Dr Vicente Paulo Resende JuniorServiço de hemodinamica do Hospital das

clínicas Samuel Libâneo

Estudos epidemiológicos indicam que 5% dos homens e 2,5% das mulheres com idade acima de 60 anos irão sofrer de claudicação intermitente como resultado de estreitamento aterosclerótico ou oclusão arterial dos vasos dos membros inferiores

Incidência anual, idade-específica, de doença arterial periférica por 10 000

habit.IDADE MASC FEM30-44 6 345-54 19 755-64 53 1865-74 6 54 Kannel WB et al. Intermitent claudication:

Incidence in the Framinghan Study. Circulation, 1970; 41: 875 –883.

Os sintomas de claudicação progridem vagarozamente na maioria dos pacientes onde 30 % necessitam de alguma intervenção e 20% evoluem com isquemia crítica

O mais alarmante é que estes pacientes possuem uma alta mortalidade cardiovascular quando comparados com aqueles que não possuem

O tratamento dos pacientes com doença aorto-ilíaca é a redução da mortalidade cardiovascular, primeiramente através da terapêutica medicamentosa com AAS e clopidogrel, alívio dos sintomas e prevenção da evolução da doença através da revascularização

Os pontos chaves do tratamento dos pacientes com doença periférica consistem na prevenção secundária através de exercícios que não sejam contra-indicados; cessação do tabagismo; antiagregação plaquetária e controle lipêmico para redução dos riscos cardiovasculares.

A revascularização , seja cirúrgica ou endovascular, é reservada para pacientes com sintomas refratários a terapêutica clínica

Seleção dos pacientes:`TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC)

TASC B e C -maiores evidências são necessárias

TASC A- tratamento endovascularTASC D -tratamento cirúrgico

Cirurgia X angioplastia - Não existem grandes estudos randomizados

comparando as intervenções - Em trials menores randomizados não houve

diferença em mortalidade - Nos pacientes com isquemia crítica , o grupo

encaminhado para cirurgia sofreu maior número de amputações.

- Nos pacientes com claudicação não houve diferença no número de amputações

- Não houve diferença significativa na taxa de complicações, porém o grupo com isquemia crítica encaminhado para ACTP ocorreu em maior número(sangramento, oclusão, infecção e embolismo)

Stent X Balão- Existe apenas 1 estudo multicêntrico

randomizado (Dutch iliac stent trial)- Não houve diferença na patência inicial e

tardia do vaso tratado, complicações ou sucesso clínico

- Stent será utilizado apenas em casos de estenose recorrente ou residual ou complicações da angioplastia (dissecção)

Acessos:Femoral ipsi-lateral- é o preferido, devendo ter

cuidado com a passagem do introdutor em lesões de iliaca comum distal e iliaca externa

Femoral contra-lateral- vantagem na aproximação da estenose ou da oclusão por via anterógrada , porém o apoio é ruim e dificuldade de ultrapassar lesão de ostio da iliaca comum

Contra-lateral + Ipsilateral- lesão ostial de iliaca comum ou aorta distal. Também pode ser utilizada para visualização periprocedimento.

Axilar / Braquial

Equipamentos básicos- Introdutor de 23 a 25 cm 6f(menor

diametro)- Guia 0,035 (hidrofílicos ou rigidos)- Cateter de microdissecção( oclusões difíceis

de transpor)- Guia 0,018 ou 0,014( diminui o risco de

trauma do vaso distal)

Lembrar: Aortografia abdominal distal deve ser realizada; Angiografia iliaca direita e esquerda com OAD 30° e OAE

30° para visualizar a bifurcação da iliaca externa e interna; Cuidado com o tamanho do balão ou stent(barotrauma e

dissecção)até 8 mm em mulheres e 10 mm em homens. Em lesões ostiais de iliacas ou aorta abdominal distal com

comprometimento iliaco, stents balões expansíveis são preferidos.

Lesões não ostiais , aneurisma de iliacas ou iliaca externa os stents alto expansíveis são preferidos.

Aterectomia pode ser utilizada para tratamento de reestenose de stents.

Stents revestidos podem ser utilizados para tratamento de aneurismas ou selar grandes dissecções.

Farmacologia adjunta Dupla antiagregação plaquetária pré

procedimento (AAS e Clopidogrel); Heparina não fracionada(TCA entre 200 e

300); Eficácia do uso da heparina de baixo peso

molecular ainda não foi estabelecida;

Complicações- Ruptura arterial ou dissecção retrógrada para

aorta abdominal- retaguarda cirúrgica+insuflar um balão longo proximal à ruptura para tamponar o sangramento ou implante de um stent revestido+ reversão da anticoagulação.

- Embolização periférica - rara (trombectomia mecânica ou infusão direta de trombolítico ou Fogarty)

- Acesso - sangramento, hematoma, infecção , pseudoaneurisma.Vigilia no pico do TCA e no crescimento de volume no sítio de punção. Avaliar devices hemostáticos.

Local de punção(total)4,0%

Hemorragia3,4%

Pseudo aneurisma0,5%Fístula AV0,1%

Alvo da angioplastia (total)3,5%trombose3,2%Ruptura0,3%

Distal ao vaso (total)2,7%Dissecção0,4%Embolização2,3%

Sistêmico (total)0,4%InsRenal0,2%Inf.Miocárdio0,2%AVC0,5% Consequências:Conversão cirúrgica2,0%Perda do membro 0,2%Mortalidade0,2%

PentecostMJ, et al Guidelines for Peripheral Percutaneous Transluminal Angioplasty of Abdominal Aorta and Lower Extremity Vessels.. J Vasc Interv Radiol 2003; 14: S495-S515.

Obrigado