Doença Ateromatosa Intracraniana (DAIC) e angioplastia

com stent .Um seguimento a longo prazo

Diego Alexandre Gomes Sousa

Introdução• Placas de ateroma: são manifestações

da aterosclerose, doença inflamatória crônica e progressiva que acomete artérias de grande e médio calibre, e que resulta de múltiplas respostas celulares e moleculares específicas que geram obstrução arterial

• Em 1958, a aterosclerose foi definida pela OMS como uma afecção resultante do acúmulo focal de lipídios, carboidratos, sangue e produtos sanguíneos, tecido fibroso e depósito de cálcio

Introdução• DAIC pode evoluir para uma condição de hipoperfusão

crônica, embolia e oclusão arterial– Principal causa de AVEi (10%) – 70 a 90 mil casos/ano

• Oclusão de 50%: risco de segundo AVE (15%) em um ano• Oclusão 70-99%: risco de morte (2-4%) em um ano

• Fatores de risco: diabetes mellitus, hipertensão, tabagismo, dislipidemia, raça não caucasiana.

Introdução• Evento isquêmico: falha de perfusão, incapacidade de

circulação colateral, trombose local, embolização artério-arterial e oclusão de vasos perfurantes

• Carótida interna é a mais acometida (50%): com risco de AVEi ipsilateral de 3,1-8,1%, até 7,8% para ACM e até 8,7% no sistema basilar vertebral

• GESICA: 60,7% dos pacientes, com estenose significativa, têm AVE recorrente ou AIT, mesmo com tratamento anticoagulante e antiplaquetário, em até dois anos

Material e Métodos

• 1996 -2008• 28 pacientes, 30 vasos acometidos• 25 sexo masculino• Idade: 41-82 anos, com média de 63,8• Sintomáticos que foram submetidos à

angioplastia com stent na França e no Brasil

• Critérios de inclusão– acima de 18 anos– Reincidência de AVE ou AIT mesmo com dose máxima de

tratamento anticoagulante e antiplaquetário– Ateromatose com oclusão maior ou igual a 60% ou menor que

99% diagnosticada por angiografia– Estenose de Carótida Interna, Basilar ou Vertebral– 2 fatores de risco: hipertensão, diabetes, hipercolesterolemia,

tabagismo, DAC, doença arterial periférica, estenose ateromatosa em outra localização, presença de placas na Aorta

– Escala de AVC do NIH < 15– Ausência de déficit neurológico permanente

Material e Métodos

• Escala de AVC do NIH– baseia-se em 11 itens do exame neurológico: nível de

consciência, paralisia facial, sensibilidade, extinção ou desatenção, ataxia de membros, campo visual, disartria, motor para pernas, melhor olhar conjugado, melhor linguagem, motor para braços.

– É aplicada rapidamente (5 – 8 minutos); – Sua pontuação varia de 0 (sem evidência de déficit

neurológico) a 42 (paciente em coma e irresponsivo);

Material e Métodos

• Todos os pacientes foram tratados previamente com antiplaquetários (três dias antes)

• Anestesia geral; heparinização e angiografia para localização precisa

• O tratamento endovascular variou de acordo com a localização da lesão e o tipo de dano, de acordo com a classificação de Mori, tipo A, B e C. A maioria dos casos (95%) foi classificada como C, o que permite angioplastia, independentemente da preferência do stent, com balão MAVERICK (Boston Scinetific - Galway - Irlanda). As técnicas utilizadas foram angioplastia transluminal percutânea (PTA), seguida por implantação de stent, com NeuroLink stent coronário

• Após o procedimento todos ficaram internados em CTI por 24 horas

Material e Métodos

Material e Métodos

Resultados• Não houve significância estatística entre o grau de estenose e a

localização (eram mais graves na Basilar e menos graves na Carótida Interna) (p=0,074)

• O grau de estenose residual após o procedimento não foi significativo (p=0,43)

• A avaliação do tipo de instrumento utilizado e a estenose mostrou um resultado não-significativo (p=0,78)

• A estenose residual média, assim como a diferença relativa na estenose residual não se mostraram significativas (p=0,12)

Resultados• Antes do procedimento: grau de estenose de 60-95%, com média

de 83,5%. Após o procedimento, variou entre 0-50%, com média de 33%

• A artéria basilar apresentou o maior percentual de estenose residual limítrofe entre 40% a 50%, seguido pela Carótida Interna e Vertebral

• Ocorreram duas hemorragias por reperfusão tardia e déficit neurológico permanente, em até 30 dias

• Apenas 1 caso apresentou reestenose maior que 50%, em 6 meses

Resultados

Discussão

• Tratamento clínico deve ser priorizado antes da angioplastia

• Ateromatose intracraniana é a mais comum (50%), com risco de AVE 11,6% em um ano

• Lei de Poiseuille: fluxo e proporcional à quarta potência do raio arterial

• Inicialmente, a angioplastia utilizava o balão cardiológico, que tinha grandes insucessos (dissecção, reestenose)

• Nos anos 90 começou-se a utilizar balões menores, com taxa de sucesso de até 90%

• SSYLVIA: 95% de sucesso em estenoses maiores de 50%, reestenose em 32,4%

• GESICA: alta morbimortalidade (14,2%), sugerindo indicações precisas para a angioplastia

• Estudos latinoamericanos mostraram taxa de complicação de 6,2% e mortalidade de 9,4%

• Angioplastia apenas não é tão efetiva (falha de 12,9%) , com necessidade de colocação de stent

Discussão

Discussão• Principais complicações (dissecção, perfuração, formação

de trombos e pseudoaneurismas) foram amenizadas com a sistematização da técnica

• Síndrome de hiperperfusão (perda da regulação da pressão arterial), manifestada com cefaleia unilateral, dor nos olhos e face, convulsão e/ou déficit neurológico focal, hematoma e edema cerebral, é uma complicação incomum (dois pacientes)

• A utilização de stent apenas tem alta taxa de estenose residual e tardia, quando comparada com o grupo que recebeu angioplastia concomitante.

Conclusão• A utilização de angioplastia com stent em artérias

intracranianas com estenose , com boa indicação clínica, é um método efetivo, que resulta em pequena taxa de complicação (6,6%) e reestenose, reduzindo o risco de AVE durante longo tempo

• Uma abordagem multidisciplinar deve ser considerada sempre nestes pacientes.

Referência• Andrade GC, Prandini MN, Alves HFP, Pereira ER, Climaco VM, Junior

RP, Salvarani CP, Anxionnat R, Picard L, Bracard S. Intracranial Atheromatosis Disease (ICAD) and Stent Supported Angioplasty. A Long-Term Follow-up. J Bras Neurocirurg 23 (3): 191-198, 2012

• Carvalho ACA, Oliveira LSAF, Melo DP, Crusoé-Rebello I, Campos PSF. Desenvolvimento de placas de ateroma em pacientes diabéticos e hipertensos R. Ci. méd. biol. 2010; 9(Supl.1):73-77

• Programa de Aperfeiçoamento Continuado no Tratamento do Acidente Vascular Cerebral [homepage na internet]. [local desconhecido]: Pacto AVC Hora; [acesso em 2013 Fev 14] Disponível em: http://www.pactoavc.com.br