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Princípios de Cirurgia Oncológica
Wilson Luiz da Costa Junior Alessandro Landskron Diniz
André Luís de Godoy Héber Salvador de Castro Ribeiro
Igor de Correia Farias Felipe José Fernández Coimbra
Departamento de Cirurgia Abdominal
Epidemiologia
2ª causa de óbito no mundo
Brasil – 572 mil casos novos
Papel da Cirurgia Oncológica
o 90% dos pacientes com Câncer
requerem cirurgia em algum momento
oDiagnóstico de tumores
o Tratamento de tumores sólidos
o Tratamento de complicações
Quais são as metas no tratamento do câncer ?
o Cura? o Aumento de sobrevida? o Qualidade de vida?
IDENTIFICAÇÃO DE NEOPLASIAS SÓLIDAS
história / exame físico
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA
exames complementares
CONFIRMAÇÃO ANATOMOPATOLÓGICA
biópsia
ESTADIAMENTO
TNM
TRATAMENTO
MULTIMODAL
Neoadjuvância
Adjuvância
Qt / Rt/ Imuno / Ht
CIRURGIA
PRIMÁRIA
Curativa / Paliativa
TRATAMENTO DE
RECIDIVA OU
METÁSTASES
Cirurgia / QT / RT
Fatores de risco
Tabagismo
Fatores
infecciosos:
Hepatite B e
Hepatocarcinoma
Fatores dietéticos
IDENTIFICAÇÃO DE NEOPLASIAS SÓLIDAS
história / exame físico
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA
exames complementares
CONFIRMAÇÃO ANATOMOPATOLÓGICA
biópsia
ESTADIAMENTO
TNM
TRATAMENTO
MULTIMODAL
Neoadjuvância
Adjuvância
Qt / Rt/ Imuno / Ht
CIRURGIA
PRIMÁRIA
Curativa / Paliativa
TRATAMENTO DE
RECIDIVA OU
METÁSTASES
Cirurgia / QT / RT
Diagnóstico e estadiamento
Diagnóstico e estadiamento
Vias de disseminação da doença
o Linfática
o Hematogênica
o Continuidade
o Contigüidade
o Implantes
Diagnóstico e estadiamento
Vias de disseminação da doença
o Linfática
o Hematogênica
o Continuidade
o Contigüidade
o Implantes
IDENTIFICAÇÃO DE NEOPLASIAS SÓLIDAS
história / exame físico
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA
exames complementares
CONFIRMAÇÃO ANATOMOPATOLÓGICA
biópsia
ESTADIAMENTO
TNM
TRATAMENTO
MULTIMODAL
Neoadjuvância
Adjuvância
Qt / Rt/ Imuno / Ht
CIRURGIA
PRIMÁRIA
Curativa / Paliativa
TRATAMENTO DE
RECIDIVA OU
METÁSTASES
Cirurgia / QT / RT
Tipos de Biópsia
o Excisional
o Incisional
o Biópsia por agulha (“Core biopsy”)
o Punção aspirativa por agulha fina
o Biópsia por congelação
Incisional
o Retirada a “céu aberto” de um
fragmento de uma massa tumoral
Tipos de Biópsia
Excisional
o Retirada completa de um nódulo
o Não deve comprometer o planejamento
da cirurgia definitiva
Tipos de Biópsia
Punção com agulha grossa (Core biopsy)
o Ambulatorial
o Menor contaminação
Tipos de Biópsia
Punção com agulha fina
o Diagnóstico citológico
o Nódulos tireoideanos, cistos mamários
o Eco-Endoscopia
Tipos de Biópsia
Problemas!!!!!!!!
Falta de planejamento...
Tipos de Biópsia
IDENTIFICAÇÃO DE NEOPLASIAS SÓLIDAS
história / exame físico
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA
exames complementares
CONFIRMAÇÃO ANATOMOPATOLÓGICA
biópsia
ESTADIAMENTO
TNM
TRATAMENTO
MULTIMODAL
Neoadjuvância
Adjuvância
Qt / Rt/ Imuno / Ht
CIRURGIA
PRIMÁRIA
Curativa / Paliativa
TRATAMENTO DE
RECIDIVA OU
METÁSTASES
Cirurgia / QT / RT
o T: referente ao tumor primário
o N: referente aos linfonodos
regionais
o M: sítios de metástases
o EC: I - IV
Estadiamento e definição de tratamento
Estadiamento e definição de tratamento
o cTNM – Estadiamento clínico
o sTNM – Estadiamento cirúrgico
o Ressecção R0, R1 e R2
o pTNM – Estadiamento patológico
o yTNM – Estadiamento após tratamento
neoadjuvante
IDENTIFICAÇÃO DE NEOPLASIAS SÓLIDAS
história / exame físico
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA
exames complementares
CONFIRMAÇÃO ANATOMOPATOLÓGICA
biópsia
ESTADIAMENTO
TNM
TRATAMENTO
MULTIMODAL
Neoadjuvância
Adjuvância
Qt / Rt/ Imuno / Ht
CIRURGIA
PRIMÁRIA
Curativa / Paliativa
TRATAMENTO DE
RECIDIVA OU
METÁSTASES
Cirurgia / QT / RT
Tipos de Cirurgia
(1) Cirurgia Radical (Curativa)
o remoção completa do tumor com
margem adequada associada a remoção
da área de drenagem linfática
locorregional, quando indicada
o conhecimento da história natural da doença
o finalidade curativa
Cirurgia radical
Técnica “No touch”
Cirurgia radical
Ligadura dos pedículos vasculares na origem
Gastrectomia com linfadenectomia D2
Histerectomia Total Ampliada
(Werthein-Meigs) CORTESIA: Dr. Eid Coelho
Linfadenectomia Retroperitoneal por
tumor não-seminomatoso de testículo CORTESIA: Dr. Gustavo Guimarães
Tipos de Cirurgia
(2) Cirurgia Radical Ampliada
o Além da cirurgia clássica, remove-se, em
monobloco, parte ou a totalidade de um
ou mais órgãos, e/ou estruturas, que se
pressupõe macroscopicamente
comprometidas pelo tumor.
Exenteração pélvica total
com colostomia úmida CORTESIA: Dr. Eid Coelho
Duodenopancreatectomia com
ressecção vascular
Tipos de Cirurgia
(3) Cirurgia Citorredutora
o redução do volume do tumor primário ou
sítios de metástases
o melhorar efeito de QT adjuvante
Carcinomatose peritoneal
o Interpretação anterior
o Condição terminal
o Tratamento paliativo
Citorredução
o Interpretação anterior
o Condição terminal
o Tratamento paliativo
o Interpretação atual o Condição tratável com
intenção curativa em pacientes selecionados
Carcinomatose peritoneal
Citorredução
CONCEITO: Ressecção do tumor primário, vísceras e superfícies peritoneais comprometidas
Carcinomatose peritoneal
Citorredução
Carcinomatose peritoneal
Citorredução
Carcinomatose peritoneal
Citorredução
Carcinomatose peritoneal
Citorredução
Carcinomatose peritoneal
Citorredução
• Quimioterapia Intraperitoneal
– Altas concentrações
– Erradicação de células livres
– Mesotélio, Linfáticos e tecido
submesotelial
• Hipertermia
– Citotoxicidade
– Aumento da permeabilidade
intraperitoneal do
quimioterápico
Yonemura et al. Eur J Surg Oncol 2010; 36: 1131
Citorredução + HIPEC
Variações
– Agente quimioterápico
– Técnica de administração (aberta ou fechada)
– Temperatura
– Tempo de perfusão
Citorredução + HIPEC
Técnica aberta
“Coliseum” Técnica fechada
Citorredução + HIPEC
CORTESIA: Dr. Ranyell Spencer Prof. Ademar Lopes
25 instituições
Cancer 2010; 116: 5608-18
Citorredução + HIPEC
(MESES)
Sobrevida Global
N = 16
N = 46
(%) Pseudomixoma
Adenocarcinoma G1
Tipo Histológico
HOSPITAL AC CAMARGO (Mar.2001 – Dez.2011)
92,9%
74,9%
Ferreira FO. Docencia Tese - FMUSP; 2012.
Citorredução + HIPEC
....
....
....
....
....
....
....
....
.
(%)
N = 26
Origem Colorretal
HOSPITAL AC CAMARGO (Mar.2001 – Dez.2011)
2 anos
66,7%
3 anos
38,9%
+ Sobrevida mediana = 30,7m
(MESES)
Sobrevida Global - CCR
Ferreira FO. Docencia Tese - FMUSP; 2012.
Citorredução + HIPEC
Tipos de Cirurgia
(4) Cirurgia Paliativa
o evidência de doença após a cirurgia (tumor
irressecável, ressecção incompleta, doença
metastática não ressecável)
o melhorar a função
o evitar complicações da progressão da doença
o viabilizar alternativas de tratamento
o melhorar qualidade de vida
Cirurgia paliativa
Tipos de Cirurgia
(5) Cirurgia das Metástases
o Curativa
o tumor primário controlado
o ressecção completa da(s) metástase(s)
o Paliativa
o melhorar sintomas
Ressecção de metástases hepáticas
de câncer colorretal
Tipos de Cirurgia
(6) Cirurgia de Urgência
o evitar piora clínica e óbito por complicação
relacionada ao tumor ou ao tratamento
o obstrução
o hemorragia
o perfuração
o “infecção”
Cirurgia de urgência
Avanços em Cirurgia Oncológica
Avanços em Cirurgia Oncológica
o Evolução técnica
o Abordagem multidisciplinar
o RT / QT
o Preservação de órgãos
o Resultados estéticos e funcionais
o Sobrevida e qualidade de vida
Avanços em Cirurgia Oncológica
o Evolução técnica
o Abordagem multidisciplinar
o RT / QT
o Preservação de órgãos
o Resultados estéticos e funcionais
o Sobrevida e qualidade de vida
Linfonodo sentinela
Radioterapia Intra-operatória
Avanços em Cirurgia Oncológica
o Evolução técnica
o Abordagem multidisciplinar
o RT / QT
o Preservação de órgãos
o Resultados estéticos e funcionais
o Sobrevida e qualidade de vida
MAGIC TRIAL
o 503 pacientes
o Estádio II a IV M0
o ECF x 3 Cirurgia ECF x 3
5a – 36% vs. 23% HR – 0,75
Tratamento neoadjuvante
503 pacientes
ECF 3 ciclos CIR ECF 3 ciclos
215 / 237 pacientes
91%
137 / 209 pacientes 104 / 209 – 3 ciclos
50%
MAGIC Trial
N Engl J Med 2006; 355: 11-20.
Tratamento neoadjuvante
Avanços em Cirurgia Oncológica
o Evolução técnica
o Abordagem multidisciplinar
o RT / QT
o Preservação de órgãos
o Resultados estéticos e funcionais
o Sobrevida e qualidade de vida
Cirurgia de Tikhoff-Linberg
Cirurgia de Tikhoff-Linberg
CORTESIA: Dr. Ranyell Spencer Prof. Ademar Lopes
Avanços em Cirurgia Oncológica
o Evolução técnica
o Abordagem multidisciplinar
o RT / QT
o Preservação de órgãos
o Resultados estéticos e funcionais
o Sobrevida e qualidade de vida
Carcinoma ductal de mama de 3,0cm
Mastectomia Radical a Madden à D
Mastectomia Radical a Halsted à E Quadrantectomia
+ RXT
CORTESIA: Dr. Eid Coelho
Avanços em Cirurgia Oncológica
o Evolução técnica
o Abordagem multidisciplinar
o RT / QT
o Preservação de órgãos
o Resultados estéticos e funcionais
o Sobrevida e qualidade de vida
Resultados de Ressecção Hepática para Câncer Colorretal Metastático
Sobrevida
Autor (ano) Mortalidade % Mediana (meses) 5 anos
Gayowski et al. (94) 3 33 32%
Jamison et al. (97) 4 33 27%
Fong et al. (99) 3 42 36%
Choti et al. (2002) 1 46 40%
Fernandez et al. (2004) 1 - 59%
Pawlik et al. (2005) 1 74 58%
Hospital AC Camargo (2010)
1,8% 72 64,6%
Metástases hepáticas
Formação em Cirurgia
Oncológica
Cirurgia Oncológica = Cancerologia Cirúrgica
o Especialidade médica regulamentada pelo CFM
o Título de especialista: Residência Médica em
Cancerologia Cirúrgica e/ou Título de Especialista
conferido pela SBC/AMB
o Residência médica: 3 anos de duração
o Pré-requisito: 2 anos de Cirurgia Geral
Formação em Cirurgia Oncológica
o 2, 3 ou 4 anos ?
o Cirurgião oncolólgico geral ou especializado ?
o Priorizar que áreas de atuação ?
ORIENTAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
RM em Cancerologia Cirúrgica: Questionamentos
Formação em Cirurgia Oncológica
1ª. TURMA DE ONCOLOGISTAS - 1955
Formação em Cirurgia Oncológica
R1 R2 R3
Cabeça e Pescoço
4 Meses
Mastologia
4 meses
Cirurgia Pélvica
Cirurgia Pélvica
4 meses
(férias)
Ginecologia
4 meses
Cirurgia Abdominal
Tórax
2 meses
Cirurgia Abdominal
4 meses
(férias)
Livre escolha
(férias) Oncologia Cutânea
2 meses
Distribuição dos rodízios no A.C. Camargo
Formação em Cirurgia Oncológica
Cirurgia Oncológica
Principais áreas de atuação
o Sarcoma / melanoma
o Neoplasias hepato-bílio-pancreáticas
o Neoplasias abdominais e pélvicas primárias,
recidivadas ou localmente avançadas (tumores
gastrointestinais e ginecológicos)
Formação em Cirurgia Oncológica
Concurso para Título de Especialista - 2013
Residência Médica n/24
Cirurgia Oncológica 19 (79.1%)
Cirurgia Geral Avançada 3 (12.5%)
Cirurgia do Aparelho Digestivo 2 (8.3%)
Formação
o Tempo de formado (mediana): 1.5 ano (0 – 30)
Local n/24
Capital 18 (75%)
Interior 6 (25%)
o Local de atuação (atual ou pretensão)
Formação em Cirurgia Oncológica
Mercado de trabalho para o cirurgião oncológico
Concurso para Título de Especialista - 2013
Quantas áreas atua (ou pretende) n/24
1 área específica 3 (12.5%)
2 áreas 6 (25%)
Múltiplas áreas 15 (62.5%)
Áreas de atuação (número)
Quantas áreas atua (ou pretende) n/24
Gastrointestinal 23 (95.8%)
Câncer ginecológico 16 (66.6%)
Sarcoma/melanoma 9 (37.5%)
Cabeça e pescoço 4 (16.6%)
Mama 2 (8,3%)
Câncer urológico 2 (8,3%)
Tórax 2 (8,3%)
Áreas de atuação (quais?)
Formação em Cirurgia Oncológica
