeza de um homem depende da intensidade de suas relações com Deus.” Saint-Exupéry
A Celeste Maria de Almeida Gouveia (in memorian), cirurgiã dentista, graduada no ano de 1926 pela então Escola de Pharmacia e Odontologia,
hoje Universidade de São Paulo, minha querida avó e anjo da guarda, que me inspirou nesta profissão.
Pessoa com quem não tive o prazer de conviver pessoalmente, mas que
gera em mim o orgulho e a satisfação de ser
seu neto.
“Vocês não morreram, apenas ficaram encantados.” Guimarães Rosa
Aos meus queridos pais, Moysés Elias Sahad e Dulce Regina de Almeida Gouveia Sahad, pelos exemplos dignos de vida e conduta, pelos sacrifícios em
prol de minha formação humana e profissional.
“A neve e a tempestade matam as flores, mas nada podem contra as sementes.” Khalil Gibran
Aos meus irmãos, Cláudio Cesar de Gouveia Sahad e Carlos Roberto de Gouveia Sahad,
pela amizade, incentivo e estímulo.
"É preciso permitir que alguém nos ajude, nos apóie, nos dê forças para continuar. Se aceitamos este amor com pureza e humildade, vamos entender que o Amor não é dar ou receber - é participar."
Paulo Coelho
A todos que eu amo e que fazem parte da minha vida.
“O valor das coisas não está no tempo em que elas duram, mas na intensidade com que acontecem. Por isso existem momentos inesquecíveis, coisas inexplicáveis e pessoas incomparáveis.”
Fernando Pessoa
Agradecimentos especiais
Aos nossos Mestres que, mais do que dividir conosco o seu saber, souberam
ser nossos companheiros, emocionando-se com nossas vitórias e nos suportando
em nossas pelejas diárias na busca pelo saber. O meu muito obrigado àqueles que,
quando tinham a obrigação de apenas lecionar, foram amigos, e, através dessa
amizade, nos deram sua compreensão, orientação e incentivo para seguir nosso
caminho. Recebam minha admiração, reconhecimento e os meus mais sinceros
agradecimentos.
À Profa. Dra. ANA CARLA RAPHAELLI NAHÁS, orientadora deste trabalho,
pelos conhecimentos transmitidos, incentivo, apoio e pela amizade que sempre
demonstrou.
Ao Prof. Dr. HELIO SCAVONE JUNIOR, grande mestre, amigo e orientador,
pelo seu perfeccionismo, profissionalismo e dedicação na orientação e apoio que
demonstrou nos momentos importantes e decisivos.
Ao Prof. Dr. EDUARDO GUEDES-PINTO, pelo apoio, orientações e
conhecimentos transmitidos durante a realização deste trabalho.
Ao Prof. Dr. FLÁVIO VELLINI FERREIRA, coordenador do curso de Mestrado
em Ortodontia da UNICID, exemplo de sabedoria, dedicação e profissionalismo, pelo
carinho com que me recebeu.
Ao Prof. Dr. FLÁVIO AUGUSTO COTRIM FERREIRA, louvável exemplo de
conduta profissional, pela amizade e o apoio demonstrados.
À Fonoaudióloga LUCIANA BADRA JABUR, cujos conhecimentos,
participação e incentivo foram de fundamental importância para a realização deste
trabalho.
"A mente que se abre a uma nova idéia jamais voltará ao seu tamanho original."
Albert Einstein
Agradecimentos
Aos cirurgiões dentistas e grandes amigos CONSTANTINO NICOLAU NETO,
LUIZ FERNANDO MOURA BONADIA, MARCELLO VIANA PEDROSA, CRISTIANE
YUNES LAPA, FERNANDO YUNES LAPA e ANTÔNIO AUGUSTO F. LEPORACE,
pelo carinho e apoio dedicados em momentos importantes de minha vida.
Aos Professores Doutores PAULO EDUARDO GUEDES DE CARVALHO,
RÍVEA INES FERREIRA, DANIELA GAMBA GARRERA, KARYNA MARTINS DO
VALE COROTTI e ÂNGELA MARIA MACEDO, pela amizade e pelos conhecimentos
transmitidos ao longo do curso.
Ao Prof. Dr. CELSO DE CAMARGO BARROS JR., pela cordialidade e pelas
orientações precisas durante a realização da análise estatística.
Aos colegas do curso de Mestrado MARCELO CALVO, CARLA ITO, STELLA
ANGÉLICA DE SOUZA GOUVEIA, VIVIANE SATO, ALESSANDRA MOTA,
GUILHERME PAIVA, MARIA ISABEL BARRIGA, LUIS FISHER, MAÍRA FERREIRA,
MARISA JUNQUEIRA e, especialmente, a EDUARDO LENZA e FRANCISCO
GRIECO, pela amizade, pelo convívio e por tudo que aprendemos e vivenciamos
juntos.
À Fonoaudióloga ALESSANDRA BASTOS NOGUEIRA, que participou deste
estudo, o meu reconhecimento.
Às funcionárias SUZI e LINDA, pela amabilidade e presteza de seus serviços.
À minha fiel e responsável auxiliar FABIANA DOS SANTOS SILVA, pela
dedicação e apoio no meu dia-a-dia.
Aos pacientes, indispensáveis à minha formação profissional.
Ao Sr. UBIRAJARA RAFAEL LEME, sempre preciso na compilação dos
dados e nos recursos de informática.
"Comece fazendo o que é necessário, depois o que é possível, e de repente você estará fazendo o impossível."
São Francisco de Assis
Sahad, MG. Avaliação do trespasse vertical interincisivos na dentadura decídua, em pacientes com ceceio anterior e/ou projeção lingual anterior, na emissão dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/ [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2006.
RESUMO
Mediante um levantamento epidemiológico transversal, realizado em 333 crianças
brasileiras, dos gêneros masculino (157) e feminino (176), na faixa etária dos 3 aos 6
anos de idade, matriculadas em uma escola de educação infantil na cidade de São
Paulo, este estudo visou avaliar as prevalências dos diferentes tipos de trespasse
vertical interincisivos e suas inter-relações com o ceceio anterior e/ou projeção
lingual anterior, na emissão dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/ . Todas as
crianças envolvidas foram submetidas ao exame clínico da oclusão no plano vertical
anterior e à avaliação fonoaudiológica. Além da análise estatística descritiva,
abrangendo o cálculo e a tabulação da prevalência dos quatro tipos de trespasse
vertical interincisivos (normal, aumentado, nulo e negativo), bem como a dos
problemas fonoarticulatórios estudados, efetuou-se a análise de significância
estatística, mediante o teste do Qui-quadrado, com nível de significância de 0,05
(95% de confiança), para a verificação das possíveis relações entre esses dois
fatores. Os dados quantitativos mostraram as seguintes prevalências: 1- tipos de
trespasse vertical interincisivos: 48,30% para o normal, 22,50% para o aumentado,
9,30% para o nulo e 19,80% para o negativo; 2- presença de ceceio anterior nos
tipos de trespasse vertical interincisivos: 42% para o normal, 12,50% para o
aumentado, 12,50% para o nulo e 33,30% para o negativo; e 3- presença de
projeção lingual nos tipos de trespasse vertical interincisivos: 42,10% para o normal,
14% para o aumentado, 10,50% para o nulo e 33,30% para o negativo. Os
resultados da análise estatística mostraram que houve significância para os
portadores de ceceio anterior e de projeção lingual anterior em relação ao trespasse
vertical interincisivos negativo, e significância estatística para os não portadores de
ceceio anterior e de projeção lingual anterior em relação ao trespasse vertical
interincisivos aumentado.
Palavras-chave: Má oclusão - Trespasse vertical interincisivos - Fala - Ceceio anterior - Projeção lingual anterior.
Sahad, MG. Vertical interincisal trespass assessment in deciduous dentition phase, in children with anterior lisping and/or anterior tongue thrust, during the articulation of the lingua-alveolar phonemes /t/, /d/, /n/ and /l/ [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2006.
ABSTRACT
Through a transversal epidemiological study, conducted in 333 Brazilian children,
males (157) and females (176), aged 3 to 6 years old, enrolled in a public preschool
in the city of São Paulo, this study aimed to evaluate the prevalence of the different
kinds of vertical interincisal trespass and the relationship between these occlusal
aspects with anterior lisping and/or anterior tongue thrust in the articulation of the
lingua-alveolar phonemes /t/, /d/, /n/ and /l/. All children involved were submitted to a
vertical interincisal trespass examination and to a phonoaudiologic evaluation.
Besides the descriptive statistical analysis, including the calculation and tabulation of
prevalence of the four kinds of vertical interincisal trespass (normal overbite, deep
overbite, edge to edge and open bite), in percentual terms, the statistical significance
was analyzed through the qui-square test, at a significance level of 0.05 (95%
confidence limits), in order to check possible associations between the studied
speech problems and the different kinds of vertical interincisal trespass. The
quantitative analysis of the data demonstrated the following prevalences: 1- the
different kinds of vertical interincisal trespass: 48.30% for normal overbite, 22.50% for
deep overbite, 9.30% for edge to edge and 19.80% for open bite; 2- interdental
lisping in relationship to the different kinds of vertical interincisal trespass: 42% for
normal overbite, 12.50% for deep overbite, 12.50% for edge to edge and 33.30% for
open bite; and 3- children with anterior tongue thrust in the articulation of the lingua-
alveolar phonemes in relationship to the different kinds of vertical interincisal
trespass: 42.10% for normal overbite, 14.% for deep overbite, 10.50% for edge to
edge and 33.30% for open bite. The statistical analysis of the data demonstrated that
there was a significance for individuals with anterior lisping and anterior tongue trust,
in the articulation of the lingua-alveolar phonemes /t/, /d/, /n/ and /l/, regarding the
open bite; and there was a statistical significance for individuals without anterior
lisping and anterior tongue trust, in the articulation of the lingua-alveolar phonemes
/t/, /d/, /n/ and /l/, regarding the deep overbite.
Key-words; Malocclusion - Vertical interincisal trespass - Speech - Anterior lisping - Anterior tongue thrust.
LISTA DE TABELAS
p.
Tabela 5.1 - Prevalência dos diferentes tipos de trespasse vertical interincisivos na amostra estudada ........................................................................ 65
Tabela 5.2 - Prevalência dos tipos de trespasse vertical interincisivos da amostra em relação à presença ou ausência de ceceio anterior ...... 66
Tabela 5.3 - Prevalência dos tipos de trespasse vertical interincisivos da amostra em relação à presença ou ausência de projeção lingual anterior na emissão dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/.... 67
Tabela 5.4 - Resultados da análise estatística, obtidos com o teste de qui-quadrado, para a obtenção da relação dos diferentes tipos de trespasse vertical interincisivos com o ceceio anterior e a projeção lingual anterior (P.L. anterior) na emissão dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/. Na tabela são mostrados os valores do qui-quadrado, valor-p, e a significância estatística dos resultados. ........................................................................................ 68
LISTA DE GRÁFICOS
p.
Gráfico 5.1 - Prevalência dos diferentes tipos de trespasse vertical interincisivos na amostra estudada ....................................................................... 65
Gráfico 5.2 Prevalência dos tipos de trespasse vertical interincisivos da amostra em relação à presença ou ausência de ceceio anterior (Com - presença e Sem - ausência de ceceio anterior) ................... 66
Gráfico 5.3 - Prevalência dos tipos de trespasse vertical interincisivos da amostra em relação à presença ou ausência de projeção lingual anterior, na emissão dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/ (Com – presença e Sem – ausência de projeção lingual anterior)... 67
Gráfico 5.4 - Representação gráfica mostrando a significância (valores p) nos tipos de trespasse vertical interincisivos em relação ao ceceio anterior ............................................................................................. 68
Gráfico 5.5 - Representação gráfica mostrando a significância (valores p) nos tipos de trespasse vertical interincisivos em relação à projeção lingual anterior na emissão dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/ .............................................................................................. 69
LISTA DE FIGURAS
p.
Figura 4.1 - Trespasse vertical interincisivos normal ............................................ 58
Figura 4.2 - Trespasse vertical interincisivos aumentado (Sobremordida profunda) ........................................................................................... 59
Figura 4.3 - Trespasse vertical interincisivos nulo (Mordida de topo) ................... 59
Figura 4.4 - Trespasse vertical interincisivos negativo (Mordida aberta anterior) . 59
GLOSSÁRIO FONOAUDIOLÓGICO
Articulação: posição ou movimento dos órgãos fonoarticuladores durante a emissão
de um fonema. Pronunciação distinta das palavras.
Ceceio Anterior: projeção da língua entre os dentes anteriores (para fora) durante a
emissão dos fonemas fricativos /s/ e /z/.
Diadococinesia: ato de repetir rapidamente um movimento simples e cíclico.
Dislalia: distúrbio da palavra falada. Por dislalia pode-se subentender a alteração do
curso de linguagem falada pela deformação ou ausência de um ou mais fonemas na
elaboração das palavras devido a transtornos de articulação. As dislalias, sendo uma
alterações evolutivas do sistema de articulação, podem dividir-se, a grosso modo,
em funcionais e orgânicas e ainda em associadas, quando não são puras e
aparecem associadas.
Dispraxia: desordem da articulação que resulta na perda da capacidade de
organizar o posicionamento da musculatura da fala e de seqüencializar os
movimentos na produção espontânea de fonemas ou de uma seqüência de
fonemas; porém, essa dificuldade não é acompanhada por fraqueza ou lentidão
significativas, ou incoordenação desses músculos nos movimentos reflexos ou
automáticos.
Fonética: estudo dos fonemas, sua produção, suas características e sua percepção
pelo ouvido. Estudo dos sons e das articulações próprias de uma língua.
Fonologia: ciência dos sons da linguagem.
Fricativa: ocorrência de fricção ou que produz fricção. Consoante constritiva que se
produz com o estreitamento das partes do tubo vocal.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO........................................................................................... 1
2 REVISÃO DE LITERATURA ..................................................................... 5
3 PROPOSIÇÃO........................................................................................... 52
4 MATERIAL E MÉTODOS.......................................................................... 54
4.1 Material (Amostra) ............................................................................. 55
4.2 Métodos.............................................................................................. 55 4.2.1 Estudo Piloto ............................................................................. 56
4.2.2 Exame Clínico Odontológico ..................................................... 57
4.2.3 Avaliação Fonoaudiológica ....................................................... 60
4.2.3.1 Prova auxiliar - Contexto Pessoal................................. 60
4.2.3.2 Lista de Palavras - Monossílabos e Dissílabos ............ 60
4.2.3.3 Apresentação de Gravuras para Nomeação Espontânea 61
4.2.3.4 Avaliação Fonoarticulatória .......................................... 61
4.2.4 Análise dos dados..................................................................... 62
4.2.4.1 Armazenamento dos dados.......................................... 62
4.2.4.2 Análise estatística......................................................... 62
5 RESULTADOS .......................................................................................... 63
6 DISCUSSÃO.............................................................................................. 70
6.1 Considerações sobre o tema abordado .......................................... 71
6.2 Aspectos da amostra e metodologia ............................................... 75
6.3 Interpretação e discussão dos resultados ...................................... 77
6.4 Considerações finais......................................................................... 82
7 CONCLUSÕES.......................................................................................... 84
REFERÊNCIAS ............................................................................................. 86
ANEXOS........................................................................................................ 92
APÊNDICES .................................................................................................. 101
1 INTRODUÇÃO
2 1 INTRODUÇÃO
É sabido que as más oclusões dentárias e as anomalias anatomofuncionais
da cavidade bucal demonstram uma notável inter-relação (TOMÉ, 2004). A ação
modeladora dos músculos sobre os arcos dentários, quando bem equilibrada e
harmoniosa, favorece uma oclusão adequada, sendo que qualquer alteração no
mecanismo funcional pode induzir a alterações no desenvolvimento ósseo. Os
músculos, ao exercerem sua função, modelam os ossos e de certo modo dirigem o
seu crescimento. Dessa maneira, a relação existente entre a cavidade bucal e o
complexo muscular bucofacial desperta a necessidade de que todos os ortodontistas
saibam identificar, além das más oclusões, também as alterações musculares e
funcionais bucofaciais, de modo a determinar a melhor fase para o encaminhamento
do paciente à clínica fonoaudiológica (JABUR, 2002).
Assim, as alterações morfológicas podem desencadear alterações funcionais,
porém nem sempre uma alteração na forma determinará a presença de distúrbios
fonoarticulatórios. Acredita-se também que o próprio organismo possui capacidade
compensatória perante as suas limitações anatômicas. Entretanto, essas limitações,
quando não compensadas adequadamente ou quando exigem um grau maior de
adaptação funcional, podem levar a distúrbios da fala. Dessa maneira, a atuação
precoce e em conjunto de ortodontistas e fonoaudiólogos, por meio da terapia
miofuncional, auxilia na prevenção, durante as dentaduras decídua e mista, de
algumas anomalias oclusais, contribuindo também para a eliminação de forças
musculares contrárias ao tratamento ortodôntico, favorecendo a estabilidade dos
tratamentos finalizados com uma oclusão funcionalmente ideal (JABUR, 2002).
Introdução 3
Pesquisas relacionando a fala com as más oclusões dentárias
freqüentemente deixam de ser conclusivas em decorrência de esses estudos
envolverem vários fatores diferentes e de grande complexidade, tais como:
populações, idiomas, metodologias, capacidade mental, capacidade auditiva,
padrões de fala ambientais, motivação (RATHBONE, 1955) e a combinação de
várias anomalias oclusais e fonoaudiológicas em um único indivíduo (LAINE, 1992).
Contudo, problemas de fala têm sido relatados por estarem associados a diferentes
más oclusões como: Classe II de molares (BLYTH, 1959; SUBTELNY; MESTRE;
SUBTELNY, 1964), Classe III de molares (GUAY; MAXWELL; BEECHER, 1978;
LAINE, 1987), trespasse vertical interincisivos aumentado (BLYTH, 1959; LUBIT,
1967) e trespasse vertical interincisivos negativo (BERNSTEIN, 1954; KLECHAK;
BRADLEY; WARREN, 1976; GUAY; MAXWELL; BEECHER, 1978), sendo essa
última a que implica com mais freqüência em problemas de fala, pois pesquisadores
têm notado uma estreita relação entre o trespasse vertical interincisivos negativo e o
ceceio anterior (INGERVALL; SARNAS, 1962; KLECHAK; BRADLEY; WARREN,
1976; GUAY; MAXWELL; BEECHER,1978; LAINE, 1987).
Como os estudos epidemiológicos demonstram que as más oclusões são
prevalentes, em média, em 50% da população (GALVÃO; PEREIRA; BELLO, 1994;
SILVA; GONÇALVES; MAIA, 1991), e sendo que as desarmonias oclusais
predispõem a alterações fonoarticulatórias, conseqüentemente essas últimas
ocorrerão com freqüência bastante elevada. Alguns autores enfatizam, inclusive, que
crianças com problemas de fala já existentes podem ter suas dificuldades
acentuadas pela presença de uma oclusão dentária deficiente (COLEMAN;
GULLIKSON; 1971).
Introdução 4
Tendo em vista os aspectos comentados anteriormente, este estudo se
propõe a avaliar as características do trespasse vertical interincisivos e as suas
relações com a ocorrência do ceceio anterior e/ou projeção lingual anterior, na
emissão dos fonemas linguoalveolares, em crianças com três a seis anos de idade,
dos gêneros masculino e feminino, em fase de dentadura decídua, pertencentes à
Escola Municipal de Educação Infantil (EMEI) Quintino Bocaiúva, localizada na zona
leste da cidade de São Paulo.
2 REVISÃO DE LITERATURA
6 2 REVISÃO DE LITERATURA
Bernstein (1954) considerou vaga a afirmação de muitos fonoaudiólogos da
época de que a má oclusão é responsável por alguns problemas de fala. Sendo
assim, resolveu pesquisar essa relação pelo exame da oclusão de 437 crianças com
alterações na fala e de 446 com fala normal, todas pertencentes a uma escola
pública. O autor utilizou-se da classificação de Angle e do trespasse vertical anterior
para classificar as características oclusais. Dividiu-se em dois o grupo de crianças
com problemas de fala: com e sem más oclusões. Pela análise estatística dos dados
colhidos, o autor concluiu que: 1- as crianças com problemas de fala não possuem
maior número de más oclusões do que crianças sem esses problemas; 2- problemas
de fala geralmente não se relacionam às más oclusões, exceto a mordida aberta
anterior; 3- há uma forte relação da mordida aberta anterior com o ceceio anterior; 4-
a severidade do ceceio anterior não é proporcional ao grau da severidade das más
oclusões avaliadas, sendo necessários mais dados para uma conclusão definitiva.
Em sua pesquisa, Rathbone (1955) relacionou os problemas de fala com as
más oclusões, propondo em seu estudo um método simples para o diagnóstico e
classificação das alterações fonoarticulatórias, direcionado aos ortodontistas e
capacitando-os a executar uma simples e rápida avaliação da fala, buscando
identificar fatores etiológicos ligados às más oclusões dentárias na presença dos
problemas fonoarticulatórios. Para isso, considerou necessário o conhecimento de
alguns fatores fundamentais, como o desenvolvimento dos sons da fala,
especialmente os sons com emissões relacionadas aos dentes, anomalias dentárias
associadas aos problemas de fala, bem como o teste e a avaliação dos fonemas
emitidos de maneira incorreta. Durante a aprendizagem da fala, a emissão dos
Revisão de literatura 7 fonemas fricativos /s/ e /z/ são os últimos a serem pronunciados de forma correta
pela criança, sendo que na média geral 75% das crianças com 5 anos de idade
emitem esses fonemas corretamente, devendo atingir os 100% de emissão correta
só por volta dos 7 anos de idade. As más oclusões que mais se relacionam com os
problemas na emissão dos fonemas, principalmente dos fricativos, são os diastemas
na região dos incisivos superiores, o palato profundo, a distância intercanina
superior diminuída, o perímetro do arco superior diminuído, a mordida aberta, a
protrusão maxilar ou mandibular, as giroversões dentárias e as Classes I, II e III
combinadas com outras más oclusões. O autor criou uma lista de frases para ser lida
pelos pacientes, em que todos os fonemas são emitidos, dando condições de
diagnosticar os problemas fonoarticulatórios. Um grupo de 10 crianças portadoras de
má oclusão foi submetido à análise de modelos de gesso dos maxilares e exames
de proficiência fonoarticulatória (lista de frases) por dois cirurgiões dentistas sem
experiência em diagnósticos ou terapias da fala. Os testes foram realizados
separadamente pelos dois profissionais, que anotaram todos os dados de interesse
relativos aos pacientes. Os resultados mostraram 91,40% de concordância do
exame realizado pelos ortodontistas com o exame fonoaudiológico em relação aos
fonemas fricativos /s/ e /z/. Essa alta porcentagem de acerto foi justificada pela
capacidade dos ortodontistas de distinguir com facilidade as alterações na emissão
dos fonemas linguodentais. Para os outros tipos de fonemas a porcentagem de
concordância caiu para 51,30%. Não foi comprovada uma relação direta entre as
más oclusões e o grau de severidade dos problemas de fala. Segundo o autor, a
melhor fase para o início do tratamento ortodôntico é quando o paciente apresenta a
emissão correta dos fonemas fricativos com a completa erupção dos incisivos
permanentes, mostrando maturidade no seu mecanismo oral. Após tratamentos
Revisão de literatura 8 ortodônticos, raramente os problemas de fala se corrigem automaticamente, sendo
aconselhável encaminhar o paciente para o fonoaudiólogo, assegurando sua
reabilitação. A responsabilidade do ortodontista perante os problemas de fala é,
além de reconhecer os fonemas linguodentais alterados, posicionar as estruturas
bucais da melhor maneira possível, dando condições para uma total reabilitação
fonoarticulatória.
Benediktsson (1957) pesquisou cefalometricamente as relações do
posicionamento lingual e mandibular em repouso e durante a emissão do fonema /s/
em pacientes com os diferentes tipos de trespasse vertical e horizontal interincisivos.
O grupo estudado consistiu em um número de 246 indivíduos (143 do gênero
masculino e 103 do feminino), divididos em nove subgrupos, de acordo com as
combinações dos tipos de oclusão interincisivos. O grupo com a oclusão
interincisivos normal foi considerado o grupo controle. Foram feitas telerradiografias
laterais da face com os dentes em oclusão, repouso e durante a emissão do fonema
/s/, sendo utilizado contraste para a visualização do posicionamento lingual nas
tomadas radiográficas. Os resultados indicaram uma grande influência da oclusão
interincisivos nos movimentos e no posicionamento da língua e da mandíbula na
emissão do fonema /s/, encontrando-se uma tendência à compensação postural da
língua e da mandíbula nos casos de má oclusão interincisivos, no sentido de se
obter a posição mais favorável possível desses órgãos para a produção daquele
fonema.
Em Londres, Blyth (1959) avaliou a relação entre o ceceio anterior, a posição
lingual e as más oclusões, em 200 crianças, pelo exame clínico ortodôntico, exame
fonoaudiológico e análise cefalométrica (ângulo formado entre o plano palatino e o
Revisão de literatura 9 mandibular). Concluiu-se que a morfologia esquelética apresenta pouca ou nenhuma
influência na produção do ceceio anterior, pois essas alterações geralmente são
corrigidas por uma compensação dos movimentos da musculatura da língua e da
mandíbula. Identificou-se de maneira significativa uma correlação entre a má
oclusão de Classe II, divisão 1, ceceio anterior e deglutição atípica. Contudo, o autor
afirmou que nesse tipo de má oclusão, não é a relação interincisivos, no sentido
vertical ou mesmo no horizontal, que provoca os problemas de fala, mas sim o
comportamento da língua.
Fletcher, Gasteel e Branley (1961) estudaram a relação entre deglutição
atípica, problemas na fala e idade numa população de 1.615 estudantes na faixa
etária dos 6 aos 18 anos, em escolas onde não havia programas de correção de
fala. Os resultados mostraram que de todos os estudantes avaliados, 668
apresentaram deglutição atípica, 23 distorção na emissão dos fonemas fricativos e
181 apresentaram esses problemas simultaneamente. Esses dados indicaram que
crianças com deglutição atípica apresentam maior associação com distorções na
emissão desses fonemas em relação às crianças sem esse padrão de deglutição.
Os resultados estatísticos não indicaram uma relação significativa entre a idade e os
distúrbios na emissão dos fonemas fricativos em pacientes com deglutição atípica,
porém a incidência de deglutição atípica diminuiu numericamente com o aumento da
idade. Adicionalmente, a distorção dos fonemas fricativos em indivíduos sem
deglutição atípica também se relacionou de maneira inversa com o aumento da
idade.
Ward et al. (1961) investigaram as alterações na fala associadas à deglutição
atípica e más oclusões em 358 crianças pertencentes ao primeiro (120 crianças),
Revisão de literatura 10 segundo (122 crianças) e terceiro (116 crianças) anos do primeiro grau, em escolas
sem programa de correção de fala. Todas as crianças possuíam audição e
capacidade mental normais, e o mesmo padrão sócio-econômico. Exames
odontológicos e fonoaudiológicos da oclusão e padrão de deglutição foram
realizados. A deglutição foi dicotomizada em somática ou típica e visceral ou atípica.
Os autores encontraram em 75% do grupo estudado presença de deglutição atípica.
As incidências de más oclusões foram de 47% nos alunos do primeiro ano,
aumentando para 67% no terceiro ano. Os problemas fonoarticulatórios estiveram
presentes em 64% do grupo total, aparecendo em primeiro lugar as alterações na
emissão do fonema /l/, em segundo lugar as dos fonemas /s/ e /z/, e em terceiro
lugar as dos fonemas /t/ e /d/. A deglutição atípica apareceu como um fator
agravante na emissão incorreta dos fonemas linguoalveolares e fricativos nas
crianças estudadas, pois, na grande maioria dos casos, houve uma projeção lingual
na emissão desses fonemas. A pesquisa indicou a presença de uma síndrome,
consistindo na projeção lingual durante a emissão dos fonemas linguoalveolares e
fricativos, projeção lingual durante a deglutição e más oclusões incipientes, que
podem ser significantes na persistência das alterações fonoarticulatórias, assim
como para a determinação da idade apropriada para se dar o início à terapia
fonoaudiológica.
Ingervall e Sarnas (1962) compararam as características oclusais em crianças
portadoras e não portadoras de ceceio. Foram formados dois grupos de 82 crianças
de ambos os gêneros e com idade média de 9 anos, da seguinte maneira: 1- Grupo
experimental (com ceceio), subdividido em portadores de ceceio anterior e ceceio
lateral; e 2- Grupo controle (sem ceceio). Todas as crianças passaram por exames
fonoaudiológicos e odontológicos. A análise estatística dos dados mostrou uma
Revisão de literatura 11 relação significante (p<0,01) entre a mordida aberta anterior e o ceceio anterior.
Diferenças entre os portadores de ceceio anterior e o grupo controle mostraram uma
provável significância (0,01<p<0,05) nos pacientes com ceceio anterior na distância
intermolares superiores diminuída, na distância intercaninos inferiores aumentada e
no comprimento do arco inferior aumentado, devido a uma postura baixa e protrusiva
da língua favorecendo o crescimento mandibular, tendendo a uma diminuição do
trespasse vertical interincisivos e da distância intermolares superiores. Não houve
diferenças entre os Grupos 1 e 2 em relação ao estágio de desenvolvimento
dentário, o que permitiu concluir que o ceceio anterior não está relacionado com o
atraso da erupção dos incisivos permanentes. Em todo o estudo, os resultados não
estabeleceram claras diferenças morfológicas oclusais entre as crianças com e sem
ceceio. Não foi considerado o ceceio um fator etiológico das más oclusões, mas sim,
em alguns casos, a postura lingual inadequada, dependendo da intensidade e
freqüência de sua força.
Em sua revisão bibliográfica, Harrington e Breinholt (1963) relacionaram as
alterações no mecanismo muscular-oral ao desenvolvimento oclusal e
fonoarticulatório. Os autores relataram que, na presença de problemas estruturais
bucais, o organismo apresenta uma compensação ou adaptação natural do padrão
de movimentação muscular, normalmente denominado de “hábitos”, mas que, na
verdade, representa um esforço para a manutenção dos padrões vegetativos de
mastigação, deglutição e fala. Em alguns casos, na presença de certas condições
(anatômicas, neurológicas e fisiológicas), a adaptação muscular pode influenciar de
maneira negativa a oclusão e a fala. As alterações de fala foram consideradas como
fatores importantes para o diagnóstico de um comportamento inadequado de todo o
mecanismo funcional. Dentre os fatores etiológicos da síndrome da disfunção do
Revisão de literatura 12 mecanismo muscular-oral, a respiração bucal aparece em primeiro lugar, tendo
como conseqüência uma postura incorreta da língua durante a deglutição e o
repouso que, segundo os autores, pressiona os dentes de maneira indesejável. A
respiração bucal é resultante de uma obstrução nasal, normalmente gerada por
rinites alérgicas ou presença de adenóides hipertróficas, sendo essa última a
causadora de um rebaixamento postural do palato mole, limitando a sua
movimentação durante as funções do sistema estomatognático. Outro fator
etiológico de importante participação nessa síndrome é a presença de hábito de
sucção de dedos, principalmente quando este persiste além dos 5 ou 6 anos de
idade. Foi relatada uma íntima relação entre o padrão mastigatório e o de fala. Em
relação à fonoarticulação, nos portadores da síndrome do mecanismo muscular-oral,
notou-se uma grande incidência de alterações na emissão dos fonemas fricativos /s/
e /z/, relacionando a mordida aberta anterior ao ceceio anterior. Também foram
observadas projeções linguais na emissão dos fonemas /t/, /d/, /n/ e /l/ ,
pressionando vestibularmente os incisivos superiores. Além das funções do sistema
estomatognático, um minucioso diagnóstico da fonoarticulação deve ser realizado,
pois, segundo os autores, não é suficiente um correto posicionamento lingual
somente durante a deglutição, mas sim também durante a fonação. Concluindo, os
pesquisadores relataram que a persistência dos problemas de fala pode estar
relacionada aos insucessos nos tratamentos ortodônticos.
Kortsch (1963) estudou os problemas de fala em um grupo de 134 crianças
com projeção lingual, na faixa etária dos 4 aos 14 anos de idade. Desse total o autor
encontrou 64 casos com alterações fonoarticulatórias e 106 crianças com o hábito
de sucção digital. Exames fonoaudiológicos foram realizados utilizando-se a
repetição de palavras com fonemas fricativos, em virtude desses fonemas serem os
Revisão de literatura 13 últimos a ser aprendidos. Segundo o autor, por volta dos 7 anos de idade a criança
já deveria ter fluência na emissão desses sons. Os resultados mostraram que, das
70 crianças com projeção lingual e fala normal, 51 (72,85%) chupavam o dedo; e
das 64 crianças com projeção lingual e problemas de fala, 55 (87,5%) possuíam o
mesmo hábito. Avaliando-se os grupos com e sem problemas de fala em relação às
faixas etárias, notou-se um decréscimo no hábito de sucção digital em idades mais
avançadas. O autor concluiu que a projeção lingual parece contribuir para os
problemas de fala, porém não como um fator etiológico, assim como a sucção digital,
normalmente acompanhada da projeção lingual, não apresenta relação etiológica
recíproca com os distúrbios fonoarticulatórios. A sucção digital, a projeção lingual e
os problemas de fala, quando presentes na fase adulta, parecem ser padrões
infantis que se mantiveram e que são diagnosticados como alterações funcionais.
Subtelny, Mestre e Subtelny (1964) estudaram radiograficamente e
clinicamente o padrão do comportamento da língua em repouso e durante a fala na
emissão do fonema /s/, e suas relações com as más oclusões e com a deglutição.
Para a realização dessa pesquisa, uma amostra de 81 adolescentes foi avaliada e
subdividida em 3 grupos: 1- 30 indivíduos com fala e oclusão normais; 2- 31 com fala
normal e má oclusão de Classe II, divisão 1a; e 3- 20 com alteração na emissão do
fonema /s/ e má oclusão de Classe II, divisão 1a. Os dados mostraram que os
indivíduos do grupo 1 possuíam como características fonoarticulatórias, durante a
emissão do fonema /s/: uma relação dos incisivos tendendo a ser de topo, devido a
um avanço mandibular; a ponta da língua posicionada lingualmente aos incisivos
inferiores; uma desoclusão dos dentes posteriores; o dorso da língua em íntimo
contato com o palato e com os processos alveolares; uma grande variação na
posição vertical da ponta da língua; e o osso hióide elevado 5 mm de sua posição
Revisão de literatura 14 original. A única diferença entre os grupos 1 e 2 foi que no grupo 2 houve uma
retrusão da língua em relação aos incisivos superiores, tendo como resultado dessa
manobra um posicionamento lingual relativamente adequado à mandíbula retruída.
Os indivíduos do grupo 3 possuíam como características: a ponta da língua
projetada além dos incisivos inferiores, aproximando-se da face palatina dos
incisivos superiores protruídos; um trespasse horizontal interincisivos aumentado,
tanto em repouso quanto durante a emissão do fonema /s/; e um posicionamento
mais inferior do osso hióide. Devido à variedade de relacionamentos existentes entre
os problemas oclusais, de fala e projeção lingual, os autores alertaram que
pesquisas devem ser cuidadosamente realizadas com o objetivo de se analisar o
comportamento muscular e suas relações com estruturas específicas durante a fala
e deglutição.
Lubit (1967), com o propósito de relacionar os problemas da fala com as más
oclusões, avaliou 300 pacientes ortodônticos dos gêneros masculino (125) e
feminino (175), com 8 a 34 anos de idades. Além dos exames clínicos odontológicos
e fonoaudiológicos, foram utilizados modelos de estudo de gesso para a tomada das
dimensões dos arcos dentários e telerradiografias, em que se mediu
cefalometricamente o ângulo ANB dos pacientes. Com os resultados dos exames
realizados, o autor classificou com pontuações, dependendo da presença, ausência
ou nível de complexidade, os diversos tipos de problemas fonoarticulatórios,
características oclusais (distância inter-molares, distância inter-caninos, altura do
palato, más oclusões, trespasse vertical interincisivos, trespasse horizontal
interincisivos e diastemas superiores) e medida cefalométrica (ângulo ANB). Os
resultados mostraram que não houve diferenças estatisticamente significantes entre
as idades e os gêneros em relação aos problemas fonoarticulatórios, assim como
Revisão de literatura 15 não se relacionaram os problemas de fala com as más oclusões. Contudo, houve
uma relação estatisticamente significante (p<0,001) entre a presença do ceceio
anterior com o trespasse vertical interincisivos aumentado (mordida profunda) e os
diastemas ântero-superiores. Segundo o autor, essas características oclusais não
influenciariam as habilidades fonoarticulatórias dos pacientes, concluindo que as
más oclusões têm um pequeno efeito sobre os problemas da fala.
Coleman e Gullikson (1971) afirmaram que os pais freqüentemente
expressam suas dúvidas em relação aos problemas da fala de seus filhos
primeiramente aos cirurgiões dentistas. Em sua revisão de literatura sobre os
problemas da fala em crianças, tiveram como objetivo fornecer melhores
informações aos odontólogos sobre esse tema, capacitando-os a melhor orientarem
os pacientes e seus responsáveis. Os autores enfatizaram que a perda precoce dos
incisivos decíduos, por volta dos 2 aos 3 anos de idade, normalmente é citada como
fonte de problemas fonoarticulatórios (ceceio anterior) e que durante a erupção dos
dentes permanentes, por volta dos 7 aos 8 anos de idade, há uma correção
espontânea do problema. Contudo, nos casos em que as más articulações da fala
persistem, a ajuda do fonoaudiólogo é de extrema importância.
Segundo Graber (1974), apesar de ser o tecido ósseo um dos mais duros do
corpo, ele é um dos mais plásticos e que mais responde às forças geradas durante
as funções.
McGlone e Proffit (1974) estudaram os padrões de pressão lingual durante a
fala em portadores de ceceio anterior e lateral, comparando-os com indivíduos com
fala normal. Para a realização dessa pesquisa os autores avaliaram os movimentos
linguais, utilizando-se de um transdutor de pressão intrabucal confeccionado
Revisão de literatura 16 individualmente para cada criança. A amostra consistiu em 23 crianças, com idades
de 7, 9 e 11 anos, divididas em 3 grupos: 12 crianças com fala normal, 6 crianças
portadoras de ceceio anterior e 5 crianças portadoras de ceceio lateral. Após a
familiarização das crianças com o uso dos transdutores de pressão em um período
de 48 a 72 horas, para que os resultados não sofressem alterações, as crianças
foram estimuladas pelos examinadores a emitir palavras contendo os fonemas
fricativos. Os resultados indicaram que, durante a emissão dos fonemas fricativos /s/
e /z/, as crianças portadoras de ceceio lateral sofreram uma significativa pressão
lingual na região mediana do arco superior (incisivos centrais) quando comparados
com a emissão de outros fonemas. Já nos portadores de ceceio anterior as pressões
linguais foram diferentes durante a emissão de todos os fonemas avaliados quando
comparados às crianças com fala normal, mas essas diferenças foram grandes o
suficiente para mostrar uma significância estatística somente nas pressões
realizadas na região dos caninos superiores durante a emissão dos fonemas
fricativos /s/ e /z/.
Proffit (1975), em seu estudo comparando um grupo de jovens adolescentes
americanos brancos com um grupo de aborígines australianos com oclusão ideal, na
mesma faixa etária, relacionou as forças musculares geradas pela língua e pelos
lábios durante o repouso, a deglutição de saliva e a fala com o formato dos arcos
dentários e a posição dos dentes. Para a avaliação do posicionamento lingual e
labial, utilizou-se um transdutor de pressão intrabucal que registrou os pontos de
contato das estruturas musculares durante as suas movimentações e em repouso. O
autor concluiu que a forma dos arcos dentários influencia de maneira significativa o
padrão funcional muscular dos lábios e da língua, sendo que o contrário, a influência
da função sobre a forma, normalmente não acontece. Também constatou que as
Revisão de literatura 17 forças musculares de repouso dos lábios e da língua parecem ter maior influência na
forma dos arcos dentários do que as forças encontradas durante a deglutição ou a
fala. A pesquisa indicou que as influências musculares que afetam a posição vertical
dos dentes, apesar de serem observadas clinicamente, não foram bem esclarecidas,
sendo necessários mais estudos sobre a posição lingual e as forças geradas durante
o seu repouso em comparação com a postura e as pressões resultantes durante a
fala e a deglutição. Como conclusão final de seu trabalho, o autor declarou que a
adaptação funcional à forma é muito grande, sendo que 80% a 90% dos casos de
más oclusões são tratados com sucesso e sem recidivas ou necessidade de
tratamento fonoaudiológico. Porém, o desafio maior está em descobrir as falhas da
adaptação funcional nos 10% a 20% dos casos restantes, nos quais esta não ocorre
mesmo após a correção ortodôntica das más oclusões.
Klechak, Bradley e Warren (1976) compararam as medidas da abertura da
válvula orofaríngea, durante a emissão dos fonemas fricativos /s/, /z/, /f/ e /v/, entre
indivíduos portadores de mordida aberta anterior e indivíduos com fala e oclusão
normais. Foram formados 2 grupos com 10 indivíduos cada, de ambos os gêneros e
idades entre 9 e 31 anos: Grupo 1- Fala e oclusão normais (Grupo controle); Grupo
2- Todos com mordida aberta anterior. Realizaram-se os exames odontológico e
fonoaudiológico dos dois grupos. Um sistema especial de máscaras faciais foi
confeccionado e utilizado para aferir a passagem e a pressão do ar durante a fala na
região orofaríngea. Com os dados obtidos, os autores calcularam a área de abertura
da região da válvula orofaríngea e compararam os valores entre os dois grupos,
concluindo que no grupo 1 essa área se manteve constante entre todos os
indivíduos e que no grupo 2 essa área se mostrou com a abertura aumentada
quando comparada ao grupo controle. Verificou-se uma correlação significativa,
Revisão de literatura 18 diretamente proporcional ao tamanho da mordida aberta anterior e à abertura da
válvula orofaríngea na emissão dos fonemas, principalmente nos casos de mordidas
abertas anteriores severas (5mm ou mais), enfatizando uma correlação positiva
entre o trespasse vertical negativo e os problemas na emissão dos fonemas
fricativos.
Proffit (1978) mensurou a ação das forças musculares da língua e lábios na
região anterior dos arcos dentários, relatando valores de 50g/cm² como normais para
as forças geradas pela língua durante a deglutição, e 20g/cm² para as forças
originadas dos lábios. Em repouso, as forças são de 15g/cm² e 10g/cm²,
respectivamente. Com base nesses resultados, o autor concluiu que o equilíbrio que
define a posição dos dentes não é determinado somente pelas forças antagônicas
dos lábios e da língua, mas sim por outros fatores que devem ser levados em
consideração, como as forças de erupção e de oclusão, considerando a fala como
um componente de baixa intensidade e de curta duração dentre os fatores
envolvidos no equilíbrio da posição dos dentes.
Guay, Maxwell e Beecher (1978) analisaram radiograficamente a postura da
língua em repouso e durante a emissão do fonema /s/ em 12 adolescentes (7 do
gênero masculino e 5 do feminino), com média de idade de 13 anos, portadores de
más oclusões de Classe III, com mordida cruzada anterior. Não se avaliou a
natureza das más oclusões (esqueléticas ou dentárias) e se a relação de Classe III
era causada por deficiência de crescimento maxilar, prognatismo mandibular ou uma
combinação de ambos. Os resultados mostraram que, em estado de repouso, todos
os casos apresentaram postura lingual mais retruída e baixa que o normal e que,
durante a fala, além dos mesmos aspectos citados durante o repouso, observou-se
Revisão de literatura 19 também uma rotação mandibular no sentido horário, com uma conseqüente
desoclusão dentária posterior, ocasionando um aumento na dimensão vertical. Fato
esse explicado pelos autores como uma tentativa de compensação funcional do
organismo para aumentar o espaço intrabucal, que é reduzido nos casos de Classe
III, e para aproximar os incisivos inferiores dos superiores, na tentativa de facilitar a
emissão do fonema /s/. Dos 12 jovens estudados, 11 possuíam alteração na
emissão do fonema /s/, sendo que apenas um caso compensou funcionalmente as
deficiências morfológicas.
Dworkin (1980) investigou as relações das forças de protrusão da
musculatura lingual e padrões de diadococinesia lingual em indivíduos portadores de
ceceio anterior, de acordo com suas severidades, na emissão dos fonemas
fricativos. Foram formados um grupo experimental, com 45 crianças portadoras de
ceceio anterior (21 do gênero masculino e 24 do feminino), e um grupo controle, com
o mesmo número de crianças com fala normal e sem histórico de problemas
fonoarticulatórios. A média de idade dos participantes foi de 8 anos. Todas as
crianças foram avaliadas individualmente, por meio de testes fonoaudiológicos, e as
portadoras de ceceio anterior foram subdivididas em 5 subgrupos, conforme a
severidade do ceceio anterior. A força protrusiva da musculatura lingual foi avaliada
e mensurada em todas as crianças, com o uso de uma mola de compressão
especificamente construída para esse fim, tendo uma escala variando de 0 a 2200
gramas. Os resultados revelaram que os portadores de ceceio anterior, quando
comparados ao grupo controle, possuem menores forças protrusivas da musculatura
lingual e a significância dessas diferenças aumenta com o grau de severidade do
ceceio anterior. Todos os portadores de ceceio anterior moderado e severo
mostraram um significativo padrão de diadococinesia lingual lento. O autor concluiu
Revisão de literatura 20 que a separação dos portadores de ceceio anterior em subgrupos, conforme suas
severidades, anteriormente à avaliação das relações dos problemas de fala com os
fatores linguais estudados, pode oferecer uma importante informação para
diagnóstico, tratamento e prognóstico dos problemas fonoarticulatórios.
Dworkin e Culatta (1980) avaliaram as forças protrusivas geradas pela língua
e suas possíveis relações com a projeção lingual anterior, a mordida aberta anterior
e a proficiência fonoarticulatória, em dois grupos experimentais, de ambos os
gêneros. O primeiro grupo foi formado por 21 crianças portadoras de mordida aberta
anterior, ceceio anterior e projeção lingual anterior durante a deglutição; sendo o
segundo grupo, denominado de grupo controle, formado por 85 crianças com a fala,
a oclusão e a deglutição normais. A aferição da força muscular exercida pela língua
foi efetuada por meio de um aparelho medidor das pressões linguais, em que cada
criança foi avaliada individualmente. Segundo os autores, os resultados não
mostraram diferenças significativas entre os dois grupos estudados com relação às
forças protrusivas geradas pela musculatura lingual. Diferenças no tônus muscular
lingual entre os gêneros não foram significativas. Houve um significativo aumento da
força muscular lingual, diretamente proporcional ao aumento da idade, sendo que as
crianças na faixa etária dos 7 aos 9 anos apresentaram uma menor força na
musculatura da língua (x=1169gms) quando comparadas às crianças nas faixas
etárias dos 10 aos 12 anos (x=1290gms) e dos 13 aos 16 (x=1330gms). As
interações entre a proficiência fonoarticulatória e os gêneros com as forças linguais
não foram significativas. Como houve significativas diferenças entre as forças
geradas pela língua com relação ao aumento da idade, o grupo controle e o
experimental foram comparados entre as faixas etárias, independentemente do
gênero ou habilidades fonoarticulatórias, não revelando significativas diferenças, em
Revisão de literatura 21 cada faixa etária, entre os dois grupos. Com os resultados obtidos em seu trabalho,
os autores afirmaram ter falhado em dar suporte à tese de que pressões
linguodentais associadas à projeção lingual anterior durante a deglutição fortalecem
a musculatura da língua. Em relação ao ceceio anterior, não houve diferenças
significativas nas forças linguais entre os dois grupos. Porém, observações clínicas
mostram que as terapias fonoaudiológicas, posicionando e fortalecendo a
musculatura lingual (terapia miofuncional), facilitam na remissão do ceceio. Todavia,
com os resultados obtidos nesse estudo, os autores sugerem que exercícios para o
fortalecimento lingual podem ser supérfluos para a correção da projeção lingual e o
ceceio anterior.
Em sua revisão de literatura, Keith e Schaaf (1982) esclareceram que a fala é
dividida em cinco componentes: respiração, fonação, ressonância, articulação e
integração neurológica e que, além desses fatores, a audição é um fator essencial
para um perfeito desenvolvimento da fala. Enfatizou-se também que, de todos esses
componentes, a articulação é o mais afetado pela presença das más oclusões e que
o som, para ser bem formulado e inteligível, necessita de uma boa articulação entre
a língua, lábios, dentes, alvéolos, palato duro e palato mole. Considera-se a língua o
órgão mais importante na articulação da fala, devido à sua habilidade de ter rápidas
mudanças em sua movimentação e forma. Quando algum tipo de anormalidade
impede que a língua possa realizar normalmente suas articulações com as
estruturas relacionadas, isso pode resultar em um problema de fala. Os autores
também revisaram os problemas dentários mais comuns que afetam a fala,
destacando a mordida aberta anterior e as más oclusões de Classe II e de Classe III,
concluindo que, na mordida aberta anterior, os fonemas mais freqüentemente
distorcidos são os fricativos /s/ e /z/, devido à dificuldade de se desenvolver um
Revisão de literatura 22 estreitamento da passagem de ar no contato da língua com os incisivos superiores.
O efeito da mordida aberta anterior na produção da fala normalmente depende do
grau de severidade e da sua relação com outras más oclusões presentes e, nas más
oclusões de Classe II e de Classe III, os fonemas fricativos apresentam grande
probabilidade de ser distorcidos, sendo necessárias manobras de compensação da
musculatura envolvida para que isso não ocorra.
Laine (1986) estudou as relações entre as dimensões dos arcos dentários e
as alterações fonoarticulatórias. A pesquisa envolveu 251 estudantes universitários
finlandeses, com média de idade de 22,9 anos, sendo 71% do gênero feminino e
29% do masculino. Para a formação da amostra estudada, participaram apenas
indivíduos com, no máximo, uma perda dentária. Foram realizados os exames
fonoaudiológicos e houve nos dados colhidos uma boa consistência
interexaminadores (85% de concordância); em seguida, todos esses dados foram
classificados conforme os tipos e severidades das alterações. Por meio de
moldagem dos maxilares, modelos de gesso pedra foram confeccionados e
preparados para medição da altura do palato, e a largura e o comprimento dos arcos
dentários superiores e inferiores. De acordo com a análise de co-variância dos
dados, os indivíduos que apresentaram distorções na emissão do fonema sibilante
/s/ tenderam a apresentar um estreitamento do palato quando comparados aos
indivíduos sem essa alteração fonoarticulatória. Quando comparados os indivíduos
com fala normal aos indivíduos com a emissão dos fonemas linguoalveolares
anteriormente ou lateralmente ao ponto correto de contato nas suas emissões, esses
últimos tenderam a apresentar um comprimento da arcada dentária maxilar
diminuída, e os casos que apresentaram a produção desses fonemas
posteriormente aos pontos corretos tenderam a apresentar maiores comprimentos
Revisão de literatura 23 dos arcos dentários superiores. A altura do palato foi ocasionalmente associada com
distorções na emissão de algumas consoantes, mas não com algum tipo definido de
disfunção lingual durante a fala. As dimensões dos arcos dentários inferiores não
foram relacionadas a nenhum tipo de alteração fonoarticulatória. O autor concluiu
que essas associações não são sistemáticas e, portanto, são numericamente
frágeis, indicando que o desvio nas dimensões das estruturas bucais é apenas um
de muitos fatores etiológicos nas alterações de fala.
Laine (1987) avaliou, em um grupo de jovens universitários finlandeses, as
associações entre problemas articulatórios da fala e as más oclusões. Foram
selecionados para a pesquisa 325 mulheres e 126 homens com média de idade de
23 anos e 4 meses. Constatou-se, de modo significativo, que a relação de molares
de Classe II foi encontrada com maior freqüência em indivíduos com distorções
articulatórias nos sons /s/ e /r/ em relação aos indivíduos que não apresentavam tais
distorções, sendo que a alteração do som /s/ foi o único problema de fala
relacionado claramente com o trespasse horizontal interincisivos. Verificaram-se
associações estatisticamente significantes entre a mordida aberta anterior e as
alterações no som /s/, porém não foram encontradas claras ligações entre a relação
molar de Classe III, trespasse vertical interincisivos aumentado e a mordida aberta
lateral com as deficiências articulatórias nos diferentes tipos de sons.
Laine, Jaroma e Linnasalo (1987) se propuseram a estudar e determinar a
associação entre a oclusão interincisivos e os problemas fonoarticulatórios em um
grupo de 451 estudantes universitários finlandeses. A amostra escolhida consistiu
em um maior número de mulheres (325) do que de homens (126), correspondendo à
mesma distribuição dos gêneros na universidade. A média de idade dos indivíduos
Revisão de literatura 24 envolvidos na pesquisa foi de 23,4 anos, sendo que todos possuíam audição normal.
Toda a amostra foi examinada por dois fonoaudiólogos que, além do diagnóstico,
classificaram os problemas de fala em relação à necessidade de tratamento e
pontos de articulação dos fonemas. Em 85% dos casos os diagnósticos
interexaminadores foram idênticos, havendo assim uma confiabilidade nos dados.
Um cirurgião dentista examinou e anotou todos os dados de interesse para essa
pesquisa, relativos à oclusão interincisivos: trespasse horizontal, trespasse vertical,
apinhamentos e diastemas. A idade, o gênero, o número de dentes permanentes
perdidos e a história de tratamentos anteriores (fonoaudiológico e/ou ortodôntico)
também foram registrados. Porém, na análise de covariância, nenhum desses
fatores foi associado às variações no grau do trespasse horizontal interincisivos e à
ocorrência de problemas fonoarticulatórios. Já o grau do trespasse vertical
interincisivos e os problemas de fala mostraram-se diferentes entre os gêneros. As
associações entre diastemas maxilares e problemas de fala foram afetadas pelo
número de perdas dentárias. Os resultados mostraram que não houve associação
entre os problemas da fala e apinhamentos, tanto na região maxilar como
mandibular. Em relação aos diastemas entre os incisivos superiores, eles foram
associados a várias distorções dos sons da fala, inclusive distorções laterais. Os
autores também concluíram que o trespasse horizontal interincisivos aumentado e o
trespasse vertical interincisivos negativo mostraram-se estatisticamente significantes
em relação às distorções dos fonemas fricativos.
Zaldívar, Rodrigues e Pérez (1987) estudaram um grupo de 100 crianças (50
do gênero masculino e 50 do feminino) de 8 anos de idade, todas portadoras de más
oclusões, relacionando esses problemas com os transtornos de fala encontrados. O
grupo estudado foi escolhido aleatoriamente entre crianças que iniciariam o
Revisão de literatura 25 tratamento ortodôntico. Em seguida realizou-se o exame odontológico, classificando
as más oclusões segundo Angle para posteriormente se avaliar a fonoarticulação
dos pacientes. A análise dos dados colhidos permitiu aos autores constatar que 56
crianças do total pesquisado apresentaram problemas de fala. Os pesquisadores
não encontraram diferenças significativas entre os gêneros. Os resultados
mostraram que, de cada duas crianças, uma possuía problemas de fala, sendo que
a proporção para os portadores de má oclusão de Classe I e Classe lI foi de uma
criança com problemas de fala em cada duas com esses tipos de más oclusões. Já
na presença da Classe III a relação foi de uma para uma, ou seja, 100% dessas
crianças apresentaram problemas de fala. Dentre os problemas de fala, houve um
predomínio das dislalias, afetando 66% das crianças com transtornos
fonoarticulatórios.
Na Parte II de sua pesquisa, Zaldívar, Rodrigues e Pérez (1987) analisaram
as diferentes alterações na emissão dos fonemas nas dislalias encontradas em seu
trabalho anterior. Nessa fase do trabalho, os pesquisadores consideraram que
outras anomalias, além das analisadas, poderiam influenciar a fala. Sendo assim,
examinaram-se as anomalias dentárias, dos tecidos moles, dos tecidos ósseos e
hábitos bucais deletérios. Também foram analisados os trespasses horizontal e
vertical interincisivos. Além dos resultados relatados na Parte I desse trabalho, os
autores concluíram que, dentre os fonemas emitidos, a prevalência das alterações
foram nos fonemas /r/ e /l/ (41%), seguidos dos /s/, /t/ e /d/ (34%) e outros (25%). Na
análise das más oclusões que influenciam os problemas de fala, se apresentaram: a
mordida aberta (62%), o trespasse horizontal interincisivos aumentado (55%), a
hipotonia de lábios (54%) e o palato profundo (71%). Entre os hábitos bucais, a
Revisão de literatura 26 projeção lingual e a respiração bucal foram os que apresentaram maior relação com
os transtornos da fala.
Hanson e Barret (1988) relataram que muitas crianças com deglutição atípica
apresentam fala normal, porém um número significativo de crianças projeta a língua
entre os incisivos superiores e inferiores durante a emissão de uma ou mais
consoantes que são normalmente produzidas com a ponta da língua articulada com
o alvéolo dentário e a face palatina dos incisivos superiores. Essas consoantes são
o /s/, /z/, /t/, /d/, /n/ e /l/, entretanto, somente durante a emissão dos fonemas
fricativos /s/ e /z/, quando ocorre essa projeção lingual entre os incisivos, considera-
se uma alteração articulatória, a não ser quando a anteriorização da língua for
realmente grande na produção dos outros fonemas. Esse fenômeno de interposição
lingual entre os incisivos superiores e inferiores durante a fala na produção dos
fonemas fricativos /s/ e /z/ é denominado ceceio anterior. Em indivíduos com
deglutição atípica, a anteriorização da língua está provavelmente relacionada com
sua postura em repouso e com as características oclusais anteriores (mordida aberta
anterior e sobressaliência aumentada) que esses indivíduos apresentam,
favorecendo assim a produção do ceceio anterior, sendo a mordida aberta anterior a
condição mais favorável para o seu surgimento. Em alguns casos de mordida aberta
anterior, deglutição atípica e emissão de sons fricativos, o simples fechamento da
mordida pode corrigir as outras alterações encontradas.
Palviainen e Laine (1990) avaliaram o papel do estágio de erupção dos
dentes e as más oclusões como fatores etiológicos nos problemas de fala em 157
crianças finlandesas (90 do gênero masculino e 67 do feminino), com idade média
de 7 anos, todas com audição normal e portadoras de distúrbios fonoarticulatórios.
Revisão de literatura 27 Foi formado um grupo controle de 130 crianças, com a mesma média de idade e de
ambos os gêneros (63 masculino, 67 feminino), sendo que nesse grupo 53% dos
integrantes apresentavam problemas de fala, 30% passaram por terapia
fonoaudiológica prévia e nenhuma das crianças havia sido submetida a tratamento
ortodôntico. Os autores observaram no grupo experimental diversos tipos de
alterações na fala e más oclusões, sendo que, em relação à essas últimas, houve
prevalência da relação molar de Classe II (30%) comparada à Classe III (2%). Além
disso, a sobressaliência aumentada (maior que 5 mm) foi a má oclusão mais
encontrada na região dentária anterior (20%), sendo que 6% das crianças
apresentaram mordida aberta anterior e 10% delas exibiam mordida aberta lateral e
mordida cruzada posterior. Não houve significância estatística em relação à
presença dos outros tipos de más oclusões. Comparando-se os dados do grupo
controle ao grupo experimental, chegou-se às seguintes conclusões: as alterações
ântero-posteriores foram igualmente prevalentes nos dois grupos estudados; as
alterações verticais e transversais foram mais prevalentes no grupo experimental
quando comparadas ao grupo controle. Com relação à produção dos fonemas
durante a fala, os dois grupos apresentaram distorções fonoarticulatórias, porém o
grupo experimental apresentou uma maior prevalência de distúrbios na emissão dos
fonemas /s/, /r/, /t/, /d/, /l/, sendo que os fonemas mais incorretamente pronunciados
foram o /s/ e o /r/. As distorções na emissão dos fonemas citados não foram
estatisticamente relacionadas com as más oclusões, idade, gênero, estágio de
desenvolvimento dos dentes ou realização de terapia fonoaudiológica prévia, com
exceção do fonema /s/, que, em relação à idade, foi a única variável com
significância estatística, apresentando coeficiente de regressão lógica negativo para
Revisão de literatura 28 a idade, ou seja, as ocorrências de distorções do som /s/ diminuíram com o aumento
da idade.
Consignou Van Der Linden (1990) que, em oclusões normais, as forças
aplicadas aos arcos dentários durante a ação de deglutição e repouso pela língua
são maiores que aquelas produzidas pelos lábios e que, durante o crescimento
craniofacial, a posição da musculatura em repouso influencia categoricamente a
forma dos arcos dentários e a morfologia facial, devido à sua ação contínua. Isso se
deve ao fato de que, apesar de as forças exercidas durante a ação de deglutição
serem duas a três vezes maiores do que aquelas em repouso, o tempo total diário
em que estão ativas é, em média, de 10 minutos, não produzindo movimentações
dentárias. O autor também afirmou que, de maneira análoga à ação de deglutição,
os dentes também não são movimentados em resposta às forças geradas na
fonação. Porém, o autor afirmou que existe a probabilidade de que as forças
envolvidas na fonação e deglutição sejam de relevância primária na origem e
manutenção de uma mordida aberta. As forças que a língua e os lábios em repouso
podem exercer no sentido do longo eixo dos dentes (entre e contra os dentes) é
provavelmente de maior importância.
Em sua revisão de literatura sobre a fala e suas alterações na língua
portuguesa, Wertzner (1990) afirmou que a articulação dos sons da fala é uma
função que se efetua com o envolvimento dos órgãos chamados articuladores.
Esses órgãos pertencem aos aparelhos digestório e respiratório, tendo, portanto,
funções primárias correspondentes a esses aparelhos. Assim, são considerados
como órgãos articuladores (sistema sensório-motor oral): a laringe, a faringe, o
palato mole, o palato duro, a língua, os dentes, os lábios e as fossas nasais. A
Revisão de literatura 29 articulação de cada fonema, ou seja, a sua produção, ocorre na forma em que os
órgãos articuladores se dispõem, uns em relação aos outros − como, por exemplo,
os fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/ − o que significa que são emitidos com o
toque, ou aproximação, da língua nos alvéolos e/ou face palatina dos incisivos
superiores. Já nos fonemas /s/ e /z/, a zona de articulação é palatal, ou seja, o som é
emitido com o dorso da língua aproximando-se do palato duro. Porém, a função da
articulação não se reduz ao mecanismo dos órgãos articuladores. Ela depende
também dos aspectos cognitivos e psico-sociais do indivíduo. Considerando a
criança desde o seu nascimento até os 12 anos de idade, de forma geral há uma
grande prevalência de alterações da articulação da fala principalmente até os 7 anos
de idade. A maturação do sistema sensório-motor oral está relacionada à maturação
das funções neurovegetativas (respiração, sucção, mastigação e deglutição), na
medida em que os órgãos envolvidos são comuns a ambos. Muitas variáveis
relacionadas à fala têm sido estudadas por muitos autores. Dentre as mais citadas
na literatura estão: idade (os problemas com a fala decrescem com a idade), gênero
(há controvérsias sobre esse tema, porém na clínica fonoaudiológica observa-se um
maior número de meninos que apresentam alterações articulatórias e que
necessitam de tratamento) e saúde (adenóides, amídalas, ouvido, oclusão dentária e
respiração). Dentro da fonoaudiologia, o tema articulação, desde a sua promoção
até a sua reabilitação, tem sido muito pesquisado, em função da grande ocorrência
de alterações.
Segundo Moyers (1991), os dentistas não são terapeutas da fala, mas
deveriam estar familiarizados com algumas técnicas simples de análise da fonação,
de maneira que possam encaminhar as crianças com distúrbios evidentes da fala a
um fonoaudiólogo, para o diagnóstico ou terapia. A relação que se faz entre a fala e
Revisão de literatura 30 a má oclusão é freqüentemente exacerbada, já que muitos pacientes com más
oclusões severas possuem uma fala compreensível. Devido às notáveis
características de adaptação dos lábios e da língua, uma boa dicção pode ser
produzida em indivíduos com más oclusões severas. Se for notada uma atividade
anormal da língua durante a fala, há uma pergunta básica a ser respondida: A
atividade anormal da língua é adaptativa ou etiológica da má oclusão, ou é atribuída
a uma etiologia não relacionada a ambas? Geralmente se encontrará que é
adaptativa, mas pode refletir uma etiologia comum ao defeito da fala e aos aspectos
neuromusculares da má oclusão. Os atrasos na maturação do desenvolvimento das
coordenações motoras orais, ou a existência de patologias neurais que afetem as
coordenações orais, mas que não são uma adaptação às más oclusões, podem
contribuir para elas. Por outro lado, o meio ambiente, fatores de aprendizagem ou a
surdez (periférica ou central) podem produzir uma fala anormal em um paciente com
boa oclusão. De acordo com o autor, a existência de uma alteração na articulação
da fala pode ser detectada fazendo-se o paciente repetir algumas frases chave,
designadas para ajudar na identificação das consoantes com emissões defeituosas.
Alguns pacientes, por concentração, irão produzir uma fala perfeita, no entanto,
quando falam sem serem observados, podem cometer repetidos erros. As
deficiências sensoriais orais ou a falta de habilidades motoras bucofaciais podem ser
comuns para os transtornos de deglutição e de fala, entretanto, a presença da
função anormal da língua durante a deglutição não é necessariamente uma
indicação de que esta ocorrerá durante a fala. Ao observar a fala de um paciente, o
dentista deve estar especialmente alerta para o erro articulatório nos casos de
protrusão lingual interdental visível durante a fala, mordida cruzada posterior severa,
sobressaliência aumentada e mordida aberta anterior, sendo que, na presença
Revisão de literatura 31 dessas más oclusões, os fonemas fricativos /s/ e /z/ têm maior probabilidade de
sofrerem distorções. A posição vertical da cadeira odontológica, ou seja, com o
paciente sentado, sem que o encosto esteja reclinado, proporciona um ângulo
adequado para a observação das posições e dos movimentos linguais durante a
fala.
Bigenzahn, Fischman e Mayhofer-Krammel (1992) estudaram os efeitos da
terapia miofuncional em pacientes com disfunções orofaciais afetando a fala. A
amostra englobou 103 pacientes com 3 a 30 anos de idade (11 ± 4 anos, 39% do
gênero masculino e 61% do feminino). Todos os dados relativos ao diagnóstico
miofuncional, fonoaudiológico e ortodôntico foram anotados e incluídos no estudo.
Os pacientes foram divididos em três grupos, relativamente a seus problemas
fonoarticulatórios: 1- projeção lingual nos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/; 2-
ceceio anterior ou lateral nas fricativas /s/ e /z/; 3- uma combinação do grupo 1 com
o 2. Apenas 45 pacientes completaram a terapia miofuncional, tendo como
resultados uma significativa melhora em tonicidade e vedamento labial, respiração e
posicionamento lingual, assim como no padrão de deglutição e musculatura
orofacial. Desse total, 66% tiveram a fala normalizada e os problemas persistiram
em apenas dois casos. Os autores afirmaram que, na prática ortodôntica, a terapia
miofuncional é utilizada para reabilitar os músculos orofaciais, assim como ajudar na
normalização da oclusão, tendo grande importância na fonoaudiologia e de forma
especial no tratamento dos problemas fonoarticulatórios.
Laine (1992) procurou determinar os efeitos dos tipos particulares de más
oclusões, incluindo os efeitos das combinações dos diferentes tipos de anomalias
oclusais, em relação à fala. Foram examinados 451 estudantes universitários de
Revisão de literatura 32 língua finlandesa com média de idade de 23 anos, sendo 325 do gênero feminino e
126 do masculino, correspondendo à média por gênero da universidade, sendo que
11% haviam recebido tratamento ortodôntico, 6% passaram por terapia
fonoaudiológica e todos apresentavam audição normal. Problemas de fala foram
diagnosticados por dois fonoaudiólogos, separadamente, sendo que os diagnósticos
foram idênticos em 85% dos casos, indicando confiabilidade. Todas as distorções
sonoras da fala foram diagnosticadas acusticamente, de acordo com o tipo de
problema sonoro e erro de localização da língua durante a emissão dos fonemas.
Dependendo do local desse posicionamento lingual, foi categorizado como anterior,
posterior, lateral ou sem classificação dos sons. A variante anterior indica que o som
foi produzido anteriormente ao lugar correto, conseqüentemente o mesmo vale para
as variações posterior e lateral (no caso das variantes sem classificação, as mesmas
são produzidas no local correto, porém são distorcidas acusticamente em todo o
contexto fonético). Os problemas fonoaudiológicos foram classificados em grau 1 e
grau 2, sendo esse último o que indica a necessidade de tratamento. Os resultados
evidenciaram que os indivíduos com relação de Classe II e III de molares,
sobressaliência aumentada, mordida aberta anterior ou mordida cruzada posterior
têm um alto risco de desenvolver problemas de fala, especialmente com as
consoantes produzidas mais anteriormente. Também mostrou que a mordida aberta
anterior encontrada sem a presença de outras más oclusões é raramente associada
a distorções na fala, porém, se isso ocorre, a alteração é branda. Contudo, a
mordida aberta anterior combinada com outras anomalias oclusais, especialmente
com a relação de Classe II de molares, é freqüentemente relacionada a severas
alterações fonoarticulatórias.
Revisão de literatura 33
Qvarnström, Jaroma e Laine (1993) estudaram os problemas
fonoarticulatórios e os órgãos relacionados à função e à forma da cavidade bucal em
287 crianças finlandesas, estudantes do primeiro grau, divididas em dois grupos: 1-
Grupo experimental (157 crianças, 67 meninas e 90 meninos); 2- Grupo controle
(130 crianças, 67 meninas e 63 meninos); todos com idades entre 6 e 8 anos. O
grupo experimental foi formado por crianças indicadas para tratamentos
fonoarticulatórios. Questionários respondidos pelos responsáveis pelas crianças
indicaram se essas haviam sido submetidas a prévios tratamentos fonoaudiológicos.
Exames odontológicos e fonoaudiológicos foram realizados em toda a amostra e
todos os problemas foram avaliados e classificados, conforme a classificação
utilizada por Laine em 1992, comentada no parágrafo anterior. Os autores
concluíram em sua pesquisa que os sons produzidos anteriormente ao ponto de
contato fonoarticulatório indicam uma imaturidade do sistema funcional oral, ou seja,
um atraso no desenvolvimento da fala que se corrige espontaneamente com o
aumento da idade. Porém, os sons produzidos posteriormente ao ponto
fonoarticulatório correto possuem uma correlação positiva com os problemas de
coordenação dos movimentos musculares da língua, indicando uma possível
presença de dispraxia da fala. Crianças com hipotonias labiais apresentaram maior
propensão a problemas fonoarticulatórios laterais.
Jabur (1994) concluiu que há muito se admite, no estudo das más oclusões, a
importância da inter-relação entre a função e a forma, e se pergunta: é a forma que
determina a função, promovendo às vezes a sua disfunção, ou é a função que
determina a forma, alterando-a em muitos casos? Em face dessa questão,
estabelece que o importante é não dicotomizar se a forma determina a função ou
vice-versa, enfatizando que as avaliações devem ser realizadas no sentido de tratar
Revisão de literatura 34 o problema de forma global, analisando todas as possibilidades, pois forma e função
estão intimamente relacionadas.
Junqueira (1994) avaliou 500 crianças com idades de 3 a 8 anos, sendo 250
provenientes de uma escola particular e 250 de uma escola pública, divididas por
faixas etárias com 50% provenientes de cada escola. Ambas as escolas pertencem
ao mesmo bairro da cidade de São Paulo, evitando assim o aumento no número de
possíveis variáveis. Por meio da avaliação fonoaudiológica excluíram-se dessa
seleção as crianças que usavam aparelho ortodôntico, que apresentavam fissura
labiopalatina e que mencionaram fazer ou já ter feito terapia de fala anteriormente.
Dessa forma, foram obtidos os dados necessários para a seleção das crianças,
mediante a observação direta e por meio de informações cedidas pela escola e pais
dos alunos. Cada criança foi observada e examinada individualmente pelo mesmo
examinador, com o objetivo de avaliar o trespasse vertical interincisivos e a presença
ou não de ceceio anterior na emissão do fonema /s/. Concluiu-se que, a partir dos 3
anos, o ceceio anterior diminui significativamente com o aumento da idade e, após
os 6 anos, a diminuição é mais acentuada para as crianças da escola particular,
sendo que para crianças da escola pública a diminuição se acentuou a partir dos 7
anos, fato que pode ocorrer devido a uma menor valorização de um padrão correto
da fala por parte dos pais dessas crianças. Não houve relação entre o ceceio
anterior e a presença de má oclusão na escola particular. Porém, na escola pública
encontrou-se uma associação significativa entre esses dois fatores, comprovando o
fato de que outros fatores devem interferir nessa relação. Segundo o autor, o ceceio
anterior dos 3 aos 8 anos de idade pode ser considerado uma etapa natural no
desenvolvimento da fala da criança.
Revisão de literatura 35
Kellum et al. (1994) avaliaram as relações do hábito de sucção digital com os
desvios fonoarticulatórios durante a emissão dos fonemas fricativos /s/ e /z/ e com
as posturas dos lábios e a língua durante o repouso e a deglutição. Foram
examinadas 371 crianças com média de idade de 7,75 anos, todas estudantes do
primeiro grau, sendo 197 do gênero masculino e 174 do gênero feminino.
Fonoaudiólogos examinaram a acústica e os pontos fonoarticulatórios da língua
durante a emissão dos fonemas /s/ e /z/, que, quando emitidos de maneira correta,
são denominados linguoalveolares. A postura mandibular, labial e lingual, em
repouso e durante a deglutição, foi avaliada individualmente em cada criança, assim
como a presença, ou não, de hábito de sucção digital. Os resultados mostraram que
79 crianças possuíam o hábito de sucção digital (26%), 32 crianças do gênero
masculino e 47 do feminino, tendo a presença desses hábitos uma significância
estatística (p<0,05) para o gênero feminino. Em relação à acústica, os portadores de
hábito de sucção digital apresentaram um significativo maior número de distorções
na emissão dos fonemas /s/ e /z/ quando comparados às crianças sem esses
hábitos. Não houve diferenças significativas em relação aos pontos de contato da
língua durante a fonoarticulação nos dois grupos, sendo que 71% de todas as
crianças estudadas apresentaram uma postura lingual mais baixa (interdental)
durante a emissão dos fonemas fricativos /s/ e /z/. Com relação à postura lingual,
durante o repouso e a deglutição, considerada normal quando apresenta um
posicionamento linguoalveolar ou linguodental, os portadores de hábitos mostraram
um significativo desvio, o qual foi diagnosticado como uma postura atípica
(interdental ou linguodental inferior). Diferenças estatísticas entre idades e tipos
raciais não foram encontradas. Os autores recomendaram que futuras pesquisas
fossem realizadas em crianças na fase da dentadura permanente, especialmente
Revisão de literatura 36 nas portadoras de mordida aberta anterior, com relação ao posicionamento lingual
durante a fonoarticulação.
Moura (1994) estudou a relação do ceceio anterior com a idade cronológica e
com o tipo de relacionamento oclusal interincisivos em 288 pré-escolares de nível
sócio-econômico médio/alto, com idades entre 3 e 7 anos. Os resultados mostraram
que houve uma grande incidência de ceceio anterior em crianças na faixa etária dos
3 anos (36%), havendo uma queda sensível na faixa dos 4 anos (19,5%), uma
manutenção aos 5 anos (36%) e uma suave queda aos 6 anos de idade (15%).
Também se observou que a maior parte das crianças de 3, 5 e 6 anos de idade com
ceceio anterior apresentou trespasse vertical interincisivos normal. Já as de 4 anos
apresentaram, em sua maioria, a mordida aberta anterior. Em relação aos tipos de
trespasses verticais interincisivos nos grupos etários de 3 e 5 anos, o trespasse
vertical negativo aparece em segundo lugar, estando em primeiro lugar no grupo
etário de 4 anos e se igualando aos outros tipos de trespasse vertical interincisivos
no grupo de 6 anos de idade. Até a idade de 6 anos, dos casos com trespasse
vertical interincisivos negativo, 48% apresentaram ceceio anterior. Após essa faixa
etária, essa porcentagem sofre um decréscimo, justificado pela autora como
resultado da eliminação de hábitos de sucção.
Pahkala, Laine e Narhi (1995), em um levantamento epidemiológico
longitudinal, avaliaram 112 crianças com idades iniciais de 6 a 8 anos e finais entre 9
e 11 anos, portadoras de severos problemas de fala, objetivando encontrar
associações entre os diferentes tipos de distúrbios orofaciais. Foi montado um grupo
controle com 107 crianças na mesma faixa etária. Todas as crianças foram
examinadas pelo mesmo fonoaudiólogo, diagnosticando as alterações da fala em
Revisão de literatura 37 duas categorias: 1- Distorções sonoras, e 2- Local da articulação dos fonemas. A
morfologia e a função dos músculos envolvidos na fala também foram avaliadas.
Sintomas e sinais de disfunção craniomandibular, informações de prévio/atual
tratamento ortodôntico, capacidade de movimentação mandibular e as
características oclusais foram avaliadas e registradas pelo mesmo cirurgião dentista.
A análise estatística dos dados mostrou algumas anomalias oclusais como o
trespasse horizontal interincisivos aumentado, a mordida aberta anterior e mordida
cruzada posterior, e alguns sinais de disfunção craniomandibular (crepitação ou
estalidos na ATM, desvio mandibular na abertura da boca e bruxismo) foram
relacionados a problemas de fala. O trespasse vertical interincisivos positivo foi
negativamente associado aos fonemas produzidos com projeção lingual, ou seja, o
risco de problemas fonoarticulatórios aumenta quando o trespasse vertical
interincisivos caminha no sentido negativo. Apesar da maturação das habilidades
motoras orais ocorrer entre os 9 e 11 anos de idade, vários distúrbios orofaciais
parecem estar relacionados uns com os outros, provavelmente indicando uma
fixação de certos padrões fonoarticulatórios incorretos e não uma imaturidade do
controle da motricidade oral fina.
Soligo (1996) avaliou, por meio de um levantamento epidemiológico
transversal, 164 pré-escolares de ambos os gêneros, pertencentes à rede de ensino
particular, tendo como objetivo pesquisar os hábitos de sucção e suas correlações
com a oclusão, a respiração e o ceceio. Para a realização da pesquisa subdividiu-se
o grupo total de crianças em 3 grupos relativos às faixas etárias: Grupo 1- de 3 anos
e 6 meses a 4 anos e 6 meses; Grupo 2- de 4 anos e 7 meses a 5 anos e 6 meses; e
Grupo 3- de 5 anos e 7 meses a 6 anos e 7 meses. Com os resultados obtidos, a
autora concluiu que a combinação dos hábitos de sucção e respiração bucal tem
Revisão de literatura 38 como conseqüência o surgimento do trespasse vertical interincisivos negativo antes
dos 4 anos de idade. Os hábitos de sucção mantidos até os 5 anos de idade,
associados à respiração nasal e à respiração bucal sem hábitos até os 4 anos de
idade, não podem ser considerados como fatores etiológicos das mordidas abertas.
Não houve relação significativa entre os hábitos de sucção e o ceceio, assim como
entre a mordida aberta anterior e o ceceio. Também não houve uma relação
significativa entre a respiração com a mordida aberta anterior, ou seja, o grau de
amplitude do trespasse vertical interincisivos negativo independe do modo
respiratório. Não foi constatada uma relação significativa entre a mordida aberta
anterior e o ceceio, nem mesmo na presença de respiração bucal. Não houve
dimorfismo entre os gêneros.
Lino (1997) citou que pouco se sabe sobre os fatores primários determinantes
das más oclusões, inclusive os hereditários, e que o desenho morfogenético da
oclusão dentária é herdado, na maioria das vezes, no sentido de que haja
normalidade, já que os caracteres genéticos geralmente são dominantes nesse
sentido. Contudo, na área dentofacial, os elementos que participam do
desenvolvimento, manutenção e estabilidade da normalidade são numerosos e
sensíveis, principalmente em suas inter-relações. Quando tudo ocorre dentro dos
padrões fisiológicos, advém o papel estimulador e formador desses elementos na
definição de formas e contornos. Assim sendo, qualquer modificação no mecanismo
funcional poderá alterar o efeito equilibrador e formador, determinando desvios e
conseqüentes deformidades.
Van Norman (1997) examinou 723 pacientes, sendo 721 com o hábito de
sucção digital. Verificou-se que do total examinado, 634 pacientes possuíam graus
Revisão de literatura 39 diferentes de mordida aberta e 708 (97,9%) possuíam um padrão de deglutição
atípica, com projeção lingual. O autor explicou que nas mordidas abertas anteriores
a projeção lingual se deve à necessidade do vedamento bucal anterior durante a
deglutição, considerando a deglutição atípica, com interposição lingual, uma
adaptação fisiológica à má oclusão. Segundo sua revisão bibliográfica, o autor
relatou que, em indivíduos com projeção lingual, há uma significativa incidência de
distorções articulatórias na emissão dos fonemas fricativos /s/ e /z/ (ceceio anterior)
e linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/, sendo que, nesse trabalho, dentre os 723
indivíduos estudados, 273 (38%) exibiram distorções articulatórias na emissão da
consoante /s/.
Na cidade de Santa Maria, estado do Rio Grande do Sul, Farret et al. (1998)
pesquisaram a relação entre as más oclusões e os problemas fonoarticulatórios em
113 crianças com idades entre 9 a 14 anos, sendo 59 do gênero masculino e 54 do
feminino. Os exames oclusais revelaram que 12 crianças (10,62%) apresentavam
oclusão normal, 66 (66,41%) exibiam má oclusão de Classe I; 18 (15,93%) de
Classe II, divisão 1; 7 (6,19%) de Classe II, divisão 2; e 10 (8,85%) de Classe III. Os
autores também avaliaram a presença de mordida cruzada, mordida aberta,
sobressaliência, sobremordida e apinhamentos dentários. Executou-se a análise
fonoaudiológica para a detecção dos problemas na fala, utilizando-se o teste
adaptado de Yavas, Hernandorena e Lamprecht (1992), que consiste em uma lista
de palavras com todos os fonemas da língua portuguesa em todas as posições nas
palavras (inicial, medial e final). Esses fonemas, formados por contatos
linguoalveolares, labiodentais, bilabiais, palatinos e linguodentais, foram
representados por figuras, para que as crianças não fossem influenciadas pelo
examinador quando as pronunciasse. Os autores, por meio do uso de um gravador e
Revisão de literatura 40 microfone, realizaram a gravação dos sons, podendo posteriormente analisar e
transcrever os problemas articulatórios, documentando suas presenças ou
ausências. Utilizou-se o método estatístico do qui-quadrado, sendo que para todas
as análises o nível de 5% foi considerado estatisticamente significante. O resultado
mostrou que, dos 113 casos estudados, 17,70% (20 casos) da amostra apresentou
problemas na fala, 82,30% (93 casos) possuía a fala correta, e nenhum dos 12
casos com oclusão normal apresentou alterações articulatórias. Também se verificou
que a incidência de desvios na fala variou significativamente com as diferentes
categorias do sistema de classificação de Angle: 8 dos 10 casos (80%) com a
presença de má oclusão de Classe III exibiam distúrbios de fala, sendo mais
freqüentemente encontrado nesses casos o ceceio anterior; 10 de 66 casos
(15,15%) com má oclusão de Classe I apresentaram variados problemas
fonoarticulatórios; 1 dentre 18 casos (5,56%) apresentou Classe II, divisão 1; e 1
dentre 7 casos (14,29%) evidenciou Classe II, divisão 2, sendo que dos casos com
má oclusão de Classe II, apenas 2 indivíduos apresentaram desordens na fala,
provavelmente devido às diferentes habilidades individuais de adaptação e
compensação na produção dos sons da fala, na presença de mudanças estruturais.
A análise estatística dos dados não revelou diferenças significativas entre os
gêneros em relação à classificação das más oclusões e na proficiência
fonoarticulatória.
Pereira, Silva e Cechella (1998) tiveram como objetivo de seu estudo verificar
a ocorrência de hábitos orais viciosos e distúrbios fonoarticulatórios em indivíduos
portadores de deglutição atípica. Foram estudados 30 casos, todos portadores de
deglutição atípica, com idades entre 5 e 14,5 anos, de ambos os gêneros (12
masculino e 18 feminino). Levantaram informações sobre as seguintes variáveis:
Revisão de literatura 41 gênero, idade, presença ou ausência e tipo de hábitos orais viciosos, alterações
fonoarticulatórias e modo respiratório. Todos os indivíduos foram avaliados por meio
de anamnese e exame fonoaudiológico, dando-se ênfase aos fonemas
linguoalveolares /t/, /d/, /n/, /l/ e fricativos /s/ e /z/, por estarem freqüentemente
alterados no aspecto articulatório quando existem alterações das estruturas
orofaciais. A análise dos resultados obtidos permitiu aos autores concluir que
73,33% dos casos apresentavam hábitos orais viciosos, que a fonoarticulação foi
considerada normal em 56,67% e alterada em 43,33% dos casos, sendo os fonemas
linguoalveolares e linguodentais os de maior incidência de alterações
fonoarticulatórias (61,53%).
Tomé et al. (1998), objetivando verificar a ocorrência de alterações na função
de deglutição e na oclusão dentária em crianças com queixa de “falar errado”,
analisaram dados de 74 prontuários de pacientes dos gêneros masculino (62,16%) e
feminino (37,84%), com idade variando de 4 a 13 anos, provenientes do Serviço de
Atendimento Fonoaudiológico (SAF) da Universidade Federal de Santa Maria
(UFSM). Dividiram as crianças em quatro faixas etárias (de 4 anos a 5 anos e 11
meses, de 6 anos a 7 anos e 11 meses, de 8 anos a 9 anos e 11 meses, e maiores
de 10 anos), constatando uma maior prevalência de crianças com alterações
fonoarticulatórias na faixa etária de 4 a 5 anos e 11 meses (44,60%), seguindo-se a
faixa etária de 6 a 7 anos e 11meses (36,49%), mostrando uma maior incidência de
alterações de fala em crianças mais novas. Dos 74 prontuários analisados, 26
crianças foram encaminhadas pelos professores (35,13%), 16 por fonoaudiólogos
(21,62%), 15 por médicos (20,27%), 8 por dentistas (10,81%), 6 pelos responsáveis
(8,11%) e 3 por outros profissionais (4,05%), indicando que problemas de
fonoarticulação desapercebidos pela família chamaram a atenção dos professores
Revisão de literatura 42 na escola e só então as crianças foram encaminhadas para o atendimento
especializado. Em relação à deglutição, os autores encontraram 38 crianças com
deglutição normal (51,35%) e 36 crianças com deglutição atípica (48,65%), sendo
proporcional ao número encontrado em relação à oclusão, pois 33 (44,60%)
apresentaram oclusão normal e 41 (55,40%) apresentaram má oclusão. Os autores
também constataram que do total de 146 ocorrências de alterações da fala das 74
crianças, 66 (45,20%) estavam relacionadas a alterações na emissão dos fonemas
linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/, relacionando-os com problemas na oclusão dentária
e/ou na deglutição.
Faria (1999), em sua revisão bibliográfica sobre etiologias, diagnóstico e o
tratamento multidisciplinar das mordidas abertas, enfocando a associação
ortodontia/fonoaudiologia, concluiu que o correto diagnóstico e o tratamento
preventivo dos distúrbios orofaciais por parte de uma equipe multidisciplinar,
composta por ortodontistas, médicos e fonoaudiólogos, são de extrema importância
para a recuperação dos padrões normais das funções de respiração, deglutição,
mastigação e fonação, dando maior estabilidade aos casos após o tratamento das
más oclusões. Muitas vezes a incorporação do fisioterapeuta e do psicólogo a essa
equipe é necessária em virtude dos problemas posturais e psicológicos que muitos
tipos de pacientes podem apresentar.
Johnson e Sandy (1999) revisaram a literatura em busca da relação entre as
características oclusais e os problemas fonoarticulatórios. Os estudos realizados
nessa área geralmente se enquadram em três categorias: 1- estudo da fala em
indivíduos com má oclusão, 2- estudo da oclusão em indivíduos com problemas de
fala, e 3- estudo da fala e oclusão em populações escolhidas aleatoriamente. Foi
Revisão de literatura 43 possível concluir que, apesar da posição dos dentes ter um importante papel na
produção da fala, essa relação ainda é muito controversa, pois diversos fatores
dificultam a sua investigação. Segundo esses autores, as cobaias quase não têm
lugar nas pesquisas referentes à fala, pois essa é uma habilidade inerente a seres
humanos. A última categoria de estudos oferece os benefícios da randomização,
porém esses trabalhos têm sido realizados em estudantes de graduação em
Odontologia, o que pode influenciar os resultados. Outro problema é a grande
variabilidade nos métodos utilizados para realização dos exames de fala e oclusão,
que são raramente relatados nos trabalhos. Comparações entre diferentes
populações e áreas lingüísticas também dificultam as conclusões. Em relação às
más oclusões, os autores relataram que a Classe III, a mordida aberta anterior, o
trespasse horizontal interincisivos aumentado e os diastemas generalizados estão
relacionados a problemas de fala. Todavia, esses problemas não são diretamente
proporcionais ao grau de severidade das más oclusões. A habilidade dos pacientes
para adaptar sua fala, compensando os problemas estruturais, é reconhecida por
todos, embora ainda não haja uma prova definitiva que possa relacionar as más
oclusões com o aumento dos problemas fonoarticulatórios.
Em sua revisão de literatura, Marchesan (1999) considerou, em relação à
projeção lingual, os termos “atípica” ou “adaptada” como indiferentes, sendo que o
que importa é reconhecer como a língua se adapta às formas anatômicas, como
outras funções interferem em seu posicionamento e como o aumento da idade
modifica as suas funções. A autora relatou que, na presença de mordida aberta
anterior ou nos pacientes com padrão facial alongado (dolicocéfalos), normalmente a
língua não se encontrará bem posicionada. Nos casos de ausência dos incisivos,
durante as trocas dentárias, a projeção lingual está presente com uma grande
Revisão de literatura 44 freqüência. Segundo a autora, os fatores de importância que podem influenciar o
posicionamento lingual são: o formato da face, o tipo de oclusão, o posicionamento
da cabeça, o posicionamento do pescoço, o tipo de respiração e o tônus muscular
da língua. Concluindo, os casos a serem examinados e tratados devem ser
individualizados, evitando-se a utilização das mesmas terapias fonoaudiológicas
para todos os casos a serem tratados.
Rossi e Ávila (1999) analisaram a produção fonoarticulatória dos fonemas /t/,
/d/, /s/ e /z/ na oclusão normal e nas más oclusões, a partir de dados oriundos dos
protocolos de avaliação fonoaudiológica prévia, em 186 escolares (83 do gênero
masculino e 103 do feminino), com idades compreendidas entre 10 anos e 8 meses
e 16 anos e 9 meses. Identificaram-se os diferentes tipos de oclusão dentária,
dividindo-se as crianças em dois grupos de estudo (25 escolares com oclusão
normal e 161 com más oclusões). Computaram-se os desvios motores na produção
fonética, caracterizados pela observação da projeção da língua sobre os arcos
dentários durante a produção dos fonemas citados ou pela observação de
lateralização e anteriorização da mandíbula na emissão desses fonemas, somando-
se ainda informações acústicas (distorções) sempre que presentes. Para a análise
dos resultados, realizou-se o “Teste do Qui-quadrado” com o objetivo de estudar as
associações entre as variáveis consideradas e, em alguns casos, empregou-se o
“Teste Exato de Fisher”, ambos com o nível de confiança de 95%. Os resultados
revelaram a inexistência de diferenças estatisticamente significantes ao serem
estudadas as produções dos fonemas na oclusão normal e na má oclusão. Ao
contrário, observaram-se tanto produções normais quanto alteradas nas duas formas
de oclusão dentária pesquisadas.
Revisão de literatura 45
Cayley et al. (2000) avaliaram, cefalometricamente e por meio da
eletropalatografia, o comportamento lingual em indivíduos com trespasse vertical
interincisivos normal e negativo. Os autores afirmaram que a mordida aberta anterior
e a projeção lingual anterior são freqüentemente associadas. Porém, suas inter-
relações ainda não estão esclarecidas. Para a realização da pesquisa foram
formados dois grupos, compostos por 8 crianças do gênero masculino, com 10 anos
de idade: 1- Crianças com mordida aberta anterior e projeção lingual anterior durante
a deglutição (grupo experimental) e 2- Crianças sem mordida aberta anterior ou
projeção lingual anterior (grupo controle). Além do exame de eletropalatografia
durante a fala e a deglutição e das telerradiografias laterais de face, as crianças
também foram avaliadas e testadas em relação à emissão dos fonemas. A análise
cefalométrica indicou, no grupo experimental, uma tendência ao padrão facial
vertical e vestibuloversão dos incisivos superiores, sendo a mordida aberta anterior a
única variável cefalométrica com significância estatística entre os dois grupos. Os
resultados da eletropalatografia apontaram diferenças significativas na emissão dos
fonemas linguoalveolares /t/ e /d/ em relação à emissão de outros fonemas, sendo
que o grupo experimental apresentou maior número de distorções nessas emissões.
O grupo controle mostrou uma maior consistência na emissão dos fonemas com
uma maior tendência ao padrão de contato palatino anterior durante a deglutição e
emissão dos fonemas. Durante a deglutição, o grupo experimental teve um menor
número de contatos palatinos quando comparado ao grupo controle.
Em sua revisão literária, Marchesan (2000) analisou as más oclusões, tipos
faciais, respiração bucal e posicionamento lingual, relacionando-os e enfatizando a
importância da terapia miofuncional no tratamento multidisciplinar dos pacientes. A
autora relatou a importância da individualização dos planos de tratamento
Revisão de literatura 46 fonoaudiológicos, utilizando-se da máxima “cada caso é um caso” e modificando,
assim, a conduta até então adotada de se tratar casos distintos da mesma maneira.
Más oclusões afetam a musculatura facial, sendo que apenas uma função muscular
alterada pode desencadear várias alterações, uma vez que a musculatura tende a
compensar os problemas, se adaptando para realizar suas funções. O tratamento
não deve se limitar a um único alvo, mas sim envolver toda a musculatura oral.
Dentre as más oclusões citadas, a mordida aberta anterior, a Classe II e a Classe III
afetam a posição lingual, normalmente desviando-a da postura normal. Em relação
ao padrão facial, a autora citou que em indivíduos braquicéfalos as alterações na
emissão dos fonemas fricativos /s/ e /z/ são comuns, devido a uma diminuição do
espaço intrabucal. Nesse mesmo tipo facial, a presença de diastemas anteriores
colabora com o ceceio anterior, uma vez que, sem o aumento vertical do espaço
intrabucal e a redução dos diastemas, se torna muito difícil a correção do padrão
incorreto da fala.
Santos et al. (2000) estudaram a ocorrência de alterações de fala, alterações
do Sistema Sensório Motor Oral (SSMO) e de hábitos orais em crianças pré-
escolares e escolares da 1ª série do 1o grau, em um total de 52 crianças (31 pré-
escolares e 21 da 1ª série do 1o grau) de ambos os gêneros. Os autores
examinaram o SSMO, as estruturas orofaciais, a fonoarticulação e a audição. As
associações entre as alterações fonoarticulatórias e as alterações do SSMO foram
estudadas a partir do estudo comparativo entre o total de crianças com
fonoarticulação normal ou alterada e o total de crianças com SSMO normal ou
alterado. Das alterações de fala, houve uma preponderância das distorções no
gênero masculino (66,67%), ocorrendo nesse grupo a maior incidência de ceceio
anterior (55,56%). Ao final da pesquisa, os resultados indicaram que 50% da
Revisão de literatura 47 população estudada apresentou algum tipo de alteração fonoarticulatória, que pode
persistir até idades mais avançadas se tratamentos não forem realizados. As
dificuldades na fala poderão interferir no aprendizado da leitura e escrita, até porque
grande parte das alterações fonoarticulatórias presentes estavam associadas a
alterações do SSMO. Apesar da presença de hábitos orais não haver sido
significativa para a ocorrência das alterações fonoarticulatórias, é correto afirmar que
a presença de hábitos orais nas faixas etárias estudadas pode causar alterações no
tônus muscular dos órgãos fonoarticulatórios, na respiração e na oclusão, levando a
alterações de fala.
Tomita et al. (2000) desenvolveram um estudo epidemiológico transversal
com a finalidade de avaliar os problemas de fala e hábitos bucais deletérios, bem
como suas relações com a oclusão dentária em pré-escolares. A amostra consistiu
de 618 crianças de ambos os gêneros, nas faixas etárias dos 3, 4 e 5 anos de idade.
A classificação de Angle foi adotada para avaliação de aspectos morfológicos da
oclusão, observando-se também os trespasses horizontal e vertical interincisivos,
diastemas, apinhamento, mordida aberta anterior, mordida cruzada total, mordida
cruzada anterior, mordida cruzada posterior uni- e bilateral. A maior prevalência de
má oclusão foi observada no grupo etário dos 3 anos, ocorrendo um decréscimo
significativo nos grupos de 4 e 5 anos de idade (p<0,05). No que concerne à fala, os
autores não relacionaram as dificuldades fonoarticulatórias com as más oclusões.
Takamura (2001) avaliou o trespasse vertical interincisivos em 130 crianças
brasileiras (58 do gênero masculino e 72 do gênero feminino) pertencentes a uma
Escola Municipal de Educação Infantil, na zona leste da cidade de São Paulo, na
faixa etária dos 4 aos 6 anos de idade, sendo que todas apresentavam somente
Revisão de literatura 48 dentes decíduos. Objetivou-se nesse estudo, por meio de um levantamento
epidemiológico transversal, verificar as diferenças estatisticamente significantes
entre os gêneros e os vários tipos de relacionamentos interincisivos no sentido
vertical da oclusão (trespasse vertical interincisivos normal, aumentado, nulo ou
negativo) com suas respectivas prevalências. A autora concluiu que não houve
diferenças estatisticamente significantes entre os gêneros no que tange à
prevalência dos diversos tipos de trespasse vertical interincisivos, sendo que devido
a essa ausência de dimorfismo, as taxas de prevalência foram associadas em um só
grupo geral, conduzindo a índices de prevalência de 48,46% para o trespasse
vertical interincisivos normal, 11,54% para o nulo, 21,54% para o aumentado e
18,46% para a mordida aberta anterior.
Jabur (2002) relatou que os pontos tocados pela língua durante a deglutição
coincidem com os pontos tocados durante a articulação da fala. Assim, a ocorrência
da projeção lingual anterior durante a deglutição pode estar correlacionada à
projeção lingual anterior na emissão dos fonemas fricativos /s/ e /z/ (ceceio anterior)
e linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/. Entretanto, vale ressaltar que nem todo deglutidor
atípico apresenta, necessariamente, tais alterações na fala. Da mesma forma, como
nas outras funções, é possível fazer uma associação entre a articulação dos
fonemas, a má oclusão e o tipo facial. É comum observar, em indivíduos portadores
de má oclusão de Classe II esquelética, um deslize anterior da mandíbula e projeção
anterior da língua na emissão dos fonemas fricativos /s/ e /z/. Já nos portadores de
Classe III, os movimentos da ponta da língua podem ser substituídos pelo meio ou
dorso lingual na emissão dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/, assim como
nas mordidas abertas anteriores se observa, com freqüência, uma projeção lingual
anterior na emissão desses mesmos fonemas. É de fundamental importância o
Revisão de literatura 49 conhecimento das alterações miofuncionais por parte do ortodontista, evitando
recidivas nos tratamentos ortodônticos das más oclusões e tornando os seus
encaminhamentos mais precisos, assertivos e eficientes.
Vieira (2003), por meio de um levantamento epidemiológico transversal,
avaliou a prevalência dos tipos de trespasse vertical interincisivos na dentadura
decídua em nipo-brasileiros. Para tanto, foram examinadas 310 crianças, em 19
escolas do estado de São Paulo direcionadas para esse grupo étnico, na faixa etária
dos 2 aos 6 anos de idade. Subdividiram-se as faixas etárias da amostra em dois
grupos: Grupo 1- dos 2 aos 4 anos de idade e Grupo 2- dos 5 aos 6 anos, de ambos
os gêneros, sendo a amostra total constituída de 70,60% de não miscigenados e
29,40% de miscigenados. A metodologia utilizada para a obtenção dos dados
consistiu no exame clínico direto das crianças, no próprio ambiente escolar,
anotando-se as informações em fichas desenvolvidas especificamente para esse
propósito. Classificou-se o trespasse vertical interincisivos em normal, aumentado,
nulo e negativo. Utilizou-se o teste do Qui-quadrado, com nível de confiança de 95%
(p<0,05), para se verificar as características oclusais verticais anteriores. Os
resultados evidenciaram que não houve alterações estatisticamente significantes
para as prevalências dos diversos tipos de trespasse vertical interincisivos entre as
faixas etárias dos 2 aos 4 anos e dos 5 aos 6 anos de idade, bem como para o
dimorfismo entre os gêneros, conduzindo a índices de prevalência de 60% para o
trespasse vertical interincisivos normal, 8,39% para o nulo, 27,10% para o
aumentado e 4,51% para o negativo.
No município de Itajaí-SC, Tomé et al. (2004), objetivando verificar a
ocorrência do ceceio anterior e alterações no trespasse vertical interincisivos na
Revisão de literatura 50 dentadura decídua, examinaram 132 crianças de ambos os gêneros, na faixa etária
de 3 a 6 anos. Os critérios de inclusão no estudo foram: a idade (3 a 6 anos), a
dentadura decídua completa e íntegra, e ausência de anomalias dentárias de forma
ou tamanho. Realizou-se o exame clínico, manipulando-se a mandíbula em “Relação
Cêntrica”. A avaliação fonoaudiológica constituiu-se de uma avaliação específica da
fala (cartelas temáticas propostas por Yavas et al., 1992), fala espontânea e
repetição de palavras) e avaliação do Sistema Sensório Motor Oral (SSMO), com o
objetivo de excluir do estudo as crianças que apresentassem algum fator, além da
alteração oclusal no sentido vertical anterior, que prejudicasse ou impedisse a
produção da fala. O diagnóstico foi baseado na percepção acústica e pela inspeção
visual do movimento da língua durante a produção dos fonemas /s/ e /z/,
considerando-se como ceceio anterior a produção sistemática com projeção lingual
na região anterior da arcada dentária durante a produção de tais fonemas. Os dados
foram analisados estatisticamente com a aplicação do teste Qui-quadrado. Os
resultados indicaram que o ceceio anterior ocorreu em 51,51% das crianças
avaliadas, ao passo que 48,48% não o apresentaram. Em relação ao gênero, houve
predomínio estatisticamente significante de crianças do gênero masculino (58,82%)
com ceceio anterior. Houve, também, um predomínio estatisticamente significante de
crianças com ceceio anterior entre a faixa etária de 4 a 5 anos, enquanto houve um
decréscimo na faixa de 3 a 6 anos. Também se verificou que as alterações oclusais
no plano vertical anterior ocorreram em 50% das crianças com ceceio anterior,
sendo que a alteração oclusal mais freqüente foi a mordida aberta anterior (73,52%),
embora não estatisticamente significante. Os autores concluíram que o ceceio
anterior não demonstrou estar relacionado às alterações oclusais examinadas.
Revisão de literatura 51 Porém, a presença de tais alterações pode determinar risco para o desenvolvimento
de ceceio na fala, mas não é determinante para a sua ocorrência.
3 PROPOSIÇÃO
53 3 PROPOSIÇÃO
Mediante um levantamento epidemiológico transversal em crianças
brasileiras, na faixa etária dos 3 aos 6 anos de idade, matriculadas em uma Escola
Municipal de Educação Infantil, no bairro do Tatuapé, zona leste da cidade de São
Paulo, este estudo teve como objetivos:
3.1 Determinar as prevalências dos quatro tipos de trespasse vertical interincisivos
(normal, aumentado, nulo e negativo):
3.1.1 na amostra total;
3.1.2 no grupo com ceceio anterior ; e
3.1.3 no grupo com projeção lingual anterior, na emissão dos fonemas
linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/.
3.2 Analisar estatisticamente as inter-relações entre as características oclusais
analisadas e as alterações fonoarticulatórias mencionadas anteriormente.
4 MATERIAL E MÉTODOS
55 4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Material (Amostra)
Neste trabalho foram examinados 561 prontuários clínicos pertencentes ao
banco de dados do Departamento de Ortodontia da Universidade Cidade de São
Paulo - UNICID, referentes a crianças brasileiras, na faixa etária dos 3 aos 6 anos,
matriculadas na Escola Municipal de Educação Infantil (EMEI) Quintino Bocaiúva, no
bairro do Tatuapé, na zona leste da cidade de São Paulo.
Para atender aos propósitos desta pesquisa, todas as crianças incluídas
apresentavam somente dentes decíduos, sem perdas dentárias e com ausência de
cáries extensas. Os prontuários preenchidos de maneira incompleta, não contendo
todas as informações necessárias para a realização deste trabalho (total de 210),
assim como os que apresentaram diferenças superiores a seis meses na época de
realização dos exames clínicos odontológico e fonoaudiológico, bem como as
crianças com idade superior a 6 anos e 11 meses (total de 18) foram excluídos da
amostra. Dessa forma, chegou-se a um total de 333 prontuários que foram utilizados
nesta pesquisa. Desse total de 333 crianças (157 do gênero masculino e 176 do
feminino), os exames clínicos odontológico e fonoaudiológico foram realizados em
250 crianças no ano de 2000 e em 83 crianças no ano de 2003.
4.2 Métodos
Durante a realização do levantamento dos dados, que se encontram
arquivados na Disciplina de Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo, os
profissionais envolvidos, visando informar aos pais a importância da pesquisa
Material e Métodos 56 científica para a saúde bucal das crianças, realizaram uma reunião onde foram
esclarecidas as dúvidas sobre a proposta de trabalho e se esclareceu como seriam
realizados os exames clínicos odontológicos e fonoaudiológicos. Após a explanação,
solicitou-se aos responsáveis sua concordância, mediante autorização por escrito,
dando-se assim andamento aos trabalhos (Anexo A).
Os materiais utilizados pelos dentistas para a realização do exame clínico
odontológico foram: luvas, aventais, gorros e máscaras (todos descartáveis) para a
paramentação dos profissionais, além de espátulas de madeira descartáveis e a
ficha clínica (Anexo B), na qual foram anotados os dados clínicos de interesse,
assim como a identificação das crianças avaliadas.
As crianças foram examinadas por duas fonoaudiólogas experientes,
pertencentes ao corpo docente da Universidade Cidade de São Paulo, para se
avaliar clinicamente a presença de distúrbios na fala, sendo de interesse particular
desta pesquisa a presença ou não de ceceio anterior e/ou projeção lingual nos
fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/ (Anexo C).
4.2.1 Estudo Piloto
Realizou-se um estudo piloto com o objetivo de testar a operacionalização do
método proposto para o levantamento epidemiológico, a utilização dos instrumentos
de avaliação e a aferição dos examinadores. Com esse propósito, efetuou-se um
exame inicial, englobando 20 crianças pertencentes à clínica de Ortodontia
preventiva da Universidade Cidade de São Paulo - UNICID. Nesse exame, sob
orientação de um professor de Ortodontia altamente experiente (examinador
padrão), a equipe de examinadores, composta por três alunas do curso de Mestrado
Material e Métodos 57 Profissionalizante em Ortodontia dessa mesma instituição, esclareceu suas
principais dúvidas quanto aos critérios de diagnóstico e anotação dos dados
coletados. Em uma segunda etapa, após 15 dias, foi realizado um novo exame
clínico em mais 20 crianças. A repetição dos procedimentos serviu para averiguar o
grau de concordância entre os resultados colhidos pelas três cirurgiãs-dentistas que
efetuaram o exame clínico dos pacientes. Em ambas as avaliações, todas as
examinadoras observaram cada uma das crianças em questão, comparando e
discutindo posteriormente os resultados, até ser atingida a padronização da conduta
diagnóstica, minimizando as discrepâncias metodológicas na coleta de dados.
4.2.2 Exame Clínico Odontológico
Os exames clínicos dos arcos dentários foram realizados na própria escola
para avaliação do trespasse vertical interincisivos. As crianças foram comodamente
sentadas e direcionadas para uma fonte abundante de luz natural. Os profissionais,
devidamente paramentados, ao iniciar os exames solicitavam às crianças que
abrissem a boca, permitindo assim que fossem analisados os primeiros tópicos.
Posteriormente, solicitava-se que ocluíssem em posição habitual (máxima
intercuspidação) para que fossem coletados dados adicionais. Algumas crianças
demonstraram certa dificuldade em ocluir na posição habitual e, nesses casos, foi
pedido que posicionassem a ponta da língua o mais posteriormente possível no
palato e ocluíssem. Caso fosse notado que tal dificuldade devia-se a motivos
psicológicos, a avaliação nessa criança era postergada para o final, de modo que ela
tivesse oportunidade de observar o exame clínico sendo efetuado em seus colegas.
Durante todos os procedimentos de exame, houve a preocupação de que o
Material e Métodos 58 ambiente de trabalho fosse o mais descontraído possível para que houvesse
precisão na coleta dos dados. Todas as crianças foram avaliadas em relação à
presença ou ausência de cáries, perdas dentárias, presença de dentes permanentes
e o trespasse vertical interincisivos.
Para a avaliação e classificação do trespasse vertical interincisivos, foram
utilizados os critérios abaixo:
Normal: as bordas incisais dos incisivos superiores recobrem, no máximo, um
terço da coroa dos incisivos inferiores (Figura 4.1);
Aumentado (Sobremordida profunda): as bordas incisais dos incisivos superiores
recobrem mais de um terço da coroa dos incisivos inferiores (Figura 4.2);
Nulo (Mordida de topo): a distância vertical entre as bordas incisais superiores e
inferiores é igual a zero (Figura 4.3); e
Negativo (Mordida aberta anterior): as bordas incisais dos incisivos superiores e
inferiores afastam-se verticalmente em direção apical, gerando falta de contato
oclusal entre esses dentes (Figura 4.4).
Figura 4.1 - Trespasse vertical interincisivos normal.
Material e Métodos 59
Figura 4.2 - Trespasse vertical interincisivos aumentado (Sobremordida profunda).
Figura 4.3 - Trespasse vertical interincisivos nulo (Mordida de topo)
Figura 4.4 - Trespasse vertical interincisivos negativo (Mordida aberta anterior).
4.2.3 Avaliação Fonoaudiológica
Material e Métodos 60
A avaliação da comunicação oral foi realizada individualmente, em cada
criança, no próprio ambiente escolar, sendo eleita uma sala considerada silenciosa,
a fim de evitar interferências externas. A seqüência de avaliação foi realizada da
seguinte maneira:
4.2.3.1 Prova auxiliar - Contexto Pessoal
Teve como objetivo atenuar, por meio de uma interação inicial, a artificialidade
da situação de exame, visando uma situação descontraída e, de maneira informal,
sugerindo perguntas que são as usualmente utilizadas nos primeiros contatos entre
adultos e crianças (BRAZ e PELLICCIOTTI, 1988).
4.2.3.2 Lista de Palavras - Monossílabos e Dissílabos
Objetivou avaliar a recepção e a emissão de vocábulos em que estão
representados os fonemas da língua portuguesa e a emissão de seqüências
fonológicas em contextos fonéticos diferentes. Essa lista foi elaborada relacionando
a extensão vocabular e é composta por grupos de vinte vocábulos, monossílabos e
dissílabos. Houve na lista um balanceamento quanto à seleção de vocábulos
oxítonos e paroxítonos com sílabas tônicas abertas e fechadas, e ainda existindo
também a preocupação com a ocorrência de todos os fonemas. Na fala espontânea,
pode haver a não ocorrência dos diversos tipos de fonemas da língua e de todas as
posições que podem ocupar na sílaba e na palavra, deixando a amostra incompleta,
por isso a necessidade de se usar uma lista de palavras. Mediante a apresentação
das palavras em ritmo regular, sem entonação enfática e com intensidade normal de
voz, foi solicitado ao examinado que as repetisse. Evitou-se fornecer o apoio visual
na emissão do examinador (BRAZ e PELLICCIOTTI, 1988).
Material e Métodos 61
4.2.3.3 Apresentação de Gravuras para Nomeação Espontânea
A fala espontânea é um meio para a obtenção de uma amostra lingüística, de
forma a apresentar o sistema próprio da criança, sem a possibilidade do
desvirtuamento da imitação e também mostrando a produção de fonemas, sílabas e
palavras dentro de frases. As gravuras auxiliam, estimulando as crianças a nomear,
caracterizar e descrever ações. O instrumento proposto é composto de cinco
desenhos temáticos, os quais são utilizados para estimular a produção de vocábulos
que pertencem ao repertório de crianças a partir de 3 anos. Os desenhos estimulam
as crianças a produzirem sons em diferentes posições nas palavras e vocábulos,
que são diferentes quanto à estrutura silábica e quanto ao número de sílabas. Em
relação às normas de aplicação, cada gravura foi apresentada à criança, que foi
solicitada a nomear e caracterizar de forma informal. Como apoio ao examinador,
havia uma lista de palavras que deveriam ser emitidas espontaneamente, após a
visualização de cada gravura. Caso isso não ocorresse, o procedimento era repetido
até se atingirem resultados satisfatórios (YAVAS, HERNANDORENA, LAMPRECHT,
1992).
4.2.3.4 Avaliação Fonoarticulatória
Cada criança foi examinada com o auxilio de luvas e espátula de madeira
descartáveis, observando-se as estruturas do sistema estomatognático: palato,
língua, lábios, mandíbula, dando-se muita atenção ao tônus, posição habitual de
repouso e mobilidade da língua e lábios. Também se verificou a presença de
restrições de espaço intrabucais e alterações morfológicas e funcionais que
pudessem interferir na produção dos sons na fala (JABUR, 2002).
Material e Métodos 62
4.2.4 Análise dos dados
4.2.4.1 Armazenamento dos dados
Todos as informações retiradas do banco de dados neste estudo foram
armazenadas num arquivo de dados com a utilização de Recursos Técnicos
Informatizados - Plataforma Windows XP e tabelas do Excel 97 (MicrosoftTM).
4.2.4.2 Análise estatística1
Com base nos estudos clínicos realizados, efetuou-se a análise estatística
descritiva, abrangendo o cálculo e a tabulação da prevalência dos quatro tipos de
trespasse vertical interincisivos em termos percentuais, e suas relações com o
ceceio anterior e/ou projeção lingual anterior na emissão dos fonemas /t/, /d/, /n/ e /l/.
Em uma segunda etapa, utilizou-se a análise da significância estatística,
mediante o teste do χ2 (Qui-quadrado - SPIEGEL, 1975; CHOI, 1978), com nível de
significância de 0,05 (95% de confiança) para a verificação das possíveis
associações entre os problemas fonoaudiológicos citados e os diversos
relacionamentos oclusais verticais entre os incisivos superiores e inferiores no grupo
estudado.
1 Efetuada pelo Prof. Dr. Celso de Camargo Barros Jr.
5 RESULTADOS
64 5 RESULTADOS
Neste capítulo serão apresentados os dados quantitativos e estatísticos
referentes à distribuição das características oclusais verticais anteriores em relação
aos problemas fonoarticulatórios estudados na amostra total avaliada.
Ordem de apresentação:
Tabela 5.1 e Gráfico 5.1 - Prevalência dos diferentes tipos de trespasse vertical
interincisivos na amostra estudada;
Tabela 5.2 e Gráfico 5.2 - Prevalência dos tipos de trespasse vertical
interincisivos da amostra em relação à presença ou ausência de ceceio anterior;
Tabela 5.3 e Gráfico 5.3 – Prevalência dos tipos de trespasse vertical
interincisivos da amostra em relação à presença ou ausência de projeção lingual
anterior, na emissão dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/;
Tabela 5.4 - Resultados da análise estatística, obtidos com o teste de qui-
quadrado, para a obtenção da relação dos diferentes tipos de trespasse vertical
interincisivos com o ceceio anterior e a projeção lingual anterior na emissão dos
fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/. Na tabela são mostrados os valores do
qui-quadrado, valor-p, e a significância estatística dos resultados.
Gráfico 5.4 - Representação gráfica mostrando a significância (valores p) nos
tipos de trespasse vertical interincisivos em relação ao ceceio anterior; e
Gráfico 5.5 - Representação gráfica mostrando a significância (valores p) nos
tipos de trespasse vertical interincisivos em relação à projeção lingual anterior na
emissão dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/.
Resultados 65
Tabela 5.1 - Prevalência dos diferentes tipos de trespasse vertical interincisivos na amostra estudada.
Tipos de trespasse vertical interincisivos n %
Normal 161 48,3
Aumentado 75 22,5
Nulo 31 9,3
Negativo 66 19,8
Total 333 100,0
Gráfico 5.1 - Prevalência dos diferentes tipos de trespasse vertical interincisivos na amostra estudada.
48,3
22,5
9,3
19,8
05
101520253035404550
Pre
valê
ncia
(%)
Normal Aumentado Nulo Negativo
Tipos de trespasse vertical interincisivos
Resultados 66
Tabela 5.2 - Prevalência dos tipos de trespasse vertical interincisivos da amostra em relação à presença ou ausência de ceceio anterior.
Crianças com Ceceio anterior Crianças sem
Ceceio anterior Tipos de Trespasse vertical Interincisivos
n % n %
Normal 37 42,0 124 50,6
Aumentado 11 12,5 64 26,1
Nulo 11 12,5 20 8,2
Negativo 29 33,3 37 15,1
Total 88 100,0 245 100,0
Gráfico 5.2 - Prevalência dos tipos de trespasse vertical interincisivos da amostra em relação à presença ou ausência de ceceio anterior (Com - presença e Sem - ausência de ceceio anterior).
42,0
50,6
12,5
26,1
12,5
8,2
33,3
15,1
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
Prev
alên
cia
(%)
Normal Aumentado Nulo NegativoTipos de Trespasse vertical Interincisivos
ComSem
Resultados 67
Tabela 5.3 - Prevalência dos tipos de trespasse vertical interincisivos da amostra em relação à presença ou ausência de projeção lingual anterior na emissão dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/.
Crianças com Projeção Lingual
anterior
Crianças sem Projeção Lingual
anterior Tipos de Trespasse vertical Interincisivos
n % n %
Normal 48 42,1 113 51,6
Aumentado 16 14,0 59 26,1
Nulo 12 10,5 19 8,7
Negativo 38 33,3 28 12,8
Total 114 100,0 219 100,0
Gráfico 5.3 - Prevalência dos tipos de trespasse vertical interincisivos da amostra em relação à presença ou ausência de projeção lingual anterior, na emissão dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/ (Com – presença e Sem – ausência de projeção lingual anterior).
42,1
51,6
14,0
26,1
10,58,7
33,3
12,8
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
Prev
alên
cia
(%)
Normal Aumentado Nulo NegativoTipos de Trespasse vertical Interincisivos
ComSem
Resultados 68
Tabela 5.4 - Resultados da análise estatística, obtidos com o teste de qui-quadrado, para a obtenção da relação dos diferentes tipos de trespasse vertical interincisivos com o ceceio anterior e a projeção lingual anterior (P.L. anterior) na emissão dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/. Na tabela são mostrados os valores do qui-quadrado, valor-p, e a significância estatística dos resultados.
Trespasse vertical Interincisivos Ceceio anterior P.L. anterior
Qui 1,575 2,339 p 0,209 0,126 Normal
Sig. NS NS Qui 6,127 6,435 p 0,013 0,011 Aumentado
Sig. 0,05* 0,05* Qui 0,974 0,124 p 0,324 0,724 Nulo
Sig. NS NS Qui 11,886 18,647 p 0,001 0,00001573 Negativo
Sig. 0,001* 0,001* *Diferença estatisticamente significante (p< 0,05).
Gráfico 5.4 - Representação gráfica mostrando a significância (valores p) nos tipos de trespasse vertical interincisivos em relação ao ceceio anterior.
0,209
0,013
0,324
0,001
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
0,35
p
Normal Aumentado Nulo Negativo
Trespasse vertical Interincisivos
Resultados 69
Gráfico 5.5 - Representação gráfica mostrando a significância (valores p) nos tipos de trespasse vertical interincisivos em relação à projeção lingual anterior na emissão dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/.
0,126
0,011
0,724
0,00001573
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
p
Normal Aumentado Nulo Negativo
Trespasse vertical Interincisivos
6 DISCUSSÃO
71 6 DISCUSSÃO
Dividiu-se este capítulo em tópicos, nos quais se discorrerá sobre: a
importância do tema abordado, aspectos da amostra e metodologia, interpretação e
discussão dos resultados e considerações finais.
6.1 Considerações sobre o tema abordado
Ainda hoje, pouco se sabe sobre os fatores primários determinantes das más
oclusões. Na maioria das vezes, as características morfofuncionais da oclusão
dentária são herdadas no sentido de que haja normalidade, já que os caracteres
genéticos geralmente são dominantes. Contudo, os elementos que participam do
desenvolvimento e manutenção dessas características de normalidade são
numerosos e sensíveis, principalmente em suas inter-relações. Assim sendo,
qualquer modificação no mecanismo funcional (respiração, deglutição, fonação e
mastigação) poderá alterar a forma, bem como a forma poderá alterar a função,
determinando, conseqüentemente, desvios e deformidades morfofuncionais
(PROFFIT, 1975; JABUR, 1994, LINO, 1997; MARCHESAN, 2000; JABUR, 2002;
TOMÉ et al., 2004). Vale lembrar que segundo Graber (1974), apesar de ser o tecido
ósseo um dos mais duros do corpo humano, ele é um dos mais plásticos e que mais
responde às forças geradas durante as funções.
Segundo Ingervall e Sarnas (1962), Proffit (1978) e Van Der Linden (1990), as
forças musculares também influenciam o posicionamento dentário de acordo com
suas durações e intensidades. Esses autores relataram que as forças resultantes da
fonação e da deglutição, que são forças de maior intensidade e intermitentes em
Discussão 72 relação às forças de repouso, consideradas de menor intensidade e contínuas, não
apresentam grande influência sobre os dentes. Logo, no que se refere à fala, muitas
pesquisas não obtiveram resultados conclusivos na tentativa de relacionar os
problemas fonoarticulatórios com as más oclusões e desvios nas dimensões das
estruturas bucais. Contudo, tais relações não foram totalmente descartadas,
havendo concordância entre os autores de que mais estudos devem ser realizados,
visando um maior esclarecimento dessa relação (BERNSTEIN, 1954; BLYTH, 1959;
INGERVALL; SARNAS, 1962; SUBTELNY; MESTRE; SUBTELNY, 1964; LUBIT,
1967; COLEMAN; GULLIKSON, 1971; PROFFIT, 1975; LAINE, 1986; KELLUM et
al., 1994; SOLIGO, 1996; JOHNSON; SANDY, 1999; ROSSI; ÁVILA, 1999; CAYLEY
et al., 2000; TOMITA et al., 2000; TOMÉ et al., 2004).
Considera-se a língua o órgão mais importante na articulação da fala, devido
à sua habilidade em apresentar rápidas mudanças de movimentação e forma.
Quando algum tipo de anormalidade impede a sua articulação normal com as
estruturas relacionadas (lábios, dentes, alvéolos, palato duro e palato mole), isso
pode resultar em um problema de fala (COLEMAN; GULLIKSON, 1971; KEITH;
SCHAAF, 1982; WERTZNER, 1990).
Alguns pesquisadores concluíram que o organismo humano possui uma
tendência natural de compensação postural da musculatura funcional diante de
problemas estruturais (más oclusões), no afã de se obter uma emissão correta dos
fonemas durante a fonoarticulação (BENEDIKTSSON, 1957; BLYTH, 1959;
HARRINGTON; BREINHOLT, 1963; LUBIT, 1967; COLEMAN; GULLIKSON, 1971;
PROFFIT, 1975; GUAY, MAXWELL; BEECHER, 1978; KEITH; SCAAF, 1982;
MOYERS, 1991; VAN NORMAN, 1997; FARRET et al., 1998; JOHSON; SANDY,
Discussão 73 1999; MARCHESAN, 1999; MARCHESAN, 2000; JABUR, 2002). É importante
destacar que devem ser avaliados criteriosamente os casos em que o organismo
não consegue compensar funcionalmente as deficiências morfológicas, para a
definição de um correto diagnóstico, plano de tratamento e prognóstico, auxiliando
na realização dos tratamentos ortodônticos e evitando possíveis recidivas
(HARRINGTO; BREINHOLT, 1963; PROFFIT, 1975; GUAY; MAXWELL; BEECHER,
1978; JABUR, 2002).
Diversos autores, em seus trabalhos, têm relacionado problemas
fonoarticulatórios com diferentes tipos de más oclusões dentárias (BERNSTEIN,
1954; RATHBONE, 1955; BENEDIKTSSON, 1957; BLYTH, 1959; WARD et al.,
1961; INGERVALL; SARNAS, 1962; HARRINGTON; BREINHOLT, 1963;
SUBTELNY, MESTRE; SUBTELNY, 1964; LUBIT, 1967; COLEMAN; GULLIKSON,
1971; MCGLONE; PROFITT, 1974; PROFFIT, 1975, KLECHAK, BRADLEY;
WARREN, 1976; GUAY; MAXWELL; BEECHER, 1978; PROFFIT, 1978; KEITH;
SCHAAF, 1982; LAINE, 1987; LAINE; JARONA; LINNASALO, 1987; ZALDÍVAR;
RODRIGUES; PÉREZ, 1987; HANSON; BARRET, 1988; MOYERS, 1991; LAINE,
1992; MOURA, 1994; PAHKALA; LAINE; NARNHI, 1995; SOLIGO, 1996; VAN
NORMAN, 1997; TOMÉ, 1998; FARIA, 1999; JOHNSON; SANDY, 1999;
MARCHESAN, 1999; CAYLEY et al., 2000; MARCHESAN, 2000; TOMÉ et al.,
2004), sendo o trespasse vertical interincisivos negativo (mordida aberta anterior) a
má oclusão mais associada à presença de ceceio anterior e projeção lingual anterior
na emissão dos fonemas linguoalveolares (BERNSTEIN, 1954; RATHBONE, 1955;
INGERVALL; SARNAS, 1962; HARRINGTON; BREINHOLT, 1963; LUBIT, 1967;
COLEMAN; GULLIKSON, 1971; KLECHAK; BRADLEY; WARREN; 1976; KEITH;
SCAAF, 1982; LAINE, 1987; LAINE; JAROMA; LINNASALO, 1987; ZALDÍVAR;
Discussão 74 RODRIGUES; PÉREZ, 1987; HANSON; BARRET, 1988; PALVIAINEN; LAINE,
1990; MOYERS, 1991; LAINE, 1992; JUNQUEIRA, 1994; MOURA, 1994; PAHKALA;
LAINE; NARHI, 1995; VAN NORMAN, 1997; JOHNSON; SANDY, 1999; CAYLEY et
al., 2000; JABUR, 2002; TOMÉ et al., 2004).
Crianças que apresentam ceceio anterior na emissão dos fonemas fricativos
/s/ e /z/ exercem significantes pressões linguais na região dos dentes anteriores
superiores, quando comparadas a crianças com fala normal (MCGLOVE; PROFFIT,
1974). Todavia, outras pesquisas não mostraram diferenças significantes nas forças
protrusivas linguais em grupos com e sem mordida aberta anterior, ceceio anterior e
projeção lingual anterior na emissão dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/
(DWORKIN; CULATTA, 1980).
Vale ressaltar que, segundo algumas pesquisas, os problemas de fala,
especificamente o ceceio anterior e a projeção lingual anterior na emissão dos
fonemas linguoalveolares, sofrem uma redução espontânea em sua prevalência,
diretamente proporcional ao avanço da idade, e na maior parte dos casos se
normalizam por volta dos sete aos nove anos de idade (RATHBONE, 1955;
FLETCHER; GASTEEL; BRANLEY, 1961; KORTSCH, 1963; COLEMAN;
GULLIKSON, 1971; PALVIAINEN; LAINE, 1990; WERTZNER, 1990;
QVARNSTRÖM; JAROMA; LAINE, 1993; JUNQUEIRA, 1994; MOURA, 1994;
PAHKALA; LAINE, NARHI, 1995; MARCHESAN, 1999; TOMÉ et al., 2004). Relatou-
se também que a persistência dos problemas de fala pode estar relacionada aos
insucessos nos tratamentos ortodônticos, sendo que as alterações de fala são
consideradas como diagnóstico de um comportamento inadequado de todo o
mecanismo funcional e a sua correção pode colaborar para a normalização da
Discussão 75 oclusão (HARRINGTON; BRENHOLT, 1963; PROFITT, 1975; BIGENZAHN;
FISHMAN; MAYHOFER-KRAMMEL, 1992).
De acordo com Faria (1999), o diagnóstico e o tratamento preventivo das
alterações morfofuncionais bucais, realizados por uma equipe multidisciplinar
envolvendo, além de ortodontistas, cirurgiões dentistas clínicos, médicos pediatras,
otorrinolaringologistas, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e em algumas vezes
psicólogos, são de extrema importância na correção e manutenção dos resultados
no relacionamento entre a forma e a função, e suas influências no padrão de
crescimento esquelético craniofacial, justificando, dessa maneira, a importância do
tema abordado nesta pesquisa.
Tendo em vista os aspectos comentados anteriormente, o atual estudo se
propôs avaliar a prevalência e as inter-relações dos diferentes tipos de trespasse
vertical interincisivos, do ceceio anterior e da projeção lingual anterior na emissão
dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/, na dentadura decídua.
6.2 Aspectos da amostra e metodologia
O número total da amostra foi considerado um número expressivo, sendo
superior ao das amostras utilizadas em outros trabalhos realizados na mesma linha
de pesquisa (BENEDIKTSSON, 1957; BLYTH, 1959; INGERVALL; SARNAS, 1962;
KORTSH, 1963; SUBTELNY; MESTRE; SUBTELNY, 1964; LUBIT, 1967;
MCGLONE; PROFITT, 1974; KLECHAK; BRADLEY; WARREN, 1976; GUAY;
MAXWELL; BEECHER, 1978; DWORKIN; CULATTA, 1980; ZALDÍVAR,
RODRIGUES; PÉREZ, 1987; LAINE, 1987; PALVIAINEN; LAINE, 1990;
BIGENZAHN; FISCHMAN; MAYHOFER-KRAMMEL, 1992; QVARNSTRÖM;
Discussão 76 JAROMA; LAINE, 1993; MOURA, 1994; PAHKALA; LAINE; JAROMA, 1995;
PEREIRA; SILVA; CECHELLA, 1998; FARRET et al., 1998; TOMÉ et al., 1998;
ROSSI; ÁVILA, 1999; CAYLEY et al., 2000; SANTOS et al., 2000; TOMÉ et al.,
2004), gerando maior credibilidade e confiabilidade aos resultados do atual estudo.
Os métodos empregados para a coleta e a análise dos dados seguiram um
padrão semelhante aos critérios utilizados por outros pesquisadores (WARD et al.,
1961; INGERVALL; SARNAS, 1962; KLECHAK; BRADLEY; WARREN, 1976; LAINE,
1986; LAINE, 1987; LAINE; JAROMA; LINNASALO, 1987; ZALDÍVAR;
RODRIGUES; PÉREZ, 1987; PALVIAINEN; LAINE, 1990; BIGENZAHN;
FISCHMAN; MAYHOFER-KRAMMEL, 1992; LAINE, 1992; QVARNSTRÖM;
JAROMA; LAINE, 1993; JUNQUEIRA, 1994; MOURA, 1994; PAHKALA; LAINE;
NARHI, 1995; FARRET et al., 1998; ROSSI; ÁVILA, 1999; TOMITA et al., 2000;
TOMÉ et al., 2004).
Muitos trabalhos não relacionaram estatisticamente a presença de problemas
de fala (ceceio anterior e projeção lingual anterior na emissão dos fonemas
linguoalveolares) com os gêneros e as faixas etárias estudadas (LUBIT, 1967;
DWORKIN; CULATTA, 1980; LAINE, 1986; PALVIAINEN; LAINE, 1990; ZALDÍVAR;
RODRIGUES; PÉREZ, 1994; SOLIGO, 1996; FARRET et al., 1998), confrontando-
se com os resultados de pesquisas realizadas por outros autores (MOURA, 1994;
SANTOS et al., 2000; TOMÉ et al., 2004). Porém, para a realização desta pesquisa,
optou-se pela formação de um único grupo de estudo, devido à nossa amostra não
possuir um equilíbrio na divisão por faixas etárias e gêneros.
A utilização de prontuários clínicos, pertencentes ao banco de dados da
Disciplina de Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID, coincide
Discussão 77 com a metodologia utilizada em pesquisas realizadas anteriormente nessa entidade
(TAKAMURA, 2001; VIEIRA, 2003). Tomé et al. (1998) e Rossi e Ávila (1999)
também utilizaram prontuários clínicos para a realização de suas pesquisas
envolvendo problemas oclusais e suas relações com as alterações fonoarticulatórias.
6.3 Interpretação e discussão dos resultados.
É sabido que a prevalência das más oclusões atinge, em média, 50% da
população (GALVÃO; PEREIRA; BELLO, 1994; SILVA; GONÇALVES; MAIA, 1991).
Aceitando-se o fato de que as más oclusões associam-se às alterações
fonoarticulatórias, conseqüentemente essas últimas ocorrerão com uma alta
freqüência, atingindo uma média de 50% das populações estudadas (WARD et al.,
1961; ZALDÍVAR; RODIGUES; PÉREZ, 1987; TOMÉ et al., 1998; SANTOS et al.,
2000; TOMÉ et al., 2004).
Takamura (2001) estudou as prevalências dos quatro tipos de trespasse
vertical interincisivos em um grupo de 130 crianças, dos quatro aos seis anos de
idade, pertencentes ao mesmo espaço educacional onde foi realizada esta pesquisa.
Utilizando-se dos mesmos critérios de inclusão na amostra estudada, a autora
concluiu que não houve diferenças estatisticamente significantes entre os gêneros
no que tange à prevalência dos diversos tipos de trespasse vertical interincisivos,
sendo que devido a essa ausência de dimorfismo, as taxas de prevalência foram
associadas em um só grupo geral, conduzindo a índices de prevalência de 48,46%
para o trespasse vertical interincisivos normal, 21,54% para o aumentado, 11,54%
para o nulo e 18,46% para o negativo. Apesar da amostra da atual pesquisa ser de
333 crianças, superior ao dobro da amostra do trabalho de Takamura (2001), os
Discussão 78 resultados obtidos apresentaram uma grande semelhança (48,30% para o trespasse
vertical interincisivos normal, 22,50% para o aumentado, 9,30% para o nulo e
19,80% para o negativo). Vieira (2003) realizou esse mesmo tipo de levantamento
epidemiológico citado anteriormente, porém em um grupo de 310 nipo-brasileiros,
com idades entre dois e seis anos, tendo como resultados para os índices de
prevalência do trespasse vertical interincisivos: 60% para o normal, 27,10% para o
aumentado, 8,39% para o nulo e 4,51% para o negativo. As diferenças dos
resultados encontrados por Vieira (2003) em relação a Takamura (2001) e a esta
pesquisa provavelmente estão relacionadas às diferenças étnicas e culturais dos
grupos estudados na realização das pesquisas.
Sendo a prevalência do trespasse vertical interincisivos negativo de 19,80%
neste estudo e em outras pesquisas de 18,46% (TAKAMURA, 2001) e 4,51%
(VIEIRA, 2003), e considerando-se que vários autores pressupõem existir uma
relação direta entre os problemas fonoarticulatórios e a mordida aberta anterior
(BERNSTEIN, 1954; RATHBONE, 1955; BENEDIKTSSON, 1957; WARD et al.,
1961; INGERVALL; SARNAS, 1962; HARRINGTON; BREINHOLT, 1963; LUBIT,
1967; COLEMAN; GULLIKSON, 1971; KLECHAK; BRADLEY; WARREN, 1976;
GUAY; MAXWELL; BEECHER, 1978; KEITH; SCAAF, 1982; LAINE, 1987; LAINE;
JAROMA; LINNASALO, 1987; ZALDÍVAR; RODRIGUES; PÉREZ, 1987; HANSON;
BARRET, 1988; MOYERS, 1991; LAINE, 1992; MOURA, 1994; PAHKALA; LAINE;
NARHI, 1995; VAN NORMAN, 1997; JOHNSON; SANDY, 1999; CAYLEY et al.,
2000; MARCHESAN, 2000; JABUR, 2002; TOMÉ et al., 2004), devemos considerar
que mesmo a prevalência de menor valor representa uma grande faixa populacional
a ser observada, orientada e tratada.
Discussão 79
Os resultados obtidos nesta pesquisa mostraram que a prevalência do ceceio
anterior em relação à amostra total foi de 26,42%, e para os diferentes tipos de
trespasse vertical interincisivos foi de: 42% para o normal, 12,50% para o
aumentado, 12,50% para o nulo e 33,30% para o negativo. Já a prevalência da
projeção lingual anterior na emissão dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/ em
relação à amostra total foi de 34,23%, e em relação aos tipos de trespasse vertical
interincisivos foi de: 42,10% para o normal, 14% para o aumentado, 10,50% para o
nulo e 33,30% para o negativo, sendo que na revisão bibliográfica realizada não
foram encontrados índices de prevalência das alterações de fala estudadas em
relação aos quatro diferentes tipos de trespasse vertical interincisivos.
Ward et al. (1961) encontraram, em um grupo de 358 crianças, um índice de
prevalência de 64% do grupo com ocorrência de ceceio anterior e projeção lingual
anterior na emissão dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/. Tomé et al. (1998)
constataram em sua pesquisa que, do total das ocorrências de alterações da fala,
45,20% estavam relacionadas a alterações na emissão dos fonemas
linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/, relacionado-os com problemas na oclusão dentária.
Tomé et al. (2004), objetivando verificar a ocorrência do ceceio anterior e as
alterações no trespasse vertical interincisivos em 132 crianças, na faixa etária dos
três aos seis anos de idade, verificaram uma prevalência de 51,51% de ocorrência
de ceceio anterior em relação à amostra estudada, sendo que 50% dessas crianças
apresentaram alterações no trespasse vertical interincisivos e a mordida aberta
anterior foi a alteração de maior freqüência (73,52%) dentre esses casos, porém
sem apresentar significância estatística.
Discussão 80
Segundo vários autores, há uma relação direta entre a presença do ceceio
anterior e da projeção lingual anterior na emissão dos fonemas linguoalveolares com
vários tipos de má oclusão, entre eles:
o trespasse horizontal interincisivos aumentado (RATHBONE, 1955; LAINE,
1987; LAINE; JAROMA; LINNASALO, 1987; ZALDÍVAR; RODRIGUES; PÉREZ,
1987; PALVIAINEN; LAINE, 1990; MOYERS, 1991; LAINE, 1992; PAHKALA;
LAINE; NARHI, 1995; JOHNSON; SANDY, 1999; MARCHESAN, 2000);
a má oclusão de Classe II (RATHBONE, 1955; BLYTH, 1959; GUAY;
MAXWELL; BEECHER, 1978; KEITH; SCAAF, 1982; LAINE, 1987; ZALDÍVAR;
RODRIGUES; PÉREZ, 1987; PALVIAINEN; LAINE, 1990; LAINE, 1992;
MARCHESAN, 2000; JABUR, 2002); e
a má oclusão de Classe III (RATHBONE, 1955; GUAY; MAXWELL; BEECHER,
1978; KEITH; SCAAF, 1982; ZALDÍVAR; RODRIGUES; PÉREZ, 1987; LAINE,
1992; FARRET et al., 1998; JOHNSON; SANDY, 1999; MARCHESAN, 2000;
JABUR, 2002).
Entretanto, a literatura evidencia que a má oclusão que mais se relaciona com
esses problemas fonoarticulatórios é o trespasse vertical interincisivos negativo
(BERNSTEIN, 1954; RATHBONE, 1955; INGERVALL; SARNAS, 1962;
HARRINGTON; BREINHOLT, 1963; LUBIT, 1967; COLEMAN; GULLIKSON, 1971;
KLECHAK; BRADLEY; WARREN, 1976; KEITH; SCAAF, 1982; LAINE, 1987; LAINE;
JAROMA; LINNASALO, 1987; ZALDÍVAR; RODRIGUES; PÉREZ, 1987; HANSON;
BARRET, 1988; PALVIAINEN; LAINE, 1990; MOYERS, 1991; LAINE, 1992;
JUNQUEIRA, 1994; MOURA, 1994; PAHKALA; LAINE; NARNI, 1995; VAN
Discussão 81 NORMAN, 1997; JOHNSON; SANDY, 1999; CAYLEY et al., 2000; JABUR, 2002;
TOMÉ et al., 2004), o que coincide com os resultados apresentados nesta pesquisa,
mostrando haver uma relação estatisticamente significante da mordida aberta
anterior com o ceceio anterior (p = 0,001) e a projeção lingual anterior na emissão
dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/ (p = 1,573E-05). Conseqüentemente, o
atual trabalho demonstra uma redução na presença dessas alterações
fonoarticulatórias em crianças portadoras de trespasse vertical interincisivos
aumentado (ceceio anterior p = 0,013 e projeção lingual anterior na emissão dos
fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/ p = 0,011), fato esse que coincide com os
resultados obtidos por Pahkala, Laine e Narhi (1995), demonstrando que o trespasse
vertical interincisivos positivo foi negativamente associado aos fonemas produzidos
com projeção lingual anterior, ou seja, o risco de problemas fonoarticulatórios
aumenta quando o trespasse vertical interincisivos caminha no sentido negativo.
Vale ressaltar que o grau de severidade do trespasse vertical interincisivos
negativo guarda uma relação direta com o grau de severidade do ceceio anterior e
da projeção lingual na emissão dos fonemas /t/, /d/, /n/ e /l/, de acordo com alguns
trabalhos (KLECHAK; BRADLEY; WARREN, 1976; DWORKIN, 1980; KEITH;
SCAAF, 1982), o que se contrapõe aos resultados apresentados por outros
pesquisadores (BERNSTEIN, 1954; RATHBONE, 1955; JOHNSON; SANDY, 1999),
que não encontraram relações entre o grau de severidade do trespasse vertical
interincisivos negativo e as alterações de fala.
Com relação aos tipos de trespasse vertical interincisivos normal e nulo, neste
estudo não se verificou associação estatisticamente significante com os desvios
fonoarticulatórios pesquisados (normal p = 0,209 e nulo p = 0,324), corroborando os
Discussão 82 resultados dos trabalhos de vários autores que também não encontraram essa
relação (BERNSTEIN, 1954; RATHBONE, 1955; BENEDIKTSSON, 1957; BLYTH,
1959; WARD et al., 1961; INGERVALL; SARNAS, 1962; HARRINGTON;
BREINHOLT, 1963; SUBTELNY; MESTRE; SUBTELNY, 1964; LUBIT, 1967;
COLEMAN; GULLIKSON 1971; KLECHAK; BRADLEY; WARREN, 1976; GUAY;
MAXWELL; BEECHER, 1978; KEITH; SCAAF, 1982; LAINE, 1987; LAINE;
JAROMA; LINNASALO, 1987; ZALDÍVAR; RODRIGUES; PÉRZ, 1987; HANSON;
BARRET, 1988; PALVIAINEN; LAINE, 1990; MOYERS, 1991; LAINE, 1992;
JUNQUEIRA, 1994; MOURA, 1994; PAHKALA; LAINE; NARHI, 1995; VAN
NORMAN, 1997; JOHNSON; SANDY, 1999; CAYLEY et al., 2000; MARCHESAN,
2000; JABUR, 2002; TOMÉ et al., 2004).
6.4 Considerações finais.
Depreende-se dos resultados apresentados nesta pesquisa, bem como de
outros trabalhos aqui citados, que há uma relação direta entre os problemas
fonoarticulatórios estudados e o trespasse vertical interincisivos negativo. Já em
relação a diminuição dos problemas fonoarticulatórios na presença do trespasse
vertical interincisivos aumentado, não foram encontradas pesquisas nesta revisão de
literatura que apóie esta conclusão.
Contudo, é incorreto responsabilizar somente um tipo de má oclusão como
sendo o causador de alterações fonoarticulatórias, pois pesquisas anteriores
relataram que, normalmente, a combinação de vários tipos de más oclusões
presentes em um único indivíduo, aliados ao padrão facial genético desfavorável,
presença de hábitos bucais deletérios, o tônus da musculatura bucal alterado, o
Discussão 83 modo de respiração e o tipo de deglutição, aumentam, em grande número, a
probabilidade do surgimento de problemas de fala (BERNSTEIN, 1954; WARD et al.,
1961; LAINE, 1992; SOLIGO, 1996; MARCHESAN, 1999; MARCHESAN, 2000). Até
mesmo porque 64,5% das crianças com ceceio anterior exibiram trespasse vertical
interincisivos normal e aumentado, demonstrando claramente a existência de outros
fatores etiológicos envolvidos na gênese deste distúrbio fonoarticulatório.
Para a obtenção de melhores resultados em pesquisas futuras, indica-se a
realização de estudos epidemiológicos longitudinais, para que se possa avaliar a
prevalência dos distúrbios fonoarticulatórios nas idades em que as alterações
estruturais já tenham ocorrido, principalmente em relação à oclusão dentária, já que
essas alterações podem favorecer a diminuição da projeção lingual anterior inclusive
na fonação (RATHBONE, 1955; FLETCHER; GASTEEL; BRANLEY, 1961;
KORTSCH, 1963; PALVIAINEN; LAINE, 1990; WERTZNER, 1990; JUNQUEIRA,
1994; MARCHESAN, 1999; TOMÉ et al., 2004).
Apesar de os resultados indicarem uma relação positiva dos problemas
fonoarticulatórios com o trespasse vertical interincisivos negativo (mordida aberta
anterior), a análise das características oclusais deve ser complementada com o
estudo de todas as estruturas orofaciais associadas e do padrão facial para se
avaliar a relação existente entre os problemas de fala e as más oclusões. Para isso,
sugere-se a utilização de métodos auxiliares de diagnóstico, como a cefalometria,
com o objetivo de se determinar o padrão facial genético, além da análise e
avaliação das estruturas orofaciais e suas dimensões por meio de modelos de
estudo, contribuindo dessa maneira para resultados mais fidedignos.
7 CONCLUSÕES
85 7 CONCLUSÕES
Com base nos resultados, de acordo com a amostra e a metodologia
empregadas, julga-se lícito concluir que:
7.1 As prevalências dos quatro tipos de trespasse vertical interincisivos (normal,
aumentado, nulo e negativo) foram respectivamente, de:
48,30%, 22,50%, 9,30% e 19,80% na amostra total;
42%, 12,50%, 12,50% e 33,30% no grupo com ceceio anterior; e
42,10%, 14%, 10,50% e 33,30% no grupo com projeção lingual anterior na
emissão dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/.
7.2 A análise estatística dos dados mostrou que:
houve significância para os portadores de ceceio anterior e de projeção
lingual anterior na emissão dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/ em
relação ao trespasse vertical interincisivos negativo;
houve significância para os não portadores de ceceio anterior e de projeção
lingual anterior na emissão dos fonemas linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e /l/ em
relação ao trespasse vertical interincisivos aumentado; e
não houve significância nos trespasses verticais interincisivos normal e
nulo em relação às ocorrências fonoarticulatórias estudadas.
REFERÊNCIAS
87
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ANEXOS
Anexos 93
ANEXO A
AUTORIZAÇÃO DOS PAIS
Srs. Pais,
Hábitos bucais inadequados, como o uso prolongado de chupeta, mamadeira
ou sucção de dedo, podem provocar alterações nos arcos dentários e na fala das
crianças. Por isso, nós cirurgiões dentistas e fonoaudiólogas temos interesse em
conhecer o seu filho, pois, só assim, poderemos orientá-los quanto aos
procedimentos corretos. Para tanto estaremos realizando um trabalho na escola que
consta das seguintes etapas:
a) Autorização dos pais para avaliação odontológica e fonoaudiológica de seu
filho. Os pais também deverão preencher um questionário fornecendo
informações sobre os hábitos bucais de seu filho;
b) Palestra oferecida pelos cirurgiões dentistas e fonoaudiólogas informando os
pais sobre os efeitos dos hábitos bucais inadequados como chupeta e
mamadeira nos arcos dentários e na fala;
c) Avaliação da criança através da aplicação de uma lista de palavras e
observação da fala espontânea;
d) Avaliação clínica da posição dos dentes, realizada pelos cirurgiões dentistas;
e) Orientação às crianças quanto à higiene dos dentes.
Tendo em vista a importância deste trabalho para a saúde da criança,
solicitamos a sua autorização para que possamos realizar essas avaliações com seu
filho durante o período escolar e no interior da própria escola.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Eu, __________________________________________RG nº:___________ autorizo meu filho (a) ____________________________________________ a realizar avaliação odontológica e fonoaudiológica para fins científicos.
São Paulo, ____ de __________________ de _____
__________________________________________ Assinatura do pai e/ou responsável
Anexos 94
ANEXO B
EXAME CLÍNICO ODONTOLÓGICO Aluno:_______________________________________________________ Idade:____anos e ____meses Sexo ( ) F ( ) M Data do preenchimento: _____/_____/_____ Telefone para contato: _________________ 1. Odontograma 2. Trespasse Vertical Interincisivos (Sobremordida ou Overbite)
( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Nulo ( ) Negativo
Observações: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
Anexos 95
ANEXO C
AVALIAÇÃO FONOARTICULATÓRIA
1. Palato: ( ) normal ( ) atrésico ( ) profundo
2. Língua: a) Tamanho X Cavidade Oral Nl
Alterada ( ) ( )
b) Tônus ( ) normal ( ) hipotônico ( ) hipertônico
c) Aspecto: ______________________________________________________________
______________________________________________________________
d) Postura de repouso: ( ) além dos limites arcada dentária ( ) dentro dos limites da arcada
e) Freio ( ) normal ( ) curto no sentido vertical ( ) inserção longa
f) Mobilidade Estalo:
(interno) Ponta de língua Direita Esquerda Cima Baixo
(externo) Ponta de língua Direita Esquerda Cima Baixo
3. Lábios Postura habitual: _________________________________________________________
Tônus: _________________________________________________________________
Aspecto: ________________________________________________________________
Espelho Altman: __________________________________________________________
Mobilidade: __________________________________________________________
Protusão e Destenção (falar I e U)
Beijo: __________________________________________________________________
4. Mobilidade da Mandíbula: Abre e fecha a boca ( )
5. Fala: Imprecisão articulatória: _______________________________
Posição da língua para falar /t/ /d/ /n/ /l/
Anexos 96
Ceceio anterior: ( ) presença ou ( ) ausência Obs.:_________________
1. Qual o seu nome? __________________________________________________
2. Quantos anos você tem? ____________________________________________
3. Quantos irmãos você tem? ___________________________________________
4. Como se chama sua mãe (seu pai, seus irmãos)? _________________________
___________________________________________________________________
5. O que você faz durante o dia? ________________________________________
___________________________________________________________________
6. Você tem amigos? Como se chamam seus melhores amigos? _______________
___________________________________________________________________
Qual a idade deles? ________________________________________________
___________________________________________________________________
7. Você gosta de TV? Qual o programa de que você gosta mais?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Anexos 97
LISTA DE PALAVRAS
Monossílabos
SÓ TAL RÉ
CÃO CHÁ JAZ
LUZ BOI PÁ
NÓ DÓ TRÊS
MÁ VÊ CLÃ
GÁS ZUM PÉ
FÉ
Dissílabos
SUCO ANZOL FARDA
FARÁ GARRA MONTA
FELIZ COFRE
TAMPA BORDA
CHOVE VIRO
JUSTA MELHOR
PERDA NABO
MANHÃ TRAÇO
DISCO NENÊ
Anexos 98
FOLHAS DE GRAVAÇÃO
Nome: ________________________________________ data de col: ___/___/____ Idade: __________
DESENHO I - Z O O LÓ G I C O
BORBOLETA PASSARINHO
CACHORRO PEDRA
COBRA PEIXE
COMER PULAR
DOIS RABO
DRAGÃO SOL
FLOR TIGRE
FLORESTA VERDE
GRAMA ZEBRA
GRANDE ZOOLÓGICO
LATIR ORELHA
OLHAR VOAR
DESENHO II – C O Z I N H A
ABACAXI JANELA
AÇÚCAR PRATO
CAFÉ SOPRAR
ESTRELA VELA
FEIJÃO VIDRO
FOGÃO BANANA
FRIO BOLO
FRUTA FOGO
GARRAFA OVO
GELADEIRA TAMPA
Anexos 99
DESENHO III – S A L A
BRINQUEDO PLANTA
CRUZ PREGO
DINHEIRO QUADRO
DISCO RÁDIO
GATO TAPETE
GLOBO TELEVISÃO
GUARDA-CHUVA TESOURA
IGREJA ANTENA
JORNAL BOTÃO
LÁPIS ESTANTE
LIVRO FRANJA
MARTELO POLTRONA
MESA TELHADO
PALHAÇO
DESENHO IV – B A N H E I R O
BANQUINHO SABONETE
BLUSA TOALHA
BOLSO ESPERAR
BRAÇO ARMÁRIO
CALÇA AZULEJOS
CAMISA CABELO
CHAVE CANO
CHINELO ESPELHO
DEDO MENINO
Anexos 100
DENTE PERNA
ESCOVAR PORTA
NARIZ SAIA
PESCOÇO SAPATO
RELÓGIO TORNEIRA
DESENHO V – V E Í C U L O S
ANDAR NUVEM
BICICLETA PLACA
BRINCAR TIA / TIO
CARRO TOCAR
CRIANÇAS TRATOR
DIZER TREM
DIRIGIR ÂNCORA
ESTRADA CHAMINÉ
FRENTE NAVIO
FUMAÇA RODA
MICROFONE TRILHO
NADAR SINO
APÊNDICES
Apêndices 102
APÊNDICE A
