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UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”
AVM FACULDADE INTEGRADA
ASPECTOS NEUROBIOLÓGICOS DA APRENDIZAGEM EM
CRIANÇAS PREMATURAS
Por: Roberta Mota Alves da Silva
Orientador
Profª. Marta Relvas
Rio de Janeiro
2014
DOCUMENTO PROTEGID
O PELA
LEI D
E DIR
EITO AUTORAL
UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”
AVM FACULDADE INTEGRADA
ASPECTOS NEUROBIOLÓGICOS DA APRENDIZAGEM EM
CRIANÇAS PREMATURAS
Apresentação de monografia à AVM Faculdade
Integrada como requisito parcial para obtenção do
grau de especialista em Neurociência Pedagógica.
Por: Roberta Mota Alves da Silva
AGRADECIMENTOS
A Deus em primeiro lugar, as minhas,
inicialmente colegas de sala, hoje
amigas Ana Lúcia e Renata Maia, ao
meu esposo Bruno César e minha irmã
Renata Alves pela dedicação e
colaboração para o alcance desse
titulo......
DEDICATÓRIA
Dedico esse trabalho ao meu esposo por
se doar em parte para meu maior
comprometimento.
RESUMO
O presente trabalho retrata a importância de conhecer o funcionamento
do cérebro, bem como sua formação embrionária e amadurecimento pós natal
a fim de uma melhor compreensão do desenvolvimento de um indivíduo em
seus primeiros momentos de vida, tendo esse completado seu
desenvolvimento embrionário ou nascido antes de findar a trigésima sétima
semana gestacional sendo considerado portanto, pré-maturo ou pré-terno .
Ressaltam-se também os possíveis prejuízos apresentados e as mediações
correlacionadas a fim de minimizar ao máximo os efeitos de um nascimento
pré-terno, muitas vezes associados a um baixo peso ao nascer que pode vir a
acarretar complicações nesse desenvolvimento.
Palavras chaves: Prematuridade, pré-termo, desenvolvimento, aprendizagem.
METODOLOGIA
Para esse estudo foi realizada uma revisão bibliográfica por meio de
pesquisa no banco de dados Scielo e pubmed criteriorizando artigos
correlacionados a desenvolvimento cognitivo em prematuros. Como critério de
inclusão foram considerados os que descreviam o perfil cognitivo e motor dos
prematuros em diferentes etapas do desenvolvimento e excluídos sem
relevância acadêmica e fora do contexto do objetivo do presente estudo. Foram
escolhidos para fonte de dados do presente trabalhos os seguintes autores:
Andrade et al , Andrade & Guedes et al., Caetano et al., Colameo & Rea,
Campos et al., Linhares et al., Magalhães et al., Méio et al., Nascimento et al.,
Rodrigues et al., Rugolo, L.M., Silveira et al., Souza & Ferreira, Venancio &
Almeida, Zelkowitz, Phyllis e Zomignani et al.
Foram utilizados também livros com tema central embriologia de
autores como Moore & Persaud e Garcia & Fernandes, neurofisiologia e
neuroanatomia, fundamentos e princípios básicos da neurociência de Kandel et
al. bem como três dos livros de Antônio Damásio, e os fundamentos
neurobiológicos da educação da autora Marta Relvas.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO .............................................................................................................. 8
CAPÍTULO I - A FORMAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO ............................ 10 1.1. O comando genético do estágio inicial do desenvolvimento neural e o processo de neurogênese ........................................................................................... 13
1.2. Fatores correlacionados ao nascimento prematuro ..................................... 17
CAPÍTULO II - CONSEQUÊNCIAS CORRELACIONADAS AO NASCIMENTO PRÉ-TERNO ............................................................................. 20
3.1. Estudos relacionados à Prematuridade............................................................... 30
3.2. Possíveis intervenções neonatais e familiares .............................................. 32
3.2.1. Método mãe canguru e a humanização das unidades neonatais ......... 35
3.2.2. A importância dos estímulos familiares ............................................. 37
CONCLUSÃO ........................................................................................................ 40
BIBLIOGRAFIA CITADA................................................................................... 41
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA ...................................................................... 43
8
INTRODUÇÃO
Durante o desenvolvimento embrionário ocorrem fases que merecem ser
ressaltadas no que tange a formação do que virá a ser o sistema nervoso.
Dentre elas destaca-se como mais importante a fase da neurulação onde se
formam placas e pregas neurais a partir do nó primitivo que originarão sistema
nervoso central e periférico. Tal fase é de primordial importância para o
desenvolvimento do novo ser em formação, porém não finaliza o
amadurecimento neural. É de grande importância também, o desenvolvimento
decorrente das fases seguintes como a fase em que se iniciam os movimentos
de sucção (aprox.12 semanas após o inicio da formação das placas neurais), e
a fase em que ocorre presença do reflexo de pressão e sobressalto (24ª
semana) (sadler, 2007).
O termo prematuro ou pré-terno é utilizado para denominar crianças
nascidas antes da 37ª semana de gestação (Zelkowtz, 2012; Silveira et al.
2008 & Nascimento et al.2012). Dentre os prematuros, Zelkowtz (2012) &
Linhares et al (2000) destacam o grupo “Prematuros de alto rico” que
compreende os nacimentos ocorridos com idade gestacional igual ou inferior a
32 semanas associadas a um peso inferior a 1.500g. A OMS define como
prematuridade nascimentos ocorridos antes da 37ª semana, nascidos de baixo
peso (RNBP) como o recém-nascido com peso superior a 1000g e inferior a
2500g e os recém-nascidos de muito baixo peso(RNMBP) como os recém
nascidos com peso inferior a 1000g. CAMPOS et al. elucida que a associação
desses fatores de risco podem potencializar possíveis problemas clínicos.
A prematuridade está associada a 61,4% das causas perinatais de
mortalidade infantil, conferindo-lhe um importante papel nos óbitos infantis.
Estudar o desenvolvimento cognitivo e motor, assim como a peculiaridade
do desenvolvimento em crianças nascidas prematuras permite priorizar
adequadamente a vigilância assim como sinalizar a necessidade de
intervenção precoce, minimizar sequelas, melhorar o desenvolvimento global
da criança, sendo possível fornecer indicadores sugestivos a cerca do
9
desenvolvimento futuro aumentando suas chances de inclusão escolar e social
(Nascimento et al. 2012 & Rodrigues et al. 2011).
Tal análise, em um país como o Brasil é de crucial importância uma vez
que presenta uma expressiva população de baixa renda sem o acesso
necessário a um serviço de saúde e cumprimento do tratamento (Rodrigues et
al. 2011).
10
CAPÍTULO I - A FORMAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO
Em seres unicelulares, os mais primitivos na escala filogenética, observa-
se três funções fundamentais apresentadas por esses seres: contratilidade, a
irritabilidade e a condutibilidade. Em pluricelulares mais simples, como o filo
dos poríferos, ocorre a formação de células com as mesmas funções
percebidas tanto em seres mais primitivos quanto as exercidas pelas células
nervosas humanas. Nos metazoários, apresenta-se um grupo de células
diferenciadas e especializadas em conduzir estímulos percebidos pelas células
sensoriais, e responsáveis por identificar tal estímulo. Esse, quando levado ao
interior do corpo do ser, desencadeia uma resposta correlacionada ao tipo de
estímulo.
Ao longo da evolução filogenética, essas células responsáveis por
transmitir estímulos, se agrupam formando um sistema de controle corporal, o
sistema nervoso central. Tal sistema é formado por células responsáveis por
conduzir essas informações/sinais até um centro de comando, que retornará a
informação para uma resposta ou reação.
O agrupamento desses tipos de células especializadas ocorreu na
extremidade do ser. Essas células localizadas permitiram aos animais perceber
mais rapidamente as mudanças do meio, podendo elaborar respostas mais
rápidas. Essa extremidade especializou-se em explorar ambientes e em virtude
da sua importância, foi protegido por um crânio. O encéfalo originou-se desse
aglomerado de células com as funções de contratilidade, irritabilidade e
condutibilidade. O aumento gradual desse encéfalo, formado pelo mesencéfalo,
cérebro, cerebelo e tronco encefálico alcançou, ao longo da escala filogenética,
o seu maior tamanho no ser humano (Relvas, 2009, pags: 76 a 78)
As tarefas realizadas pelo sistema nervoso amadurecido - o controle de
eferência motora, percepções de informações sensoriais e funções cognitivas
como aprendizagem e memória – são dependentes das interconexões de
milhões de células nervosas, formadas ao longo do desenvolvimento
embrionário e pós-natal.
11
A formação dessa gama de conexões nervosas são comandadas por
gens particulares em locais e períodos específicos durante tal formação. Esse
padrão espacial e temporal de expressão gênica é controlado fatores de fontes
celulares dentro do embrião e de estímulos oriundos do ambiente interno. As
influencias internas abrangem a superfície celular e moléculas secretadas que
controlam o destino das células visinhas, assim como os fatores que agem na
transcrição gênica.
Fatores ambientais incluem secreções, nutrientes, experiências sociais,
estímulos sensório entre outros. A interação existente entre os fatores internos
e externos que influenciam a expressão de gens que mediarão o
desenvolvimento integral do sistema nervoso de um indivíduo é de crucial
importância para a diferenciação de cada célula nervosa, estando essa
importância correlacionada ao correto funcionamento nesse sistema de
controle do corpo adulto.
A interação com o ambiente social e físico modifica ou consolida todas as
conexões neurais estabelecidas no início do desenvolvimento embrionário
mesmo sendo decorrentes também de interações químicas oriundos de
expressão gênicas. (KANDEL et al, 2003, pag 1015).
Mesmo em seres mais simples como os estudados para melhor
compreensão do desenvolvimento inicial do sistema nervoso, a privação de seu
ambiente natural durante o período crítico desse processo, pode correlacionar-
se as profundas consequências para posterior maturação de todo o encéfalo,
afetando diretamente o comportamento desse ser.
Estudos avançados de biologia molecular de células neurais como a
clonagem de gens específicos que codificam a interação entre fatores internos
e externos de influencia no desenvolvimento do sistema nervoso têm
possibilitado os estudos da indução de gens específicos em animais
transgênicos ou em animais que por mutação tiveram tais gens inativados.
Outros avanços consideráveis são as analises genéticas de seres mais
primitivos como a mosca da fruta (Drosophila) e o nematódio (Caenorhabtidis
elegans).
12
A filogenia do sistema nervoso prova que a maioria das moléculas-chaves
que controlam esse desenvolvimento são encontradas por organismos
separados por anos de evolução. Os programas que controlam o planejamento
do corpo, os destinos de células neurais e a conectividade neural como um
todo são conservados ao longo de todos os marcadores da evolução.
O aparato gênico carregado pelos gametas no momento da fecundação
não é suficiente para especificar todas as interconexões neurais necessárias
ao desenvolvimento do corpo desse ser humano seja durante a formação ou
após o nascimento.
O sistema nervoso diferente de outros sistemas do corpo para se
desenvolver, demanda da ativação de processos epigenéticos que ativam gens
específicos de maneira combinatória em diferentes momentos durante o
desenvolvimento. O embrião não revela-se portanto como o único responsável
pela diferenciação das células neurais, sendo também de origem ambiental as
influências epigenéticas que controlam tal diferenciação. O ambiente fornece
experiências sensoriais e sociais, aprendizagens, fatores nutritivos cujos efeitos
podem ser percebidos nas atividades neurais (Kandel et al, 2000, pag 75).
Segundo Moore & Persaud (2008) somente no ano de 1941 evidenciou-se
a possível interação do meio com os fatores do desenvolvimento. Vinte anos
após foi reportado caso de uma gestação afetada por fatores ambientais. Essa
influencia, afetaria as formações de conexões neurais não pré-estabelecidas
geneticamente.
ZOMIGNANI et al (2008) Explica de uma maneira clara como ocorre o
desenvolvimento do sistema nervoso: O Sistema nervoso central apresenta um
dinamismo muito intenso e evolutivo, para o entendimento de sua evolução e
amadurecimento, torna-se essencial a correlação entre a estrutura e a função,
ou seja, o desenvolvimento de determinada função depende do
amadurecimento de seu substrato neural anatômico correspondente. Tal
amadurecimento decorre fundamentalmente de eventos aditivos progressivos
(proliferação e migração neuronal, organização e mielinização) e
substrativos/regressivos (morte neuronal/apoptose, retração axonal e
degeneração sináptica).
13
A partir da zona ventricular e sub ventricular ocorre a proliferação
neuronal a partir de divisões das células tronco por volta do segundo ao quarto
mês de gestação, com um rápido crescimento de células nervosas. Dos três a
cinco meses de gestação ocorre o pico da atividade de migração das células
nervosas para seus locais de origem no SNC para os locais onde exercerão
funções ao longo da vida, iniciando-se nessa fase a organização das colunas
do córtex cerebral. Essa organização inicia-se no quinto mês de gestação e
continua alguns anos após o nascimento. Nesse período existem eventos de
extrema importância como: sinaptogêne, alinhamento e orientação dos
neurônios, ramificações dentricas e axoniais, morte celular e eliminação
seletiva de algumas sinapses, proliferação e diferenciação glial. A mielinação é
um processo que se inicia por volta do segundo trimestre de gravidez e tem
grande importância no processo de aprendizagem, ocorrendo
concomitantemente ao processo de diferenciação e alinhamento dos
oligodentrócitos.
O desenvolvimento cerebral em sua totalidade, conforme resume
ZOMIGNANI et al (2008) ocorre tal qual um processo, ou seja, não ocorre
individualmente e possui um tempo determinado para cada fase. Sendo assim,
um nascimento prematuro interrompe a evolução normal desses eventos e as
crianças adquirem um alto risco em relação ao neurodesenvolvimento e as
incapacidades funcionais. Ocorrendo devido a vulnerabilidade do cérebro na
ocasião do nascimento que pode acarretar anormalidades anatômicas que
consequentemente podem interferir nas capacidades funcionais
comportamentais e cognitivas, causando déficits que repercutem social e
educacionalmente.
1.1. O comando genético do estágio inicial do desenvolvimento neural e o processo de neurogênese
As células progenitoras de células neurais, oriundas das primeiras
subdivisões zigóticas, diferenciam-se em neurônios e células gliais. Esse
processo não para quando uma célula deixa o ciclo celular e se tornar um
14
neurônio. Para a célula amadurecida, em questão, funcionar, deve-se
expressar várias propriedades altamente específicas, principalmente os que
apresentarão transmissões entre outros neurônios e órgãos-alvo e os
correlacionados receptores que permitem a célula responder às aferências
sinápticas recebidas (Kandel et al. Pag. 1023 e 1024).
GARCIA E FERNANDES (2012) acrescentam a magnitude existente em
um material genético presente na gama de células totalmente diferenciadas
que realizam funções diversas e ainda assim são controlados por um mesmo
código existente em todas as células de um pluricelular. Torna-se evidente,
portanto que a expressão desse gen em diferentes células distinguem quanto a
expressão e a inibição gênica. Durante o desenvolvimento, esse grande
número de gens atua coordenadamente no tempo e no espaço a fim de
expressar fenótipos normais àquele indivíduo.
Destacam ainda, o desenvolvimento como uma escada de ascendente de
degraus de expressão ou de silenciamento que gênico que ocorre a medida
que esse desenvolvimento está por findar-se. Em um indivíduo humano estudar
essa escada ascendente de expressão e silenciamento seria muito mais
complexo. Para tanto utiliza-se dos estudos realizados em Drosofillas como
descrito posteriormente por Kandel et al. (2008).
São citados no trabalho dos autores citados anteriormente, alguns gens
que modulam o desenvolvimento embrionário como os gens seletores (ou
switch gens). Dentre eles evidenciam-se a ação dos: gens zigóticos, que
abrangem os gens de segmentação, cujo nome já diz muito sobre sua função;
os homeóticos que são responsáveis pela individualização de seguimentos
inicialmente idênticos. Esses gens não agem sozinhos, uma vez que sua
ativação inicia o controle de outros e outros até gerar a complexidade desse
sistema de comando corporal.
Estudos de genética molecular realizados com Drosophila melanogaster
permitiu uma profunda análise sobre o controle da diferenciação das células
progenitoras em um neurônio pós-mitótico.
Toda a complexidade existente na formação do sistema neural humano
mesmo em indivíduos em desenvolvimento embrionário só torna-se
15
compreensível quando analisa-se os estudos sobre a genética molecular da
neurogênese em seres mais simples como a Drosophila melanogaster descrito
por Kandel et al (2003). Após a formação dos três folhetos embrionários, para
que haja a seleção de um único neurônio, a partir da população de células
ectodermiais envolve interações celulares que restringem gradualmente o
destino de uma célula. Um grupo de células ectodermiais adquirirão o potencial
de gerar precursores neurais, sendo essa região conhecida como região pró-
neural. Dentro de cada região pró-neural, apenas algumas células tornar-se-ão
neurônio (Kandel et al. Pag. 1023 e 1024).
GARCIA & FERNANDES (2012) dividem a neurulação humana, para vias
de estudo simplificado, em quatro etapas principais: Formação da placa neural,
modelamento dessa placa, dobramento da placa para a formação do sulco
neural e fechamento do sulco para a formação do tubo neural.
A neurogênese humana assemelha-se a da Drosophila no que tange a
expressão de proteínas notch e delta importantes na sinalização entre células
adjacentes no processo de destinação neural. Essas proteínas quando
estudadas em embriões de Xenopus laevis (uma espécie de sapo) provaram
atuar inibindo ou aumentando a geração de neurônios primários. Sendo assim,
os gens relacionados a produção dessas proteínas tem um importante papel no
que tange a importância da diferenciação neuronal. Na maioria das regiões do
sistema nervoso, precursores neurais se desenvolvem tanto em neurônios
como em células glias, sendo o número dessas, excedente ao de neurônios.
Da segregação basal a partir das camadas celulares que se sobrepõe,
apresentam-se os neuroblastos que se dividem assimetricamente originando
uma célula apical maior e uma célula-mãe ganglionar basal. (Kandel et al. Pag
1023 e 1024) Forma-se assim a placa neural que dará origem ao sistema
nervoso central. Essa se apresenta alongada, correspondente em comprimento
a notocorda subjacente, cefalicamente ao nó primitivo e dorsalmente a
notocorda. Enquanto essa se alonga, a placa neural se alarga e se estense
cefalicamente ultrapassando a notocorda. Por volta do 18º dia ela envagina-se
ao longo de seu eixo central formando o sulco neural mediano com pregas
neurais em ambos os lados. As pregas neurais mostram-se proeminentes na
16
extremidade cefálica do embrião, demonstrando os primeiros sinais do
desenvolvimento encefálico. No final da terceira semana as pregas neurais
aproximam-se e fundem-se, formando o tubo neural (Moore & Persaud, 2008,
Pag 63). Uma vez formado o tubo neural dorsal, uma porção de células
migratórias que emergem desse tubo se dispersa por diferentes vias na
periferia permitindo um possível diagnóstico do papel dos sinais locais no
controle dos destinos neurais e gliais.
A fusão das pregas neurais da região cefálica e o fechamento do
neuroporo formam três vesículas encefálicas primárias que formarão o
encéfalo. As vesículas originarão: o mesencéfalo (encéfalo médio) o
prosencéfalo (encéfalo anterior) e o rombencéfalo (encéfalo posterior). Como
podemos observar na imagem disponível no livro de (Moore & Persaud, 2008.
pag. 246 )
Na quinta semana gestacional, o encéfalo anterior se divide em duas
vesículas encefálicas secundárias: O telencéfalo e o diencéfalo. O encéfalo
médio na se divide, e o posterior se fraciona em metencéfalo e mielencéfalo.
Formando-se cinco vesículas encefálicas primitivas.
Das paredes do metencéfalo irão se originar o bolbo que é considerado o
centro vital, por estar relacionado a respiração e aos movimentos
cardiovasculares e a ponte, responsável por levar estímulos cerebrais do bulbo
e da medula para o córtex. Formam também o assoalho de substância cinzenta
17
do quarto ventrículo. No mielencéfalo, e no metencéfalo, os neuroblasto em
cada placa basal formam núcleos motores.
O mesencéfalo é a parte que menos sofre transformação durante o
desenvolvimento. Dessa parte do encéfalo forma-se o arqueduto cerebral que
liga o terceiro ao quarto ventrículo e grupos de neurônios responsáveis pelos
reflexos visuais e auditivos.
Do diencéfalo desenvolvem-se estruturas que originarão o epitálamo, o
tálamo e o hipotálamo. O tálamo desenvolve-se rapidamente dos dois lados, o
hipotálamo surge pela proliferação de neuroblastos na zona intermediária das
paredes diencéfalicas, o epitálamo desenvolve-se do teto e da porção dorsal da
parede lateral do diencéfalo. Dessa área desenvolve-se também a hipófise e a
glândula pineal.
O telencéfalo é constituído de uma parte mediana e dois diventrículos
laterais, as vesículas cerebrais. Tais diventrículos demostram-se como os
primórdios dos hemisférios cerebrais (Moore & Persaud, pag 242 e 243)
Todo o complexo processo de neurulação finaliza-se na quarta semana
gestacional muitas vezes antes do conhecimento da existência da gravidez. Ao
longo dessas quatro semanas todo o processo de formação de placa neurais e
pregas neurais já estão concluídos findando o processo onde muitas vezes o
embrião é conhecido como neurula com a formação do neuroporo (Moore &
Persaud, 2008)
As diversas funções do sistema nervoso maduro de um vertebrado
dependem criticamente do estabelecimento dessas subdivisões citadas, cujo
estabelecimento é um processo complexo. O padrão inicial de diferenciação
celular correlaciona-se a indução de células visinhas que direcionam posterior
localização neuronal.(Kandel et al. 2003, pag 1038)
1.2. Fatores correlacionados ao nascimento prematuro
Algumas fases do desenvolvimento embrionário merecem destaque
quando o assunto em voga é o desenvolvimento de bebês denominados
prematuros pré-ternos. Dentre elas encontram-se: A fase da neurulação onde
se formam placas e pregas neurais a partir do nó primitivo que originarão
18
sistema nervoso central e periférico, a fase em que se iniciam os movimentos
de sucção (aprox.12 semanas após o inicio da formação das placas neurais), e
a fase em que ocorre presença do reflexo de pressão e sobressalto (24ª
semana)(sadler, 2007).
O termo prematuro ou pré-terno é utilizado para denominar crianças
nascidas antes da 37ª semana de gestação (Zelkowttz, 2012; Silveira et al.
2008 & Nascimento et al.2012). O grupo de prematuros é muito heterogêneo,
Zelkowttz (2012) destaca o subgrupo “Prematuros de alto risco” que
compreende os nascimentos ocorridos com idade gestacional igual ou inferior a
32 semanas associadas a um peso inferior a 1.500g. A OMS define como
prematuridade nascimentos ocorridos antes da 37ª semana, aponta outros sub
grupos: Recém nascidos de baixo peso (RNBP) como o recém nascido com
peso superior a 1000g e inferior a 2500g e os Recém nascidos de muito baixo
peso (RNMBP) como os recém nascidos com peso inferior a 1000g.
Segundo Leone apud Zomignane et al A evolução do Recém Nascido Pré
terno (RNPT) difere-se da apresentada pela população normal em dois
aspectos fundamentais: o padrão de crescimento e o desenvolvimento pós
natal.
A mielinização, processo de grande importância na aprendizagem, inicia
sua formação nos feixes nervosos na 20ª semana gestacional, sendo
considerado um processo de formação embrionária tardio. Esse processo
encontra-se relacionado a funcionalidade desses feixes. Sendo assim, as
raízes motoras mielinizam-se antes das raízes sensitivas. Esse processo de
suma importância para o aumento na velocidade de potencial de ação neuronal
tornará as fibras nervosas com aspecto esbranquiçado decorrente do depósito
de mielina (Moore & Persad, pag 244).
Nas ultimas semanas de gestação, segundo Moore & Persaud (2008)
apreendem a capacidade de movimentos como agarrar fortemente com as
mãos, exibem orientação espontânea a luz, ganha aproximadamente 14 g por
dia, apresenta reflexo pupilar. Os autores em questão ressaltam essa como
uma etapa de finalização, como um “período de acabamento”, ou seja, é
19
quando o bebê finaliza seu desenvolvimento intrauterino, sendo essa de
primordial importância para sua vida pós-uterina.
A prematuridade não é algo que deve ser considerado isoladamente
como fator único condicionante de um déficit de desenvolvimento cognitivo
como relatado pela grande maioria das fontes pesquisadas.
No Brasil. subestima-se a prevalência de prematuridade, devido a erros
na classificação de bebês nascidos entre 34 e 36 semanas classificados como
ternos.
A etiologia do nascimento pré-terno não é multicausal. Porém muitos
fatores revelam-se desfavoráveis para o desenvolvimento intrauterino como
infecções, partos múltiplos, trabalho extenuante, baixo índice de massa
corpórea, hipertensão induzida pela gravidez, reprodução assistida, colo
uterino curto, peso insuficiente na gravidez, história anterior de nascimento pré-
terno (Nascimento et al. 2012).
Cabe ressaltar, portanto, que durante todo o desenvolvimento infantil,
fatores socioeconômicos e biológicos articulam-se complexamente. Uma vez
que o próprio déficit socioeconômico pode resultar em um acesso precário à
assistência média de qualidade, considerado fator de risco a prematuridade
(Rodrigues et al. 2011).
20
CAPÍTULO II - CONSEQUÊNCIAS CORRELACIONADAS
AO NASCIMENTO PRÉ-TERNO
Atualmente, devido ao grande avanço tecnológico, a expectativa de vida
das crianças nascidas antes de finalizada a trigésima sétima semana
gestacional têm mudado. Muito se deve ao aumento da assistência obstetrícia
e neonatal disponível. A partir da década de 90 avanços permitiram maiores
índices de sobrevivência dos prematuros, principalmente pela detecção e
reconhecimento dos possíveis déficits cognitivos e comportamentais em uma
população que já apresentava maiores riscos de adversidades durante o
desenvolvimento, tornou-se significativo em termos de qualidade futura
(NASCIMENTO et al, 2012).
Outros fatores que levaram a diminuição da taxa de mortalidade nessa
época correlaciona-se ao uso de corticoides antenatal e a terapia de reposição
sulfactante no recém-nascido. Nessa década houve um aumento na taxa de
sobre vida de recém-nascidos (Zomignani et al, 2008).
Rodrigues et al evidenciam a inevitável associação dos avanços em
estudos que obtém como foco a vida dos prematuros ao longo das variadas
etapas de seu desenvolvimento ao advento dos métodos de imagens. Devido a
esse fator, tornou-se possível a identificação das alterações cerebrais
decorrentes desse nascimento a termo.
Os autores têm seu trabalho voltado para fatores que merecem destaque
quando o assunto é a ocorrência de um nascimento anterior ao
desenvolvimento intrauterino total. Dentre os fatores que os autores
consideram “preditivos” destacam-se fatores biológicos como renda e
estabilidade familiar, brinquedos e atividades, a pobreza da família, baixa
escolaridade materna, pai ausente, condições sanitárias precárias, estimulação
doméstica.
Salientam ainda que tais variáveis associadas podem ser divididas em
distais como o nível socioeconômico, intermediárias como assistência Pré natal
e alimentação e proximais como o estado de saúde e o ambiente físico. Tal
divisão se daria ao fato de alguns fatores inferirem direta e outros
21
indiretamente. Contudo, nenhum deles pode ser considerado sinônimo de um
nascimento prematuro e sim fatores associados.
No Brasil, a taxa de sobrevida na faixa de 500g a 749g era de 9 a 44% e
na faixa de 750g a 1kg era de 66 a 73% (Zomignani et al. 2008). Silveira et al
mediante a análise de estudos realizados e publicados em 21 artigos diferentes
retrata uma prematuridade em escala crescente no Brasil. Através da
determinação das causas desse aumento, pose-se planejar intervenções que
diminuam esse aumento, mesmo que limítrofe, e consequentemente inferiorize
as taxas de mortalidade infantil.
De acordo com Rugolo (2005) na década de 90 nos Estados Unidos da
América a expectativa de sobrevida para os prematuros com peso entre 750g e
1kg era de 85% e os com peso entre 500 e 749g era de 45%. No Brasil,
segundo a autora a prevalência encontra-se em concordância com a destacada
no estudo de Zomignani et al citado anteriormente.
Muito se fala sobre a prematuridade, porém sempre associada ao baixo
peso ao nascer. Rodrigues et al aponta que mesmo que isolada a
prematuridade, quando analisa-se o desenvolvimento neuropsicológicos
mostra-se um desenvolvimento cognitivo e motor significantemente baixo
nesse grupo.
Silveira et al. destacam também trabalhos que conectam a prematuridade
a mães que trabalham em pé por longos períodos, com o baixo peso materno
pré-gestacional, os extremos das idades maternas, história prévia de natimorto,
o tabagismo, ganho de peso materno inferior a 13 kg, hipertenção,
sangramento vaginal e cinco ou menos consultas pré-natal.
Independentemente de quais sejam os fatores que corroboram ou não
para a ocorrência da prematuridade Rugolo (2005) esclarece que ainda que
não estejam corretamente esclarecidos os padrões de desenvolvimento quer
físico ou comportamental desse grupo específicos de recém-nascido, torna-se
de suma importância que para a realização de qualquer análise com esse
grupo uma correção da idade do prematuro mediante a uma subtração de seu
não completo desenvolvimento embrionário a fim de criar expectativas reais
para cada prematuro não confrontando com padrões errôneos de referência.
22
A autora indica que sequelas neurosensoriais graves, incluindo cegueira,
surdez e paralisia cerebral são detectadas em 6-20% dos recém nascidos
prematuros de extremo baixo peso, sendo essa frequência inversamente
proporcional a idade gestacional. Destaca ainda que de 20 a 30% dos
prematuros apresentam algum prejuízo motor; 7 a 17 % apresentam
deficiências neurosensoriais, um percentual igual mostram-se com paralisia
cerebral. No entanto a autora considera mais frequente o atraso cognitivo
presente de 30 a 40% dos casos. 50% dos nascidos antes de completa a
vigésima quinta semana gestacional apresentam distúrbios graves
neurosensoriais e no desenvolvimento cognitivo.
Desse grupo de recém-natos, ZELKOWITZ destaca um percentual de 10
a 20% desses com problemas graves do desenvolvimento como cegueira ou
paralisia cerebral. Um número elevado dos que não se encaixam nesses 80,
90% apresentam problemas mais sutis como as de aprendizagem e as de
comportamento. Elucida dentro desse grupo, os RNMBP (Recém nascidos de
muito baixo peso) que frequentemente apresentam deficit de atenção,
hiperatividade, timidez e retraimento excesivo.
A autora destaca ainda a fragilidade desse grupo no que diz respeito a
complicações como a síndrome do sofrimento respiratório, a hemorragias
intraventricular, e a retinopatia do prematuro que consiste em um crescimento
anormal dos vasos sanguíneos oculares. Os bebês prematuros são
particulamente sensíveis as influencias ambientais, e essas impactam mais o
comportamento do prematuro que de m bebê a terno.
ZOMIGNANI et al (2008) sob a linha metodológicos de estudos das
mudanças morfológicas cerebrais, apresenta alterações morfológicas de
substancia branca e cinzenta bem como um desenvolvimento atrasado dos
giros cerebrais. Cita ainda estudo realizado por Gimenez et al, que detectou
anormalidade no desenvolvimento do sulco orbitofrontal, apresentando-se
menos profundo devido à prematuridade , tendo tal alteração permanecido até
a adolescência uma vez considerado irreversível.
Outros estudos citados por esses autores comprovaram a diminuição
volumétrica do encéfalo de maneira global, mas com desequilíbrio entre as
23
regiões quando analisadas as partes individualmente em concordância com o
estudo de Rodrigues et al.
Magalhães et al esclarece que o comprometimento na escrita, no
desempenho acadêmico e na realizações de tarefas diárias simples advem das
falhas na coordenação motoro fina apresentada por essas crianças. Os autores
destacam essa limitação encontrada, bem como limitações na coordenação
motoras das mãos e na sensação tátil/sinestésica.
Destacaram ainda estudos realizados por Peterson et al com crianças
com idade de oito anos, sendo essas ex prematuras. Encontrando diminuição
específica em região pré-motora, meso-temporal, sensório-motora, parieto-
occipital , amígdalas, hipocampo, núcleo da base, bem como o afilamento do
corpo caloso. Elucidam também outro estudo realizado pelo mesmo grupo de
cientistas do estudo citado anteriormente que estenderam seus achados em
2003 associando tais alterações anatômicas aos prejuízos cognitivos em
crianças com as mesmas características e na mesma faixa etária.
Traduzindo em números, Inder et al apud Zomignani et al (2008)
quantificaram em 22% a taxa de diminuição de volume de substancia cinzenta
cortical e dos núcleos profundos cerebrais e de 35% a taxa de diminuição da
substância cinzenta. Observaram também aumento de volume liquorico, que
reforça a ideia de menor volume cerebral e o consequente aumento das
cavidades de armazenamento das cavidades liquoricas como ventrículos e
cisternas.
Apesar de não existir explicação totalmente elucidada a esse respeito,
existem estudos que correlacionam as alterações do desenvolvimento cerebral
em prematuros ao sexo da criança. Sabe-se que meninos são mais vulneráveis
apresentando maior morbidade e mortalidade. É sabido também que o sexo
influencia os mecanismos pelos quais um cérebro em desenvolvimento e
afetado. Estudos mostram que meninos têm maiores alterações no
desenvolvimento da substancia branca em comparação as meninas, mas
ambos apresentam alterações no volume da massa cinzenta. Zomignani et al
(2008) não só nesse estudo de correlação com o sexo mas em diversos
estudos expostos em seu trabalho demonstra a grande relação existente entre
24
as alterações neuroanatômicas do sistema nervoso central em
desenvolvimento e a idade gestacional. Relação essa que em inúmeros casos
desencadeiam déficits que podem acompanhar esse individuo ao longo da
vida.
Outro fator que merece destaque, ainda segundo a autora, é a
continuidade do desenvolvimento associados a problemas de saúde física que
frequentemente levam a visitas médicas e hospitalizações ainda no primeiro
ano de vida. Devido a essa vulnerabilidade, pode acarretar uma preocupação
extra dos pais no que relaciona-se a saúde física desse bebê.
Apesar dos constantes estudos relacionados à prematuridade, tal fator
revela-se ainda desfavorável ao desenvolvimento da criança. O
desenvolvimento global da criança é dependente do desempenho das funções
visuoperceptiva, motoras, atencionais, manifestações comportamentais e
emocionais que são resultado da integridade estrutural e funcional das
estruturas neurológicas. Sendo assim, não surpreende a ocorrência de
prejuízos relacionados ao desenvolvimento físico, cognitivo emocional e
comportamental em crianças que não completaram sua maturação neurológica.
O desenvolvimento motor está intimamente relacionado a um
desenvolvimento sequencial e cronológico. As habilidades motoras
organizadas e complexas progridem ao movimento simples e desorganizado.
Logo, o desenvolvimento motor atípico não correlaciona-se obrigatoriamente a
alterações neurológicas. Mesmo crianças que não apresentem sequelas graves
decorrentes de um nascimento pré maturo, expressam comprometimentos em
algumas áreas do desenvolvimento neuropsicomotor.
No que tange o crescimento do prematuro, torna-se difícil predizer uma
idealidade uma vez que é um processo contínuo, complexo e influenciado por
fatores ambientais, genéticos, nutricionais e hormonais. Tal grupo de crianças
que não completaram as 37 semanas gestacionais privam-se do ultimo
trimestre de gestação que está intimamente relacionado a fase crítica do
crescimento intrauterino acelerado. Quando essa privação encontra-se
associada ao extremo baixo peso, a recuperação dessa falha no crescimento
25
pode ser lenta e tardia com elevado risco de crescimento inadequado nos
primeiros anos de vida (Rugolo, L.M., 2005).
A cognição é outro fator a ser considerado quando analisa-se o
desenvolvimento global da criança e pode fornecer indicadores sugestivos no
que ecoa seu desenvolvimento futuro (Nascimento et al 2012).
Ainda condizente a cognição dos prematuros NASCIMENTO et al (2012),
esses exprimem desvantagens no âmbito escolar em relação ao desempenho,
ás dificuldades comportamentais. Podem evidenciar prejuízos
neurocomportametais como déficitis cognitivos, dificuldades de linguagem,
anormalidades neurológicas, atrasos no desenvolvimento, maior risco de
sequelas como cegueira, surdez, paralisia cerebral e convulsões.
Em relação à inteligência, Gregory salienta que possuímos ferramentas
biológicas e que os processos utilizados para o aproveitamento e utilização
dessas ferramentas provocam o comportamento inteligente, em outras palavras
a cognição. Essas habilidades e processos possuem uma história tanto
biológica como afetiva e social que poderá favorecer ou não uma melhor
utilização dos recursos e consequentemente um desenvolvimento íntegro
cognitivamente.
Cinco das treze referencias escolhidas no estudo de NASCIMENTO et al
(2012) comungam de alterações de cunho cognitivo e motor. Associam ainda a
idade gestacional e o peso ao nascimento como fatores preditivos importantes
no prognóstico do desenvolvimento infantil. Contrapondo-se a apresentação
saudável no nascimento, demosntram-se riscos de insucesso escolar e
problemas comportamentais.
Os autores ressaltam ainda que apresentam-se deficientes funções
motoras, executivas ou sensoriais como déficits intelectual, capacidade para
cálculos, memória,desenvolvimento motor, função cognitiva global,
aprendizado, função motora grossa, linguagem, planejamento, habilidades
viso-motor, pensamento racional, associativo e atenção. Sendo tais alterações
consenso entre quatro de suas referencias.
ZOMIGNANI et al (2008) destaca estudos que apesar de controvérsias
destaca um desenvolvimento atípico de áreas do sistema nervoso central,
26
apontando tais alterações como motivo para existencia de repercução funcional
e/ou cognitiva, resultando, em concordância com NACIMENTO et al 2012, em
alterações citadas anteriormente. Acrescenta também déficits nas funções de
planejamento, formação de conceitos verbais e numéricos, capacidade de
síntese, organização perceptiva, orientação espacial, memória remota.
Os autores demonstram ainda a possível associação de algumas
limitações como: Os déficits em tarefas verbais indica relação com a redução
do volume de substância branca em certas regiões dos lobos temporal e
frontal, já a deficiência em tarefas não verbais pode estar relacionado a
diminuição do volume de massa cinzenta no giro fusiforme do lobo temporal, no
lobo occipital e no hipocampo. Outra limitação correlacionada a alterações
anatômicas é a memória. Crianças pré-terno aos dois anos de idade
apresentam alterações nessa habilidade que pode estar relacionada a uma
deficiente conectividade entre as regiões cerebrais por falta de organização dos
axônios envolvidos nessa função cognitiva.
Wolke & Meyer apud Melo et al realçam que prematuros apresentam
déficits cognitivos múltiplos, envolvendo singularmente a função de
processamentos simultâneos e a função de processamento de funções
complexas que requerem raciocínio lógico e habilidades de orientação
espacial.
Algumas complicações neonatais são frequentemente apontadas como
fatores de risco para o desenvolvimento intelectual e neurológico atípicos,
destacando-se: doença de membranas hialinas tornando o recém-nascido
dependente de respiração assistida, hiperbilirrubinemia e infecções (zomignani
et al, 2008).
Cabe ainda ressaltar que o desenvolvimento da linguagem é um fator que
precisa ser criteriosamente avaliado nos primeiros anos de vida, pois quanto
menor o peso ao nascimento e a idade gestacional, maior a probabilidade de
atraso nos vários estágios no desenvolvimento da linguagem, incluindo atrasos
nos marcos pré-linguísticos como reconhecer figuras e objetos responder a um
comando verbal e executar atos simples, bem como menor vocabulário e a
capacidade de formar frases e sentenças aos 2-3 anos de idade cronológica
27
(Rugolo, L.M., 2005). Exemplificado pelo estudo de Rodrigues et al. que relatou
tal limitação.
No entanto, estudos realizados por Espírito Santo et al. apud Melo et al.
com oitenta crianças com idade gestacional inferior a 37 semanas com o
objetivo de avaliar o desenvolvimento cognitivo e comportamental de crianças
em idade pré-escolar apresentaram tais crianças com melhores resultados em
testes correlacionados a capacidade de abstração e simbolização, sendo os
menores resultados obtidos em testes relacionados a coordenação visual
motora, flexibilidade e velocidade de raciocínio.
De forma abrangente, não é fácil predizer o prognóstico do
desenvolvimento de um prematuro de extremo baixo peso, pois esse depende
de uma complexa interação de fatores ambientais e biológicos atuantes no
cérebro imaturo e vulnerável dessas crianças. Alguns fatores de risco são
levantados para alterações no neurodesenvolvimento. Dentre eles destacam-
se: baixa condição socioeconômica, pais usuários de drogas. Entretanto,
coexistem fatores de proteção como a participação afetiva dos familiares e o
temperamento da criança que podem modular o prognóstico minimizando o
estresse e ajudando a criança a superar suas limitações obtendo boa qualidade
de vida (Rugolo, L.M., 2005).
No que tange a vida escolar desses pré-ternos, segundo NASCIMENTO
et al (2012), observa-se um menor desempenho em atividades gráficas, e de
linguagem,tanto expressiva como compreensiva, aritimética, na leitura
(aprendizagem dessa), na escrita e na soletração.
Rugolo, L.M. apresenta aos prematuros a possibilidade de um
desempenho escolar condizente. No entanto elucida que com o aumentar dos
desafios intelectuais as limitações e dificuldades podem se mostrar aparentes,
podendo atenuar-se na adolescência possibilitando boa integração social na
vida adulta.
Em concordância com a autora, Campos et al salienta que mesmo as
crianças, desse grupo de pré-termo, que apresentam sinais neurológicos leves
aos seis anos de idade, demonstram piores desempenho cognitivos, problemas
comportamentais e menor aproveitamento acadêmico aos 11 anos de idade.
28
Melo et al (2004) apresenta significância em relação aos riscos na
aprendizagem devido a alterações cognitiva e comportamental, conforme
descritos polos demais autores citados. A probabilidade de afetar a percepção
e atenção refletindo em uma hiperatividade possui íntima relação com tal
insucesso escolar. Os autores destacam o estudo realizado por Brutta et al,
também citados por outros três autores, que expõe prematuros com escores
cognitivos inferiores aos de controle (a termo).
Ainda em relação ao ambiente escolar, revelam-se prematuros com
incidência duas vezes maior para desatenção, hiperatividade, problemas
comportamentais, relacionais e emocionais, além da necessidade de m tempo
maior para a realização de tarefas podendo resultar em um impacto funcionar e
consequentemente em uma lentidão para a escrita. Nota-se também atrasos no
desenvolvimento motor global, como moricidade grossa, fina e viso-motora,
expressos em evidencia durante a idade pré-escolar quando ocorre a
consolidação das habilidades motoras(NASCIMENTO et al, 2012).
ZOMIGNANI et al (2008) elucida também a baixa capacidade de
aprendizados em crianças que apresentam a prematuridade associada ao
baixo peso, com predominância de comprometimento de múltiplos domínios
acadêmicos, sendo a matemática área mais acometida. Ressalta também que
mesmo os prematuros de baixo risco com peso variando entre 200g e 2499g
apresentam as mesmas limitações descritas anteriormente por outros autores
como alterações de linguagem, nas habilidades Visio-motoras e retardo no
desenvolvimento psicomotor.
Muitos desses déficits, limitações e/ou falhas no desenvolvimento são
analisados por muitos autores citados por Zomignani et al. Em estudos
realizados com crianças e adolescentes, provando que muitas dessas
alterações no desenvolvimento serão levadas por toda a vida.
Melo et al (2004) destaca que em geral, as alterações cognitivas são
observadas tardiamente, agregam-se a problemas evolutivos e de má
organização que afetam especialmente funções cognitivas como memória e
linguagem e que podem estar ligadas a instabilidades psicomotoras.
29
Contrapondo tal ideia, Silbertin-Blanc et al citado pelos mesmos autores
apresentam tais fatores como frequentes ou demonstrados na entrada da
escola maternal, aumentando sua problemática nas futuras realizações gráficas
podendo, quando não identificadas corretamente, acarretar prejuízos
escolares, mediante a atitudes educativas coercitivas, mesmos nas que
apresentam bom desempenho intelectual.
30
CAPÍTULO III - ESTUDOS RELACIONADOS À
PREMATURIDADE E POSSÍVEIS INTERVENÇÕES
3.1. Estudos relacionados à Prematuridade
Um estudo relatado por ZEKOWITZ (2012) realizado com crianças de seis
anos de idade apresenta prevalência de 22% dos bebês que possuíam a
prematuridade associada ao muito baixo peso ao nascer na ocorrência de pelo
menos um transtorno psiquiátrico, sendo o mais frequentes o transtorno de
déficit de atenção (duas vezes mais que em crianças nascidas a terno.
A autora destaca ainda trabalhos realizados mediante a análise de
imagens obtidas por ressonância magnética que exibiam cérebros de
prematuro com volume cerebral menor que o de crianças não prematuras.
Estando aqueles relacionados a resultados cognitivos inferiores.
ZOMIGNANI et al (2008) enfatiza estudos que apresentam ex prematuros
com alterações anatômicas cerebrais que se associam a prejuizos cognitivos.
Através de neuroimagens, observaram-se regiões do sistema nervoso central
com desenvolvimento alterado como a substância cinzenta, a substância
branca, o corpo caloso, o núcleo caudado, o hipocampo e o cerebelo.
Na pesquisa realizada por Méio et al. (2004) com 79 crianças prematuras
e com peso igual ou superior a 1500g, nascidas na cidade do rio de janeiro
entre os anos de 1991 e 1993 merece destaque, uma vez que constata com
seus dados a maior probabilidade de insucesso escolar destacado por
inúmeros outros autores.
Trazendo a luz dados piores do que os relatados até a data de publicação
do trabalho (2004). Esses, denominam um maior índice de prematuros com
funcionamento intelectual limítrofe para deficitário diferente do grupo de
controle que apresentavam características comuns das crianças estudadas,
divergindo somente no que diz respeito a idade gestacional e ao peso ao
nascimento.
Barros et al apud Silveira et al 2008 destacou em seu estudos realizado
com 5914 crianças no Rio Grande do Sul um novo termo não considerado em
31
nenhuma pesquisa até o momento. Eles elucidam a incidência de 9% das
crianças eram portadoras de um desenvolvimento com restrição de
crescimento intra-uterino. Relatam ainda uma incidência de 36% dos bebês
com nascimento pré-termo.
Méio et al elucida inúmeros trabalhos que merecem destaque no que
tange a prematuridade. Dentre eles o de Muthanna et al que buscaram
desvendar o perfil comportamental de crianças denominadas por eles de
“extremamente prematuras” apresentando idade gestacional média menor que
25 semanas.
O trabalho em questão apresentou predominância dos achados de
problemas comportamentais nos meninos. Outro ponto destacado que pode ser
considerado um diferencial em relação a outros, já citados e a citar, é a
observação do que os autores chamaram de má-conduta.
Outros trabalhos citados por Méio et al. também tiveram como foco a
questão comportamental, como o de Delobel-Ayob et al. que encontrou o dobro
de prevalência de sintomas emocionais, de relacionamentos e
comportamentais associados a baixa performance cognitiva em comparação
com crianças nascidas a termo.
Outro estudo nessa mesma linha de análise comportamental, agora
associada a uma análise acrescida das habilidades cognitivas realizado por
Anderson et al. corroboraram para os demais estudos que concluem a
associação dos déficits cognitivos e comportamentais associados a
prematuridade.
A memória de trabalho também foi alvo de estudos juntamente com as
funções executivas demonstrando concordância aos demais trabalhos
apresentados por Melo et al. sendo acrescido somente maiores dificuldades na
utilização na memória de trabalho e baixos escores em testes que visam
quantificar a atenção.
Outros autores tiveram seus estudos citados por Méio et al., sendo esses
relacionados ao desenvolvimento motor. Sullivan e McGrath investigaram as
quatro dimensões do desenvolvimento motor (motor completo, motor fino,
motor grosso e integração visual) em 134 crianças pré-termo em comparação
32
ao seu grupo controle de igual número, porém nascidas após findada a terceira
semana gestacional. Nesse estudo foi destacado um risco três vezes maior
para baixo desempenho escolar em atividades motoras grossas e finas.
A deficiência nas funções motoras bem como os achados no estudo de
Sullivan e McGrath, a dificuldade viso-espaciais e sensório-motoras,
planejamento, autocontrole inibição e persistência motora que contribuem para
a dificuldade de compreensão e cognição são encontrados em prematuros em
diversos artigos.
Dentre eles, os de Marlow et al em seus dois estudos, um realizado em
2005 que visou investigar a alta prevalência de problemas neurológico e
deficiências do desenvolvimento em crianças ao longo de seus dois primeiros
anos de vida, que encontrou uma incidência de 21% em crianças prematuras e
outro realizado em 2007 que buscou investigar a contribuição dos déficits de
função neuromotora e executiva para o insucesso escolar.
Outro que merece foco foi o realizado por Tanaka et al. realizado com
crianças de cinco anos de idade que conclui a influencia dos níveis de ácido
sahexanóico, secretado no leite materno, para o desenvolvimento do cérebro
durante a primeira infância provando a importância nutricional para o
neurodesenvolvimento.
3.2. Possíveis intervenções neonatais e familiares
Independente da forma do nascimento ou do tempo destinado a formação
intrauterina, todo recém nascido possui todos os neurônio que irá necessitar
para o desenvolvimento de suas funções ao longo da vida, apesar de possuir
apenas um quarto da massa cerebral de um adulto. Formar-se-ão grandes
redes de processamento, através da organização e expansão de seus
neurônios.
Estímulos corretos direcionados a esse bebê, ainda que prematuro,
provoca a realização de conexões sinápticas, criando condições favoráveis
para o surgimento de determinadas competências e habilidades. (Relvas, 2009,
pags. 54 e 55)
33
DAMÁSIO (1996) ressalta que apresar de ser de responsabilidade do
próprio ser os controles do equilíbrio e do funcionamento dos processos
biológicos básicos. Não poderia ser considerada uma vantagem qualquer
variação desse processo.
Quando considera-se a dificuldade escolar reforçada principalmente pó
NASCIMENTO et al (2012), reforça-se a necessidade do provimento de um
estimulação adequada envolvendo-se família e escola, uma vez que
apresentam maior taxa de repetência escolar.
Estudos recentes descritos por esses autores, mostra uma atual
preocupação com o desenvolvimento intelectual desse grupo de crianças, ma
vez que a deficiência na evolução cognitiva pode interferir significativamente no
seu rendimento escolar.
Assim, é fortalecida, cada vez mais, a importância da estimulação
cognitiva correta não só de professores e educadores, mas sua crucial
importância no ambiente familiar, buscando bons resultados em seu
crescimento e desenvolvimento, mesmo antes de sua vida escolar.
Ressaltam ainda a necessidade de uma análise criteriosa tanto no
aspecto cognitivo, comportamental e motor, da observação de suas habilidades
a partir de uma abordagem dinâmica, onde diversificadas situações podem
trazer interferências em momentos específicos de seu desenvolvimento
podendo comprometer futuras aquisições ou estimular melhor desempenho nas
mesmas.
Rugolo, L.M. indica uma boa qualidade do lar repleta de estabilidade
emocional da família e participação ativa dos pais como fator condicionante de
um melhor desempenho da criança proporcionando-lhes maior qualidade de
vida.
Rodrigues et al acentua a importância de um estudo detalhado dos
fatores associados a cognição aquém do desejado em prematuros de muito
baixo peso ao nascer, permitindo priorizar adequadamente a vigilância bem
como sinalizar a necessidade de intervenção precoce em grupos específicos,
minimizando as possíveis sequelas melhorando seu desenvolvimento e
34
desempenho escolar, aumentando suas chances de inclusão quer seja escolar
ou mesmo social.
Os prematuros, ao nascer, possuem etapas do desenvolvimento
correlacionadas a habilidades próprias de cada qual. Contudo, uma correta
exposição aos cuidados neonatais e uma história atencional antecipada
obrigam a criança a ativar competências não adquirida apenas pela conclusão
de tal etapa, no tempo correto. Em outras palavras, tais posturas
sobrecarregam de forma positiva seu processo de desenvolvimento integral.
As equipes responsáveis pelos cuidados com esse bebê após sua alta
hospitalar devem estar atentas para a realização de uma coerente detecção e
posterior intervenção sempre que necessário, sendo tal avaliação de
desempenho de suma importância para o acompanhamento do
desenvolvimento desse bebê como um todo. (Gregory apud Méio et al)
As intervenções necessárias vão desde atenção, estimulação
sensorialadicinal até oferta de um pacote de serviços onde esse ser em
desenvolvimento terá a sua disposição acompanhamento médico, a fim de
remediar as comorbidades associadas, pais preparados, promoção da
competência materna, melhoria do relacionamento mãe/bebê, o atendimento
do prematuro em serviços sociais e educacionais especializados.
Ment et al apud Méio et al acentuam a importância da estimulação
cognitica acentuada em crianças que recebem altas das UTIN, em especial os
prematuros.
As especificidades da prematuridade elucida a necessidade de uma
análise criteriosa para que não sejam formulados rótulos ou que passe a tornar
sinônimo de um nascimento pré-terno o risco cognitivo e relacional.
Vários fatores corroboram para o sucesso dos prematuros, mediante a
uma observação de suas habilidades a partir de uma abordagem dinâmica,
onde diferentes situações podem vir a trazer interferências em momentos
específicos de seu desenvolvimento (Méio et al, 2004).
35
3.2.1. Método mãe canguru e a humanização das unidades neonatais
De acordo com CALAMEO & Rea (2006) Os cuidados convencionais
estipulados pelo ministério da saúde em unidades de neonatologia destinado
aos recém-nascidos de baixo peso visam prevenir e tratar problemas
relacionados a imaturidade desse corpo como um todo, em especial de uma
central de comando quer dos movimentos intencionais ou dos movimentos
involuntários e vitais para a permanência da vida.
Dentre esse grupo destaca-se em especial a habilidade apresentada ou
não no momento do nascimento de controlar a sucção e a deglutição, bem
como a temperatura corporal. Sendo nesses casos, um fator limitante os
cuidados direcionados a esse ainda na UTI neonatal, a fim de que esse
amadureça seu sistema nervoso como um todo.
Contudo, a permanência desse em um hospital e sob esses específicos
cuidados implica em um contato limitado desse com a mãe, muitas vezes por
longos períodos podendo interferir no vínculo afetivo.
Ainda segundo os autores a amamentação, nesse período crítico de
apresentação desse bebê ao mundo, além de formar um vínculo afetivo, a
curto prazo diminui a perda de peso, aumenta os níveis de glicose no sangue,
transfere anticorpos que seu sistema imunológico sozinho não consegue
formar. No entanto o maior impacto desse ato torna-se claro em uma análise a
longo prazo, pois propicia benefícios para o amadurecimento neurológico da
criança impactando consequentemente no desenvolvimento intelectual.
Destacam também que a qualidade dessa interação pode atenuar ou
acentuar as dificuldades próprias dessa condição de vulnerabilidade desse
grupo pré-termo. Sendo assim a negligencia de tal importância que pode ser
considerado maus tratos pode levar a uma acentuação do déficit cognitivo
podendo levar a um grau de retardo mental.
Devido a esse fato, a humanização das unidades de cuidados neonatais
pode ser o diferencial encontrado para justificar o flagrante declínio da
mortalidade dos recém-nascidos de baixo peso e de muito baixo peso e o
aumento da morbidade desse grupo.
36
Um dos métodos que mais se relaciona a essa humanização é o método
mãe canguru criado em 1978. Tal denominação correlaciona-se ao marsupial
cujas fêmeas possuem uma bolsa na qual o filhote que não consegue
completar seu desenvolvimento placentário, completará seu tempo de gestação
recebendo alimentação e calor até se fortalecerem e amadurecerem (Andrade
& Guedes, 2005).
No Brasil, foi normatizada apenas no ano de 2000. Esse método,
incentiva e valoriza a presença da mãe e/ou família que carregarão seus filhos
até esses se encontrarem em condições clínicas, gástricas e respiratórias que
viabilizarão uma situação estável (Andrade & Guedes, 2005 e Calameo & Rea,
2006).
Já no ano de 2004, o Ministério da Saúde disseminou em todo Brasil a
Política Nacional de Humanização que possibilitou a utilização de técnicas de
assistência humanizada inclusive no SUS (Sistema único de saúde). (Souza &
Ferreira, 2010)
Essa técnica possibilita não só a criação do vínculo afetivo, bem como as
altas taxas de amamentação, os quais tiveram os benefícios citados
anteriormente a curto e alongo prazo.
Dentre os inúmeros benefícios decorrentes dessa técnica destacam-se
algumas como: A alta que muitas vezes ocorre precocemente levando em
consideração as condições clínicas dos recém-nascidos de baixo peso; a
amamentação exclusiva, muitas vezes difícil de ser alcançada principalmente
devido ao anterior afastamento da mãe ao bebê restrito aos cuidados médicos
e da equipe de enfermagem; A posição que o bebê é colocado no corpo da
mãe ligeiramente vestido a fim de transferência de calor e estimulação do
bebê; Educação e orientação dos pais e da família aos cuidados necessários
com o pré-termo que vão desde ventiladores artificiais a uma lavagem
adequada das mãos e o acompanhamento ambulatorial para acompanhar o
crescimento e o desenvolvimento do bebê (Calameo & Rea, 2006).
Diversos procedimentos sistematizados têm sido avaliados como de
grande influencia na qualidade da interação mãe-bebê, na audição, na
comunicação, no desenvolvimento global e na adequação da alimentação.
37
Dentre esses destaca-se a ação do fonoaudiólogo anexada a equipe
multidisciplinar do ambiente escolar.
Venancio & Almeida (2004) esclarece ainda que a utilização desse
método diminui ainda as hospitalizações e reduz o choro dos bebês aos seis
meses de vida.
O método demonstra ainda a possibilidade da mãe e de outros familiares
atuarem de forma direta e integral no atendimento as necessidades do recém-
nascido que possui atrelada a prematuridade e, por conseguinte, os diversos
riscos e consequências desse que faz desse bebê o foco dessa assistência. A
atitude da mãe associada a uma ação familiar ou até mesmo uma ação correta
dessa ainda que desvinculada da família atende as necessidades desse ser
propiciando-os um crescimento e desenvolvimento adequado.
Torna-se imprescindível, portanto que qualquer que seja o indivíduo que
destinará os cuidados devidos ao recém-nascido com tal característica deve
estar afinado as metodologias de tal assistência humanizada que condiz com
uma melhor evolução principalmente a neuromotora que pode ser avaliada
nesse momento (Caetano et al, 2005).
3.2.2. A importância dos estímulos familiares
Como citado anteriormente, nos primeiros momentos da infância, os
vínculos formados, bem como os cuidados e estímulos necessários ao seu
desenvolvimento integral são nesse momento de responsabilidade da família.
Esses estímulos permeiam entre estímulos físico e afetivo social.
A qualidade desse estímulo correlaciona-se com a realidade social, ao
nível de instrução e com a dedicação possível por parte do adulto que se
responsabilizará pela educação desses. Seja em crianças a termo ou pré-
termo, a qualidade desses estímulos será o divisor de águas no realizável
desenvolvimento.
Em uma primeira etapa, os processos proximais constitui a interação que
auxilia a percepção e permita uma direção e controle de seu próprio
comportamento. Ademais, permite adquirir habilidades e conhecimentos
38
estabelecendo relações e construindo seu próprio ambiente social e físico
(Andrade et al, 2005).
Os autores em questão destacam ainda estudos que correlacionaram a
cognição à estimulação. Esses estudos mostraram mães que estimularam seus
bebes com uma variedade de experiências perceptivas com símbolos, objetos
e pessoas. Esses estímulos contribuíram para o desenvolvimento cognitivo
permitindo análises cognitivas de seus efeitos a longo prazo.
A família dentre inúmeras outras designações, funciona como mediadora
entre a criança e a sociedade. Sendo assim, possibilita sua socialização que
demonstra-se um fator essencial para o desenvolvimento cognitivo infantil.
Essa instituição, no entanto ainda que não apresente a configuração
anteriormente pré-estabelecida: pai, mãe e filhos, exprime o meio relacional
básico que conecta a criança ao mundo externa (Andrade et al, 2005).
Bronfren-brenner & Ceci apud Andrade et al (2005) elucida que as
interconexões realizadas com o ambiente imediato é complexo e dependente
da natureza das intercomunicações com os ambientes complementares
estabelecendo conexões entre os fenômenos do desenvolvimento ao mundo
social.
No ambiente a criança pode encontrar proteção ou conviver com riscos ao
seu desenvolvimento. Dentre os fatores que configuram um risco encontra-se a
fragilidade familiar e o baixo nível socioeconômico, que podem resultar
singularmente em prejuízos para a solução de problemas, linguagem, memória
e habilidades sociais. Esses fatores de risco, associados aos riscos
decorrentes de um nascimento prematuros pode ocasionar danos irreversíveis.
Zamberlan & Alves apud Andrade et al (2005) identificou níveis
psicossociais de risco ao desenvolvimento de crianças no ambiente familiar.
Foram analisados ambientes potencialmente danosos. Dentre eles incluem-se
baixos níveis interativos e de envolvimento socioemocional entre adultos e
crianças, a presença de controle punitivo e restritivo e a ausência de níveis
básicos de organização familiar.
Logo, a escolaridade materna acima de cinco anos, a organização do
ambiente físico e temporal, e a maior oportunidade na variação de estímulos
39
diários com didponibilidade de materiais e jogos adequados, bem como o maior
envolvimento emocional e verbal da mãe.
Segundo Andrade et al esses mostram-se favoráveis como fator de
proteção ao desenvolvimento saudável de um bebê, tanto global como
especificamente, como por exemplo na extenção dos vocabulários que
correlaciona-se com uma maior competencia para aprender novas palavras e
receber as informações sobre o mundo.
Torna-se evidente, a importância dos estímulos ambientais principalmente
familiares, uma vez que cabe a essa instituição mediar o conhecimento de
mundo que o pré-termo formará. Considerando que esse grupo de recém-
nascidos apresentam necessidades especiais inicialmente e posteriormente
riscos de um insucesso escolar e de desenvolvimento integral, mais importante
ainda se torna essa vivencia adequada, bem como a estabilidade financeira e
educacional dessa que se incumbirá de possibilitar a qualidade de estimulação
ambiental.
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CONCLUSÃO
O presente trabalho evidencia a importância do entendimento não só da
formação do sistema nervoso visando a melhor compreensão dos efeitos
positivos e negativos do ambiente externo e bioquímico do corpo da mãe
durante a neurogênese, bem como suas correlacionadas consequências e/ou
sequelas do desenvolvimento integral.
O comando geral do nosso corpo quando não finalizado, amadurecido
corretamente tem como consequência diversos atrasos e limitações cognitivas
como citado em diversos estudos.
Porém, um nascimento pré-termo não pode tornar-se sinônimo de
deficiências e limitações. O conhecimento dos percentuais de insucesso
escolar e das diversas limitações e características desse nascimento que
muitas vezes encontra-se relacionado a um baixo peso ao nascer, tende a
facilitar as possíveis intervenções.
Quando estimulados corretamente e quando possível o acesso a um
atendimento especial, a esse recém-nascido, podem apresentar um
desenvolvimento íntegro e preservado, assim como um bom desempenho
motor, cognitivo e escolar.
No entanto, o aprofundamento nas consequências de um nascimento
prematuro não se encerra nesse trabalho, há muito a ser desvendado e
estimulado.
41
BIBLIOGRAFIA CITADA
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MOORE, K.L. & PERSAUD, T.V.N. Embriologia básica. 4ª edição. São Paulo: Guanabara Koogan, 1995.
44
Índice INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 8
CAPÍTULO I - A FORMAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO ............................ 10 1.1. O comando genético do estágio inicial do desenvolvimento neural e o processo de neurogênese ........................................................................................... 13
1.2. Fatores correlacionados ao nascimento prematuro ..................................... 17
CAPÍTULO II - CONSEQUÊNCIAS CORRELACIONADAS AO NASCIMENTO PRÉ-TERNO ............................................................................. 20
3.1. Estudos relacionados à Prematuridade............................................................... 30
3.2. Possíveis intervenções neonatais e familiares .............................................. 32
3.2.1.Método mãe canguru e a humanização das unidades neonatais .......... 35
3.2.2.A importância dos estímulos familiares .............................................. 37
CONCLUSÃO ........................................................................................................ 40
BIBLIOGRAFIA CITADA................................................................................... 41
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA ...................................................................... 43
