AVALIAÇÃO DA SEGURANÇA ONCOLÓGICA NAS ONCOPLASTIAS …livros01.livrosgratis.com.br/cp043597.pdf · Cirurgia oncoplástica da mama pode ser definida como o conjunto de técnicas

Ministério da EducaçãoUniversidade Federal Fluminense

Faculdade de MedicinaPrograma de Pós-Graduação em Patologia

ANDRÉ VALLEJO DA SILVA

AVALIAÇÃO DA SEGURANÇA ONCOLÓGICA NAS ONCOPLASTIAS

MAMÁRIAS EM COMPARAÇÃO A CIRURGIA CONSERVADORA

CONVENCIONAL

Niterói

2008

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AVALIAÇÃO DA SEGURANÇA ONCOLÓGICA NASONCOPLASTIAS MAMÁRIAS EM COMPARAÇÃO A

CIRURGIA CONSERVADORA CONVENCIONAL

ORIENTADOR: PROF. DRA. ELIANE PEDRA DIAS

CO-ORIENTADOR: PROF. WILHERMO TORRES

Niterói

2008

Dissertação apresentada ao Curso dePós-Graduação em Patologia da UniversidadeFederal Fluminense, como requisito parcial paraa obtenção do Grau de Mestre.Área de concentração: Patologia Investigativa


AVALIAÇÃO DA SEGURANÇA ONCOLÓGICA NAS ONCOPLASTIAS

MAMÁRIAS EM COMPARAÇÃO A CIRURGIA CONSERVADORA

CONVENCIONAL

Aprovado em 18 de Fevereiro de 2008.

BANCA EXAMINADORA

Prof. Dr. Roberto Alfonso Arcuri (examinador prévio)Instituto Nacional do Câncer

Prof. Dr. Olympio José dos Santos PeçanhaUniversidade Federal Fluminense

Prof. Dr. Carlos Ricardo ChagasSociedade Brasileira de Mastologia

Dissertação apresentada ao Curso dePós-Graduação em Patologia da UniversidadeFederal Fluminense, como requisito parcial paraa obtenção do Grau de Mestre.Área de concentração: Patologia Investigativa

A minha esposa, Aurea, queesteve ao meu lado nos bons emaus momentos, meincentivando a realizar sonhosque de outra maneira eu nemsonharia.

Agradecimentos

A meu pai, Onair e minha mãe, Maria (in memoriam), que forjaram o caráter que me

faz avançar pela vida de cabeça erguida.

Ao professor Ricardo Cavalcanti Ribeiro, que tão generosamente me ensinou a

técnica e me incentivou a não esmorecer diante do difícil caminho que estava a

minha frente

A minha orientadora, Eliane Pedra Dias, cuja não transigência frente ao certo e

errado me fez aprender mais do que simplesmente patologia.

Ao professor Wilhermo Torres, pelos valiosos ensinamentos de patologia mamária, e

pela paciência no trato com o aluno.

Aos professores Jorge Biazus, Ângelo Mathes e Antonio Figueira Filho, pelo

estímulo criativo e pelo exemplo de dedicação e persistência na causa da

humanização do tratamento da mulher.

Aos meus colegas de trabalho pelo auxilio sem o qual nada disso seria possível.

As minhas pacientes, razão maior de todo esse trabalho.

Resumo

Nos últimos anos tem se visto um crescente interesse dentro da

mastologia em relação à melhora do aspecto estético e funcional dos resultados da

cirurgia oncológica da mama, o que resultou no desenvolvimento da cirurgia

oncoplástica. Essa abordagem cirúrgica apresenta diversas vantagens, entre elas a

possibilidade de tratar tumores maiores de forma conservadora, a obtenção de

maiores margens livres de tumor, a redução do risco de carcinogênese futura no

órgão, uma melhora dos resultados da radioterapia e finalmente, uma melhora do

perfil psicológico das pacientes operadas. O principal fator que contribui para a

segurança oncológica nas cirurgias conservadoras da mama é a capacidade do

procedimento em não deixar tumor residual no órgão, ou seja, a obtenção de

margens efetivamente livres de tumor. Dessa forma, sabemos que cirurgias que

proporcionam maiores margens livres são consideradas mais seguras do ponto de

vista oncológico. Neste trabalho buscamos verificar a segurança oncológica dos

procedimentos oncoplásticos em comparação aos procedimentos conservadores

tradicionais, através da comparação de diversas variáveis mensuradas em dois

grupos de pacientes operadas no Serviço de Mastologia do HUAP. Pudemos

concluir que em função do grupo operado com técnicas oncoplásticas ter

apresentado margens livres de tumor significativamente maiores que o grupo de

cirurgia tradicional, e de que as outras variáveis estudadas foram semelhantes, é

possível afirmar que a segurança oncológica da cirurgia oncoplástica da mama é, no

mínimo, semelhante a da cirurgia conservadora com técnicas tradicionais.

Abstract

In recent years there has been a growing interest on enhancing the

cosmetic and functional aspects of the oncological surgery of the breast, which

resulted in the development of the oncoplastic surgery. This method presents several

advantages, including the possibility of treating larger tumors with conservative

procedures, better tumor-free margins, less carcinogenic risk in the future, better

results with radiotherapy and finally, a better psychological profile of the patients. The

most important factor regarding the oncological safety of the conservative surgery of

the breast is the capacity of each procedure in providing tumor-free margins after

resection. Therefore, we know that procedures that provide lager free margins are

safer from the oncological point of view.

In this study, we aimed to verify the oncological safety of the oncoplastic procedures

in comparison with the traditional procedures, by comparing variables measured in

two groups of patients surgically treated in the Breast Service of the HUAP. We could

conclude that since the group operated with oncoplastic procedures had significant

larger margins than the group operated with traditional techniques, and that the other

variables measured were alike, it is possible to say that the oncological safety of the

oncoplastic surgery of the breast is, at least, equal to the safety of the conservative

surgery with traditional techniques.

Sumário

1 INTRODUÇÃO___________________________________________________________ 1

2 REVISÃO DA LITERATURA ______________________________________________ 7

2.1 Vantagens _______________________________________________________________ 8

2.2 Segurança Oncológica ____________________________________________________ 10

2.3 Possibilidades técnicas ____________________________________________________ 17

3 OBJETIVOS ___________________________________________________________ 24

3.1 Objetivos gerais _____________________________________________________________ 24

3.2 Objetivos específicos_________________________________________________________ 24

4 MATERIAL E MÉTODOS ________________________________________________ 25

4.1 Tipo de estudo e metodologia __________________________________________________ 25

4.2 Análise estatística ___________________________________________________________ 28

5 RESULTADOS __________________________________________________________ 29

6 DISCUSSÃO____________________________________________________________ 51

7 CONCLUSÕES__________________________________________________________ 62

8 REFERÊNCIAS _________________________________________________________ 64

9 ANEXOS ______________________________________________________________ 75

ANEXO 1: Tabela de reagentes utilizados para reações imunoistoquímicas ________________ 75

ANEXO 2: Classificação TNM segundo norma da UICC (União Internacional Contra o Câncer),

sexta edição, 2002 ______________________________________________________________ 76

1 Introdução

Mastologia é a especialidade médica que se dedica ao estudo das

glândulas mamárias. O mastologista é o especialista, que previne, diagnostica e

trata as doenças da mama. Em 1957 foi criado o primeiro serviço especializado em

patologia mamária do Brasil, no Instituto Nacional de Câncer no Rio de Janeiro, sob

a chefia de Alberto Lima de Morais Coutinho. Este serviço originou posteriormente a

criação da Sociedade Brasileira de Patologia Mamária em 16 de Junho de 1959,

posteriormente denominada Sociedade Brasileira de Mastologia. No período inicial,

dedicou-se quase que exclusivamente ao tratamento do câncer da mama, o que,

àquela época, significava basicamente a realização de mastectomia radical em

todas as pacientes com diagnóstico dessa doença. Com o passar do tempo e a

adoção da terapia biológica dos tumores da mama desenhada por Bernard Fisher

(FISHER, 1977) a radicalidade do tratamento cirúrgico diminuiu, e passamos da era

da "máxima ressecção possível", para a "mínima ressecção necessária". Os

2

objetivos da mastologia moderna incluem hoje a cura da paciente, preservando o

aspecto e a simetria das mamas o mais possível e dando a mulher maior grau de

bem-estar físico e psíquico. (VALLEJO DA SILVA et al.,2007)

Cirurgia oncoplástica da mama pode ser definida como o conjunto de

técnicas reconstrutivas utilizadas em conjunto com as técnicas oncológicas para a

prevenção ou correção das deformidades e assimetrias mamárias causadas pelo

tratamento cirúrgico do câncer da mama. (SILVA, 2005)

Habitualmente, a resposta dos mastologistas a esse desafio tem sido a

utilização de técnicas ablativas convencionais baseadas em ressecções com

margens livres e síntese primária dos tecidos. Essa abordagem, embora apropriada

do ponto de vista puramente oncológico, usualmente não atinge as expectativas

estéticas e funcionais das pacientes, criando insatisfação com sua auto-imagem e

problemas funcionais que podem ser causa de diversos problemas, incluindo não

adesão ao tratamento, disfunções sexuais e emocionais e mesmo piora do

prognóstico oncológico. (AL-GHAZAL et al.,2000)

3

Rochefordiere et al (1992) documentaram um declínio no resultado cosmético de

pacientes com volume de ressecção acima de 86cm3, enquanto Taylor et al (1995)

documentou o mesmo declínio em volumes acima de 100cm3. Cochrane et al (2003)

mostraram que o aspecto cosmético da mama deteriora quando a ressecção

ultrapassa 10% do volume mamário. Cardoso et al (2007) relataram que em análise

retrospectiva de 120 cirurgias conservadoras tradicionais, os fatores que mais

contribuíram para a insatisfação quanto aos resultados cosméticos foram o volume

ressecado, o baixo índice de massa corporal das pacientes e a visibilidade das

cicatrizes.

Ainda nos dias de hoje, encontramos resultados de cirurgia conservadora

como o da figura 1:

Figura 1: Pacientes submetidas a cirurgia conservadora tradicional emoutras instituições

4

Clough et al (2004) sumarizaram as seqüelas encontradas em 85 casos

de cirurgia conservadora convencional e reportaram os procedimentos para sua

reparação. 56,5% tinham seqüelas tipo I, 38,8% tinham seqüelas tipo II e 4,7%

tinham seqüelas tipo III segundo classificação proposta pelos mesmo autores

(CLOUGH et al.,1998) que pode ser vista na tabela abaixo:

Tabela 1: Tipos de deformidades após cirurgia conservadora para câncer demama, segundo Clough

Tipo I

A mama tratada apresenta umaaparência normal sem deformidade,mas há uma assimetria com a mamacontra-lateral

Tipo II

A mama tratada apresenta umadeformidade que pode ser corrigidacom uma reconstrução a partir de seuspróprios tecidos

Tipo III

A mama tratada apresenta umadeformidade importante ou fibrosedifusa que deve ser corrigida pormastectomia

O século passado assistiu um grande avanço na terapêutica do câncer

da mama, que evoluiu em sua filosofia, no diagnostico, no tratamento clínico e no

tratamento cirúrgico (BAUM, 2002).

A própria cirurgia conservadora sofreu resistência a sua implantação no

inicio. O conhecido Jerome Urban, em conferência na Sociedade de Cirurgia

Oncológica em 1976, lamentou a falta de racionalidade no tratamento do câncer da

mama, que ele considerava que tinha sido substituída por um "apelo emocional a

vaidade da paciente"... (MORROW, 2002). O passar dos anos, que trouxe irrefutável

5

evidência da segurança desse procedimento (FISHER et al.,1995, 2002) (SCARTH

et al.,2002) (VERONESI et al.,2002), derrubou essas resistências, e convenceu até

os mais céticos a adotar a cirurgia conservadora.

É alarmante pensar que mesmo na era moderna da mastologia, muitos ainda não

oferecem opções melhores para suas pacientes. Clauson et al (CLAUSON et

al.,2002) relatou que a 29% das mulheres numa grande área metropolitana dos

Estados Unidos foi oferecida apenas a opção de mastectomia, sendo que numa

segunda opinião, 49% dessas mulheres puderam optar pelo tratamento

conservador.

A cirurgia conservadora tem um objetivo estético. A razão de sua

existência é preservar o aspecto normal da mama tanto quanto possível,

contribuindo para a imagem corporal e auto-estima da paciente. Não fora assim,

trataríamos todos os tumores malignos da mama com mastectomia, que afinal ainda

é considerado como o padrão-ouro do tratamento cirúrgico do câncer da mama.

(VERONESI, 2002) Resultados que atinjam o objetivo de ressecar todo o tumor

macroscopicamente identificável, mas ocasionem assimetrias e/ou cicatrizes não

estéticas podem ser perfeitamente aceitáveis do ponto de vista oncológico, mas são

um desastre para as aspirações cosméticas e funcionais da paciente.

Nas palavras de Mustonen & Harma (2002), "é importante tratar o

câncer da mama de maneira que a mulher sinta que a mama ainda faz parte do seu

corpo".

O uso dos procedimentos oncoplásticos traz o melhor de dois mundos:

6

enquanto permite um ótimo tratamento oncológico, satisfaz o desejo feminino por

uma aparência corporal normal, como tem sido demonstrado por diversos autores

(BAILDAM, 2002), (CLOUGH et al.,2003) (STOLIER et al., 2003), (WOERDEMAN.

et al.,2004).

2 Revisão da literatura

O conceito de cirurgia oncoplástica não é novo. A partir do inicio da

década de 80, logo após o começo da aceitação da cirurgia conservadora proposta

por Veronesi, autores franceses, como Jean Yves Petit no Instituto Gustave-Roussi

e Krishna Clough, no Instituto Curie, começaram a publicar as primeiras

experiências com remodelamento mamário imediato e simetrização concomitante a

ressecção conservadora do câncer da mama (PETIT et al.,1982) (PETIT et al.,1989)

(CLOUGH et al.,1995). A antecipação de um mal resultado estético sempre foi para

os cirurgiões responsáveis pelo tratamento cirúrgico do câncer da mama uma

contra-indicação relativa para a cirurgia conservadora (BOLD et al.,1997). É por isso

surpreendente que no nosso meio, os conceitos de cirurgia oncoplástica tenham

ficado por tanto tempo adormecidos, e seu uso sistemático adotado em poucos

centros, como Recife, Ribeirão Preto e Porto Alegre, além de experiências

individuais de alguns poucos cirurgiões pelo país.

8

Da mesma forma, é nítida a percepção por parte das pacientes

tratadas de forma conservadora por técnicas tradicionais, dos problemas cosméticos

freqüentemente gerados por essa abordagem. Bajaj et al (2004) analisaram de

forma objetiva 21 pacientes que haviam sido submetidas a tratamento cirúrgico

conservador tradicional mais radioterapia e todas notaram alterações em suas

mamas, sendo que 16 notavam assimetrias importantes.

No dizer de von Smitten (2000) : "O real desafio cirúrgico durante a

próxima década serão a reconstrução imediata e os procedimentos oncoplásticos.

Portanto a cirurgia oncológica da mama será cada vez mais realizada por cirurgiões

plásticos". Traduzido para a realidade dos países aonde a mastologia se desenvolve

como uma especialidade plena, que treina seus integrantes para atuar em todas as

áreas da cirurgia mamária de forma holística e integrada, suas palavras remetem a

filosofia de trabalho do mastologista em que acreditamos.

2.1 Vantagens

A literatura tem demonstrado que a cirurgia oncoplástica possui

diversas vantagens sobre o método tradicional, incluindo a possibilidade de tratar

tumores maiores de forma conservadora, preservando a mama de um número maior

de mulheres. Esses procedimentos podem incluir (e freqüentemente o fazem)

cirurgia na mama contra-lateral para assegurar uma aparência simétrica.

Conseguem-se também maiores margens livres, uma vez que é possível ressecar

maiores quantidades de tecido, o que resulta em menores taxas de recidiva local

(PARK et al.,2000) (KATZ et al.,2001). A ressecção de mais de 400 gramas de

tecido mamário por mama, notadamente nos casos em que é feita a redução contra-

lateral, traz uma redução de risco de carcinogêse mamária a partir de 40 por cento

(BRINTON et al., 2001). A qualidade da radioterapia passa a ser melhor em mamas

9

volumosas e de composição adiposa, em função da distribuição mais homogênea de

doses (MOODY et al.,1994), (NEAL et al.,1995). Outro aspecto a se considerar é o

tratamento de câncer de mama nas mulheres abaixo de 35 anos. Nessas pacientes,

os tumores são diagnosticados geralmente com tamanhos maiores, maior incidência

de comprometimento linfonodal e com grau histológico mais avançado (SUNDQUIST

et al.,2002). Nesses casos se por um lado, os procedimentos oncoplásticos

associados à cirurgia conservadora trazem a possibilidade de se estender o volume

das ressecções e com isso aumentar a segurança do tratamento, pode-se

argumentar que a grande expectativa de vida dessas mulheres associada ao fato

dos tumores serem mais agressivos, pode favorecer a decisão de se realizar uma

mastectomia completa com reconstrução imediata.

A associação dos fatores acima leva a um melhor resultado oncológico,

e deve ser lembrado também que um melhor perfil psicológico da paciente também

favorece o prognóstico. (WATSON et al.,2005) (WATSON et al.,1999).

Nano et al (2005) estudaram três grupos de mulheres submetidas a

mastectomia simples ou reconstrução mamária ou cirurgia conservadora, relatando

uma melhor imagem corporal e maior satisfação com o tratamento nos grupos de

reconstrução e cirurgia conservadora.

Al-Ghazai et al (1999) analisaram 254 pacientes submetidas a cirurgia

conservadora e correlacionaram o grau de satisfação com o resultado obtido com

escalas de depressão, imagem corporal e auto-estima, encontrando uma marcada

10

relação entre resultados considerados esteticamente satisfatório com melhora no

perfil bio-psico-social.

2.2 Segurança Oncológica

Não existe na literatura uma definição precisa do conceito de

Segurança Oncológica no tratamento cirúrgico do câncer da mama feminina.

Associando os conceitos dispersos pela literatura e nossa experiência empírica,

temos definido a segurança oncológica de um procedimento cirúrgico como sua

capacidade de remover todo o tumor detectável do órgão objetivando minimizar o

quanto possível a ocorrência de recidivas locais.

Ainda que o resultado estético seja importante, ele não pode

interferir no resultado oncológico. Sabemos que a cirurgia conservadora é

possível sempre que não prejudique a sobrevida global do paciente. Quando

diversas modalidades de cirurgia conservadora são consideradas, o objetivo

primário a ser alcançado é o menor número de recidivas locais possível.

As principais causas de recidiva local são ressecção insuficiente

(margens positivas) e multifocalidade. Holland, em um artigo clássico, demonstrou

que a possibilidade de obtenção de margens livres esta relacionada à extensão da

ressecção e que a multifocalidade não era diferente em tumores acima e abaixo de 2

cm. (HOLLAND et al.,1985)

Huston & Simmons (2005) demonstraram que o principal fator que

influencia o aparecimento de recidiva local é o status da margem cirúrgica.

11

Fowble(1998) demonstrou a necessidade de uma margem negativa

mínima de 2 mm para a obtenção de bons resultados em cirurgia conservadora.

MacMillan et al(1997), estudando as cavidades de 300

lumpectomias, encontraram 39,3% de doença residual, não relacionada ao tamanho

do tumor.

Um trabalho que analisou 30 peças de mastectomia, relacionou

multifocalidade ao tamanho tumoral, mas mostrou que o tamanho da margem

ablativa para obtenção de margens livres era o mesmo, independentemente do

tamanho tumoral (VAIDYA. et al.,1996).

Singletary(2001) em excelente trabalho de revisão demonstrou a

importância da ausência de células tumorais viáveis nas margens de ressecção

Smitt et al (2003), revisando 535 pacientes tratados com

cirurgia conservadora e radioterapia, descrevem que a variável mais relevante para

o aparecimento de recidiva local, com média de seguimento de 6 anos , foi o status

da margem cirúrgica.

McBain et al (2003), em seguimento de 2159 pacientes

encontraram 6,3% de recidivas locais em cinco anos, e novamente a variável mais

importante para essa incidência foi o status da margem.

12

Outro fator que influencia a possibilidade de recidiva local é a

presença de componente intraductal em carcinoma invasivo da mama. Como

demonstraram Elling et al (2001), a presença de componente intraductal eleva a

proporção de tumor multifocal e de tumor residual após a ressecção, havendo

portanto a necessidade de criteriosa avaliação para se indicar cirurgia conservadora

nesses pacientes, mesmo com tumores pequenos.

Os principais trabalhos prospectivos e retrospectivos que analisaram

tamanho tumoral como fatores prognósticos para recorrência local demonstraram

que não existe razão para excluir a possibilidade de tratamento conservador com

base apenas no tamanho tumoral. Um bom exemplo é o trabalho de Kanna que

operou de forma conservadora tumores com até 12 cm sem recidivas locais quando

margens livres foram obtidas (KHANNA et al.,1992).

Asgeirsson et al (2003), em meta-análise da literatura, encontraram

que os estudos de patologia demonstram de forma consistente que o tamanho

tumoral não é preditivo de multifocalidade, e que a maioria dos estudos não

caracteriza o tamanho, enquanto fator isolado, como causa de recidiva local.

Concluem os autores que não existe base científica para utilizar o tamanho tumoral

como base exclusiva na decisão da indicação ou não de cirurgia conservadora.

Macmillan (1997), biopsiando as paredes da cavidade de 300

lumpectomias, encontrou 39,3% de tumor residual, resultando em taxa de recidiva

local de 2% em 4,4 anos, tendo como único parâmetro preditor dessa doença

residual o grau tumoral, não havendo influência do tamanho.

13

Clough et al (1998) realizaram 50 cirurgias oncoplásticas de tumores

do pólo inferior com diâmetros entre 1,5 e 6 cm, resultando em taxa de recidiva local

de 7% .

Kuerer et al (2001) realizaram cirurgia conservadora em 109 pacientes

com tumores entre 1,1 e 9 cm após neoadjuvância, obtendo 5% de recidivas locais

em cinco anos.

Van Der et al (2003) combinaram os resultados de três estudos do

EORTC e demonstraram, entre outros resultados, que num seguimento médio de 11

anos, o tamanho tumoral isolado não se correlacionou significativamente com a

recidiva local .

Woerdeman et al (2004) realizaram oncoplastia em 20 pacientes com

tumores entre 2 e 6,5 cm, com apenas uma recidiva local em 5 anos.

Dinshaw et al (2005), analisando 1022 mulheres submetidas a cirurgia

conservadora também não encontram relação entre tamanho e recidiva local , assim

como Smitt et al (2003) em 535 pacientes.

Lembramos que hoje é consenso que pacientes tratadas com cirurgia

menor do que mastectomia total devem receber radioterapia complementar, com

finalidade de evitar taxas inaceitáveis de recorrência local. (FISHER et al, 2002)

(GENNARO et al., 2001).

14

Não podemos de deixar de analisar a importância da recidiva local em

relação à possibilidade de aparecimento de doença à distância. Uma vez que

sabemos que a possibilidade de morte por câncer de mama está quase sempre

relacionado ao aparecimento de metástases, (sendo as exceções relacionadas ao

potencial invasivo local de alguns tumores que podem levar ao óbito por hemorragia

ou invasão de estruturas nobres) qualquer procedimento que possa minimizar a

chance de seu aparecimento deve receber especial atenção de nossa parte.

Veronesi demonstrou que mulheres que recidivavam localmente em

geral tinham mais chances de desenvolver doença à distância. No entanto, as

chances foram maiores para mulheres abaixo dos 35 anos, que recidivavam com

menos de dois anos e com invasão linfática peritumoral do que mulheres mais

velhas e que recidivaram em função de componente intraductal extenso ou cirurgia

inadequada. (VERONESI et al.,1995)

Noguchi (NOGUCHI, 2002), em revisão da literatura relata não ter

encontrado evidência convincente de que a recidiva local como fator isolado possa

piorar a média de sobrevida das pacientes adequadamente tratadas com terapia

sistêmica e radioterapia.

Barros et al (2002), estudando o prognóstico das mulheres com

recidiva local, apontam para uma menor sobrevida total das mulheres que

recidivaram localmente, com um risco relativo de morte de 2,34.

Vicini et al (2003) analisando 1169 mulheres com média de seguimento

de 7,7 anos também encontraram evidência de que a ocorrência da recidiva local

aumenta a incidência de doença metastática.

15

Voogd et al (2005) analisando 266 mulheres acompanhadas após

recidiva local de tratamento conservador de câncer da mama, relataram uma

sobrevida global de 39% em cinco anos, sugerindo que as mulheres que tiveram

diagnóstico de suas recidivas com menos de um centímetro tiveram prognóstico

melhor do que aquelas com recidivas maiores.

Uma análise de 759 mulheres operadas com cirurgia conservadora

convencional na Suécia por Dalberg et al (1998),nos traz resultados muito

interessantes: Desse grupo que teve média de seguimento de 13 anos, 85 pacientes

apresentaram recidiva local. Destas, 71,7% tiveram a recidiva no mesmo quadrante

do tumor primário, o que sugere ressecção insuficiente, acentuando ainda mais a

importância do tamanho das margens a serem obtidas na cirurgia conservadora.

Mauriac et al (1999) demonstraram que a cirurgia conservadora

realizada após quimioterapia neoadjuvante realizada com objetivo de reduzir o tumor

inicial, pode ser realizada com o mesmo índice de sobrevida que o obtido por

pacientes de estágio semelhante tratadas com mastectomia.

Kubert et al (2006), no seguimento de 164 pacientes com tumores

maiores de 3 cm submetidos a quimioterapia neoadjuvante com o objetivo de obter

redução tumoral, e depois submetidas a cirurgia conservadora, não encontraram, no

seguimento que variou de cinco a dez anos, nenhuma diferença de taxa de

recorrência local, sobrevida livre de doença e sobrevida global em relação a

pacientes com tumores menores tratadas primariamente com cirurgia conservadora.

16

Rietjens et al (2007) analisaram o resultado oncológico a longo prazo

de 148 oncoplastias mamárias, e o compararam com o resultado de séries históricas

de seu grupo em Milão, concluindo que num seguimento médio de 74 meses o

resultado oncológico foi semelhante ao da cirurgia convencional em termos de

sobrevida global. A incidência de recidiva local foi de 3%, ocorrendo entre 12 e 36

meses. Comparam essa taxa de recidiva com a do NSABP B07 (14,3%), do trial

Milan I (8.8%) e do Instituto Curie (9,4%), lembrando que o estudo americano

excluía pacientes com tumores acima de 4cm, e o italiano acima de 2 cm, que

representaram respectivamente 11% e 42% dos casos desse estudo. Atribuem a

baixa taxa de recidiva local a possibilidade de obter margens cirúrgicas mais amplas

com a técnica oncoplástica. Nove pacientes desenvolveram tumor metacrônico na

mama contra-lateral.

Um método diagnóstico que muito veio a contribuir para o

monitoramento pré e pós-operatório da possibilidade de se deixar doença residual

com a cirurgia conservadora foi a ressonância nuclear magnética.

Bagley (2004) demonstrou que o uso da ressonância nuclear

magnética alterou o manejo cirúrgico em 13 de 27 pacientes (48%) descobrindo

doença multicêntrica ou tumores mais extensos do que a mamografia e ultra-som

haviam demonstrado.

Belli et al (2002) demonstraram 100% de sensibilidade do método na

detecção de recidivas locais após cirurgia conservadora,embora com um taxa de 5%

de falso-positivos.

17

As conclusões que se depreendem da literatura é que, embora não

possamos dizer qual é o tamanho da margem ideal para evitar recidivas locais, é

inaceitável ter células tumorais viáveis nas margens da ressecção e que a

prevalência de recidivas locais esta associada à possibilidade de se obter margens

livres, não ao tamanho tumoral em si.

Em face das evidências citadas podemos dizer que é possível realizar

cirurgia conservadora toda vez que, margens livres puderem ser obtidas, não haja

contra-indicações para radioterapia e a relação volume da mama/volume do tumor

permita uma reconstrução da mama de bom aspecto cosmético.

2.3 Possibilidades técnicas

Em Maio de 2001 a Sociedade Européia de Mastologia (EUSOMA)

publicou um texto definindo as necessidades básicas de uma unidade de

mastologia, que foi refinado e republicado em 2007 (CATALIOTTI et al.,2007). Um

dos requisitos chaves é naturalmente a existência de profissionais com capacidade

para realização de cirurgias de alto nível para tratamento do câncer da mama.

Também em 2007, a Associação Britânica de Cirurgia Oncológica

(BASO) publicou um "Guia para a boa prática da cirurgia oncoplástica" (ON BEHALF

OF THE ASSOCIATION OF BREAST SURGERY AT BASO, 2007) com a intenção

de assistir a organização e o funcionamento de unidade dedicadas a cirurgia da

mama, incluindo uma extensa revisão dos procedimentos, técnicas, indicações,

contra-indicações vantagens e desvantagens dos procedimentos oncoplásticos e

reconstrutivos da mama.

18

Não existe consenso na literatura quanto a classificação das

possibilidades técnicas de realização de oncoplastias. Considerando o que temos

realizado em nossa prática clínica e nos relatos de grupos com grande experiência

nesse tipo de conduta, dividimos as técnicas oncoplásticas em três grupos:

I. Técnicas de mamoplastia clássica (Pitanguy, Liacyr Ribeiro entre outras)

II. Utilização de retalhos à distância para reconstruções parciais da mama (ex.

retalhos do grande dorsal)

III. Retalhos locais atípicos do tecido mamário

Um bom exemplo da utilização de retalhos a distância que podem ser

utilizados para repor grandes quantidades de volume mamário, além de possibilitar

uma via de acesso que deixa cicatrizes pouco visíveis, é o uso de mini-flaps, ou

pequenos retalhos, do músculo grande dorsal por incisão lateral peri-mamária. Com

essa técnica, Raja et al (1997)conseguiram ressecções extensas em mamas de

pequeno volume, com mínima deformidade, cicatrizes discretas, redução nos

percentuais de margens comprometidas de 37 para 10% em relação a seus

resultados anteriores (RAINSBURY,1994).

Bold et al (1997) conseguiram repor o volume excisado e manter a

forma mamária em pacientes com tumores de até 5cm em 9 pacientes, obtendo

cirurgias oncológicamente corretas e alto grau de satisfação em 8 das nove

pacientes com o uso de retalhos locais de rotação.

Kohls (1998),com o uso de técnicas de mamoplastia e retalhos locais e

loco-regionais, conseguiu evitar a mastectomia em 67,9% de um grupo de 156

mulheres na Alemanha entre 1993 e 1997.

19

Uma série muito interessante de Nos et al (1998) analisou um grupo de

50 pacientes com tumores no pólo inferior da mama operadas entre 1986 e 1996 na

França, submetidas a técnica de mamoplastia oncológica e simetrização simultânea

tipo Pitanguy com área tumoral de até 7 cm, sendo oito pacientes operadas após

redução média de um centímetro no diâmetro tumoral após quimioterapia

neoadjuvante. Peças de até 1450 gramas foram obtidas, com margens livres de

tumor em 90% dos casos.Os 10% de margens positivas foram devidas a carcinoma

in situ nas margens de ressecção,sendo realizada nova ressecção em duas

pacientes e apenas boost de radioterapia em duas.

Smith et al (1998) nos Estados Unidos, reconheceram os pobres

resultados cosméticos obtidos nas cirurgias conservadoras convencionais e as

dificuldades de se realizar radioterapia eficiente em mulheres com mamas

volumosas e pendulares, e entre 1988 e 1996 associaram a mamoplastia oncológica

a ressecção segmentar em dez mulheres, com média de remoção de tecido de 945

gramas por mama. Obtiveram excelente resultado cosmético em todas as pacientes

e nenhuma recidiva local com média de seguimento de 37 meses.

Clough et al (1999) publica conjuntamente com cirurgiões dos Estados

Unidos e da Alemanha uma excelente revisão das técnicas cirúrgicas oncoplásticas

que podem ser mais adequadas a cada tipo de defeito provocado por grandes

ressecções da mama.

Rainsbury (2002), no Reino Unido, utilizou pequenos retalhos do

músculo grande dorsal dissecados por via anterior para recompro defeitos de até

30% do volume mamário em regiões central, súpero-interna e súpero-externa da

mama, aumentando com isso suas indicações de cirurgia conservadora.

20

Ricci et al (2006) em trabalho que avaliou o resultado de oncoplastia

mamária com simetrização simultânea de 114 pacientes, demonstrou a existência de

1,8% de carcinoma invasivo e 2,6% de carcinoma intraductal sincrônico na mama

contra-lateral.

Petit et al (2002), utilizando técnicas de mamoplastia em 111 pacientes

na Itália, além de ressecarem na média três vezes mais tecido mamário que nas

suas tumorectomias convencionais, descobriram seis casos de tumores não

diagnosticados na mama contra-lateral nas cirurgias de simetrização. Essa

possibilidade de se descobrir tumor contra-lateral insuspeito deve sempre ser

considerada, muito especialmente nas pacientes com doença lobular in situ, que tem

maior chance de apresentar doença bilateral (CLAUS et al., 2003).

Anderson et al (2005) analisaram técnicas de manipulação de retalhos

mamários locais para preenchimento trans-operatório de ressecções oncológicas e

concluíram que estas podem ser realizadas por mastologistas sem treinamento

formal em técnicas reconstrutivas de maneira simples.

Goffman et al (2005) trataram 57 mulheres com câncer da mama que

tinham queixas prévias de hipertrofia mamária, com tumorectomia associada a

mamoplastia redutora bilateral, e concluíram que pela excelência do tratamento

oncológico e satisfação das pacientes, essa pode ser considerada a melhor opção

em casos desse tipo.

Acea-Nabril (2005) na Espanha, revisou as indicações e limitações

técnicas dos procedimentos oncoplásticos, e encontrou que em geral, as limitações

de ordem técnica estão relacionadas a vascularização dos retalhos e complexo

aréolo mamilar a serem migrados durante o remodelamento mamário.

21

Acea-Nabril et al (2005) analisaram o impacto assistencial das técnicas

oncoplásticas em um programa cirúrgico para pacientes com câncer da mama,

comparando essas pacientes com um grupo em que foram utilizadas técnicas

convencionais e mastectomias radicais. Num grupo de 160 mulheres, 50 foram

submetidas a técnicas oncoplásticas, 57 a técnicas convencionais e 53 a

mastectomias. O maior índice de complicações foi nas mastectomias (35%)

fundamentalmente por conta de seromas axilares pela linfadenectomia, contra 25%

de complicações nas cirurgias convencionais e 24% nas oncoplásticas.

Munhoz et al (2005), avaliaram seus resultados com a utilização de

retalhos do músculo grande dorsal para a reparação de defeitos parciais da mama

pós-ressecção oncológica, e concluíram que a técnica apresenta resultados

consistentes, com o maior número de complicações ocorrendo na região doadora de

mulheres obesas.

McCulley et al (2006) utilizaram técnicas de mamoplastia em T

invertido para tratar carcinomas da mama localizados centralmente no órgão em 11

pacientes, concluindo que a técnica tem vantagens cosméticas, funcionais e

psicológicas para as pacientes.

Kronowitz et al (2006), analisaram as técnicas empregadas para

reconstrução parcial da mama após segmentectomia e concluíram que nas

reconstruções imediatas, o uso de retalhos locais da própria mama leva a menos

complicações do que o reparo com retalhos a distância como o do músculo grande

dorsal.

22

Masetti et al (2006)estudaram as indicações e técnicas disponíveis

para a reparação oncoplástica com técnicas de mamoplastia, e concluíram que esta

apresenta muitas vantagens sobre as técnicas convencionais, sugerindo que os

mastologistas devem procurar treinamento nessas técnicas se quiserem oferecer o

melhor tratamento possível para suas pacientes.

Munhoz et al (2006) estudaram as indicações, desenho e resultados do

retalho fasciocutâneo lateral na reparação de defeitos pós-ressecção oncológica da

mama em 34 pacientes, com seguimento médio de 23 meses, e concluíram que é

uma técnica extremamente útil para reparação de defeitos da parte lateral da mama

quando não existe tecido mamário suficiente para esta correção.

Petit et al (2006) demonstram técnicas simples para melhorar o

aspecto estético das ressecções mamárias, e chamam a atenção para a importância

do planejamento e das marcações pré-operatórias, bem como da simetria das

mamas e da posição dos complexos aréolo-mamilares.

Jones e Pu (2007), fizeram uma revisão sobre a utilização da

abordagem oncoplástica em mulheres com carcinoma inicial da mama, e concluíram

que a técnica já é correntemente utilizada na Europa, Estados Unidos e América do

Sul, apresentando diversas vantagens sobre as técnicas convencionais.

Fitzal et al (2007) relatam sua experiência com o uso da mamoplastia

tipo Hall-Findlay no tratamento de 11 pacientes com carcinoma da mama,

concluindo que a técnica proporciona resultados ótimos do ponto de vista oncológico

e cosmético com baixo índice de complicações.

23

Em relação ao momento da reparação, Asgeirsson et al (2005)

lembram que essa pode ser realizada no momento da ressecção oncológica ou em

segundo tempo: a segunda opção traz a desvantagem de se manipular tecidos

fibrosados e quase sempre irradiados, o que pode levar a resultados piores.

Hernanz et al (2006) relatam que a localização estereotáxica das

margens tumorais pode ajudar na excisão completa da lesão preservando a mama

normal quando associada a técnicas oncoplásticas, especialmente em casos de

lesões muito irregulares.

Não podemos enfatizar suficientemente a importância do planejamento

pré-tratamento, que deve ser feito levando-se em conta o tipo de cirurgia pretendida.

Isto deve ser feito pelo próprio mastologista, se ele for realizar todo o procedimento,

ou pelo mastologista em conjunto com o cirurgião reconstrutor numa abordagem de

duas equipes. Rainsbury demonstrou que embora a primeira abordagem tenha

vantagens consideráveis ainda é menos freqüente ter cirurgiões com formação nas

duas áreas (RAINSBURY, 2003). O controle intra-operatório de margens realizado

pelo patologista é mandatário. (PINOTTI & CARVALHO, 2002) Mamas volumosas

(MAMAS DOADORAS) são mais propícias para procedimento do tipo I e III,

enquanto mamas de pouco volume (MAMAS RECEPTORAS) mais comumente

necessitam de um procedimento do tipo II (BIAZUS, 2005).

Deste modo, considerando os pressupostos acima descritos, formulou-

se a seguinte hipótese:

1. A cirurgia oncoplástica da mama é tão segura no tratamento

cirúrgico do câncer da mama quanto a metodologia convencional, podendo

mesmo ser mais segura do que esta.

3 Objetivos

3.1 Objetivos gerais

Demonstrar que, do ponto de vista da segurança oncológica, a cirurgia

oncoplástica da mama é uma metodologia segura no tratamento cirúrgico do

câncer da mama e avaliar se apresenta vantagens sobre a cirurgia

conservadora convencional.

3.2 Objetivos específicos

1. Comparar o tamanho das margens histologicamente livres de tumor obtidas

com as técnicas oncoplásticas e com as técnicas convencionais;

2. Verificar se a utilização de técnicas oncoplásticas reduz o número de

recidivas locais;

3. Verificar se a análise conjunta de todas as variáveis estudadas demonstra a

homogeneidade dos grupos estudados em relação a sua biologia tumoral

25

4 Material e métodos

4.1 Tipo de estudo e metodologia

Estudo de coorte retrospectivo.

As pacientes submetidas à cirurgia conservadora no Serviço de

Mastologia do HUAP serão divididas em dois grupos: Pacientes submetidas a

procedimentos oncoplásticos (grupo I) e aquelas submetidas a cirurgia conservadora

convêncional (grupo II).

Através de levantamento dos prontuários clínicos e laudos

histopatológicos das pacientes submetidas à cirurgia conservadora no serviço de

Mastologia do HUAP entre Janeiro de 2003 e agosto de 2006 foram anotados os

resultados obtidos nas variáveis abaixo discriminadas:

26

a. Idade na data do diagnóstico.

b. Tamanho do tumor em centímetros, conforme avaliado pelo patologista.

c. Status das margens cirúrgicas (PETERSON et al, 1999)

Positivo: margens que estiverem em contato direto com o tumor

Negativo: margens que apresentarem distância mínima entre o tumor

e a margem mais próxima igual ou maior que 2,0 mm.

Próximo: margens sem contato com o tumor e com distância mínima

entre o tumor e a margem mais próxima menor que 2,0 mm.

d. Numero de linfonodos axilares ressecados positivos.

e. Grau histológico (Scarff, Bloom e Richardson, modificação de Nottingham

(TABELA 2) ).

f. Invasão linfovascular peri-tumoral.

g. Componente intraductal extenso, caracterizado pela presença de mais de

25% de lesão intraductal em meio a lesão invasiva. (ELLING et al, 2001)

h. Classificação final pTNM da UICC, 6ª edição (ANEXO 3).

i. Observação clínica da ocorrência de recidivas locais.

j. Imunoistoquímica (receptores de estrogênio, progesterona, c-erbB-2 e Ki-67).

Os critérios utilizados para análise e gradação das reações imunoistoquícas

estão representados na tabela 3.

27

Uma vez que todos esses parâmetros já fazem parte da avaliação rotineira

dos tumores de mama nos Serviços de Mastologia e Anatomia Patológica do HUAP,

não foram necessários procedimentos adicionais para a pesquisa. No entanto, para

maior acurácia e padronização dos resultados, as lâminas de todos os casos foram

revistas em conjunto com o co-orientador. Os parâmetros avaliados foram então

comparados por meio da análise estatística abaixo definida com o objetivo de

detectar diferenças significativas entre os dois grupos que possam levar a

conclusões que suportem a hipótese levantada. Foram excluidas do estudo as

pacientes em que não foi possível apurar todas as variáveis discriminadas

acima.

TABELA 2: CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA DOS TUMORES DE MAMASEGUNDO SCARF, BLOOM E RICHARDSON MODIFICÃO DE NOTTINGHAM(ELSTON & ELLIS, 1991).

Formação tubular (%)

> 75% 1

Entre 10 e 75% 2

Menos de 10% 3

Polimorfismo nuclear

Núcleos pequenos e regulares 1

Aumento moderado de tamanho e 2

Variação acentuada 3

Contagem de mitoses

* 1-3

GRAU I: 3,4 OU 5 PONTOS

GRAU II: 6 OU 7 PONTOS

GRAU III: 8 OU 9 PONTOS

* Contagem realizada em objetiva Nikon de 40x, campo de visão de 0.44mm, sendo computado 1ponto de zero a cinco mitoses, 2 pontos de seis a dez mitoses e 3 pontos para onze ou mais mitoses.

variabilidade

28

TABELA 3: CRITÉRIOS UTLIZADOS PARA ANÁLISE E GRADAÇÃO DASREACÕES IMUNOISTOQUÍMICAS

Marcação de receptores de estrogênio e progesterona, Ki67 e p53: (referenteà porcentagem de coloração nuclear)

Zero a 10%: 0+

10 a 25%: 1+

25 a 50%: 2+

50 a 75%: 3+

> 75%: 4+

Marcação do c-erbB-2: (referente à porcentagem de marcação em membranacitoplasmática)0+ Negativo: Nenhuma coloração é observada, ou a coloração de membrana éobservada em menos de 10% das células tumorais.1+ Negativo: uma discreta coloração de membrana é percebida em mais de 10%de células tumorais. As células exibem coloração incompleta.2+ Fraco positivo: Fraca a moderada coloração é encontrada em mais de 10% decélulas tumorais.3+ Forte positivo: Forte coloração completa de membrana é encontrada em maisde 10% de células tumorais.

Marcação do CD-34: (referente a marcação em endotélio vasular)

Marcado ou não marcado.

4.2 Análise estatística

Para a análise estatística utilizaremos os seguintes testes, com

significância de 5%. Para variáveis com distribuição normal, foi utilizado o teste T de

Student. Para variáveis com distribuição não normal, foi utilizado o teste de Mann-

Whitney. Para variáveis ordinais foi utilizado o teste do Chi-quadrado, com a

exceção dos casos aonde houve menos de 5 casos por posto, aonde utilizamos o

teste exato de Fisher.

5 Resultados

No período do estudo (Janeiro de 2003 até agosto de 2006) foram

realizadas 95 cirurgias conservadoras no Serviço de Mastologia do HUAP, sendo 36

oncoplásticas e 59 pelos métodos convencionais. Após aplicação dos critérios de

exclusão, restaram 31 cirurgias oncoplásticas e 36 tradicionais, que compõe o

material analisado neste trabalho.

São apresentados abaixo os resultados das análises das variáveis

clínicas e histopatológicas estudadas.. Os critérios utilizados para análise dos

estudos imunoistoquímicos estão definidos na tabela 3.

Em relação à idade, a diferença encontrada foi estatisticamente

significante,com p = 0,001. No grupo I a média foi de 51,3 anos (mínima de 34 e

máxima de 68) contra 62 anos no grupo II (mínima de 39 e máxima de 89).

30

TABELA 4- ESTATÍSTICA DESCRITIVA DA IDADE DAS PACIENTESp = 0,001

Oncoplastia Tradicional

Média 51, 30 62

Desvio padrão 9, 62 12, 61

Mediana 62 60, 5

Mínima 34 39

Máxima 68 89

Em relação ao tamanho do tumor, medido em centímetros, a

diferença encontrada não foi estatisticamente significante, com p = 0,594. No grupo I

a média foi 2,65 cm (mínima de 0, 7 cm e máxima de 8cm) contra 2,21 cm anos no

grupo II (mínima de 1cm e máxima de 4 cm)

TABELA 5 – ESTATÍSTICA DESCRITIVA DO TAMANHO DOS TUMORESp = 0,594


Média 2, 65 2, 21


Mediana 2 2

Mínima 0, 7 1

Máxima 80 40

Já em relação ao tamanho da menor margem livre de tumor (relativo

à medição desde a margem tumoral até a borda da peça cirúrgica) medida em

milímetros encontramos que no grupo I, a média foi de 15,03 mm (mínima de 0 e

31

máxima de 60 mm) e no grupo II, a média foi de 20 mm (mínima 0 e máxima de 20

mm). A diferença encontrada foi estatisticamente significante,significante, com p =

0,0001.

TABELA 6 – ESTATÍSTICA DESCRITIVA DO TAMANHO DAS MENORESMARGENS ENCONTRADASp = 0,0001


Média 15, 03 5, 11


Mediana 10 4

Mínima 0 0

Máxima 60 20

No tocante ao acometimento da margem cirúrgica por tumor,

tivemos no grupo I uma margem positiva contra sete margens positivas no grupo II.

Além disso, três margens foram consideradas próximas no grupo II contra nenhuma

no grupo I. A diferença encontrada para margens positivas/negativas foi

estatisticamente significante,com p = 0,024.

TABELA 7 - ESTATÍSTICA DESCRITIVA DO STATUS DAS MARGENS(COMPROMETIDAS, PRÓXIMAS E NEGATIVAS)p = 0,024

Tipo de cirurgia Total


Negativa 30 26 56

Positiva 1 7 8Tipo de margem

Próxima 0 3 3

Total 31 35 67

32

A análise do número de casos com linfonodos positivos ao estudo

histológico por parafina não revelou diferença estatisticamente significante, com p =

0,38. Foram encontrados 11 casos com linfonodos positivos no grupo I e 10 casos

no grupo II.

TABELA 8 – NÚMERO DE CASOS COM LINFONODOS AXILARES POSITIVOSNA ANÁLISE POR PARAFINAp = 0,38

Negativos Positivos

Oncoplásticas 20 11

Tradicionais 26 10

A análise do grau histológico dos tumores foi realizada seguindo a

gradação de Scarff, Bloom e Richardson, (ELSTON &

ELLIS,1991), que se encontra representada na tabela 9. A contagem de mitoses foi

feita segundo o método proposto por Elston, descrito por Tavassoli (TAVASSOLI,

1999). A diferença encontrada não foi estatisticamente significante com p = 0,61. Na

figura 2 abaixo representamos microfotografias que representam os critérios

utlizados para a análise do grau histológico.

TABELA 9 – GRAU HISTOLÓGICO SEGUNDO SCARF, BLOOM E RICHARDSON(ANEXO 1)

p = 0,61



1 5 4 9

2 13 21 34Grau histológico

3 13 11 24

Total 31 35 67

modificação de Nottingham

MODIFICAÇÃO DE NOTTINGHAM

33

Figura 2: GRADAÇÃO DA FORMAÇÃO TUBULAR E DO GRAU NUCLEAR

UTILIZADOS PARA ANÁLISE DOS CASOS DO TRABALHO

Obs: O critério “número de mitoses por campo” não foi representado por ser uma contagem feita em

diversos campos microscópicos.

Formação tubular 1 - CASO 55 Grau nuclear 1- CASO 39

Formação tubular 2 - CASO 38 Grau nuclear 2 - CASO 18

Formação tubular 3 - CASO 39 Grau nuclear 3 - CASO 62

34

Quanto à presença de invasão linfovascular peritumoral encontramos seis casos

grupo I e quatro casos no grupo II. Em dois casos aonde houve dúvida quanto a

presença de invasão foi realizada marcação imunoistoquímica com CD34 para

marcação de endotélio, sendo confirmada a invasão. A diferença encontrada entre

os dois grupos não foi estatisticamente significante com p = 0,370.

TABELA 10 – INCIDÊNCIA DE INVASÃO VASCULAR PERITUMORAL AVALIADANOS CORTES POR INCLUSÃO EM PARAFINAp = 0,370



Ausente 25 32 57Invasão linfática

Presente 6 4 10

Total 31 35 67

Quanto à presença de componente intraductal extenso nos tumores invasivos

houveram 2 casos no grupo I e dois casos no grupo II, não havendo diferença entre

os dois grupos (p = 0,632 ).

TABELA 11 – INCIDÊNCIA DA PRESENÇA DE COMPONENTE INTRADUCTALEXTENSO NOS TUMORES INVASIVOS (p = 0,632)



Ausente 26 31 57CIE

Presente 3 2 5

Total 29 33 62

35

Analisamos o estadiamento dos tumores, conforme estabelecido pela

UICC (pTNM) (SINGLETARY et al., 2002) que encontra-se detalhado no anexo 1.

No estádio 0, foram encontradas uma paciente no grupo I e três no grupo II. No

estádio I, 12 pacientes no grupo I e 12 no grupo II. No estádio II, 14 pacientes no

grupo I e 18 no grupo II. No estádio III, quatro pacientes no grupo I e duas pacientes

no grupo II. A diferença encontrada comparando-se estádio a estádio não foi

estatisticamente significante com p = 0,587.

TABELA 12 – ESTADIAMENTO pTNM segundo a classificação da UICC de 2002(ANEXO 3) p = 0,587



0 1 3 4

I 12 12 24

II 14 18 33Estádio

III 4 2 6

Total 31 35 67

O tempo de seguimento no grupo I teve média de 28,2 meses

(mínima de sete meses e máxima de 40 meses) contra 32,8 meses no grupo II

(mínima de 18 meses e máxima de 41 meses). A diferença encontrada não foi

estatisticamente significante com p = 0,19.

36

TABELA 13 – TEMPO DE SEGUIMENTO DAS PACIENTES EM MESES NOSDOIS GRUPOSp = 0,19


Média 28,2 32,8


Mediana 23 28

Mínima 7 18

Máxima 40 41

Quanto a incidência de recidivas locais, encontramos apenas um caso no grupo I e

dois casos no grupo II. A diferença encontrada não foi estatisticamente significante

com p = 0,557.

TABELA 14 - INCIDÊNCIA DE RECIDIVAS LOCAIS AVALIADAS ATÉ A DATA DEFECHAMENTO DO ESTUDO (OUTUBRO DE 2007)p = 0,557



Não 30 34 64Recidiva

Sim 1 2 3

Total 31 35 67

37

TABELA 15 - DISTRIBUIÇÃO DOS TIPOS HISTOLÓGICOS DOS TUMORES DOSNOS DOIS GRUPOS ESTUDADOS POR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO

CIRURGIA Total

Oncoplastia Seg+Esvz Segmentectomiasimples

Tum.+esvz.axilar

Tumorectomiasimples

CDI 26 17 5 5 5 58

CDIS 2 2 0 0 1 5

Mucinoso 1 0 0 0 0 1

Status pós-tumorectomia

1 0 0 0 0 1

Tubular0 0 1 0 0 1

Papilifero 1 0 0 0 0 1

Total 31 19 6 5 6 67

CDI: Carcinoma ductal infiltrante CDIS: Carcinoma ductal in situ Seg+Esvz: Seguimentectomia e esvaziamentoaxilar Tum. +esvz. axilar: Tumorectomia e esvaziamento axilar

A análise dos marcadores imunoistoquímicos demonstrou ausência de diferença

estatísticamente significativa entre os dois grupos em todas as variáveis estudadas.

Nas figuras três a sete representamos microfotografias que representam os critérios

utilizados para a análise da imunoistoquímica:

TABELA 16 – Descrição da análise estatística da coloração imunoistoquímicapara receptores de estrogênio nos grupos I e IIp = 0,503



RE 0 15 11 26

1+ 3 2 5

2+ 4 8 12

3+ 4 6 10

4+ 5 9 14

Total 31 36 67

38

Figura 3: Receptores de estrogênio

0+ - Caso 411+ - Caso 202+ - Caso 403+ - Caso 604+ - Caso 62

0+ 1+

2+ 3+

4+

39

TABELA 17 – Descrição da análise estatística da coloração imunoistoquímicapara receptores de progesterona nos grupos I e IIp = 0,342


Oncoplastia Tradicional Oncoplastia

RP 0 18 15 33

1+ 3 3 6

2+ 7 7 14

3+ 2 7 9

4+ 1 4 5

Total 31 36 67

Figura 4: Receptores de progesterona

0+ 1+

2+ 3+

4+


40

TABELA 18 – Descrição da análise estatística da coloração imunoistoquímicapara c-erbB-2 nos grupos I e IIp = 0,519



c-erbB-2 0 19 24 43

1+ 6 5 11

2+ 2 5 7

3+ 4 2 6

Total 31 36 67

Figura 5: c-erbB-2

0+ - Caso 411+ - Caso 622+ - Caso 383+ - Caso 18

3+2+

1+0+

41

TABELA 19 – Descrição da análise estatística da coloração imunoistoquímicapara Ki-67 nos grupos I e IIp = 0,433



KI67 0 9 8 17

1+ 7 16 23

2+ 7 6 13

3+ 3 3 6

4+ 5 3 8

Total 31 36 67

Figura 6: Ki67

4+

3+2+

1+0+


42

TABELA 20 – Descrição da análise estatística da coloração imunoistoquímicapara p53 nos grupos I e IIp = 0,638



p53 0 11 19 30

1+ 4 3 7

2+ 3 4 7

3+ 6 4 10

4+ 7 6 13

Total 31 36 67

Figura 7: p53

Nas tabelas a seguir, descrevemos as técnicas cirúrgicas empregadas nos

pacientes do estudo, e a estatística descritiva cumulativa para os dois grupos da

técnica utilizada em relação ao quadrante da mama que abrigava o tumor. A técnica

mais frequentente utilizada na técnica oncoplástica foi a reparação do defeito

0+ 1+ 2+

3+ 4+

43

mamário com retalho inferior do tipo I pedículo de Lyacir Ribeiro, que respondeu por

mais da metade dos casos operados com essa técnica.

TABELA 21 – DISTRIBUIÇÃO DAS TÉCNICAS CIRÚRGICAS UTILIZADAS NAS

PACIENTES SUBMETIDAS A CIRURGIA ONCOPLÁSTICA E CIRURGIA

CONVÊNCIONAL

CIRURGIA ONCOPLÁSTICA CIRURGIA CONVENCIONAL

Técnica cirúrgica N (%) Técnica cirúrgica N (%)

L 1 (3,2%)Segmentectomia +

esvaziamento axilar19 (52,7%)

Liacyr I 16 (51,6%) Segmentectomia

simples

6 (16,6)

Liacyr III 1 (3,2%)Tumorectomia +

esvaziamento axilar5 (13,9)

Liacyr V 3 (9,6%) Tumorectomia simples 6 (16,6)

Mini Flap de dorsal 2 (6,4%)

Periareolar 1 (3,2%)

Pitanguy 6 (19,3%)

Rotação 1 (3,2%)

Total 31 (100%) Total 36 (100%)

44

TABELA 22 - LOCALIZAÇÃO DOS TUMORES POR QUADRANTES TÉCNICA

CIRÚRGICA EMPREGADA NOS DOIS GRUPOS DE PACIENTES:

QUADRANTE DA

MAMA

Oncoplastia Tradicional Totais

QIE 1 3 4

QII

3 1 4

QQEE

3 2 5

QQII

3 2 5

QQSS

8 3 11

QSE

9 23 32

QSI

1 1 2

RA

3 1 4

Total 31 36 67

QIE: Quadrante ínfero-externo; QII:Quadrante ínfero-interno; QQEE:Junção dos quadrantes externos;

QQII:Junção dos quadrantes internos; QQSS:Junção dos quadrantes externos; QSE:Quadrante súpero-externo;

QSI:Quadrante súpero-interno; RA: Retro-areolar

45

Figura 8: Paciente submetida a segmentectomia no quadrante supero-externo da mama direita e reparação oncoplástica utilizando a técnicade Lyacir Ribeiro ( I pedículo ). Pré, per e pós-operatório

Caso 8

46

Figura 9: Paciente com gigantomastia submetida a segmentectomia namama esquerda e reparação oncoplástica utilizando-se a técnica dePitanguy (simetrização da mama contralateral realizada em segundo tempo)

Caso 25

47

Figura 10: Paciente com mama pequena e tumor no QSE a esquerda,submetida a segmentectomia e reparação com retalho mio-cutâneo dogrande dorsal. Pré, per e pós operatório

Caso 5

48

Figura 11: Paciente jovem com ptose moderada e tumor no QSE aesquerda, submetida a segmentectomia por abordagem peri-areolar comsimetrização contralateral. Pré, per e pós operatório

Caso 9

49

Figura 12: Paciente com tumor na junção dos quadrantes superiores damama direita, submetida a oncoplastia com retalho inferior da mama eenxertia do complexo areolo-mamilar. Pré, per e pós operatório.

Caso 30

50

Figura 13: Diversos resultados pós-operatórios obtidos em pacientesoperadas com técnica oncoplástica.

Caso 17- Técnica de Pitanguy, tumor de quadrante infero-interno direito

Caso 21- Técnica de Pitanguy, tumor retroareolar esquerdo

Caso 13- Técnica de Lyacir Ribeiro ( I pedículo ), tumor no QSE direito

51

6 Discussão

A abordagem cirúrgica do câncer da mama em nosso meio tem sido

pautada em geral, pela atenção preferencial ao resultado oncológico das

ressecções, sendo o resultado estético em geral considerado um objetivo menor, por

vezes relegado à qualidade de supérfluo, uma vez que na opinião de alguns

cirurgiões, "o importante é tratar o câncer, a estética não é importante".

Cabe então inicialmente uma discussão sobre o que é realmente

importante no tratamento do câncer mamário, e mais ainda no que consiste o

tratamento de uma mulher adulta com câncer da mama?

Diversos fatores influenciam no resultado do tratamento do câncer da

mama feminina. Os fatores biológicos foram e continuam sendo extensamente

estudados, destacando-se os tipos tumorais, seu tamanho, a existência ou não de

comprometimento linfático axilar à época do diagnóstico, a expressão de alterações

52

moleculares na regulação das funções celulares (como aquelas ocorridas na

expressão do HER-2-neu, receptores hormonais, Ki-67 e p53), a possibilidade de

ressecção completa do tumor, dentre muitas outras. Mais recentemente, grande

importância tem se dado a avaliação do perfil genético dos tumores e sua relação

com diferentes tipos de comportamento tumoral e possibilidades de tratamento

(LUX et al.,2005) (NAGASAKI & MIKI., 2006) (MARTIN.,2006).

No entanto, pouca atenção tem se dado a influência de fatores

psicológicos na evolução e resposta ao tratamento dessa patologia. Nos últimos

anos, tem surgido um crescente corpo de evidência de que o status psicológico das

pacientes afeta de maneira importante a resposta imunológica a agressão tumoral, e

em ultima instância suas possibilidades de cura (Kiecolt-Glaser & Glaser, 1999).

Essa nova ciência tem sido denominada de psico-imuno-oncologia, e tem produzido

evidências científicas da importância desse fator no câncer da mama (ANDERSEN,

et al.,1998) (WATSON et al.,1999) (AL-GHAZAL et al.,2000) (WATSON et al.,

2005) (VARKER, 2007) (THORNTON et al.,2006) .

Sob esta ótica podemos responder a pergunta inicial dizendo que os

fatores importantes para o tratamento do câncer da mama feminina incluem:

1. Remoção completa do tumor com margens histologicamente livres (tratamentos

cirúrgicos e radioterápicos)

2. Tratamento clínico de eventuais lesões extra mamárias (metástases) ou profilaxia

de sua ocorrência (tratamentos quimioterápicos, hormônio- terápicos ou biológicos)

3. Tratamento ou profilaxia do stress induzido pela existência do câncer

53

É no contexto do primeiro e do último item que a cirurgia oncoplástica

da mama adquire grande importância. Embora o impacto que a abordagem

oncoplástica teve sobre as pacientes aqui estudadas em comparação àquelas

tratadas de maneira convencional não tenha sido avaliada de forma objetiva, nos é

evidente o elevado grau de satisfação que os resultados cosméticos proporcionaram

a essas mulheres. Não existem correntemente na literatura estudos que

correlacionem diretamente o uso de cirurgia oncoplástica com as alterações

imunológicas descritas pelos autores anteriormente citados, como o número e a

funcionalidade das células NK, níveis de cortisol, quantidade e modulação de

interleucinas e outras, constituindo-se esse num fértil campo de estudo para o futuro.

Isso posto, o tratamento cirúrgico diferenciado que visa um resultado final que seja

esteticamente agradável para a mulher, não deve ser considerado como um luxo, e

sim como parte integrante do tratamento oncológico.

É evidente que não se pode em nenhuma hipótese comprometer os

critérios de ressecabilidade completa do tumor na tentativa de melhorar o resultado

estético. Mas como temos demonstrado (VALLEJO DA SILVA et al., 2007), o uso da

oncoplastia proporciona margens cirúrgicas extremamente seguras. Esse achado se

soma ao de outros autores (KAUR. et al.,2005) (GIACALONE et al.,2007) que

relataram maiores margens livres com procedimento oncoplásticos do que com

técnicas convencionais. Sendo, como exposto anteriormente, a completa ressecção

do tumor o fator preditor mais importante para recorrência local, podemos inferir que

a técnica oncoplástica é superior a convencional em termos de segurança

oncológica. Ressalto que os resultados do presente trabalho corroboram essa

54

hipótese, pela diferença estatisticamente significativa no tamanho das margens e do

número de margens positivas e próximas. A incidência de recidivas locais foi maior

em termos absolutos no grupo operado de forma tradicional, porém não alcançou

significância estatística até o momento. O acompanhamento de longo prazo

proporcionará resultados mais fidedignos em relação à incidência de recorrências

locais e sobrevida.

As variáveis estudadas foram escolhidas com a intenção de relacionar

o comportamento dos casos tratados da forma convencional e por oncoplastia.

Em relação à idade, as pacientes submetidas a oncoplastia tiveram

média significativamente menor do que àquelas submetidas à cirurgia tradicional (p=

0,001). Isso reflete uma maior preocupação quanto ao fator estético nas pacientes

mais jovens, bem como uma necessidade de cirurgias mais rápidas e menos

agressivas nas pacientes mais velhas, e às vezes com pior condição clínica geral.

Em relação ao tamanho tumoral, embora os casos tratados com

oncoplastia tivessem tumores maiores em termos absolutos, essa diferença não

alcançou significância estatística (p = 0,594). A primeira vista, isso pode dar a falsa

impressão de que não houve vantagem da oncoplastia em relação a possibilitar a

abordagem de tumores maiores. Na realidade, o que esse fato demonstra, é o

comprometimento do autor com o melhor resultado estético-funcional da mama

operada, independente do tamanho do tumor. São exemplos dessa filosofia o caso

da figura 8, em que uma mama de pequeno volume, mas ptótica, foi tratada de

maneira a permitir a remoção completa do tumor de pequena dimensão, com ampla

55

margem de segurança e ótimo resultado estético, embora pudesse ter sido tratada

com simples tumorectomia.

Na mesma linha de pensamento, o caso da figura 9 representa o

tratamento de tumor de pequeno volume, porém numa mama muito volumosa, que

da mesma forma poderia ter sido tratada com simples ressecção local, mas que

muito se beneficiou da abordagem oncoplástica, tanto em termos de margem livre,

como em relação às questões ligadas a abordagem radioterápica, estético-funcional

e psico-oncológica.

Fica aqui claro que, mais do que uma técnica cirúrgica, a

oncoplastia representa uma filosofia de tratamento. Além disso, não deixa em

absoluto de ser verdade o fato de que a cirurgia oncoplástica permite a ressecção de

tumores maiores, com fica evidente ao analisar o tamanho máximo dos tumores

operados pelas duas técnicas (oito centímetros no grupo I e quatro centímetros no

grupo II).

O tamanho da margem medido pelo patologista em milímetros, inicialmente na

macroscópica da peça e depois confirmado histologicamente pela distância mais

próxima entre a margem pintada com corante e o tumor, foi o triplo nos pacientes de

cirurgia oncoplástica em relação àquelas operadas de forma convencional (15,03mm

contra 5,11mm com p= 0,0001). Nenhum caso do primeiro grupo apresentou

margens próximas, enquanto três casos do segundo grupo apresentaram essa

condição. Isso se refletiu no número de margens positivas a microscopia, que foi de

apenas um caso no grupo da oncoplastia e de sete casos no grupo de cirurgia

convencional. A conseqüência direta desse fato foi que apenas uma paciente

56

necessitou de alargamento das margens no primeiro grupo, enquanto 6 pacientes do

segundo grupo foram reoperadas para ampliação da margem (em uma paciente o

envolvimento da margem era focal e foi decidido utilizar apenas a radioterapia em

função da condição clínica da paciente).

No que toca ao numero de casos com linfonodos positivos, ao grau

histológico e nuclear, invasão linfovascular peritumoral, imunoistoquímica e

estadiamento pTNM, não houve diferença estatisticamente significativa. Isto reflete

uma uniformidade de comportamento biológico e agressividade tumoral entre os dois

grupos, o que é importante no sentido de isolar o tipo de técnica utilizada como fator

determinante do resultado do estudo.

O tempo de seguimento foi semelhante do ponto de vista estatístico (p

= 0,19), uma vez que se trata de uma coorte desenhada para demonstrar resultados

em dois grupos operados num mesmo espaço de tempo. O acompanhamento médio

de 23,5 e 28,4 respectivamente nos grupos 1 e 2 já permitem uma avaliação

razoavelmente segura em relação à prevalência de recidivas locais, embora

esperemos que esse acompanhamento chegue ao mínimo de 36 meses para

tirarmos conclusões definitivas sobre a diferença dessa prevalência entre os dois

grupos, o que será objeto de futura publicação. No momento, nos permitimos

observar que o grupo 2 apresenta uma tendência a maior prevalência de recidivas

locais.

Em relação à localização dos tumores operados, o número de casos e

a distribuição destes por todos os quadrantes não permitem uma análise estatística

confiável sobre se existe relação entre a localização do tumor e a segurança

57

oncológica da sua ressecção.

No tocante a formação cirúrgica do mastologista moderno, é

necessário salientar que o mundo inteiro vem apreciando uma mudança nos

padrões. O mastologista "ablativo", que apenas se preocupa com a ressecção do

tumor e deixa todos os procedimentos reconstrutivos, de qualquer monta, para outro

especialista (o cirurgião plástico), vem sendo paulatinamente substituído pelo

mastologista com ampla formação cirúrgica, que domina os aspectos tanto ablativos

quanto reconstrutivos da cirurgia mamária.

O berço dessa transformação sem dúvida repousa nos países

europeus. Em especial, França, Reino Unido e Alemanha lideraram desde a década

de 80 a idéia da formação de especialistas completos, habilitados a lidar com todos

os aspectos da cirurgia mamária. Cumpre lembrar que nesses paises, a maioria dos

especialistas em cirurgia mamária vem de uma formação básica em cirurgia geral,

ao contrario do Brasil aonde a maioria dos mastologistas ainda vem da ginecologia,

muitas vezes sem mesmo passar por um período básico em cirurgia geral, o que

torna mais trabalhoso (mas não impossível, como demonstram vários casos no

Brasil) o aprendizado de técnicas mais sofisticadas.

Baum, em editorial publicada na revista mais conceituada da

mastologia mundial, a The Breast, tece considerações sobre a formação do cirurgião

no Reino Unido e aponta a necessidade de se formar especialistas com plena

capacitação em cirurgia mamária (BAUM, 2003).

Kingsmore et al (2004) demonstraram que pacientes tratadas por

58

especialistas em cirurgia da mama tiveram sobrevida 20% maior e incidência de

recidiva local 57% menor quando comparadas a pacientes tratadas por não

especialistas.

Skinner et al (2003) encontraram que num período de oito anos, as

pacientes tratadas na área de Los Angeles em centros com especialistas em cirurgia

da mama tiverem uma redução de 33% na mortalidade quando comparadas as

pacientes tratadas por não especialistas.

Gillis & Hole (1996), analisando 3786 pacientes tratadas na Escócia,

encontraram uma redução do risco de morte de 16% naquelas pacientes tratadas

por especialistas. Essa vantagem foi independente do tamanho do tumor,

envolvimento nodal, idade ou classe social.

Skillman & Humzah, (2003), citam que as decisões sobre a seqüência

do tratamento, suas diversas possibilidades e adequação a cada caso, são melhor

compreendidas e aplicadas pelo especialista que tem amplo domínio sobre todas as

modalidades terapêuticas, o que resulta em benefício para as pacientes. Além disso

lembra que no Reino Unido a disponibilidade de serviços de reconstrução na rede

publica é escassa, o que na prática significa que muitas mulheres com indicação de

procedimentos reconstrutivos não tem acesso a eles. Cabe-nos lembrar que no

Brasil essa realidade é bem mais sombria, com a maioria dos hospitais públicos

brasileiros não dispondo de serviços de tal complexidade. Querer limitar a atuação

de uma especialidade florescente como a mastologia em tal cenário, não só é ilógico

como pode mesmo ser considerado cruel com as pacientes afetadas por

59

enfermidade para elas já tão terrível.

Mesmo em países aonde a filosofia oncoplástica já é uma realidade a

muitos anos, como o Reino Unido, um dos berços da técnica, apenas 39% dos

cirurgiões de mama oferecem esses procedimentos as suas pacientes (RAINSBURY

& PARAMANATHAN, 2007). Daqueles que não oferecem, 61% alegam falta de

preparo técnico, 33% incerteza quanto as indicações, 45% incerteza quanto aos

benefícios e 22% preocupações quanto a segurança oncológica.

Ao mesmo tempo cabe dizer que essa formação ampliada do

mastologista deve ser rigorosa e bem feita. Rew (2003) nos lembra que o tratamento

do câncer é uma disciplina rigorosa, e que bons resultados advem de bom

treinamento e experiência.

Brown et al (2004), afirmam que em breve, a existência de uma

unidade de oncoplástica nos hospitais será uma exigência padrão, e não um luxo

dependente de disponibilidade.

McGlothin (2005) aponta para o fato que também nos Estados Unidos

já existe a necessidade da diferenciação do mastologista das outras especialidades

(naquele pais a mastologia ainda não é especialidade independente), pelo avanço

do conhecimento nessa área e pela necessidade de treinamento específico

continuado. Lembra ainda que existe evidência de pacientes tratados por

especialistas em centros especializados tem melhores resultados e maior sobrevidas

que aqueles tratados por cirurgiões gerais, e afirma que para esses especialistas,

60

existe a necessidade de treinamento em técnicas oncoplásticas.

Querci Della Rovere & Benson (2004) lembram que dado o montante

de treinamento necessário, nem todos os mastologistas tem as habilidades ou a

inclinação pessoal para realizar procedimentos reconstrutivos e funcionais. Aqueles

que o tem, podem fazê-lo, com a obrigação de obter resultados no mínimo

semelhantes aos cirurgiões plásticos. Tal afirmativa me parece inteiramente

procedente, e deve seguir de norte para nossa jornada dentro de uma mastologia

holística.

Audisio & Chagla (2006), fizeram uma excelente reflexão sobre a

formação do que eles chamaram de "cirurgião da mama completo", exortando a

comunidade científica européia a investir num currículo apropriado de formação

desse profissional.

Nas palavras de Macellari et al (2006): "As novas habilidades

requeridas de um mastologista são: arquitetar a remoção certeira de um alvo

definido, compreender volumes e formas que a mama assumirá, antecipando o

resultado final, remodelando a glândula, preenchendo os defeitos, limitando as

cicatrizes, respeitando a simetria. E garantindo acima de tudo, enorme competência

oncológica”.

Os mesmos autores concluem dizendo que: “O mastologista é o

médico que ama as mulheres e as mulheres instintivamente sentem isso. Seu

trabalho nem começa nem termina na sala de operações, no entanto a maestria

61

manual permanece a essência de seu trabalho. Suas ambições não se exaurem na

cuidadosa manipulação da carne, mas ele participa das expectativas humanas

daquelas que sofrem. Está envolvido em projetos de pesquisa e confronta questões

éticas através de todo o contexto social. Ela é no todo, uma mão que pensa...

Finalmente, o mastologista é aquele que sabe um pouco de tudo e muito de uma

coisa: ser um cirurgião dedicado, e não apenas delicado. A essa altura, se ainda

existe tal sugestão, quem terá a audácia (ou a imprudência) de sustentar que o

mastologista é apenas aquele que amputa mamas ? ”

7 Conclusões

O achado de que foi possível obter margens significativamente maiores

com a cirurgia oncoplástica e de que os outros fatores prognósticos foram

semelhantes nos dois grupos indicam que a cirurgia oncoplástica é tão ou mais

segura que a cirurgia conservadora pelo método tradicional.

Em relação a demonstrar que, do ponto de vista da segurança

oncológica, a cirurgia oncoplástica da mama é uma metodologia segura no

tratamento cirúrgico do câncer da mama e avaliar se apresenta vantagens sobre a

cirurgia conservadora convencional, podemos dizer que o achado de que foi

possível obter margens histologicamente negativas significativamente maiores e

menor número de margens comprometidas e próximas com a cirurgia oncoplástica e

de que os outros fatores prognósticos foram semelhantes nos dois grupos indicam

que o procedimento oncoplástico é tão ou mais seguro que a cirurgia conservadora

pelo método tradicional.

63

Em relação à comparação das margens histologicamente livres de

tumor obtidas com as técnicas oncoplásticas e com as técnicas convencionais,

concluímos que foi possível obter margens significativamente maiores (p= 0,0001)

com a cirurgia oncoplástica.

Em relação a verificar se a utilização de técnicas oncoplásticas reduz o

número de recidivas locais, embora tenha havido menos recidivas locais no grupo I,

essa diferença não atingiu significância estatística, além de considerarmos o tempo

de seguimento insuficiente para a avaliação plena dessa variável.

Em relação a verificar se a análise conjunta de todas as variáveis

estudadas demonstra a homogeneidade dos grupos estudados em relação a sua

biologia tumoral, podemos concluir que em não havendo diferença com significância

estatística entre as variáveis relacionadas ao comportamento biológico,

notadamente os estudos imunoistoquímicos e a análise morfológica dos tumores, os

dois grupos podem ser considerados homogêneos em relação a este aspecto.

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--1616, 2004.

9 Anexos

ANEXO 1: Tabela de reagentes utilizados para reaçõesimunoistoquímicas

Reagentes Marca / código Clone Diluição RecuperaçãoAntigênica

Ac anti-RE DakoCytomationM7041

1D5 1/50Tampão citrato pH 6,0 por30'no banho maria atemperatura de 96oC

Ac anti-RP DakoCytomationM3529

1A6 1/50

Ac anti- C-erbB2

DakoCytomationA0485

Policlonal decoelho

1/200

Ac anti-Ki-67 DakoCytomationM7240

MIB-1 1/150

Acanti-p53 DakoCytomationM7001

DO-7 1/100

DAB+ Cromógeno DakoCytomationK3468

Pronto p/uso

Sistema de revelação –LSAB+

DakoCytomationK0690

Pronto p/uso

76

ANEXO 2: Classificação TNM segundo norma da UICC (UniãoInternacional Contra o Câncer), sexta edição, 2002 (SINGLETARY,S.E. et al.2002)

T - Refere-se ao tamanho do tumor

N - Refere-se aos linfonodos regionais

M - Refere-se a metástase àdistância

Objetivos de uma adequada classificação:Ajudar o clínico a planejar o tratamento.

1. Dar alguma indicação do prognóstico.2. Avaliar o resultado do tratamento.3. Facilitar a troca de informações entre os centros de tratamentos.4. Contribuir para uma investigação contínua sobre o câncer humano.

REGRAS PARACLASSIFICAÇÃO

O estadiamento dos tumores da mama somente se aplica às neoplasiasepiteliais malignas primárias (CARCINOMAS).

Os Sarcomas da mama devem ser estadiados como os sarcomas de partesmoles.

Deverá sempre haver confirmação histológica. O local da lesão deve ser mencionado, porém não é considerado para a

classificação. No caso de tumores primários simultâneos múltiplos na mesma mama, o

estadiamento deverá ser feito usando-se o maior T. Tumores mamários bilaterais devem ser classificados independentemente. A classificação pT é a medida do tamanho do componente infiltrante do

tumor. O linfonodo de Rotter é axilar (Nível II).

SÍMBOLOSADICIONAIS

a - prefixo que determina que a classificação fora feita através de autópsia.

m - sufixo, entre parênteses, usado para indicar tumores primários múltiplos de um mesmolocal anatômico.

y - prefixo que antecede a classificação clínica ou patológica (ycTNM ou ypTNM) para casosem que o estadiamento seja feito na vigência ou após uma terapia multimodal. Estacategoria não considera o status antes do tratamento.

r - prefixo usado para tumor recorrente, quando classificado após intervalo livre de doença.

77

FATOR C (fator decerteza)

Reflete a validade da classificação de acordo com os métodos diagnósticosutilizados. Seu uso é opcional.

Graus de certeza podem ser aplicados ao TNM, p.ex. T3C2 N2C1 M0C2.

C1 - Diagnóstico obtido através de exames clínico e radiológico convencionais.

C2 - Diagnóstico obtido por métodos especiais de diagnóstico (CT, US, RNM, endoscopia,etc).

C3 - Diagnóstico obtido através de exploração cirúrgica, incluindo biópsia e citologia.

C4 - Diagnóstico da extensão da doença obtido através de cirurgia e exame histopatológico

do espécime.

C5 - Diagnóstico através de autópsia.

Classificação R - Tumor residual

Rx - Tumor residual não pode seravaliado R0 - Ausência de tumorresidual

R1 - Tumor residual microscópico

R2 - Tumor residual macroscópico

78

CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA – (cTNM) 6ª edição (UICC)

cT - Tumor primário

Tx - Tumor primário não pode ser avaliado

T0 - Não há evidência de tumor primário

Tis - Carcinoma "in situ"

Carcinoma ductal "in situ"

Carcinoma lobular "in situ"

Doença de Paget da papila s/ tumor associado

T1 - Tumor menor ou igual a 2 cm.

T1mic - Carcinoma microinvasor

T1a - Tu maior que 0,1 cm e menor ou igual a 0,5cm T1b - Tu maior que 0,5 e menor ou igual a 1 cm

T1c - Tu maior que 1 cm e menor ou igual a 2 cm

T2 - Tumor maior que 2 cm e menor ou igual a 5 cm.

T3 - Tumor maior que 5 cm sem extensão para pele ou parede torácica.

T4 - Tumor de qualquer tamanho com extensão para

T4aT4bT4cT4dObs.

- Parede torácica- Edema ou ulceração dapele - 4a+4b- Carcinoma inflamatório

Parede torácica inclui arcos costais, músculos intercostais e músculo serrátio anterior,mas não o músculo peitoral.

Doença de Paget associada com tumor é classificada de acordo com o tamanho dotumor.

79

cN - Linfonodos regionais

- Linfonodos regionais não podem ser avaliados.

- Ausência de metástases para linfonodos regionais.

- Metástase p/ linfonodos axilares ipsilaterais móveis.

N2a - Metástase p/ linfonodos axilares coalescentes ou aderidos aestruturas adjacentes.

N2b - Metástase clinicamente aparente na mamária interna na ausência demetástase axilar.

N3a - Metástase p/ lifonodo infraclavicular.

N3b - Metástase p/ linfonodos da mamária interna e axilar.

N3c - Metástase p/ linfonodo supra-clavicular.

cM - Metástases à distância

Mx - Metástase àdistância não pode ser avaliada

M0 - Ausência de metástase àdistância

M1 - Presença de metástase àdistância

80

CLASSIFICAÇÃO PATOLÓGICA (pTNM) 6ª edição (UICC)

pT - Tumor primário

pTx - Tumor primário não pode seravaliado pT0 - Não há evidência de tumorprimário

pTis - Carcinoma "in situ"

Carcinoma ductal "in situ"

Carcinoma lobular "in situ"

Doença de Paget do mamilo s/ tumor associado*

pT1 - Tumor menor ou igual a 2 cm

pT1mic - Carcinoma microinvasor

pT1a - Tu maior que 0,1 cm e menor ou igual a 0,5cm pT1b - Tu maior que 0,5 e menor ou igual a 1 cmpT1c - Tu maior que 1 cm e menor ou igual a 2 cm

pT2 - Tumor maior que 2 cm e menor ou igual a 5 cm

pT3 - Tumor maior que 5 cm

pT4 - Tumor de qualquer tamanho com extensãopara pT4a - Parede torácica

pT4b - Edema ou ulceração dapele pT4c - 4a+4b

pT4d - Carcinoma inflamatório

Obs.

* Doença de Paget associada com tumor é classificada de acordo com o tamanho da lesão.

pN - Linfonodos regionais

pNx - Linfonodos regionais não podem ser avaliados

pN0 - Ausência de metástases para linfonodos regionais

81

pN0 - (i-/+)**

pN0 - (MOL -/+)**

pN1

pN1mi - Micrometástases ( maior que 0,2mm e menor ou igual a 2mm) em axilaou CMI.

pN1a - 1 a 3 linfonodos axilares ipsilaterais comprometidos incluindopelo menos uma metástase maior que 2mm.

pN1b - Linfonodos da mamária interna com metástase microscópica identificadaem linfonodo sentinela mas não clinicamente aparente.

pN1c - 1 a 3 linfonodos axilares comprometidos incluindo pelo menos umametástase maior que 2mm e linfonodos da mamária interna commetástases microscópicas em linfonodo sentinela mas nãoclinicamente aparente.

pN2

pN2a - 4 a 9 linfonodos axilares comprometidos incluindo pelo menos umametástase maior que 2mm.

pN2b – Linfonodos da mamária interna clinicamente aparentes na ausência decomprometimento axilar.

pN3

pN3a - 10 ou mais linfonodos axilares comprometidos incluindo pelo menos umametástase maior que 2mm.

ou- Linfonodo infra-clavicular ipsilateral comprometido.

pN3b - Linfonodos da mamária interna clinicamente comprometidos napresença de comprometimento de linfonodos axilares.

ou

- Mais de 3 linfonodos axilares comprometidos e linfonodos da mamária internacom metástase microscópica identificada em linfonodo sentinela mas nãoclinicamente aparente.

pN3c - Linfonodo(s) supra-clavicular ipsilateral comprometido.

Obs: ** Casos em que a metástase linfonodal consiste de apenas células tumorais isoladasou formando agrupamentos menores que 0,2mm, que, em sua maioria, são detectados pela imuno-histoquímica (i) ou por biologia molecular (MOL), são classificados como pN0, pois tipicamente não mostramevidência de atividade metastática.

82

pM - Metástases a distância

pMx - Metástase àdistância não pode ser avaliada

pM0 - Ausência de metástase à distância

pM1 - Presença de metástase à distância

CLASSIFICAÇÀO POR ESTÁDIOS

Estádio 0Tis N0 M0

Estádio IT1* N0 M0

Estádio IIAT0 N1 M0T1* N1 M0T2 N0 M0

Estádio IIB2 N1 M0T3 N0 M0

Estádio IIIAT0 N2 M0T1* N2 M0T2 N2 M0T3 N1, N2 M0

Estádio IIIBT4 N0, N1, N2 M0

Estádio IIICQualquer T N3 M0

Estádio IVQualquer T Qualquer N M1

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AVALIAÇÃO DA SEGURANÇA ONCOLÓGICA NAS ONCOPLASTIAS …livros01.livrosgratis.com.br/cp043597.pdf · Cirurgia oncoplástica da mama pode ser definida como o conjunto de técnicas