DETERMINAÇÃO DOS FATORES ... Aos colegas de trabalho, médicos, enfermeiras, fisioterapeutas e auxiliares de enfermagem das várias instituições onde realizei a pesquisa. Aos familiares

MANOEL REGINALDO ROCHA DE HOLANDA

DETERMINAÇÃO DOS FATORES

NEUROEPIDEMIOLÓGICOS DAS CRISES CONVULSIVAS

EM RECÉM NASCIDOS INTERNADOS EM UNIDADES DE

TERAPIA INTENSIVA.

Tema apresentado à Universidade Federal do

Rio Grande do Norte para obtenção do Título

de Mestre em Ciências da Saúde pelo

Programa de Pós-Graduação em Ciências da

Saúde.

NATAL

2006


DETERMINAÇÃO DOS FATORES NEUROEPIDEMIOLÓGICOS DAS CRISES

CONVULSIVAS EM RECÉM NASCIDOS INTERNADOS EM UNIDADES DE

TERAPIA INTENSIVA.

Dissertação apresentada à Universidade Federal do Rio

Grande do Norte para obtenção do Título de Mestre em

Ciências da Saúde pelo programa de Pós-Graduação

em Ciências da Saúde.

Orientador: Professora Doutora Áurea Nogueira de

Melo

NATAL

2006

Serviços Técnicos

Catalogação da Publicação na Fonte. UFRN / Biblioteca Setorial do CCS

H722d Holanda, Manoel Reginaldo Rocha de. Determinação dos fatores neuroepidemiológicos das crises convulsivas em recém nascidos internados em unidades de terapia intensiva / Manoel Reginaldo Rocha de Holanda. – Natal, RN, 2006. 77 f.

Orientadora : Áurea Nogueira de Melo

Dissertação (mestrado) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.

1. Ataques - Dissertação. 2. Valor preditivo dos testes - Dissertação. 3. Sensibilidade e especificidade – Dissertação. 4 Mortalidade – Dissertação. 5. Prematuro – Dissertação. I. Melo, Áurea Nogueira de. II. Título.

RN/UF/BS-CCS CDU 616.8-009.24-053.3(043.3)

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

COORDENADOR DO CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO

PROF. DR. ALDO DA CUNHA MEDEIROS

iii


DETERMINAÇÃO DOS FATORES NEUROEPIDEMIOLÓGICOS DAS CRISES

CONVULSIVAS EM RECÉM NASCIDOS INTERNADO EM UNIDADES DE

TERAPIA INTENSIVA.

PRESIDENTE DA BANCA

Profa. Dra Áurea Nogueira de Melo.

BANCA EXAMINADORA

Profa. Dra. Magda La Horgue Nunes.

Prof. Dr. George Dantas de Azevedo.

iv

Dedicatória

A minha mulher Suely e aos meus filhos João Pedro, Paulo Antônio e José Felipe

pela compreensão dos momentos de ausência, que me privaram das suas

companhias, destinados à realização da pesquisa e elaboração dos artigos e da

dissertação.

Aos meus pais José Edmilson e Terezinha pelo incentivo aos estudos, iniciado na

tenra infância e que se prolonga por toda minha vida profissional.

Aos meus irmãos Edmilson Junior, Antônio Arildo e Sâmea Maria pela amizade e

companheirismo.

v

Agradecimentos

Aos colegas de trabalho, médicos, enfermeiras, fisioterapeutas e auxiliares de

enfermagem das várias instituições onde realizei a pesquisa.

Aos familiares dos recém nascidos participantes do estudo, que corroboraram, no

momento de dor, com os dados da pesquisa.

À minha orientadora Profa. Áurea, pelos ensinamentos clínicos e treinamento nos

fundamentos da pesquisa científica, que me proporcionaram uma visão mais

criteriosa da ciência e ampliaram meus conhecimentos científicos, enriquecendo

meu desempenho profissional.

vi

Sumário

Dedicatória...........................................................................................................v

Agradecimentos..................................................................................................vi

Listas de tabelas................................................................................................viii

Listas de figuras..................................................................................................ix

Listas de abreviaturas..........................................................................................x

Resumo...............................................................................................................xi

INTRODUÇÃO.....................................................................................................1

REVISÃO DA LITERATURA................................................................................4

ARTIGO ANEXADO...........................................................................................13

MANUSCRITO ANEXADO I..............................................................................20

MANUSCRITO ANEXADO II.............................................................................37

CONCLUSÕES, COMENTÁRIOS E CONSIDERAÇÕES.................................59

ANEXOS............................................................................................................66

REFERÊNCIAS.................................................................................................76

Abstract

Apêndice

vii

Listas de tabelas

Tabela 1. Características gerais de 114 recém nascidos com crises convulsivas

internados em 9 unidades de terapia intensiva de Natal, RN....................................73

Tabela 2. Características das crises convulsivas em 114 recém nascidos internados

em unidades de terapia intensiva em Natal, RN........................................................75

viii

Listas de figuras

Figura 1. Idade de início das crises convulsivas em horas, em 114 recém nascidos

internados em unidade de terapia intensiva, Natal, RN.............................................74

ix

Listas de abreviaturas

CAPES Coordenação de aperfeiçoamento de pessoal de nível

superior

EEG Eletroencefalograma

DNA Ácido desoxirribonucléico

SNC Sistema nervoso central

PIG Pequeno para a idade gestacional

SUS Sistema único de Saúde

x

Resumo

O objetivo do nosso projeto foi determinar as características dos recém

nascidos com crises convulsivas internados em unidades de terapia intensiva. Foi

realizada uma pesquisa multicêntrica, observacional, prospectiva, cuja população

alvo foi os recém nascidos com crises convulsivas internados em unidades de

terapia intensiva, envolvendo equipe multidisciplinar constituída por neurologista

infantil, neonatologistas, intensivistas pediátricos, enfermeiros, técnicos de

enfermagem e fisioterapêutas. As crises foram definidas pelo critério clínico, com

classificação de Volpe. Variáveis relacionadas à gestação, ao parto, características

dos recém nascidos, aspectos das crises convulsivas e mortalidade foram

analisadas. Estatística: descritiva (freqüências, medidas de tendência central e

dispersão) e análise (teste de probabilidade, teste de risco e de acurácia).

Comparamos as crises clínicas entre os recém nascidos de termo e pretermo e

observamos diferenças com significância estatística na idade de início das crises,

mais tardia nos prematuros, na etiologia predominante: hemorragia peri-

intraventricular no prematuro e encefalopatia hipóxico-isquêmica no termo e tipo

clínico de crise, clônica no pretermo e sutil no termo. Os testes de acurácia utilizados

para determinar se o tipo clínico de crise convulsiva é predictor da etiologia da

mesma não revelaram resultados positivos. Quanto às características associadas à

mortalidade de prematuros com crise convulsiva, observamos associação entre

ventilação mecânica e pneumonia com a mortalidade. Existem diferenças clínicas

quando comparamos os recém nascidos pretermo e de termo com crises

convulsivas, confirmando dados da literatura.

xi

1 INTRODUÇÃO

As crises convulsivas são as mais freqüentes manifestações de

anormalidades neurológicas no período neonatal (1). A ocorrência de crises

convulsivas neonatais é uma urgência médica, portanto, ações imediatas devem ser

desencadeadas para determinar o diagnóstico etiológico, a co-existência de

distúrbios clínicos associados e a necessidade de tratamento com drogas anti-

epilépticas. Desta forma, é imprescindível para o diagnóstico e manuseio adequado

das crises, a disponibilidade de exames laboratorias, elentrencefalografia, exames

de neuroimagens, além de acesso aos centros de referência no atendimento de alto

risco neonatal.

A incidência exata das crises convulsivas neonatais não é conhecida, em

virtude das dificuldades diagnósticas, tanto na sua apresentação clínica, como na

correlação dos episódios com os achados eletrencefalográficos, entretanto, estudos

prévios tem demonstrado uma incidência global variando de 1,8 a 3,5 por 1.000

nascidos vivos(2, 3) e que aumenta nos recém nascidos prematuros e com menor

peso de nascimento (4-6).

O objetivo do nosso estudo foi determinar os aspectos neuroepidemiológicos

dos neonatos com crises convulsivas internados nas unidades de terapia intensiva

pediátrica e neonatal da cidade de Natal, uma vez que esta informação não era

determinada. O conhecimento da epidemiologia das crises convulsivas no recém

nascido fornece importantes informações para a organização da assistência

neonatal, especialmente em aspectos de regionalização e hierarquização do

atendimento, inclusive na alocação de recursos para maior capacitação diagnóstica

e terapêutica das unidades terciárias. Avalia também a qualidade da assistência ao

pré-natal, ao parto e ao recém nascido, uma vez que a principal etiologia das crises

é a encefalopatia hipóxico-isquêmica (1,7), provocada pela asfixia perinatal,

freqüentemente relacionada a condições inadequadas da assistência perinatal.

A pesquisa foi desenvolvida em 9 serviços de terapia intensiva neonatal e

pediátrica da cidade de Natal (Apêndice 1).

Para atingirmos nosso objetivo elaboramos um protocolo padronizado (anexo

1) para aplicação nos serviços participantes.

Realizamos uma oficina prévia com as equipes dos diversos serviços

(intensivistas pediátricos, neonatologistas, enfermagem e fisioterapêutas) para

discussão do tema, com ênfase no diagnóstico clínico, incluindo as manobras de

estimulação e restrição das crises, e classificação das crises convulsivas neonatais.

Todos os neonatos que foram internados nas unidades de terapia intensiva

neonatais e pediátricas, no período de 1 de agosto de 2001 à 31 de julho de 2002,

foram monitorizados clinicamente para a ocorrência de crise convulsiva. Os critérios

de inclusão foram: presença de crise convulsiva clínica inequívoca com descrição

detalhada no prontuário médico; crises convulsivas ocorridas até 28 dias de vida e

consentimento dos responsáveis pelos recém nascidos em participar do estudo. Os

critérios de exclusão foram: crises convulsivas duvidosas; crises convulsivas que

ocorreram após 28 dias de vida (mesmo com idade gestacional pós-conceptual

inferior a 44 semanas); recém nascidos admitidos nas unidades de terapia intensiva

com diagnóstico de crise convulsiva, mas que não apresentaram o evento durante a

internação.

Com este projeto de pesquisa obtivemos os seguintes resultados:

i-Artigos publicados em periódicos :

- Comparative clinical study of preterm and full-term newborn neonatal

seizures, publicado em março de 2006, no periódico Arquivos de Neuro-Psiquiatria,

qualis internacional B, CAPES.

- Predição da etiologia baseada no tipo clinico das convulsões no

período neonatal, publicado em abril de 2005, no periódico Acta Cirúrgica

Brasileira, suplemento do I Simpósio do Programa de Pos-graduação em Ciências

da Saúde.

ii-Manuscritos a serem enviados para publicação :

- Clinical features associated to mortality of preterm newborn with

neonatal seizures.

- Prediction of etiology based on clinical type of neonatal seizures .

iii-Trabalhos apresentados em eventos científicos ( anexo 2).

Esta experiência no mestrado, além de ter proporcionado relevante aquisição

de conhecimentos científicos, me fez vislumbrar um aprofundamento da pesquisa

sobre o tema, em um projeto de doutorado. Para tanto, planejo ingressar em uma

base de pesquisa sobre neurologia neonatal vinculado à pós-graduação, visando

construir este conhecimento.

2 REVISÃO DA LITERATURA

As crises convulsivas são as mais freqüentes (8, 9) e muitas vezes as únicas

manifestações de anormalidades neurológicas no período neonatal. No recém

nascido as crises convulsivas diferem das crises observadas na criança e no adulto

(10,11). Seu diagnóstico e manuseio apresentam diversas dificuldades nos seus

diversos aspectos (12). As crises convulsivas neonatais não devem ser

consideradas um evento benigno, pois são frequentemente provocada por doenças

graves e podem lesar o cérebro (13, 14).

A incidência das crises convulsivas neonatais varia de acordo com a

metodologia utilizada em cada estudo: definição de caso (clínica, clínica com EEG

intericital, clínica com EEG ictal, eletrencefalográfica, vídeo-monitorização

eletrencefalográfica sincronizada); a fonte dos casos (anotações em prontuários,

diagnósticos da alta hospitalar, registros das estatísticas vitais e entrevistas com

familiares); população estudada (nascidos vivos de uma determinada região,

nascidos vivos de um determinado hospital, recém nascidos de termo, recém

nascidos prematuros ou neonatos internados em hospitais terciários ou nas

unidades de terapia intensiva); período de observação (no período neonatal as

crises convulsivas têm maior incidência na primeira semana de vida (15) e época de

observação (mudanças nas etiologias de acordo com a melhoria da assistência

neonatal e a maior precisão diagnóstica nos estudos mais recentes) (16). Em um

estudo realizado com todos os nascidos vivos de Fayette County, Kentacky, de 1985

a 1989, foi encontrado uma incidência de 3,5 por 1.000 nascidos vivos (17). Em

unidades neonatais e obstétricas de Newfoundland, Canadá, de 1990 a 1994, foi

observado uma incidência de 2,5 por 1.000 nascidos vivos (6). Em Harris County,

Texas, baseado nos diagnósticos de alta e prontuários médicos, nos anos de 1992 a

1994, foi encontrada uma incidência de 1,8 por 1.000 nascidos vivos (2). A

incidência das crises convulsivas é maior nos prematuros ou de baixo peso ao

nascer do que nos recém nascidos de termo e com peso normal (18). Scher et all,

encontraram uma incidência de 2,3% dos recém nascidos internados em unidade de

terapia intensiva, 3,9% dos prematuros menor que 30 semanas de idade gestacional

e 1,5% em prematuros com idade gestacional de 30 semanas ou mais (19). Sheth et

all encontraram uma incidência de 8,6% em recém nascidos internados em unidade

de terapia intensiva, sendo 11,9% em pretermos menores de 30 semanas; 4,8% em

neonatos com idade gestacional de 30 a 36 semanas e 14,1% em neonatos com

idade gestacional superior a 36 semanas (20).

As crises epilépticas resultam de excessiva despolarização neuronal. A

despolarização é produzida pela entrada de sódio na célula e a repolarização pela

saída do potássio. Inúmeros fatores podem provocar despolarização excessiva tais

como: distúrbios na produção de energia que resultam na falência da bomba sódio-

potássio (hipoglicemia, isquemia e hipoxemia); alterações nas membranas dos

neurônios que causam anormalidades da permeabilidade ao sódio (hipomagnesemia

e hipocalcemia) e desequilíbrio entre os neurotransmissores excitatórios e inibitórios.

Estas crises levam a alterações bioquímicas com efeitos no metabolismo energético

celular, no metabolismo do DNA, das proteínas e dos lipídeos. Alem disto, podem

causar hipoventilação e hipoxemia com conseqüente alterações no fluxo sanguíneo

cerebral, com importantes alterações no seu funcionamento (1, 21, 22).

Desde o período inicial de investigação das crises convulsivas, diversas

técnicas têm sido utilizadas para descrever o fenômeno: observação clínica;

correlação das observações clínicas com o eletrencefalograma interictal; observação

eletro-clínica; e investigação usando vídeo-eletrencefalografia sincronizada. Nos

países em desenvolvimento, a utilização da monitorização video-eletrencefalográfica

é praticamente inexistente na prática clínica diária e o diagnóstico das crises

continua a ser essencialmente clínico. Nós utilizamos na nossa pesquisa a definição

clínica da crise, considerando como indicativo do fenômeno as mudanças de

comportamento, as atividades motoras estereotipadas ou periódicas, ou as

disfunções autonômicas (1, 11)

Com o recente uso das técnicas de vídeo-monitorização eletrencefalográfica

prolongada foi possível avaliar simultaneamente a atividade elétrica cerebral e as

manifestações clínicas durante as convulsões neonatais (22). Foi observado que em

alguns tipos de crises não existe uma boa correlação entre as observações clínicas

e as alterações EEG. As crises tônicas generalizadas e as mioclônicas focais e

multifocais apresentam baixa correlação com alterações eletrencefalográficas e em

relação às crises sutis, o único tipo que mostrou associação significativa com os

registros do EEG foi o desvio horizontal dos olhos acompanhado de nistagmo (23,

24).

É discutido se as crises convulsivas neonatais não acompanhadas de

alterações EEG são epilépticas ou não. Este questionamento gerou um dos mais

controversos aspectos da nosologia das crises convulsivas neonatais: as crises

convulsivas epilépticas e as crises convulsivas não epilépticas. Este esquema não é

consensual. Lombroso recomenda que as crises não epilépticas não deveriam ser

consideradas convulsões (24). Muitos argumentos defendem a importância clínica

dos fenômenos não epilépticos: a remoção das crises sem manifestação EEG

poderia levar a uma diminuição da sua importância clínica e desta forma reduzir a

urgência da sua avaliação; a fisiopatologia do tipo clínico da crise convulsiva nem

sempre é imediatamente determinada pela observação ou manipulação do neonato

e a exclusão das crises não epilépticas do grupo das convulsões neonatais pode

levar a generalizações de qual evento é verdadeiro, sem ser considerada a sua

fisiopatologia (25). Se considerarmos as crises sem alterações no EEG como

epilépticas, a atividade anormal se originaria em estruturas profundas subcorticais

sem expressão no registro EEG da superfície craniana (23). Estudos em animais

têm demonstrado que um estímulo elétrico do tronco encefálico produz convulsões

tônicas sem atividade EEG (26). Em animais recém nascidos foi demonstrado que

podem ser produzidas descargas epilépticas em estruturas profundas límbicas sem

propagação ou com propagação mínima para a superfície cortical (27). Em

humanos, foi descrito crises convulsivas em recém nascidos sem estruturas

cerebrais que apresentaram crises sutis, tônicas e mioclônicas com atividade

epiléptica no EEG, sugerindo que o diencéfalo é a origem das descargas (28).

Alguns automatismos motores correspondem a padrões reflexos do tronco cerebral

e medula espinhal, liberados da inibição tônica cortical normal, pelos fenômenos de

liberação do tronco-encéfalo (15, 23, 29). O mecanismo patogênico das convulsões

neonatais clínicas sem manifestação EEG não está ainda completamente

esclarecido. Por outro lado, muitas crises observadas no EEG, não apresentam

qualquer manifestação clínica (23, 30). Estas crises ocorrem em recém nascidos em

uso de bloqueadores musculares, naqueles tratados com drogas anti-epilépticas e

em neonatos com encefalopatia severa.

A distinção entre as crises convulsivas epilépticas e crises não epilépticas

(com manifestação motora) pode ser definida por detalhada avaliação clínica que

inclui: a associação com fixação do olhar ou movimentos oculares repetitivos (nas

crises convulsivas epilépticas); movimentos desencadeados por estímulos (crises

convulsivas não epilépticas); restrição do movimento dos membros com flexão

passiva ou modificação da postura (nas crises convulsivas não epilépticas);

associação de fenômenos autonômicos (nas crises convulsivas epilépticas) e a

característica do movimento (tremores nas crises convulsivas não epilépticas e

movimentos clônicos nas crises convulsivas epilépticas) (1, 31).

Diversas classificações foram propostas para as crises. A mais utilizada, com

base clínica, é a de Volpe (1,32,33). Neste sistema as crises convulsivas são

classificadas em 4 tipos principais: sutis, clônicas, tônicas e mioclônicas. As crises

sutis são definidas como um conjunto de movimentos complexos, como automatismo

buço-linguais (sucção, movimentos estereotipados dos lábios e língua) e oculares

(movimentos das pálpebras, desvio dos olhos ou fixação ocular), movimentos de

pedalar, nadar e apnéia. As crises clônicas se caracterizam por movimentos de

sacudida com um componente rápido de flexão e um lento de relaxamento, sem a

oscilação rítmica que define os tremores, podem acometer uma parte do corpo –

focais – ou várias zonas anatômicas, migrando de uma para outra sem um padrão

definido – multifocais. As crises tônicas se apresentam como aumento brusco do

tônus que originam uma mudança de posição de um membro, ou de um lado do

corpo – focais – ou como flexão ou extensão dos membros superiores e extensão

dos membros inferiores - generalizadas. As crises mioclônicas se manifestam como

movimentos bruscos, rápidos de flexão dos membros e podem ser focais, multifocais

ou generalizadas.

Uma outra questão a ser considerada diz respeito ao estado de mal epiléptico

no período neonatal. Em sua definição clássica, o estado de mal epiléptico é definido

como uma crise convulsiva que se prolonga por 30 minutos ou crises repetidas

durante 30 minutos sem retorno à atividade interictal (33, 34). Na prática clínica, os

neonatos são tratados vigorosamente com drogas anti-epilépticas ao primeiro sinal

de crise convulsiva. As drogas são administradas por via endovenosa e doses

adicionais são utilizadas até a remissão da crise. Desta forma o termo estado de mal

epiléptico é frequentemente usado quando as crises convulsivas se prolongam ou

recorrem por um período prolongado, frequentemente inferior a 30 minutos,

determinado pela observação clínica direta, pelo EEG ou pela vídeo-EEG

sincronizado (25).

Os fatores que causam alterações ou disfunção no SNC podem estar

presentes antes, durante ou após o nascimento (35). O grau e características destas

lesões dependerão do estágio maturacional e de desenvolvimento do cérebro na

época do evento. Os insultos produzem diferentes modelos de disfunção, quando

comparamos os cérebros de recém nascidos prematuros com os recém nascidos de

termo (36). A identificação de um único fator etiológico para as crises convulsivas é

muitas vezes difícil, uma vez que, inúmeras condições clínicas, geradoras de crises

convulsivas, podem coexistir em um neonato doente. Na determinação da etiologia

das crises convulsivas, é importante distinguir entre os fatores etiológicos e os

fatores de risco. Os fatores etiológicos são os que causam diretamente as crises,

tais como: encefalopatia hipóxico-isquêmica; distúrbios metabólicos (hipocalcemia,

hipoglicemia e hipomagnesemia); infecções do sistema nervoso central (meningite e

encefalite); lesões intracranianas (hemorragias); erros inatos do metabolismo;

condições genéticas, malformações do sistema nervoso central, dentre outras (36).

Os fatores de risco são os que aumentam a probabilidade da ocorrência da crise

convulsiva, tais como: história familiar de ocorrência de crises convulsivas; idade e

saúde materna; estado sócio-econômico; uso de medicações e drogas ilícitas pela

mãe, duração da gestação, duração e tipo de parto, estado da placenta, número de

fetos, condições clínicas co-existentes no recém nascido e na mãe e condições do

cuidado perinatal da mãe e do recém nascido (35, 38-46). A encefalopatia hipóxico

isquêmica é a mais freqüente etiologia das crises convulsivas nos recém nascidos

(47). Dentre os fatores de risco foram observadas associações entre seqüelas

neurológicas e a necessidade de reanimação na sala de parto por tempo superior a

5 minutos, baixas notas de Apgar e baixo peso de nascimento (48). As crises

convulsivas neonatais foram associadas a: doenças maternas presentes até 2 anos

antes da gestação; ganho de peso materno superior a 14 Kg durante a gravidez;

anormalidades placentárias; pré-eclampsia; baixo peso de nascimento; baixa idade

gestacional e icterícia nos 3 primeiros dias de vida. Muitos dos fatores de risco para

convulsão neonatal iniciam antes do nascimento e são frequentemente preveníveis

(46).

As crises convulsivas nos recém nascidos apresentam manifestações clínicas

diferentes quando comparamos os neonatos prematuros com os neonatos de termo.

Diferenças eletrencefalográfica são observadas entre as crises convulsivas dos

recém nascidos de termo e pretermo(49, 50). Segundo Saliba et all, os prematuros

com peso de nascimento inferior a 1500 gramas e do sexo masculino têm maior

risco de apresentarem crises convulsivas. Para os recém nascidos de termo, o parto

cesareana, o peso de nascimento inferior ao percentil 10 (PIG) e a idade materna

entre 18 e 24 anos são fatores de risco para as crises convulsivas(38). Segundo

Scher et all, em estudo comparativo entre crises de recém nascidos pretermo e

termo, as crises eletrencefalográficas sem manifestação clínica foram as mais

observadas em ambos os grupos de recém nascidos. Dentre as crises sintomáticas,

as crises sutis com manifestação eletroencefalográfica foram as mais freqüentes nos

dois grupos. Os sinais autonômicos (alterações na pressão arterial, na freqüencia

cardíaca, na oxigenação e na respiração) associados às crises sutis, foram mais

observados nos prematuros (19).

Questiona-se se os tipos clínicos das crises convulsivas neonatais podem

apresentar correlação com alguma etiologia. Segundo Freeman, os tipos das crises

convulsivas neonatais não apresentam relação com a etiologia das mesmas,

portanto, a sua classificação teria pequena importância clínica(51). As crises

convulsivas tônicas ocorrem quase que exclusivamente em neonatos com danos

cerebrais, enquanto as crises clônicas são decorrentes das alterações metabólicas

(52). Foi também observado que as crises convulsivas mínimas (atualmente

classificadas como sutis), mioclônicas e tônicas generalizadas são decorrentes de

anormalidades e desorganizações neuronais; enquanto as crises focais fortes são

provocadas por encefalopatias metabólicas, hemorragias subaracnoides e asfixia

perinatal (53). De acordo com Volpe, as convulsões tônicas generalizadas são

provocadas por hemorragias intraventriculares nos recém nascidos com peso de

nascimento inferior a 2.500 gramas e em 100% dos neonatos com encefalopatia

hipóxico-isquêmica observamos crises sutis em algum momento da sua evolução

clínica (54). As crises não epilépticas (tônicas generalizadas e automatismos

motores) são frequentemente associadas a lesões cerebrais difusas como

encefalopatia hipóxico-isquêmica, meningites e encefalites, enfartos ou hemorragias

que envolvam os dois hemisférios cerebrais (23). Os fenômenos de origem

epiléptica (clônica focal e tônica focal) são frequentemente associadas a enfartes ou

hemorragias localizadas. Algumas anormalidades metabólicas, como hipoglicemia,

hipocalcemia e hipomagnesemia também podem provocar crises focais (23). É

importante enfatizar que estas generalizações, embora úteis, não substituem a

investigação etiológica completa das crises convulsivas que devem ser realizadas

em todos os casos observados.

3 ARTIGO ANEXADO

4 MANUSCRITO ANEXADO I

PREDICTION OF ETIOLOGY BASED ON CLINICAL SEIZURE TYPE IN THE

NEONATAL PERIOD. 1

Manoel Reginaldo Rocha de Holanda 2, Áurea Nogueira de Melo 3

1. Project performed in the Postgraduate Program in Health Sciences (PPGCSA) of

the Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)

2. Neonatal intensivist, postgraduate student of PPGCSA – UFRN

3. PhD in neurology, adjunct professor of pediatric neurology at the UFRN Health

Sciences Center, project advisor of PPGCSA – UFRN

ABSTRACT

OBJECTIVE: To determine whether clinical seizure type is predictive of etiology.

METHODS: This is a prospective study of newborns with convulsive seizures

hospitalized at 9 neonatal and pediatric intensive care units in Natal, Brazil. Neonatal

seizures were defined clinically as described by Volpe. Seizure etiology was defined

by clinical date, cranial sonogram and laboratory investigation routinely obtained in

all neonates with seizures. We calculated sensibility, specificity, positive predictive

value, negative predictive value, positive likelihood ratio and negative likelihood ratio

between clinical seizures and the most frequent etiologies.

RESULTS: A total of 89 newborns with clinical neonatal seizures were selected and

etiologies determined. The mains seizure types were: subtle (n=59; 66.3%), tonic

(n=27; 30.4%), clonic (n=20; 22.4%), myoclonic (n=4; 4.5%). The most frequent

etiologies determined were: asphyxia (n=60; 55.0%); hypocalcemia (n=19; 17.4%);

hypoglycemia (n=14; 12.8%) and periventricular/intraventricular hemorrhage (n=11;

9%).

CONCLUSION: It is not possible to determine etiology based on the type of neonatal

clinical seizures

KEYWORDS: neonatal seizures, etiology, newborn, predictive study

INTRODUCTION

Neonatal seizures (NS) are the most frequent manifestations of neurologic

dysfunction in newborns and differ in their clinical presentation from seizures

exhibited by children in other age groups (1, 2). In the neonatal period seizures are

more prevalent in premature newborns with low birth weight and display distinct

characteristics according to gestational age (3-5).

NS are classified according to their clinical characteristics and by the relation

between clinical events and the electroencephalogram. Diverse NS classification

systems have been proposed, and the most frequently used is Volpe’s system (6),

which classifies NS into four main types (subtle, clonic, tonic and myoclonic) and

subdivisions (focal, multifocal and generalized).

Innumerable factors that cause lesions or dysfunctions in the central nervous

system (CNS) may be present before, during and after birth. Identifying the exact

etiology of NS is not easily determined, since diverse causative factors may be

simultaneously present in the newborns (7). When assessing NS, the identification of

the most important etiologic factors must be emphasized: hypoxic-ischemic,

metabolic disturbances, as well as systemic infections and structural lesions of the

CNS (8).

Recognizing NS is important for promptly initiating proper therapy and

efficiently investigating the etiologies. There are still conflicting opinions among

investigators regarding whether clinical types of NS could be associated to etiology.

The purpose of this study was to assess if seizure etiology could be predicted

based only on their clinical type. This information would lead to more rapid etiologic

diagnosis and therapeutic measures more directed toward the etiology until the need

for complementary examinations was confirmed, especially in developed countries

where they are not during the 24-day neonatal intensive care unit period.

METHODOLOGY

The neonatal intensive care unit (NICU) admissions of 9 facilities in Natal,

Brazil were monitored for one year. The NS were diagnosed by clinical criteria,

considering behavioral changes, stereotyped or periodic motor activities and

autonomic dysfunctions (5, 9) as indicators.

Teams from participating institutions involved in newborn care took part in a

preparatory workshop, whose purpose was to assist in accurately identifying and

classifying seizures and inform about its semiology, stimulation maneuvers and

persistence of the seizures.

Seizures were studied using a standard protocol filled out by a neonatologist

and a pediatric neurologist who were informed of the occurrence of cases by the

teams of the various institutions. The classification used was that proposed by Volpe

(6), employing the four main types: clonic, tonic, subtle and myoclonic.

The identification of etiologic factors was performed according to the routines

of the participating health services, using the clinical history of the pregnancy and the

delivery, clinical evolution of the newborn, laboratory examinations (blood

electrolytes, hemogram, rapid selection for capillary glucose, glycemia, a study of

cephalo-rachidian liquid, broader neonatal selection for innate metabolic errors, when

indicated and transfontanelar neuroultrasonography using GE Logic 400 Pro). The

perinatal asphyxia was defined when certain criteria was present: persistence of an

Apgar score of 0 to 6 for longer than 5 minutes; clinical features of neonatal hipoxic-

ischemic encephalopaty and multiorgan system dysfunction.

The inclusion criteria were: the unmistakable presence of NS during NICU

stay, the first crisis occurring by the 28th day of life and the consent of parents or

guardians for their child to participate in the study. The exclusion criteria were:

newborns with doubtful clinical diagnosis, those that were admitted to NICU with

diagnosis of convulsive seizures but did not present with these episodes during

hospitalization, type of clinical seizure undetermined, those that experienced the first

crisis after 28 days of life, indefinite etiologic diagnosis and the non-consent of

parents or guardians for their child to participate in the study.

The databank was elaborated on epi-info 6.0. Tests of sensitivity, specificity,

positive predictive value, negative predictive value, positive likelihood ratio and

negative likelihood ratio were performed for the four types of clinical convulsive

seizures with the four most frequent etiologies (asphyxia, hypocalcemia,

hypoglycemia and periventricular/intraventricular hemorrhage).

RESULTS

During the period of study (August, 2001 to July, 2002) 1,646 newborns, of

which 114 (6.9%) presented with NS, were hospitalized at 9 neonatal intensive care

units in Natal, Brazil. A total of 89 newborns with clinical seizures and known

etiologies were selected.

The distribution by sex was: females 34 (38.2%) and males 54 (60.7%). One

newborn’s sex was undetermined. Median birth weight was 3,000g, 884.3g and

variation between 790 and 4,340g. Median gestational age was 39 weeks and

variation between 23 and 43 weeks.

There were 109 cases of convulsive seizures: subtle seizures 59 (54.1%),

tonic seizures 27 (24.7%), clonic seizures 19 (17.4%) and myoclonic seizures 4

(3.8%). More than one type of clinical seizures occurred in 21 (23.6%) newborns.

The likely etiologies of the NS observed were: asphyxia 60 (55.4%),

hypocalcemia 19(17.4%), hypoglycemia 14 (12.8%), periventricular/intraventricular

hemorrhage 13 (11.9%), central nervous system malformation 5 (4.6%),

hypomagnesemia 4 (3.6%), innate metabolic error 1 (0.9%) and meningitis 1 (0.9%).

An association of more than one etiology for NS was observed in 49 (55.0%)

newborns

The distribution of clinical types of NS by likely etiologies is described in table

1.

Sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value,

positive likelihood ratio and negative likelihood ratio for subtle, tonic, clonic and

myoclonic seizures with the four most frequent etiologies are shown in tables 2, 3, 4

and 5, respectively.

DISCUSSION

The incidence of convulsive seizures in the population studies was 6.9%,

lower than that found by Sheth, who observed an incidence of 8.6% in 4,165

newborns in NICU (10).

Subtle clinical seizures were the most frequently observed, confirming the

literature findings (11). The most frequent etiology was asphyxia, also in accordance

with the literature (5, 7).

The importance of the clinical type of NS in determining etiology is still

controversial. Freeman asserts that the clinical type of NS has no importance for

etiologic diagnosis, since no association was observed with seizure etiology (12).

Lombroso writes that subtle, myoclonic and generalized tonic seizures are

associated with newborns that present with neuronal loss and disorganization (13).

Volpe affirms that some types of NS are more frequently associated to particular

etiologies, such as generalized tonic seizures with intraventricular hemorrhage and

subtle seizures with asphyxia (1). In our study we observed that sensitivity, specificity,

positive predictive value, negative predictive value, positive likelihood ratio and

negative likelihood ratio for subtle, clonic and tonic seizures, hypocalcemia,

hypoglycemia and periventricular/intraventricular hemorrhage were not significant.

Specificities greater than 95% between myoclonic seizures and hypocalcemia,

hypoglycemia and periventricular/intraventricular hemorrhage are due to their low

prevalence, and therefore are not clinically significant.

Given our findings and because of the need for etiologic diagnosis of

convulsive seizures in order for effective treatment to be implemented, we conclude

that, based only on the clinical type of seizures, it is not possible to determine or

exclude any etiologic diagnosis of these seizures. We must, therefore, seek means

by which the most important laboratory examinations required for the etiologic

diagnosis of seizures be made available in neonatal intensive care units, especially

tests that reveal the potentially harmful and readily treatable causes, such as

metabolic disturbances and infections of the central nervous system.

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Table 1. Clinical type of 109 neonatal seizures and etiologies in 89 newborns in

NICU. Natal- Brazil, 2001-2002

Etiologies

Neonatal

seizure

Asphyxia

(%)

Hypocalcemia

(%)

Hypoglycemia

(%)

PIVH (%)

Subtle 44 (40.3) 12(11.0) 7(6.4) 4(3.6)

Tonic 17(15.5) 5(4.5) 4(3.6) 5(4.5)

Clonic 7(6.4) 6(5.5) 5(4.5) 1(0.9)

Myoclonic 2(1.8) 2(1.8) 1(0.9) 1(0.9)

NICU= neonatal intensive care unit, PIVH= periventricular/intraventricular

hemorrhage

Table 2. Sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value,

positive likelihood ratio and negative likelihood ratio of 59 subtle seizures and

etiologies in 89 newborns. Natal-Brazil, 2001-2002

Etiologies Sensitivity Specificity PPV NPV LR + LR -

Asphyxia 65.7% 58.1% 62.9% 61.9% 1.57 0.59

Hypocalcemia 48.0% 47.1% 17.9% 79.0% 0.91 1.1

Hypoglycemia 41.2% 46.2% 10.4% 83.9% 0.77 1.27

HPIV 13.2% 43.8% 6.0% 79.0% 0.42 1.75

PIVH= periventricular/intraventricular hemorrhage, PPV= positive predictive value,

NPV= negative predictive value, LR + = positive likelihood ratio, LR - = negative

likelihood ratio.

Table 3: Sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value,

positive likelihood ratio and negative likelihood ratio of 27 tonic seizures and



Asphyxia 24.3% 76.3% 54.8% 45.95 1.09 0.99

Hypocalcemia 20.0% 75.0% 12.9% 86.7% 0.8 1.07

Hypoglycemia 23.5% 75.9% 12.9% 86.7% 0.98 1.01

HPIV 29.4% 76.4% 16.1% 87.8% 1.27 0.92



likelihood ratio.

Table 4: Sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value,

positive likelihood ratio and negative likelihood ratio of 19 clonic seizures and



Asphyxia 10.0% 69.5% 28.0% 39.4% 0.33 1.3

Hypocalcemia 24.0% 81.7% 24.0% 81.7% 1.31 0.93

Hypoglycemia 29.4% 82.4% 20.0% 88.5% 1.65 0.86

HPIV 41.2% 83.9% 28.0% 90.4% 2.56 0.7



likelihood ratio.

Table 5. Sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value,

positive likelihood ratio and negative likelihood ratio of 4 myoclonic seizures and


Etiology Sensitivity Specificity PPV NPV LR + LR -

Asphyxia 2.9% 93.2% 33.3% 44.7% 0.42 1.04

Hypocalcemia 8.0% 96.2% 33.3% 81.3% 2.09 0.96

Hypoglycemia 5.9% 95.5% 16.7% 87.0% 1.32 0.99

HPIV 5.9% 95.5% 16.7% 87.0% 1.32 0.99



likelihood ratio.

ACKNOWLEGEMENTS

The authors thank the teams from Januário Cicco maternity School, Dr. Jose

Pedro Bezerra Hospital, Colonel Pedro germano Central Hospital, Promater Hospital

and maternity, Antônio Prudente Hospital, Papi General Hospital, Varela Santiago

Children’s Hospital, Memorial Hospital and Maria Alice Fernandes Hospital for their

cooperation in conducting this study

5 MANUSCRITO ANEXADO II

CLINICAL FEATURES ASSOCIATED TO THE MORTALITY OF PRETERM

NEWBORN WITH NEONATAL SEIZURES

Manoel R. R. Holanda1, Áurea N. de Melo2

1Neonatologist, postgraduate student, Postgraduate Program in Health Sciences,

Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, Brazil.

2 Professor of Pediatric Neurology, Januário Cicco Pediatric Hospital and Maternity

School, Postgraduate Program in Health Sciences, Universidade Federal do Rio

Grande do Norte, Natal, Brazil.

ABSTRACT

PROBLEM ADDRESSED: To determine the clinical features of preterm infants with

seizures and the differences between surviving and deceased newborn in neonatal

intensive care.

INVESTIGATIONAL APPROACH: Prospective multicentric study with preterm

infants with seizures in neonatal intensive care. The dependent variables were

survival or death.

RESULTS: We selected 30 preterm infants, 19 (63.3%) survivors and 11 (36.7%)

that died during neonatal intensive care stay. The predominant etiology was

periventricular/intraventricular hemorrhage. We observed no differences in newborn

weight, gestational age and age of convulsive onset between surviving newborn and

those who died during postnatal hospital stay. Myoclonic seizures, pneumonia and

mechanical ventilation were associated to greater mortality.

CONCLUSIONS: The clinical characteristics of epileptic seizures in premature

infants were in agreement with the literature. The mortality of premature newborn

with convulsive seizures is likely related to associated morbidities and not to the

clinical characteristics of the seizures.

KEYWORDS: prematurity, newborn, seizures, multicentric study

INTRODUCTION

Technological advances in neonatal intensive care units (NICU) (1) and the

control of pulmonary immaturity through the use of surfactants (2) have led to an

important reduction in premature newborn (PN) mortality and an increase in

neurologic morbidity in this group of survivors. The PN nervous system, by its very

immaturity is the target of acute disturbances, especially seizures (3). Neonatal

seizures (NS) are the most frequent neurologic manifestation in this age group, even

though they represent an epiphenomenon of a primary or secondary neurologic

disorder (4). Accordingly, a question arises: what do NS represent for PN mortality?

What other morbidities peculiar to the neonatal period are causing worse outcomes?

The purpose of this study was to determine the clinical characteristics of PN

with NS, investigating if there are differences between survivors and those who died

during NICU stay.

We believe that this information may contribute to enhancing care provided to

PN with NS, as well as improving prognostic accuracy.

METHODS

We performed a prospective study of PN who presented with convulsive

seizures in the neonatal period, while hospitalized in 9 neonatal intensive care units

(appendix 1) in the city of Natal, Brazil, from August, 2001 to July, 2002.

Newborn with gestational ages less than 37 weeks were defined as

premature. Gestational age was determined by the date of the last menstruation or

clinical estimate using Capurro’s (5) or New Ballard Score (6).

Convulsive seizures were defined by clinical criteria, considering behavioral

changes, stereotyped and periodic motor activities or autonomic dysfunctions (7-9)

as indicative of the phenomenon. Seizure classification used Volpe’s method (9) for

the four main types: subtle, clonic, myoclonic and tonic. We considered the seizures

recurring when their reappearance occurred after a 24-hour control period. The

etiology of the seizures was determined by positive clinical findings, laboratory data,

and when possible, by transfontanela neuro-ultrasonography using the GE Logiq 400

Pro ultrasound system.

Prior to initiating the study, a preparatory workshop was conducted for the

relevant health professionals (intensivists, neonatologists, pediatricians and nurses),

in order to assist them in identifying seizures and share knowledge on the semiology,

stimulation maneuvers and seizure persistence.

The convulsive seizures were analyzed using a standard protocol. The

dependent variables were survival or death during hospitalization. The independent

variables were: sex, gestational age, maternal age, Apgar, type of delivery,

resuscitation of newborns in the delivery room, onset age of the first convulsive

seizure, type of seizure, seizure recurrence, possible etiologic factors, associated

diseases and the use of mechanical ventilation.

PN who presented with NS during their ICU stay were selected for the study.

The criteria of inclusion were: PN with known gestational age, detailed description of

the seizures, the first crisis occurring by the 28th day of life and informed written

consent of the parents or guardians. The criteria of exclusion were: the manifestation

of dubious seizures, the first crisis occurring after the 28th day of life, unknown

gestational age, and non-consent of the parents or guardians.

The databank and statistical analysis were performed by SPSS for Windows

10.0.1 (27 October, 1999). We assessed frequencies and measures of central

tendency. Fisher’s exact test, Mann Whitney U test and odds ratio were used to

compare the groups of survivors and those who died during hospitalization. The

significance level was p < 0.05 and the confidence level was 95%.

The project was approved by the Research Ethics Committee of the

Postgraduate Program in Health Sciences of the Onofre Lopes University Hospital.

RESULTS

A total of 1,646 newborn were treated at the intensive care units in the study

period. We observed convulsive seizures in 114 (6.9%) newborn. According to the

criteria of inclusion and exclusion, we selected 30 (28.8%) PN for the study. Of these,

19 (63.3%) survived and 11 (36.7%) died during their hospital stay. Median ICU stay

was 14.0 days; minimum 1 day; maximum 45 days; amplitude 44 days; 25 percentile

6.0 days and 75 percentile 28.0 days. Death occurred at an average of 13.0 days,

minimum 5 days; maximum 34 days; amplitude 29.0 days; 25 percentile 6.0 days and

75 percentile 23.0 days.

Median gestational age was 32.0 weeks; minimum 23.0 weeks; maximum 36.0

weeks; amplitude 13.0 weeks; 25 percentile 28.0 weeks and 75 percentile 35 weeks.

Seventeen (56.7%) of the participants were men and 13(43.3%) were women.

Median birth weight was 1482.0 g; minimum 790g; maximum 3650g; amplitude

2869g; 25 percentile 952.5g and 75 percentile 2063.7g. Median maternal age was

23.0 years; minimum 18.0 years; maximum 38.0 years; amplitude 20.0 years; 25

percentile 21.0 years and 75 percentile 32.0 years. The 1-minute Apgar score had a

median of 5; minimum 1; maximum 9; amplitude 8; 25 percentile 3.0 and 75

percentile 6.0. The 5-minute Apgar score had a median of 7; minimum 3; maximum

10; amplitude 7; 25 percentile 5.0 and 75 percentile 8.0. There were 18 (60.0%)

vaginal deliveries and 12 (40%) caesarian deliveries. Newborns required

resuscitation in the delivery room in 25 (83.3%) of the newborn and unnecessary in 5

(16.7%).

Age of onset of the first epileptic seizure had a median of 3 days; minimum 1

day; maximum 21 days; amplitude 20 days; 25 percentile 1.7 days and 75 percentile

7.2 days. We observed clonic seizures in 15 (50%) newborns; tonic seizures in 10

(33.3%); subtle seizures in 8 (26.7%) and myoclonic in 3 (10%). Seizure recurrences

occurred in 4 (13.3%) newborns.

The possible etiologists were: periventricular/intraventricular hemorrhage

(PIVH) 11 (36.7%); perinatal asphyxia 8 (26.7%); hypoglycemia 6 (20.0%);

hypocalcemia 5 (16.7%); central nervous system malformation 2 (6.6%). It was

impossible to determine etiology in 10 (33.3%) PN. The main associated diseases

were: sepsis 15 (50%); neonatal respiratory distress syndrome 12 (40%) and

pneumonia 2 (6.7%). Mechanical ventilation was used in 19 (63.3%) of newborns

and not performed in 11 (36.7%).

When comparing the quantitative variables of newborns who survived and

those who died during hospital stay, we observed non-significant differences in

gestational age, greater in survivors; in birth weight, greater in survivors and in age of

onset of the first convulsive manifestation, lower in survivors (table 1).

No significant differences were found with respect to sex and type of delivery

between the groups. We did, however, detect greater survival rates in vaginally born

newborns, in PN resuscitated in the delivery room, in male PN and in newborns with

pelvic presentation (table 2).

We observed that all the newborns that presented with myoclonic seizures

died. We observed no significant differences in the other types of seizures. Tonic and

clonic seizures were associated with greater survival rates (table 3).

All the PN that presented with pneumonia died. We did not observe significant

differences in the remaining etiologies and associated diseases. There were fewer

deaths in PN who developed RDS (table 4).

Of the PN that were submitted to mechanical ventilation, 8 (42.1%) survived

and 11 (57.9%) died during their ICU stay. The 11 (100%) PN that did not use

mechanical ventilation survived.

DISCUSSION

Newborns with convulsive seizures have higher morbidity and mortality (10-

13). The estimated mortality for PN with seizures is between 18.5% and 63.0 % (14).

In this multicentric investigation we observed a mortality of approximately 36%. We

believe that unfavorable prognosis is directly related to seizure etiology, associated

to other morbidities present in PN and risk factors that favor the subsequent

development of epilepsy (15, 16).

We observed a greater prevalence of NS in male PN, confirming literature

findings (17, 18); however, Lanska et al observed no difference in NS risk related to

sex or race (19).

The 1 and 5 –minute Apgar were low and resuscitation the newborn in the

delivery room was required in around 80% of PN. Premature newborns have a

greater risk of perinatal asphyxia and of needing resuscitation in the delivery room

because of deficiency in the pulmonary surfactant system, greater susceptibility to

heat loss, greater risk of intrauterine infection and greater fragility of cerebral

capillaries (20).

The time of seizure onset was in agreement with that reported by Volpe (3)

when he affirms that NS occur more frequently after the third day of life in PN.

Contrary to Volpe (3, 8) and Radvanyi et al (21), clonic seizures were the

predominant type found in our study, findings concordant with Omene (18).

The immaturity of the germinative matrix, present in premature newborns with

gestational ages less than 34 weeks, predispose to intracranial hemorrhages, whose

severity depends on the location and dimension of the lesion, as well as on the

existence of associated sequelae (22). In our study, median gestational age was 32

weeks, which explains the high prevalence of PIVH and mortality.

The comparison between groups that survived or that died during hospital stay

revealed non-significant differences in gestational age and in birth weight, lower in

the newborns that died, data concordant with the literature (22, 23). In PN with birth

weight below 1000g, the main determinants of poor neurologic outcome are low

gestational age and low birth weight (24). Historically, mortality is inversely related to

gestational age and birth weight, regardless of newborns exhibiting or not neurologic

dysfunctions.

Newborns with convulsive seizures that occur in the first day of life have lower

mortality than those who subsequently presented with seizures (25). In our study, the

newborn that died had convulsive seizures later, but these data were not significant.

Although not statistically significant, we observed a lower survival rate in PN

born by caesarian delivery. A meta-analysis suggests that an elective caesarian in

premature deliveries reduces mortality and the occurrence of NS (26). This routine,

however, should not be recommended given the small sample analyzed in that study.

Although Lombroso (27) argues that the seizure type has no importance in

prognosis, in our study the myoclonic crises had poor outcomes, with death occurring

in all the newborns suffering from this type of seizure. Tudehope et al (28)

demonstrated that tonic seizures in newborns determined greater morbidity and

mortality.

Brunquell et al (29) observed that subtle and generalized tonic seizures were

related to a greater prevalence of mental retardation, cerebral palsy and epilepsy.

We observed that pneumonia was associated to poor prognosis. Newborns

with convulsive seizures have greater mortality when they present with associated

infections (25). In a multicentric study with deceased newborns at nine neonatal

centers, significance was observed for higher mortality in the following morbid

conditions: neurologic disease, respiratory distress syndrome, pulmonary diseases,

sepsis, cardiac disease and metabolic disturbance (30).

The use of mechanical ventilation is associated to the occurrence of acute

respiratory insufficiency that aggravates the prognosis of unhealthy PN, along with

the greater need for invasive procedures that predispose to bacterial infections (31).

In our study, all the PN that did not use mechanical ventilation survived, confirming

these findings.

We believe that the absence of EEG video monitoring at the facilities where

the study was conducted, may have led to underestimating or overestimating the

phenomenon observed, but the results were not incompatible with the literature, a

fact that we attribute to meticulous observation, proper documentation, the use of

stimulation maneuvers and the persistence of neonatal seizures.

We emphasize that the main determinants of mortality in PN with NS are likely

low birth weight and low gestational age, which are considered important risk factors

for neonatal mortality. With respect to the type of NS, a larger number of myoclonic

seizure occurrences would be necessary for the result to be conclusive. Therefore,

we must adopt care models that reduce the incidence of premature deliveries or that

prolong pregnancy toward gestational ages nearer to term, reducing the risks for

intracranial hemorrhage, RDS and infections, as well as the use of mechanical

ventilation.

Although our findings are provocative, there is a need for other independent

studies with larger samples that would increase the power of the test, thus

strengthening our results.

ACKNOWLEDGMENTS

We could not have performed this study without the cooperation of colleagues

from the participating facilities: Henrique Leite Raposo, Lílian Bezerra Faria de Melo

and Rosa Maria Vaz dos Santos (Januário Cicco Maternity School); Célia Gilna

Gomes Mendes and Janaina Gonçalves de Brito Bonifácio (Dr. Jose Pedro Bezerra

Hospital); Adélia Cristina Tinoco Bulhões and Ana Amélia Barreto Pacheco (Colonel

Pedro Germano Central Hospital); Aldenilde Rebouças Falcão and Ana Elizabeth

Gomes de Melo Tavares Ferreira (Promater Hospital and Maternity); Patricia Arboes

Petronillo and Leonardo Melo Maia (Papi Hospital); João Bosco Lima Barbosa

(Varela Santiago Children’s Hospital and Memorial Hospital); Nívia Maria Rodrigues

Arrais (Maria Alice Fernandes Children’s Hospital and Antônio Prudente Hospital).

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Monatsschr Kinderheilkd 1979;127(7):454-60.

TABLES:

Table1. Quantitative variables of 19 surviving preterm infants and 11 deceased

preterm infants with neonatal seizures

Median Minimum Maximum p

Gestational age (week) Survivors

Deceased

34.0

31.0

26.0

23.0

36.0

35.0

0.112

Birth weight (g) Survivors

Deceased

1,625.0

1,350.0

850.0

790.0

3,650.0

2,850.0

0.191

1 minute Apgar score Survivors

Deceased

5.5

4.0

1.0

1.0

9.0

7.0

0.159

5 minutes Apgar score Survivors

Deceased

7.0

6.0

3.0

3.0

10.0

9.0

0.204

Age of first NS (days) Survivors

Deceased

3.0

4.0

1.0

1.0

21.0

17.0

0.611

Maternal age Survivors 24.0 18.0 38.0 0.808

Deceased 22.0 19.0 33.0

P value obtained with Mann Witney U test; NS= neonatal seizure; significance p <

0.05

Table 2. Features and resuscitation of 19 surviving preterm infants and 11 deceased


Features n (%) Survival (%) Death (%) OR 95% CI

Male 17(56.6) 11(64.7) 6(35.3) 0.578 1.15 0.20-6.48

Female 13(43.4) 8(61.5) 5(38.5) 0.578 0.87 0.15-5.08

Cesarean section 12(40.0) 7(58.3) 5(41.7) 0.446 0.76 0.12-4.15

Vaginal delivery 18(60.0) 12(66.6) 6(33.4) 0.446 1.43 0.24-8.22

Cephalic presentation 26(86.7) 16(61.5) 10(38.5) 0.530 0.53 0.01-7.92

Pelvic presentation 4(13.3) 3(75.0) 1(25.0) 0.530 1.88 0.13-108.13

Resuscitation 25(83.3) 16(64.0) 9(36.0) 0.619 1.19 0.08-12.45

P value obtained with Fisher’s exact test; OR= odds ratio; 95% CI= confidence interval;

significance p < 0.05

Table 3. NS type and recurrent NS of 19 surviving preterm infants and 11 deceased


NS n (%) Survival (%) Death(%) p OR 95% CI

Clonica 15(50.0) 10(66.6) 5(33.4) 0.442 1.50 0.26-8.80

Tonica 10(33.3) 8(80.0) 2(20.0) 0.149 3.60 0.49-41.12

Subtlea 8(26.6) 4(50.0) 4(50.0) 0.341 0.50 0.07-3.65

Myoclonica 3(10.0) 0(0.0) 3(100.0) - - -

Recurrent NS 4(13.3) 2(50.0) 2(50.0) 0.470 0.53 0.03-8.64

a = not mutually exclusive; NS= neonatal seizure; p value obtained with Fisher’s exact

test, OR= odds ratio; CI= confidence interval; significance p < 0.05

Table 4. Morbidities of 19 surviving preterm infants and 11 deceased preterm infants with

neonatal seizures

Morbiditya n (%) Survival(%) Death(%) p OR 95% CI

Sepsis 15(50.0) 9(60.0) 6(40.0) 0.500 0.75 0.13-4.22

RDS 12(40.0) 8(66.6) 4(33.4) 0.534 1.27 0.22-8.04

HPIV 11(36.6) 6(54.5) 5(45.5) 0.680 0.96 0.12-7.76

Perinatal asphyxia 8(26.6) 4(50.0) 4(50.0) 0.535 0.71 0.08-6.10

Hypoglycemia 6(20.0) 3(50.0) 3(50.0) 0.574 0.75 0.07-7.87

Hypocalcemia 5(16.6) 1(20.0) 4(80.0) 0.098 0.13 0.00-1.90

Pneumonia 2(6.6) 0(0.0) 2(100.0) - - -

a = not mutually exclusive; p value obtained with Fisher’s exact test; OR= odds ratio; CI=

confidence interval; RDS= respiratory distress syndrome; PIVH=

periventricular/intraventricular hemorrhage; significance p < 0.05.

Appendix 1

Januário Cicco Maternity School

Doctor Jose Pedro Bezerra Hospital

Colonel Pedro Germano Central Hospital

Promater Hospital and Maternity

Papi Geral Hospital

Antonio Prudente Hospital

Varela Santiago Infantil Hospital

Maria Alice Fernandes Infantil Hospital

Memorial Hospital

6 CONCLUSÕES, COMENTÁRIOS E CONSIDERAÇÕES

O estudo enfatizou a observação clínica, uma vez que nos países em

desenvolvimento, a monitorização vídeo-EEG-sincronizada não esta disponível para

uso rotineiro nas unidades de terapia intensiva. As crises foram detectadas pela

observação direta das equipes envolvidas na assistência.

As unidades de terapia intensiva pediátrica foram incluídas no estudo porque

nelas são admitidos os neonatos com crises convulsivas mais tardias que ocorrem

após a alta das maternidades. As crises mais precoces, que ocorrem nos primeiros

dias de vida, em geral secundárias a anormalidades da gestação e do parto, são

observadas nas maternidades. Foram também contemplados hospitais públicos e

filantrópicos que atendem aos pacientes do Sistema Único de Saúde e hospitais

privados que atendem os pacientes do Sistema de Saúde Suplementar.

A oficina realizada com as equipes dos serviços participantes teve duração de

4 horas e constou de uma conferência sobre convulsões neonatais, com ênfase na

definição clínica do fenômeno, na classificação de Volpe (já amplamente utilizada

por todos os serviços) e nas manobras clínicas à beira do leito para diagnóstico

diferencial das crises. O protocolo foi apresentado e discutido com a equipe e as

dificuldades evidenciadas foram resolvidas.

Durante toda a pesquisa foi proporcionada uma consultoria médica em

neurologia pela orientadora do projeto (neurologista infantil), onde os casos eram

discutidos e avaliados quando necessário.

Foi realizado um projeto piloto em um dos serviços participantes, com

duração de 30 dias, para adequação da metodologia do estudo e avaliação das

condições existentes para o diagnóstico e manuseio das crises.

A incidência de crises convulsivas nas 9 unidades de terapia intensiva

incluídas no estudo foi de 6,9%. É possível que algumas crises clínicas não tenham

sido observadas e desta forma tenhamos subestimado a incidência. Por outro lado,

crises de origem não epiléptica foram incluídas no estudo. A indisponibilidade da

monitorização vídeo-EEG impossibilitou a confirmação diagnóstica da origem

epiléptica do fenômeno, mas as manobras realizadas à beira do leito, tais como:

restrição dos movimentos; estimulação dos movimentos e observação dos

fenômenos autonômicos associados melhoraram a acurácia do diagnóstico clínico

das crises. As crises assintomáticas, detectadas apenas pelo EEG, não foram

incluídas no estudo pela razão acima mencionada. É provável que a totalidade dos

neonatos com crises convulsivas assistidos pelo sistema público de saúde, não

tenham integrado o estudo, pois as vagas de UTI neonatais e pediátricas no SUS

são frequentemente insuficientes para atender a demanda e alguns recém nascidos

com crises convulsivas foram atendidos em unidades de médio risco. A superlotação

nas unidades neonatais e pediátricas públicas, algumas vezes observada, pode ter

contribuído para redução da acurácia do diagnóstico das crises, especialmente na

freqüencia e recorrência.

Os dados gerais da pesquisa, demográficos e referentes às crises estão

descritos nos anexos 3, 4 e 5 respectivamente.

Numa revisão da literatura nos últimos 10 anos, não encontramos muitos

trabalhos que enfocam as diferenças clínicas entre os recém nascidos prematuros e

de termo com crises convulsivas. Com o objetivo de determinar estas diferenças, no

nosso artigo publicado, fizemos a comparação entre os dois grupos de recém

nascidos pretermo e a termo e obtivemos as seguintes diferenças com significância

estatística: a idade do início das crises mais tardia nos prematuros; as crises sutis

mais freqüentes nos recém nascidos a termo, as clônicas nos prematuros; a

encefalopatia hipóxico isquêmica foi a etiologia predominante nos neonatos a termo

e a hemorragia peri-intraventricular nos prematuros. Acreditamos que a

indisponibilidade do EEG a beira do leito, realidade da maioria das instituições

participantes, não invalida os nossos resultados, pois o diagnóstico clínico das crises

foi refinado com a aplicação das manobras de restrição e estimulação, além da

observação criteriosa dos fenômenos autonômicos associados. Desta forma, nossos

dados puderam ser discutidos sem observamos discrepâncias em relação à

literatura. As crises convulsivas sem manifestação eletrencefalográfica são

fenômenos nosológicos já estabelecidos conforme discutimos anteriormente.

Percebemos que a etiologia das crises é o principal fator responsável pelas

diferenças observadas entre os dois grupos. Desta forma, de acordo com os nossos

resultados, diante de uma crise clônica, de aparecimento mais tardio, em recém

nascidos prematuros, a hemorragia peri-intraventricular seria uma etiologia a ser

considerada. Do mesmo modo, diante de uma crise sutil, de aparecimento precoce,

em recém nascidos a termo, a encefalopatia hipóxico-isquêmica é uma etiologia

provável. Estas informações são importantes porque diante das dificuldades para a

realização de exames complementares para o diagnóstico etiológico das crises

convulsivas nas maiorias das unidades de terapia intensiva pública do nosso Estado,

uma priorização para obtenção da neuro-ultrassonografia transfontanelar poderia ser

determinada nestes casos. No entanto, devemos continuar cobrando dos nossos

gestores que as condições adequadas para o atendimento de alto risco neonatal

sejam efetivamente implantadas.

Com o objetivo de determinar se o tipo clínico da convulsão neonatal é

predictor da etiologia das mesmas, realizamos um estudo relacionando os 4 tipos

principais de crises convulsivas neonatais com as 4 mais freqüentes etiologias

observadas na nossa pesquisa multicêntrica. Tivemos 16 (14%) recém nascidos

com crises convulsivas de etiologia não determinada. Em alguns serviços onde

realizamos nossa pesquisa, exames laboratoriais indispensáveis para o diagnóstico

etiológico das crises convulsivas, não eram disponíveis durante as 24 horas do dia.

Este fator foi responsável por dificuldades na realização da pesquisa. Esta

indisponibilidade dos meios de diagnóstico ocorreu nos hospitais pertencentes ao

Sistema Único de Saúde e que foram os responsáveis por 90,3% (103 neonatos) da

casuística. Os recém nascidos sem diagnóstico etiológico das crises foram excluídos

do estudo. Os exames complementares para o diagnóstico etiológico das crises

foram realizados seguindo critérios das rotinas estabelecidas nas instituições

participantes. O exame do liquido céfalo raquiano foi indicado diante da suspeita de

infecção do sistema nervoso central. A neuro-ultrassonografia transfontanelar foi

realizada em 62 (54,3%) neonatos. É provável que todas as etiologias das crises

não tenham sido diagnosticadas. Determinar a exata etiologia da crise convulsiva

neonatal é difícil, uma vez que inúmeros distúrbios coexistem nos recém nascidos

doentes, muitas deles potencialmente causadores de fenômenos convulsivos. Neste

estudo não obtivemos associação entre as crises e as etiologias quando aplicamos

os testes de acurácia: sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor

preditivo negativo, razão de probabilidade para o teste positivo e razão de

probabilidade para o teste negativo. Conforme discutimos anteriormente, alguns

autores fazem associações entre tipos de crises e algumas etiologias.

Reconhecemos as limitações metodológicas da nossa pesquisa, neste aspecto, uma

vez que toda a sequência de exames complementares para a obtenção exata da

etiologia das crises não foi realizada em 100% da casuística estudada, e é possível

que este viés possa ter influenciado no resultado. Pretendemos realizar este modelo

de pesquisa posteriormente com um melhor controle destas variáveis.

Um outro manuscrito foi elaborado com o objetivo de detectar características

clínicas associadas à mortalidade dos recém nascidos com crises convulsivas, em

especial aspectos relacionados às crises convulsivas. Nas variáveis relacionadas às

crises convulsivas chamou atenção à associação entre crises mioclônicas e

mortalidade. É possível que a pequena freqüência deste fenômeno possa ter

contribuído para estes achados. O uso da ventilação mecânica e pneumonia foi um

fator que se associou à mortalidade neste grupo de recém nascidos, mas a

síndrome do desconforto respiratório neonatal não foi associada à maior

mortalidade. Este resultado sugere que o risco de morte pode estar relacionado às

possíveis complicações associadas à ventilação mecânica, como pneumonia, sepse,

síndromes de escape aéreo e displasia bronco pulmonar, dentre outras.

Observamos que 60 (53%) neonatos eram filhos de parturientes provenientes

do interior do estado, refletindo a inexistência de serviços de atendimento ao recém

nascido de alto risco naquela região. A mortalidade observada no nosso estudo foi

de 20,0% (23 neonatos). É provável que o transporte inadequado dos neonatos

nascidos em outras cidades tenha contribuído para um pior desfecho. Da mesma

forma, a freqüência da asfixia perinatal poderia ser reduzida, se condições

adequadas de assistência ao parto estivessem disponíveis nas cidades do interior

do Estado, evitando a peregrinação das gestantes, em trabalho de parto, pelos

serviços de alto risco da capital.

Detectamos importantes deficiências estruturais no atendimento aos recém

nascidos de risco em alguns serviços participantes, principalmente a

indisponibilidade de exames complementares, insuficiência de leitos, equipamentos

e recursos humanos para atendimento da demanda.

Um serviço ambulatorial de acompanhamento deste grupo de recém nascidos

com crise convulsiva foi criado e o seguimento foi realizado até a idade de 1 ano. A

cobertura do retorno ambulatorial não foi de 100% porque a maioria dos pacientes

que residiam no interior do Estado teve dificuldades na locomoção para a capital.

Muitos dependiam das ambulâncias das suas cidades para a vinda ao ambulatório.

Os dados de seguimento serão analisados posteriormente e, se possível, utilizados

para um projeto de doutorado.

A pesquisa me proporcionou uma visão mais profunda da assistência

neonatal no Estado e me estimulou a elaborar um projeto de Regionalização e

Hierarquização da Assistência Perinatal no Estado do Rio Grande do Norte. Este

projeto foi encaminhado à Secretaria Estadual de Saúde Pública do Estado, onde se

encontra em apreciação. A elaboração de um manual sobre crises convulsivas

neonatais com informações importantes para o diagnóstico clínico e terapêutica

adequada será a próxima meta do nosso projeto.

Considero esta minha experiência no mestrado profundamente enriquecedora

e gratificante, pois elevou consideravelmente meus conhecimentos para a realização

da pesquisa científica. Iniciou-me no estudo da bioestatística, despertando o desejo

de me aprofundar neste tema. Proporcionou-me o convívio com diversos

pesquisadores das mais variadas áreas de atuação, graças à interdisciplinaridade do

nosso programa, ampliando meus conhecimentos para além da fronteira da minha

especialização.

7 ANEXOS

ANEXO 1:

PROTOCOLO

CRISES CONVULSIVA E ESTADO DE MAL CONVULSIVO NEONATAL

PARTE I: IDENTIFICAÇÃOCASO NUMERO:__________ HOSPITAL:_____________________________________________________ [ ] UTI PEDIÁTRICA [ ]UTI NEONATALNOME:_________________________________________________________________ RG:________________ DATA NASCIMENTO: ___/___/_____ HORA:_____ LOCAL: _______________________________ENDEREÇO__________________________________________________________________________________________________TELEFONE:___________________________

PARTE II: NEONATAL IDADE GESTACIONAL: [ ] DUM_________ [ ]US OBSTÉTRICO ________ [ ] CLÍNICA_______[ ] PRETERMO [ ]TERMO [ ]PÓS-TERMOSEXO: [ ]MASC [ ]FEM [ ]IGNORADOPESO NASCIMENTO __________ [ ]AIG [ ]PIG [ ]GIGESTATURA________ PC___________ TIPO DE PARTO: [ ]VAGINAL [ ]FÓRCEPS [ ]CESÁRIAINDICAÇÃO:__________________________GRAVIDEZ: [ ]ÚNICA [ ]GEMELAR [ ]TRIGEMELAR [ ] OUTROSAPRESENTAÇÃO: [ ]CEFÁLICA [ ]PÉLVICA [ ]TRASNVERSA[ ]OUTRAS____________APGAR: 1 MINUTO_____ 5 MINUTOS______ 10 MINUTOS__________LÍQUIDO AMNIÓTICO: [ ]CLARO [ ]MECONIAL [ ]HEMORRÁGICO[ ]OUTROS__________ REANIMAÇÃO EM SALA DE PARTO: [ ]NÃO [ ]O2 INALATÓRIO [ ]VPP [ ]INTUBAÇÃO [ ]VPP + MASSAGEM CARDÍACA [ ]VPP+ MASSAGEM + DROGAS

PARTE III: PRE-NATAL IDADE MATERNA____________ GESTA:_______ PARA:______CONSANGÜINIDADE: [ ]NÃO [ ]SIMESCOLARIDADE: ____________________________________________ PRENATAL: [ ] NÃO [ ]SIM NÚMERO DE CONSULTAS_________PATOLOGIAS MATERNAS: [ ]DIABETES [ ]T1 [ ]T2 [ ]T3[ ] [ ]HIPERTENSÃO [ ]T1 [ ]T2 [ ]T3 [ ]ECLÂMPSIA [ ]T1 [ ]T2 [ ]T3

[ ]HIPOTIREOIDISMO [ ]T1 [ ]T2 [ ]T3 [ ]OBESIDADE [ ]T1 [ ]T2 [ ]T3

[ ]DESNUTRIÇÃO [ ]T1 [ ]T2 [ ]T3 [ ]HIPERTIREOIDISMO [ ]T1 [ ]T2 [ ]T3 [ ] AUSENTES USO DE DROGAS:

TABAGISMO: [ ]NÃO [ ]SIM NÚMERO DE CIGARROS / DIA _________ ÁLCOOL: [ ]NÃO [ ]SIM QUANTIDADE _______________________

OUTRAS:__________________________________________________ SOROLOGIAS MATERNAS: VDRL [ ]NÃO [ ]NEGATIVO [ ]POSITIVO __________HIV [ ]NÃO [ ]NEGATIVO [ ] POSITIVO__________ TOXOPLASMOSE [ ]NÃO [ ]NEGATIVO [ ]POSITIVO__________HERPES VIRUS [ ]NÃO [ ]NEGATIVO [ ]POSITIVO__________CMV [ ]NÃO [ ]NEGATIVO [ ]POSITIVO__________VARICELA [ ]NÃO [ ]NEGATIVO [ ]POSITIVO__________RUBÉOLA [ ]NÃO [ ]NEGATIVO [ ]POSITIVO__________OUTROS________________________________________________________EPILEPSIA NA FAMÍLIA: [ ]NÃO [ ]SIMPARENTESCO_____________________________________

PARTE IV- CRISE CONVULSIVA PRIMEIRO EPSÓDIO CONVULSIVO COM ______ HORAS/_____ DIAS DE VIDADATA_____/______/____OBSERVADO POR: [ ]MÉDICO [ ] ENFERMAGEM [ ]FAMILIARES[ ]OUTROS

CONTROLE DA CONVULSÃO APÓS ___________ HORASDURAÇÃO : [ ] BREVE(até 10 min) [ ]LONGA(> 10 min) FREQUÊNCIA DA CRISE______________________________ TIPOS DE CONVULSÃO:

[ ]SUTIS [ ]Pedalagem [ ]Bucolinguais [ ] Desvio ocular [ ]Apnéia [ ]Autônomos [ ]Irritabilidade [ ]Nadar

[ ]Pedalar [ ]Outros[ ]CLÔNICAS FOCAIS [ ]CLÔNICAS MULTIFOCAIS [ ]MIOCLÔNICAS FOCAIS [ ]MIOCLÔNICAS MULTIFOCAIS [ ]TÔNICAS FOCAIS [ ]TÔNICAS GENERALIZADAS [ ]NÃO DETERMINADA

ALTERAÇÕES NEUROVEGETATIVAS [ ]ALTERAÇÀO FREQUÊNCIA CADÍACA

[ ] ALTERAÇÀO PRESSÃO ARTERIAL [ ]DESSATURAÇÀO ARTERIAL

RECIDIVA DAS CRISES [ ]NÃO [ ]SIMNÚMERO_____IDADE______DATA___/____/_____TIPO DE CRISE:_________________________________________________

PARTE V: INVESTIGAÇÀO: ELETROENCEFALOGRAMA: [ ] REALIZADO EM____/_____/___[ ]NORMAL[ ]ANORMAL

[ ] NÃO REALIZADOEXAME DO LIQUOR: [ ]NÃO REALIZADO [ ]REALIZADO EM ____/____/____ [ ]NORMAL[ ]ANORMAL: Bacterioscopia________________________ Celularidade___________________________ Hemácias_____________________________ Proteínas_____________________________ Glicose_______________________________ Cloreto_______________________________ VDRL________________________________

Pesquisa antígenos bacterianos____________Cultura________________________________ACHADOS BIOQUÍMICOS: GLICEMIA [ ]Normal [ ]Hipoglicemia [ ]Hiperglicemia [ ]Ignorada

CALCEMIA [ ]Normal [ ]HipoCa [ ]HiperCa [ ]Ignorada MAGNESEMIA[ ]Normal [ ]HipoMg [ ]HiperMg [ ]Ignorado NATREMIA [ ]Normal [ ]HipoNa [ ]HiperNa [ ]Ignorado

CALEMIA [ ]Normal [ ]HipoK [ ]HiperK [ ]Ignorado FOSFATEMIA[ ]Normal [ ]HipoP [ ]HiperP [ ]Ignorado CLOREMIA [ ]Normal [ ]HipoCl [ ]HiperCl [ ]Ignorado

BILIRRUBINA [ ]Normal [ ]Elevada [ ]IgnoradaSOROLOGIAS DO NEONATO: VDRL [ ]NÃO [ ]NEGATIVO [ ]POSITIVO_______________HIV [ ]NÃO [ ]NEGATIVO [ ]POSITIVO_______________TOXOPLASMOSE [ ]NÃO [ ]NEGATIVO [ ]POSITIVO__________HERPES VIRUS [ ]NÃO [ ]NEGATIVO [ ]POSITIVO___________________CMV [ ]NÃO [ ]NEGATIVO [ ]POSITIVO_____________________RUBEOLA [ ]NÃO [ ]NEGATIVO [ ]POSITIVO_____________________VARICELA [ ]NÃO [ ]NEGATIVO [ ]POSITIVO_____________________OUTROS________________________________________________________ACHADOS DE IMAGEM:

US DE CRÂNIO[ ]REALIZADO EM____/_____/_____

[ ]NORMAL[ ]ANORMAL ______________________________

[ ]NÃO REALIZADO

CT DE CRÂNIO [ ]REALIZADO EM____/_____/_____ [ ]NORMAL

[ ]ANORMAL_____________________[ ]NÃO REALIZADO

RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA DE CRÂNIO [ ]REALIZADO EM____/_____/_____ [ ]NORMAL

[ ]ANORMAL___________________[ ]NÃO REALIZADO

PARTE VI: TRATAMENTO: ANTICONVULSIVANTE:

FENOBARBITAL ENDOVENOSO [ ]SIM [ ]NÃO FENITOINA [ ]SIM [ ]NÃO

MIDAZOLAN [ ]SIM [ ]NÃO DIAZEPAN [ ]SIM [ ]NÃO THIONEMBUTAL [ ]SIM [ ]NÃO OUTROS__________________________________________________ OUTRAS TERAPÊUTICAS:

VENTILAÇÃO MECÂNICA [ ]SIM [ ]NÃO CORREÇÃO: [ ]GLICOSE [ ]CÁLCIO [ ]MAGNÉSIO [ ]SÓDIO [ ]CLORO [ ]POTÁSSIO

PARTE VII: FATORES ETIOLÓGICOS:KERNICTERUS [ ]NÃO [ ]SIM ABO [ ]SIM [ ]NÃO [ ]IGNORADO RH [ ]SIM [ ]NÃO [ ]IGNORADO

ERRO INATO DO METABOLISMO[ ]NÃO[ ]SIM______________________________________________[ ]IGNORADO

OUTRAS PATOLOGIAS [ ]SDR [ ]TTRN [ ]SEPSE [ ]PNEUMONIA[ ]CARDIOPATIA [ ]HPPN [ ]SAM

[ ]MAL FORMAÇÕES CONGÊNITAS MAIORES [ ]MAL FORMAÇÒES CONGÊNITAS MENORES [ ]OUTRAS____________________________________

PARTE VIII: DESTINO ALTA COM ANTICOVULSIVANTE [ ]NÃO [ ]SIM ______________________ DATA_____/____/______ÓBITO [ ]NÃO [ ]SIM DATA_____/_____/_____

PARTE IX: CONCLUSÕES: DIAGNÓSTICO FINAL: [ ]ESTADO DE MAL CONVULSIVO [ ]CRISE CONVULSIVA TRANSITÓRIA ETIOLOGIA PROVÁVEL:___________________________________________

ANEXO 2.

Resumos publicados em anais de eventos científicos:

- Reanimação neonatal na sala de parto em 114 recém nascidos com

crises convulsivas, no I Simpósio Internacional de Reanimação Neonatal, em Belo

Horizonte, no ano de 2004;

- Necessidade de reanimação na sala de parto como fator de risco para

crises epilépticas neonatais, no XVIII Congresso Brasileiro de Perinatologia, em

São Paulo, no ano de 2004 e no IX Congresso Brasileiro de Terapia Intensiva

Pediátrica, em Porto Alegre, no ano de 2004;

- Estudo clínico comparativo das crises epilépticas neonatais entre

recém nascidos pretermo e de termo, no I Encontro sobre Tópicos Especiais em

Neurologia Infantil, em Natal, no ano de 2004;

- Determinação das diferenças clínicas entre neonatos com crises

epilépticas, reanimados ou não ao nascimento, no XVIII Congresso Brasileiro de

Perinatologia, em São Paulo, no ano de 2004, no IX Congresso Brasileiro de Terapia

Intensiva Pediátrica, em Porto Alegre, no ano de 2004 e no I Simpósio Internacional

de Reanimação Neonatal, em Belo horizonte, no ano de 2004;

- Predição da etiologia baseado no tipo clínico de convulsão no período

neonatal, no I Simpósio de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, em Natal, no

ano de 2005;

- Impacto das manobras de reanimação na sala de parto na mortalidade

intra-hospitalar e resultado da neuroultrassonografia, no II Simpósio

Internacional de Reanimação Neonatal, em São Paulo, no ano de 2006;

- Fatores associados às alterações de neuroultrassonografia em 62

recém nascidos com crises convulsivas internados em UTI, no XII Congresso

Brasileiro de Medicina Intensiva, em Recife, no ano de 2006;

- Prevalência de achados da neuroultrassonografia em 162 recém nascidos

internados em UTI, no XII Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva, em Recife,

no ano de 2006.

ANEXO 3.

Tabela 1. Características gerais de 114 recém nascidos com crises convulsivas

internados em 9 unidades de terapia intensiva de Natal, RN

Variável Categoria Número %

Masculino 67 58,8

Feminino 46 40,4Sexo

Indeterminado 1 0,8

< 1500 gramas 14 13,0

1500-2499 gramas 20 18,5Peso de nascimento

>=2.500 gramas 74 68,5

Pretermo 30 28,8

Termo 66 63,5Idade gestacional

Postermo 8 7,7

SUS 103 90,3Hospitais

Privados 11 9,7

Capital 53 47,0Procedência

Interior 61 57,0

ANEXO 4.

0

10

20

30

40

50

60

70

nú

mero

de

crises

até 24 hs 25-48 hs > 48 hs

horas de vida

crises convulsivas

Figura 1. Idade de início das crises convulsivas em horas, em 114 recém nascidos

internados em unidades de terapia intensiva, Natal, RN.

ANEXO 5.

Tabela 2. Caracterísicas das crises convulsivas em 114 recém nascidos internados

em unidades de terapia intensiva, em Natal, RN

Variáveis Categorias Número %

Sutis 67 58,7

Tônicas 34 29,8

Clônicas 28 24,5

Classsificação

das crises

Mioclônicas 7 6,1

Única 82 72,0Tipos clínicos de

crises Associadas 32 28,0

Sim 22 19,2Recidiva

Não 92 80,8

1 51 44,7Número de crises

2 e mais 63 55,3

Breve 93 86,1Duração das

crises Longa 15 13,9

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Abstract

The objective of our project was to determine the characteristics of newborns with

seizures. A multicentric and prospective study was carried out with a newborn

population in pediatric and neonatal intensive care units. The seizures were defined

according to Volpe’s classification. Variables related to gestation, delivery, newborn

characteristics, seizure features and mortality were analyzed. Statistics: descriptive

(frequencies, measures of central tendency and dispersion) and analysis (probability

test, risk and accuracy test). When we compared clinical seizures between full-term

and preterm newborns, the results showed a statistically significant difference in the

age of seizure onset (later in the preterms), in the predominant etiology (peri-

intraventricular hemorrhage in preterms and hypoxic-ischemic encephalopathy in full-

terms) and clinical seizure type (clonic in preterm and subtle in full-term newborns).

The accuracy tests used to determine if the clinical type of neonatal seizure was a

predictor of its etiology did not show positive results. The analysis if there were

characteristics associated to the mortality of preterm newborns with seizures; it found

an association between mioclonic seizures, mechanical ventilation and pneumonia

with mortality. There are clinical differences between preterm and full-term newborns

with seizures, a finding which corroborates the scientific literature.

Apêndice

Apêndice 1. Instituições participantes:

I-Unidades de terapia intensiva neonatal:

1-Sistema Único de Saúde:

- Maternidade Escola Januário Cicco;

- Hospital Dr. José Pedro Bezerra;

- Hospital Geral Coronel Pedro Germano.

2-Sistema de Saúde Suplementar:

- Hospital e Maternidade Promater;

- Papi Hospital Geral;

- Hospital Antônio Prudente.

II-Unidades de terapia intensiva pediátricas:

1-Sistema Único de Saúde:

- Hospital Infantil Varela Santiago;

- Hospital Infantil Maria Alice Fernandes.

2-Sistema de Saúde Suplementar:

- Hospital Memorial.

Resumo

O objetivo do nosso projeto foi determinar as características dos recém

nascidos com crises convulsivas internados em unidades de terapia intensiva. Foi

realizada uma pesquisa multicêntrica, observacional, prospectiva, cuja população

alvo foi os recém nascidos com crises convulsivas internados em unidades de

terapia intensiva, envolvendo equipe multidisciplinar constituída por neurologista

infantil, neonatologistas, intensivistas pediátricos, enfermeiros, técnicos de

enfermagem e fisioterapêutas. As crises foram definidas pelo critério clínico, com

classificação de Volpe. Variáveis relacionadas à gestação, ao parto, características

dos recém nascidos, aspectos das crises convulsivas e mortalidade foram

analisadas. Estatística: descritiva (freqüências, medidas de tendência central e

dispersão) e análise (teste de probabilidade, teste de risco e de acurácia).

Comparamos as crises clínicas entre os recém nascidos de termo e pretermo e

observamos diferenças com significância estatística na idade de início das crises,

mais tardia nos prematuros, na etiologia predominante: hemorragia peri-

intraventricular no prematuro e encefalopatia hipóxico-isquêmica no termo e tipo

clínico de crise, clônica no pretermo e sutil no termo. Os testes de acurácia utilizados

para determinar se o tipo clínico de crise convulsiva é predictor da etiologia da

mesma não revelaram resultados positivos. Quanto às características associadas à

mortalidade de prematuros com crise convulsiva, observamos associação entre

ventilação mecânica e pneumonia com a mortalidade. Existem diferenças clínicas

quando comparamos os recém nascidos pretermo e de termo com crises

convulsivas, confirmando dados da literatura.

Palavras chave: ataques, epidemiologia, valor preditivo dos testes,

mortalidade, prematuros, sensibilidade e especificidade

Documents

DETERMINAÇÃO DOS FATORES ... Aos colegas de trabalho, médicos, enfermeiras, fisioterapeutas e auxiliares de enfermagem das várias instituições onde realizei a pesquisa. Aos familiares