Dor em portadores de DPA V ALÉRIA M ARIA A UGUSTO Coordenadora: Comissão DPA - SBPT Faculdade de Medicina - UFMG Professora Adjunta - Doutora

Dor em portadores de DPAVALÉRIA MARIA AUGUSTOCoordenadora: Comissão DPA - SBPTFaculdade de Medicina - UFMGProfessora Adjunta - Doutora

DOR EM PORTADORES DE DPA

DPA e cuidados paliativos

• Modelo A: cuidados curativos e restaurativos antecedem os cuidados paliativos

• Modelo B: à medida em que os cuidados curativos se reduzem crescem as intervenções paliativas

• Modelo C: cuidados paliativos instituídos desde o momento do diagnóstico, paralelamente às intervenções terapêuticas visando a curaAm J Respir Crit Care Med 2008;177(8):912-

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O que fazer:

• Com o paciente de excelente estado geral, que aos 70 anos recebe o diagnóstico de FPI?

• Com a jovem de 18 anos portadora de FC que tem IMC de 13, até que atinja peso corporal compatível com a possibilidade de transplante?

• Com o portador de DPOC BODE 6 após tratamento otimizado, que há 2 anos foi submetido a uma lobectomia inferior E para um adenocarcinoma de pulmão N0, M0 não tem sinais de recidiva?

TODOS TEM DISPNEIA E, EM ALGUM MOMENTO, DOR


Epidemiologia

EstudoPrevalência de

dor - DPOC

DPOCDor é comum.

Mais prevalente nos pacientes com doença mais graves.

No último ano de vida acomete > 70% dos pacientes

J Pain Symptom Manage 38:115-123, 2009

45%37% no tórax

Palliat Med19:485-491, 2005 72%

J R Soc Med 100:225-233, 2007 Comum

Eur J Respir Med 30:993-1013, 2007 Comum

Palliat Med 12:245-254, 1998

68%25% - intensa


Sintomas de portadores de DPOC no último ano de vida (n = 209) Sintoma %

Dispneia 98

Fraqueza / fadiga 96

Perda de apetite 81

Tosse 80

Dificuldade de dormir 77

Baixa de humor 77

Dor 72

Ansiedade / pânico 53

Palliative Medicine 2005; 19: 485-491


Dor em portadores de DPOC (negrito) X População geral

PrevalênciaDPOC = 45%Pop geral = 34%

TratamentoDPOC: acupuntura e TENSPop geral: fisioterapia

Localização/ distribuiçãoDPOC = Pop geral

The Journal of Pain, v. 12, n. 5 (May), 2011:pp 539-545.


Patogenia da dor na DPA

•Estudo qualitativo da dor em portadores de DPOC▫Maioria no tórax e região cervical – esforço

muscular ?▫Osteoporose prevalente em até 65% dos

pacientes▫ Heart Lung 2010;39:226–234.

•Redução de massa muscular com perda de força e de resistência ao esforço = fadiga.

▫ BMC Pulmonary Medicine 2014, 14:6

•Comorbidades: doenças do colágeno, neuropatia diabética entre outras.


Tipos de dor

•Nociceptiva / inflamatória

•Neuropática

•Funcional / psicológica / idiopática


Dor nociceptiva• Aguda ou crônica• Origem: lesão tissular• Somática ou visceral• Descrição: picante, urente,

dolente• Envolve:

▫ produção de substâncias a partir de tecidos ou células inflamatórias

▫ liberação retrógrada da substância C a partir das terminações nociceptivas

▫ “inflamação neurogênica”


Dor neuropática• Aguda ou crônica• Origem: SN central ou

periférico • Descritores: dor, choque,

queimação, hiperestesia, disestesia, alodinia, hiperalgesia

• Exemplos clássicos: túnel do carpo, zoster, hérnia discal

• Envolve: ▫ lesão axonal, ▫ formação de neuromas,▫ cicatrização


Dor psicogênica, funcional ou idiopática

•Relação entre dor e psiquismo é complexa•Alterações de humor comuns

▫Reativas ou antecedentes?•Concomitância de problemas de ordem

psiquiátrica – ▫Causa ou efeito?


Dor e dispneia

Respiratory Physiology & Neurobiology 167 (2009) 53-60.

Pain and dyspnea in the anterior insula. One of the key brain regions activated in both dyspnea and pain is the anterior insula. The “P” symbols show the locations of pain activations of the insula in a transverse slice at Z = +8. Pain data from various studies summarized by a meta analysis (Peyron et al., 2000). The larger circle labeled “D” shows the area activated by dyspnea (Banzett et al., 2000b).


Dor e fibras CFibras C (finas, não mielinizadas velocidade baixa)

Mucosa das as vias aéreas de qualquer calibre

Plexo abaixo da membrana basal do epitélio alveolar

Altamente sensíveis a irritantes inalados e endógenos (capsaicina) - tosse

Estimuladas pela insuflação pulmonar – reflexo de Hering Breuer

Ação potencializada por substâncias pró inflamatórias

PAPEL NA DOR (DESCONFORTO) ?


Como avaliar: níveis da dor

Componente sensorial discriminativo: intensidade, localização, qualidade.

Componente motivacional e afetivo: ansiedade e depressão.

Componente cognitivo e avaliativo: pensamentos relacionados à causa e ao significado.


Avaliação da intensidade

Segundo a ATS: mais um dado vital


Tratamento:A escada de três degraus – OMS


Fármacos utilizados no controle da dor de acordo com a sua intensidade

Intensidade Fármacos

Leve Analgésicos comuns ou antiinflamatórios não hormonais

Moderada Analgésicos comuns + derivados opioides fracos: codeina e tramadol

Severa Opioides de ação forte: morfina, oxicodona, fentanil transdérmico


Doses e duração do efeito de opiáceos para pacientes com dor severa

Fármaco EV Oral Duração da ação (h)

Morfina 2 - 10 mg 5 - 10 mg 3 a 4

Fentanil 5 - 100 mg 0,5 a 1

Oxicodona 5 - 10 mg 4 a 6



Opiáceos fracos

•Codeina 7,5 + paracetamol 500

•Codeina 30 + paracetamol 500

•Codeina 50 + diclofenato de sódio 50

•Cloridrato de tramadol 50 mg


Morfina

•Solução oral com 10 mg/ml – 60 ml ▫Total da embalagem: 600 mg

•Comp. 10 mg – cx com 50 ▫Total da embalagem: 500 mg


Morfina – DL50

•1 a 50 mg/kg

•70 a 3500 mg


Oxicodona

•Caixas com 12 ou 30 comprimidaos•10, 20, 40 mg•20 mg = 10 mg morfina EV•Liberação controlada•Recomendado de 12/12 horas•Não deve ser utilizado para resgate ou

alívio imediato


Tratamento não medicamentoso

•Comunicação: paciente e família•Massagens•Acupuntura•TENS (transcutaneous electrical nerve

stimulation)•Reabilitação: nenhuma evidência

publicada especificamente especificamente para o tratamento da dor


Sobrevida de e qualidade de vida em NSCLC

tratados com cuidado paliativo precoce.

NEJM 2010;363:733-42.


Controvérsias Novo opiáceo liberado pelo FDA • A prescrição de opiáceos

por médicos americanos aumentou 10 vezes nos últimos 24 anos.

• No mesmo período a morte por overdose de opiáceos mais do que triplicou.

• O tratamento da dor crônica e o risco de morte por overdose ainda não chegaram a um bom termo.

April 23, 2014


Rev Dor. São Paulo, 2013 out-dez;14(4):295-300.

MS – SAS – ANVISAPortaria nº 859 de 12 de novembro de 2002

• Eu __________________________ (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicações, contraindicações, principais efeitos adversos, relacionados ao uso dos medicamentos Codeína, Morfina e Metadona para o alívio da Dor Crônica.

• Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram resolvidas pelo médico ________________________ (nome do médico que prescreve).

• Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes.

• Assim declaro que:• Fui claramente informado que os medicamentos podem trazer, como

principal benefício, o alívio da dor e a melhoria da qualidade de vida.• Fui também claramente informado a respeito dos potenciais efeitos

adversos, contraindicações, riscos e advertências a respeito do uso destes no alívio da dor crônica.


Sedare dolorem opus divinum est .[Hipócrates – 460-377 aC]

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