Upload
internet
View
104
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
Doutorandas: Ingrid Tavares Juliana Caldas
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTEDEPARTAMENTO DE MEDICINA INTEGRADA
INTERNATO EM MEDICINA DE URGÊNCIA
Introdução A capacidade de manter uma VA segura representa uma habilidade
obrigatória para médicos intensivistas.
Pacientes em UTI apresentam graus variados de hipoxemia, acidose e instabilidade hemodinâmica toleram mal o atraso em estabelecer uma VA.
Condições associadas: hipertensão intracraniana, isquemia miocárdica, sangramento das vias aéreas ou vômitos podem ser agravados na tentativa de intubação.
Muitos fatores complicam a estabilização rápida das VA em pacientes críticos (tornam-se resistentes as tentativas de intubação; apresentam edema de glote; equipe despreparada).
Adotaram abordagens algorítmicas para avaliação de VA e sequência rápida de intubação (SRI).
SRI (vantagens): aumenta o sucesso da intubação em 98% e reduz complicações.
Objetivo: descreve as abordagens padronizadas para avaliação das VA e SRI com a intenção de ampliar o uso dessas técnicas no ambiente da UTI.
Avaliação da via aéreaVia aérea difícil: fatores clínicos que
complicam a ventilação por máscara ou intubação por médicos experientes e habilidosos.
Ventilação difícil: inabilidade de um anestesista treinado em manter uma saturação de oxigênio > 90%, usando máscara facial com O2 a 100%.
Intubação difícil: > 3 tentativas ou > 10 min.
Avaliação da via aéreaPacientes estáveis conseguem tolerar 10 min de
tentativa de intubação, sem sequelas.
Pacientes críticos podem desenvolver efeitos adversos em um tempo mais curto na falta de ventilação ou intubação.
3% dos pacientes críticos falecem dentro de 30 min de intubação de emergência.
As complicações ocorrem em até 78% dos pacientes que requerem intubação de emergência (intubação esofágica [8-18%] e aspiração [4-15%]).
Avaliação de ventilação difícil
Fatores anatômicos e funcionais podem interferir no uso da máscara facial para a ventilação.
Anatômicos:Anormalidades da face, VA superiores e
inferiores.Complacência toracoabdominalObesidade:
Tecido oral redundanteDiminuição da complacência respiratóriaCefalomegalia
Avaliação de ventilação difícil
Funcionais:Alteração do estado mental (perda do tônus
da VA)
Doenças críticas
Medicações (sedativos, BNMs, opióides)
Sedação inadequada, excesso de saliva, manipulação da orofaringe laringoespasmo obstrução da VA
Avaliação de intubação difícilSistema de Classificação Mallampati: Utilizado para avaliação de pacientes em pré-operatório Prediz dificuldade de intubação
Avaliação de intubação difícil
Outros fatores que predizem intubação difícil:Abertura oral < 3 cmExtensão cervical < 35ºGrande comprimento incisivoPescoço curto, grossoPouca translação mandibularPalato estreitoDistância tireomentoniana < 7 cm
Farmacologia da VA avançada
Estimulação da VA com laringoscópio e tubo endotraqueal descarga simpática hipertensão e taquicardia injúria no miocárdio e cerebrovascular em pacientes críticos
Intubação Broncoespasmo e tosse agravo de condições como asma, HIC e HIO
Pré-indutores: Opióides Lidocaína Antagonistas beta-adrenérgicos BNM não despolarizantes
Drogas pré-indutorasOpióides : Fentanil
Efeitos sedativos e analgésicosRápido início de ação e curta duraçãoAtenua a resposta hipertensiva à intubaçãoDerivados (sufentanil e alfentanil) ↓ Taqui e
Hipertensão.Doses altas e infusões rápidas rigidez de parede
torácicaCautela: pacientes em choque grave!Dose: 2-3 mcg/kg
Lidocaína↓ a resposta hipertensiva, reatividade das VA,
previne HIC e diminui a incidência de arritmias.
Drogas pré-indutorasEsmolol
Beta-bloq cardioseletivo Início rápido e curta duraçãoEstudos mostram que é mais efetivo para ↓
taquicardia e hipertensãoIndicações: sinergismo com fentanil; pacientes
neurocirúrgicos com HICCautela: pacientes com risco de hipovolemia
BNMND:Recomendado em pacientes com HIC ou HIO
que irão receber succinilcolina na indução
Agentes indutoresEtomidato
Hipnótico Rápida indução da inconsciênciaNão afeta a PAEfeito protetor no cérebro (reduz fluxo
sanguíneo e consumo de oxigênio)Indicações: hipotensão, politraumatizadoEfeitos adversos: Náuseas, vômitos,
mioclonia e diminuição do limiar convulsivante, supressão adrenal.
Agentes indutoresPropofol
Induz hipnoseEfeitos anticonvulsivantes e antieméticosReduz a PIC e o metabolismo cerebralFacilita a SRIIndicações: traumatismo craniano isolado ou
estado de mal epiléptico, pacientes hemodinamicamente estáveis e com contra-indicação ao uso de succinilcolina ou BNMND
Efeitos adversos: hipotensão
Agentes indutoresQuetamina
Ação rápida - efeitos amnésicos, analgésicos e simpaticomiméticos
Inibe seletivamente o córtex e tálamo e estimula o sistema límbico
“fenômeno de emergência” - alucinações e sofrimento emocional extremo (evitados com benzodiazepínicos)
Efeitos centrais simpaticomiméticos: isquemia cardíaca por aumento do DC e PA aumento do consumo de O2 pelo miocárdio
Vasodilatador cerebral e broncodilatador
Indicações: Asma e DPOC.
Contra-indicações: SCA, HIC, HIO.
Agentes indutoresTiopental sódico
Rápido início de ação (30seg) e meia vida curta Uso limitado na RSI Efeitos: depressor do SNC
Hipotensão secundária a inibição simpática, resultando em diminuição: da contração miocárdica, da resistência vascular periférica e do retorno venoso central
Indicação: normotensos, normovolêmicos, estado epiléptico, controle da HIC
Contra-indicação: pacientes com choque hipovolêmico ou distributivo
Agentes indutoresEscopolamina
Anticolinérgico muscarínico de meia-vida curta
Efeitos sedativos e amnésicosNão produz conseqüências
hemodinâmicasIndicação: choque descompensado Efeitos adversos incluem reações
psicóticas, taquicardia e dilatação papilar profunda
Bloqueadores Neuromusculares - BNMs
Facilitam a laringoscopia e intubação traqueal por causar relaxamento da musculatura esquelética
2 Classes: Despolarizantes: ativam receptores
da AcNão despolarizantes: inibem
receptores da Ac
Agentes despolarizantes: Succinilcolina
Relaxante muscular mais administrado para RSI: início de ação rápido (30 a 60 s) e curta duração (5 a 15 min)
Principais complicações: hipercalemia, alterações no ritmo cardíaco, hipertermia maligna
Agentes despolarizantes: Succinilcolina
Contra-indicações: História pessoal/familiar de hipertermia malignaIntubação ou ventilação com máscara difíceisMiopatiaNeuropatia crônica/AVCSepse > 7 diasDesnervação / lesão por esmagamento > 3 diasGlaucoma de ângulo estreitoQueimaduras graves > 24hLesões oculares penetrantesHipercalemiaDistúrbios da pseudocolinesterase plasmática
Cuidado: DRC! Monitorização rigorosa da hipercalemia
Dose na SRI: 1,5 mg/Kg
Agentes não despolarizantes: Rocurônio
Alternativa à succinilcolina na SRI
Rápido início (1-2 min) e duração intermediária (45-70 min)
Taxa de sucesso de intubação semelhante à succinilcolina
Dose: 0,6-1,0 mg/kg
Os efeitos podem ser revertidos com inibidores da acetilcolinesterase (neostigmina ou edrofônio) e doses vagolíticas de atropina
Contra-indicação absoluta: alergia a drogas neuromusculares aminoesteróides
Manejo da VA na UTIASA (1993/2003): guideline para o manejo da
VA difícil na sala de cirurgia
Walls e col.: Abordagem padronizada para o manejo de VA na
emergênciaSRI: técnica mais utilizada (98,5% de sucesso)
Algoritmos para intubação modificados de Walls e col.:Universal airwayCrash airwayDifficult airwayFailed airway
SRIMaior sucesso e menos complicações
Complicam a SRI: Acidose graveDepleção de vol. IntravascularDescompensação cardíacaLesão pulmonar grave
6 P:PreparaçãoPré-oxigenaçãoPré-medicaçãoParalisaçãoPassagem do tuboCuidados Pós-intubação
SRIPreparação
Necessidade de intubação5-10 minAvaliação da VAPreparação do material
Pré-oxigenação:100% O2 através de máscara por 5 minPacientes alertas: 8 inspirações profundasCria reserva pulmonar de O2 que limita a
dessaturação durante o procedimentoPacientes que não alcançam adequada
oxigenação: VPP
SRIPré-medicação: individualizada/circunstâncias
clínicasProporciona sedação, analgesia e atenuação da
resposta fisiológica2-3 min antes da laringoscopiaIndutores (etomidato) e BNMs (succinilcolina):
imediatamente após pré-oxigenação adequada e pré-indução
Manobra de Sellick: prevenir aspiração e reduzir insuflação gástrica em paciente com VPP
Passagem do tubo:Laringoscopia: visualização das cordas vocaisTubo traqueal, insuflar cuff
SRIPós-intubação:
Confirmar intubação traqueal e oxigenação/ventilação adequadas
Ausculta pulmonar e epigástricaExpansão torácicaDetector de CO2
Verificar cuffFixar tuboRX tóraxGasometria arterial
ConclusãoManejo avançado de VA: habilidade
obrigatória para médicos intensivistas.
Adoção de abordagens algorítmicas e SRI:Melhores taxas de sucesso para a intubação
de emergência em pacientes instáveis Redução das complicações relacionadas ao
controle das VA
SRI: requer uma compreensão completa da fisiologia da intubação e das drogas utilizadas
IntroduçãoControle da via aérea é prioridade
Tubo endotraqueal: prover oxigênio, manter ventilação e reduzir risco de aspiração
Fracasso em garantir uma VA adequada principal causa de morte evitável após o trauma
EAST - Eastern Association for the Surgery of Trauma em 2002: indicações para intubação precoce (EI)
Outras Indicações de intubação (DI)
Objetivo: Avaliar a incidência e resultados da intubação precoce: EI x DI
Materiais e métodos
Análise retrospectiva:1000 pacientes consecutivosCentro de Trauma nível I20 out/2001 a 30 jun/2006
Intubação precoce:Intubação endotraqueal ou via aérea
cirúrgica realizada por qualquer razão em qualquer local dentro do hospital nas primeiras 2h após a chegada.
Decisão de intubação: cirurgião
Materiais e métodos
Intubações foram revistas quanto:Indicação primáriaLocal do procedimentoNível/especialidade do médicoAderência ao protocolo de SRINúmero de tentativasExame de imagem pós-intubaçãoComplicações
Pacientes classificados de acordo com a indicação: EI ou DI
Materiais e métodosEI:
Obstrução de VAHipoventilação ou hipoxemiaParada cardíacaComprometimento cognitivo grave (GCS < 8)Choque hemorrágico grave
DI:Trauma facial ou de pescoço (sem obstrução de
VA)Alteração do estado mental (GCS > 8)CombatividadeDesconforto respiratórioManejo pré-operatório
Resultados10.137 pacientes de trauma avaliados em 56 meses:
1.078 foram intubados (10,6%)78 excluídos55,6% por EI44,4% por DI
ResultadosPacientes intubados por EI apresentaram lesões
mais graves que DI, definidas por um maior ISS (escore de gravidade do trauma) e menor Glasgow na admissão. Eles permaneceram mais tempo internados e tiveram maior taxa de mortalidade
SRI foi utilizada em 96%. Sucesso da intubação foi menor quando foram realizadas por residentes
Complicações: 116 pacientes11,7%: EI11,5%: DI
Discussão1º estudo a avaliar a prática de intubação contra
as recomendações da EAST
Taxa global de intubação: 10% 44% realizadas por DI
Principais indicações: combatividade ou alteração do estado mental, não identificadas pela EAST
Aumento do nº de intubações Implementação do protocolo de SRI pré-hospitalar EAST Guidelines: não trata adequadamente os
pacientes que necessitam de controle da VA que são identificados total ou parcialmente pelas DI.
Altas taxas de intubação bem-sucedida: Adesão ao protocolo SRI
ConclusõesIntubação precoce por EI ou DI é segura e eficaz.
Adesão consistente ao protocolo de intubação pode ter mantido complicações a um mínimo.
EAST Guidelines pode não identificar todos os pacientes que se beneficiariam de intubação precoce após o trauma.
Limitações: Estudo retrospectivo; necessidade de resultados a
longo prazo. Resultados podem não ser relevantes para outros
centros.