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1. Introducción

El asbesto o amianto es un mineral meta-m ó rfico, constituido por silicatos de

variada composición con estructura fibrosa yaspecto sedoso, más o menos flexible, cuyasdos propiedades más importantes son: el ele-vado punto de fusión y la baja conductivi-dad térm i c a .El asbesto con algunas de sus propiedadescomo la resistencia al calor o a los agentesquímicos, es conocido y usado desde la anti-güedad. Su uso en cerámicas era conocido porlos alfareros finlandeses que usaban tierra quecontenía Antofilita 2.500 a.C., Plutarco des-cribió su uso para mechas de lámparas yHerodoto en 456 a.C. describió vestidos rea-lizados de amianto para las incineraciones y

Marco Polo en sus viajes ya describe el uso delasbesto para manteles de amianto1,2.En 1828 EE.UU consigue la primera patenteconocida sobre el amianto como material ais-lante en las máquinas de vapor. La primerafábrica textil de asbesto comenzó su produc-ción hacia 1896. A partir de entonces y a lolargo del siglo XX todos los sectores indus-triales fueron encontrando aplicaciones aestos minerales y a productos que los contie-nen en mayor o menor medida.

2. Mineralogía

El amianto o asbesto, engloba un grupo deminerales que, a su vez, se divide en dos gru-pos y en 6 tipos:

E fectos de la exposición lab o ra lal amianto en España

Isabel Isidro Montes

* Las notas del texto hacen referencia a la bibliografía que aparece al final de este artículo.

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1 . Grupo serpentina: A/ Crisotilo o asbesto blanco. Son fibrasflexibles finas y sedosas, resiste al calorpero no a los ácidos, es fácil de hilar yconstituye el 90% de todos los asbestos.

2 . Grupo anfíboles:A/ Crocidolita o asbesto azul. Se presentaen forma de fibras rectas de color azul. Esmuy resistente a los ácidos. Se usa parafibrocementos y carcasas de baterías.B/ Amosita o asbesto marrón. Resiste a losácidos y al calor. Se utiliza para aislamientos.C/ Antofilita fibroso. Escasa producción.D/ Tremolita.E/ Actinolita.

Todos son silicatos de magnesio hidratados yen cadena, excepto la crocidolita que es unsilicato de sodio y hierro. Pueden ir asociadoscon metales contaminantes como: cro m o ,cobalto, níquel y manganeso, dependiendo decada mina su composición.Cada uno de ellos, al tener una composiciónquímica diferente, tienen unas propiedades yaplicaciones distintas.

El asbesto se explota comercialmente desde1828, y el primer asbesto para uso textil desde1896. Según la Organización Mundial de la Sa-lud, la producción mundial en 1979 fue superiora 50 millones de toneladas, de las que 69% seutilizó en productos de cemento, 29% en re v e s-timientos, techumbres, baldosas, etc, y un 2%en materiales textiles, plásticos y aislamientos.Los mayores depósitos de asbesto en elmundo están situados en3,4:1 . Actinolita . . . . . . Taiwan y Sudáfrica2 . Amosita . . . . . . . India y Sudáfrica3 . Antofilita . . . . . Filandia, USA, Sudáfrica y

Bulgaria4 . Crisotilo . . . . . . . . Canadá, Rusia, Zinbawe,

Australia, Chipre, China, Brasil y USA5 . C ro c i d o l i t a . . . . . Sudáfrica, Bolivia, Australia6 . Tremolita . . . . . . Italia, Sudáfrica, Pakistán

y Corea A partir de la década 1970-1980, el consumode asbesto en el mundo ha ido disminuyendoal suplirse por otras fibras artificiales; sinembargo, la presencia acumulativa del asbes-to continua creciendo5.

CLASIFICACIÓN MINERAL DE LOS ABESTOS

SIN USO INDUSTRIAL

% DE PRODUCCIÓN 90-95% 5-10%

ESCASO

COMÚN

USO INDUSTRIAL

CRISOTILO(ASBESTO BLANCO)

AMOSITA(ASBESTO MARRÓN)

CROCIDOLITA(ASBESTO AZUL)

ANTOFILITA

TREMOLITA ACTINOLITA

ASBESTOS

SERPENTINA ANFÍBOLES

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Propiedades del asbesto

El asbesto presenta unas excelentes pro p i e-dades aislantes, mecánicas, químicas y deresistencia al calor y las llamas que lo hacenmuy resistente por lo que tiene multitudde aplicaciones industriales. Su estru c t u r af i b rosa permite que pueda ser incorporadoen la estructura de diferentes materiales. Elaspecto, la forma y las dimensiones de lasfibras pueden variar notablemente depen-diendo de donde proceden y de las caracte-rísticas de los productos o materialesindustriales que las llevan incluidas en suc o m p o s i c i ó n .El asbesto puede pasar al aire en forma defibras simples, agregados de fibras o comoagregados de fibras y partículas. Las defini-ciones son las siguientes:FIBRA, en valoraciones ambientales, es todapartícula con una relación longitud / grosorde al menos 3:1FIBRA RESPIRABLE es toda partícula conun diámetro inferior a 3 micras y una relaciónlongitud / grosor de 3:1 o mayor

Factores que influyen en lapeligrosidad de los asbestos

El amianto o asbesto es peligroso por su mor-fología y no por su composición química. Losfactores que tienen más importancia son ladurabilidad de las fibras y la persistencia delas mismas en el organismo (biopersisten-cia) entre otros factores.● D u r a b i l i d a d : está determinada por la

composición química de la fibra y se refie-re a la resistencia de la fibra a disolverse enlos fluidos orgánicos. La durabilidad parael asbesto es de unos 100 años o más, cla-sificándose por orden: anfíboles, crisotilo,las fibras cerámicas refractarias, lana deroca, lana de escoria y fibra de vidrio. Se

cree que la durabilidad para las fibras noasbestiformes es de unos diez años.

● Biopersistencia: es el tiempo de perma-nencia dentro del cuerpo humano, va adepender de la durabilidad y de la morfo-logía de la fibra.

● Dimensión de la fibra: sólo las más lar-gas y estrechas, con diámetro menor de 3micras, llegan al alveolo. Hay que teneren cuenta que las fibras de amianto sep a rten longitudinalmente originandonuevas fibras de menor diámetro y portanto con mayor capacidad de penetra-ción (las fibras minerales artificiales sep a rten transversalmente).

● Concentración en el aire de amianto.● Tiempo de exposición al amianto● El ritmo respiratorio asociado a las con-

diciones de trabajo y que junto con la con-centración y el tiempo de exposición con-dicionan la dosis efectiva o real que recibeel trabajador.

● El efecto sinérgico del humo de tabacoque aumenta el riesgo de contraer cáncerde pulmón.

● Friabilidad: capacidad de un material deliberar las fibras de amianto que contiene.- Materiales friables: cuando están secosse pueden desmoronar, disgregar o desme-nuzar con los dedos: por ejemplo, calorifu-gados y revestimientos de superficie.- Materiales no friables: secos no puedenser desmoronados, disgregados o desme-nuzados con los dedos: por ejemplo, fibro-cemento, masillas, colas, pinturas.- El material no friable degradado odemolido pasa a ser material friable.

3. Fuentes de exposición

Se conocen 3 fuentes de exposición: ocupacio-nal, secundaria o doméstica y ambiental.

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A. Exposición ocupacional

Las profesiones más afectadas son: a . Extracción y desmenuzamiento del asbesto.b .Transporte del asbesto extraído o desme-

nuzado.c . Manufacturas de derivados.d .Evacuación de material de desecho, ocurre

como consecuencia de la extracción y des-menuzamiento del asbesto, o de derribo deconstrucciones donde se haya trabajadocon el asbesto.

e . En la industria de la construcción para for-mar cubiertas, paramentos, canalizaciones,depósitos, etc., de fibrocementos.

f . En la industria textil para la fabricación detejidos incombustibles y aislantes del calora altas temperaturas.

g . En la industria de la locomoción para lafabricación de frenos, discos de embraguey otros elementos de fricción.

h .Fabricación de materias plásticas especialescomo material aislante de la electricidad.

Además de las industrias “clásicas” en la uti-lización de asbesto, como construcción deb a rcos, aviones, fibrocementos, aislantes,industria de la construcción, etc., hay otrasmuchas industrias que utilizan asbesto y cuyouso no era tan conocido6, ejemplo: industriade pulpa y papel7, refinerías de petróleo8,industrias eléctricas9, trabajadores de joyerí-as10, refinerías de azúcar11 y trabajadores defiltros de cigarrillos12.Se estima que desde 1940 a 1979 solo enEstados Unidos, han estado expuestos almineral 27 millones y medio de trabajadoresen su lugar de trabajo. No sólo están afecta-dos los que trabajan en la extracción en lasminas sino todos los trabajadores que traba-jan en las múltiples industrias de tratamien-to y empleo. Actualmente se conocen más de3.000 aplicaciones comerciales del asbesto.Hay que añadir el colectivo de trabajadores

que se dedican a la extracción del asbesto deedificios, ferrocarriles, etc. (desamiantación).

Amianto en el sector de la construcción

Al estar en España prohibidos los nuevos usosy aplicaciones del amianto a partir de diciem-bre de 2001, en los próximos años las empre-sas con más riesgo de exposición serán las dedemolición y desamiantación y las empresasde la construcción.En el sector de la construcción, el amianto hasido usado durante estos años para múltiplesaplicaciones, entre ellas citamos:● Trenzado: para aislar tuberías● Fibras puras: usadas como aislantes

(cámara de aire de paredes, techos y puer-tas cortafuegos).

● Tuberías de alta presión de fibroce-mento: para canalizaciones de agua.

● Tuberías de fibrocemento para aguasresiduales, bajantes y depósitos de agua.

● Placas acústicas para aislamientos sonoro s● Placas onduladas de fibrocemento para

techos

Usos diversos del amianto. De izquierda a derecha y de arribaabajo: almacenaje de uralita de fibrocemento deteriodado, techocon amianto flocado (amianto más cemento disparado a presión),tubería deteriodada con las fibras al aire y trabajador serrandoplacas de uralita de fibrocemento.

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● Cartón o placas de baja densidad paraprotección ignífuga de estructuras metáli-cas, aislamientos de focos puntuales decalor y para placas de cielo raso.

● Amianto a granel como borra de rellenoen cámaras o proyectado (flocado) o enlu-cido sobre superficies (techos, paredes yestructuras metálicas).

● Amianto incorporado a diversos ligan-tes: grafito, resinas, alquitranes, metales,materiales plásticos, pinturas, masillas,sellantes, etc.

En muchas ocasiones el trabajador no esconsciente de haber estado expuesto alamianto, a veces porque no se le informa yen otras ocasiones por desconocimiento delriesgo por parte del empleador y del perso-nal sanitario re s p o n s a b l e .En España existe un registro de empresas conriesgo de asbesto (RERA) que engloba a unas250 empresas, pero diariamente constatamosque hay empresas que trabajan o han trabaja-do con asbesto y que no están inscritas.O t ro inconveniente para conocer en muchasocasiones la exposición laboral previa, es que alexistir un período de latencia, en la mayoría delos casos superior a 20 años, desde la primeraexposición hasta que aparece la enfermedad, esdifícil de saber la historia laboral de exposicióny mucho más de calcular los niveles de exposi-ción a que ha estado expuesto.

B. Exposición doméstica

Los familiares de los trabajadores de asbesto,pueden tener una exposición secundaria odoméstica, al ir las fibras incorporadas a laropa de trabajo13,14.

C. Exposición ambiental

En los países donde se explota el material deasbesto tales como Sudáfrica, Australia,

Canadá, etc., han detectado en varios kilóme-tros alrededor de las minas empolvamientocon fibras de asbesto, y los casos de cáncer depulmón y mesotelioma son muy superiores alo esperado.En algunas zonas de países como Turquia oChipre el amianto se encuentra en el subsue-lo y hay una exposición ambiental aumentan-do entre la población los casos de mesotelio-ma y cáncer de pulmón.Por otra parte el consumo de asbesto está tanextendido, que la población general estáexpuesta diariamente al asbesto, al ser esteaplicado a los materiales aislantes en el aireacondicionado, teatros, museos, hospitales,escuelas, restaurantes, etc. El uso de asbestopara fibrocementos puede también provocarun gran número de fibras de asbesto en el aireambiental, sobre todo cuando se procede alderribo de edificios construidos con él.

4. Incidencia

Conocer la incidencia o prevalencia e la pato-logía causada por el asbesto en el mundo estarea imposible. Existen multitud de trabajosrealizados con cifras dispares. Esto se debe aque difieren en el tipo de asbesto, en losminerales con los que van mezclados segúnproceda de una u otra explotación, en loslímites de exposición permitidos en cadapaís, en el diseño de la muestra, en la recogi-da de datos, etc.El primer estudio epidemiológico detalladoen trabajadores de asbesto fue realizado por elMinisterio de Trabajo de Gran Bretaña en1928. En 1930 Merewether y Price publica-ron los datos en los que encontraron que el26,2% de 363 trabajadores de la industriatextil tenía fibrosis pulmonar y la prevalenciade fibrosis en el grupo de 20 ó más años eradel 80%15.

116

Schull encontró en 1936 una prevalencia de55% de asbestosis en trabajadores de Caro l i n adel Nort e1 6.Donnelly también en 1936 encontró enEstados Unidos una prevalencia del 59% entrabajadores con más de 4 años de riesgo17.Posteriormente, en 1937 el Servicio Públicode Salud de Estados Unidos hizo el primerestudio epidemiológico detallado que sepublicó en 1938 por Dreessen18.En 1989, en el Reino Unido, el grupo de tra-bajo SWORD, encontró 557 casos de asbesto-sis, mesotelioma y cáncer de pulmón. Siendo lap ro p o rción de asbestosis en la población traba-jadora de 22 por millón, frente a un 3 pormillón en personas no expuestas y de 100 pormillón cuando se estudiaban aparte las indus-trias de construcción y de procesos eléctricos1 9.En España no se conocen cifras fidedignas,esto ocurre porque al igual que para las neu-moconiosis, hay múltiples organismos quedan estadísticas distintas, las estadísticas quese manejan son de incapacidades y a veces altrabajador no le interesa solicitar una incapa-cidad (al igual que fue detectado en otros paí-ses como en Canadá20, o porque el tiempo delatencia al ser casi siempre superior a 20 añosel enfermo no recuerda la historia de exposi-ción, o el médico no sabe que es una enfer-medad profesional y no se declara, etc. Otrofactor que influye actualmente en España sonlas Comunidades Autónomas con sus orga-nismos y sus estadísticas distintas.En un informe de seguimiento de postocupa-cionales expuestos a fibras de asbesto, segúnel Instituto Nacional de Seguridad e Higieneen el Trabajo (INSHT) en un período de1987 a 1998 de 7.631 trabajadores fuerondiagnosticados de asbestosis 176 (2,30%), deneoplasias 16 (0,21%), y 373 casos dudosos.Las cifras oficiales del Ministerio del Trabajode la patología por amianto las vemos refleja-das en los partes anuales del ministerio. En él

no se recoge la patología benigna y no haydatos de mesotelioma. Desde 1997 al 2003,oficialmente ha habido en toda España 169casos de asbestosis y 30 de cáncer de pulmón.En el re g i s t ro EROL, puesto en marcha enAsturias, Cataluña y Navarra tras la iniciativade un grupo de neumólogos de la SEPA R(Sociedad Española de Patología Respiratoria) yen el que participan neumólogos, alergólogos ymédicos del trabajo, sólo en los años 2002 y2003 y 2004 se han recogido: Asbestosis 90,mesoteliomas 60 y cánceres de pulmon 32.Llama la atención los pocos casos que hay deasbestosis y de cáncer de pulmón si lo compara-mos con las estadísticas de los países industria-lizados de nuestro entorno. El problema consis-te en que estas estadísticas salen de los partes debaja de la empresa y la patología por amiantotiene un período de latencia de más de veinteaños. En el caso de mesotelioma puede ser hastade 50 años, por lo que la mayoría de la patolo-gía del asbesto va a ser en personal jubilado yno se va a ver reflejado en estas estadísticas.

5. mecanismos de acción

Las fuentes de exposición a una sustanciapueden ser: por contacto, por ingestión y porinhalación.

DATOS OFICIALES DELMINISTERIO DE TRABAJO DE PATOLOGÍA

POR AMIANTO EN ESPAÑA

ASBESTOSIS CÁNCER PULMÓN MESOTELIOMA

1997 29 1 sin datos

1998 53 0 sin datos

1999 16 2 sin datos

2000 17 5 sin datos

2001 29 3 sin datos

2002 16 13 sin datos

2003 9 6 sin datos

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Las fibras de diámetro inferior a 3 milimicrasson inhaladas y penetran en los pulmones, unap a rte es expulsada por la saliva y el esputo. Delas fibras retenidas en las vías aéreas pequeñasy en los alvéolos, algunas son fagocitadas porlos macrófagos y transportadas a los ganglioslinfáticos, al bazo y a otros tejidos. Parte de lasfibras que quedan en las vías aéreas pequeñasy en los alvéolos, son revestidas por un com-plejo ferro proteínico convirtiéndose en “cuer-pos de asbesto o ferru g i n o s o s ” .Los factores de riesgo, para contraer la enfer-medad, van a depender de las fibras: configu-ración, longitud, diámetro y umbral de expo-sición y del huésped: tabaco, inmunidad,actividad muco ciliar, virus.A nivel pulmonar pueden producirse efectosfibrogenéticos o cancerígenosCuando la exposición es larga e intensa existeuna retención de fibras de asbesto que condu-cen poco a poco a una fibrosis pulmonarintersticial difusa y progresiva. A veces hayuna fibrosis pleural y a menudo placas pleu-rales hialinas o calcificadas que no siempreestán en relación con el asbesto.Después de un período de latencia que sueleser superior a 20 años y que puede ser hastade 40 ó 50 años, puede aparecer un cáncer depulmón, un mesotelioma pleural maligno o

un cáncer gastro-intestinal. Los mecanismosde carcinogénesis son desconocidos.La asbestosis puede aparecer con cualquiertipo de asbesto. Para el mesotelioma, sesugiere, que las responsables van a ser lasfibras muy finas con un diámetro de 0,1 mili-micras de ancho y una longitud igual o supe-rior a 8 milimicras, siendo las principalescausantes la crocidolita, la amosita y la mez-cla de distintas fibras. El cáncer parece serque puede aparecer con todo tipo de fibras4.

6. Asbestosis

La asbestosis, es para unos autores, una silica-tosis progresiva e irreversible causada por lainhalación de fibras de asbesto4. Silicatosis esun término general referido a ciertos trastor-nos que surgen de la inhalación de silicatossin contenido de sílice libre.O t ros autores engloban la asbestosis en el capí-tulo de la neumoconiosis y la catalogan comouna neumoconiosis producida por el asbesto2.La asbestosis es una fibrosis pulmonar inters-ticial difusa progresiva adquirida por la expo-sición a asbesto.El primer caso de asbestosis fue descrito porMurray en 1900 en el Charing Cross Hos-pital de Londres y publicado en 1906. Murr a ypublicó una fibrosis pulmonar en la autopsiade un trabajador de la industria textil; estetrabajador era el último de un grupo de 10que trabajaban juntos en la misma sala, todoshabían muerto1.

A. Relación exposición-efecto

Todas las evidencias apuntan que a mayorconcentración de asbesto en el aire mayorriesgo de asbestosis. La enfermedad se sueledesarrollar después de un período de exposi-ción previo al asbesto de al menos 5 años. En

Usos y aplicaciones del amianto habitualesen una vivienda.

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las últimas décadas, debido a la mejor pre-vención técnica, se cifra el tiempo de latenciaen unos 20 años4.

B. Clínica

En la fase inicial cursa sin síntomas. En laexploración pueden oírse estert o res finosbasales o crepitantes que en un 5% de loscasos son el primer síntoma de enfermedad.En estadios avanzados podemos encontrarnoscon disnea, cianosis, acropaquias, fallo cardía-co por insuficiencia respiratoria, etc.

C. Métodos diagnósticos

a . Análisis de esputo. Los cuerpos de asbestoque se encuentran en el esputo nos hablande exposición al asbesto pero no son diag-nostico de asbestosis. Son solo marcadoresde exposición2,3,4.

b .Radiografía de tórax. Las alteraciones pul-monares se detectan en las radiografías deTórax P-A y lateral siendo también reco-mendables las proyecciones oblicuas,siguiendo para su interpretación la clasifi-cación Internacional de la ILO-1980. Secaracterizan por la presencia de opacidadesirregulares que según su tamaño se clasifi-can en “s”, “t” y “u”. En un primer estadio,se observan en los lóbulos inferiores de lospulmones y después se extienden al restode los campos pulmonares, aunque siem-pre con predominio en bases. Además deltamaño de las opacidades se miden tam-bién por su profusión que va desde el 0/- al3/+ con 12 saltos por el medio según laILO-1980. Este patrón radiológico no sediferencia del de otras fibrosis pulmonares.En la asbestosis, además, nos podemosencontrar con engrosamientos pleuralesdifusos o localizados, placas pleurales hia-linas o calcificadas a lo largo de las paredes

laterales del tórax o del diafragma. La exis-tencia de placas pleurales no es sinónimode asbestosis21.En la actualidad poseemos la To m o g r a f í aComputada de Alta Resolución (TCAR) conla que se puede detectar mejor las alteracio-nes pleurales así como las lesiones inicialesde la fibrosis intersticial por la exposición aasbesto como es la alveolitis, teniendo mayorsensibilidad que la radiografía de tórax sobretodo en estadios iniciales con profusiones 0/1y 1/0, pudiendo detectar alveolitis entre el10 al 20% de pacientes con radiografía detórax normal y posterior confirmación dealveolitis por Lavado Bro n c o - A l v e o l a r( B A L )2 2 , 2 3 , 2 4 , 2 5. En el TCAR de un trabaja-dor expuesto con asbestosis podemos encon-t r a rnos con líneas septales líneas intralobuli-l l a res, líneas curvilíneas subpleurales, patrónen panal de abeja y atelectasia re d o n d a s .Algunas se observan mejor en posiciónp rona y se ven áreas subpleurales y en lasbases de los pulmones .la posibilidad diag-nostica aumenta con el numero de anomalí-as identificadas, Gamsu y col.3 7 e n c o n t r a ro nque tres o más signos hacen muy probable eldiagnóstico de asbestosis. Los hallazgos deTCAR no son específicos de asbestosis y hayque hacer el diagnostico diferencial con otrasf i b rosis intersticiales.

c . Scan con galio. Esta técnica ha perdidointerés en los últimos años debido a la uti-lización del TCAR.

d .Lavado bronco-alveolar. Sirve para detectarla alveolitis subclínica encontrándose unaumento de eosinófilos, neutrófilos y pre-sencia de fibras de asbesto. Actualmenteesta técnica se usa mucho menos al dispo-ner del TCAR. Tiene importancia cuandohay que hacer diagnóstico diferencial conotras patologías: neumoconiosis, tubercu-losis, sarcoidosis, etc. Nos sirve para con-firmar la exposición a asbesto.

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e . Biopsia pulmonar. La biopsia pulmonarcon el estudio histiopatológico del mate-rial, es el más sensible y específico de losmétodos para confirmar el diagnóstico defibrosis pulmonar por asbestosis, sobretodo cuando va acompañado con el estudiomineralógico y el recuento de número defibras en el pulmón o “carga de fibras”.

f . Alteraciones funcionales. La asbestosis pro-duce en una primera fase, una re s t r i c c i ó ncon una disminución de la Capacidad Vi t a ly de la Capacidad Pulmonar Total. En un

16% de los casos se asocia a obs-t rucción del flujo aéreo. En unestadio más avanzado hay unadisminución de la difusión, tras-t o rnos del intercambio gaseosocon hipoxemia que empeora ale j e rcicio. Las alteraciones funcio-nales respiratorias pueden ser laprimera manifestación con quenos encontramos, antes inclusoque las alteraciones radiológi-c a s2 6 , 2 7 , 2 8.g . Historia laboral de riesgo. Esimprescindible realizar unabuena historia laboral de riesgo.Hay que tener en cuenta el tiem-po de exposición y el tiempo delatencia y la relación exposición

respuesta, es decir, que a mayores concentra-ciones de asbesto y mayor tiempo de exposi-ción mayor posibilidad de contraer unaasbestosis, no conociéndose donde está elumbral para encontrar la enfermedad, perorara vez es inferior a 5 años.

D. Cómo hacer el diagnóstico de asbestosis

Aunque el material histopatológico nos da undiagnóstico certero, últimamente se han rea-

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE ASBESTOSISY FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA

ASBESTOSIS FIBROSIS PULMONARIDIOPÁTICA

Acropaquias ± ++

Disminución DLCO + ++

Localización imagen subpleural media y zonas sup.(Rx tórax o TCAR) zonas inferiores posterior y anterior

Honey combing + ++

Vidrio deslustrado ± +

Asociación a lesionespleurales (placas oengrosamientos) ++ -

Bandas parenquimatosas + -

Progresión Variable,enfermedad Lenta o ausente puede ser rápida

BAL Cuerpos de asbesto ++ Rara o ausente

DIAGNÓSTICO DE ASBESTOSIS

HISTORIASIGNIFICATIVA

D E E X P O S I C I Ó N

FIBROSIS PUL-MONAR PORRX O TCAR

TIEMPODE

LATENCIA

CRITERIOS MAYORESO ESENCIALES

ACROPAQUIASPATRÓN

RESTRICTIVODE FP

CREPITANTESBILATERALES

CRITERIOS MENORESO CONFIRMATIVOS

DIAGNÓSTICOASBESTOSIS

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lizado estudios valorando la sensibilidad deotros métodos así como la mortalidad de losmétodos invasivos, optándose actualmentepor el diagnóstico por métodos no invasivos,existiendo unos criterios mayores o esencialesy unos criterios menores o confirmativos.1 . Criterios mayores o esenciales

a) Historia significativa de exposición.b) Tiempo de latencia entre exposición ydetección.c) Hallazgos radiológicos sugestivos defibrosis pulmonar difusa bien en la radio-grafía de tórax o en el TCAR.

2 . Criterios menores o confirmativosa) Patrón restrictivo en la función pulmonar.b) Estertores y crepitantes bilaterales yespiratorios.c) Acropaquias

Una anormal radiografía de tórax o TCARque sugiera fibrosis intersticial difusa asocia-da con una significativa historia de exposi-ción debe de ser suficiente para establecer eldiagnóstico de asbestosis 3,29,30.

E. Pronóstico

Hay un aumento progresivo de signos y sín-tomas de fibrosis pulmonar incluso despuésde cesar la exposición, con empeoramiento delas alteraciones radiológicas y funcionales.En las últimas décadas se dice que permane-cen estables entre el 60 y 70% de las asbesto-sis y progresan el 20 al 40%.Las causas de muerte suelen ser por cáncer depulmón (39%), mesotelioma (9%), insufi-ciencia respiratoria (20%), aunque la morta-lidad varía también según el tipo de asbesto.

F. Susceptibilidad

Se sospecha que además de la concentraciónde mg/m3 de fibras de asbesto, del tipo deasbesto, de los años de exposición y del diá-

m e t ro de las fibras, tiene que jugar un papeli m p o rtante la variabilidad personal en larespuesta pulmonar frente al asbesto, hayrealizados muchos estudios de laboratoriocon antígeno de histocompatibilidad.También existen múltiples estudios en re l a-ción con el hábito de fumar y la exposicióna asbesto con resultados dispares. Lo queestá demostrado es que los pacientes conasbestosis que fuman sufren mayor incapaci-dad y mort a l i d a d .

G. Tratamiento

La asbestosis no tiene tratamiento. A los pri-meros síntomas hay que aconsejar al trabaja-dor que no fume, realizar controles sanitariosperiódicos y retirar al trabajador de la fuentede exposición. El auténtico tratamiento con-siste en la prevención técnica, sustituyendo elasbesto por otras fibras o controlando almáximo el diámetro y las concentraciones.

7. Cáncer de pulmón debido a exposición a abesto

El Dr. Lynd, epidemiólogo inglés, en 1935demostró la relación entre la exposición aasbesto y cáncer de pulmón cuando presentotres casos de cáncer de pulmón en trabajado-res que tenían asbestosis. En 1947 Merewether informó de 365 falleci-dos que habían padecido asbestosis, de loscuales 65 (17,8 %) también habían tenidocáncer de pulmón como se había demostradoen la autopsia. Este porcentaje resultó sermuy elevado cuando se comparó con la pre-valencia de cáncer de pulmón en personas quepadecían silicosis (1,3 %).A pesar de la sospecha de que el asbesto esta-ba implicado en el riesgo de padecer cáncerde pulmón, el primer estudio epidemiológico

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detallado que pudo demostrar esta asociaciónno fue publicado hasta 1955 por RichardDoll. Consistió en el seguimiento de 113 tra-bajadores del sector textil-asbesto que estu-vieron empleados durante más de 20 años.Entre ellos aparecieron 11 cánceres pulmona-res cuando se esperaba que solamente ocurrie-ra 1 teniendo en cuenta la mortalidad por estae n f e rmedad en la población general deInglaterra y Gales.Clínicamente no se diferencia del cáncer depulmón de otro origen, pudiendo darse cual-quier tipo histológico, aunque existe mayorfrecuencia de adenocarcinoma. Puede ir unido a asbestosis previa aunque nosiempre.La crocidolita es el más cancerígeno de losasbestos, aunque todos los asbestos puedenproducir cáncer.El período de latencia entre la exposición y laenfermedad suele ser de diez a veinte años. Está descrito que a mayor exposición, mayorriesgo, aumentando la incidencia con altosniveles de exposición aunque sea en cortosperiodos y mostrando un incremento segúnaumenta la duración de la exposición.El organismo francés L’INSERM cifra de0,5% a 15% la responsabilidad del asbesto entodos los cánceres de pulmón en Francia, esti-mando que en 1996 hubo por asbesto unos1.200 casos para un total de 25.000 nuevoscasos de cáncer de pulmón.El tratamiento no difiere del de cáncer depulmón de otro origen.El riesgo de contraer un cáncer de pulmón esmayor en los trabajadores expuestos a asbes-tos si además fuman. La exposición a asbestoincrementa 5 veces el riesgo de producir cán-cer de pulmón en no fumadores y 50 veces enlos fumadores35.La citología de esputo puede servirnos comométodo para hacer diagnóstico precoz en tra-bajadores expuestos a asbesto.

8. Mesotelioma pleuralmaligno

La asociación entre exposición laboral al asbes-to y la aparición de tumores mesoteliales depleura y peritoneo tardó algo más en ser pues-ta de manifiesto que la asociación con el cán-c e r, ya que aunque Wyers informó de los pri-m e ros casos en 1946, no hubo evidencia con-cluyente hasta 1960 cuando Wagner y susc o l a b o r a d o res publicaron 33 casos de mesote-liomas pleurales en un área minera deSudáfrica donde había exposición a cro c i d o l i t a .En España la asbestosis y los cánceres de pul-món y pleura asociados a la exposición labo-ral al asbesto han sido reconocidos comoenfermedades profesionales en 1978.El mesotelioma es un tumor raro, que puedeasentar en pleura, pericardio y cavidad peri-toneal.

DIAGNÓSTICO DE CERTEZADEL MESIOTELIOMA

SIN DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

SIN DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

SEGUIMIENTOTRATAMIENTO

BIOPSIA PLEURAL AMPLIAY TORACENTESIS

PUNCIÓN BAJO TC

SIN DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

TORACOSCOPIAO TORACOTOMÍA

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La crocidolita es la variedad de asbesto quemás mesotelioma produce, aunque todos losasbestos lo pueden producir.Exposiciones mínimas al amianto en cortosperiodos de tiempo son suficientes para con-traer un mesotelioma pro para que se mani-fieste la enfermedad tienen que pasar muchosaños, con un periodo de latencia de 30 a 40años aunque hay algún caso descrito de 50años de latencia).Microscópicamente se clasifican en tubulopa-pilar, sarcomatoso y mixto.Su incidencia se incrementará en los próxi-mos años debido al uso del asbesto desde1945 a 1970, ya que dado elgran período de latencia, dehasta 50 años, puede seguiraumentando aún en las próxi-mas décadas.El profesor Julián Peto (RoyalCancer Hospital de Londres)cifra las muertes por mesote-lioma en Gran Bretaña:● 1968: 168 muertos● 1991: 1.009 “● 2002: 3.000 “El L’INSERM (Francia) da estascifras: en 1996 una estimación

de 1.950 (c. Pulmón+mesotelioma) y un incre-mento del 25% cada 3 años. Henry Pézerat(CNRS) estima en 6.000 los muertos anualespor amianto en Francia para el 2020.El mesotelioma más frecuentes es el pleural,el peritoneal representa menos del 25% y elpericárdico es raro.1 . Clínica: La clínica suele ser dolor torácico,

tos y disnea. Puede ir acompañado de fie-bre y de osteoartropatía.

2 . Radiología: Suele existir como primeramanifestación, un derrame pleural en el92% de los casos y un tumor en pleural enel 7% de los casos. En la radiografía de

Trabajador de Fundición de 53a., expuesto durante 18a. a amianto, con latencia de 32 a. Mesotelioma Epitelial Maligno.

DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO DIFERENCIALDEL MESOTELIOMA

MESOTELIOMA ADENOCARCINOMAMETASTÁSICO

Tinción PAS y digestión con diastasa - +

Antígeno carcinoem-brionario (CEA) - +

Queratinas + -

Colretinina + -

Viventina + -

Microvellosidades largas y finas (por e. microscopía electrónica) + -

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tórax se pueden encontrar placas pleuralesy asbestosis, aunque pueden estar ambosausentes. En ocasiones invaden órganoscontiguos como corazón, diafragma ehígado. Pueden metastatizar en los nódu-los linfáticos y en el pulmón36.Aunque en muchos casos se pueden detectaren la radiografía de tórax, la TCAR nos apor-ta más claridad y precisión de las lesiones.

3 .Diagnóstico: Ante la sospecha de mesote-lioma, el diagnóstico definitivo nos lo vaa dar la biopsia pulmonar abierta o port o r a c o s c o p i a .Una historia laboral bien dirigida hacíaexposición a asbesto, puede sernos útil, aun-que en muchas ocasiones, debido al granperíodo de latencia, es imposible de detectar.La determinación de cuerpos de asbesto esútil para valorar los antecedentes de exposi-ción. Los cuerpos de asbesto se puedend e t e rminar en el esputo pero solo tienenuna sensibilidad del 36%, mientras que enel lavado bronco-alveolar la sensibilidad esdel 85%. El hallazgo > 1 CA/ml en el lava-do bronco-alveolar es signo de exposición.En las pruebas de función respiratoriasuele haber un patrón restrictivo.

4 . P ronóstico: El pronóstico es malo, con unam o rtalidad del 100% a los 24 meses (2, 3, 4,

3 1 , 3 2 ). En los últimos años hay descriptosalgún caso de supervivencias de hasta 5 añosen casos de detección precoz y asociandoc i rugía radioterapia y quimioterapia.

9. Otras enfermedadesmalignas

Están descritos también carcinomas del tractointestinal, de laringe, pancreáticos y linfomas.

10. Patología benignapor exposición a asbesto

1. Derrame pleural benigno.Es un derrame pleural que puede ser uni o bila-teral y que cumple los requisitos siguientes:a . Historia de exposición a asbesto.b .Exclusión de otras causas.c . Confirmación con radiografía y por tora-

centesis del derrame.d .Seguimiento durante 2-3 años para asegu-

rar su benignidad.

Fig.5 Trabajador de Astilleros de 67a., expuesto durante 20 a. a amianto, con latencia de 48 a. Engrosamientos Pleurales bilatera-les calcificados y Asbestosis.

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El derrame pleural benigno es asintomático enel 66% de los casos y es re c u rrente en el 28% delos casos. Puede ir acompañado de dolor toráci-co o fiebre y puede ir o no asociado a asbestosis.En el test de función pulmonar existirá una re s-tricción pro p o rcional a la severidad del derr a m e .El período de latencia suele ser inferior a 20años después de la primera exposición alasbesto. Es el más frecuente de los desordenesrelacionados con el asbesto en los primeros 20años de exposición y muchas veces se detectaen los primeros 10 años. 3,30,33.El tratamiento es sintomático. Puede dejar se-cuelas como fibrosis pleural o placas pleurales.

2. Placas pleurales.Son la más frecuente manifestación de laexposición a asbesto y ésta es la más frecuen-te causa de placas pleurales.Son considerados un indicador de exposición.El tiempo de latencia suele ser de unos 20 a30 años.Las placas pleurales son fibrosis hialina de lapleura parietal o diafragmática, o de losángulos costofrénicos. Pueden estar calcifica-das y son asintomáticas.Las radiografías de tórax oblicuas sirven paradetectar las placas pleurales con una sensibili-dad mayor del 50% con respecto a la detectadaen la proyección P-A y lateral. Con el TCAR sepueden reconocer las placas mucho más pre c o z-mente. Son un marcador de exposición3 , 3 0 , 3 3.

3. Paquipleuritis.Enfermedad de la pleura visceral que puedeser resultado de: a. Confluencia de placas pleurales grandes

(10 a 20% de los casos).b. Extensión de fibrosis subpleural a la pleu-

ra visceral resultando un engrosamientopleural difuso (10 a 30% de los casos).

c. Como consecuencia de un derrame pleuralbenigno.

Pueden tener clínica de tos y disnea. En laradiografía de tórax encontramos un engrosa-miento pleural que puede afectar al ángulocostofrénico. La TCAR tiene más sensibilidadque la radiografía.

4. Atelectasia redonda o S. de Blesovski.Las atelectasias redondas, también llamadasseudo tumores, suelen ser asintomáticas y sedetectan en la radiografía de tórax como unaopacidad subpleural que en muchos casos essospechosa de tumor. Actualmente con laTCAR la naturaleza de las opacidades redon-das pueden ser reconocidas sin necesidad deutilizar métodos más agresivos.Se origina, porque la obstrucción de las víasaéreas y/o fibrosis pleural, produce una ate-lectasia pleural que se “envuelve” en la pleu-ra, produciéndose un arqueamiento de losvasos que constituye el signo peculiar de“cola de cometa”. Este aspecto de “cola decometa” puede apreciarse en las radiografíasoblicuas y sobre todo con la TCAR.

11. Tr ata m i e n t o

Al igual que para otras neumoconiosis, elauténtico tratamiento de las enfermedadesproducidas por el asbesto es la prevenciónmédica y técnica. Cuando aparece un derramepleural, un mesotelioma, un cáncer de pul-món o una fibrosis intersticial, el tratamien-to no difiere de los de otro origen.

12. Prevención técnica

Lo más importante es disminuir los límitesde exposición y las concentraciones ambien-tales de fibras por cm3. Las Legislaciones varí-an para cada país. La CEE con fecha 19-9-1983 emitió una directriz que prohíbe la cro-

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cidolita y limita la concentración ambiental auna fibra por cm3 para las restantes.En España, a partir del 1 de enero de 1987está prohibida la crocidolita y para el resto delos asbestos el límite es una fibra por cm3. Asímismo. hay medidas reglamentadas para elcontrol de la contaminación ambiental delcentro de trabajo, almacenamiento, etiqueta-do, transporte, protección personal, etc.En 1991, la CEE en la directriz 91/659/CEEde la Comisión dispone que no podrán seguircomercializándose y usándose las fibras deamianto anfibol, así como los productos quelas contengan y establece que las fibras deamianto crisotilo y los productos que las con-tengan no podrán seguir comercializándoseni usándose en 14 categorías de productos.En la directiva de la CEE 1999/77/CEE, a par-tir del 1 de enero del 2005, se prohíbe lac o m e rcialización y la utilización de fibras detodos los tipos de amianto, estableciéndose quelos productos que contengan fibras de amiantoque ya estén instalados o en servicio, seguirásiendo utilizado su uso hasta su eliminación yfin de su vida útil. La CEE considera una excep-ción que es la utilización para diafragmas des-tinados a instalaciones de electrolisis. Se re v i s a-rá esta excepción antes del 1-1-2008. Españaa p robó esta directiva en diciembre de 2001.

13. Prevención médica

La prevención médica va a constar de recono-cimientos previos al ingreso, periódicos ypostocupacionales.

1. Reconocimientos previos alingreso en empresas con riesgode asbestosis

Los reconocimientos deben de constar de:a. Historia laboral previa

b. Historia clínica y exploraciónc. Radiografía de tórax P-A y laterald. Pruebas de función respiratoriaNo serán aptos los que presenten deformida-des físicas importantes de la caja torácica o dela columna vertebral. Los que presenten neu-mopatía crónica con expresión clínica o cual-quier neumopatía crónica funcional y los quepresenten cardiopatía en grado funcional IIde la clasificación de la Asociación Americanade Cardiología.

2. Reconocimientos periódicos

Los reconocimientos periódicos serán bianua-les. El tipo de reconocimiento será igual quepara el reconocimiento previo, salvo para laspruebas de función pulmonar que recogen laorden del 26 de julio de 1993 que compren-derá una espirometría anualmente y pruebade difusión a criterio del médico y cada tresaños se incluirán volúmenes pulmonares, yante la sospecha diagnóstica, bien por losdatos clínicos, radiológicos o funcionales,será enviado a un servicio especializado deneumología a efectos de confirmar el diag-nóstico. Se hará consejo antitabáquico.

3. Reconocimientos postocupa-cionales

O rden de 26 de Julio de 1993 por la que semodifican los artículos 2º, 3º y 13º de la Ord e nde 31 de Octubre de 1984 por la que se apru e-ba el Reglamento sobre Trabajos con Riesgode Amianto y el artículo 2º de la Orden de 7de Enero de 1987 por la que se establecen nor-mas complementarias al citado re g l a m e n t o ,que establece en su Art. 1º.3.5:“Reconocimientos post-ocupacionales. Habi-da cuenta del largo periodo de latencia de lasmanifestaciones patológicas por amianto,todo trabajador con antecedentes de exposi-

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ción al amianto que cese en la actividad conriesgo, ya sea por jubilación, cambio deempresa o cualquier otra causa, seguirá some-tido al control médico preventivo, mediantereconocimientos periódicos realizados concargo a la Seguridad Social, en Servicios deNeumología que dispongan de medios ade-cuados de exploración funcional respiratoriau otros servicios relacionados con la patologíadel amianto”.Ley 31/1995 de 8 de Noviembre, de Preven-ción de Riesgos Laborales, que especifica enel apartado 5 del artículo 22, Vigilancia dela Salud:“En los supuestos en que la naturaleza de losriesgos inherentes al trabajo lo haga necesa-rio, el derecho de los trabajadores a la vigi-lancia periódica de su estado de salud deberáser prolongado más allá de la finalización dela relación laboral, en los términos que regla-mentariamente se determinen”.El RD 39/1997 de Enero, Reglamento de losServicios de Prevención, establece en suartículo 37.3.e):“En los supuestos en que la naturaleza de losriesgos inherentes al trabajo lo haga necesa-rio, el derecho de los trabajadores a la vigi-lancia periódica de su estado de salud deberáser prolongado más allá de la finalización dela relación laboral a través del SistemaNacional de Salud.Y en su artículo 37.3.c):“La vigilancia de la salud estará sometida aprotocolos específicos u otros medios existen-tes con respecto a los factores de riesgo a losque esté expuesto el trabajador. El Ministeriode Sanidad y Consumo y las ComunidadesAutónomas, oídas las sociedades científicascompetentes, y de acuerdo con lo establecidoen la Ley General de Sanidad en materia departicipación de los agentes sociales, estable-cerán la periodicidad y contenidos específicosen cada caso”.

El reconocimiento constara según el Pro-tocolo de vigilancia Sanitaria de los trabaja-dores expuestos al amianto (Revisión 2003)de: historia laboral de riesgo, historia clíni-ca,exploración, estudio de función respirato-ria. Consejo antita báquico, estudio radioló-gico .Este reconocimiento se hará al cesar laexposición, quedando la periocidad de losposteriores a criterio del especialista, segúnlos hallazgos clínicos del reconocimiento pos-tocupacional inicial.

14. Legislación españolasobre el asbesto

La patología derivada de la exposición aasbesto, es contemplada en la legislaciónespañola en los siguientes apartados:● Orden 1.1.63 de Enfermedades Profesio-

nales.● Real Decreto 12.5.78, Cuadro de Enfeme-

dades Profesionales en el Sistema de la Segu-ridad Social. BOE nº 203, 25/08/1978

● Orden 21.7.82, Condiciones en que debende realizarse los trabajos en los que semanipula el amianto.

● O.M. Trabajo y S.S. de 31.10.84, “Regla-mento sobre trabajos con riesgo de amian-to (RTRA). BOE nº 267, 07/11/1984.( c o rrección de erro res BOE nº 280,22/11/1984

● Resolución del 11.2.85 de la DirecciónGeneral de Trabajo, por la que se constitu-ye la Comisión de Seguimiento para laaplicación de RTRA.

● O.M. Trabajo y S.S. de 31.3.86, “Modi-ficación de los artículos 13.2 y 13.5 delRTRA”.

● O.M. Trabajo y S.S. del 7.1.87, “Normascomplementarias al Reglamento sobre tra-bajos con riesgo de Amianto (RTRA).BOE nº 13,15/01/1987.

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● O.M. Trabajo y S.S. del 8.9.87, “Homolo-gación de Laboratorios”.

● O.M. Trabajo y S.S. 22.12.87, “Modelo delibro registro de datos correspondiente aRTRA”. BOE n º311, 29/12/1987.

● Resolución 20.2.89 de la Dire c c i ó nGeneral de Trabajo, por lo que se regulanalgunos aspectos de fichas de seguimiento.

● Real Decreto 1406/1989 de 10.11.89, porel que se imponen limitaciones a la comer-cialización y al uso de ciertas sustancias ypreparados peligrosos.

● Ratificación el 17.7.90 del Convenio sobreutilización del asbesto en condiciones deseguridad (nº 162 de la OIT, Ginebra24.6.86).

● Real Decreto 108/1991, de 1 de febrero,sobre la prevención y reducción de la con-taminación del medio ambiente producidapor el amianto.

● Orden Ministerial de Trabajo y S.S. del26.7.93 que modifica los artículos 2º, 3º y13º del RTRA y el 2º de la normas com-plementarias del mismo (7.1.87) BOE nº188, 05/08/1993.

● Real Decreto Legislativo 1/1994. TextoRefundido de la ley General de la Segu-ridad Social. BOE nº 154, 29/06/1994.

● Directiva 1999/77/CEE de la Comisión,por la que se adapta el Anexo I de laDirectiva 76/769/CEE y se prohíbe lacomercialización y uso de todo tipo deasbestos a partir del 1-1-2005.

● O rden de 07/12/2001, modifica el anexo Idel Real Decreto 1406/1989, limitando lac o m e rcialización y el uso de sustancias y pre-parados peligrosos. BOE nº299, 14/12/2001

● Programa Integral de Vigilancia de laSalud de los trabajadores que han estadoexpuestos a amianto y Protocolo deVigilancia Sanitaria especifica (REVI-SIÓN 2003).Ministerio de Sanidad yConsumo 2003.

● Real Decreto 1299/2006 de 10 deNoviembre, por el que se aprueba el cua-dro de Enfermedades Profesionales en elSistema de la Seguridad Social y se esta-blecen criterios para su notificación yregistro. BOE nº 302,19/12/2006.

15. Valoración de incapacidad

El Art.116 de la Ley General de la SeguridadSocial, define la Enfermedad Pro f e s i o n a lcomo: “La contraída a consecuencia del traba-jo por cuenta ajena en las actividades que seespecifiquen, en el cuadro que se apruebe yque ésta proceda por la acción de los elemen-tos o sustancias que en dicho cuadro se indi-quen para cada enfermedad profesional”.Posteriormente el Real Decreto 1273/2003por el que se regula las contingencias profe-sionales de los trabajadores autónomos, reco-noce el derecho de los autónomos a las pres-taciones por Enfermedad Profesional si hancotizado por dicha contingencia.La Asbestosis, el Cáncer de Pulmón y elMesotelioma ya estaban recogidas en el cua-d ro de Enfermedades Profesionales de 1978.En el nuevo Cuadro de Enfermedades Profe-sionales RD1 299/2006 además de las ante-riores, se incluye “Afecciones Fibrosantes dela Pleura y Pericardio que cursan con restric-ción respiratoria o cardiaca provocadas por elamianto” y dejan como posibilidad futura elintroducir el cáncer de laringe por inhalaciónde amianto.

Valoración de la Asbestosis.Asbestosis sin re p e rcusión Funcional, cambio aun puesto sin exposición y revisiones anuales.Con re p e rcusión Funcional, dependiendo de laafectación Funcional, Incapacidad Perm a n e n t ey Total o Absoluta y Perm a n e n t e .

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Valoración del Cáncer de PulmónSi tiene Historia de Exposición se valoracomo Enfermedad Profesional con unaIncapacidad absoluta y permanente indepen-diente de su historia de tabaquismo.

Valoración del Mesotelioma.Es Incapacidad Absoluta y Permanente inde-pendiente de su historia de tabaquismo.Hay que demostrar exposición ocupacional.La historia laboral es fundamental.

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(continúa)

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