Airway Management of the Critically Ill Patient: Rapid-Sequence Intubation

Doutorandas: Ingrid Tavares Juliana CaldasUNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTEDEPARTAMENTO DE MEDICINA INTEGRADA INTERNATO EM MEDICINA DE URGNCIA

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IntroduoA capacidade de manter uma VA segura representa uma habilidade obrigatria para mdicos intensivistas.

Pacientes em UTI apresentam graus variados de hipoxemia, acidose e instabilidade hemodinmica toleram mal o atraso em estabelecer uma VA.

Condies associadas: hipertenso intracraniana, isquemia miocrdica, sangramento das vias areas ou vmitos podem ser agravados na tentativa de intubao.

Muitos fatores complicam a estabilizao rpida das VA em pacientes crticos (tornam-se resistentes as tentativas de intubao; apresentam edema de glote; equipe despreparada).

Adotaram abordagens algortmicas para avaliao de VA e sequncia rpida de intubao (SRI).

SRI (vantagens): aumenta o sucesso da intubao em 98% e reduz complicaes.

Objetivo: descreve as abordagens padronizadas para avaliao das VA e SRI com a inteno de ampliar o uso dessas tcnicas no ambiente da UTI.

3Avaliao da via areaVia area difcil: fatores clnicos que complicam a ventilao por mscara ou intubao por mdicos experientes e habilidosos.

Ventilao difcil: inabilidade de um anestesista treinado em manter uma saturao de oxignio > 90%, usando mscara facial com O2 a 100%.

Intubao difcil: > 3 tentativas ou > 10 min.

A sociedade americana de anestesiologia define:

4Avaliao da via areaPacientes estveis conseguem tolerar 10 min de tentativa de intubao, sem sequelas.

Pacientes crticos podem desenvolver efeitos adversos em um tempo mais curto na falta de ventilao ou intubao.

3% dos pacientes crticos falecem dentro de 30 min de intubao de emergncia.

As complicaes ocorrem em at 78% dos pacientes que requerem intubao de emergncia (intubao esofgica [8-18%] e aspirao [4-15%]). com hipxia preexistente e pobre reserva cardiopulmonar 5Avaliao de ventilao difcilFatores anatmicos e funcionais podem interferir no uso da mscara facial para a ventilao.

Anatmicos:Anormalidades da face, VA superiores e inferiores.Complacncia toracoabdominalObesidade: Tecido oral redundanteDiminuio da complacncia respiratriaCefalomegalia

Os pacientes obesos experimentam um aumento do risco de dessaturao de oxignio arterial, devido a dificuldades com ventilao mscara facial e intubao por causa do tecido oral redundante, diminuio da complacncia respiratria devido restrio no trax e diafragmtica, e cefalomegalia, que interfere na colocao de mscara facial adequada.6Avaliao de ventilao difcilFuncionais:Alterao do estado mental (perda do tnus da VA)

Doenas crticas

Medicaes (sedativos, BNMs, opiides)

Sedao inadequada, excesso de saliva, manipulao da orofaringe laringoespasmo obstruo da VA

Algumas doenas crticas e medicao produzem aumento da resistencia das VA superiores, relaxando os msculos do palato mole. O laringoespasmo pode ser combatido com VPP, aspirao de secrees, interrupo na manipulao de VA e elevao da mandbula.

7Avaliao de intubao difcilSistema de Classificao Mallampati:Utilizado para avaliao de pacientes em pr-operatrioPrediz dificuldade de intubao

Existem vrios mtodos para identificar pacientes com risco de intubao difcil na sala de cirurgia; infelizmente nenhum estudo tem avaliado sua utilidade nos pacientes de UTI. Mallampati I e II: relativamente fcil; > II: indica aumento na probabilidade de dificuldade de intubao e a necessidade de tcnica especializadas de intubao. Posio p/ avaliao: pescoo flexionada com extentenso atlantoaxial, lngua p/ fora voluntariamente.Classe I - palato mole, fauce, vula e pilares amigdalianos visveis;Classe II - palato mole, fauce e vula visveis;Classe III - palato mole e base da vula visveis;Classe IV - palato mole totalmente no visvel.

8Avaliao de intubao difcilOutros fatores que predizem intubao difcil:Abertura oral < 3 cmExtenso cervical < 35Grande comprimento incisivoPescoo curto, grossoPouca translao mandibularPalato estreitoDistncia tireomentoniana < 7 cm

Farmacologia da VA avanadaEstimulao da VA com laringoscpio e tubo endotraqueal descarga simptica hipertenso e taquicardia injria no miocrdio e cerebrovascular em pacientes crticos

Intubao Broncoespasmo e tosse agravo de condies como asma, HIC e HIO

Pr-indutores:OpiidesLidocanaAntagonistas beta-adrenrgicosBNM no despolarizantesPacientes de risco para os efeitos adversos da manipulao da VA se beneficiam do uso de drogas pr-indutoras.

O manejo da VA avanada exige a seleo de drogas apropriadas, o que facilita a laringoscopia, melhora a probabilidade de intubao bem sucedida, atenua a resposta fisiolgica intubao e reduz o risco de aspirao e outras complicaes. Dependendo das circunstncias clnicas, intensivista pode utilizar uma combinao de pr-indutores, indutores e agente paralisante. Pacientes crticos com reserva limitada de oxigenao tecidual, que esto sob o risco de eventos adversos, se beneficiam do uso de drogas pr-indutoras, como opiides, lidocana, antagonistas beta-adrenrgicos e bloqueadores NM no despolarizantes.10Drogas pr-indutorasOpiides : FentanilEfeitos sedativos e analgsicosRpido incio de ao e curta duraoAtenua a resposta hipertensiva intubaoDerivados (sufentanil e alfentanil) Taqui e Hipertenso.Doses altas e infuses rpidas rigidez de parede torcicaCautela: pacientes em choque grave!Dose: 2-3 mcg/kg

Lidocana a resposta hipertensiva, reatividade das VA, previne HIC e diminui a incidncia de arritmias.

Em pacientes em choque grave h diminuio da resposta compensatria a hipotenso colapso cardiovascularA rigidez de parede torcica pode ser revertida com naloxona ou BNM11Drogas pr-indutorasEsmololBeta-bloq cardioseletivo Incio rpido e curta duraoEstudos mostram que mais efetivo para taquicardia e hipertensoIndicaes: sinergismo com fentanil; pacientes neurocirrgicos com HICCautela: pacientes com risco de hipovolemia

BNMND:Recomendado em pacientes com HIC ou HIO que iro receber succinilcolina na induo

Agentes indutoresEtomidato

Hipntico Rpida induo da inconscinciaNo afeta a PAEfeito protetor no crebro (reduz fluxo sanguneo e consumo de oxignio)Indicaes: hipotenso, politraumatizadoEfeitos adversos: Nuseas, vmitos, mioclonia e diminuio do limiar convulsivante, supresso adrenal.Agentes indutores facilitam a intubao pela rpida induo da inconscincia.

13Agentes indutoresPropofol

Induz hipnoseEfeitos anticonvulsivantes e antiemticosReduz a PIC e o metabolismo cerebralFacilita a SRIIndicaes: traumatismo craniano isolado ou estado de mal epilptico, pacientes hemodinamicamente estveis e com contra-indicao ao uso de succinilcolina ou BNMNDEfeitos adversos: hipotenso

Agentes indutores facilitam a intubao pela rpida induo da inconscincia.

14Agentes indutoresQuetamina

Ao rpida - efeitos amnsicos, analgsicos e simpaticomimticos

Inibe seletivamente o crtex e tlamo e estimula o sistema lmbico

fenmeno de emergncia - alucinaes e sofrimento emocional extremo (evitados com benzodiazepnicos)

Efeitos centrais simpaticomimticos: isquemia cardaca por aumento do DC e PA aumento do consumo de O2 pelo miocrdio

Vasodilatador cerebral e broncodilatador

Indicaes: Asma e DPOC.

Contra-indicaes: SCA, HIC, HIO.

Agentes indutoresTiopental sdico Rpido incio de ao (30seg) e meia vida curtaUso limitado na RSIEfeitos: depressor do SNCHipotenso secundria a inibio simptica, resultando em diminuio: da contrao miocrdica, da resistncia vascular perifrica e do retorno venoso central

Indicao: normotensos, normovolmicos, estado epilptico, controle da HIC

Contra-indicao: pacientes com choque hipovolmico ou distributivo

Uso limitado na RSI: substncia controlada, caractersticas semelhantes ao propofol

16Agentes indutoresEscopolamina

Anticolinrgico muscarnico de meia-vida curtaEfeitos sedativos e amnsicosNo produz conseqncias hemodinmicasIndicao: choque descompensado Efeitos adversos incluem reaes psicticas, taquicardia e dilatao papilar profunda

Bloqueadores Neuromusculares - BNMsFacilitam a laringoscopia e intubao traqueal por causar relaxamento da musculatura esqueltica

2 Classes: Despolarizantes: ativam receptores da AcNo despolarizantes: inibem receptores da AcAgentes despolarizantes: SuccinilcolinaRelaxante muscular mais administrado para RSI: incio de ao rpido (30 a 60 s) e curta durao (5 a 15 min)

Principais complicaes: hipercalemia, alteraes no ritmo cardaco, hipertermia malignaAgentes despolarizantes: SuccinilcolinaContra-indicaes:Histria pessoal/familiar de hipertermia malignaIntubao ou ventilao com mscara difceisMiopatiaNeuropatia crnica/AVCSepse > 7 diasDesnervao / leso por esmagamento > 3 diasGlaucoma de ngulo estreitoQueimaduras graves > 24hLeses oculares penetrantesHipercalemiaDistrbios da pseudocolinesterase plasmtica

Cuidado: DRC! Monitorizao rigorosa da hipercalemia

Dose na SRI: 1,5 mg/Kg

Agentes no despolarizantes: RocurnioAlternativa succinilcolina na SRI

Rpido incio (1-2 min) e durao intermediria (45-70 min)

Taxa de sucesso de intubao semelhante succinilcolina

Dose: 0,6-1,0 mg/kg

Os efeitos podem ser revertidos com inibidores da acetilcolinesterase (neostigmina ou edrofnio) e doses vagolticas de atropina

Contra-indicao absoluta: alergia a drogas neuromusculares aminoesterides

Manejo da VA na UTIASA (1993/2003): guideline para o manejo da VA difcil na sala de cirurgia

Walls e col.: Abordagem padronizada para o manejo de VA na emergnciaSRI: tcnica mais utilizada (98,5% de sucesso)

Algoritmos para intubao modificados de Walls e col.:Universal airwayCrash airwayDifficult airwayFailed airway

O algoritmo universal o ponto de incio para intubao de todos os pacientes. A avaliao inicial requerintensivista para determinar se o paciente est irresponsivo, prximo da morte ou se uma VA difcil provvel. O primeiro requer ativao do algoritmo crash airways e o ltimo ativao do algoritmo de via area difcil. A ausncia de qualquer uma destas condies permite o mdico iniciar a SRI.3 ou mais tentativas frustadas para intubar o paciente algoritmos Failed airway indicao de cricotiroidostomia

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SRIMaior sucesso e menos complicaes

Complicam a SRI: Acidose graveDepleo de vol. IntravascularDescompensao cardacaLeso pulmonar grave

6 P:PreparaoPr-oxigenaoPr-medicaoParalisaoPassagem do tuboCuidados Ps-intubao

Nem todos os pacientes criticamente doentes so candidatos para RSI. A presena de acidose grave, depleo de volume intravascular, descompensao cardaca e leso pulmonar grave podem complicar a administrao de agentes pr-induo e induo, que pode resultar em vasodilatao e hipotenso. A leso pulmonar aguda pode impedir uma resposta adequada a esforos pr-oxigenao. Esses pacientes necessitam de intubao pelo algoritmo crash airways e geralmente toleram tentativas de intubao sem pr-medicao extensa por causa da presena de depresso da conscincia.24SRIPreparaoNecessidade de intubao5-10 minAvaliao da VAPreparao do material

Pr-oxigenao:100% O2 atravs de mscara por 5 minPacientes alertas: 8 inspiraes profundasCria reserva pulmonar de O2 que limita a dessaturao durante o procedimentoPacientes que no alcanam adequada oxigenao: VPP

25SRIPr-medicao: individualizada/circunstncias clnicasProporciona sedao, analgesia e atenuao da resposta fisiolgica2-3 min antes da laringoscopiaIndutores (etomidato) e BNMs (succinilcolina): imediatamente aps pr-oxigenao adequada e pr-induoManobra de Sellick: prevenir aspirao e reduzir insuflao gstrica em paciente com VPP

Passagem do tubo:Laringoscopia: visualizao das cordas vocaisTubo traqueal, insuflar cuff

Pr-medicao agentes pr-indutoresEmbora muitos mdicos de emergncia usem etomidato como droga de induo primria, outras drogastm vantagens especficas em determinadas situaes clnicas. A seleo de um bloqueio neuromusculardroga depende tambm situaes clnicas. Succinilcolina fornece seguro e eficaz bloqueio neuromuscular para a maioria dos pacientes.Rocurnio pode ser uma forma mais adequadaescolha para os pacientes se no houver contra-indicaes oupreocupaes sobre o uso de succinilcolina

26SRIPs-intubao:Confirmar intubao traqueal e oxigenao/ventilao adequadasAusculta pulmonar e epigstricaExpanso torcicaDetector de CO2Verificar cuffFixar tuboRX traxGasometria arterial

A medio do CO2 expirado por qualquer dispositivo colorimtrico ou forma de onda tornou-se um passo necessrio na confirmao da intubao traqueal. Uma vez convencido de que o tubo endotraqueal est na traqueia, a presso cricide pode ser liberada. O cuff ento reverificado, e o tubo fixado ao paciente. A radiografia de trax e avaliao de gasometria arterial ps-intubao devem ser obtidos. 27ConclusoManejo avanado de VA: habilidade obrigatria para mdicos intensivistas.

Adoo de abordagens algortmicas e SRI:Melhores taxas de sucesso para a intubao de emergncia em pacientes instveis Reduo das complicaes relacionadas ao controle das VA

SRI: requer uma compreenso completa da fisiologia da intubao e das drogas utilizadas

IntroduoControle da via area prioridade

Tubo endotraqueal: prover oxignio, manter ventilao e reduzir risco de aspirao

Fracasso em garantir uma VA adequada principal causa de morte evitvel aps o trauma

EAST - Eastern Association for the Surgery of Trauma em 2002: indicaes para intubao precoce (EI)

Outras Indicaes de intubao (DI)

Objetivo: Avaliar a incidncia e resultados da intubao precoce: EI x DI

O controle da VA a primeira prioridade no manejo de pacientes traumatizados. Reconhecendo a importncia do controle da VA , a EAST publicou indicaes para intubao precoce em pacientes com trauma. Embora baseadas em evidncias clnicas, EI no foram clinicamente validadas. Muitas intubaes durante o perodo precoce do trauma foram realizadas discrio pelos cirurgies. 30Materiais e mtodosAnlise retrospectiva:1000 pacientes consecutivosCentro de Trauma nvel I20 out/2001 a 30 jun/2006

Intubao precoce:Intubao endotraqueal ou via area cirrgica realizada por qualquer razo em qualquer local dentro do hospital nas primeiras 2h aps a chegada.

Deciso de intubao: cirurgio

Excluso dos pacientes que foram intubados no local do trauma ou em outros hospitais, menos aqueles que necessitaram de reintubao dentro de 2h nesse centro de trauma.31Materiais e mtodosIntubaes foram revistas quanto:Indicao primriaLocal do procedimentoNvel/especialidade do mdicoAderncia ao protocolo de SRINmero de tentativasExame de imagem ps-intubaoComplicaes

Pacientes classificados de acordo com a indicao: EI ou DI

As intubaes foram realizadas por um mdico especializado em emergncia ou residente (sob superviso). Quando a VA era difcil, o anestesiologista era chamado. Ocasionalmente as intubaes foram realizadas pelo cirurgio ou supervisionadas por ele.32Materiais e mtodosEI:Obstruo de VAHipoventilao ou hipoxemiaParada cardacaComprometimento cognitivo grave (GCS < 8)Choque hemorrgico grave

DI:Trauma facial ou de pescoo (sem obstruo de VA)Alterao do estado mental (GCS > 8)CombatividadeDesconforto respiratrioManejo pr-operatrio

DI - 3) Comportamento no cooperativo ou agressivo impedindo a avaliao e manejo; 4) dispneia significante apesar de sinais vitais normais e sat oxigenio >95%; 5) antes de ir p/ o CC, facilitando muitas vezes o manejo da dorIntoxicao no foi includa nas DI, no seu lugar foram consideradas alterao da consciencia e combatividade como suspeita de intoxicao.33Resultados10.137 pacientes de trauma avaliados em 56 meses:1.078 foram intubados (10,6%)78 excludos55,6% por EI44,4% por DI

ResultadosPacientes intubados por EI apresentaram leses mais graves que DI, definidas por um maior ISS (escore de gravidade do trauma) e menor Glasgow na admisso. Eles permaneceram mais tempo internados e tiveram maior taxa de mortalidade

SRI foi utilizada em 96%. Sucesso da intubao foi menor quando foram realizadas por residentes

Complicaes: 116 pacientes11,7%: EI11,5%: DI

Discusso1 estudo a avaliar a prtica de intubao contra as recomendaes da EAST

Taxa global de intubao: 10%44% realizadas por DIPrincipais indicaes: combatividade ou alterao do estado mental, no identificadas pela EASTAumento do n de intubaesImplementao do protocolo de SRI pr-hospitalarEAST Guidelines: no trata adequadamente os pacientes que necessitam de controle da VA que so identificados total ou parcialmente pelas DI.

Altas taxas de intubao bem-sucedida:Adeso ao protocolo SRI

. Trabalhos anteriores focaram na avaliao da segurana e eficcia da SRI, utilizando o guidelines da EAST. No entanto, alguns estudos mostraram a importncia de algumas indicaes de intubao (como para controlar o comportamento). Quase metade das intubaes foram por DI, uma surpresa. Isto pode ser explicado pelo fato de estarmos intubando muitos pacientes.36ConclusesIntubao precoce por EI ou DI segura e eficaz.

Adeso consistente ao protocolo de intubao pode ter mantido complicaes a um mnimo.

EAST Guidelines pode no identificar todos os pacientes que se beneficiariam de intubao precoce aps o trauma.

Limitaes: Estudo retrospectivo; necessidade de resultados a longo prazo.Resultados podem no ser relevantes para outros centros.