DISTÚRBIOS DA FUNÇÃO RENAL: COMO PREVENIR E TRATARhemo.org.br/aulas/pdf/12-11/ANEMIAS/12-16H50-MARIA-STELLA... · Asnani &.Reid. West Indian Med J, 2013; 62:808. Investigação

HEMO2016

DISTÚRBIOS DA FUNÇÃO RENAL: COMO PREVENIR E TRATAR

Maria Stella FigueiredoDisciplina de Hematologia e Hemoterapia

UNIFESP

Declaração de Conflito de Interesse

Declaro que possuo conflito de interesse na categoria abaixo:

Financiamento de Pesquisa: CAPES/SUS

Histórico

1910 Herrick: relato do primeiro caso

1924 Sydenstricker: concentração urinária

1950’ Primeiros relatos de alterações renais

1970’ Sobrevida estimada: 14,3 anos

1994 Platt et al.: 42 anos e 48 anos

2014 Elmariah et al.: 56 anos Serjeant GR. Br J Haematol, 2010; 151:425Platt et al. N Engl J Med, 1994; 330:1639

Elmariah et al. Am J Hematol, 2014, 89:530

Falência Renal e AF

AF Pop. Geral

Frequência 4 – 18% < 1%

Sobrevida / Expectativa (2014) 56 anos 75 anos

Aparecimento da IRC 40 anos 64 anos

Yawn et al. JAMA, 2014; 312:1033 Elmariah et al. Am J Hematol, 2014, 89:530

Falência Renal e AF

Powars et al. Ann Inter Med, 1991; 115:614

⇧ sobrevida →lesão renal:

importante na morbimortalidade

Medula

Córtex

arteríolaaferente

arteríolaeferente

glomérulo

ductocoletor

alça deHenle

túbuloconvolutoproximal

⇩ capacidade de concentração(hipostenúria)

Bloqueio da secreção distal

de H+ e K+

⇧ função tubular proximal →

⇩ hiperfosfatemia⇧ secreção de C

Sharpe & Thein. Br J Haematol, 2011; 155:287

AF e rim

Hematúria

Microalbuminúria↓

proteinúria

Age at onset of the renal features in sickle cell disease

PABLO SABORIO, and JON I. SCHEINMAN JASN 1999;10:187-192

©1999 by American Society of Nephrology

Hipostenúria

Disfunção tubular: Dilatação de vasos da medula interna→ fluxo sanguíneo → concentração urinária

Associada com ⇧ risco de desidratação

Enurese

Reversível com transfusões periódicas Após 15 anos de idade → irreversível

Br: 174 crianças 6-15anos = 12% [poster 71]Sharpe & Thein. Br J Haematol, 2011; 155:287

Silva Jr et al. Ann Hematol, 2011; 90:1371

MedulaCórtex




Hematúria


SS AS

N 66 40

Idade 22 (2–49) 28 (5–69)

Hematúria 26% 30%

Hematúria

Rim e ferro

Hemossiderina em célula epitelial tubular proximal Lesão intersticial frequente

Depósito de Ferro renal Observado na RM

Sem relação com ferro hepático

Fe renal Correlacionado com DHL

Sem associação com disfunção renal ou albuminúriaSharpe & Thein. Br J Haematol, 2011; 155:287

Chiabrando et al. 2011. “Acute Phase Proteins - Regulation and Functions of Acute Phase Proteins”




Nefropatia falcêmica

Nefropatia: > fator de risco para mortalidade

Pacientes podem desenvolver doença renal/proteinúria por outras causas Nefrite lúpica, por HCV ou HIV, etc

Não existe lesão patognomônica Glomeruloesclerose focal segmentar → Lesão mais frequente

Microagniopatia trombótica

Glomerulonefrite membrano-proliferativaPlatt et al. N Engl J Med, 1994; 330:1639


Classificação de Albuminúria

Kirsztajn. J Bras Nefrol, 2009; 31:14

Albuminúria

Prevalência com idade Até 21 anos: 4,5 – 26%

Maiores 21 anos: 26 – 68%

SS > Sbeta; SC

Associada com VRT estimada pelo Ecocardiograma

pressão arterial sistêmica e hipertensão arterial

Antecedente de AVE

Ataga et al. Am J Hematol, 2014; 89:907

Proteinúria

Ataga et al. Am J Hematol, 2014; 89:907Weber et al. Int J Nephrol Renovasc Dis 2012; 5:109–118.

Aoki & Saad . Braz J Med Biol Res, 1990; 23:1103

Proteinúria

Ausência de correlação: Idade ClCr % HbF

SS SC Sbeta

N 41 11 4

Albuminúria

> 30mg/L

16 1 1

40% 9% 25%

SS

N=66 mAU + mAU -

HbF 5,1% 5,3%

Proteinúria

Naik & Haywood, Jr. Hematology, 2015: 1:160

TF e albuminuria (n=1248):OR 1.86; CI 1.49–2.31

Diagnóstico de Proteinúria

Kirsztajn. J Bras Nefrol, 2009; 31:14Asnani &.Reid. West Indian Med J, 2013; 62:808

Investigação diagnóstica

Imunologia para nefrite lúpica

Sorologia para vírus

Exames para Mieloma Múltiplo (> 40 anos)

Ultrassom renal

Considerar biópsia renal quando: Itens 1–3 presentes

Síndrome nefrótica aguda


Prevenção

Captopril (12) Placebo (10) P

Albuminúriabasal 121 ± 66 107 ± 86 0,67

6 meses 76 ± 45 125 ± 114 0,19

Alteração absoluta -45 ± 23 +18 ± 45 < 0,01

percentual -37 (-11, -72) +17 (+2, +52) < 0,01

PAsistólica 8 mmHg < 0,01

diastólica 5 mmHg 3 mmHg < 0,01

Prevenção

Inibidores de ECA ⇩ microalbuminúria ou proteinúria

Discreta ⇩ pressão arterial sistêmica

Risco de hipercalemia Monitorização do K+

Suspensão durante crise hemolítica

Br: da RFG com o uso de iECA [poster 43]

Aoki & Saad. Am J Med, 1995; 98:432Foucan et al. Am J Med, 1998; 104:339

Fitzhugh et al. Pediatr Blood Cancer, 2005; 45:982

60

80

100

120

140

160

180

CKD-EPI pré CKD-EPI pós




Haymann et al. CJASN, 2010; 5:756©2010 by American Society of Nephrology

Ritmo de Filtração Glomerular

⇧ RFG a infânciaao adulto jovem

⇩ RFG a partirda 4ª década

9 – 17 meses

hiperfiltração com a idade (Clearance 99mTc-DTPA)

RFG na AF Com relação: idade, peso, altura e tamanho do rim

Sem relação: manifestações clínicas e fenótipos (hemol/VO)

Fórmula Schwartz → superestima o RFG

Declínio anual do RFG:

3,2 ml/min/1,73 m2

Esperado 0,75 ml/min/1,73 m2

≈ níveis de idosos sem DF

Hiperfiltração:

1o passo do dano renal

precursor da GEFS

Hiperfiltração

≈ 50% microalbuminuria

Associação positiva

Albuminúria com RFG

Papel da albuminúria

glomeruloparia falcêmica?

piora da FR?

Insuficiência Renal Crônica

⇩ irreversível e progressiva da função renal Diálise / Transplante renal

Sobrevida após início da IRC → 4 anos

Depende do genótipo SS mais precoce que SC (23 / 50)

Haplótipo CAR: ⇧ frequência de IRC

IRC e TF (n-1248): OR = 1.57 (CI 1.34–1.84)

Br: RFG correlação com hemólise [poster 75]Powars et al. Ann Inter Med, 1991; 115:614

Naik & Haywood, Jr. Hematology, 2015: 1:160

Diagnóstico

http://arquivos.sbn.org.br/equacoes/link/

Arlet et al. BMC Nephrol. 2012; 13:83MDRD: Modification of Diet in Renal DiseaseCKD-EPI: Chronic Kidney Disease–Epidemiology Collaboration

Tratamento: Hidroxiureia (crianças)

Benefício na função renal Melhora da capacidade de concentração urinária

Menor aumento do rim

Não influenciou RFG

Tratamento: Hidroxiureia (adultos)

Prevalência global de IRC: 17,4%

19% → HU < 5 anos 5% → HU ≥ 15 anos

A/C em 6 meses Associada a hemólise

Na progressão da IR: ⇧ exposição sistêmica à HU ⇩ recuperação urinária de

HU

Ind. com ClCr < 60mL/min Dose inicial 7,5mg/kg/dia No dia da diálise, após o Tto

MSH follow-up 17,5 anos Farmacocinética

Yan et al. J Clin Pharmacol, 2005; 45:434 Boyle et al. Sem Dialysis, 2016; 29:62

Steinberg et al. Am J Hematol, 2010; 85:403Bartolucci et a. J Am Soc Nephrol, 2016; 27:1847

HU e albuminuria

Tratamento: Eritropoetina

Deficiência relativa de Epo Melhora da anemia → doses de rhEPO

Resultados conflitantes

resposta à rhEPO (inflamação crônica)

crises álgicas (Conc. HbS, hiperviscosidade)

Pacientes em uso de HU + reticulocitopenia Permite otimizar dose HU

Roger et al. N Engl J Med. 1991; 325:1175 Steinberg MH. N Engl J Med. 1999, 340:1021

Little et al. Haematol. 2006; 91:1076 Boyle et al. Sem Dialysis, 2016; 29:62

Tratamento: Diálise

Início da Diálise: 31,7 (± 11) anos

Creatinina (6,6 vs. 6,0; p<0.0001)

Sem alteração na frequência de CVO

necessidade transfusional

incidência de morte em 5 anos

número de transplante renal doador HLA compatível?

McClellan et al. Br J Haematol, 2012; 159:360Nielsen et al. Br J Haematol. 2016; 174:148

Tratamento: Transplante Renal

Experiência limitada Estimado: 170 transplantes entre 1989-2011

⇧ sobrevida 56% vs. 14% na diálise

Sobrevida no 1o ano ≈ a outras causas de IRC sobrevida tardia

manutenção do enxerto

Recorrência da nefropatia falciforme → 3,5 anosNath et al. Exp Clin Transpl, 2012; 10:1

Boyle et al. Sem Dialysis, 2016; 29:62

Lesão renal → problema crescente ( sobrevida)Albuminúria

Forte preditor de evolução para IRCDetecta lesão precoceUso de iECA → prevenir a evolução da lesão renal

Conclusões

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