Distúrbios do Ciclo Menstrual

Prof. Marcos TakimuraProf. Dr. Marcos Takimura

Curso de MedicinaDisciplina de Ginecologia e Obstetrícia

UniPositivo 2010

• Dismenorréia• Síndrome Pré-menstrual• Sangramento Uterino

Disfuncional

Dismenorréia

Definição

• Sinônimos:– algomenorréia– menalgia – odinomenorréia – síndrome

dismenorréica.

• Dores abdominais– fluxo menstrual– jovens

• Sensação de dolorimento

• peso no hipogástrio irradiação para a região lombar ou raiz das coxas.

• náuseas, diarréia ou cefaléia

Classificação• Primária

– essencial – intrínseca – funcional – idiopática

• Secundária – sintomática – extrínseca – adquirida – orgânica

ausência de patologia subjacente presença de patologiasubjacente

Dismenorréia Primária• Características:

– ausência de lesões orgânicas e falta de patologia definida

– elevada incidência – quadro clínico severo– aparecimento em jovens – associação com a

síndrome de tensão pré-menstrual

– desaparecimento, em geral, com a gestação e parto.

• Etiologia: – não estabelecida

• Principais teorias:– miometrial – psicogênica – endócrina – prostaglandinas

Dismenorréia Secundária• Causas

– enfermidades orgânicas mais frequentes

• endometriose pélvica • leiomioma do útero • doença inflamatória

pélvica • distopias uterinas • malformações genitais • estenose do canal do

colo do útero– enfermidades orgânicas

menos freqüente• dispositivo intra-uterino • pós-terapêutica com

elevadas doses de progestagênios.

Incidência

Estados Unidos• 140 milhões de horas de

trabalho perdidas anualmente entre as mulheres jovens.

Brasil• população urbana • 72% em mulheres com idade

até 19 anos• 32% com utilização de

tratamento clínico • 8% de perdas no trabalho ou

escolaProjeto Diretrizes, 2002

Estimativas • 52% das adolescentes• 10% acham-se incapacitadas

ao trabalho por 1 a 3 dias todo mês.

EpidemiologiaEstimativas • 40 a 50% das mulheres• Intensidade moderada

Febrasgo, 2004

•Adolescentes: 59,7 a 79,6%.•É uma causa freqüente de absetenteísmo escolar•dor é extremamente forte.

Freitas 2006

Dismenorréia Primária

Fisiopatologia

• Componente psicogênico– é importante – não deve ser considerado o

mais importante.

Ciclos Menstruais• Ciclos ovulatórios

– supõem causa primária

• Ciclos anovulatórios – supõem causa secundária

(orgânica).

• Níveis elevados de prostaglandinas – PGF-2-alfa – PGE-2

• Inicio do fluxo menstrual

Tônus Uterino• Contrações uterinas

– incomuns – amplas – tônus miometrial elevado – não havendo relaxamento

entre uma contração e outra.

Fisiopatologia - ProstaglandinasCiclos ovulatórios

prostaglandinas

• atuam no miométrio durante a menstruação

• promovem isquemia e subseqüente dor

síntese de prostaglandinas

mucosa uterina

Quadro Clínico• Idade de início

– entre 6 meses e 2 anos após a instalação da menarca

• Inicio da dor– algumas horas antes ou no

primeiro dia da menstruação

– desaparece, gradativamente• Dor

– cólica de intensidade variável, desde leve até acentuada ou incapacitante

– hipogástrio – propagando-se à raiz das

coxas (face interna) e região lombossacral.

• Aceleração do trato intestinal:– diarréia e vômitos.

• Mais raramente: dismenorréia membranácea– expulsão de molde da

cavidade uterina– acompanhada de intensa

cólica no baixo ventre

Associação com TPM• 50% dos casos com

síndrome da tensão pré-menstrual:– nervosismo – náuseas – vômitos – cefaléia – fadiga

Diagnóstico• Clínico

– Anamnese– Exame pélvico

• Exames Complementares– Hemograma– VHS– Ultra-sonografia – Laparoscopia

• Dismenorréia secundária: – endometriose pélvica – doença inflamatória

pélvica– leiomioma – adenomiose – malformações genitais – estenose

congênita/adquirida do canal do colo do útero

– distúrbios emocionais – DIU

Diagnóstico Diferencial

Opções terapêuticas

• Dismenorréia primária:– diversos esquemas

terapêuticos– diversos fatores

fisiopatológicos envolvidos.

• Resultados nem sempre satisfatórios

• Tratamento do episódio doloroso– Analgésicos– Outras medidas

• Terapêutica específica

Tratamento do episódio doloroso

• Crise dolorosa: – repouso – calor local – banho de imersão quente – medicações analgésicas – Anti-espasmódicos

• psicoterapia superficial ou de apoio

• medidas higiênicas em relação ao trabalho ou ambiente (regime alimentar adequado, vida ao ar livre, exercícios físicos).

Terapêutica Específica

• Baseia-se nos fatores etiológicos conhecidos:

• hormonioterapia • inibidores de síntese das prostaglandinas

Tratamento Hormonal

• Objetivos– Inibir a ovulação – transformar um ciclo

ovulatório doloroso, em anovulatório e indolor.

– Atrofiar o endométrio

• A dor pode desaparecer ou ser atenuada.

• Contraceptivos orais• Anticoncepcionais

combinados:• Minipílulas de Progesterona:

Desogestrel (75 mcg/dia)

• Anticoncepcionais Injetáveis– Mensais– Trimestrais

• Outros Anticoncepcionais Parenterais– Anel vaginal– Transdérmico

• Fracasso dessa terapêutica – supõe a existência de

possíveis causas orgânicas ou psíquicas.

Inibidores de síntese das prostaglandinas

• Conhecimentos da ação fisiológica das prostaglandinas– musculatura uterina– vasos uterinos

• Indicação: – reações adversas com a

terapêutica pelos contraceptivos, sobretudo em pacientes jovens

• Drogas antiinflamatórias não-esteróides.

Inibidores de síntese das prostaglandinas

• As drogas utilizadas para inibir a prostaglandina-sintetase: – ácido acetilsalicílico (débil

ação sobre o útero) – indometacina – ibuprofeno– naproxeno

• Administrados antes do fluxo

• Fenamatos e o piroxicam: – inibem a síntese da

prostaglandina – bloqueiam a ação das

prostaglandinas no órgão receptor.

• Administrados durante a menstruação.

• COX-2 – inibem os leucotrienos, o que

as demais drogas deste grupo não fazem.

– Indicados na falha dos outros AINH

Outros Métodos• DIU com levonorgestrel

(Mirena@)– Dispositivo intra-uterino

liberador de levonorgestrel

– parece diminuir a síntese das prostaglandinas por atrofiar o endométrio.

• Vitamina B6 – A determina maior

penetração de magnésio na miocélula e promove relaxamento do miométrio.

• Bloqueadores do cálcio• Verapamil e a Nifedipina

– fármacos bloqueadores do cálcio

• Inibem a contração da musculatura lisa dos vasos

Drogas beta-adrenérgicas

• estimulam o relaxamento musculatura

• mecanismo de ação é pouco conhecido

• não utilizados na prática clínica para dismenorréia

Tratamento cirúrgico

• Denervações pré-sacrais e as utero-sacrais: inapropriadas.

• Dilatação cervical• Histerectomia

• Dismenorréia Secundária

Referências• AccettaS.G., Abeche,A.M., Herter, L.D., D'Agostini, C.

Ginecologia infanto-puberal: puberdade e menarca, distúrbio menstrual e dismenorréia. In: Freitas, Fernando. Rotinas em Ginecologia. 5.ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. Cap. 04, p 60-68.

• Febrasgo. Ginecologia endócrina : Manual de Orientação. São Paulo: Ponto, 2003. Dismenorréia.P 105-107.

• Santiago,R.C., Schr,E., Melo, N.R. Dismenorréia. In: Projeto Diretrizes, Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, 2002.

Síndrome Pré-menstrual

Definição

Reid, 1985

• Os sintomas devem ser intensos, de forma a alterar o estilo de vida da mulher.

• Durante a fase folicular a mulher deve estar livre dos sintomas. – Devem ocorrer pelo menos sete dias livres de sintomas em cada ciclo.

– A presença de distúrbios psiquiátricos, como depressão, ansiedade e distúrbios afetivos, pode ser exacerbada no período pré-menstrual e deve ser diferenciada da SPM verdadeira.

– Das pacientes que procuram ajuda médica por SPM, até 50% têm algum distúrbio psiquiátrico associado;

• Sinais e sintomas cíclicos que recidivam após a ovulação, ou seja, na fase lútea do ciclo menstrual.

• Variação na intensidade dos sintomas de um ciclo para outro.

Definição

• Recorrência de sintomas físicos e psicológicos na fase lútea que regridem na fase folicular do ciclo menstrual.

• Não existem critérios precisos da síndrome pré-menstrual, em virtude de suas múltiplas possibilidades de apresentação, assim como seus variados sintomas.

Melo, Nilson Roberto de; Giribela, Arícia Helena Galväo; Giribela, Cassiana Rosa Galväo;Ricci, Marcos Desidério. Síndrome pré-menstrual / Premenstrual syndrome RBM rev. bras.med;58(n.esp):185-192, dez. 2001. tab.

Definição• Distúrbio crônico• Ocorre na fase lútea

do ciclo menstrual • Desaparece logo

após o início da menstruação.

• Combinação de sintomas físicos, psicológicos e comportamentais

• Interferem de forma negativa nas relações interpessoais da mulher

Wender et al, Rotinas de Ginecologia, 2006

Epidemiologia

• Aproximadamente 80% de mulheres relatam pelo menos sintomas pré-menstruais moderados,

• 20% a 50% relatam sintomas pré-menstruais de moderados para severos

• 5% relatam sintomas severos durante vários dias com prejuízos funcionais

Pearlstein, T;Steiner, M. Premenstrual dysphoric disorder: burden of

illness and treatment update. J Psychiatry Neurosci 2008;33(4):291-301.

SPM

Alteraçoes ne Sistema Renina Angiotensina

Aldosterona

Alterações na Serotonina

Alterações Hormonais

Alterações em Prostaglandinas

Anomalias opióides centrais

Alterações nutricionais

Etiopatogenia • Parece ser conseqüência de uma

interação complexa e pouco compreendida entre hormônios esteróides ovarianos, peptídeos opióides endógenos, neurotransmissores centrais, prostaglandinas, sistemas autonômicos periféricos e endócrinos

Wender et al, Rotinas de Ginecologia, 2006

Etiopatogenia

• deficiências de vitaminas, particularmente A e B6; • disfunções hormonais variadas • hipoglicemia; • fatores psicossomáticos; • retenção hidrossalina por modificações no

sistema renina angiotensina e da vasopressina; • hiperprolactinemia; • alterações dos peptídeos do lobo intermediário da

hipófise; • alterações nos níveis das prostaglandinas.

PGE1Ácido graxos essenciais

Vit C, E, B6, zinco,magnésio,

regulação dos hormônios sexuais femininos:•estrógenos •progesterona •prolactina

influência na modulação •neurotransmissores •beta-endorfinas no SNC •catecolaminas

Sensação de Bem estar

PGE1

PGE2PGF2α

Ácido graxos essenciais

Vit C, E, B6, zinco,magnésio,

Vaso constrição, isquemia,

Modulação de processo inflamatorio

Carências

SPM

DDPM

Desequilíbriosintomatologia

Prostaglandinas

Endométrio

OváriosAlterações Cíclicas

Hormonais

Ácidos Graxos Essenciais

• consumo excessivo de carboidratos– edema, – alterações do humor – fadiga

• dieta rica em sódio – edema – irritabilidade

• inibem ou alteram produção de PGE1

• Carências

• deficiências– magnésio – manganês– vitamina B– vitamina E– ácido linoléico– baixa ingestão de cálcio

Desvios Nutricionais

• Alimentação irregular

• Aumento de injesta de gorduras sólidas, ácidos saturados ou colesterol– doces, sais e chocolate

Mulheres com SPM

progesterona

promovendo a ansiedade

pregnenolona allopregnanolona

atividade psicotrópica

atividade ansiolítica

alterando a excitabilidade

neural

ácido-gama-amino-butírico

GABA

AçãoAntagônica

Progesterona

afetam o humor

Diminui o nível de beta-endorfinas

fase lútea

SPM níveis menores de beta-endorfinas

Opiódes Centrais

SPM

Alterações Hormonais• Estudos anteriores

sugeriram que a progesterona teria uma produção deficiente na síndrome pré-menstrual

• porém estudos controlados demonstraram ausência de diferença na dosagem de E2, progesterona, LH, FSH, SHBG, DHEA-S, DHT, prolactina e cortisol entre o grupo de pacientes e o grupo-controle.

Serotonina

aumento da sensibilidade dos receptores 5-HTA

(serotonina).

fase luteínica

alterações recaptação

diminuição serotonina sangüínea

Equilíbrio

Desequilíbrio SPM

melhora dos sintomas principalmente depressivos com o uso de inibidores da recaptação de serotonina

como a fluoxetina

DDPM

Serotonina - Melatonina• Redução da atividade

da serotonina

• Elevação da meIatonina– depressão, ansiedade

e agressividade. – transtorno disfórico

pré-menstrual

Aldosterona

• Retenção hídrica – aumento de atividade

da supra-renal• elevação da

aldosterona • liberação de

vasopressina

Fator Psicológico• TPM: afecção

psiconeuroendócrina complexa.

• Fator psicológico – influi muito na

sintomatologia e na melhora das pacientes com SPM.

Fatores Culturais• Estudos epidemiológicos nos Estados

Unidos: – mulheres descendentes de asiáticos têm

menor intensidade e quantidade de sintomas relacionados com a SPM

– hispânicas têm sintomas mais severos.

Grupos• A sintomatologia da TPM pode ser

considerada em quatro grupos, que podem manifestar-se isoladamente ou em combinação:

• 1. Predomínio de ansiedade e agressividade; com alterações afetivas;

• 2. Sintomas depressivos;

• 3. Queixas físicas resultantes de retenção hidrossalina;

• 4. Alterações alimentares, desde anorexia ou bulimia, ou mesmo alterações do apetite seletivo, como, por exemplo, vontade de consumir doces.

Hargrove JT, Abraham GE: The incidence of premenstrual tension in a gynecologic clinic J Reprod Med. 1982 Dec;27(12):721-4

Grupos• A sintomatologia da TPM pode ser

considerada em quatro grupos, que podem manifestar-se isoladamente ou em combinação:

• 1. Sintomas ansiosos– tensão nervosa – irritabilidade

• 2. Sintomas depressivos:– depressão – choro fácil

• 3. Queixas físicas resultantes de retenção hidrossalina– mastalgia – inchaço abdominal

• 4. Alterações alimentares, desde anorexia ou bulimia, ou mesmo alterações do apetite seletivo, como, por exemplo, vontade de consumir doces.

Diferenças Grau de Severidade

SPM

TDPM

SPM

SPMLeve

SPMModerado

SPMSevero

Diagnóstico

Definição Diagnóstica • 1. Sinais e sintomas

cíclicos que recidivam após a ovulação, ou seja, na fase lútea do ciclo menstrual, existe uma variação na intensidade dos sintomas de um ciclo para outro;

• 2. Durante a fase folicular a mulher deve estar livre dos sintomas. Devem ocorrer pelo menos sete dias livres de sintomas em cada ciclo.

– A presença de distúrbios psiquiátricos, como depressão, ansiedade e distúrbios afetivos, pode ser exacerbada no período pré-menstrual e deve ser diferenciada da SPM verdadeira.

• 3. Os sintomas devem ser intensos, de forma a alterar o estilo de vida da mulher.

Reid, 1985

Diagnóstico de exclusão

Critérios para síndrome pré-menstrual

• dois ou três ciclos menstruais, • cinco ou mais sintomas da lista na

última semana do ciclo, • tais sintomas devem estar ausentes na

pós-menstruação

• 7. Cansaço, fadiga e perda de energia; 8. Alterações do apetite e/ou da aceitação de determinados alimentos;9. Alterações do sono (insônia ou hipersônia);10. Sensação subjetiva de opressão ou perda de controle;11. Outros sintomas físicos, tais como turgor mamário, cefaléia, dor muscular, inchaço, ganho de peso;12. O distúrbio deve interferir marcantemente com a ocupação, atividades sociais e de relacionamento.

• 1. Humor depressivo, sentimentos de desesperança ou auto-depreciativos;2. Ansiedade e tensão;3. Labilidade emocional;4. Irritabilidade e/ou agressividade ou dificuldade de relacionamento pessoal;5. Diminuição do interesse para atividades usuais;6. Dificuldades de pensamento, memória e concentração;

Critérios para síndrome pré-menstrual

Diagnóstico

• O diagnóstico é clínico, baseado na avaliação de registro de sintomas diários,

• não deve ser permitido o auto-diagnóstico.

• A mulher deve preencher pelo menos dois ciclos de gráficos prospectivos.

• Se ao exame físico forem encontradas alterações que levem a suspeitas de distúrbios que simulem a SPM, como astenia, fadiga, entre outros comuns, por exemplo, nos distúrbios da tireóide ou outras doenças crônicas, deverão ser solicitadas provas laboratoriais.

Gráficos

Diagnóstico diferencial• A revisão dos diários

é importante porque a maioria das mulheres que procura o médico não tem realmente SPM

• algumas patologias apresentam a magnificação menstrual de seus sintomas, entre elas podemos citar depressão, enxaqueca, epilepsia, cólon irritável, asma, síndrome da fadiga crônica e alergias.

Transtorno disfórico pré-menstrual

• National Institute of Mental Health dos Estados Unidos– 5 dos seguintes sintomas– presentes na maioria dos

ciclos menstruais no último ano

– ser maior na última semana da fase lútea

– melhorar após alguns dias da fase folicular

– estarem ausentes na semana posterior à menstruação

Grau mais Severo

Transtorno disfórico pré-menstrual

• 1. Humor deprimido, falta de perspectivas ou pensamentos auto-depreciativos.• 2. Ansiedade ou tensão exacerbada.• 3. Labilidade emocional (por exemplo, tristeza acentuada ou maior

sensibilidade à rejeição).• 4. lrritabilidade acentuada e persistente, ou problemas de relacionamento

pessoal.• 5. Perda do interesse em atividades habituais (trabalho, escola, amigos, lazer) .• 6. Dificuldade de concentração.• 7. Letargia, fadiga ou perda de energia.• 8. Alterações do apetite, com alimentação excessiva ou obsessão por certos

alimentos. • 9. Hipersônia ou insônia.• 10. Sensação de perda do auto-controle.• 11. Outros sintomas físicos, como hipersensibilidade ou aumento de volume das

mamas, cefaléia, dores musculares ou articulares, sensação de "empachamento" ou ganho de peso.

• Pelo menos um deles deve ser o item 1, 2, 3 ou 4

Diferenças Grau de Severidade

SPM

TDPM

SPM

SPMLeve

SPMModerado

SPMSevero

J Bras Psiquiatr, 55(1): 58-61, 2006

Tratamento

• Não há um tratamento farmacológico específico para SPM por causa do desconhecimento da exata causa dessa afecção.

Psicoterapia

• Pode ser conduzida de forma superficial ou de apoio pelo próprio ginecologista nos casos mais leves ou pelo psiquiatra nos mais graves.

Atividade física e sono• A prática de exercícios

físicos aeróbicos e regulares – liberam as tensões

emocionais e ativam o sistema de endorfinas

• Atividade da melatonina pode ser modulada por estímulos luminosos

– o encurtamento do sono na fase lútea

– aumenta serotonina – diminui melatonina – melhora os quadros depressivos.

Inibidores de recaptção seletiva de serotonina

– fluoxetina 20 mg/dia– paroxetina (20 mg/dia)– sertralina (50 mg/dia)

Outros antidepressivos

• clomipramina (100 mg/dia)• amitriptilina (25 a 75 mg/dia) • imipramina (25 a 75 mg/dia)

Ansiolíticos

• alprazolam 0,25 a 0,50 mg– 3 vezes/dia durante a

fase – cuidado com

dependência

Inibidores de ovulação• Agonistas de GnRH,

gestrinona– alto custo e dos efeitos

colaterais• Anticoncepcionais

hormonais– Baixo custo e alta

efetividade• Acetato de

medroxiprogesterona injetável – não deve ser utilizado

devido aos seus possíveis efeitos depressivos.

Agonistas domaminérgicos

• hiperprolactinemia – bromoergocriptina 2,5

mg/dia, nos últimos 10 dias do ciclo.

Suplementos alimentares• Piridoxina (vitamina B6)

100 a 600 mg/dia. – co-fator na biossíntese de

dopamina e de serotonina• Vitamina E 200 mg/dia

– alternativa no controle da mastalgia e da acne.

• Suplementação de cálcio (200 mg/dia) com magnésio (100 mg/dia), na segunda fase do ciclo.

Diuréticos

• Espironolactona: 50 a 100 mg/dia, também na fase lútea

• Hidroclortiazida e Clortalidona 10 mg dia

Controle das manifestações da retenção hidrossalina

Ácidos graxos essenciais

• Desequilíbrios de prostaglandinas podem ser corrigidos pelos ácidos graxos essenciais.

• Ácido gamalinoleico e derivados

Alternativas não-farmacológicas

• Acupuntura • Fisioterapia

– métodos auxiliares e de eficácia limitada– necessitam de estudos com metodologia

adequada.

Referências• Melo, Nilson Roberto de; Giribela, Arícia Helena Galväo; Giribela, Cassiana

Rosa Galväo; Ricci, Marcos Desidério. Síndrome pré-menstrual / Premenstrual syndrome RBM rev. bras. med;58(n.esp):185-192, dez. 2001.

• Wender, Maria Celeste Osório; Freitas, Fernando; Valiati,Beatriz; Accetta, Solange Garcia; Campos,Luciana Silveira. Síndrome pré-menstrual. In: Freitas, Fernando. Rotinas em Ginecologia. 5.ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. Cap. 4, p 95-101.

• Buosi,Ana Letícia Pirozz;i. Massaglia Filho, Valter A; Hubner, Carlos von Krakauer; Novo, Neil Ferreira; Sampaio Neto, Luiz Ferraz de. Comparação dos sintomas da síndrome pré-menstrual em análise retrospectiva e prospectiva. Revista Brasileira De Medicina. Edição: Out 07 V 64 N 10, p. 481-485

• Pearlstein, T;Steiner, M. Premenstrual dysphoric disorder: burden of illness and treatment update. J Psychiatry Neurosci 2008;33(4):291-301.

• Hargrove JT, Abraham GE: The incidence of premenstrual tension in a gynecologic clinic J Reprod Med. 1982 Dec;27(12):721-4

• Johnson SR. Clinician’s approach to the diagnosis and management of premenstrual syndrome. Clin Obstet Gynecol 1992;35:637–57

Sangramento Uterino Disfuncional

Hemorragia Uterina DisfuncionalSangramento Disfuncional do

Endométrio

Definições

• É toda perda sanguínea anormal de origem uterina, na ausência de afecção orgânica do trato genital e de gestação. • Elevada freqüência.

• Estima-se 1/3 das causas de sangramento genital.

• Alterações nos intervalos entre os fluxos, na quantidade ou na duração do sangramento.

• Distúrbios na inter-relação do eixo hipotálamo-hipófise-ovário com o endométrio.

O diagnóstico é de exclusão.

Ciclo Menstrual Normal• Duração de 21 a 35

dias • Duração do período

menstrual: dois a seis dias de fluxo

• Perda sangüínea média de 20 a 60 mI.

• Os extremos da vida reprodutiva (após a menarca e na perimenopausa) são caracterizados por uma maior porcentagem de ciclos anovulatórios ou irregulares

Endométrio

• As características histológicas do endométrio dependem do momento em que se obtém o tecido.

• Padrões encontrados: – endométrio atrófico – proliferativo– secretor ou misto – hiperplásico.

• Endométrio secretor normal – suspeitar de

causas orgânicas e não-disfuncionais

• Sangramento peri-ovulatório – queda de estrogênicos que se segue ao pico

pré-ovulatório. – pequena intensidade

EndométrioProliferativo

Ou Misto- Causas

disfuncionais

Conceitos

• Oligomenorréia– Episódios infreqüentes,

irregulares, de sangramento, que geralmente ocorrem a intervalos maiores que 35 dias

• Polimenorréia– Episódios freqüentes, mas

regulares, de sangramento, que geralmente ocorrem a intervalos de 21 dias ou menos

• Menorragia– Episódios regulares de

sangramento, excessivos em quantidade (> 80 ml) e duração do fluxo (> 5 dias)

• Metrorragia– Sangramento em períodos

irregulares

• Menometrorragia– Sangramento excessivo,

prolongado, que ocorre a intervalos irregulares e freqüentes

• Hipermenorréia– Sangramento menstrual

prolongado, mas não de quantidade excessica

• Hipomenorréia– Sangramento em períodos

regulares em quantidade diminuída

• Sangramento intermenstrual – Sangramento (geralmente não

em quantidade excessiva) que ocorre entre ciclos menstruais normais sob outros aspectos

Epidemiologia e Classificação

• Incidência – maior nos

extremos do período reprodutivo

• próximo à menarca • período que

antecede a menopausa (4-5 anos)

• Classificação– anovulatório ou

ovulatório – variações do ciclo

• intervalo • quantidade • duração do fluxo.

– agudo ou crônico

Variedade anovulatória80 a 90% dos

casos

ciclos sem progesterona

privação do estrogênio

Descamação endometrial irregular

sangramento

Metrorragias

Alterações do intervalo• Encurtamento da

primeira fase do ciclo :– atividade hipotálamo-

hipofisária inadequada – crescimento folicular

acelerado.

• Encurtamento da segunda fase do ciclo – Disfunções do corpo

lúteo • insuficiência luteínica • preparo inadequado do

endométrio pela progesterona.

Polimenorréias

Alterações na duração e quantidade do fluxo menstrual

• Hipomenorréia - para menos

• não necessita de tratamento, exceto em situações excepcionais e quando a paciente desejar.

• Hipermenorréia e metrorragia - para mais

• deve ser medicada para evitar perda sanguínea exagerada.

Quanto ao tempo de doença

• Crônico – Repete-se por mais de

3 vezes no período de um ano

• Aguda ocasional – é importante quando a

intensidade do sangramento for excessiva, impondo uma conduta ativa e imediata

– 1 ou 2 vezes.

Diagnóstico

• eminentemente clínico, baseando-se nos dados obtidos na anamnese, e nos exames físico e ginecológico.

se não encontradascausas orgânicas

diagnóstico provisório

sangramento uterino disfuncional

Buscar causas Orgânicas

Diagnóstico• Anamnese

– Mudanças no padrão normal ao comparar com os ciclos anteriores.

– Queixa de Sangramento Abundante

• Exame físico geral e ginecológico – buscar possíveis causas

orgânicas para o sangramento.

• Exames Complemantares– Teste de gravidez – Hematócrito e da

hemoglobina – FSH– TSH e PRL– Avaliação da coagulação

sanguínea – Ultra-sonografia pélvica

por via endovaginal

• Outros métodos propedêuticos – raramente necessários

• curetagem uterina • histeroscopia

Clínico

Freitas,F et al. Sangramento Uterino Anormal. In: Rotinas in Ginecologia, 2006

Tratamento • Clínico ou Cirúrgico:

– dependendo da intensidade do sangramento

– característica aguda ou crônica da anormalidade.

• Psicoterapia, se necessário

• Medidas gerais:– manutenção do

equilíbrio hemodinâmico

– reposição de ferro – correção de desvios

ponderais

Febrasgo. Manual de orientação: Ginecologia endócrina. 2003

Não hormonal

AINH• Nas menorragias não-

intensas, pode-se optar apenas pelo antiinflamatório não- hormonal, em especial, quando o sangramento for do tipo ovulatório.

• Estima-se que ocorra uma diminuição de 30 a 50% na quantidade de sangue perdido.

Antifibrinolíticos• Ácido

tranexânico – 3 g/ dia por 3 dias

• Ácido épsilon aminocapróico – 1 a 3 g, 3 vezes/dia, por 3

dias, principalmente nos sangramentos ovulatórios, com resultados excepcionais (80% de redução do fluxo).

Fase agudaEstrogênio VO• 1. Introduzir pílula

anticoncepcional (contendo progestagênio 19-noresteróide), na dose de até 4 comprimidos ao dia, perfazendo 200 mcg de etinilestradiol ao dia (para tirar a paciente de seu nível hemorrágico, por até 48 horas).

• 3. Ao cessar a perda de sangue, manter com 1 ou 2 comprimidos do anticoncepcional (dose livre de sangramento) , por dia, completando um ciclo de 21 dias.

• A "menstruação" que se segue à parada do anticoncepcional – pequena intensidade e pode

se acompanhar de dismenorréia intensa.

• Prevenir com antiinflamatórios não-hormonais.

• Associar protetores gástricos, de preferência os bloqueadores da bomba de prótons e, quando necessário, antieméticos.

• Deve-se manter a pílula anticoncepcional por mais 2 ou 3 ciclos para que o sangramento não ocorra.

Hormonal

Após a fase aguda

• Na eventualidade do sangramento não parar após 24 a 48 horas de administração do estrogênio

• histeroscopia e/ou curetagem uterina :– coibir o sangramento – confirmar o

diagnóstico, pois a falha da medicação aponta para a possibilidade do diagnóstico ser outro

Não Hormonal

Fase crônicaMulheres sem atividade

sexual• Progestogênios 2ª fase

do ciclo – 10 a 14 dias. – noresteróides aos

derivados da pregnana, por produzirem um endométrio dimórfico e, portanto, um sangramento de menor intensidade.

Mulheres que desejam engravidar

• Indução da ovulação, nos casos de sangramento anovulatório, com citrato de clomifeno ou com gonadotrofinas. – este tratamento deve durar,

no máximo, 6 meses.

Mulheres que não desejam engravidar

• Contracepção hormonal oral ou parenteral

Hormonal

• Ataque: associação de estrogênios e progestogênios de 6/6/horas até parar o sangramento

• Etinilestradiol 0,01 mg e Acetato de Noretisterona 2 mg– Primosiston

• Manutenção: pílula de média dosagem por 21 dias, com intervalo de 7 dias, por 3 ciclos, ou associação de estrogênios e progestogênios (Primosiston comp.), 1 comprimido 3 vezes ao dia por 20 dias.

Febrasgo. Manual de orientação: Ginecologia endócrina. 2003

Febrasgo

Febrasgo

• Preventivo: – acetato de

medroxiprogesterona (Farlutal) ou acetato de anidro-hidróxi-norprogesterona (Primolut Nor) 10 mg/dia, do 15º ao 25º dia do ciclo.

• Etiológico: paciente com ovários policísticos e desejo de gestação: citrato de clomifene (Serofene, Clomid) 50 mg/dia, do 5º ao 9º dia do ciclo

Febrasgo. Manual de orientação: Ginecologia endócrina. 2003

• Ataque:– Estrogênios

conjugados (EC) 1,25 mg ou estradiol 2 mgVO 4/4 h por 24 h,

• Pós ataque– EC 1,25 mg ao dia ou

2 mg de estradiol ao dia por 7 a 10 dias

• Qualquer terapia estrogênica deve ser seguida por uma cobertura progestagênica e um sangramento de deprivação.

Freitas,F et al. Sangramento Uterino Anormal. In: Rotinas in Ginecologia, 2006

Estrogênios Naturais

DIU medicado (levonorgestrel)

• O Mirena provoca amenorréia em 50% dos casos e oligomenorréia nas demais pacientes.

• Deve ser testado antes de qualquer manobra cirúrgica.

Outros fármacos• Outros fármacos podem ser utilizados,

porém não são freqüentemente prescritos para essa finalidade: – análogos do GnRH– danazol – gestrinona

Occitocina e derivados da ergonovina

• Não tem qualquer indicação, pois são fármacos desprovidos de efeito terapêutico fora do ciclo gravídico-puerperal

CirurgiasAblação endometrial• Casos recorrentes ou

refratários à hormonioterapia. • Pode ser realizada de várias

formas– corrente elétrica – laser – destruição térmica do

endométrio. • Resultados:

– amenorréia em 50% – Oligo-hipomenorréia em 35%

• A histerectomia também deve ser considerada, em situações extremas.

Curetagem • Indicada quando o

sangramento anormal recidivar após a parada do hormônio ou quando a intensidade e a repercussão do sangramento tiver contornos dramáticos, impedindo que se espere por algumas horas o resultado da hormonioterapia.

Histerectomia • também deve ser considerada,

em situações extremas.

Referência• Fernando Freitas, João Sabino L. da Cunha Filho,

Cristina Luce Glitz,Beatriz Valiati e Maria Celeste Osório Wender Sangramento uterino anormal. In: Freitas, Fernando. Rotinas em Ginecologia. 5.ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. Cap 8, P 102 – 112.

• Febrasgo. Ginecologia endócrina : Manual de orientação. São Paulo: Ponto, 2003. Sangramento Uterino Disfuncional. P 100-104.

• Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar de Ginecologia (Guias de medicina ambulatorial e hospitalar I UNIFESP/EPM) Coordenadores Edmund Chada Baracat e Geraldo Rodrigues de Lima. - Barueri, SP : Manole, 2005.