UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES

PRÓ-REITORIA DE PLANEJAMENTO E DESENVOLVIMENTO

DIRETORIA DE PROJETOS ESPECIAIS

INSTITUTO A VEZ DO MESTRE

“OS HORIZONTES DA PERCEPÇÃO DA (O) ENFERMEIRA (O)

SOBRE A RESISTÊNCIA DAS MULHERES PARA REALIZAÇÃO DO

EXAME CITOPATOLÓGICO (PREVENTIVO)”

RENATA MEZADRI COSTA

ORIENTADORA:

PROFª: MARIA DA CONCEIÇÃO MAGGIONI POPPE

ANCHIETA

SETEMBRO/2007

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2

UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES

PRÓ-REITORIA DE PLANEJAMENTO E DESENVOLVIMENTO

DIRETORIA DE PROJETOS ESPECIAIS

INSTITUTO A VEZ DO MESTRE

“OS HORIZONTES DA PERCEPÇÃO DA (O) ENFERMEIRA (O)

SOBRE A RESISTÊNCIA DAS MULHERES PARA REALIZAÇÃO DO

EXAME CITOPATOLÓGICO (PREVENTIVO)”

RENATA MEZADRI COSTA

Trabalho monográfico apresentado como

requisito parcial para obtenção do Grau de

Especialista em Saúde da Família.

ANCHIETA

SETEMBRO/2007

3

AGRADECIMENTOS

“Agradeço a Deus por todas as bençãos concedidas, e

aos Enfermeiros (as) e à orientação da Profª Maria da

Conceição Maggioni Poppe que colaboraram para a

realização deste trabalho científico”.

4

DEDICATÓRIA

“Dedico este trabalho aos meus pais e ao meu noivo, por

estarem ao meu lado em todos os momentos da minha

vida, apoiando-me incondicionalmente em meus ideais”.

5

RESUMO

Sabendo que o câncer uterino é uma doença de evolução lenta e progressiva

e que permite, diante de um diagnóstico precoce, tratamento oportuno e cura, o

presente estudo objetivou investigar os motivos que levam as mulheres à não

realizarem o exame ginecológico, bem como as dificuldades para realização deste

através da percepção dos profissionais que realizam a coleta do exame

citopatológico: o (a) enfermeiro (a). Logo, identificamos que os entraves principais

com relação à realização do exame são a vergonha e a falta de conhecimento de

como o exame é realizado, a partir destes, foram identificadas ações que facilitarão

ao aumento da oferta de exames, através de atividades educativas que visem

esclarecer o procedimento do exame através de demonstrações, campanhas em

horários alternativos, para facilitarmos o acesso das mulheres que além de cuidarem

da família, tem suas atividades profissionais, que geralmente ocorrem no mesmo

horário de funcionamento das unidades de saúde e, da consulta de enfermagem,

para que possam ser sanadas as dúvidas que não forem expostas nas atividades

coletivas. Esta última tem papel fundamental no estabelecimento do vínculo entre a

mulher e o profissional, por ser uma relação baseada no respeito e valorização

individual da mulher, facilitando assim a realização de exame preventivo e demais

atividade de promoção da saúde da mulher. Associado a esta relação devemos

destacar a importância da família e da comunidade, pois estes indivíduos auxiliaram

os profissionais de saúde na cobrança e incentivo das mães, filhas, esposas em

buscar cuidados para sua própria saúde. Toda esta associação de indivíduos e

atividades que buscam atingir as mulheres do município de Anchieta são

importantes para alcançarmos os índices e metas Pactuados entre os municípios e

Estados e os estabelecidos pelo Ministério da Saúde, mas, principalmente para

sensibilizarmos e termos as mulheres da comunidade como parceiras no provimento

da saúde da família e, implementarmos as ações de proteção, promoção, prevenção

e detecção precoce do câncer de colo de útero, além de tratamento precoce,

reabilitação e a redução de danos de qualquer patologia que acometa a saúde da

mulher.

6

METODOLOGIA

Esta pesquisa foi desenvolvida no Município de Anchieta, Espírito Santo,

localizado a 73 km de Vitória, a capital do Estado, interligada à mesma através de

rodovia asfaltada. Apresenta uma área territorial de 73,10 km2 e uma população,

segundo o IBGE, estimada para 2004 era de 21.352 habitantes. As principais

atividades econômicas do município são a pesca, o turismo, a agropecuária e as

atividades relacionadas à indústria.

A pesquisa é de natureza qualitativa, na qual damos qualidade aos dados

quantificados junto às (aos) nove Enfermeiras (os) que atuam nas Equipes de

Estratégia Saúde da Família, sendo importante ressaltar que estas estão distribuídas

tanto na área urbana quanto na área rural, portanto, os profissionais lidam

diariamente com situações e realidades diferentes. A pesquisa de campo foi

realizada com estes profissionais nas Unidades Básicas de Saúde onde trabalham,

sendo efetivada no mês de agosto do ano de dois mil e sete. A solicitação de

autorização para realização da pesquisa foi feita à Secretária Municipal de Saúde de

Anchieta e aos enfermeiros (as) que atuam na Estratégia Saúde da Família do

Município.

O instrumento de pesquisa utilizado foi um formulário semi-estruturado,

constituído por três questões abertas (anexo I), pelas quais as (os) nove enfermeiras

(os) tiveram a possibilidade de discorrer sobre o tema proposto, sem respostas ou

condições prefixadas pelo pesquisador, após assinarem o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (anexo II), assim, o profissional terá o direito de aceitar e/ou

recusar-se a participar deste estudo.

Segundo LOROSA e AYRES (2005:41-42)

“Em alguns tipos de trabalho, será necessário conhecer a opinião ou entendimento de um grupo de pessoas sobre um determinado assunto compreendido no objeto da pesquisa. Será feita, portanto, pelo menos uma interrogação, sobre um determinado assunto, a um determinado grupo de pessoas”.

7

Para realizarmos a pesquisa foi necessário passar por um processo

composto, com varias etapas definidas para que fosse possível alcança os objetivos.

Então, de acordo com DEMO (1998; 23) “A pesquisa apresenta-se com a

instrumentação teórica metodológica para construir conhecimento”.

Dado que os sujeitos do estudo são seres humanos obedeceremos ao

previsto na Resolução 196/96 do MS do Brasil submetendo-o à análise e julgamento

do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos (CONEP) desta instituição.

Antes do início da realização da pesquisa foram esclarecidos os objetivos da

pesquisa, os procedimentos realizados, enfatizada a importância dos mesmos e,

solicitada ao participante à assinatura do termo de consentimento. Vale ressaltar que

durante a realização da pesquisa um dos enfermeiros estava de férias, não sendo

possível então a entrevista-lo no tempo proposto. É necessário informar que os (as)

enfermeiros(as) foram identificados com siglas (E1, E2, E3, E4, E5, E6, E7 e E8) na

qual a letra E significa enfermeiro (a) e, os números correspondem aos nomes em

ordem alfabética, para que suas respostas fossem citadas no decorrer do trabalho

monográfico.

Esperamos com esta iniciação cientifica obter resultados que consigam

demonstrar para as mulheres do município, através dos profissionais entrevistados,

a importância da prevenção do câncer de colo uterino, a necessidade da

participação ativa das mulheres das atividades educativas realizadas junto à

comunidade, o diagnóstico e tratamento precoce, bem como a atuação conjunta com

a equipe multiprofissional e interdisciplinar para a promoção e prevenção da saúde

das mulheres de nosso município.

8

SUMÁRIO

Introdução .............................................................................................. 9

Capítulo I

Anatomia Uterina ................................................................................... 11

1.1 – O que é o exame citopatológico? ....................................12

Capítulo II

Epidemiologia do Câncer de Colo Uterino ..............................................15

2.1 – História Natural da Doença ............................................. 17

2.2 – Fatores de Risco ..............................................................18

Capítulo III

Prevenção e Detecção Precoce ............................................................ 19

3.1 – O papel da (o) Enfermeira (o) ......................................... 21

3.2 – A importância da Família ................................................ 23

Capítulo IV

Apresentando os resultados e discussão .............................................. 25

Conclusão .............................................................................................. 30

Bibliografia ............................................................................................. 32

Anexos ................................................................................................... 34

9

INTRODUÇÃO

Sabendo que o câncer de colo uterino, tema central desta pesquisa

monográfica, é uma doença de evolução lenta e progressiva e que permite, diante

de um diagnóstico precoce, tratamento oportuno e cura, o presente estudo objetiva

identificar junto às (aos) enfermeiras (os) do Município quais motivos causam a

resistência das mulheres para a realização do exame citopatológico (preventivo),

investigar os motivos que levam as mulheres à não realizarem o exame

citopatológico, as dificuldades para realização deste e, buscar estratégias para que

as (os) enfermeiras (os) possam através desta descoberta minimizar a resistência

das mulheres para a realização do exame e, criar um vínculo de confiança para que

esta prática torne-se freqüente junto à estas pacientes.

O interesse por esse tema surgiu diante das atividades desempenhadas pela

autora, que atua como Coordenadora Municipal do Programa Saúde da Mulher, do

Município de Anchieta – ES, no qual monitora os exames coletados, os resultados,

os índices pactuados na Programação Pactuada Integrada da Vigilância em Saúde –

PPI/VS e, realiza junto às (aos) enfermeiras (os) do município atividades de

educação em saúde voltadas para as mulheres de distintas faixas etárias. É nesta

atividade que a equipe de enfermeiras (os) vem sentindo a falta de interesse das

mulheres em buscar os serviços de saúde para a realização do exame preventivo do

câncer de colo uterino. Portanto este estudo é de fundamental importância para que

as ações de saúde voltadas para as mulheres sejam mais efetivas e resolutivas

através do estabelecimento de parcerias entre as mulheres e profissionais de saúde.

Logo, precisamos identificar se realmente as mulheres têm resistentes em

realizar este exame para que possamos efetivamente alterar o perfil epidemiológico

do câncer de colo uterino em nosso Município. Faz-se necessário conhecer todos os

fatores que nos impedem de realizar o exame citopatológico, principalmente das

mulheres que estão na faixa etária priorizada pelo Ministério da Saúde, entre vinte e

cinco e cinqüenta e nove anos, que em Anchieta são aproximadamente seis mil

10

mulheres (Fonte: SIAB), e através destes dados efetivar estratégias que possibilitem

a conscientização das mulheres para que elas passem a procurar continuamente as

Equipes de Saúde da Família para o rastreamento e acompanhamento através do

exame preventivo do câncer de colo de útero.

Neste contexto, precisamos entender as especificidades desta patologia, bem

como a anatomia feminina para que possam ser realizadas atividades de educação

para a saúde que ressaltem os riscos que as mulheres correm quando deixam de

realizar o exame citopatológico que, apesar de ter um nome complexo, é um

procedimento simples que exige apenas alguns equipamentos básicos. Porém, sua

coleta é extremamente necessária para que seja interrompida e/ou alterada a

história natural da doença e, realizada a prevenção e a detecção precoce da

patologia para que possamos reduzir os índices epidemiológicos desta doença.

Estes aspectos são de grande importância e serão explicitados no decorrer dos

capítulos para que possamos chegar a resultados que efetivamente colabore para a

redução da incidência do câncer de colo de útero nas mulheres que residem neste

município.

11

CAPÍTULO I

ANATOMIA UTERINA

O útero é um órgão do aparelho reprodutor feminino que está situado no

abdome inferior, por trás da bexiga e na frente do reto, porção final do intestino, e é

dividido em corpo e colo. JARAMILLO et al (2006:20) relata que o útero é um órgão

muscular oco, tem o formato de uma pêra invertida, sendo constituído de grossas

paredes musculares elásticas, tendo como principal função propiciar o crescimento e

o desenvolvimento do bebê até o final da gestação.

É fundamental que os profissionais que realizam este tipo de exame

conheçam a anatomia do colo do útero, também conhecido como cérvix uterina.

Segundo a anatomia descrita por ZIEGEL & CRANLEY (1986:11), quando a mulher

não está grávida, o colo do útero é um órgão que constitui a menor parte do útero,

medindo aproximadamente dois e meio a três centímetros de comprimento e dois e

meio centímetros de diâmetro, sendo que a metade da cérvix projeta-se para dentro

da vagina. Este fato divide a cérvix em duas partes: a porção supravaginal e a

infravaginal.

Conforme a descrição de JARAMILLO et al (2006:21), “O colo. Parte do útero

que desemboca na vagina; muda de aspécto, principalmente na mulher que já é

mãe; em nulíparas é arredondado e tem as bordas uniformes. Em multíparas torna-

se oval e com bordas irregulares”.

A cavidade da cérvix, também nomeada de canal vaginal, tem o formato de

uma haste que se expande entre suas duas aberturas: em cima fica o orifício

interno, através do qual se comunica com a cavidade do corpo uterino e, em baixo

fica o orifício externo que faz a comunicação com o canal vaginal. Vale ressaltar que

a cérvix pe formada em sua maior parte por tecido conjuntivo, contendo algumas

fibras musculares e tecido elástico. É uma estrutura rica em vasos sanguíneos,

revestida por uma camada simples de tecido epitélio colunar ciliado que contem

12

numerosas glândulas que se propagam para o estroma da cérvix, que são

secretoras de muco cervical. É justamente este muco, junto ao raspado das células

da ectocérvice e da endocérvice que serão analisados pelo patologista após a coleta

do material.

1.1 - O que é o Exame Citopatológico?

O exame citopatológico é realizado para a detecção precoce do câncer do

colo de útero, auxiliando também no diagnóstico de vulvovaginites. Sua prática deu-

se a partir dos anos vinte, através de Hinselman que conseguiu identificar e

comprovar a evolução das células do colo uterino e, estabelecer um conceito sobre

as lesões que poderiam vir a se formar e a possibilidade de prevenção e tratamento

do câncer nesta fase de alterações celulares.

Foi na década de 30 que um médico grego, George Papanicolau, formado na

faculdade de medicina de Atenas e especialista em ginecologia pela Universidade

de Munique, na Alemanha, descobriu após suas pesquisas o valor de examinar as

células esfoliadas na avaliação do câncer cervical, criando neste momento a

citologia e propiciando para todos o diagnóstico de células alteradas que facilitavam

a detecção de tumores em vários órgãos e tecidos corporais.

Portanto, o nome popular dado ao exame citopatológico, o papanicolau, foi

uma maneira de homenagear este médico que tanto contribuiu para os avanços na

detecção e tratamento precoce do câncer de colo de útero. Ainda neste contexto,

GONZALES (1994:22) afirmou que o exame papanicolau “consiste no estudo das

células do cérvix e da vagina para analisar e identificar células alteradas com

inflamação, displasias ou neoplasias”.

O MINISTÉRIO DA SAÚDE (2001), descreve alguns passos para a realização da

coleta de material do exame citopatológico do colo de útero para conhecimento e

monitorização pelo gerente da unidade. Identificação correta da lâmina, com as

iniciais do nome da mulher e o número do prontuário, na extremidade fosca da

13

lâmina. O frasco pode ser identificado por meio de uma fita adesiva de papel que

deverá conter o nome completo da mulher e o seu número de prontuário na unidade

de saúde. Tanto a lâmina quanto à fita deverão ser escrito a lápis, pois este não

dissolve quando entra em contato com o álcool que é utilizado para fixação das

células na lâmina, caso o mesmo transborde do frasco.

O especulo não pode ser lubrificado, a não ser em casos selecionados,

devendo ser umedecido com soro fisiológico. O material a ser coletado deve ser

proveniente da ectocérvice e da endocérvice, respectivamente com a espátula de

ayres e a escovinha endocervical e, o esfregaço será feito na mesma face da região

fosca em lâmina única. O fixador poderá ser álcool a 96% ou fixador celular em

gotas ou em spray. No caso de álcool a lâmina deve ser transportada em frasco

específico e individual. Caso haja a opção de uso de outro tipo de fixador, a lâmina

pode ser transportada em caixas de madeira porta lâminas, que evitem a quebra da

lâmina.

O formulário deve estar devidamente preenchido e com a identificação

coincidente com a do frasco e as iniciais escritas na lâmina. O preenchimento deve

ser à lápis para evitar a perda de informações quando há derrame de álcool. E,

deve-se indicar a data em que a mulher deve buscar seu resultado, anotando no

livro de registros, levando-se em conta, para isto, a previsão de chegada dos

resultados de exames do laboratório, para impedir que a paciente retorne à unidade

de saúde várias vezes sem que o resultado tenha chegado.

As lâminas devem ser enviadas para o laboratório devidamente

acondicionadas e acompanhadas dos respectivos formulários de requisição, sendo

enviados o mais breve possível para que o tempo entre a coleta e o resultado não

seja prolongado desnecessariamente. Deve ser preparada uma listagem em duas

vias, com a identificação da unidade e a relação de nomes e números de prontuários

das mulheres que tiveram seus exames encaminhados para o laboratório, sendo

que a primeira via fica retida no laboratório a segunda é devolvida à unidade

responsável pela coleta, após conferencia da listagem com os frascos e formulários

14

de requisição apresentados e a assinatura do responsável pela recepção do material

no laboratório.

O MINISTÉRIO DA SAÚDE (2006), reforça a técnica de coleta e, a explica de

maneira mais simplificada:

“É uma técnica de coleta de material de colo de útero, sendo coletada uma amostra da parte externa, ectocérvice, e outra da parte interna, endocérvice. Para a coleta do material, é introduzido um especulo vaginal e procede-se à escamação ou esfoliação da superfície externa e interna do colo por meio de uma espátula de madeira e de uma escovinha endocervical. Uma adequada coleta de material é de suma importância para o êxito do diagnóstico. O profissional de saúde deve assegurar-se de que está preparado para realiza-lo e de que tem o material necessário para isso. A garantia da presença de material em quantidades suficientes é fundamental para o sucesso da ação”.

A realização do exame citopatológico em mulheres que se encontram em

idade fértil, principalmente entre vinte e cinco e cinqüenta e nove é importante para a

redução dos índices desta doença tão freqüente nas mulheres brasileiras.

15

CAPÍTULO II

EPIDEMIOLOGIA DO CÂNCER DE COLO UTERINO

A distribuição da incidência e da mortalidade por câncer nas mulheres é de

fundamental importância para o conhecimento epidemiológico deste agravo, desde

os aspectos etiológicos da patologia, até os fatores prognósticos envolvidos em cada

tipo específico de câncer diagnosticado.

Dentro deste contexto, o calculo das estimativas de casos novos oferece uma

excelente base para o planejamento e aprimoramento das ações que visam a

prevenção e atenção em todos os níveis. Para o ano de 2006, no Brasil, são

esperados 237.480 casos novos de câncer para o sexo feminino.

Estima-se que entre os tumores mais incidentes neste grupo populacional,

destaca-se mama, colo do útero, cólon, reto e pulmão. INCA apud BRASIL (2006:

17).

De acordo com BRASIL (2006:17)

“Entre as mulheres, com relação ao câncer do colo do útero, registra-se uma discreta diminuição da mortalidade por essa causa entre 1979 e 1999, de 0,61%, apesar de ser uma doença de fácil diagnóstico, com tecnologia simplificada e de tratamento acessível. O número de casos novos de câncer do colo do útero esperados para o Brasil em 2006 é de 19.260, com um risco estimado de 20 casos a cada 100 mil mulheres”.

Mesmo com esta discreta queda, a incidência da patologia ainda é

considerada alta e, com a permanência da morbimortalidade por câncer de colo

uterino em muitos países, principalmente da América Latina, pois, o perfil

epidemiológico desta doença é influenciado quanto à freqüência dos fatores de

risco, ao grau de implementação de ações efetivas de curto e longo prazo, no

diagnóstico precoce da doença e tratamento das lesões detectadas e nos planos:

educacional, social, político e econômico. PINHO (2002:2)

16

Abaixo, temos uma tabela demonstrativa, com dados do Movimento de

Autorização de Internação Hospitalar e do site do Ministério da Saúde que

representam o número de casos de câncer de colo uterino (duas classificações do

código internacional de doenças) e óbitos por esta patologia que ocorreram no

Município de Anchieta no período de 2000 a 2006.

Freqüência de Adoecimento e Morte das Mulheres do Município de Anchieta/ES Período: 2000 a 2006

Patologia/Óbito 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Total Neoplasia maligna do colo do útero 16 28 8 2 1 42 24 121 Carcinoma in situ do colo do útero 0 0 1 1 2 1 1 6 Óbitos 0 0 1 0 0 1 0 2

Fonte: Movimento de AIH / tabnet.saude.es.gov.br

Ao observarmos a tabela acima, identificamos uma quantidade significativa de

mulheres acometidas pelo câncer de colo uterino (127 mulheres), sendo importante

ressaltar de destas, apenas duas morreram no período de seis anos, isto indica que

ao ser detectada a doença, as pacientes foram referenciadas ao serviço de alta

complexidade (oncologista do Hospital Santa Rita – referência do município em

tratamento de câncer) para realização do tratamento adequado.

Para que possamos efetivamente alterar o perfil epidemiológico do câncer de

colo uterino em nosso Município, faz-se necessário conhecer todos os fatores que

nos impedem de realizar o exame citopatológico, principalmente das mulheres que

estão na faixa etária priorizada pelo Ministério da Saúde, entre vinte e cinco e

cinqüenta e nove anos, que em Anchieta são aproximadamente seis mil mulheres

(Fonte: SIAB), e através destes dados efetivar estratégias que possibilitem a

conscientização das mulheres para que elas passem a procurar continuamente as

Equipes de Saúde da Família para o rastreamento e acompanhamento através do

exame preventivo do câncer de colo de útero.

17

2.1 – História Natural da Doença

O câncer do colo do útero, em sua história natural, é uma afecção progressiva

iniciada com transformações intra-epiteliais progressivas que podem evoluir para um

processo invasor num período que varia de 10 a 20 anos.

De acordo com BRASIL (2006:54)

“O colo do útero é revestido por várias camadas de células epiteliais pavimentosas, arranjadas de forma bastante ordenada. Essa desordenacão das camadas é acompanhada por alterações nas células que vão desde núcleos mais corados até figuras atípicas de divisão celular. Quando a desordenacão ocorre nas camadas mais basais do epitélio estratificado, estamos diante de uma Neoplasia epitelial Cervical Grau l - NIC l - Baixo Grau (anormalidades do epitélio no 1/3 proximal da membrana. Se a desordenacão avança 2/3 proximais da membrana estamos diante de uma Neoplasia Intra-epitelial Cervical Grau II - NIC II - Alto Grau. Na Neoplasia Intra-epitelial Cervical Grau III - NIC III – Alto grau, o desarranjo é observado em todas as camadas, sem romper a membrana basal. A coilocitose, alteração que sugere a infecção pelo HPV, pode estar presente ou não. Quando as alterações celulares se tornam mais intensas e o grau de desarranjo é tal que as células invadem o tecido conjuntivo do colo do útero abaixo do epitélio, temos o carcinoma invasor. Para chegar a câncer invasor, a lesão não tem, obrigatoriamente, que passar por todas essas etapas.”

Recentemente ficou estabelecido que o vírus do papiloma humano (HPV) é

uma causa necessária, porém não suficiente, para o desenvolvimento do câncer do

colo do útero (PINOTTI apud MARTINS; 2005:13). Entre os fatores risco associados

ao HPV incluem-se variáveis relacionadas ao comportamento genital e sexual, tais

como, idade da primeira exposição ao vírus, número de parceiros sexuais, número

de parceiros sexuais de alto risco, não uso de preservativo, má higiene genital, e

circuncisão masculina.

A alta paridade, o uso prolongado de contraceptivo oral, fumo, e a co-infecção

por outros agentes transmissíveis sexualmente são identificados como co-fatores

que influenciam no risco de progressão da infecção causada pelo HPV para câncer

do colo do útero (NASCIMENTO apud MARTINS; 2005:13). O HPV está presente

em 99,0% dos casos desse câncer, embora 80,0% das mulheres infectadas não

18

desenvolvam câncer do colo uterino, pois a infecção por HPV pode regredir

espontaneamente.

2.2 – Fatores de Risco

Conhecer os fatores de risco associado ao câncer de colo uterino faz-se

necessário, pois, a partir destes dados os profissionais de saúde conseguirão

identificar as mulheres que tem fatores de risco associado e, as próprias pacientes

indicarão aos profissionais, após participarem de atividades educativas, informações

que antes da obtenção de conhecimento pareciam sem importância, como sua

história sexual, familiar, dentre outras.

Segundo o MINISTÉRIO DA SAÚDE (2006:55)

“Os fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento do câncer de colo de útero são: Infecção pelo Papiloma Vírus Humano – HPV – sendo este o principal fator de risco; Inicio precoce da atividade sexual; Multiplicidade de parceiros sexuais; Tabagismo, diretamente relacionados à quantidade de cigarros fumados; Baixa condição sócio-econômica; Imunossupressão; Uso prolongado de contraceptivos orais; Higiene íntima inadequada”.

SMELTZER (2005:1512) acrescenta alguns fatores de risco, não citados

acima, pelo Ministério da Saúde: reprodução precoce, histórico familiar da doença,

exposição ao dietilestilbestrol (DES) in útero, deficiências nutricionais (níveis de

folato, beta-caroteno e vitamina C são menores nas mulheres com câncer cervical

que nas mulheres sem ele) além das infecções cervicais crônicas.

19

CAPÍTULO III

PREVENÇÃO E DETECÇÃO PRECOCE

No Brasil, a principal estratégia utilizada para detecção precoce e

rastreamento do câncer de colo uterino é a realização da coleta do exame

citopatológico, mais conhecido como exame preventivo, nas unidades da Estratégia

Saúde da Família e/ou unidades Básicas de Saúde.

O MINISTÉRIO DA SAÚDE (2006 *:11) está instituindo o Pacto pela Vida, no

qual faz referência ao controle do câncer do colo uterino:

1.Objetivos e metas para o Controle do Câncer do Colo do Útero: a. Cobertura de 80% para o exame preventivo do câncer do colo do útero, conforme protocolo, em 2006. b. Incentivo para a realização da cirurgia de alta freqüência, técnica que utiliza um instrumental especial para a retirada de lesões ou parte do colo uterino comprometido (com lesões intra-epiteliais de alto grau) com menor dano possível, que pode ser realizada em ambulatório, com pagamento diferenciado, em 2006.

Antes da instituição do Pacto pela Saúde, os Municípios pactuavam com os

estados a quantidade de exames a ser realizada anualmente na Programação

Pactuada Integrada. A partir do Pacto, teremos que realizar o exame preventivo em

oitenta por cento das mulheres, para detecção precoce e estímulo à realização dos

demais procedimentos citados nos objetivos do Pacto pela Vida.

Mesmo com as recentes políticas de saúde, em muitos casos os profissionais

de saúde estão detectando a doença tardiamente, neste contexto, o MINISTÉRIO

DA SAÚDE (2006:58) identifica as possíveis causas da detecção tardia:

1. A dificuldade de acesso da população feminina aos serviços de saúde; 2. A baixa capacidade de recursos envolvidos na atenção oncológica, principalmente em municípios de pequeno porte; 3. A capacidade do sistema público em absorver a demanda que chega às unidades de saúde; 4. A dificuldade dos gestores municipais e estaduais em definir e estabelecer uma linha de cuidados que perpasse todos os níveis de atenção – atenção básica, média complexidade e alta complexidade –

20

e de atendimento - promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos.

Tanto o Ministério da Saúde, quanto a Organização Mundial de Saúde

estabeleceram desde o ano de 1988 a faixa etária de 25 a 59 anos para

intensificação da realização do exame preventivo, pois, segundo seus estudos a

maior incidência era nas mulheres desta idade.

Como vimos na história natural do câncer de colo uterino, que é uma doença

lenta e progressiva, O MINISTÉRIO DA SAÚDE (2006) preconiza que após a

realização de dois exames anuais consecutivos negativos em mulheres da faixa

etária citada acima, o rastreamento poderá ser realizado a cada três anos, exceto

em mulheres em que o profissional de saúde identificou na anamnese fatores de

risco associados, neste caso, o rastreamento será feito anualmente, ou até mesmo

semestralmente, conforme a conduta do profissional.

ALMEIDA et al (2006:46) destaca a importância da Unidade de Saúde e seus

profissionais:

“Sendo assim, espera-se que a Unidade de Saúde estabeleça uma organização própria de trabalho que vise agilizar a entrega dos resultados de Papanicolau, adequando recursos para triagem dos laudos, tão logo estes cheguem à unidade, permitindo a identificação e seguimento dos casos alterados, utilizando, quando necessário, a busca ativa e acompanhamento da realização de exames e tratamentos complementares, das pacientes com diagnósticos suspeitos ou positivos”.

Sob esta ótica, os profissionais que atuam na estratégia saúde da família são

fundamentais nas ações de prevenção e controle do câncer de colo de útero, sendo

responsáveis tanto por ofertar às mulheres um exame de qualidade e fácil acesso,

quanto pelo acompanhamento das mulheres nas etapas posteriores à coleta do

exame.

21

3.1 – O papel da (o) Enfermeira (o)

A enfermagem, desde a década de 80, como nos refere ao Ministério da

Saúde (2001), vem atuando mais intensamente na área ginecológica e embora

sejam notáveis seus feitos, muito ainda se tem a realizar, pois, a esta profissão cabe

toda uma amplitude de deveres seja realizando a coleta do material para o exame

citopatológico, seja orientado a clientela sob a necessidade de efetuar tal exame, ou

ainda, contemplando juntamente com a população requisitos básicos para que haja

uma comunicação eficaz com assimilação de ensinamentos e habilidades inerentes

ao auto cuidado pelos pacientes.

A enfermagem é uma profissão comprometida com a saúde do ser humano e

da coletividade. O enfermeiro atua na promoção, prevenção, proteção, recuperação

e exerce a profissão com autonomia, respeitando os princípios legais e éticos da

enfermagem. Esta é a essência maior do enfermeiro, o profissional que não somente

preocupa-se com a cura, antes disso, o que ajuda a não adoecer, ajuda a reabilitar e

a manter são.

“A enfermeira encoraja as mulheres a determinar suas próprias metas e comportamentos de saúde, ensina sobre saúde e doença, oferece estratégias de intervenção e fornece apoio, aconselhamento e monitoração continuada. (...) Uma função importante da enfermeira consiste em promover as práticas e comportamentos positivos relacionados com a saúde reprodutiva e sexual de cada paciente, (...)” SMELTZER (2005:1447).

O enfermeiro (a) exerce um papel importante nas ações de prevenção e

controle do câncer de colo de útero. No momento em que as práticas de

enfermagem estão absorvendo profundas transformações, e discutindo com muita

ênfase a evolução da ciência e tecnologia, a liberdade, a autonomia profissional, o

desenvolvimento de novas competências, modernização, as novas formas de

assistência e a necessidade de se trabalhar em harmonia com a equipe

multidisciplinar da Estratégia Saúde da Família.

22

Estes profissionais, não devem apenas programas as rotinas de prevenção e

busca ativa, mas devem instituir através da educação em saúde a co-

responsabilidade entre a equipe e comunidade para efetivar promoção da saúde e a

prevenção das doenças.

O MINISTÉRIO DA SAÚDE (2006:21), descreve as funções do enfermeiro

junto às mulheres na prevenção do câncer de colo uterino:

“Realizar atenção integral às mulheres; Realizar consulta de enfermagem, coleta de exame preventivo e exame clínico das mamas, solicitar exames complementares e prescrever medicações, conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disponibilidades legais da profissão; Realizar atenção domiciliar, quando necessário; Supervisionar e coordenar o trabalho dos ACS e da equipe de enfermagem; Manter a disponibilidade de suprimentos dos insumos e materiais necessários para as ações propostas neste caderno; Realizar atividades de educação permanente junto aos demais profissionais da equipe”.

Para confirmar a legalidade dos procedimentos que podem ser realizados

pelo enfermeiro, PAULA et al (2002:32) cita pareceres e a lei do exercício

profissional em seu artigo:

“O parecer do COFEN (CTA nº 003/95) que assegura o profissional enfermeiro a realização da coleta de material para exame colpocitopatológico. A lei do exercício profissional 944.406/87, que assegura ao profissional enfermeiro a prescrição de medicamentos estabelecidos em programa de saúde pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde”.

Assim, o enfermeiro deve ser o maior responsável, devido sua proximidade

com a comunidade, para que as ações de educativas e preventivas sejam inseridas

no cotidiano da equipe da qual é o gestor, como formas permanentes e criativas de

trabalho.

23

3.2 – A importância da Família

A mulher atual assumiu um papel, muito maior do que se previa há anos

atrás, na vida social, familiar, cultural e econômica. Deixou de ser apenas esposa e

mãe, para compartilhar com o marido as responsabilidades financeiras e, chefe de

família quando a mesma não tem o companheiro e/ou quando este se encontra

desempregado.

Mesmo com tantas conquistas, vale ressaltar que muitas mulheres têm

dificuldades quando o assunto refere-se à sua sexualidade, ao cuidar-se

intimamente, logo acabam deixando que todas as suas atribuições se sobreponham

às suas necessidades de saúde, muitas vezes por falta de conhecimento de seu

próprio corpo ou por ter recebido informações distorcidas durante sua infância e

juventude.

“A vergonha e o desconhecimento que refere em relação aos próprios genitais, provocadas por uma educação/informação sexual inexistente ou inadequada podem estar na base da atitude predominante detectada do evitamento do exame ginecológico”.(CARVALHO,FUREGATO, 2001:04)

Neste contexto, os profissionais de saúde devem buscar a criação de vínculo

com a mulher, pois ela exerce o papel de cuidadora do seu lar, e aproveitar todas as

oportunidades em que a mesma procura a unidade de saúde em busca de cuidado

para os outros, para orienta-la e incentivá-la a cuidar também da sua própria saúde.

MAIA (2002:64) afirma que “É impossível não falar das ações destinadas às

mulheres sem tocar na questão de gênero, haja vista que cabe a elas, dentro de um

contexto predominante no Brasil, a tarefa de educar e cuidar do núcleo familiar”.

Além de criar um vínculo com a mulher, que de maneira geral é quem

participa com mais freqüência das atividades desenvolvidas na Estratégia Saúde da

Família, os profissionais tem como objetivo relacionar-se bem com todo o núcleo

24

familiar e a comunidade, dessa maneira terá aliados para ajuda-los a incentivar as

mulheres a preocupar-se também com a sua saúde.

Toda família, independente de sua organização, percebe a importância da

mulher, portanto, a participação familiar é fundamental para conseguirmos

efetivamente cuidar e promover a saúde da mulher em todos os aspectos.

25

CAPÍTULO IV

APRESENTANDO OS RESULTADOS E DISCUSSÕES

O câncer de colo uterino é uma doença de evolução lenta e progressiva, que

de acordo com o Instituto Nacional do Câncer tem risco estimado de 20 casos a

cada 100 mil mulheres no ano de 2006, caracterizando assim um grande problema

para a saúde pública. Mesmo com o aumento da oferta do exame citopatológico

para prevenção e detecção precoce, descrita em todo esta trabalho científico, faz-se

necessário aumentar a cobertura deste, para interferirmos diretamente na história

natural da doença e promover a redução da incidência desta forma de câncer nas

mulheres brasileiras.

Diante desta problemática, vimos à necessidade de avaliar a

percepção do (a) enfermeiro (a), profissional que atualmente realiza o exame

preventivo em todo o município, sobre a resistência das mulheres para realização do

exame citopatológico, afim de juntos, identificarmos as dificuldades para minimizar a

resistência das mulheres para a realização do exame e, criar um vínculo de

confiança - mulher/profissional de saúde - para que esta prática torne-se freqüente

junto à estas pacientes.

É necessário informar que os (as) enfermeiros (as) foram identificados com

siglas (E1, E2, E3, E4, E5, E6, E7 e E8) na qual a letra E significa enfermeiro (a) e,

os números correspondem aos nomes em ordem alfabética, para as citações

seguinte.

Os resultados obtidos através das respostas das enfermeiras aos

questionamentos (anexo I) foram analisados e categorizados de acordo com:

26

1. Dificuldades:

Todas as enfermeiras tiveram nesta categoria respostas em comum, sendo

que a principal foi a vergonha em relação à exposição do corpo, pois tanto a área

genital quanto as mamas representam a sexualidade e a feminilidade.

“Para as mulheres os órgãos genitais e as mamas estão relacionados à sexualidade, ao erotismo, a maternidade; que desde a infância representa aconchego e proteção...”(E1). “Por sentir vergonha do corpo ou de expor a parte íntima a vista de outra pessoa, mesmo sendo um profissional de saúde.”(E2).

Outra questão de relevância, citada por todas as entrevistadas foi a falta de

conhecimento em relação à realização do exame, na qual as mulheres que nunca

fizeram o preventivo não conhecem o procedimento. Este fator associado à

vergonha impede que a mulher procure a Estratégia Saúde da Família até mesmo

para sanar suas dúvidas e/ou informações distorcidas.

“Acho que o desconhecimento do exame (como é realizado? E qual a sua importância?) dificulta o ato de nós profissionais conseguimos captar as mulheres para o exame”.(E3) “Observo que a não realização do exame citopatológico esteja relacionado à falta de informação da importância da realização do exame...” (E8).

Vale ressaltar que a respeito do constrangimento em relação ao exame

realizado anteriormente pode ter gerado um certo trauma, por dor, desconforto,

sangramento, indiferença profissional. Foram relatadas ainda outras dificuldades que

não foram unânimes como as duas primeiras, são elas: falta de interesse das

mulheres, desleixo, falta de tempo por trabalharem no mesmo horário de

funcionamento da unidade, dificuldade de acesso na área rural; muitas mulheres não

querem realizar o exame com o enfermeiro e, por fim a falta de acolhimento por

parte do profissional.

27

2. Aumento da Oferta:

Para aumentarmos a quantidade de exames coletados, e assistir uma maior

quantidade de mulheres, a ação mais enfatizada foi à realização de atividades de

educação e promoção da saúde, pois através destas serão sanadas todas as

dúvidas com relação à importância da realização do exame e seu procedimento.

“Realizando atividades educativas, com depoimentos, destacando a necessidade do exame, como fator preventivo de doenças”. (E5) “Realizar atividades de educação em saúde com as mulheres que realizaram o exame, para que as mesmas sejam multiplicadoras da importância do preventivo”. (E7) “Devemos aproveitar todos os momentos em que as mulheres procurarem a Estratégia saúde da Família para sensibiliza-las”. (E6). “Com palestras onde elas possam tirar dúvidas e saber o que é o exame, manipulando (espéculo, espátula, escovinha) vendo como se dá o exame (demonstração com o modelo pélvico)”. (E3).

Uma atividade que poderá ser divulga nos grupos educativos voltados para a

saúde da mulher e, também em grupos de homens, adolescentes e idosos são as

campanhas alternativas, exposta por quase todas as entrevistadas. A importância de

ser divulgada para todos os indivíduos, refere-se ao fato de toda a família estimular

a mulher, mãe, esposa, filha amiga, para a realização do preventivo.

“As campanhas alternativas, em horários e dias diferenciados seriam uma nova oportunidade para as mulheres que trabalham no mesmo horário de funcionamento da unidade de saúde”. (E4) “Através de campanha e ou mobilização para mulheres na faixa etária de 25 a 59 anos... garantia do acesso à unidade de saúde, garantia do resultado e do sigilo do exame”. (E8).

A consulta de enfermagem e também com outros profissionais de saúde que

compõem a atenção básica e a média complexidade, compõem um outro

instrumento importante de aconselhamento e sensibilização, seja qual for a

especialidade do profissional, ele deve ter uma visão holística, e tratar, neste caso

28

da mulher como um todo, logo, pode simplesmente perguntar se a mulher já fez o

preventivo este ano, incentivá-la e orientá-la para os benefícios de cuidar de sua

saúde.

Algumas enfermeiras (E2 e E7) relataram que tem os Agentes Comunitários

de Saúde - ACS como grandes parceiros, pois eles ajudam na captação das

mulheres quando realizam a visita domiciliar e agendam o preventivo, assim a

mulher só precisará ir até a unidade no dia e hora marcada e, os ACS ajudam a

esclarecer as dúvidas das mulheres por terem um forte vínculo com a comunidade.

3. Vínculo Enfermeiro(a)/Paciente:

“A enfermeira encoraja as mulheres a determinar suas próprias metas e comportamentos de saúde, ensina sobre saúde e doença, oferece estratégias de intervenção e fornece apoio, aconselhamento e monitoração continuada. (...) Uma função importante da enfermeira consiste em promover as práticas e comportamentos positivos relacionados com a saúde reprodutiva e sexual de cada paciente, (...)” SMELTZER (2005:1447).

Este contato para o encorajamento das mulheres se dá principalmente na

consulta de enfermagem – “atividade privativa do enfermeiro” segundo a Lei

2.604/1955 (2007:55), procedimento que permite a aproximação enfermeira/paciente

explicitada por todas as entrevistadas. É neste momento individualizado que o

profissional receberá as informações mais íntimas da mulher, aquelas que não são

expostas nas atividades coletivas, por serem questões e dúvidas pessoais.

Depois que a mulher estiver segura, cabe ao profissional explicar novamente,

como se dá o exame, e prepara-la de maneira humanizada e tranqüila para a coleta

do material, orienta-la quanto à importância do retorno para buscar o resultado, além

de deixa-la à vontade para voltar para uma conversa sempre que houver

necessidade.

29

Além da consulta de enfermagem, foram citadas ações como a busca ativa

pelo Agente Comunitário de Saúde para captação e acompanhamento das

mulheres, a visita domiciliar realizada pelo enfermeiro, a garantia do fácil acesso das

mulheres à unidade e à consulta de enfermagem e o acolhimento.

Houve uma resposta em especial, que resumiu a exposição feita por todas as

enfermeiras de maneira objetiva sobre a importância do estabelecimento do vínculo

enfermeira/paciente:

“Para se criar vínculo temos que estruturar o acolhimento, pautado no respeito e na valorização da mulher, depois na resolutividade dos problemas, fator que confere a credibilidade e, mobilizar as usuárias a retornarem, seguras por receberem orientação, tratamento e encaminhamentos eficientes de forma digna. A realização do grupo educativo, além de disponibilizar um espaço para socialização do conhecimento, possibilita a integração entre profissionais e clientes, estimulando o auto-conhecimento do corpo e da sexualidade, familiarizando a mulher ao ambiente e ao exame, minimizando os sentimentos negativos, medos, a vergonha e nervosismo, e principalmente o constrangimento, que impede a realização do exame.” (E1)

Portanto, o profissional deve primeiramente conquistar a confiança do

paciente com respeito e atenção, para assim conseguir realizar todos os

procedimentos necessários à proteção, prevenção, promoção da saúde, tratamento

e redução de danos causados por qualquer patologia, não apenas atividades

referentes ao câncer de colo uterino.

30

CONCLUSÃO

Apesar de percebermos que a coleta do exame preventivo tem se

intensificado com o passar do tempo, ficou evidenciado também, através da

percepção dos profissionais que colaboraram com este estudo, que as mulheres

ainda tem dúvidas e pré-conceitos com relação ao exame, tendo ainda sentimentos

como vergonha devido à exposição de sua intimidade, traumas referentes a exames

anteriores que lhe causaram constrangimento, desconforto e dor, e a falta de

conhecimento com relação ao procedimento de coleta e materiais utilizados.

Diante das dificuldades, foram identificadas e propostas atividades, já

realizadas nas Unidades de Saúde, que devem ser intensificadas para aumentarmos

a oferta do exame às mulheres, são elas: realização de atividades educativas que

visem explicar a técnica do exame, expondo os instrumentos utilizados e

demonstrando na pelve de acrílico e outros materiais de educação em saúde,

presentes em todas as unidades de saúde do município, e esclarecer todas as

dúvidas e mitos, seja coletiva ou individualmente, conforme a necessidade.

Passada a etapa de desmistificação do exame, o (a) enfermeiro (a) deverá

estabelecer o vínculo com a mulher, a partir de preceitos básicos como respeito e

valorização da mulher, para que possa encoraja-la a cuidar não apenas da saúde

familiar, mas principalmente de sua saúde, assim o profissional poderá realizar as

atividades e procedimentos necessários para a promoção da saúde da mulher e,

especificamente, a prevenção e detecção precoce do câncer de colo do útero.

Sendo a família, o público alvo dos profissionais que atuam na Estratégia

Saúde da Família e, a mulher a grande cuidadora, devemos destacar que este

estudo tem grande relevância para este núcleo por identificar a necessidade de sua

participação e co-responsabilidade no cuidar das mulheres de sua casa e

comunidade, estimulando-as a buscar apoio nas unidades de saúde não apenas

como cuidadora de terceiros, mas para buscar apoio e cuidados para si.

31

É importante ressaltar que o município vem atingindo as metas estabelecidas

na Programação Pactuada Integrada realizada com o Estado, mas com a instituição

do Pacto pela Vida, teremos que realizar o rastreamento do câncer do colo uterino

em oitenta por cento das mulheres, logo necessitamos implantar as estratégias

identificadas nesta pesquisa científica para, além de alcançarmos os índices

preconizados pelo Ministério da Saúde, prestarmos uma assistência integral à

mulher, pois, quando ela procura a Unidade de saúde para fazer o exame

preventivo, o profissional terá a facilidade de identificar outros problemas, realizando

assim a promoção, proteção, prevenção, tratamento e redução de danos que

acometem a saúde da mulher.

32

BIBLIOGRAFIA

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33

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ZIEGEL, E. E.; CRANLEY, S. M. Enfermagem Obstétrica. 8ª edição, Editora

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34

ANEXOS

35

Anexo I

PERGUNTAS:

1. Qual a sua percepção a respeito das mulheres e sua relação com a não

realização do exame citopatológico? Se possível, descreva as dificuldades e pré-

conceitos existentes.

2. Como as (os) enfermeiras (os), junto à Equipe da Estratégia Saúde da Família

podem aumentar a coleta, principalmente nas mulheres que se enquadram na

descrição acima?

3. De que forma poderíamos criar o vínculo e a integração das mulheres com as (os)

enfermeiras (os) e a Equipe de Saúde da Família, para que possamos aumentar a

cobertura de coleta do preventivo de nosso município?

36

Anexo II

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido:

Nome da pesquisa: “Os horizontes da percepção da (o) Enfermeira (o) sobre a resistência

das mulheres para realização do exame citopatológico (preventivo)”

Pesquisadora responsável: Renata Mezadri Costa.

Objetivo da pesquisa: Identificar junto às (aos) enfermeiras (os) do município quais motivos

causam a resistência das mulheres para a realização do exame citopatológico (preventivo).

------------------------------------------

Renata Mezadri Costa

Eu,......................................................................................................,portador de

RG:...................................., abaixo assinado, tendo recebido as informações acima, e ciente

dos meus direitos abaixo relacionados, concordo em participar da pesquisa.

1. A garantia de receber todos os esclarecimentos sobre as perguntas do questionário antes e durante o transcurso da pesquisa podendo afastar-me em qualquer momento se assim o desejar, bem como está assegurado o absoluto sigilo das informações obtidas.

2. A segurança plena de que não serei identificado mantendo o caráter oficial da informação, assim como, está assegurada que a pesquisa não acarretará nenhum prejuízo individual ou coletivo.

3. A segurança de que não terei nenhum tipo de despesa material ou financeira durante o desenvolvimento da pesquisa, bem como, esta pesquisa não causará nenhum tipo de risco, dano físico ou mesmo constrangimento moral e ético ao entrevistado.

4. A garantia de que todo material resultante será utilizado exclusivamente para a construção da pesquisa e divulgação científica e, ficará sob a guarda dos pesquisadores, podendo ser requisitado pelo entrevistado em qualquer momento.

5. Tenho ciência do exposto acima e desejo participar da pesquisa.

Anchieta, ....., de..........................de..............

..........................................................................

Assinatura do entrevistado