Dra Cândida Maria C. Carvalho NevesProf. Adjunta das Disciplinas de Pneumologia e Infectologia da PUCRS

• NIVEIS DE EVIDÊNCIA• MARCADORES DE ATIVIDADE INFLAMATÓRIA• SOROLOGIAS E ANTÍGENOS URINÁRIOS• ESCORES DE GRAVIDADE – CRB-65•TRATAMENTO DIRIGIDO•RESISTÊNCIA AO S.pneumoniae• MUDANÇAS DO”CUT-OFF” DA MIC PELO CLSI

ABORDAGEM DA PAC: O QUE MUDA COM A NOVA DIRETRIZ DA SBPT (2009) ?

OBJETIVO DA DIRETRIZ

Apresentação sistematizada dos avanços da literatura médica nesta área, visando :

Melhor assistência ao paciente adulto , imunocompetente , portador de PAC

Diminuir mortalidade Diminuir custos

Níveis de Evidência – de acordo com as recomendações atuais da Associação Médica Brasileira Nível A :

Ensaios clínicos randômicos e controlados. Rica base de dados. Nível B : Ensaios clínicos randômicos e controlados.Limitada base de dados. Nível C : Ensaios não-randômicosEstudos observacionais Nível D :Consenso entre os participantes das

diretrizes

Recomendações

Pacientes com PAC de baixo risco, tratados em ambulatório , devem fazer apenas Rx de tórax como exame subsidiário. ( Evidência A)

Marcadores Inflamatórios I Proteína C Reativa Marcador de inflamação que tem valor prognóstico . Níveis elevados após 3-4 dias de tratamento ou redução inferior a 50% do valor Inicial sugere pior prognóstico ou surgi-mento de complicações. Necessita-se de mais estudos para saber o im-pacto de seu uso no diagnóstico da PAC. Definição de pontos de corte , antes da

aplicação na prática clínica. Am J Med.

2008;121(3):219-25.

Marcadores Inflamatórios II PROCALCITONINA Detectada através de vários métodos , maisrecentemente pela técnica de ELISA. Pouco disponível devido aos custos. Melhor marcador de gravidade que a PCR , IL-6 e lactato. Pacientes das classificações I e II de Fine : índices maiselevados quando a etiologia é bacteriana. Na PAC grave esta tendência não se confirmou , quanto mais elevada pior o prognóstico. BCM Infect Dis.

2007;7:10.

Sorologias e antígenos urinários e PCR Sorologias :servem para diagnóstico

retrospectivo , em PACs por germes atípicos(Mycoplasma , Legionella e Chlamydophila ou vírus).

Servem mais para estudos epidemiológicos.

Antígenos Urinários : simples , rápidos e não influenciáveis pelo uso de antibióticos.

Legionella e Pneumococo : boa sensibilidade e alta especificidade. Indicados para todos os casos de PAC

grave . Clin Vaccine Immunol.

2006;13(10);1092-7

PAC Grave – Conceito

Aquela que tem maior de probabilidade de deterioração do quadro clínico ou alto risco de morte.

Critérios de Ewig et cols são os aceitos atualmente : sensibilidade de 78% e especificidade de 94%, VP Neg. de 95% e VP Pos. de 75% na escolha de quem vai para UTI.

Choque séptico e necessidade de VM são critérios absolutos de UTI.

Chest. 2007;132(2):515-22

Recomendações Glicemia,eletrólitos e de transaminases não

tem valor diagnóstico , mas podem influenciar na decisão de hospitalização,devido à identificação de doenças associadas (Evidência B ).

Na PAC grave , recomenda-se a investigação microbiológica com:

hemocultura , cultura de escarro,aspirado traqueal ou LBA nos pacientes em VM .

(Evidência B ). Avaliar os pacientes quanto à presença

de critérios maiores ou menores que atendam à definição de PAC grave e, quando presentes devem ser admitidos em UTI. ( Evidência A)

ESCORES DE GRAVIDADE (Pneumonia Severity Index) Finne et cols. - Pontua 20 variáveis

que incluem achados físicos , laboratoriais , doenças associadas , achados radiológicos, etc.

Categorias I à III - trat.ambulatorial < 90 ptos

Categorias IV e V - trat. hospitalar > 90 ptos.

ESCORE DE GRAVIDADE (British Thoracic Society )

CRB- 65 - Recomendado por vários consensos e diretrizes

pela sua fácil aplicação e excelente correlação com os demais escores em termos de mortalidade.

Tratamento Dirigido A terapia dirigida é voltada aos

patógenos mais prevalentes, de acordo com os estudos mundiais de prevalência.

Minimiza efeitos adversos , diminui a indução de resistência aos antibióticos e reduz custos.

Recomendação

A identificação dos agentes etiológicos permite dirigir a antibióticoterapia ao patógeno específico e selecionar a antimicrobiano para a terapia sequencial, pode reduzir custos , efeitos adversos e previne a indução de resistência.

( Evidência B)

Tratamento :cobertura sistemática para atípicos. Embora não haja evidências definitivas

quanto à superioridade de esquemas terapêuticos com cobertura sistemáticas para atípicos , esta prática em pacientes hospitalizados pode acarretar menor taxa de mortalidade geral, menor tempo de hospitalização,menor taxa de mortalidade associada à pneumonia quando o agente for Legionella sp. ( Evidência B )

Tratamento: Terapia combinada x Monoterapia A terapia combinada não é superior à

monoterapia em pacientes de baixo risco,classes I - III de Fine.(Evidência B)

A terapia combinada é recomendada aos pacientes com PAC grave , sobretudo na presença de bacteremia,insuficiência respiratória ou choque.(Evidência B)

A terapia combinada reduz a mortalidade na pneumonia pneumocócica bacterêmica em comparação com a monoterapia.(Evidência B)

Am J Respir Crit Care Med. 2004;170(4):440-4

Tempo porta-agulha:8hs X 4hs Estudos definiram menor mortalidade

por PAC em pacientes que iniciaram precocemente o antibiótico : 8 hs em uns e 4 hs em outros.

Início precoce pode reduzir o tempo de permanência hospitalar.

Outros estudos compararam os mesmos parâmetros :< 4hs , de 4à 6 hs e > 6hs , não mostrou diferença significativa.

A pressão exercida sobre a precocidade do início do ATB pode induzir a erros no diagnóstico de PAC.

Clin Infect Dis.2007;44 Suppl 2:S27-72

Recomendação:Discutível! A antibioticoterapia para pacientes

com PAC deve ser iniciada “o mais precocemente possível”, com o potencial de reduzir as taxas de mortalidade , o tempo de hospitalização e os custos . ( Evidência C)

Resistência do S peumoniae à penicilina : mudanças do CLSI Definição de resistência `a penicilina

baseada na MIC , para cepas de S pneumoniae , foi modificada em 2008 pelo CLSI.

Evidências mostram que farmacocinética e farmacodinâmica da penicilina e seus derivados são diferentes em infecções respiratórias X meningites.

R anterior : MIC = ou > 2 mg/L Padrão atual : MIC =2mg/L Sensível ;

4 mg/L Interm. 8 mg/L Resistente

Nova visão sobre a R dos pneumococos à penicilina no Brasil Diante dos novos critérios do CLSI , os

levantamentos de R no Brasil , determinados entre 1999-2004 de cepas invasivas relacionadas à pneumonia foram revistos e nenhuma cepa apresentou MIC > 4 mg/L.

Com estes novos critérios os macrolídeos apresentam, nos estudos brasileiros, índices de R maiores do que a penicilina nas cepas relacionadas à pneumonia.

Antibióticos sugeridos pela Diretriz da SBPT, 2009PAC ambulatorial , higidos :

Macrolídeo ou B-Lactâmico ( BTS ? )

PAC ambulatorial , doenças associadas ou antibiótico prévio(3 meses) :Quinolona ou B-Lactâmico+

Macrolideo

Antibióticos sugeridos pela Diretriz da SBPT, 2009PAC internada em enfermaria :

Quinolona ou B-Lactâmico + Macrolídeo

PAC internada na UTI :Sem risco de Psedomonas sp. :

B-Lactâmico + Macrolídeo ou Quinolona

Com risco de Pseudomonas sp. : B-Lactâmico

antipneumococo/antipseudomonas + Quinolona (Levo 750 mg/dia ou Cipro.

Algumas alternativas de antibióticos revisadas : Em pacientes internados , o uso empírico de

Azitromicina IV , como monoterapia fica restrito aos portadores de PAC não grave.

( Evidência C ) O Ertapenem pode ser uma alternativa

aceitável para pacientes com PAC e fatores de risco para Gram (-) , exceto Psedomonas sp.

e Acinetobacter sp. O Ertapenem pode ser útil nos pacientes

com PAC que utilizaram antibióticos recentemente ou com suspeita de infecção polimicrobiana. (Evidência C)

PAC Grave :uso de Proteina C Ativada (Drotrecogina) As controvérsias atuais sobre seu uso

ainda não permitem a recomendação do seu uso até que exista maior evidência da sua relação custo-benefício. (Evidência B).

Para pacientes com sepse e de baixo risco de óbito , ela não deve ser administrada. (Evidência B)

Pac Grave : uso de corticosteróides( discutível )

Em pacientes portadores de PAC grave e hipotensão arterial , apesar de reposição volêmica adequada e dependente de drogas vasoativas , a infusão endovenosa de hidrocortizona pode ser utilizada.

(Evidência B )