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DOR EM CUIDADOS PALIATIVOS

Ricardo Fernandes, MD/MSc

Equipa Intrahospitalar de Suporte em Cuidados Paliativos (EIHSCP), Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia-Espinho

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Esta apresentação destina-se única e exclusivamente a profissionais de saúde.

Qualquer afirmação adicional ao conteúdo destaapresentação é da inteira responsabilidade dos palestrantes.

DISCLAMER

ÍNDICE

I. O QUE NÃO SE PODE ESQUECER (MESMO)

II. ALGUMAS NOTAS SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS

III. CASOS CLÍNICOS

I. O QUE NÃO SE PODE ESQUECER

(MESMO!)

NA CASA DE PARTIDA O QUE É IMPORTANTE?

As pessoas-doente contam histórias e é preciso saber escutá-las! (Idealmente com as mãos nos bolsos…)


Ainda que apetecível e aparentemente confortável, o mesmo tamanho não dá para todos!

(doentes diferentes em “igualdade de circunstâncias “calçam” números diferentes e o mesmo doente em tempos diferentes também!)


Todos os doentes merecem “cuidados de conforto” (independentemente do seu[s] tempo[s))


A ética dos livros e a ética da vida real…(A propósito de alguns princípios, meios e fins)

II. ALGUMAS NOTAS SOBRE OS

CUIDADOS PALIATIVOS

O QUE NÃO SÃO CUIDADOS PALIATIVOS?

WHAT IS NOT PALLIATIVE CARE…

O QUE SÃO AFINAL CUIDADOS PALIATIVOS?

• São cuidados de saúde (pró)activos , destinados a todas as pessoas

independentemente da sua idade e que apresentem sofrimento intenso

decorrente de toda a doença crónica (e por vezes também aguda) e

grave (incurável e progressiva), particularmente aqueles que se

apresentem no período mais avançado da doença e no final da vida

(mas não só);

• Enquadram-se num tratamento impecável (em concomitância com outros

tipos de cuidados) e dirigem-se à abordagem dos sintomas e na

intervenção nas várias esferas do sofrimento dos pacientes (isto é,

abordando a dor total);

• Têm como objectivo melhorar a qualidade de vida das pessoas doentes ,

dos seus familiares e cuidadores e prolongam-se pelo período do luto

(isto é, após o falecimento do doente);

IAHPC Global Project Consensus Definition, 2020



• Cuidados centrados na pessoa e na sua significância, respeitando as

suas particularidades e preferências;

• Promovem a dignidade e a qualidade de vida;

• Apostam na comunicação (e não só de más notícias);

• Apostam no trabalho de equipa e na formação contínua;

• Controlo rigoroso de sintomas (reconhecendo de forma exímia os

fármacos utilizados, tentando ajustar às necessidades do doente) – são

cuidados intensivos e urgentes;



• Reforçar que existem tempos e que estes cuidados não

aceleram, nem atrasam…(Há uma diferença entre matar e

deixar morrer);

• Reforçar o carácter universal, independentemente nas

coordenadas geográficas

• (80% dos Portugueses ainda não tem acesso a Cuidados

Paliativos);

• Não são cuidados de desistência, mas de adequação.

• Todos interessam inclusivamente as equipas assistenciais.

COMO IDENTIFICAR DOENTES PALIATIVOS?


Ficaria surpreendido se o seu doente falecesse no prazo de 6 - 12

meses?Se não…o seu doente pode ser um DOENTE PALIATIVO!

E agora? Que fazer?

CUIDADOS PALIATIVOS – POR QUEM E COMO?

Médicos

Enfermeiros

Assistentes Sociais

Psicólogos Nutricionista (s)

Assistente Espiritual

Auxiliares

Pessoa-Doente

+ Família

Equipas Intra-Hospitalares de

Suporte em cuidados

Paliativos/Serviços de Cuidados

Paliativos

Equipas Comunitárias de Suporte em

Cuidados Paliativos

Rede Nacional de Cuidados

Continuados Integrados – UCP e

ULDM

Internamentos convencionais,

domiciliários (UHD), Unidades de

Cuidados Intermédios e Intensivos

Comunidades e Cidades

Compassivas

Cuidados de Saúde Primários

Plano Estratégico de Desenvolvimento dos Cuidados Paliativos (PEDCP) 2016-2018

CUIDADOS PALIATIVOS – QUE DOMÍNIOS ?


CUIDADOS PALIATIVOS – QUAIS?

Barbosa et al.; “Organização de Serviços”; Manual de Cuidados Paliativos; FML; 3ª edição

CUIDADOS PALIATIVOS – EM QUE TRAJECTÓRIAS?

MARTINEZ-SELLES M et al.; “End Stage Heart Disease in the Eldery”; Rev Esp Cardiol. 2009; 62 (4): 409-21

COVID-19

CUIDADOS PALIATIVOS – EM QUE TRAJECTÓRIAS?

Plano Estratégico de Desenvolvimento dos Cuidados Paliativos (PEDCP) 2016-2018

CUIDADOS PALIATIVOS – QUAIS?

ADAPTADO DE: Neto, IG; Cuidados Paliativos Conheça-os Melhor. Fundação Francisco Manuel dos Santos. 2020

CUIDADOS PALIATIVOS E O PIIC?

• Reconciliação de múltiplos planos criados para responder às múltiplas necessidades, respondendodiretamente às necessidades específicas (“right care in the right place in the right time”).

Carneiro R., Simões C., Carneiro AH, “Plano Individual e Integrado de Cuidados Como Objetivo da Relação Clínica”, Revista da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna, VOL.26 | N.º 2 | ABR/JUN 2019

CUIDADOS PALIATIVOS E O DAV?

Carneiro R., Simões C., Carneiro AH, “Plano Individual e Integrado de Cuidados Como Objetivo da Relação Clínica”, Revista da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna, VOL.26 | N.º 2 | ABR/JUN 2019

DÚVIDAS, DESABAFOS, SUGESTÕES…?(Um de cada vez…)

VAMOS ARREGAÇAR AS MANGAS?

II. CASOS CLÍNICOS

CASO CLÍNICO 1

TMCC, 21 anos, caucasiana, solteira, viveria com o pai e com os avós paternos.Seria previamente autónomo e independente.Sem antecedentes médico-cirúrgicos de relevo, sem medicação habitual e sem alergias.Cefaleias persistentes que motivaram vários contactos com o seu médico de família e duas admissões aoServiço de Urgência do hospital da sua área de residência. Numa dessas visitas feito TC-CE que mostrou umalesão intracerebral com características aparentemente benignas.Nesse contexto feito pedido de consulta de Neurocirurgia onde foi iniciada a marcha diagnóstica percebendoque se trata de um meningioma de grandes dimensões. Proposto para cirurgia que terá decorrido semintercorrências.Transferido para um Centro de Reabilitação. Evolução favorável até PCR. Submetido a vários ciclos de SAV comreversão contudo com desenvolvimento de encefalopatia hipóxico-isquémica, limitando a capacidade deinteragir com o meio envolvente.Numa fase inicial numa enfermaria de Cuidados Intensivos onde esteve algumas semanas e posteriormentetransferido para um Serviço de Cuidados Paliativos. Portador de traqueostomia, PEG. Miopatia franca.

CASO CLÍNICO 1

Sobre o caso anterior:

1- Como avaliar a dor se T. não consegue verbalizar e interagir?

2- Na presença de dispositivos médicos como PEG e/ou SNG que cuidados a ter na administração dos fármacos?

3- Que abordagem deve ser feita à família?

4- Que disfunções podem comprometer a gestão farmacológica?

5- Se aquando dos cuidados de higiene/penso e da cavidade oral desenvolver desconforto como proceder?

CASO CLÍNICO 2

JMPDA, 78 anos, caucasiano, casado, tem 1 filha que reside com ele e com a esposa.Seria autónomo e independente até há 2 meses atrás. Desde então com compromisso funcional – necessita deajuda para a deambulação, por vezes com recurso a canadianas, o banho é no poliban com a ajuda da esposa,alguns períodos de desorientação principalmente nocturnos (já com alguns meses de evolução mas nas últimasduas semanas progressivamente mais frequentes – levanta-se muitas vezes durante a noite para urinar e pagaras contas…”).Sem dispositivos médicos crónicos e sem registo de úlceras de pressão.

Tem como antecedentes pessoais:- Síndrome Metabólica;- Obstipação;- Insuficiência Cardíaca Avançada, de etiologia multifactorial – isquémica e valvular, com compromisso

moderado e severo da função;- Doença Hepática Crónica de provável etiologia etanólica;- Doença Renal Crónica (estadio 3ª).

Polimedicado. Plano vacinal actualizado.

CASO CLÍNICO 2


1- Perante o gemido nocturno que o Sr. A apresenta faz sentido iniciar analgesia fixa? Se sim com que fármacos e em queformulação – libertação prolongada/libertação imediata?

2- Se se intensificar o delirium quais as causas que podem ser identificadas?

3 – Por se entender que precisava de analgesia contínua foi iniciado um fármaco com libertação nas 24 horas que o doentedescontinuou porque viu partes dos comprimidos nas fezes…que fármaco é este?

4- Assumindo-se a possibilidade de uma insuficiência cardíaca avançada e se existir diminuição da diurese, com proceder?

5 - Em alguns casos a IC pode levar a ascite. Como organizar os cuidados para eventuais paracenteses?

6 – Se se identificar vários episódios de angina, com dor torácica que motiva admissão ao Serviço de Urgência, comoproceder?

CASO CLÍNICO 3

MCAG, 45 anos, caucasiana, casada, natural do Porto e residente em Vila Nova de Gaia.Casada, tem 4 filhos (3 filhas e 1 filho). Residia com 1 das filhas em residência própria, num apartamento comelevador.Sem antecedentes de relevo excepto infecções urinárias de repetição e obstipação.TabagismoSem medicação habitualHá alguns meses perda não intencional de peso (perdeu cerca de 10 Kg – peso prévio de 65 Kg) para além demetrorragias que seriam esporádicas. Recentemente com intensificação das metrorragias, distensão abdominalcom agravamento da obstipação.Recorreu ao serviço de urgência por dor abdominal. Do estudo feito com aparecimento de derrame pleural denovo, ascite de moderado volume simples e ainda carcinomatose peritoneal para além de tumefacçãovolumosa no ovário esquerdo.Submetida a cirurgia para histerectomia e anexectomia bilateral. Colocada colostomia. Manteve seguimento nasconsultas de Oncologia e Cirurgia Geral.Nova admissão ao serviço de urgência por dor abdominal difusa e vómitos incoercíveis.

CASO CLÍNICO 3


1- Quais os possíveis diagnósticos que podem justificar a situação clínica da doente?

2- Que fármacos escolheria? Faria sentido a utilização de dispositivos médicos?

3- Se desenvolvesse oligoanúria faria sentido intensificar a fluidoterapia porque a doente está desidratada?

4 – Numa dor súbita na grade costal esquerda faria sentido pensar em metastização ou considerar outra abordagem?

5- Se dor pré-cordial marcada associada a febre de novo…que atitude tomar?

OBRIGADO!

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