Distúrbios do movimento durante o sono:

avaliação e tratamento

V Curso de Ventilação MecânicaII Curso de Sono

Novotel Jaraguá - São Paulo/SP 22 a 24 de março de 2012

Stella Marcia A. Tavares

Coordenadora do Laboratório de Sono da Neurofisiolo gia Clínica

do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP

Responsável pelo Setor de Polissonografia da Neurof isiologia Clínica

do Hospital Israelita Albert Einstein

DISTDISTDISTDISTÚÚÚÚRBIOS DO MOVIMENTO RBIOS DO MOVIMENTO RBIOS DO MOVIMENTO RBIOS DO MOVIMENTO RELACIONADOS AO SONO (ICSD 2005)RELACIONADOS AO SONO (ICSD 2005)RELACIONADOS AO SONO (ICSD 2005)RELACIONADOS AO SONO (ICSD 2005)

Síndrome das Pernas Inquietas

Transtorno dos Movimentos Periódicos de Membros

Cãimbras relacionadas ao sono

Bruxismo do sono

Distúrbio rítmico do movimento relacionado ao sono

Distúrbio do movimento não especificado relacionado ao sono

Distúrbio do movimento não especificado relacionado a drogas ou

substâncias

Distúrbio do movimento relacionado a doenças

Síndrome das Pernas Inquietas

O QUE O QUE O QUE O QUE ÉÉÉÉ A SPI?A SPI?A SPI?A SPI?

SPI é uma desordem motora sensorial comum, mas

frequentemente não diagnosticada, caracterizada por

uma necessidade irresistível ao movimento, muitas

vezes com sensações desagradáveis nas pernas e um

profundo impacto negativo sobre o sono.

Allen RP, et al. for the International Restless Leg s Syndrome Study Group. Sleep Med. 2003;4:101-119;Restless Legs Syndrome: Detection and Management in Primary Care. Bethesda, MD: National Center on Sleep Disorders Research, National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health; March 20 00. NIH Publication No. 00-3788. Earley CJ. New Engl J Med. 2003;348:2103-2109.

International Restless Legs Syndrome Study Group. 2011

O QUE O QUE O QUE O QUE ÉÉÉÉ A SPI?A SPI?A SPI?A SPI?

International Restless Legs Syndrome Study Group. 2011

• Há uma variação considerável:

- da frequência dos sintomas: de menos de uma vez/mês até uma ocorrência diária

- da gravidade dos sintomas: de leves a intensos

• Pode haver remissão temporária dos sintomas

• Diagnóstico é feito quando os sintomas preenchem os critérios essenciais, sendo que quando necessário, podem ser incluídos os critérios de suporte.

O IMPACTO DA SPIO IMPACTO DA SPIO IMPACTO DA SPIO IMPACTO DA SPI

Os sintomas da SPI associam-se com

� grave distúrbio do início, da manutenção e da qualidade do sono1

� aumento de sintomas depressivos e ansiosos2

� Prejuízo na qualidade de vida2

� Influência negativa sobre o humor

� Falta de energia

� Prejuízo das atividades diárias normais

� Saúde geral deficiente31Hening W, et al. Sleep Med. 2004;5:237-246; 2Allen RP, et al. Arch Intern Med. 2005;165:1286-1292. 3Sevim S, et al. Neurology. 2003;61:1562-1569

CURSO CURSO CURSO CURSO & FORMAS CL& FORMAS CL& FORMAS CL& FORMAS CLÍÍÍÍNICAS DA NICAS DA NICAS DA NICAS DA SPISPISPISPI

FORMAS PRIMÁRIAS

- início precoce (antes 45 anos): evolução costuma ser + lenta

-início tardio: evolução mais rápida

FORMAS SECUNDÁRIAS

-gravidez, insuficiência renal, carência de ferro, n europatia,

doação de sangue, uso de medicações

- início mais tardio e sem associação familiar

- geralmente há melhora com a resolução da condição associada

DiagnósticoCritérios diagnósticos essencialmente clínicos

IRLSSG (2003)Allen et al. Sleep Med 4:101-19, 2003

•Necessidade de movimentar as pernas, geralmente aco mpanhada ou decorrente de uma desconfortável e desagradável sen sação nas mesmas. A necessidade de movimentar as pernas ou as sensações desagradáveis tem as seguintes características:

•Começam ou pioram durante períodos de repouso ou inatividade como estar

sentado ou deitado.•São mais acentuadas à noite do que durante o dia ou ocorrem somente à

noite. •São parcial ou totalmente aliviadas pela movimentação (ex: caminhar,

masagem, etc).Critérios adicionais, mas não obrigatórios:

•História familiar de SPI (cerca de 50%)•Presença de movimentos periódicos dos membros (MPM) durante o sono ou em vigília. •Resposta terapêutica à terapia dopaminérgica

Critérios Diagnósticos Essenciais da SPI

Um sintoma e três fatores moduladores da expressão deste sintoma

O SINTOMA:

1. Compulsão - Urgência irresistível para

movimentar os membros afetados, geralmente

associada com uma sensação desagradável nas

pernas

SensaSensaSensaSensaçãçãçãção Desagrado Desagrado Desagrado DesagradáááávelvelvelvelDesconforto SensorialDesconforto SensorialDesconforto SensorialDesconforto Sensorial

Queimação, formigamento, dormência, pontadas,

comichão, arrepio, ferroada, picada, repuxo, dor,

latejamento, apertamento, formigas andando na

pele, corrente elétrica, parestesias ou simplesmente

uma sensação indescritível nos membros

CritCritCritCritéééérios Diagnrios Diagnrios Diagnrios Diagnóóóósticos sticos sticos sticos

Essenciais Essenciais Essenciais Essenciais

OS FATORES MODULADORES

2. Urgência ou Desconforto começam ou pioram com o repouso, sentado ou deitado.

3. Alívio parcial ou total da Urgência ou Desconforto com atividade física.

4. A Urgência ou Desconforto ocorre no horário noturno antes de dormir ou durante a noite .

De acordo com os critDe acordo com os critDe acordo com os critDe acordo com os critéééérios darios darios darios da

IRLSIRLSIRLSIRLS----SG o diagnSG o diagnSG o diagnSG o diagnóóóóstico stico stico stico

da SPI da SPI da SPI da SPI éééé CLCLCLCLÍÍÍÍNICONICONICONICO

sendo alcansendo alcansendo alcansendo alcanççççado pelos ado pelos ado pelos ado pelos

dados dados dados dados SUBJETIVOSSUBJETIVOSSUBJETIVOSSUBJETIVOS

da da da da histhisthisthistóóóória mria mria mria méééédica do pacientedica do pacientedica do pacientedica do paciente

SPI: DIAGNSPI: DIAGNSPI: DIAGNSPI: DIAGNÓÓÓÓSTICO DIFERENCIALSTICO DIFERENCIALSTICO DIFERENCIALSTICO DIFERENCIAL

� Sempre aplicar os critérios diagnósticos

� Quando não estão todos presentes, buscar os critérios de

suporte

� Se mesmo assim o diagnóstico não ficar claro, lançar mão

de exames complementares como EMG, polissonografia e

teste da levodopa

SPI : DIAGNSPI : DIAGNSPI : DIAGNSPI : DIAGNÓÓÓÓSTICO DIFERENCIALSTICO DIFERENCIALSTICO DIFERENCIALSTICO DIFERENCIAL

� Polineuropatia periférica

� Acatisia

� Insuficiência vascular periférica

� Painful legs and moving toes

� Cãimbras noturnas

POLINEUROPATIA PERIFPOLINEUROPATIA PERIFPOLINEUROPATIA PERIFPOLINEUROPATIA PERIFÉÉÉÉRICARICARICARICA

� Polineuropatia periférica do tipo sensitiva (PNPS) e

radiculopatia produzem sintomas de queimação e dor na

superfície da pele, ao contrário da SPI que produz sensação

na profundidade da musculatura

� Os sintomas podem piorar a noite, mas estão presentes

durante o dia, não melhoram com atividade motora

� Não há MPM

POLINEUROPATIA PERIFPOLINEUROPATIA PERIFPOLINEUROPATIA PERIFPOLINEUROPATIA PERIFÉÉÉÉRICARICARICARICA

� O exame neurológico da PNPS é anormal com redução dos

reflexos tendíneos profundos enquanto na SPI há geralmente

hiperreflexia, principalmente nos membros inferiores

� Sintomas sensitivos da SPI geralmente poupam artelhos

(hálux)

� A PNPS pode, entretanto, estar associada com SPI,

tornando o diagnóstico diferencial extremamente difícil.

Nesse caso está indicada a realização de

eletroneuromiografia

ACATISIAACATISIAACATISIAACATISIA

� Associada com o uso de drogas que bloqueiam os receptores

da dopamina (ex. antipsicóticos , metoclopramida)

� A necessidade de movimentação não é acompanhada por

parestesias

� A inquietação motora é caracterizada por marchar no mesmo

lugar e andar de um lado para o outro

� Não há tendência em piorar à noite ou em decúbito

� O sono é menos alterado do que nos casos de SPI

INSUFICIINSUFICIINSUFICIINSUFICIÊÊÊÊNCIA VASCULAR NCIA VASCULAR NCIA VASCULAR NCIA VASCULAR PERIFPERIFPERIFPERIFÉÉÉÉRICARICARICARICA

� Insuficiência venosa: a dor piora com a movimentação e

melhora com o repouso, há alterações locais na pele,

veias varicosas

� Insuficiência arterial: claudicação intermitente

� Não há história familiar de alterações do sono

PAINFUL LEGS AND MOVING TOESPAINFUL LEGS AND MOVING TOESPAINFUL LEGS AND MOVING TOESPAINFUL LEGS AND MOVING TOES

� Condição relacionada a trauma periférico dos membros

inferiores e se caracteriza dor intensa no pé ou perna

acompanhada por movimentos ondulantes e contínuos dos

dedos (flexão/extensão ou adução/abdução) e dos artelhos.

� Os movimentos são involuntários, frequentemente

desaparecem durante o sono, não necessariamente pioram

com o repouso e não melhoram com atividade.

TRATAMENTO DA SPI

1. Diagnóstico e tratamento etiológico

2. Tratamento farmacológico sintomático

3. Tratamento das co-morbidades da SPI

TRATAMENTO ETIOLTRATAMENTO ETIOLTRATAMENTO ETIOLTRATAMENTO ETIOLÓÓÓÓGICO DA SPIGICO DA SPIGICO DA SPIGICO DA SPI

� Reposição de ferro

� Diabete

� Insuficiência renal

TRATAMENTO COMPORTAMENTALTRATAMENTO COMPORTAMENTALTRATAMENTO COMPORTAMENTALTRATAMENTO COMPORTAMENTAL

Indicação Universal

� Evitar privação de sono

� Evitar cafeína, tabaco, álcool, melatonina

� Cuidado com antidepressivos, anti-histamínicos,

antieméticos, anti-DA

� Exercícios físicos

TRATAMENTO FARMACOLTRATAMENTO FARMACOLTRATAMENTO FARMACOLTRATAMENTO FARMACOLÓÓÓÓGICOGICOGICOGICO

Agentes Dopaminérgicos� Precursores: levodopa (utilizar apresentação longa duração, 100

mg)

� Agonistas(não-ergotamínicos): pramipexol (0,125-1,0 mg),

ropinirole, rotigotina

� Agonistas (ergotamínicos): carbegolina, bromocriptina, pergolida

TRATAMENTO FARMACOLTRATAMENTO FARMACOLTRATAMENTO FARMACOLTRATAMENTO FARMACOLÓÓÓÓGICOGICOGICOGICO

Agentes Opióides

� Codeína (10 -60 mg), Tramadol ( 50-200mg)

� Metadona (5-20 mg), Oxicodona (5-20 mg)

TRATAMENTO FARMACOLTRATAMENTO FARMACOLTRATAMENTO FARMACOLTRATAMENTO FARMACOLÓÓÓÓGICOGICOGICOGICO

Outros agentes

� Gabapentina (600-2400mg)

� Clonazepam

� Zolpidem

ReposiReposiReposiReposiçãçãçãção de Ferroo de Ferroo de Ferroo de Ferro

� Quando ferritina sérica abaixo de 50 mcg/l

� Benefícios suplementação de Ferro: após duas semanas

� Ferro via oral ou via endovenosa

Ferro via oralFerro via oralFerro via oralFerro via oral

� 2 a 5 mg / kg / peso por 2 a 6 meses

� Sulfato ferroso na dose de 325 mg em jejum 2 a 3 por dia com

suco de laranja

� Tempo de duração: 10 a 12 semanas

� Efeitos Colaterais Ferro VO:

alterações GI (fezes negras, constipação, pirose)

DefiniDefiniDefiniDefiniçãçãçãção de Aumentao de Aumentao de Aumentao de Aumentaçãçãçãçãoooo

É uma complicação do tratamento da SPI com

agentes dopaminérgicos com AUMENTAÇÃO dos

sintomas acima dos níveis pré-tratamento

AUMENTAAUMENTAAUMENTAAUMENTAÇÃÇÃÇÃÇÃOOOO

� sintomas mais cedo (100%)

� da intensidade dos sintomas (96%) pré-tratamento

� do tempo de duração dos sintomas (56%)

� extensão anatômica dos sintomas (11%)

� redução da resposta terapêutica agentes DA

Transtorno dos Movimentos

Periódicos de Membros

MOVIMENTOS PERIMOVIMENTOS PERIMOVIMENTOS PERIMOVIMENTOS PERIÓÓÓÓDICOSDICOSDICOSDICOS

� movimentos repetitivos, estereotipados registrados no músculo

tibial anterior

• dorso-flexão do pé, com extensão dos artelhos, flexão

parcial do joelho e por vezes do quadril

� intervalos de 5-90 segundos

� duração entre 0,5-10 segundos

� série de pelo menos 4 movimentos

MOVIMENTOS PERIMOVIMENTOS PERIMOVIMENTOS PERIMOVIMENTOS PERIÓÓÓÓDICOSDICOSDICOSDICOS

� Prevalência MPM é alta acometendo desde a infância e

aumentando com a idade.

� Cerca de 34% de pacientes acima de 60 anos

apresentam MPMS (achado isolado).

� CIDS coloca como pré-requisito a presença de sintomas

noturnos com sono fragmentado, despertares e sintomas

de sonolência e ou fadiga , com índice de 15 /hr, para

firmar o diagnóstico definitivo de TPMS.

MOVIMENTOS PERIMOVIMENTOS PERIMOVIMENTOS PERIMOVIMENTOS PERIÓÓÓÓDICOSDICOSDICOSDICOS

• uso de antidepressivos pode desencadear ou agravar o quadro

• diagnóstico de exclusão

• diagnóstico polissonográfico: registro de atividade do músculo tibial anterior

• índice leve: 15-25/hora

• índice moderado: 25-50/hora

• acentuado: > 50/hora ou índice despertares >25/hora

MOVIMENTOS PERIMOVIMENTOS PERIMOVIMENTOS PERIMOVIMENTOS PERIÓÓÓÓDICOSDICOSDICOSDICOS

TratamentoOs casos sem sintomas diurnos ou noturnos e sem impacto

significante na arquitetura do sono geralmente não precisam de tratamento.

Recomenda-se a retirada de outras medicações que possam contribuir com TMPMS.

MOVIMENTOS PERIMOVIMENTOS PERIMOVIMENTOS PERIMOVIMENTOS PERIÓÓÓÓDICOSDICOSDICOSDICOS

TratamentoDoses baixas de:

carbidopa/levodopa (12,50/50, 25/100mg e 75/300 mg)

pramipexole (0,125 a 2,5 mg/dia),

bromocriptina (2,5 a 5,0 mg/dia),

ropirinole (0,25 a 4 mg/dia),

ropirinole CR (2,50 mg),

Clonazepam 0,5 mg a 4 mg pode ser utilizado para casos específicos com sintomas de descontinuidade de sono

Bruxismo do sono

Bruxismo

• Ranger os dentes durante o sono;

• Dor e destruição dentária;

• Pacientes ansiosos, com distúrbios do sono, uso

de cafeína, fumo ou álcool;

• Muito associado a movimentos irregulares

durante o episódio.

Não existe cura para o BS primário e o tratamento

deve ser individualizado a cada paciente levando-

se em consideração os objetivos de prevenir

desgaste dentária e alívio da dor local.

O tratamento odontológico do BS primário e

secundário com órteses intra-orais removíveis

tem como objetivo prevenir danos das estruturas

orofaciais, aliviar a dor crânio-facial.

Tratamento comportamental do BS primário

abrange técnicas de relaxamento para

desabituação de cerrar as mandíbulas

durante a vigília e estresse, hipnose,

medidas de higiene do sono, psicoterapia.

O tratamento farmacológico do BS primário e secundário emprega drogas de diferentes naturezas:

Clonidina (0,1 a 0,3 mg): + eficiente, cerca de 70% de sucesso na redução da atividade mastigatória anormal durante o sono no BS primário mas causa hipotensão importante e limitante clinicamente por até 4 horas após o despertar

Clonazepam: 1mg de 30 minutos antes de dormir

Buspirona (10 a 40 mg): bruxismo associado com uso de venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina

Relatos de casos: diazepam, zolpidem, relaxantes musculares antidepressivos como mirtazapina, trazodona, gabapentina, tiagabina, pregabalina