DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO: Gravidades diferentes, abordagens

diferentes.

Gleison GuimarãesGleison GuimarãesTE SBPT TE SBPT

TE A.Brasileira do SonoTE A.Brasileira do SonoUnidade de Pesquisa Clínica - HUCFFUnidade de Pesquisa Clínica - HUCFF

Caso 1:ABB, 47anos, ♂, engenheiro. HDA: Roncos, sonolência e cefaléia diurnas. HPP: Recebeu diagnóstico de Apnéia obstrutiva

do sono grave e orientação terapêutica pela ORL, sendo submetido a UVPP há 5 anos com melhora clínica inicial.

HAS em uso regular: Losartan. Pescoço: 45 cm, Epworth: 15, Mallanpati: grau II

e IMC: 37.

Nossa conduta foi realizar nova Polissonografia.

O que você espera encontrar neste exame?

O que você espera encontrar neste exame?

a) IAH elevado, baixa eficiência do sono e aumento de sono delta e REM.

b) IAH normal já que o paciente já foi submetido a cirurgia curativa (UVPP).

c) IAH elevado com sono fragmentado, boa eficiência do sono e redução de sono REM e sono de ondas lentas.

d) Ronco primário.

Polissonografia (12/04/07) – Caso 1:

• Roncos intensos.• IAH: 47/h. (32 hipopnéias, 313 apnéias –

310 AO, 2 AC e 1 AM).• SaO2 mínima: 68%.• Latência curta para sono e redução de sono

REM.• Sono fragmentado: 32 microdespertares/h.• Não houve movimentos periódicos de

pernas.

Evolução clínica (Caso 1)A nossa conduta:

• Recebeu orientação e iniciou uso de CPAP, após Titulação manual. Recomendado pressão fixa em 11 cm H2O.

• Evoluiu com dificuldade de adaptar-se à máscara nasal, e na leitura do cartão do CPAP havia fuga aérea e o IAH estava sempre alto.

Qual a melhor conduta neste caso?

Qual a melhor conduta neste caso?

a) Uso de biPAP, pois a pressão do CPAP prescrita é alta, o que gera desconforto e dificuldade na adaptação;

b) Trocar a interface. Experimentar máscaras oro-nasal (máscara full);

c) Acoplar umidificador, pois o paciente precisa de interface mais confortável e que evite ressecamento oral;

d) Frequentar Clínica de CPAP para melhorar a adesão do paciente;

“O CPAP age como um molde pneumático

que previne colapso inspiratório da faringe durante o sono”.

1)1)

2)2) 3)3)

CASO 2:

CASO 2: SSA, 42 anos, ♀, secretária.

HDA: Sonolência diurna excessiva há 5 anos. Roncos altos. Referia perda de forças em situações de forte emoção e sonhos vívidos. HAS há 3 anos. Epworth:22, IMC:33, Pescoço 38 cm, Mallanpati g.3, Amígdalas g. 2. Realizou PSG em (20/12/04), e desde então com diagnóstico de Apnéia do sono grave (IAH: 34/h). Psiquiatra prescreveu Bupropiona.

Qual seria a próxima conduta?

Qual seria a próxima conduta?

a) Polissonografia portátil;b) Avaliação cirúrgica pela

Otorrinolaringologia;c) Orientar perda ponderal;d) Polissonografia respiratória e

neurológica;

Resultado da nova Polissonografia:(set/2008)

• Roncos altos.• IAH: 31/h.• SaO2 mínima: 72%.• Aumento de estágio 1 e 2. Redução de sono de ondas

lentas.• Redução de latência para sono: 6 min.• Redução de latência para sono REM (1˚episódio de sono

REM: 14 minutos de sono)• Sono fragmentado: Índice de microdespertares = 28/h.• Não houve movimentos periódicos de pernas.

Neste momento, qual seria a orientação?

Neste momento, como podemos orientar o paciente?

a) Suspender a medicação do psiquiatra.b) Polissonografia com Titulação de CPAP;c) Teste de múltiplas latências para sono;d) Todas as respostas acima estão

corretas;

Resultados de exames:

TMLS: Teste de múltiplas latência para sono• Dormiu em 4 oportunidades do teste.• 3 episódios de REM precoce (menores de

20 min).• Latência média para sono: 3,75 min.

Polissonografia com Titulação de CPAPPressão sugerida: 10 cm H20.

Como é o tratamento programado desta paciente?

• Uso regular do CPAP (pela Apnéia do sono).• Programar uso de estimulante de vigília.• Se preciso, medicação para cataplexia.• Orientação comportamental.• Cochilos programados.

CASO 3:

RAM, 28 anos, ♂, engenheiro.HDA: Sonolência diurna e cansaço há > 1

ano.Déficit de atenção e concentração.

Redução da libido. Acompanhante refere roncos e sudorese

noturna. Rinite alérgica mas com boa patência

nasal. IMC 26.9, Pescoço 41 cm, Mallanpati 3,

Amígdalas g.1.Epworth:14.

Polissonografia completa revelou:

• Roncos moderados.• IAH: 14/h.• SaO2 mínima: 82%.• Redução de sono de ondas lentas e sono REM.• Sono fragmentado: 28 microdespertares/h.• Não houve movimentos periódicos de pernas.• 90% eventos respiratórios em decúbito dorsal

(60 AO, 2AC e 15H/77).

Qual é o tratamento possível para este paciente?

a) CPAP após Titulação.b) DIO (Dispositivo intra-oral –

reposicionador mandibular).c) TASB (banda torácica anti-supina -

bola de Tênis).d) Todas as anteriores.

Programação terapêutica: “tennis ball technique”- banda

torácica anti-supina “Apnéia do sono postural: Efficacy of the 'tennis ball technique' versus

nCPAP in the management of position-dependent OSAS.”

Métodos: 20 adultos com SAOS leve/moderada posição-dependente. Estudo portátil: Baseline e após 1 mês em cada tratamento. Eficácia: IAH <= 10/h. Resultados: TASB: 13/18 pacientes com sucesso. Redução de tempo em

posição supina. CPAP: 16/18 pacientes. Conclusões: Controle de posição corporal durante o sono usando TASB

'tennis ball technique' promove benefício no manejo da SAOS posição-dependente.

Porém, a melhora é menos intensa do que em uso do CPAP. Respirology  Sep 2008 , 3

(5) p708 -15

• Retornou em 3 meses, com ganho ponderal e piora do ronco. Não se adaptou à TASB (banda torácica anti-supina - bola de Tênis).

• Conversado sobre tratamento com DIO e CPAP.

• Recusou o CPAP. • Não possuía contra-indicações para DIO.

Decidiu experimentar o aparelho intra-oral (reposicionador mandibular).

Evolução clínica:

Após 8 meses, com avanço mandibular completo, foi solicitado

nova polissonografia em uso do DIO:

• Ausência de roncos.• IAH: 5/h.• SaO2 mínima: 91%.• Sono fragmentado: 14

microdespertares/h.

Retorno do paciente após 6 meses de uso do DIO, ainda com queixa de sonolência

diurna e ganho ponderal.Qual é a melhor orientação neste

momento?a) Iniciar indutor do sono não-BZPN para

melhorar a fragmentação do sono.b) Iniciar modafinil para melhorar a sonolência

diurna.c) Nova Polissonografia e orientar perda de

peso.d) Conversar com a dentista sobre aumento do

avanço mandibular.

Nossa conduta (caso 3):• Polissonografia sem uso do DIO: IAH:

28/h, SaO2 mínima: 79%.• Polissonografia com Titulação de

CPAP:IAH: 2/h e SaO2 mínima: 94% , com pressão média de CPAP: 7 cmH20.

CASO 4: RHH, ♂, 75 a, branco, empresário. 1˚consulta (08/10/08): Roncos. Sonolência diurna e

nictúria. HAS. Fibrilação atrial. Uso: Felodipina, Nadolol, Losartan, HCTZ, Cumadin. IMC: 27, Pescoço: 40 cm, Mallanpati: G.4, Epworth:

14. ECO: Aumento biatrial. Fator natriurético cerebral (BNP): 130 (até 100 pg/ml).Espirometria (out/08): Normal.Gasometria arterial: PaO2 e PaCO2 normais. SaO2:

95%.

O que esperar dessa polissonografia?

O que esperar dessa polissonografia?

>10 minutos>10 minutos

CSR: padrãoCrescendo-

descrescendo

Caso 4

Polissonografia completa revelou:

• Roncos.• IAH: 45/h. (19 hipopnéias e 208 apnéias, sendo

35 de origem obstrutiva, 155 de origem central e 18 mistas)

• SaO2 mínima: 72%.• FC máxima: 97 bpm.• Redução de sono REM e aumento de estágio 1

e 2. • Sono fragmentado: 40 microdespertares/h.• O ECG revelou arritmia cardíaca, em fibrilação

atrial.

São marcadores da Síndrome de Apnéia central do sono, exceto:

a) Ronco habitual e obesidade.b) Classe funcional NYHA III.c) Fibrilação atrial e frequentes

arritmias ventriculares.d) Fração de ejeção VE < 20%.

Caso 4: Nossa conduta

• Polissonografia com Titulação de CPAP • Polissonografia com Titulação de biPAP

Pressão BiPAP: IPAP = 14 cmH2O EPAP = 10 cmH2O

• Em 08/12/2008 - Clínica de CPAP

• Paciente bem adaptado, com média de utilização acima de 5h/noite. Manteve o IAH (média) em 3,1/h.

Adesão

biPAP Caso

4

Caso 5LLS, 57 anos, ♂, engenheiro. HDA: Sonolência excessiva diurna e fadiga. Refere

sensação de peso nas pernas e necessidade de movimentá-las para aliviar desconforto. HAS em uso regular: Enalapril e HCTZ.Pescoço: 40 cm, IMC: 24.5, Epworth: 21, Mallanpati: 3.

• PSG em em 03/12/2007 = IAH:15/h, SaO2 mínima:84% e PLMs:10/h.

• Nova PSG com Titulação de CPAP: P=5 cmH2O e IAH: 2/h.

Em uso de CPAP desde 26/06/2008, mantendo fadiga e sonolência diurnas.

Qual é a opção mais provável para este paciente permanecer com

sonolência diurna após orientação para uso de CPAP?

a) Pressão inadequada do CPAP determinada pela Titulação;

b) Uso irregular, com má adesão ao CPAP;

c) Ser portador de Narcolepsia;d) Rinite alérgica não tratada;

Conduta: Nova polissonografia em uso do CPAP

CPAP

Polissonografia noturna com CPAP – Caso 5

É correto para seguir a conduta neste caso, exceto:

a) Prescrever atividade física regular em protocolo de 50 minutos por 4 x/semana;

b) Dosagem sérica de Ferro, Ferritina e vitamina B12;

c) Manter uso do CPAP e tratar com medicação a Síndrome das pernas inquietas com movimento periódico de pernas durante o sono.

d) Reduzir a pressão do CPAP para melhorar movimento de pernas.

Considerações finais

SÍNDROME DE APNÉIA DO SONO:

–Doença evolutiva–Fisiopatologia multifatorial – resultados diferentes mesmo em pacientes semelhantes

–Avaliar cada paciente individualmente

OBRIGADO!

gguimaraes@hucff.ufrj.br