Dr. Gustavo Vignolo Prof. Agregado de Cardiología Centro Cardiovascular Universitario Cardiólogo Intervencionista Centro Cardiológico Americano - Sanatorio Americano Montevideo - Uruguay

Buenos Aires, Agosto 1º 2017

GP IIbIIIa

FPL A2

FPL membrana

AA

TxA2

COX1

P2Y12

ADP

Agentes Antiplaquetarios Mecanismo de Acción

Inhibidores GP IIbIIIa

Inhibidores Receptores de ADP

Vía de la COX1

Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Cangrelor

Abxicimab Tirofiban Eptifibatide

AAS

SCA c / s ST

Estrategia Invasiva Precoz

n = 25.086

clopidogrel

AAS

600/150 7d/75 300/75

300/300 1m/

75-100

300/75-100

Muerte CV, IM o ACV

días

OASIS 7 – AAS

días

Muerte CV, IM o ACV

Población Global

Tratados con ATC

CURRENT–OASIS 7 N Engl J Med 2010;363:930-42

ATC - CURRENT–OASIS 7 Lancet 2010; 376: 1233–43

AAS

Metabolismo de los Bloqueadores de los receptores P2Y12

Schomig A. NEJM 361;11:1108-11

Compuesto Activo

Metabolito Intermedio

Prodroga

Plaqueta

Receptor P2Y12

No biotransformación in vivo

CI

Prasugrel Clopidogrel

S

O O

N

O F

N

S

O

O

O

O N

S

F

F

N

O

Ticagrelor

O

N N

N N

Ticagrelor

- Prasugrel

Hidrolisis por esterasas

Oxidación dependiente de CYP CYP3A4/5

CYP2B6 CYP2C19 CYP2C9 CYP2D6

Clopidogrel Oxidación

dependiente de CYP CYP1A2 - CYP2B6

CYP2C19

dosis DC 300-600mg 60mg 180mg 30µg/kg

M 75mg/d (150) 10mg/d 90mg/12h 4µg/kg/min

inicio efecto DC 2-6hs 30min 30min 2min

vida ½ del agente activo

30-60min 30-60min 6-12h 5-10min

susp. precirugía 5d 7d 3-5d 1h

reversibilidad no no si si

Antagonistas de los Receptores P2Y12 Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Cangrelor

clase tienopiridina tienopiridina ciclopentil

triazolopirimidina Análogo ATP

inh. recaptación de adenosina

no no si si (metab.inactivo

solamente)

duración efecto 3-10d 7-10d 3-5d 1-2h

vía oral oral oral intravenosa

activación prodroga prodroga droga activa droga activa

Cl Creat >15 no ajuste no ajuste no ajuste no ajuste

Cl Creat <15 solo alto riesgo

trombótico no recomendado no recomendado no ajuste

Agente IAP media

(20 uM ADP) Características y Precauciones

Clopidogrel 300 mg DC Clopidogrel 600 mg DC Clopidogrel 75 mg/d Clopidogrel 150 mg/d

30% - 40% 35% - 50% 30% - 35% 45% - 50%

• inicio de acción lento • poder antiagregante moderado • variabilidad de efecto entre individuos ++

Prasugrel 60 mg DC Prasugrel 10 mg/d Prasugrel 5 mg/d

80% 60% 40%

• inicio de acción rápido • > eficacia vs clopidogrel • NO Pretratar: ACCOAST trial • NO usar si:

• anatomía coronaria no conocida • AIT/ACV previo • ACO

• Precaución: >75a, <60kg

Ticagrelor 180 mg DC Ticagrelor 90 mg c/12h

80% 70%

• inicio de acción rápido • > eficacia vs clopidogrel • Pretratamiento: ATLANTIC • No usar AAS > 100mg • reversible • c/12h….

Antagonistas de los Receptores P2Y12

Mehta, SR. et al for the CURE Trial Investigators. Lancet. 2001.

PCI CURE

0.15

0.10

0.05

0.0

0 100 200 300

Días de seguimiento

31% RRR p = 0.002

8.8%

Clopidogrel

300+75

+ AAS

12.6% Placebo

+ AAS

HR

Muerte CV o IM

CURE

Clopidogrel en SCA de alto riesgo - carga y mantenimiento

0.15

0.10

0.05

0.0

0 100 200 300

20% RRR p < 0.001

Clopidogrel

300+75

+ AAS

Placebo

+ AAS

HR

Muerte CV, IM o Stroke

11.4%

9.3%

21 eventos prevenidos /1000 tratados

7 sangrados mayores /1000 tratados

Muerte CV, IM o ACV

Muerte CV, IM o ACV

Población Global

ATC

HR:0.86 (0.74-0.99) P= 0.0039

SCA c / s ST

Estrategia Invasiva Precoz

n = 25.086

clopidogrel 600/150 7d/75 300/75

300/300 1m/

75-100

300/75-100

CURRENT–OASIS 7 N Engl J Med 2010;363:930-42

ATC - CURRENT–OASIS 7 Lancet 2010; 376: 1233–43

Clopidogrel

AAS

Variabilidad de la Respuesta al Clopidogrel

Serebruany V et al. JACC 2005;45:246-51 Hochholzer W et al. Circ 20051;11:2560-4

0

20

40

60

80

100

120

-20 0 20 40 60 80 100

Cambio en la agregación inducida por ADP 5 µmol/L con dosis crónica de 75mg

N=544

Máxima Agregación con 5 µmol/l ADP (%) luego de dosis carga de

600 mg 100

0 2 4 6 8 10 0

20

40

60

80

Tiempo dosis carga - Cateterismo (h)

N=1001

Agr

egac

ión

Máx

ima

(%)

Hipo respondedores

Hiper respondedores

A (agregación inducida por 5 M ADP a 24 h

Gurbel PA et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45:1392

Variabilidad de la Respuesta al Clopidogrel (300 vs. 600 mg): Importancia de la Dosis

≤ −30

(−30,−20]

(−20,−10]

(−10,0]

(0,10]

(10,20]

(20,30]

(30,40]

(40,50]

(50,60]

(60,70]

> 70

Resistencia = 28% (300 mg)

0

6

12

18

24

30 300 mg clopidogrel

600 mg clopidogrel

Resistencia = 8% (600 mg)

Respuesta al Clopidogrel y Polimorfismo de CYP450

Mega J. NEJM 2009; 360:354

Portadores

No Portadores

p=0.02

0.8%

2.6%

Trombosis Intrastent

Portadores

No Portadores

p=0.01

8.0%

12.1%

Muerte CV, IM o Stroke

Diferencia Absoluta Agregación Plaquetaria

Máxima

CYP2C19 CYP2C19

Clopidogrel 75 + Placebo n:1885

Clopidogrel 75 + Omeprazol 20 n:18875

0 N Engl J Med 2010;363:1909-17.

Multicéntrico. Randomizado Doble ciego Seguimiento : media 106 d

Sangrado GI Eventos CV

1.1%

2.9% 4.9%

5.7%

Se recomienda PPI en combinación con DAPT en pacientes con SCA con riesgo de sangrado aumentado: • sangrado GI previo • úlcera previa • uso crónico de AINE • uso de corticosteroides • 2 o + de los siguientes:

• >65 años • dispepsia • reflujo GE • infección por Helicobacter pylori • uso crónico de alcohol.

I B

Recomendación para el uso de PPI en SCA s ST que requiere DAPT

Prasugrel vs Clopidogrel: Velocidad y Grado de Antiagregación

52,4

26,8

18,9

23,2

72,5

60,7

52,1 51,1

0

20

40

60

80

100

0 4 8 12 16 20 24

Clopidogrel 600 mg

Prasugrel 60 mg

p<0.0001

AP

M (

%;

20

mM

AD

P)

Horas

Wiviott SD. Circulation 2007

Clopidogrel vs Prasugrel en sujetos sanos

-20

0

20

40

60

80

100

Inhibición de la Agregación Plaquetaria a 24hs (%)

Respuesta a Prasugrel 60 mg

Respuesta a Clopidogrel 300 mg

Clopidogrel Respondedor

Clopidogrel No Respondedor

Brandt JT. A comparison of prasugrel and clopidogrel loading doses on platelet function: magnitude of platelet inhibition is related to active metabolite formation. Am Heart J. 2007 Jan;153(1):66.e9-16.

n=66 V

aria

bili

dad

Inte

rpac

ien

te

Variabilidad Interpaciente

Subgrupos Sin Beneficio de Prasugrel

0

1

2

3

0 90 180 270 360 450

HR 0.48

p<0.0001

Prasugrel

Clopidogrel 2.4

1.1

Días

%

Trombosis Intrastent Definida o Probable

Total

60 kg

< 60 kg

< 75

75

No

Si

0.5 1 2

Stroke / AIT

Previo

Edad

Peso

Prasugrel Mejor Clopidogrel Mejor HR

Pint = 0.006

Pint = 0.18

Pint = 0.36

5

10

15

0 90 180 270 360 450

Prasugrel

Clopidogrel

Días

%

12.1

9.9

Prasugrel

Clopidogrel 1.8

2.4

Muerte CV, IM, Stroke

Sangrado TIMI

Mayor no quirúrgico

p<0.001

p=0.03

Balance entre Eficacia y Seguridad

Stephen D. Wiviott y col. N Engl J Med 2007;357:2001-15.

Prasugrel 60/10mg vs Clopidogrel 300/75mg Seguimiento 6-15 meses

Prasugrel vs Clopidogrel en SCA

Clopidogrel vs. Ticagrelor ONSET/OFFSET Study

Horas

0

20

40

60

80

100

0 4 8 12 16 20 24

Clopidogrel 600 mg

Ticagrelor 180mg

IPA

(%

; 20

mM

AD

P, F

inal

)

.5

*

* * * *

Dosis Carga Mantenimiento y Suspensión

Ticagrelor vs clopidogrel.

* P<0.0001; † P<0.005; ‡, P<0.05

Gurbel PA et al. Circulation. 2009;120:2577-85.

Tiempo (horas) Suspensión Mantenimiento

Ticagrelor (n=54) Clopidogrel (n=50)

IPA

% (

20

µM

AD

P –

Fin

al E

xten

t)

100

80

70

50

10

0

6 weeks 24

‡

†

20

30

40

60

90

0 2 4 8 24 48 72 120 168 240

*

* *

* †

0 60 120 180 240 300 360

12

8

4

0

HR 0.84 (95% CI 0.77–0.92), p=0.0003

Clopidogrel 11.7

Ticagrelor 9.8

Muerte CV, IM,

Stroke

%

Días

Ticagrelor vs Clopidogrel en SCA

N Engl J Med 2009;361:1045-57.

Ticagrelor: 180mg+90mg c/12h;

90mg preATC

Clopidogrel: 300mg si no recibía+75mg/d;

300mg preATC VS

0 60 120 180 240 300 360

10

5

0

15

Clopidogrel 11.2

Ticagrelor 11.6

HR 1.04 (95% CI 0.95–1.13), p=0.434

Sangrado Mayor %

Días

Ticagrelor Clopidogrel

p=0.026

p=0.025

NS

NS

9 %

Criterio PLATO

6

3

0

Criterio TIMI

4.5 3.8

2.8 2.2

7.4 7.9

5.3 5.8

Criterio PLATO

Criterio TIMI

No CRM CRM

MACE

OR (95% CI)

Pretratamiento Mejor

No Pretratamiento Mejor Heterogeneidad

P para Tend x2

Odds Ratio (95% CI) 0.1 1.0 10

1.18 .28

Presentación Clínica PCI Electiva SCA sin ST SCA con ST

1.05 (0.70-1.57) 0.78 (0.66-0.91) 0.54 (0.36-0.81)

Dosis Carga ≤300 mg 600-900 mg

0.74 (0.63-0.87) 0.93 (0.64-1.36)

5.1 .08

Clopidogrel: Pretratamiento en PCI

Metanálisis: n=8.608 pts tratados con PCI / 7 ERCs /incluye PCI electiva, SCAcST, SCAsST.

Mortalidad por Cualquier Causa

Odds Ratio (95% CI) 0.1 1.0 10

0.1 .75

1.12 (0.17-7.27) 0.93 (0.63-1.36) 0.50 (0.26-0.96)

0.79 (0.54-1.17) 0.62 (0.15-2.61)

2.66 .02

OR (95% CI)

Pretratamiento Mejor

No Pretratamiento Mejor Heterogeneidad

P para Tend x2

Presentación Clínica PCI Electiva SCA sin ST SCA con ST Dosis Carga ≤300 mg 600-900 mg

Association of clopidogrel pretreatment with mortality, cardiovascular events, and major bleeding among patients undergoing percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis.

Bellemain-Appaix A et al. ACTION Group. JAMA. 2012;308(23):2507-16.

Pretratamiento P2Y12

SCA con ST Ticagrelor

Effect of Pre-Hospital Ticagrelor During the First 24 h After Primary Percutaneous Coronary Intervention in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: The ATLANTIC-H²⁴ Analysis. Montalescot G et al. JACC Cardiovasc Interv. 2016;9(7):646-56.

Días desde Primera Dosis

0 5 10 15 20 25 30 0

5

10

15

Muerte CV, IM, Stroke, RU o GPIIb/IIIa 30d

Pre-tratamiento 10.8 10.0

Pre-tratamiento

Hazard Ratio, 0.997 (95% 0.83, 1.20) P=0.98 P=0.81

(95% 0.84, 1.25) Hazard Ratio, 1.02

No Pre-tratamiento 10.8

9.8 No Pre-tratamiento

%

0 5 10 15 20 25 30

0

1

2

3

4

5

Pre-tratamiento 2.9 Pre-tratamiento

2.6

No Pre-tratamiento 1.5

No Pre-tratamiento 1.4

Hazard Ratio, 1.97 (95% 1.26, 3.08)

P=0.002

Hazard Ratio, 1.90

(95% 1.19, 3.02) P=0.006

Días desde Primera Dosis

Sangrado Mayor (asociado o no a CRM)

SCA sin ST Prasugrel

Effect of prasugrel pre-treatment strategy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for NSTEMI: the ACCOAST-PCI study.

Montalescot G. J ACC 2014;64(24):2563-71.

Tratamiento Antitrombótico en Enfermedad Coronaria Estable tratada con PCI

Stenting y Estrategia Antiplaquetaria Periprocedimiento en Enfermedad Coronaria Estable

Recomendaciones

Se recomienda el implante de DES si no existen contraindicaciones para DAPT prolongada.

I A

Se recomienda AAS para el implante electivo de stents. I B

Se recomienda Clopidogrel para el implante electivo de stents. I A

Los inhibidores Gp IIb/IIIa deben ser considerados para indicación de contingencia o bail-out

IIa C

Prasugrel o Ticagrelor pueden ser considerados en situaciones específicas de alto riesgo asociado a la PCI (ej: ATC de TCI, alto riesgo de ST o diabetes)

IIb C

No se recomienda pretratamiento con Clopidogrel (cuando no se conoce la anatomía coronaria).

III A

No se recomienda Prasugrel o Ticagrelor en PCI electiva de bajo riesgo. III C

Tratamiento Antitrombótico en Enfermedad Coronaria Estable tratada con PCI

Recomendaciones para PCI

Pretratamiento con agentes antiplaquetarios

Se recomienda tratamiento con clopidogrel 600mg en PCI electiva una vez que la anatomía sea conocida y que se haya decidido continuar con PCI preferentemente 2hs o más antes del procedimiento.

I A

El pretratamiento con clopidogrel puede ser considerado en pacientes con alta probabilidad de EAC significativa.

IIb C

En pacientes bajo tratamiento con dosis de mantenimiento de clopidogrel de 75mg, una nueva dosis carga de 600mg o más puede ser considerada una vez que la indicación de PCI está confirmada.

IIb C

Tratamiento Antiplaquetario durante la PCI

AAS está indicado antes del implante electivo de stents. I B

La dosis recomendada de AAS en pacientes no pretratados es de 150-300mg v/o. I C

Clopidogrel (DC: 600mg, M: 75mg/d) se recomienda para el implante electivo de stents. I A

Los inhibidores de las GP IIb/IIIa debes ser considerados solamente para indicación de contingencia o bail-out

IIa C

: Enfermedad Coronaria Estable

ESC 2015 Guías SCAsST Uso de agentes antiplaquetarios

AAS: se recomienda para todos los pacientes sin contraindicaciones a una dosis carga inicial de 150-300mg (en pacientes que no recibían previamente) y una dosis de mantenimiento de 75-100mg/d a largo plazo independientemente de la estrategia de tratamiento.

I A

Antagonistas P2Y12: se recomienda su uso sumado a AAS , por 12 meses a menos que existan contraindicaciones tales como excesivo riesgo de sangrado.

I A

Ticagrelor: (DC: 180mg, M: 90mg/12h) se recomienda para todos los pacientes con riesgo isquémico moderado o alto (ej. elevación de troponinas) independientemente de la estrategia inicial elegida, incluyendo pacientes pretratados con clopidogrel (que debe ser discontinuado cuando se inicia ticagrelor) en ausencia de contraindicaciones.

I B

Prasugrel: (DC: 60mg, M: 10mg/d) se recomienda para pacientes a los que se realizará PCI si no existen contraindicaciones.

I B

Clopidogrel: (DC: 300-600mg, M: 75mg/d) se recomienda para pacientes que no pueden recibir ticagrelor o prasugrel o que requieren anticoagulación oral.

I B

PrasugreL: no se recomienda en los casos en que se desconoce la anatomía coronaria III B

Tratamiento Fibrinolítico ➞ Referido a PCI

CARGA

Clopidogrel no carga adicional

75mg/d

ATC

CLOPIDOGREL

NO CARGA

ATC ≤ 24 hs ATC > 24 hs

Clopidogrel carga 300mg

antes o durante ATC 75mg/d

Clopidogrel carga 600mg

antes o durante ATC 75mg/d

Prasugrel carga 60mg

10mg/d en momento ATC

ATC > 24 hs FBL Fb esp

ATC > 48 hs FBL No Fb esp

DAPT en SCA con sobrelevación del ST Update Antiplatelet Therapy 2016

Duration of Dual Antiplatelet Therapy: A Systematic Review for the 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease. A Report of the ACC/AHA Task Force on Clinical Practice Guidelines

Bittl JA. Circulation. 2016;134:e156–e178.

Los pacientes tratados con DES de nueva generación pueden ser tratados con una duración mínima de DAPT de 3-6 m para prevenir eventos trombóticos precoces y tardíos relacionados con los stents. Prolongar DAPT más allá de 12m implica un conflicto. La incidencia en descenso de TS tardía con DES de nueva generación y la incapacidad de predecir sangrados mayores limitan la atracción de la DAPT de 18-48m vs 6-12m. Pacientes con IM previo con alto riesgo de aterotrombosis experimentan menos eventos isquémicos con el costo de más eventos hemorrágicos.

Duración de DAPT luego de PCI: ¿Cuál es la evidencia?

0 m

3 m

12 m

1 m

6 m

Enfermedad Coronaria estable

ATC

Clase IIb > 1m puede ser

razonable

Al menos 1m (clopidogrel)

Clase IA

No riesgo de sangrado y no

sangrado significativo bajo

DAPT

BMS

Clase IIb Discontinuación después de 3m

puede ser razonable

Riesgo de sangrado y sangrado

significativo bajo DAPT

Clase IB

Al menos 6m (clopidogrel)

DES

Clase IIb > 6m puede ser

razonable

No riesgo de sangrado y no

sangrado significativo bajo

DAPT

2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease. Levine GN et al. Circulation. 2016;133:000–000.

Clase IIb Discontinuación después de 6m

puede ser razonable

Riesgo de sangrado y sangrado

significativo bajo DAPT

ATC (BMS o DES)

Clase IB

Al menos 12m

(clopidogrel,prasugrel ticagrelor)

SCA c/s ST

Clase IIb: > 12m puede ser razonable

No riesgo de sangrado y no sangrado significativo bajo DAPT

DAPT Prolongada: A todos los pacientes? Importancia del IM previo

Efficacy and safety of ticagrelor for long-term secondary prevention of atherothrombotic events in relation to renal function: insights from the PEGASUS-TIMI 54 trial.Magnani G. Eur Heart J. 2016 Jan 21;37(4):400-8.

Debe considerarse DAPT prolongada con dosis de AAS y de ticagrelor en pacientes apropiados con IM.

Muerte VC, IM o Stroke

Individualizing Treatment Duration of Dual Antiplatelet Therapy after Percutaneous Coronary Intervention: An Analysis from the DAPT Study. Yeh RW. AHA 2015.

0

5

10

15

20

25

30

-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

%

Score Score

Distribución del Score DAPT entre pacientes del estudio DAPT

Score DAPT

Variable Puntos

Características del Paciente

Edad

≥ 75 -2

65 - <75 -1

< 65 0

Diabetes Mellitus 1

Tabaquismo activo 1

ATC previa o IM previo 1

ICC o FEVI <30% 2

Características de Procedimiento

IAM como presentación 1

ATC de PV 2

Diámetro de stent < 3mm 1

DAPT Prolongada: A todos los Pacientes? Score DAPT

ATC compleja: • al menos 1 de las siguientes: • ATC de 3 vasos. • ≥ 3 stents implantados. • bifurcación con 2 stents

implantados. • longitud total de stents

>60 mm. • ATC de oclusión crónica

total.

Giustino G et al. Efficacy and Safety of Dual Antiplatelet Therapy After Complex PCI. JACC 2016 68(17):1851-1864.

Duración de DAPT vs Complejidad de la ATC

2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without

persistent ST-segment elevation.

Triple Terapia: Antiagregación Plaquetaria + ACO

SCA en pacientes con FA no valvular

Estrategja de manejo

Riesgo de Sangrado

Monoterapia O

O A C

0

4 sem

6 m

12 m

AAS 75-80mg/d Clopidogrel 75 mg/d Anticoagulante Oral

ATC

Doble terapia

TM

A C O o

Bajo Intermedio HAS-BLED: 0-2

A C O

A C O

Doble terapia

A C O o

Triple Terapia

Alto HAS-BLED ≥3

A C O

Doble terapia

A C O o

Triple o Doble Terapia

Triple Terapia - Consenso de Expertos

BMS DES

Antithrombotic Therapy in Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention A North American Perspective—2016 Update

Dominick J. Angiolillo Circ Cardiovasc Interv. 2016;9:e004395

AVK+DAPT

Riva2.5+DAPT

Riva15+P2Y12

AVK+DAPT

Riva2.5+DAPT

Riva15+P2Y12

• grupo 3: Antagonista VitK+DAPT 1, 6 o 12 m

• FA no valvular + PCI stent • n=2.100 • Exclusión: antecedentes de

stroke/AIT o sangrado GI, Hb<10 o CrCl<30

• grupo 2: Rivaroxaban 2.5/12h+DAPT por 1, 6 o 12m

• grupo 1: Rivaroxaban 15mg/d+P2Y12 por 12m

• Randomización:

Pioneer AF-PCI:

Gibson CM et al. NEJM 2016

WOEST simil

ATLAS simil

Triple Terapia

EP Primario Incidencia Acumulada de Sangrado Clínicamente Significativo (%)

EP Secundario Incidencia Acumulada de MACE (%)

• la dosis de AAS debe ser la mínima disponible (<100mg).

• si el ACO es un agente antiVitK: INR 2.0-2.5

• minimizar la duración de la DAPT: puede no utilizarse.

• iniciar SAPT tan pronto como sea razonable:

• suspender 1 antiagregante: de preferencia AAS

• mantener un inh P2Y12, de elección clopidogrel (evitar prasugrel/ticagrelor).

• en la mayoría de los casos la SAPT puede ser discontinuada al fin del primer año.

• después del año solo anticoagulación.

• siempre instrumentar estrategias para reducir el riesgo de sangrado ( utilizar PPI, evitar AINE, corticoides).

Antiagregación en pacientes bajo Tratamiento Anticoagulante.

• AAS: para todos los pacientes, no utilizar dosis de mantenimiento elevadas.

• Clopidogrel:

• para la gran mayoría de los pacientes estables postPCI o precarga en casos seleccionados.

• aun utilizado en gran proporción de ACS

• de elección en pacientes bajo anticoagulación crónica.

• Ticagrelor:

• preferible en SCA a clopidogrel, menos precauciones que prasugrel.

• Duración de DAPT individualizada: beneficio isquémico vs riesgo hemorrágico.

• Pacientes Anticoagulados:

• minimizar DAPT.

• suspender AAS oportunamente (día 1?)

• INR < 2.5, NOAC a dosis mínimas eficaces

• PPI en pacientes con riesgo de sangrado GI elevado.

Conclusiones