Dor na Criança Não Oncológica - anestesiologiausp.com.br · aulas, participação em atividades esportivas, sociais e tarefas domésticas. Estado da Arte no controle de sintomas

Dor na Criança Não Oncológica

Sandra Caires Serrano, MD, MScPediatra, Neurologista Infantil, Dor e Cuidados PaliativosAssistente de Ensino – Emergência Pediátrica H. Santa Marcelina – Itaquera

Responsável pelo Serviço de Cuidados Paliativos – Departamento de Dor e Cirurgia Funcional A.C.Camargo Cancer Center – SP

São Paulo, 03 de agosto de [email protected]

Programa de Educação Continuada em Fisiopatologia e Terapêutica da

Dor – Equipe de Controle de Dor – Divisão de Anestesia – HCFMUSP -

2016

http://www.dor.org.br/profissionais/index.asp

http://www.dor.org.br/profissionais/index.asp

http://www.iasp-pain.org/

http://www.iasp-pain.org/

http://www.childpain.org/

http://www.childpain.org/

Conceito de Dor TotalESPIRITUAIS

PSICOLÓGICOS

FAMILIARCULTURAIS

SOCIAISSOCIAIS

DOR

PSICOLÓGICOS

Cicely Saunders

SOFRIMENTODOR

O controle da dor física perde o seu significado

quando o paciente não consegue usufruir a vida

ComunicaçãoEXPRESSÃO VERBAL EXPRESSÃO NÃO VERBAL

30% 70%

+

Mito 1

•É difícil avaliar os níveis de dor de bebês e crianças jovens e é inseguro prescrever opióides para sua dor persistente.

Mito 2

•As crianças podem ser tratadas como pequenos adultos.

Mito 3

•As crianças não sabem que estão morrendo a menos que nós dissermos que elas estão.

Prevalência de sintomas

Wolfe, J. NEJM, 2000.

Passado recente...

1993: World Health Organization (WHO) e International Association for the Study of Pain (IASP) organizam uma conferência internacional sobre dor no câncer e cuidados paliativos em crianças

1998: é publicado “Cancer Pain Relief and Palliative Care in Children”

Acetaminofeno

Codeína

Morfina

Amitriptilina

Carbamazepina

Gabapentina

Impacto familiar

Valorizar

Dor

Ansiedade

Vivências familiares anteriores e significados

Medo do sofrimento

Sofrimento pela impotência

O confronto com a perspectiva da morte

Dor na Criança

Indicadores Comportamentais da Dor em Crianças

Choro

Inquietação, Irritabilidade

Afastamento da interação social

Distúrbio do sono

Caretas

Defesa

Não é facilmente consolado

Come menos

Brinca menos

Redução da atenção

• Fatores que modificam a expressão da dor na criança: idade,

sexo,

nível cognitivo,

percepção que a criança tem da dor,

experiências dolorosas prévias,

aprendizado,

padrões culturais,

relações familiares e comportamento dos pais,

repercussões da dor na rotina da criança: comparecimento às aulas, participação em atividades esportivas, sociais e tarefas domésticas.

Estado da Arte no controle de sintomas

• Manejo Farmacológico

– Politerapia analgésica

• Manejo não farmacológico

– Técnicas integrativas

– Abordagem psicológica

– Reabilitação

– Técnicas intervencionistas

– Espiritualidade

Procedimentos Pontuais4 Pontos não negociáveis

• Anestesia tópica

• Posicionamento

• Técnicas de distração

• Sucrose se < 12 meses

Fonte internet

Escada Analgésica - OMS

1

2

1

2

3

4

Não-opióide±

adjuvante

Técnicas

intervencionistas

86 / 901) Pela Escada

2) Pelo Relógio

4) Pelo Paciente

3) Pela Boca

OMS

5) Atenção ao detalhe

Opióide para dor leve-moderada± não-opióide± adjuvante

Opióide para dor moderada-intensa± não-opióide± adjuvante

Escada Analgésica em Crianças Maiores

1

2

1

2

3

DOR LEVEParacetamolIbuprofeno

Técnicas

intervencionistas

1) Pela Escada

2) Pelo Relógio

4) Pelo Paciente

3) Pela Boca

OMS

5) Atenção ao detalhe

DOR MODERADA A INTENSAMorfina

WHO maio/2012

– Diretrizes na Dor Persistente

OMS – Diretrizes para o tratamento farmacológico da

dor persistente em crianças doentes

Medicação

Dose

Via oral

Neonatos

0-29 dias

Dose

Via oral

Crianças

30 dias-3 meses

Dose

Via oral

Crianças

3-12 meses

1-12 anos

Dose máxima diária

Paracetamol 5-10 mg/Kg cada 6-8h*

10 mg/Kg cada 4-6h

10-15 mg/Kg cada 4-6h**

Neonatos e crianças maiores: 4 doses/dia

Ibuprofeno 5-10 mg/Kg cada 6-8h

Crianças:

40 mg/Kg/dia

* Cças desnutridas têm maior probabilidade de toxicidade em dose- padrão.** Máximo de 1 grama/dose.

• Evidências:– Crianças de todas as faixas etárias (inclusive prematuros extremos]

são capazes de sentir dor decorrente da própria doença, dos procedimentos terapêuticos e diagnósticos, do trauma e dos procedimentos cirúrgicos.

– Em crianças com dor tratada de forma inadequada:• estresse comportamental,

• alterações psicológicas

• recuperação prolongada,

• respostas alteradas a estímulos dolorosos,

• risco aumentado de alterações comportamentais e cognitivas com o passar do tempo.

OMS – Diretrizes para o tratamento farmacológico da dor persistente em crianças doentes

Anand KJS, Hickey PR, 1987; Fitgerald M, Beggs S, 2001; Grunau RE et al, 2005; Klein VC et al, 2009; Harrison D, 2010.

• Preconceitos de pais e profissionais de saúde:– morfina, metadona, e outros opióides associam-se à crenças sociais,

culturais e familiares de que são medicações “muito fortes” para crianças;

com muitos efeitos adversos, e que podem levar ao vício.

• Fatores que explicam o sub-tratamento da dor em crianças:– A falta de conhecimento no manejo da dor;

– O entendimento errado sobre freqüência e intensidade dos efeitos adversos, especialmente quanto depressão respiratória;

– O temor de que opióides possam encurtar a expectativa de vida

– O preconceito de que o aumento da dose de opióide causará tolerância e a medicação não terá efeito quando a doença progredir.

Albano, 1993; Drake et al., 2003; Brown et al., 1993; Mack et al, 2005.

OMS – Diretrizes para o tratamento farmacológico da dor persistente em crianças doentes

• Indicações: na Dor Pós-Operatória– Morfina:

• dor moderada a intensa sem resposta aos analgésicos comuns e/ou bloqueios regionais e/ou opióides fracos.

– Fentanil:• Via nasal • Via peridural • Em infusão intravenosa contínua e em bolus

A criança maior e o uso de opióides

OMS maio/2012


• Indicações: na Dor Pós-Operatória– Tramadol e Codeína:

• opióides fracos com grandes variabilidades farmacogenéticas em relação à metabolização e igual ou superior incidência de náuseas e vômitos em relação aos opióides fortes.

– Metadona e Nalbufina na Analgesia Pós-Operatória:• Raras evidências em crianças.


OMS maio/2012


– Embora com muito baixa qualidade de

evidências, a OMS recomenda

fortemente as recomendações à seguir:


OMS maio/2012


• Recomendação 1:

– A escada analgésica de 3 degraus foi

abandonada em favor da escada analgésica

de 2 degraus

• dar preferência a pequenas doses de opióides

fortes ao invés da utilização de opióides fracos

como codeína e tramadol, no caso dos

analgésicos não opióides serem insuficientes

para o alívio da dor.


OMS maio/2012


• Justificativa da Recomendação 1:

– Codeína é um opióide "fraco", disponível e antes recomendado em Pediatria para dor moderada. • Codeína tem problemas de segurança e eficácia relacionadas a

variabilidade genética da biotransformação.

• Em um pró-fármaco que é convertido no seu metabólito ativo morfina pela enzima CYP2D6.

• A eficácia de um pró-fármaco depende da quantidade do metabólito ativo formado.

• Expressões variáveis das enzimas envolvidas na biotransformação dos pró-fármacos podem levar a grandes diferenças nas taxas de conversão e da concentração plasmática do metabólito ativo de forma inter-individual e inter-étnica.


OMS maio/2012


Justificativa da Recomendação 1 – Codeína– No feto, a atividade do CYP2D6 está ausente ou é < 1% dos

valores de adultos, aumentando com o nascimento.

– O valor da conversão não é 25% dos valores de adultos em crianças < de 5 anos o efeito analgésico é (muito) baixo ou ausente em recém-nascidos e crianças pequenas.

– A porcentagem de metabolizadores pobres varia em grupos étnicos de 1% a 30%, resultando em ineficácia em grande número de pacientes, incluindo crianças.

– Inversamente, metabolizadores rápidos e extensos de codeína têm risco de toxicidade grave de opióide, devido a conversão elevada e descontrolada de codeína em morfina.

– Faltam dados sobre outros opióides de potência intermédia para uso em Pediatria.

Justificativa da Recomendação 1 – Tramadol

• É um analgésico opióide considerado efetivo para dor moderada.

• Não há evidência disponível quanto sua eficácia e segurança em crianças.

• O tramadol não está licenciado para uso pediátrico em vários países.

• Mais pesquisas sobre tramadol são necessárias.

• Se a intensidade da dor associada a uma doença é avaliada como moderada ou intensa, é indicado uso de opióide forte– a morfina é a escolha para o 2º passo, embora outros

opióides fortes devam ser considerados e disponibilizados para assegurar uma alternativa à morfina em caso de efeitos secundários intoleráveis.

OMS maio/2012


O tramadol• É metabolizado no fígado em (o-desmetil-

tramadol) = M1 que é farmacologicamente ativo

• O metabolismo pelo sistema de citocromos é o fator determinante responsável por sua analgesia.

• Tanto o composto de origem quanto seu metabolito ativo M1 ligam-se a receptores opióides tipo mü. – O metabolito M1 foi estimado como 200 X mais

potente do que o composto de origem em ligação ao receptor opióide mü.

O tramadol

• O tramadol é um fármaco que exerce dois mecanismos de ação distintos e complementares: atividade opioidérgica de baixa intensidade e atividade monoaminérgica (noradranérgica e serotoninérgica) não opioidérgica sobre as vias de controle inibitório descendentes.

O tramadol• Metabolismo dependente da atividade de CYP2D6

• 7% da população = redução da atividade do CYP2D6 = metabolizadores pobres de tramadol, produzindo 20% maior nível plasmático de tramadol e 40% menor nível plasmático de metabólito M1 do que as pessoas que são metabolizadores extensas da CYP2D6– risco de resposta analgésica menos intensa do que

metabolizadores intermediários ou os grandes metabolizadores.

• 5% da população pode ser metabolizadora ultra-rápida = produzem níveis mais elevados do metabólito M1 ativo, o que pode levar a toxicidade

Cautela com uso de tramadol na infância• Depressão respiratóra• Crises convulsivas• Interrupção abrupta do tramadol após uso por longo prazo =

risco de abstinência – Sintomas típicos de abstinência incluem os relacionados com a

retirada abrupta de opióides: irritabilidade e agitação, insônia, taquicardia, tremor, sudorese, vômitos ou diarréia.

– Alguns pacientes podem apresentar sintomas associados à interrupção abrupta de ISRS tais como ansiedade, ataques de pânico, alucinações, confusão e dormência ou formigamento das extremidades.

– Pacientes em uso de tramadol por longo prazo devem ser considerados com risco para síndrome de abstinência e sua retirada deve ser cuidadosa

Buck Marcia L. Tramadol: Weighing the Risks in Children. Pediatric Pharmacotherapy 2015. Available form: URL:http//www.medicine.virginia.edu/

clinical/departments/pediatrics/education/pharm-news/home.html [2016 jun 10].

../AppData/Local/Temp/http/www.medicine.virginia.edu/ clinical/departments/pediatrics/education/pharm-news/home.html

Cautela com uso de tramadol na infância

• Efeitos adversos relatados em ensaios pediátricos:

– náuseas e vômitos em aproximadamente 10-19% dos pacientes

– tonturas e cefaléia em 17-19%

– sonolência em 8%

– prurido em 7-13%

Buck Marcia L. Tramadol: Weighing the Risks in Children. PediatricPharmacotherapy 2015. Available form: URL:http//www.medicine.virginia.edu/clinical/departments/pediatrics/education/pharm-news/home.html [2016 jun 10].

../AppData/Local/Temp/http/www.medicine.virginia.edu/ clinical/departments/pediatrics/education/pharm-news/home.html

A Escada de 2 degraus - crianças

• Escada de 2 degraus indica uso de baixas doses de analgésicos opióides para dor moderada ao invés de opióides fracos.

• Os benefícios de usar analgésico opióide forte e efetivo SUPERAM os benefícios de usar opióides de potência intermédia na criança.

• Os riscos associados com opióides fortes são aceitáveis quando comparados com a incerteza da resposta à codeína e tramadol em crianças.

– SE NOVAS INFORMAÇÕES COMPROVAREM A SEGURANÇA E

EFICÁCIA DO TRAMADOL OU OUTROS ANALGÉSICOS DE

POTENCIA INTERMEDIÁRIA EM CRIANÇAS, A ESTRATÉGIA DE 2

DEGRAUS PODERÁ SER REVISTA.

• Posição do Painel de especialistas - SBED maio/ 2012

– No tratamento de dor persistente, apesar da recente

diretriz da OMS (2012) em relação ao uso de codeína

e tramadol na criança,a experiência clínica suporta o

uso desses fármacos, baseado na estratégia de

resposta analgésica e/ou teste terapêutico.


WHO maio/2012 - Criança



– O uso de opióides é recomendado para o alívio

da dor persistente de moderada a intensa.




• Nenhuma outra classe de medicamentos é tão eficaz para tratar dor moderada a intensa quanto os opióides fortes.– Essenciais no tratamento da dor.

– Medo e desconhecimento sobre o uso de opióides em crianças são muitas vezes barreira para o alívio da dor.

– Morfina está incluída na lista de medicamentos essenciais em Pediatria –OMS.

– Os riscos associados a graves efeitos adversos e mortalidade decorrentes de erros de medicação são reais, mas evitáveis através da educação, boas práticas e dos riscos previsíveis.

– Foram consideradas as evidências indiretas de dor crônica não oncológica no adulto, estabelecendo que a morfina é o opióide forte de escolha também na dor moderada a intensa em crianças, confirmado por vários consensos.

– Há extensa experiência clínica de seu uso em crianças.

– Estimular o uso de opióides para garantir a analgesia adequada.

Justificativa da Recomendação 2


– Morfina é recomendada como medicação de 1ª

escolha no tratamento de dor moderada a

intensa em crianças com dor persistente.




• Não há evidência suficiente para recomendar qualquer alternativa de opióides em detrimento de morfina como o opióide de 1ª escolha.

– A escolha por analgésico opióide alternativo à morfina deve ser guiada por considerações de segurança, disponibilidade, custo e conveniência.

– Há necessidade de ensaios comparativos de opióides comparativos de eficácia, efeitos colaterais e viabilidade.

– Desenvolver formulações orais mais seguras para crianças deve tornar-se uma alta prioridade.

– Ensaios comparativos de não inferioridade entre opióides fortes são necessários no tratamento da dor persistente moderada a intensidade em crianças de todas as idades.

Justificativa da Recomendação 3


–Há evidência insuficiente para recomendar

qualquer outro opióide no lugar da morfina,

como primeira escolha.





– A seleção de opióides alternativos à morfina deve

ser guiada pela segurança, disponibilidade, custo,

e adequação , incluindo fatores relacionados ao

paciente.




• Recomendação 6:– É fortemente recomendado que formulações de morfina

de liberação rápida sejam disponíveis para o tratamento da dor persistente em crianças.

• JUSTIFICATIVA

– Comprimidos de liberação imediata são utilizados para titulação de dosagens de morfina para a criança.

– A disponibilidade de formulações de liberação imediata tem prioridade sobre formulações de liberação prolongada de morfina.

– Solução de morfina oral é alternativa quando uma criança não é capaz de engolir comprimidos.



– É recomendado que estejam disponíveis formulações de liberação prolongada apropriadas para crianças;

• JUSTIFICATIVA:

– Comprimidos de liberação prolongada de morfina melhoram a adesão ao tratamento e facilitam a administração em intervalos regulares ("pelo relógio)

– A única evidência disponível é em adultos.

– A morfina de ação imediata oral precisa ser administrada mais vezes ao dia, dificultando a adesão ao tratamento a longo prazo com morfina oral.



– Na presença de efeito analgésico inadequado com efeitos adversos intolerantes recomenda-se fortemente a troca de opióide e ou de via de administração.

– Para isso, opióides alternativos e / ou outras formas de apresentação de morfina oral devem estar disponíveis.


• Recomendação 9:– A rotação de rotina de opióides não é recomendada

• JUSTIFICATIVA:

• A titulação ideal do opióide na criança é fundamental antes de mudar para outro opióide.

• Considerar a troca se o opióide foi adequadamente titulado, mas a analgesia inadequada e os efeitos adversos intoleráveis.

• Assegurar a segurança na troca dos opióides, considerar o risco de overdose de opióides.

• Opções para a troca são Fentanil, Metadona e Oxicodona.

• Riscos da troca do opióide são controláveis, considerar:• idade, tabelas de conversão de dose de opióides diferentes,

biodisponibilidade da formulação; interações medicamentosas; metabolização renal e hepática, e os opióides já utilizados antes.


Atenção:

• o uso de tabelas de conversão deve ser analisado com cuidado em pediatria: considerar as variabilidades farmacocinéticas das diversas faixas etárias.



• Recomendação 10:• A via recomendada para administração de opióides é a via oral.

• JUSTIFICATIVA:

– A escolha de via alternativa à via oral (quando indisponível)

baseia-se em julgamento clínico, na disponibilidade, na

viabilidade e na preferência do paciente.

– Estudos disponíveis em dor aguda ou pós-operatório não

fornecem evidências conclusivas para orientar recomendações

por outras vias.

– Para dor crônica existe a possibilidade de uso transdérmico e

em casos especiais de administração peridural / neuroeixo.



– A escolha de vias alternativas, quando a via oral

não é adequada deve se restringir ao julgamento

clínico, disponibilidade, viabilidade e preferência

do paciente.





– A via intramuscular de administração de opióides deve sempre ser evitada em crianças.

• JUSTIFICATIVA:

– A recomendação contra a via intramuscular é de que a dor não deve ser infligida na administração de um medicamento.

– Pesquisas sobre a segurança e eficácia de diferentes vias de administração de opióides são necessárias em Pediatria.

– A via intramuscular causa dor desnecessária.



– É fortemente recomendado que crianças com

dor persistente recebam medicações regulares

para o controle da dor e medicações

apropriadas para dor tipo ¨breakthrough”.





– Há evidência insuficiente para recomendar um opióide particular ou uma via de administração para tratar dor tipo ¨breakthrough”.

– É necessário fazer uma escolha apropriada do tipo de tratamento baseado no julgamento clínico, disponibilidade, considerações farmacológicas e fatores relacionados ao paciente.



–Recomendações de doses para evitar sobredose e efeitos adversos graves nas diversas faixas etárias




• Antidepressivos– No momento, não é possível fazer recomendações à favor ou contra o uso de

antidepressivos tricíclicos (ADT) e Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRS) como medicação adjuvante no tratamento da dor neuropática em criança.

• Não há estudos em Pediatria, embora a experiência clínica suporte o uso.

• Anticonvulsivante– No momento, não é possível fazer recomendações para nenhum

anticonvulsivante como medicação adjuvante no tratamento da dor neuropática em criança.

• Não há estudos em Pediatria, embora a experiência clínica suporte o uso.

• Carbamazepina = amplamente usada.

• Gabapentina = amplamente usado em > 3 anos.



• Ketamina– No momento, não é possível fazer recomendações quanto aos riscos e

benefícios do uso da ketamina como medicação adjuvante ao opióide para tratamento da dor neuropática em criança.

• Há evidências limitadas do uso da ketamina (anestésico) em baixa dose como adjuvante de opióide forte na dor oncológica em adultos.

• Lidocaína– No momento, não é possível fazer recomendações quanto aos riscos e

benefícios do uso sistêmico de anestésico local para tratamento de dor neuropática persistente em criança.

• Em adultos, há evidências de que a lidocaína intravenosa e seu análogo via oral (mexiletina) são mais efetivas do que placebo para redução da dor neuropática.

WHO maio/2012 – Diretrizes na Dor Persistente

A criança maior e medicações na DOR NEUROPÁTICA

– No momento, não é possível fazer recomendações para o uso de benzodiazepínicos e/ou baclofeno como adjuvantes no manejo da dor em crianças com espasmo muscular e espasticidade.

– Apesar de amplamente usados, não há nível de evidência de uso em Pediatria.

WHO maio/2012 – Diretrizes na Dor Persistente

A criança maior e medicações na

DOR ASSOCIADA AO ESPASMO MUSCULAR E A ESPASTICIDADE

Dor em criançasFarmacologia Analgésica

• Na prática...

posologia variável, individual

doses iniciais muito baixas podem fornecer analgesia adequada

• Há latência analgésica inicial, enquanto a taquifilaxia e tolerância são tardias

A CHAVE DO

CONTROLE DA DOR É

ANTECIPAÇÃO

GABAPENTINA

2-12 ANOS DIA 1 = 10 MG/Kg dose única [dose única máxima de 300

mg] Dia 2 = 10 mg/Kg 2xdia [dose máxima de 300 mg] Dia 3 = à partir de 10 mg/Kg 3x ao dia [dose única

máxima 300 mg] Aumentar a dose se necessário até o máximo de 20

mg/Kg/dose [dose única máxima de 600 mg]

> 2 ANOS A DOSE MÁXIMA DIÁRIA PODE SER AUMENTADA DE

ACORDO COM A RESPOSTA ATÉ O MÁXIMO DE 3.600 MG/DIA

GABAPENTINA

A SUSPENSÃO ORAL pode ser preparada até 350mg/5ml é estável em temperatura ambiente por 56 dias.

Ref. Nahata MC. Stability of gabapentin is extemporaneously prepared suspensions at two temperatures. Pediatr. Neurol. 1999 Mar; 20(3):195-7.

Meperidina / Petidina

World Health Organization - 1998

o sintetizada em 1939o analgesia de curta duração (IV)o metabólito ativo: normeperidina

o elevada meia-vidao acúmulo em SNC

― Disforia― Distúrbio de comportamento― Agitação psicomotora― Convulsões

Outras técnicas para o

tratamento da dor em

crianças

Estratégias comportamentais: de 3 a 4 anos

Maiores de 7 anos Hipnose Relaxamento Técnicas de Biofeedback

• Nos últimos 20 anos: maior reconhecimento de algumas condições neuropáticas em crianças:

– Síndrome Dolorosa Regional Complexa (especialmente do Tipo I) – Dor do membro fantasma – Lesões medulares – Traumas – Dor neuropática pós-operatória – Neuropatias autoimunes e degenerativas– Anemia Falciforme

Dor Neuropática

Câncer e seu tratamento

• Dor crônica na criança é relatada em até 6% das crianças e adolescentes [van Djjk et al., 2006], mas a proporção com Dor Neuropática não é clara.

• As condições associadas a Dor Neuropática em crianças são diferentes das encontradas em adultos [Borsook, 2012].

• A incidência de Neuralgia Pós Herpética e Neuralgia Trigeminal é muito mais baixa em crianças [Hall et al., 2006].

• Neuropatia Diabética dolorosa é raramente relatada antes dos 14 anos de idade [Hall et al., 2006], mas as alterações sensoriais foram detectadas em crianças antes do início da dor [Blankenburg et al., 2012].

• Dor Neuropática ocorre em 20-40% adultos com câncer [Bennet et al., 2012].

• Em crianças, não sabemos...

• A incidência global de Dor Neuropática relacionada ao câncer é bem menor na criança, mas a dor no membro fantasma é mais comum em crianças que sofreram amputação em decorrência do câncer ou quimioterapia peri-operatória.

• Neuropatia periférica ocorre em 50-90% dos tratados com compostos de Platina e quase metade com alcalóides da Vinca [Howard RF et al., 2014].

• Revisão retrospectiva 174/498 crianças desenvolveram neuropatia periférica com Vincristina para Leucemia Linfoblástica Aguda [Anghlescu DL et al., 2011].

• Diretrizes atuais para avaliação e diagnóstico da Dor Neuropática

foram desenvolvidas para adultos mas são frequentemente

extrapoladas para crianças mais velhas e adolescentes

– Instrumentos de Avaliação X Questionários X Escalas de Dor, – História clínica, – Exame físico incluindo exame neurológico, – Propedêutica armada....(nem sempre se justificam!)

– Na prática medicações de primeira linha incluem

analgésicos opióides, amitriptilina e gabapentina.

Dor neuropática em Pediatria

• Reabilitação e terapias integrativas devem fazer parte do tratamento integral na criança com Dor– e variam conforme as necessidades de cada criança

• terapias físicas: massagem, estimulação nervosa transcutânea, posicionamento de conforto, toque

• reabilitação: fisioterapia, terapia ocupacional

• terapias comportamentais: hipnose, imagens, respiração profunda

• técnicas de distração

• uso de programas para smart-phone/ aplicativos para tablet

• acupressão

• acupuntura

• aromaterapia

Dor Neuropática & Oncologia PediátricaMedicina Baseada em Evidências

• O estudo da dor neuropática de forma sistemática na infância é raro.

• A Dor Neuropática em crianças com câncer é comum, sub-reconhecida e sub-tratada.

• Há falta de bons estudos epidemiológicos para determinar a incidência, evolução, e estratégias de tratamento.

• Possível justificativa para a falta de pesquisas na área: muitas das condições mais comuns de dor neuropática em adultos são raras em crianças.

• Lacuna de incentivo financeiro em pesquisa em Pediatria.

• Não há Recomendações Baseadas em Evidências para o tratamento da Dor Neuropática na criança com câncer.

Pontos Chave

Cirurgias Analgesia Espinhal

Estimulação MedularAnalgésicos Opióides

PotentesAnalgésicos Opióides

FracosTerapias Cognitiva e

ComportamentalMedicamentos

AuxiliaresFisioterapia

Terapia OcupacionalAnalgésicos Comuns

Exercícios

INTERDISCIPLINARIDADE

Anestésicos- uso local / sistêmicoCapsaicina Betabloqueadores via oralOxigênio inalatórioBifosfonatos vias oral e venosaClonazepam via oral, Midazolam Técnicas de medidas físicasDistraçãoAcupuntura...

Possibilidades Analgésicas

DOR

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