DOR PÉLVICA

Valeska H Antunes

12º Congresso Brasileiro de Medicina de Família e Comunidade

Temas de atualização clínica

RELEVÂNCIA

Dor pélvica aguda é motivo de procura a serviços de saúde em 10 a 40% das queixas ginecologicas e a dor pélvica crônica tem prevalência estimada em até 23% das mulheres em idade fértil;

Os nociceptores envolvidos são sensíveis à distensão, tração, isquemia, processos inflamatórios, contração espasmódica

(musculatura uterina), e distensão de cápsulas – quadros diversos em qualidade, intensidade e

duração da dor;

Sintomas inespecíficos e falta de exames específicos trazem grande desafio para as

decisões clínicas;

DOR PÉLVICA AGUDA

DOR PÉLVICA AGUDA – PRINCIPAIS

CAUSAS

Doença inflamatória pélvica;

Gestação ectópica;

Apendicite aguda;

Torção de ovário – início súbito;

Endometriose;

Infecção urinária;

DOR PÉLVICA AGUDA - AVALIAÇÃO

Anamnese e exame físico;

Teste de gravidez;

Hematimetria, se sangramento concomitante de

grande volume;

EAS – se suspeita não esclarecida de ITU;

DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA

Infecção polimicrobiana do trato genital superior;

Decorrente de desequilíbrio da flora bacteriana;

Quadro clínico variável;

Prevalência é subestimada, pois existem muitas

formas subclínicas;

DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA

Sintomas mais comuns: dor pélvica, diapareunia,

secreção vaginal, febre;

A ausência de secreção purulenta vaginal ou

endocervical tem valor preditivo negativo de 90%,

contudo sua presença não tem valor preditivo

positivo em apenas 17%;

VHS e proteína C aumentados reforçam o

diagnóstico, mas tem baixa especificidade;

DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA –

MANEJO MEDIDAS GERAIS

Repouso nos casos graves (C);

Analgesia (C);

Oferta de teste para DST para paciente e

parceiro e orientação para prática de sexo seguro

(C);

Oferecer informações detalhadas sobre a

gravidade e possibilidade de sequelas (C);

Desinserir DIU (E);

DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA –

MANEJO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Tratamento em tempo oportuno reduz a chance

de sequelas;

Cobertura para gonococco, clamídia,micoplasma,

germes aeróbios, anaeróbios e facultativos – cura

entre 91 a 100% (C);

Esquemas para tratamento ambulatorial:

Ceftriaxone 500mg IM dose única + doxicilcina

100mg BID e Metronidazol 400mg BID por 14

dias (A – Ib);

Ofloxacino 400mg BID+ metronidazol 400mg

BID por 14 dias (A – Ib);

Parceiro: tratar para gonococco e clamídia (C)

DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA –

CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO

Dúvida diagnóstica;

Ausência de resposta clínica;

Intolerância à medicação VO ou baixa aderência;

Abscesso tubo-ovariano ou pélvico;

Gravidez;

DOR PELVICA CRONICA

DOR PÉLVICA CRÔNICA

Caracteriza-se dor pélvica crônica (DPC) como uma sensação dolorosa no andar inferior do abdome ou pelve, de caráter intermitente ou constante, cíclica ou não, pelo período mínimo de seis meses, suficientemente intensa que remete a paciente a procurar atendimento médico (B).

As mulheres com dor pélvica crônica possuem, geralmente, diversas comorbidades, como distúrbios emocionais e/ou osteomusculares - classificada como uma síndrome que necessita acompanhamento multidisciplinar;

Elevada prevalência, estimada entre 12 e 29%, entre as mulheres em idade fértil, níveis semelhantes ao da cefaleia, ao da asma e da dor lombar(B).

Representa, também, 10% das consultas ginecológicas, de 10 a 40% das indicações de laparoscopias e de 10 a 16% das indicações de histerectomia (C).

Etiologia variada, sintomas inespecíficos, baixa previsibilidade do sucesso terapêutico são geradores de ansiedade nos pacientes e no médico.

DOR PELVICA CRÔNICA – PRINCIPAIS

CAUSAS

Ginecológicas: endometriose, adenomioses,

pólipos, prolapso genital, varizes uterinas,

aderências pélvicas, DIP;

Gastrointestinais: síndrome do cólon irritável,

constipação crônica, hérnias, doença inflamatória

pélvica, câncer;

Urológicas: cistite, litíase urinária, câncer;

Músculo esqueléticas: síndrome miofaciais,

espasmo de musculatura do assoalho pélvico,

problemas posturais, fibromialgia; hérnias de

disco;

DOR PÉLVICA CRÔNICA – AVALIAÇÃO (1)

Avaliação do padrão de dor:

Dor de origem somática: o estímulo doloroso

inicia em estruturas como pele, músculos, fáscias,

ossos e articulações. Freqüentemente é menos

intensa, geralmente em pontadas, e a paciente,

em geral, consegue localizar um ponto específico

de dor;

Dor de origem visceral: usualmente é mal

localizada, frequentemente em cólicas, às vezes

associadas a fenômenos autonômicos, como

náuseas, vômitos e reações emocionais;

DOR PÉLVICA CRÔNICA – AVALIAÇÃO (2)

Escalas de dor;

Exame físico;

Exames de imagem: USG, TC e RNM;

Revisão bibliográfica realizada pela FEBRASGO

em 2010 mostra que nenhum artigo demonstrou

que a laparoscopia pode ser o método

fundamental na propedêutica de mulheres com

DPC. A exceção são os casos de investigação de

tratamento da infertilidade;

CONDUTAS SOBRE A DOR PÉLVICA CRÔNICA

NÍVEL A DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA A

O uso de anticoncepcional oral combinado deve ser considerado como opção de tratamento para controle da dismenorreia primária e endometriose;

O paracetamol tem boa efetividade nas dores de características somáticas;

Agonistas do GnRH tem boa efetividade nos casos de endometriose e síndrome do cólon irritável;

AINES tem efetividade nos quadros moderados, especialmente a dismenorreia;

Progesterona isolada pode ser utilizada para tratamento da endometriose e de varizes pélvicas;

Além das medidas analgésicas, o suporte psicoterápico aumenta a efetividade;

Neurectomia presacral e ablação uterina tem resultados limitados na dor pélvica crônica;

CONDUTAS SOBRE A DOR PÉLVICA CRÔNICA

NÍVEL A DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA B

Agonistas do GnRH podem ser considerado um tratamento para dor pélvica crônica enquanto síndrome pela prevalência de endometriose;

Suplementação de vitamina B1 e/ou magnésio pode reduzir dismenorreia;

Aplicação local de anestésico em parede abdominal, vaginal e sacral podem trazer alívio temporário ou permanente dos sintomas. Indicado nos casos de dor bem localizada.

Acupuntura pode ser considerada uma opção terapêutica;

Procedimento cirúrgico para aderências pélvicas podem ser considerados quando há envolvimento das estruturas intestinais, mas a sua efetividade não é bem esclarecida;

Histerectomia tem efetividade alívio dos sintomas em 75 a 95% dos casos associados à causas ginecológicas;

Estimulação do nervo sacral pode levar a redução da dor em até 60% dos casos e pode ser considerado como opção terapêutica;

CONDUTAS SOBRE A DOR PÉLVICA CRÔNICA

NÍVEL A DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA C

A anamnese e o exame físico detalhados são a base do diagnóstico diferencial e irão direcionar a necessidade ou não de exames complementares;

Antidepressivos tricíclicos; Opióides podem ser usados para alívio das

dores severas, mas não necessariamente ocasionam melhoria do estado funcional e psicológico. Deve-se levar em consideração o risco de adição e dos efeitos colaterais;

ENDOMETRIOSE

Prevalência estimada de 10% nas mulheres em

idade fértil, e em 30 a 60% nas mulheres com

problemas de infertilidade;

Definida pelo crescimento de estroma

endometrial fora da cavidade uterina;

Sintomatologias mais comuns são a dor pélvica e

a infertilidade;

ENDOMETRIOSE – CLASSIFICAÇÃO

Estágio 1 – implantes isolados e sem aderências

significativas;

Estágio 2 – implantes superficiais com menos de

5 cm, sem aderências significativas;

Estágio 3 – múltiplos implantes, aderência

peritubária e periovariana evidentes;

Estágio 4 – múltiplos implantes superficiais e

profundos , incluindo endometriomas e

aderências densas e firmes

ENDOMETRIOSE - DIAGNÓSTICO

O diagnóstico inclui anamnese, exame físico e

exames complementares de imagem (III – A);

A realização rotineira de Ca125 não é

recomendada (III – 2D)

ENDOMETRIOSE - TRATAMENTO

Primeira linha : anticoncepcional oral combinado

ou progesterona isolada (I – A);

Segunda linha: inibidores do GnRH (I – A)

Cirúrgico: nos casos de falha ao tratamento

clínico, endometriomas maiores que 3cm,

endometriomas ovarianos quando existe o desejo

de gestação (I – A).

REFERÊNCIAS

Clinical Effectiveness Group. UK national guideline for the management of pelvic inflammatory disease 2011. London (UK): British Association for Sexual Health and HIV; 2011 Jun. 18 p.

Leyland N, Casper R, Laberge P, Singh SS, Allen L, Arendas K. Endometriosis: diagnosis and management. J Obstet Gynaecol Can. 2010 Jul;32(7 Suppl 2):S1-32;

Kopelman A (et al). Indicação da laparoscopia na dor pélvica crônica: revisão baseada em evidências. FEMINA | Junho 2010 | vol 38 | nº 6

General treatment of chronic pelvic pain. In: Engeler D, Baranowski AP, Elneil S, Hughes J, Messelink EJ, Oliveira P, van Ophoven A, de C. Williams AC. Guidelines on chronic pelvic pain. Arnhem (The Netherlands): European Association of Urology (EAU); 2012 Feb. p. 122-30.

NOGUEIRA, Antonio Alberto; REIS, Francisco José Candido dos; POLI NETO, Omero Benedicto. Abordagem da dor pélvica crônica em mulheres. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v. 28, n. 12, Dec. 2006 .

Psychological aspects of chronic pelvic pain. In: Engeler D, Baranowski AP, Elneil S, Hughes J, Messelink EJ, Oliveira P, van Ophoven A, de C. Williams AC. Guidelines on chronic pelvic pain. Arnhem (The Netherlands): European Association of Urology (EAU); 2012 Feb. p. 109-16.

Gynaecological aspects of chronic pelvic pain. In: Engeler D, Baranowski AP, Elneil S, Hughes J, Messelink EJ, Oliveira P, van Ophoven A, de C. Williams AC. Guidelines on chronic pelvic pain. Arnhem (The Netherlands): European Association of Urology (EAU); 2012 Feb. p. 79-85.

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Chronic pelvic pain. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2004 Mar. 17 p.