E R S R A – B – P 2001-2002 - bvsms.saude.gov.brbvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/portugues.pdf · Rosa Maria Silvestre 3. Normalização CEDOC/OPAS 4. Tradução Maria Alejandra

ESTUDO DA REDE DE SERVIÇOS DE SAÚDE NA REGIÃO DE FRONTEIRA

ARGENTINA – BRASIL – PARAGUAI

2001-2002

ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE DA ARGENTINA – BRASIL – PARAGUAI

MINISTÉRIOS DA SAÚDE DA ARGENTINA – BRASIL – PARAGUAI

ESTUDO DA REDE DE SERVIÇOS DE SAÚDE NA REGIÃO DE FRONTEIRA

ARGENTINA – BRASIL – PARAGUAI

2001-2002

ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE DA ARGENTINA – BRASIL – PARAGUAI

MINISTÉRIOS DA SAÚDE DA ARGENTINA – BRASIL – PARAGUAI

Equipe ConsultoraDr. Ignacio Astorga J.

Lic. Ana María Pinto C.Eng. Marco Figueroa M.

© Organização Mundial da Saúde, 2004Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução total ou parcial desta obra, desde que seja citadaa fonte e não seja para venda ou qualquer fim comercial.As opiniões expressas no documento por autores denominados são de sua inteira responsabilidade.

Informações sobre esta publicação podem ser pedidas ao:Projeto de Desenvolvimento de Sistemas e Serviços de Saúde/OPAS – BrasilSEN, lote 19 – Brasília - DFCep: 70.756-090Tel: 61 426-9595 Fax: 61 426-9591http://www.opas.org.br/servico/paginas/index.cfm

1. Coordenador do ProjetoJulio Manuel Suárez2. Equipe Técnica/OPASLuciana de Deus ChagasRosa Maria Silvestre3. NormalizaçãoCEDOC/OPAS4. TraduçãoMaria Alejandra Schulmeyer5. RevisãoMaria Cândida Lacerda5. Capa, Projeto Gráfico e DTPFormatos Design6. Tiragem:1.000 exemplares

Impresso no BrasilFicha catalográfica elaborada pelo Centro de Documentação

da Organização Pan-Americana da Saúde – Representação do Brasil

Astorga J., IgnacioEstudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira Argentina,

Brasil e Paraguai: 2001-2002 / Ignacio Astorga J., Ana María Pinto C. e MarcoFigueroa M. - Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2004.

BibliografiaISBN 85-87943-42-1

1. Saúde em Fronteiras. 2. Áreas de Fronteira. 3. Brasil. 4. Argentina. 5. Paraguai.6. Serviços de saúde. I. Ana María Pinto C. II. Marco Figueroa M. III. Título IV.Organização Pan-Americana da Saúde.

NLM:

SUMÁRIO

Lista de gráficos ................................................................................................................. 7

Lista de tabelas .................................................................................................................. 9

Prefácio............................................................................................................................... 11

I. Resumo Executivo ......................................................................................................... 13

II. Antecedentes ................................................................................................................. 18A. Termos de Referência da Consultoria .............................................................................................. 18

1. Contexto ............................................................................................................................................. 182. Propósito ............................................................................................................................................ 193. Objetivos ............................................................................................................................................ 19

B. Desenvolvimento da Consultoria ....................................................................................................... 19

III. Contexto dos países e da fronteira ............................................................................. 21A. Perfil dos países ..................................................................................................................................... 21B. Perfil dos serviços públicos ................................................................................................................. 23

1. Argentina ............................................................................................................................................ 232. Brasil .................................................................................................................................................... 253. Paraguai ............................................................................................................................................... 26

C. Caracterização das Migrações Trans-fronteiriças: Argentina – Brasil – Paraguai ...................... 27D. Breve Resenha Histórica da Tríplice Fronteira e suas Cidades ..................................................... 31

IV. Metodologia ................................................................................................................. 34A. Marco Conceitual da Metodologia ................................................................................................... 34

1. Modelos para Estudar as Necessidades de Saúde ...................................................................... 342. Modelo de Rede Assistencial: um marco de organização do atenção .................................... 35

B. Metodologia do Estudo ...................................................................................................................... 371. Descrição ............................................................................................................................................ 372. Recursos Produtivos ......................................................................................................................... 383. Resultados .......................................................................................................................................... 394. Análise Combinada ........................................................................................................................... 39

V. Resultados ...................................................................................................................... 40A. Perfil Epidemiológico .......................................................................................................................... 40

1. Anos de Vida Potencialmente Perdidos – AVPP ........................................................................ 402. Mortalidade ........................................................................................................................................ 413. Morbidade ......................................................................................................................................... 47

B. Produção ................................................................................................................................................ 491. Consultas médicas de urgência nos hospitais ............................................................................... 492. Consultas médicas de atenção primária ou básica ...................................................................... 503. Consultas médicas de especialidade ............................................................................................... 514. Urgência + Atenção Primária + Especialidade ........................................................................... 545. Atenção ao parto e puerpério. ........................................................................................................ 546. Intervenções Cirúrgicas Maiores .................................................................................................... 567. Altas e uso de leitos .......................................................................................................................... 57

C. População ............................................................................................................................................... 61D. Caracterização dos recursos humanos .............................................................................................. 63

1. Disponibilidade de pessoal por estabelecimento e território .................................................... 632. Caracterização do mercado de trabalho. ...................................................................................... 68

E. Análise de Recursos Financeiros ......................................................................................................... 68F. Diagnóstico de infra-estrutura ............................................................................................................. 68G. Equipamento Médico, Industrial e Veículos .................................................................................... 69H. Análise da rede: estrutural e funcional ............................................................................................... 69

1. Análise por Cidade ........................................................................................................................... 692 Atenção à Saúde entre Países ........................................................................................................... 76

VI. Conclusões e Recomendações .................................................................................... 84A. Gerais ...................................................................................................................................................... 84

1. Qualidade e Oportunidade da Informação ................................................................................. 842. Perfil Epidemiológico e Prioridades Sanitárias ............................................................................ 843. Cobertura Assistencial ...................................................................................................................... 864. Funcionamento da Rede .................................................................................................................. 87

B. Específicos: Atenção entre Países ....................................................................................................... 881. Conclusões ......................................................................................................................................... 882. Propostas ............................................................................................................................................ 89

C. Por País ................................................................................................................................................... 911. Argentina – Porto Iguaçu ................................................................................................................ 912. Brasil – Foz do Iguaçu ..................................................................................................................... 923. Paraguai – Cidade do Leste ........................................................................................................... 95

Bibliografia ......................................................................................................................... 99

7

Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1: Evolução taxa de mortalidade geral na Tríplice Fronteira, 1996 – 2000 ............................. 41Gráfico 2: Evolução taxas de mortalidade Infantil na Tríplice Fronteira, 1996 – 2000 ........................ 43Gráfico 3: Evolução taxa de mortalidade Neonatal na Tríplice Fronteira .............................................. 44Gráfico 4: Evolução taxa de mortalidade Materna na Tríplice Fronteira, 1996 – 2000 ....................... 46Gráfico 5: Taxas de Atenção de urgência na Tríplice Fronteira, 2000 ...................................................... 49Gráfico 6: Taxa de Atenção Primária na Tríplice Fronteira, 2000............................................................. 50Gráfico 7: Taxa Bruta de Atenção de Especialidades na Tríplice Fronteira, 2000 ................................. 53Gráfico 8: Comparação taxas Consulta Especialidade Base e Ajustada Tríplice Fronteira, 2000 ........ 53Gráfico 9: Taxas de Consulta Médica na Tríplice Fronteira, 2000 ........................................................... .54Gráfico 10: Evolução Partos na Tríplice Fronteira, 1996 – 2000 ................................................................ 55Gráfico 11: Nº de partos por 1000 mulheres em idade Fértil (15-44) na Tríplice Fronteira, 2000 ...... 55Gráfico 12: Evolução Cirurgia Maior, Beneficiários Públicos na Tríplice Fronteira, 1996 – 2000 ....... 56Gráfico 13: Taxa de Cirurgia Maior, Beneficiários Públicos na Tríplice Fronteira, 2000 ....................... .57Gráfico 14: Disponibilidade de Leitos por 1000 beneficiários na Tríplice Fronteira, 2000 .................... 58Gráfico 15: Taxa de Alta beneficiários sistema público na Tríplice Fronteira, 2000 ................................ 59Gráfico 16: Composição população Usuária por Sistema de Saúde, na Tríplice Fronteira, 2000 ........ 61Gráfico 17: Estrutura por Idade e Sexo, cidades Tríplice Fronteira, 2000 ................................................ 62Gráfico 18: Taxa de Crescimento Anual Populacional, cidades Tríplice Fronteira, 1999 – 2000 .......... 62Gráfico 19: Indicadores de Funcionamento Territorial, Cidade do Leste – Foz do Iguaçu, 2000 ....... 83Gráfico 20: Requerimentos de Investimentos para Reposição Equipamentos e Veículos,Foz de Iguaçu, em US$. ..................................................................................................................................... 94

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Ficha Técnica Geral por País: Paraguai, Brasil, Argentina ....................................................... 21Tabela 2: Principais Causas de AVPP por cidade – Tríplice Fronteira ................................................... 40Tabela 3: Evolução Taxa de Mortalidade Geral, Tríplice Fronteira ....................................................... 41Tabela 4: Principais Causas de Mortalidade Geral, Tríplice Fronteira 2002 .......................................... 42Tabela 5: Evolução Taxa de Mortalidade Infantil, Tríplice Fronteira ..................................................... 42Tabela 6: Cinco Principais Causas de Mortalidade Infantil, Tríplice Fronteira, 2002 ........................... 43Tabela 7: Evolução Taxa de Mortalidade Neonatal, Tríplice Fronteira ................................................. 44Tabela 8: Principais Causas de Mortalidade Neonatal, Tríplice Fronteira, 2000 ................................... 45Tabela 9: Evolução Taxa de Mortalidade Materna, Tríplice Fronteira (x 100.000 nascidos vivos) ... 45Tabela 10: Principais Causas de Mortalidade Materna, Tríplice Fronteira, 2000 ..................................... 46Tabela 11: Principais Causas de Alta Hospitalar, Tríplice Fronteira ........................................................... 47Tabela 12: Principais Causas de Consulta de Atenção Primária, Tríplice Fronteira, 2000 ..................... 48Tabela 13: Principais Causas de Consultas de Urgência, Tríplice Fronteira ............................................. 48Tabela 14: Consultas Médicas Urgência Hospitalar, Tríplice Fronteira, 2000 .......................................... 49Tabela 15: Consultas Médicas Atenção Primária ou Básica, Tríplice Fronteira, 2000 ............................ 50Tabela 16: Consultas Médicas por Especialidade, Tríplice Fronteira, 2000 ............................................. 52Tabela 17: Atenção de Parto por Cidade, Tríplice Fronteira ...................................................................... 54Tabela 18: Evolução Intervenções Cirúrgicas Eletivas e Urgências, Tríplice Fronteira ......................... 56Tabela 19: Cirurgias Maiores de Urgência e Eletivas, Tríplice Fronteira, 2000 ....................................... 57Tabela 20: Leitos em Trabalho/Disponíveis para Atenção de Beneficiários do Sistema Público,Tríplice Fronteira, 2000....................................................................................................................................... 58Tabela 21: Altas Hospitares, Tríplice Fronteira .............................................................................................. 58Tabela 22: Evolução Alta Clínica Cirúrgica, Hospitais Tríplice Fronteira ................................................. 59Tabela 23: Evolução Alta Obstetrícia, Hospitais Tríplice Fronteira ........................................................... 59Tabela 24: Evolução Alta Clínica Médica, Hospitais Tríplice Fronteira .................................................... 60Tabela 25: Evolução Alta Pediatria, Hospitais Tríplice Fronteira ............................................................... 60Tabela 26: Evolução Demanda de Leitos (com I.O. 80%), Hospitais Tríplice Fronteira ..................... 60Tabela 27: Evolução de Perdas de Leitos, Hospitais Tríplice Fronteira ................................................... 61Tabela 28: Composição Populações Tríplice Fronteira, 2000 .................................................................... 61Tabela 29: Caracterização Cargos Médicos – Município Foz de Iguaçu, Hospital Cidade do Leste,Hospital Porto Iguaçu, 2000............................................................................................................................. 64Tabela 30: Disponibilidade de Médicos Setor Privado ................................................................................ 65Tabela 31: Disponibilidade Pessoal Profissional, Município Foz, Hospital Cidade do Leste, 2000 ..... 66Tabela 32: Disponibilidade Pessoal Técnico, Município Foz, Hospital Cidade do Leste, 2000 ............ 66Tabela 33: Disponibilidade Pessoal Auxiliar, Município Foz, Hospital Cidade do Leste, 2000 ............ 66Tabela 34: Disponibilidade Pessoal com Formação Mínima, Município Foz,Hospital Cidade do Leste, 2000 ....................................................................................................................... 67Tabela 35: Caracterização do Mercado de Trabalho. .................................................................................... 68Tabela 36: Cadastro Valorizado de Equipamento Médico, Tríplice Fronteira ......................................... 69Tabela 37: Modelo de Atenção Ambulatorial, Tríplice Fronteira ............................................................... 70Tabela 38: Modelo de Atenção Hospitalar, Tríplice Fronteira .................................................................... 70

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Tabela 39: Caracterização por Hospitais Convênio SUS, Foz do Iguaçu, Cidade do Leste ePorto Iguaçu, 2000 .............................................................................................................................................. 71Tabela 40: Caracterização por Estabelecimentos Públicos de Atenção Aberta,Tríplice Fronteira, 2001....................................................................................................................................... 72Tabela 41: Componentes da Rede de Urgência, Tríplice Fronteira, 2001 ................................................. 73Tabela 42: Disponibilidade de Serviços e Unidades em Hospitais Privados de Cidade do Leste eFoz do Iguaçu, 2000 ........................................................................................................................................... 75Tabela 43: Origem da Demanda, Foz do Iguaçu, 2000 ............................................................................... 77Tabela 44: Análise Origem – Destino Altas Hospitalares, Tríplice Fronteira ............................................ 78Tabela 45: Hospitalizações de Cidadãos Paraguaios em Hospitais de Foz do Iguaçu, 2001 ................. 79Tabela 46: Análise Territorial Atenção Primária, Tríplice Fronteira, 2000.................................................. 79Tabela 47: Análise Territorial Consultas de Urgência, Tríplice Fronteira, 2000 ........................................ 80Tabela 48: Análise Territorial Consultas por Especialidade, Tríplice Fronteira, 2000 .............................. 80Tabela 49: Encaminhamento Consultas Médicas por Especialidade,Município Foz do Iguaçu, 2001 ........................................................................................................................ 81Tabela 50: Encaminhamento Procedimentos Diagnósticos Terapêuticos,Município Foz do Iguaçu, 2001 ........................................................................................................................ 81Tabela 51: Análise Territorial Atenção ao Parto, Tríplice Fronteira, 2000.................................................. 82Tabela 52: Resumo Indicadores Análise Territorial, Tríplice Fronteira, 2000 ............................................ 82

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PREFÁCIO

Esta edição bilíngüe do "Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região da Fronteira: Argentina –Brasil – Paraguai – 2001-2002" é fruto da parceria das Representações da Organização Pan-Americanada Saúde destes três países e de seus respectivos Ministérios da Saúde.

A presente publicação estabeleceu um diagnóstico da situação dos serviços de saúde das cidadesfronteiriças de Porto Iguaçu/Argentina, Foz do Iguaçu/Brasil e Cidade do Leste/Paraguai. Sob estediagnóstico, foram apontadas propostas de planejamento do setor saúde, tendo em vista sua qualidadepropulsora de desenvolvimento sustentável e de integração econômico-social das regiões de fronteira.

Estudar a dimensão internacional dos serviços de saúde em municípios da fronteira implica oestabelecimento de uma nova lógica das relações entre os países, com moficações no campo social ecultural. Nesse sentido, todo conhecimento sobre a zona de fronteira deste países, local privilegiado dastransformações que farão parte do processo de integração, reveste-se de particular importância. Nocampo da saúde, estudar esses espaços contribuirá para planejar e fortalecer estratégias de atenção a estaspopulações e desenhar e formular novos e mais efetivos caminhos em direção à Saúde para Todos.

Considerando as dimensões histórica, social, cultural, econômica e política entre as diferentespopulacões fronteiriças, a Organização Pan-Americana da Saúde espera, através desta publicação, fomentarações de integração no âmbito do Mercado Comum do Cone Sul (MERCOSUL) e de outros paísesinteressados, estimulando o debate de políticas de saúde que aportem a maior contribuição ao bem-estarda população.

Juan Manuel Sotelo FigueiredoRepresentante da OPAS/OMS na Argentina

Antonio Horacio ToroRepresentante da OPAS/OMS no Brasil

Carmen Rosa SerranoRepresentante da OPAS/OMS no Paraguai

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I. RESUMO EXECUTIVO

A área da fronteira entre a Argentina – Brasil – Paraguai, constituída pelas cidades de Porto Iguaçu,Foz de Iguaçu (Foz) e Cidade do Leste (CDE), é um setor com um importante fluxo de pessoas entre ostrês países, o que tem impacto na demanda de atenção de saúde dos mesmos, em um grau que énecessário conhecer.

Com esta finalidade foi contratada uma consultoria que, em primeiro lugar, permitisse elaborar umdiagnóstico da situação dos sistemas de saúde nas três cidades fronteiriças, que permitisse estabelecer umaproposta tri-nacional para solução dos principais problemas de interesse comum.

Para levar adiante o estudo aplicou-se a metodologia de análise de Rede Assistencial elaborada eaplicada no Chile pelos técnicos do Ministério da Saúde. Essa metodologia consistiu na elaboração eaplicação de um guia para coleta de informações, associadas à visita dos consultores aos três países. Nãofoi possível levantar a totalidade da informação solicitada, obtendo-se, contudo, um nível que permiterealizar análises e elaborar propostas para a região.

O estudo abrangeu as cidades da Tríplice Fronteira (Cidade do Leste, Foz de Iguaçu e Porto Iguaçu)e da Dúplice Fronteira (Pousadas e Encarnação). Para cada cidade foi elaborado um documento específico,dos quais só está anexado um resumo final, no presente documento. Além disso, elaborou-se umdocumento para a Dúplice Fronteira .

A seguir, são descritas as principais conclusões e recomendações do estudo.

CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES GERAIS

1. Qualidade e Oportunidade da InformaçãoVisto que o estudo foi elaborado, principalmente, a partir de fontes secundárias, um problema

recorrente foi a qualidade e oportunidade da informação, no que diz respeito à disponibilidade de registros;confiabilidade e suficiência dos registros; método de cálculo dos indicadores; estimação da população;definição de termos e conceitos; homologação de termos entre países e validação da informação.

RecomendaçãoÉ recomendável que, naquelas matérias de interesse comum entre os três países, o primeiro passo

da cooperação se centre na geração de um sistema de informação comum, com definições, sistemas decoleta e de análise da informação similares.

2. Perfil Epidemiológico e Prioridades SanitáriasNos indicadores de mortalidade, CDE apresenta uma taxa de mortalidade geral inferior a Foz e

similar a Porto Iguaçu. De acordo com o assinalado por diversos profissionais consultados, estima-se aexistência de sub-registro de informação de óbitos em CDE, o que torna o dado pouco confiável.Porém, em todos os outros indicadores de mortalidade (Infantil, Neonatal, Maternal), CDE apresentataxas significativamente superiores às de seus vizinhos, o que parece indicar um maior nível de dano.

Quando da análise das causas do dano associadas à mortalidade, Anos de Vida PotencialmentePerdidos (AVPP) e perfil de consulta e alta hospitalar, observam-se alguns padrões comuns entre as trêscidades e outros que são específicos de cada cidade.

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Já dos problemas que se repetem nas três cidades, observa-se um padrão misto composto porproblemas associados a gravidez, parto e também violência, assim como outras derivadas de patologiascrônicas não transmissíveis, associadas ao envelhecimento da população (patologia cardiovascular, diabetese câncer). Frente a estes problemas, não existe uma resposta adequada em todas as cidades, em particularpara os problemas do adulto em CDE.

RecomendaçõesFrente a esta mistura de problemas, é recomendável estabelecer estratégias comuns para prevenção

e administração desses problemas da saúde pública, que poderiam traduzir-se no estabelecimento dePrioridades Sanitárias da Tríplice Fronteira, incorporando, dentro dos programas de colaboraçãoentre países, outros aspectos além dos de tipo infecto-contagioso que são, habitualmente, o conteúdoprimordial deste tipo de programa.

Este plano deveria zelar pela consistência entre perfil de dano e ações sanitárias (eficazes e eficientes)nos diferentes níveis de aplicação (Promoção e Prevenção; Diagnóstico, Tratamento e Reabilitação; CuidadosPaliativos), promovendo a colaboração entre os países, em temas específicos tais como o intercâmbio deinformação, estudos epidemiológicos, avaliação de programas e capacitação.

3. Cobertura AssistencialAo analisar as consultas médicas, é possível observar dois padrões: o primeiro relacionado com as

consultas de urgência e o segundo, com as consultas programadas. Para a atenção de urgência, observa-se uma cobertura assistencial similar entre CDE e Foz, sendo que, Porto Iguaçu, apresenta uma maiortaxa de atenção.

Ao analisarmos as consultas médicas de atenção primária e por especialidades, a cobertura deatenção é similar para Foz e Porto Iguaçu mas, os valores observados em CDE são muito inferioresaos de seus vizinhos. Se considerarmos o comportamento programático, observa-se que tanto em Cidadedo Leste como em Porto Iguaçu há uma maior cobertura maternal e infantil, com uma menor coberturado adulto. Em Foz, observa-se um padrão inverso.

Paradoxalmente, os serviços que apresentam menores iniqüidades na distribuição nas três cidadessão as cirurgias maiores, que, per se, são serviços de alto custo, dado o volume e complexidade dosrecursos necessários para sua administração. Há, porém, uma mistura ineficiente de cirurgias de urgênciae cirurgias programadas em CDE e Foz, com excesso de intervenções de urgência em contraposição àsprogramadas.

Ao analisar a disponibilidade e uso dos leitos hospitalares, observam-se, também, dois padrões, umna alta e outro descendente. Os serviços que são descendentes são pediatria (exceto em CDE) e obstetrícia.Os serviços cirúrgicos apresentam uma tendência na alta (salvo em Porto Iguaçu, onde as altas hospitalaressão descendentes). Os serviços de medicina têm um comportamento mais variável, dificultando oestabelecimento de um padrão. O exercício de otimização do recurso leito demonstra que existe capacidadeociosa nas três cidades.

As diferenças de cobertura estão associadas, diretamente, à disponibilidade de recursos assistenciais.É assim que a disponibilidade de médicos assistenciais x 1000 beneficiários é de 0,75 em Porto Iguaçu,0,36 em Foz (só médicos para atenção ambulatorial) e 0,31 em Cidade do Leste.

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Recomendações Neste contexto, é recomendável aplicar estratégias de reconversão de leitos, de forma a contar

com um pool de leitos (leitos indiferenciados) que permita estabelecer compensações entre os serviçoscom baixa demanda (que resultam num excesso de leitos) com os de alta demanda (onde existe umdéficit de leitos, como por exemplo, nos casos de cirurgia).

4. Funcionamento da RedeO maior desenvolvimento da rede foi verificado em Foz e Porto Iguaçu, por conta dos recursos e

organização disponíveis. Apesar disso, a articulação da rede é insuficiente nas três cidades.Em Porto Iguaçu e CDE, não há uma regulação explícita entre o nível primário e a atenção por

especialidades, o que gera ineficiência no uso dos recursos, porquanto os especialistas estão alocados parao atenção de morbidade geral. Embora exista em Foz, uma hierarquização deste processo, o déficitorigina-se na articulação com o hospital da Santa Casa, que tem sua própria lógica de funcionamento.

No que diz respeito à rede de urgência, somente Foz conta com todos os níveis e capacidadesassistenciais instalados. Em CDE e Porto Iguaçu há uma complexidade menor em termos assistenciais.

As principais recomendações estão relacionadas com a geração de instâncias de articulação da rede,que permita verificar a oportunidade e pertinência dos processos de derivação e contra-derivação, alémde otimizar o conjunto de recursos disponíveis para o atenção. A geração deste tipo de iniciativas podeotimizar, de forma considerável, os recursos e destiná-los para áreas de atenção deficitárias.

RecomendaçõesQuanto aos serviços privados, tanto CDE quanto Foz dispõem de uma ampla gama deles. Em

CDE os serviços privados têm uma complexidade superior à existente no hospital público, mas o acessoa eles está limitado pela disponibilidade de recursos. No caso de Foz, grande parte dos serviços privadosfaz parte da rede Sistema Único de Saúde (SUS).

CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES ESPECÍFICAS

A informação disponível indica que a maior transferência de atençãos encontra-se entre CDE e Foz.Embora em Porto Iguaçu sejam atendidos também cidadãos do Paraguai, é um número relativamentepequeno, quando comparado ao fluxo em direção a Foz.

A atenção que os cidadãos do Paraguai solicitam em Foz encontra-se entre 5 e 55% dos serviçosproduzidos em CDE, sendo o Atenção Primária e por Especialidades o mais procurado pela populaçãoparaguaia. Da mesma forma, são estes serviços que apresentam maior diferença entre CDE e Foz, peloque se estima que, este déficit em CDE, é provocado pela população, que encaminha suas consultas paraFoz. Cabe destacar que esta demanda é espontânea, isto é, não foi encaminhada pelo hospital de CDEpara Foz, sendo que as solicitações formais de encaminhamento são muito raras e limitadas a atençãos deurgência.

Apesar de existir em CDE uma alta disponibilidade de prestadores de serviços privados, a populaçãodirige-se a Foz para ser atendida. Isso, provavelmente, se explica pelo pagamento dos serviços que osistema privado exige, critério que também se aplica em escala menor aos estabelecimentos públicosonde a gratuidade é facultativa da autoridade e não um direito.

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Toda proposta de regulação nesta matéria deve considerar que os elementos que condicionam oencaminhamento da demanda de CDE para Foz obedecem a aspectos estruturais, como a disponibilidadegeral de recursos no Paraguai (que é menor que no Brasil) e às políticas de saúde pública do país, quedeterminam as prioridades nacionais e os critérios de distribuição de recursos.

O padrão migratório observado é múltiplo, tanto nos trabalhadores, estudantes e famílias que seassociam a grupos humanos com fortes laços sociais, comerciais e laborais entre si, em ambos lados dafronteira. Neste contexto, os temas de saúde não podem ser abordados de maneira independente deoutras situações existentes na fronteira, particularmente os aspectos sociais e culturais mencionadosanteriormente. Não podem também ser esquecidos os aspectos econômicos envolvidos, de tal formaque, incorporando regulamentações no processo de atenção à saúde, seja possível estimar o impacto nasoutras áreas.

Frente a esta situação existem diversas propostas a serem analisadas pelos responsáveis, tanto nonível local quanto no nacional.

1. Decisões em nível localNão obstante as relações entre os países estarem reguladas pelos níveis centrais de cada governo

nacional, existe um conjunto de ações que podem ser materializadas em nível local, visto que têm, comopano de fundo, a otimização dos recursos disponíveis na cidade ou região. Para tanto, recomenda-seconsiderar:

a) O estabelecimento de sistemas de comunicação e intercâmbio fluído entre os países, que seconstitui no primeiro passo para uma coordenação maior dos esforços.

b) A incorporação no inicio do processo, dos seguintes temas: vigilância epidemiológica; uso dosserviços; capacitação coletiva para atenção de emergências e em catástrofes.

c) A elaboração de programas de trabalhos que enquadrem as diversas ações e programas, comopor exemplo, o Plano de Prioridades Sanitárias da Tríplice Fronteira que deve incluir, pelo menos:(i) a padronização dos sistemas de informação; (ii) a unificação dos sistemas de projeçãodemográfica; (iii) o estabelecimento de estratégias conjuntas para formulação e avaliação dosprogramas da saúde; (iv) o estabelecimento de redes de cooperação técnica e colaboraçãorelacionada aos problemas prioritários, como por exemplo, o atenção de urgências com risco demorte e, (v) programas de capacitação tanto em temas clínicos como de gestão de serviços,dentre outros.

2. Decisões em nível nacionalAs autoridades nacionais são as responsáveis pelo estabelecimento do marco político que definirá

como serão executadas as atividades nos níveis regionais e locais. Neste sentido, eles estabelecem asprioridades sanitárias nacionais e os mecanismos de financiamento para sua execução.

(a) Âmbito ProgramáticoQuanto à cobertura programática, um aspecto que merece ser revisado pelo Ministério da Saúde

do Paraguai é o relacionado com a Atenção Primária, já que sua cobertura deveria ser assegurada peloEstado para toda a população (100%). O tema da Especialidade pode ser compreensível, levando emconsideração que se requer de recursos de maior volume para seu desenvolvimento.

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(b) Âmbito da GestãoÉ recomendável a revisão das propostas de articulação das redes em cada país, já que, em concordância

com o diagnóstico acima descrito, em cada um dos países existem diversos problemas na gestão dasredes locais.

Além disso, é recomendável a incorporação de indicadores de eficácia e eficiência do sistema desaúde, de forma a otimizar os recursos disponíveis.

(c) Âmbito FinanceiroUma das expectativas colocadas durante o estudo tem sido compreensão de intercâmbio entre os

países, seja monetário ou não, de acordo com a absorção da demanda por atenção. Por outro lado, dadaa iniqüidade sócio-econômica refletida pelos indicadores da saúde e a menor disponibilidade de recursosem Cidade do Leste, quando comparados com Foz, é muito difícil sustentar uma proposta desta natureza.Ao anteriormente exposto, soma-se o fato que a maior parte das consultas em Foz são espontâneas, istoé, não foram solicitadas formalmente.

Embora este seja um dos temas mais polêmicos, é conveniente contemplar, na análise, um estudode exeqüibilidade econômica, legal e social para implementá-la em ambos países.

Se o avanço nesta matéria é desejável, deveriam ser consideradas, como principais alternativas:• Cobrança direta aos usuários estrangeiros.• Cobrança do município de Foz aos estados dos quais provenham os usuários.• Cobrança do município de Foz ao Governo Federal.• Geração, em Cidade do Leste, de serviços que sirvam de moeda de intercambio junto a Foz.• Não estabelecer nenhum sistema de intercâmbio.

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II. ANTECEDENTES

As autoridades sanitárias da Argentina, Brasil e Paraguai têm evidenciado freqüentemente a necessidadede trabalhar conjuntamente para realizar atividades de prevenção e controle dos problemas de saúdeprevalentes na área da tríplice fronteira. Por tal motivo, realizaram-se uma série de ações durante osúltimos anos que habitualmente respondem a emergências epidemiológicas, tendo sido, a maioria dasvezes, ações isoladas e de alto custo com relação aos resultados, pelo que se percebeu a necessidade demelhorar a coordenação destas ações entre os três países.

Neste sentido, no início do ano 2000, os países solicitaram à Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS) sua participação para catalizar a cooperação técnica entreos países e a mobilização de recursos que contribuíssem à execução coordenada das atividades relacionadascom os problemas de saúde comuns.

Em resposta a esta solicitação, a OPAS/OMS iniciou seu compromisso convocando a participantesdos diferentes níveis, nacional, regional e local dos três países para a identificação de problemas comunsem saúde e definir as ações de cooperação a serem realizadas. Como resultado, surgiu um documento deCooperação Técnica entre Países (TCC) no que se definem as áreas de cooperação de acordo com osproblemas prioritários, tais como:

1 . Falta de unificação de dados básicos de vigilância epidemiológica para as três fronteiras.2 . Falta de coordenação das atividades de Malária, Dengue, Febre Amarela, Leishmaniose.3 . Falta de coordenação para prevenção e controle da raiva nas três fronteiras.4 . Rede de saúde inadequada para a assistência básica de casos com ETS/AIDS.5 . Deficiências no registo da informação e vigilância epidemiológica, com diferentes esquemas de

vacinação entre as fronteiras, bem como problemas na disponibilidade oportuna de biológicos.6 . Falta de conhecimento da capacidade de resposta dos serviços de atenção de saúde na região.7 . Existência das condições favoráveis para o desenvolvimento de um surto epidêmico de cólera.

O presente estudo se emoldurou em resposta ao problema 6, sobre a rede funcional dos serviçosde saúde da tríplice fronteira.

A. TERMOS DE REFERÊNCIA DA CONSULTORIA

1. ContextoA área da fronteira entre Argentina – Brasil – Paraguai, constituída pelas cidades de Porto Iguaçu,

Foz de Iguaçu e Cidade do Leste, além de Pousadas (Argentina) e Encarnação (Paraguai), na fronteira sul,é um setor com um importante fluxo de pessoas entre os três países, que se vê facilitado pelas boascondições de acessibilidade e ausência de fatores que restrinjam este fluxo.

Como este fluxo de pessoas tem impacto na demanda por atenção em saúde nos três países, énecessário conhecer em que grau isso acontece.

Estima-se que existam diversos graus de desenvolvimento dos sistemas de saúde nos três países eque as coberturas sejam também diferentes.

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2. PropósitoContar com uma proposta tri-nacional para solucionar os principais problemas de interesse comum.

Para isso está planejado descrever a situação dos sistemas de saúde, nas três cidades fronteiriças e sua áreade influencia (além da fronteira Sul entre Argentina e Paraguai), realizar a análise e propor o funcionamentode uma "rede de fronteira"que seja mais adequada que a atual, com ênfase na atenção materno-infantil.

3. Objetivosa. Realizar o diagnóstico da capacidade atual de produção sanitária dos hospitais e da rede estrutural-

funcional de atenção dos setores público e privado.b. Estabelecer propostas para o desenvolvimento sanitário em rede, bem como de cooperação

entre os países que permita otimizar os recursos atuais e orientar futuros encaminhamentos.

B. DESENVOLVIMENTO DA CONSULTORIA

A proposta de trabalho contemplou o desenho de um guia para coleta de informação pelosconsultores a partir da experiência adquirida nos Estudos da Rede Assistencial do Chile. O marco teóricoe seus conteúdos são descritos no capítulo Metodologia.

O instrumento foi validado no mês de setembro de 2001 nas oficinas realizadas na Dúplice e naTríplice Fronteira. A aplicação foi realizada no nível local, a partir das fontes primárias e secundárias nasseguintes áreas:

• Perfil epidemiológico• Produção• População• Recursos Humanos• Infra-estrutura• Equipamento• Recursos Financeiros• Modelo Estrutural e Funcional da Rede

O desenho requeria que as equipes locais preenchessem o instrumento e o remetessem, via Internet,aos consultores. Em novembro 2001 foi realizada uma segunda visita que culminou com uma oficina, emabril do 2002.

Dada a responsabilidade das equipes locais, foram estruturadas equipes de trabalho por cidade,identificando responsáveis por temas, que deviam levantar e validar a informação solicitada pelosconsultores.

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No quadro seguinte são apresentados os responsáveis pela consultoria, OPAS e equipes locais:

Área Responsáveis

Consultor Chefe Ignacio Astorga

Consultor Ana María Pinto

Consultor Marco Figueroa

OPAS Brasil Eduardo Guerrero

OPAS Paraguai Armando Quemes

OPAS Argentina Antonio Azevedo

Responsável Foz Mauro Fujiwara

Responsável CDE Eugenio Gamarra

Responsável Porto Iguaçu Aldo Strianese

Não foi possível obter a totalidade das informações solicitadas, o que limitou a possibilidade derealização de uma análise mais ampla, em especial nas áreas de infra-estrutura, financeira e produtiva.

Como produtos da consultoria foi elaborado um relatório para cada cidade (5), um relatório daTríplice Fronteira (Porto Iguaçu – Cidade do Leste – Foz de Iguaçu) e um relatório da Dúplice Fronteira(Pousadas – Encarnação). Nestes relatórios apresentam-se os resultados da análise combinada das variáveisem estudo.

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III. CONTEXTO DOS PAÍSES E DA FRONTEIRA

A. PERFIL DOS PAÍSES

Na Tabela 1, "Ficha Técnica Geral por País" apresenta-se o perfil comparativo dos principaisindicadores sociais, econômicos e do sistema de saúde dos países em estudo. Cabe destacar que osvalores da Argentina correspondem ao ano 2000, prévio à crise econômica pela qual o país passou.

Tabela 1: Ficha Técnica Geral por país: Argentina, Brasil, Paraguai

Argentina Brasil Paraguai

I. Contexto

1. População Total 2000 37.031.802 172.236.000 5.636.000

2. População Urbana/Rural 2000 89,6% – 10,4% 79,9% – 20,1% 56.1% – 43,9%

3. Taxa Crescimento Médio Anual por

1.000 habitantes 11,9 12,4 24,6

4. Taxa Desemprego 1997 13,7% n.d.1 9,8%

5. % População > 15 anos Analfabeta 2000 3,1% 14,7% 6,7%

6. Nível escolaridade 2000 n.d. 4,9 anos

7. Proporção de população sob a linha da 19,7% – 4,8% 37,5% – 12,9% 51,7% – 33,9%

pobreza – indigência 1999 (área urbana)

8. Razão ingresso 20% superior – 20% inferior 12,6% 25,5% 27,1%

9. Gasto Público Social /habitante (US$ 1997) US$ 1.687 US$ 1.101 US$ 132

10. Gasto Público em Saúde com % PIB 1997 3,8% 5,1% 4%

11. Expectativa de vida ao nascer 2000 – 2005 Total: 74,4 Total: 69,3 Total: 70,8

H: 70,6 M: 77,7 H: 65,5 M: 73,3 H: 68,6 M: 73,1

12. Relação crianças/mulheres 2000 37,8% 33,2% 57%

13. Relação velhos/jovens 2000 35% 18% 8,8%

14. População com acesso água potável 65% – 75% 74% – 62% 42% – 10%

e saneamento 1995

II. Problemas de Saúde

15. Taxa Bruta de Natalidade por 19,1 19,2 29,6

1.000 habitantes 2000 – 2005

16. Taxa Global de Fecundidade 2000 – 2005 2,4 filhos por mulher 2,1 filhos por mulher 3,8 filhos por mulher

17. Taxa Bruta Mortalidade por 7,8 6,8 5,1

1.000 habitantes 2000 – 2005

18. Principais causas Mortalidade Geral 1º Doenças do coração 1º Doenças Aparelho 1º Doenças do coração

1998 Circulatório

2° Tumores 2º Doenças Infecciosas 2º Cérebro-vascular

e Parasitárias

3°Cérebro- vascular 3º Doenças Genitourinárias 3º Tumores

1 n.d.: Informação não disponível

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19. Taxa Mortalidade Infantil < 1 ano 17,6 33,1 19,4

por 1.000 nascidos vivos 2001

20. Principais causas 1° Afecções Perinatais 1°Afecções Perinatais 1º Lesões devidas ao parto

Mortalidade Infantil 1999 2°Anomalias Congênitas 2° Pneumonia 2º Infecções do recém-

nascido

3° Pneumonia e Influenza 3° Diarréia 3º Pneumonia e influenza

21. Mortalidade Materna por 41 59,1 114,4

100.000 nascidos vivos 2001

22. Principais causas 1º Conseqüências de Abortos S/I 1º Conseqüências do Aborto

Mortalidade Materna 2° Cuidado Pré-natal 2º Toxemia

3° Atenção do Parto 3º Hemorragia

23. Principais causas de S/I 1º Gravidez, 1ºDoenças Infecto-

Morbidade Geral Parto e Puerpério contagiosas,

diarréicas e parasitarias

2º Respiratórias 2º Respiratórias agudas

e desnutrição

3º Circulatórias 3º Cardiopatias,

Tumores e acidentes

III. Cobertura

24. % partos atendidos por 97% 50% 60%

profissionais 1998

25. Razão médicos/ 26,8 12,7 4,9

10.000 habitantes 2001

26. Cobertura de população S/I SUS: 75% Ministério: 63%

por tipo de seguro Privados: 20% Privados : 15%

I.P.S.: 13%

Outros: 9%

IV. Recursos da Rede Assistencial

27. Atividades de Atenção de Saúde

• Nº Consultas Médicas de Atenção 74.119.749 1.8 (T: 292.162.123) 2.544.482

Primária per capita consultas médicas consultas médicas

• Nº Consultas Médicas de S/I S/I S/I

Especialidade per capita

• Nº Consultas Médicas de S/I S/I S/I

Urgência Hospitais per capita

• Nº Intervenções cirúrgicas S/I S/I S/I

• Nº Altas Hospitalares 1997 2.122.689 11.772.367 94.696

28. Leitos Hospitalares

• Nº Leitos Total por 1.000 habitantes. 4,5 (Total: 155.749) 3,6 (Total: 544.357) 1,5 (Total: 6.655 )

• Nº Leitos Públicos 84.104 136.089 S/I

• Nº Leitos Privados 67.128 408.268 S/I

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2 Inclui: centros ambulatoriais, centros diagnósticos, centros terapêuticos, centros de psiquiatria; todos eles públicos.3 Inclui: centros diagnósticos, centros terapêuticos, centros de psiquiatria; todos eles privados.


29. Estabelecimentos Públicos de Saúde

• Nº Hospitais 824 2.076 72

• Nº Centros de Saúde e Ambulatórios Nd 21.6842 137

•Nº Postos de Saúde Nd Nd 477

•Nº Dispensários Nd Nd 35

•Nº Unidades Sanitárias Nd Nd 20

•Nº Postos Sanitários Nd Nd 40

•Nº Serviços de Emergência Nd 3.207 Nd

30. Estabelecimentos Privados de Saúde Nd Nd Nd

•Nº Hospitais, Centros e Institutos Nd 17.7193 363

•Nº Sanatórios e Hospitais Nd 5.339 145

•Nº Consultórios Nd 8.406 474

•Nº Serviços de Emergência 5.234 15

Fontes:

Estimação e Projeções de População 1950 – 2050, Boletim Demográfico Nº 69 América Latina e o Caribe, Fevereiro 2002.

CEPAL – CELADE

Panorama Social da América Latina 2000 – 2001, Setembro 2001. CEPAL

B. PERFIL DOS SERVIÇOS PÚBLICOS

1. ArgentinaO sistema está fundamentalmente orientado para atenção médico-curativa das doenças e centrado

na instituição hospitalar. Na maioria das jurisdições onde que foi implantada, a estratégia de atençãoprimária de saúde foi estruturada na forma de "programas" do primeiro nível de atenção.

O sub-setor público ou oficial fornece os serviços através da rede pública. Em 1991 culminou olongo processo de descentralização hospitalar onde foi outorgada, aos diretores, a faculdade de flexibilizaraspectos de cunho administrativo.

Em dezembro de 1996, realizou-se uma reestruturação do Ministério da Saúde e Ação Social, queficou constituído pela Secretaria de Políticas e Regulação da Saúde e a Secretaria de Programas de Saúde.

As obras sociais estão organizadas como um sistema de seguro social obrigatório que inclui, alémdos serviços de saúde, outros benefícios sociais, que são financiados com recursos vindos dos trabalhadorese dos empregadores.

O governo impulsiona a desregulamentação do setor para facilitar a execução das obras sociaisentre si e com as empresas de saúde privadas (pré-pagas), para estimular a eleição da obra social pelosfiliados e para garantir que todas outorguem uma cobertura obrigatória que inclui os principais serviços,diagnósticos e tratamentos (PMO).

O sub-setor privado está composto por dois grandes grupos, os profissionais que prestam serviçosindependentes a pacientes particulares associados a obras sociais ou a sistemas privados de medicina pré-paga, e pelos estabelecimentos assistenciais contratados pelas obras sociais.

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Na Argentina podem ser identificados: i) um sub-setor público, com financiamento e provisõespúblicas; ii) um sub-setor de seguro social obrigatório organizado em torno às Obras Sociais (OS), e iii)um sub-setor privado com modalidades de seguro voluntário pré-pago organizado segundo os cálculosde risco atuarial ou de pagamento direto por serviço.

O sub-setor público ou oficial fornece os serviços através da rede pública de estabelecimentos desaúde. Na atualidade, os serviços provinciais e municipais possuem a infra-estrutura mais estendida noterritório nacional e atendem a: i) os grupos com menores ingressos sem cobertura de seguridade sociale àqueles que têm limitações de acesso ou geográficas; ii) os beneficiários das OS; iii) os setores sociaiscom maior capacidade financeira seduzidos pelo prestigio das instituições; e, iv) emergências e acidentes.Também exercem funções de educação médica. O sub-setor público continua sendo o principal fornecedorde serviços de emergências e de atenção a doentes psiquiátricos e crônicos. Os serviços públicos gratuitostêm assumido uma demanda maior derivada do deterioramento da cobertura de muitas das OS, utilizando-se de um mecanismo de subsidio público da seguridade social.

O Hospital Público de Autogestão (HPA) propõe um novo modelo de atenção médico. Elefundamenta sua ação na estratégia do Atenção Primária da Saúde (APS); as tarefas assistenciais de docênciae investigação; as ações de prevenção de doenças e promoção da saúde, assim como na articulação comoutros estabelecimentos, estruturados na forma de redes de serviços de saúde. Com relação aos pacientesque têm algum tipo de cobertura, o HPA está autorizado a cobrar a outros pagadores, sejam da SeguridadeSocial ou de outro tipo de Seguro. Dado que a maioria dos Hospitais não pertence ao Governo Central,a inscrição no registro nacional de HPA tem dependido da decisão das Províncias e dos Municípios. Emmeados de 1998, tinham se incorporado, nesse registro, 1.082 hospitais públicos (82% do total) da maioriadas jurisdições.

As Obras Sociais (OS) estão organizadas como um sistema de seguro social obrigatório. Elas sãofinanciadas com aportes vindos dos trabalhadores e dos empregadores. Muitas delas não fornecemserviços diretamente mas, sublocam os serviços do sub-setor privado. Em 1994, existiam cerca de 300entidades que administravam um total de 2,5 bilhões de dólares. Os Decretos de desregulamentação dasOS e os de controle da medicina pré-paga assinados em outubro de 1996, permitem às Empresas deMedicina Pré-paga (EMP) atuar como OS. Em conseqüência, deverão ter o mesmo tipo de controle queaquelas, contar com solvência econômica e financeira e reunir determinados requisitos de qualidade deatenção.

O sub-setor privado está composto pelos profissionais e estabelecimentos assistenciais privadosque prestam serviços independentes a pacientes particulares com capacidade financeira, aos associados àsOS, ou a usuários das EMP. Calcula-se que há mais de 200 EMP, fundamentalmente concentradas nasgrandes cidades.

Tratando-se de um país federativo é possível encontrar uma grande diversidade de formas deorganização e gestão, dependendo das características de cada governo provincial. Umas privilegiam acondução e administração nos Ministérios de Saúde Provinciais (MSP); outras propiciam a desconcentraçãodos MSP em entes regionais ou locais; e outras descentralizam os serviços derivando-os para os municípios.

De acordo com as próprias normas, os HPA podem fazer parte de redes de serviços de saúdejunto com outros estabelecimentos assistenciais públicos ou privados devidamente habilitados pelaautoridade competente, previa autorização da autoridade jurisdicional. Além disso, está prevista aorganização de redes de estabelecimentos por níveis de resolução do risco do paciente.4

4 MSAS: "Decreto Nº 578 / 93", en: "Hospital Público de Autogestión y Programa Nacional de Garantía de Calidad de laAtención Médica (Legislación)", Buenos Aires, 1996

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Dada a superposição de categorias e a existência de duplicidades é difícil de estimar a cobertura desaúde da população. Contudo, segundo o Censo Nacional de População e Vivenda de 1991, cerca de62,2% da população tinha providenciado algum tipo de cobertura.

Serviços ambulatoriais, hospitalares e de urgênciaNa atualidade, o hospital público presta atenção a indigentes, fornece serviços aos beneficiários das

obras sociais com um retorno financeiro, atende a demanda de setores sociais com maior capacidadefinanceira e cobre emergências e acidentes, bem como o exerce funções de escola médica. O sub-setorpúblico continua sendo o principal fornecedor de serviços de emergências e psiquiátricos, bem como deatenção a doentes crônicos.

De um sistema de faturamento, quitação e pagamento por ato médico, passou-se a um sistema noqual o risco se concentra na organização prestadora de serviços médicos. Em resumo, o sub-setor privadoaumentou sua participação no provimento de serviços de atenção de saúde, enquanto que a contribuiçãodo sub-setor público e das obras sociais diminuiu por conta da retração fiscal, a queda dos níveis salariais,o desemprego e a redução das contribuições patronais.

A partir da fusão da ANSSAL o Instituto Nacional de Obras Sociais (INOS) e a Direção Nacionalde Obras Sociais (DINOS), criou-se a Superintendência Nacional de Serviços de Saúde na órbita doMinistério de Saúde e Ação Social, como organismo descentralizado. Este ente, que goza de autonomiaadministrativa, econômica e financeira, cumprirá as funções de supervisão, fiscalização e controle dosagentes que fazem parte do Sistema Nacional de Seguro de Saúde. Esta Superintendência orientará suaação para a fiscalização do PMO e do Programa Nacional de Garantia de Qualidade do Atenção Médiconos entes compreendidos pelo sistema, pelo controle do cumprimento das disposições relativas ao HospitalPúblico de Autogestão e pela supervisão do cumprimento do exercício do direito a eleger livremente aobra social.

A reconversão das obras sociais levou à concepção do Plano Médico Obrigatório (PMO).

2. BrasilA cobertura dos serviços públicos de saúde, complementados por serviços privados contratados

pelo Governo sob a responsabilidade do Sistema Único de Saúde – SUS, chega a 75% da população.Nos serviços hospitalares o sistema baseia-se, predominantemente, no reembolso público dos serviçosprestados por entidades privadas (80% dos estabelecimentos hospitalares que prestam serviços ao SUSsão privados). Por outro lado, 75% da assistência ambulatorial prestada pelo SUS é produzida pelosestabelecimentos públicos. A cobertura dos planos e seguros privados alcançou, em 1995, 20% da populaçãobrasileira (cerca de 34 milhões de pessoas) exigiu um investimento de US$ 6.400 milhões.

As diretrizes para a operacionalização do SUS estão estabelecidas nas normas operativas básicas(NOB) validadas pela legislação orgânica da saúde. Atualmente, está em execução a NOB 01/96, quealém de consolidar o exercício, pelo poder público municipal e do Distrito Federal, das funções de gestãoe do gerenciamento da instituição que entrega os serviços a seus habitantes, promove o processo dedescentralização determinando mecanismos para a transferência automática de recursos federais aosestados e municípios. Fortalece, também, os processos de gestão compartilhada entre o Governo Federale os governos estaduais e municipais, por meio das comissões inter-gestoras tripartites e bipartites. Acomissão intergestora tripartite está constituída, paritariamente, por representantes do Ministério da Saúde,do Conselho Nacional de Secretários Estaduais da Saúde e do Conselho Nacional de Secretários Municipaisda Saúde.

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A autorização para o exercício profissional, nas diversas carreiras da saúde, corresponde aos respectivosconselhos regionais dos profissionais, que são autarquias públicas, criadas por lei e com autonomia paracontrolar e fiscalizar o exercício dos profissionais de cada categoria em todo o território nacional. Aregulamentação sanitária referente a medicamentos, equipamentos, produtos cosméticos e de limpeza éaplicada pela Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde.

O Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde é uma unidade da Fundação OswaldoCruz – Fiocruz – que atua como referência nacional para questões tecnológicas e normativas, relativas aocontrole da qualidade de insumos, produtos, ambientes e serviços vinculados à Vigilância Sanitária.

O controle de agrotóxicos está regulado por legislação inter-setorial e envolve os Ministérios daSaúde, da Agricultura e do Meio-Ambiente, ficando a avaliação toxicológica sob responsabilidade dosetor saúde.

O controle dos alimentos é um componente do sistema nacional de vigilância sanitária. Há umalegislação específica que estabelece as normas básicas de registro, controle e classificação, assim como ospadrões de identificação e de qualidade dos produtos, a fiscalização e os procedimentos administrativospertinentes.

3. ParaguaiO Conselho Nacional de Saúde, constituído por instituições-chave do setor e presidido pelo Ministro

da Saúde, tem a responsabilidade legal de coordenar e controlar os planos, programas e atividades dasinstituições públicas e privadas do setor. O atenção da saúde é responsabilidade de três sub-setores: opúblico, o paraestatal e o privado. O sub-setor público é composto pelo Ministério de Saúde Pública eBem-estar Social, a Sanidade Militar, a Sanidade Policial, a Sanidade Municipal, a Corporação de ObrasSanitárias e o Hospital de Clínicas da Universidade Nacional de Assunção.

No sub-setor paraestatal encontramos o Instituto de Previdência Social (IPS), a Cruz VermelhaParaguaia e o Hospital da Universidade Católica Nossa Senhora da Assunção. O sub-setor privado,organizado na Associação de Hospitais, Sanatórios e Hospitais Privadas, está formado por múltiploscentros privados, laboratórios farmacêuticos e farmácias, que tiveram um grande crescimento nos últimos10 anos. Ao Ministério cabe, legalmente, atender a toda a população não coberta por outras instituiçõesdo setor, especialmente os grupos mais vulneráveis e de escassos recursos econômicos. Do total dapopulação nacional, o Ministério da Saúde Pública cobre 63%; os serviços privados, 15%; a SanidadeMilitar cobre ao redor do 3%; a Sanidade Policial atende menos de 1%; o Hospital das Clínicas daUniversidade Nacional de Assunção atende, aproximadamente, 5%. O Instituto de Previdência Social(IPS) é responsável pelo atenção da saúde de cerca de 13% da população e, aos de risco associados adoenças ocupacionais como os acidentes, a invalidez e a velhice.

Tanto o Ministério como o IPS estão organizados num sistema regionalizado, com diferentes níveisde complexidade. À sanidade dos municípios cabe atender aspectos da saúde pública tais como a coletados resíduos domiciliários, a desinfecção de locais públicos e outros.

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C. CARACTERIZAÇÃO DAS MIGRAÇÕES TRANS-FRONTEIRIÇAS: ARGENTINA –BRASIL – PARAGUAI

A migração entre as cidades fronteiriças da Argentina, Brasil e Paraguai tem aumentado de maneirasignificativa nestes últimos anos, particularmente no circuito Porto Iguaçu, Foz do Iguaçu e Cidade doLeste, bem como entre as cidades fronteiriças de Pousadas e Encarnação.

Este comportamento migratório reflete-se no maior crescimento – no período intercensal 1982 -1992 – dos núcleos urbanos Paraguaios assentados nas fronteiras do país com a Argentina e com o Brasil,deslocando aos centros urbanos sedes dos distritos onde se expandia a fronteira agrícola, no decêniointercensal imediatamente anterior.5

Diversos estudiosos do tema concordam em que os padrões migratórios trans-fronteiriços recentesincorporam novos comportamentos aos característicos das décadas sessenta e setenta, isto é, fluxos nosquais, independentemente do lugar de origem e destino, as distâncias são mais curtas e sobretudo, aduração é menor. Nestes casos aplica-se a função de utilidade da migração, onde o individuo faz umacomparação entre os níveis de utilidade do lugar atual de residência com os demais lugares alternativosconhecidos, incorpora fatores materiais ou tangíveis (ingresso, possibilidades de emprego, poder de compra,etc.) e fatores não materiais ou intangíveis, tais como aceitação social, conduta cultural ou idioma.

Os fatores tangíveis são fortemente influídos pelas condições econômicas dos países, sendo os maisimportantes:

i. A dolarização da economia argentina.ii. A tradicional "abertura do mercado" que caracteriza a economia paraguaia em virtude do

contrabando, o que permitiu um ativo "comercio de fronteira" que introduz ao mercado argentinoe brasileiro, mercadorias estrangeiras ilegalmente ingressadas ao Paraguai; ou produtos paraguaioscom algum valor de mão de obra incorporado (confecções, moveis e outros), e a incorporaçãoao mercado paraguaio de produtos dos países vizinhos que têm preços competitivos.

iii. A forte crise recessiva que afeta a economia paraguaia, em particular ao setor agrícola, aumentandoa migração rural – urbana com a concomitante incapacidade da economia urbana de geraremprego.

iv. Os sucessivos "blanqueos" ou anistias migratórias emitidas pelo governo argentino para regularizara situação migratória dos ilegais.

No que diz respeito aos fatores intangíveis mencionados anteriormente, também devem serconsideradas as raízes históricas e culturais comuns às zonas em estudo, particularmente nas províncias deMissões, Corrientes e do Chaco, onde existiam assentamentos com importante tradição agrícola e algodoeiraexploradas por famílias paraguaias, na década dos 30 e 40, gerando, ademais, uma forte demanda sazonalde colhedores. Isto permitiu que, nessas fronteiras convivam diferentes grupos sociais criando-se todasorte de interface política, econômica e cultural que permite o desenvolvimento de uma endoculturaprópria com idéias, costumes, tradições e gostos que, embora sejam próprios de cada país, incorporamespecificidades do Paraguai, da Argentina e do Brasil. Este traço pertence à sociedade fronteiriça e seexpressa através de uma convivência cotidiana da população paraguaia não migrante estabelecida, quepor exemplo, usufrui de serviços oferecidos no "outro lado" (Brasil e Argentina) tais como assistência à

5 As cidades paraguaias de maior crescimento no decênio 1982-1992 são a área Metropolitana de Assunção, Cidade do Leste,Encarnação e Pedro Juan Caballero, que superaram em alguns casos o crescimento dos assentamentos de cabeceira de distritosde abertura de fronteira agrícola.

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escola, acesso a postos médicos e hospitais, atenção de urgência hospitalar (um importante número demulheres paraguaias são atendidas de urgência no Brasil quando de seus partos), acesso à seguridadesocial do outro país, por duplo registro de nascimento, dentre outros.

Os fatores mencionados e a inauguração da nova infra-estrutura rodoviária, assim como meios detransporte eficientes têm dado como resultado, além do maior crescimento das cidades fronteiriças e oaumento do fluxo migratório, no surgimento de novas figuras migratórias onde a origem está relacionadaàs diferentes e novas dinâmicas que são observadas na fronteira. Além disso, nestes eixos, a nacionalidadepassa a ser uma variável de menor importância, já que nas áreas de interface aprofundam-se os intercâmbiose é freqüente a dupla nacionalidade, processos de hibridação cultural ou de mistura de nacionalidades.Esse último ponto amplia o leque de possibilidades de obter benefícios de toda índole (saúde, educação,moradia) e passa a constituir-se em uma estratégia de sobrevivência familiar.

Uma tipologia de migração trans-fronteiriça mostra duas categorias gerais:i. os que residem habitualmente em cidades fronteiriças e que migram por longo tempo ou

definitivamente e,ii. os que residem em cidades fronteiriças e que migram por dias ou por curtos períodos de tempo,

em média.

No caso das cidades em estudo, existem as duas categorias indicadas mas, com maior pesoporcentual, os migrantes de curta duração.

Na primeira categoria estão os fronteiriços nacionais, população que, ainda que esteja exposta ainfluências culturais e econômicas do estrangeiro, têm muito pouco contato com o outro lado, seja pelaindiferença dos vizinhos, pela incapacidade ou falta de motivação para atuar em outra sociedade diferenteà sua, ou porque sua ocupação e/ou nível socioeconômico não lhe exige migrar.

Este tipo de migrantes tende a aumentar junto com o tamanho da cidade de fronteira, visto queesses núcleos urbanos oferecem maiores e melhores alternativas de trabalho, não existentes nos povoadospequenos.

Na segunda categoria estão os fronteiriços binacionais ou estacionais (núcleo Porto Iguaçu-Cidadedo Leste-Foz de Iguaçu e Pousadas-Encarnação em escala menor), que mantêm um estreito contato como outro lado da fronteira e é constituído principalmente por trabalhadores, consumidores, estudantes efamílias que buscam serviços sociais e/ou de saúde. Os tipos de categorias encontradas são as seguintes:

Trabalhador binacionalSão trabalhadores que vivem em um lado da fronteira e trabalham, diariamente, no outro lado. A

esta categoria pertencem os trabalhadores do setor informal da economia: vendedores ambulantes deverduras, biscoitos, guloseimas, roupa e empregadas domésticas (cujo número é alto entre Pousadas eEncarnação dado que, em Encarnação, não há como conseguir essa ajuda). Todas estas pessoas voltam à"tardezinha". A eles, devem se agregar os que cruzam a fronteira a pé ou em veículos particulares ("táxi eVans"). Também estão aqueles dedicados a passar mercadoria clandestina, embora eles, strictu senso, nãorealizem migração.

Outro grupo de trabalhadores binacionais do Paraguai ao Brasil e à Argentina são os que se dedicamà construção (pedreiros), principalmente em Pousadas e Foz de Iguaçu bem como à execução de serviçosvariados: aluguel para festas, aniversários ou casamentos onde são levados, do Paraguai, desde aparelhosde som, louças, prataria, inclusive comida preparada, etc. e até pessoas especializadas (disc jockeys) quevoltam a seus lares uma vez concluído o evento.

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Existe um terceiro grupo, menos numeroso, constituído por comerciantes do setor formal, queresidem tanto em Pousadas como em Encarnação, em Foz ou em Cidade do Leste, que cruzam afronteira, diariamente, para atender seus comércios localizados no outro lado. Eles têm, geralmente,comércios similares ou complementares em ambos lados da fronteira e desenvolvem uma estratégia deinvestimentos comerciais que dependem por inteiro das flutuações da moeda e dos preços internos decada país envolvido. É freqüente encontrar, entre eles, atacadistas.

Consumidor binacionalEsta modalidade se observa nas cidades fronteiriças; dependendo do produto e as flutuações de

preço, esse fluxo será orientado para um ou outro país. As regulamentações alfandegárias são mais estritasna Argentina e no Brasil que no Paraguai mas, de fato,, observam-se diversas práticas que permitem iludira aplicação da norma vigente: chegar a um "acordo" com os vistos da alfândega, transportar artigosproibidos ou fortemente taxados via barqueiros pelo rio, ou outro tipo de "transportador". Esta figurado consumidor binacional foi popularizada com a dolarização da moeda argentina, pelo aumento dacorrupção das autoridades alfandegárias, pelo aumento da crise e a conseqüente perda de poder aquisitivonos respectivos países, especialmente, no Paraguai e na Argentina. "Para Foz, diariamente, chegam pessoaspara comprar frutas e verduras que serão revendidas no mercado de Cidade do Leste. Os donos derestaurantes, hotéis e armazéns viajam todos os dias a Foz na procura de carne de vaca, frangos, ovos,embutidos, café, etc. Existem pessoas que se dedicam a levar mercadorias sobre encomenda de Foz àEncarnação e à Cidade do Leste. Outros vão a Encarnação comprar roupa, sapatos, materiais de construção,comestíveis, móveis, peças para veículos."

Não está quantificado, ainda, nem caracterizado o "consumo" binacional de outro tipo de bemcomo seria o atenção de saúde em outro país, mas é sabido que os paraguaios vão para Foz para receberatenção de urgência, de parto e outros.

Estudante binacionalObserva-se que, no decorrer das duas últimas décadas, o padrão de deslocamento, no caso paraguaio,

tem-se modificado. Antes, a prática era o translado por períodos relativamente longos de estudantesparaguaios para a Argentina com o intuito de cursar estudos universitários. Este fluxo diminuiu,principalmente pelo aumento e diversificação da oferta educacional no Paraguai, assim como pelasdesfavoráveis condições econômicas na Argentina. Hoje, pode ser observado que alunos paraguaioscruzam diariamente a fronteira para assistir às aulas em escolas primárias ou secundárias de povoadospequenos da Argentina, da mesma forma que estudantes universitários argentinos e brasileiros cruzam atéo Paraguai, até aquelas cidades onde funciona alguma faculdade de seu interesse. Por exemplo, paraCidade do Leste vai uma grande quantidade de brasileiros para estudar, principalmente em universidadesprivadas.

Família binacionalÉ aquela constituída por membros que têm diferentes nacionalidades.

Família trans-fronteiriçaÉ aquela que está composta por membros da mesma nacionalidade mas, na que alguns de seus

membros vivem em lados diferentes da fronteira.

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Família binacional trans-fronteiriçaÉ aquela formada por uma combinação de família binacional e família trans-fronteiriça, que é

sabido, é a mais freqüente nos núcleos urbanos paraguaios fronteiriços.As atividades econômicas mais freqüentes podem ser categorizadas, grosso modo, segundo os

padrões de morbidade das famílias: por períodos curtos ou longos e segundo o lugar de residência(residem ou não, na fronteira).

1° Grupos de alta mobilidade morando em zonas da fronteira com baixo nível socioeconômico,cujas principais ocupações são o trabalho em construções, a de transportes clandestinos de mercadorias,assim como a venda ambulante de mercadorias.

2° Grupos de menor mobilidade que moram em zonas de fronteira com baixo nível socioeconômico,cujas principais atividades são a colheita e o serviço doméstico.

3° Grupos de alta mobilidade morando em zonas da fronteira com nível socioeconômico médioformado por comerciantes estabelecidos formalmente, com lojas em ambos lados da fronteira e, emalguns casos, por profissionais com atividades binacionais que não possuem seu título profissionalreconhecido pelas autoridades do outro país (por exemplo: professores, médicos, arquitetos, engenheiros).

No que diz respeito ao comportamento reprodutivo da mulher trans-fronteiriça, no caso Paraguaio,observa-se que a maioria tem entre um e três filhos, quantidade inferior à média nacional que é de 4,7filhos por mulher. A taxa global de fecundidade nestas zonas é semelhante à existente nas zonas urbanasdo país. Até os 29 anos, a grande maioria das mulheres que vivem nestas zonas fronteiriças têm um filhoou não tem nenhum; este número aumenta em mulheres com mais de trinta anos. Quanto ao estado civildas mulheres, um importante percentual – mais de 50% – corresponde a mães solteiras que, na maioria,têm menos filhos que as casadas ou as que convivem maritalmente sem estar casadas.

Concluindo:1. Em virtude das mudanças econômicas, crise recessiva geral e, em particular no setor agrário, os

padrões e figuras migratórias têm variado nestes países.2. Têm-se consolidado fluxos migratórios de curta distância, de menor duração, que implicam

mobilidade trans-fronteiriça (sobre os tradicionais fluxos rural-rural, rural-urbano).3. Os fatores determinantes são os associados à função de utilidade material: ingresso, emprego,

poder de compra e os de utilidade não material: aceitação social, conduta cultural, idioma.4. Os impactos: aumento do fluxo migratório trans-fronteiriço, maior ritmo de crescimento das

cidades fronteiriças, aparição de novas figuras migratórias.5. Ausência de estudos e trabalhos que abordem este tema.

Atualmente, os três países estudam a forma de ampliar suas relações comerciais, sociais, culturais,políticas, a eliminação das travas burocráticas nas alfândegas, bem como analisam as diferenças naslegislações para que não existam fronteiras.

Esta forma de integrar a região está sendo consolidada por meio de bases técnicas geradas peloInstituto "Pólo Internacional Iguaçu", uma entidade tri-nacional, dedicada à pesquisa e à viabilização dostrês países.

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O Pólo Turístico Internacional aprovado pelo MERCOSUL, tem mais de oitocentos mil habitantes,de cerca de cinqüenta e sete etnias localizadas: na cidade de Foz do Iguaçu (Brasil); Cidade do Leste,Minga Guazú, Hernandarias e Presidente Franco (Paraguai); Cidade de Porto Iguaçu, (Argentina).

D. BREVE RESENHA HISTÓRICA DA TRÍPLICE FRONTEIRA E SUAS CIDADES

Se nos remontamos à história, constataremos não existiam fronteiras entre as cidades de Foz deIguaçu, Porto Iguaçu e Cidade do Leste. O processo de aculturação ocorreu quando da chegada dosespanhóis e da evangelização dos índios guarani que habitavam a região, acrescentando-se o intercâmbiocultural que aconteceu desde aquela época até os dias atuais.

A configuração geográfica dos rios tem estabelecido um limite natural entre os países, contudo, ahistória das três cidades é diferente mas, unidas por um mesmo ponto de atração: as Cataratas de Iguaçu.

Porto IguaçuEncontra-se localizada no extremo Norte da Província de Missões, República Argentina, a 20 Km.

das Cataratas de Iguaçu.Em 1901, foi fundado Porto Aguirre (hoje Porto Iguaçu) e se inicia a construção de um caminho

que levava desta localidade até as Cataratas, graças à doação da Senhorita Victoria Aguirre. Em 1906, foiconstruído o primeiro hotel. Mais tarde, na frente desse hotel, instala-se o Sr. Leandro Arrechea quedepois foi nomeado comissário. Em 1913, o governo da nação investe uma soma de dinheiro para aconstrução da subprefeitura, a estação radiotelefônica, uma escola primária em Porto Aguirre e umadelegacia de policia nas Cataratas. Entre 1920 e 1922, foram construídos um hotel e o escritório doscorreios e telégrafo. Em 1940, edificou-se a primeira capela com madeira de cedro regional e os bancosde madeira de pinho. Em 1941, Porto Aguirre sai da jurisdição do Parque Nacional e chega um corpo depolícia (Gendarmería). Em 24 de abril de 1943, pelo Decreto 15.042 foi criada a comunidade de Iguaçu.Em 1947, é inaugurado o primeiro hospital de Porto Iguaçu, o Hospital SAMIC e, em 1948, é criada aUsina do Parque Nacional Iguaçu, que subministrou energia elétrica a todo o povo de Porto Iguaçu. Em1951, é constituída a comissão de fomento que logo se transforma em Conselho Municipal. Em 1964,foi criada a filial do Banco Provincial de Missões. Em abril de 1972, foi fundada a Radio Nacional dePorto Iguaçu, funcionando na parte traseira do correio local. Em outubro de 1985, foi construída a ponteinternacional Tancredo Neves.

Pela localização da cidade, próxima às Cataratas do Iguaçu e ao Parque Nacional Iguaçu, tem sedesenvolvido uma importante infra-estrutura turística que também se vê favorecida pela sua vinculaçãocom o Brasil, por meio da ponte internacional "Tancredo Neves".

Foz do IguaçuFoz do Iguaçu foi fundada em 1888 e se constitui no núcleo mais antigo, mas a região onde está

localizada atualmente a cidade, foi descoberta, em 1542, pelo espanhol Alvarez Nuñez Cabeza de Vaca,que ao ser nomeado Governador de Assunção pelo Rei da Espanha, decidiu tomar posse do cargo naIlha de Santa Catarina – Brasil, onde residia. Para isto, organizou uma expedição terrestre na procuradaquilo que os guaranis chamavam de "I-Guazú" ou "águas grandes". No seu épico caminho, este homemfoi surpreendido pela espetacular visão das torrentes de água que rugiam no meio da selva, formandouma nuvem de gotas pulverizadas ao cair dúzias de metros mais abaixo.

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Logo vieram as missões da Companhia de Jesus para evangelizar os índios da região, construindocidades inteiras em pedra tosca, de uma beleza muito especial. Assentaram-se na região entre as baciasdos rios Paraná e Paraguai, escapando dos bandeirantes, portugueses que caçavam índios para vendê-loscomo escravos. A coroa espanhola ordenou aos jesuítas voltar a Espanha e dar fim às missões. Assim, ascataratas ficaram ignoradas pelo mundo ocidental devido à distância e ao difícil acesso, sendo ocupada aregião, somente pelos índios Guaranis. Em 1882, um explorador suíço, o Sr. Giaccomo Bove, com aajuda do guia de Carlos Bossetti, reencontrou essa paisagem espetacular.

O povoamento regular e efetivo da futura cidade de Foz aconteceu em 1888, data na que foiestabelecida a primeira Colônia Militar na fronteira. Em 1889, foi realizada uma expedição à região peloengenheiro e tenente José Joaquim Firmino, que registrou uma população de 324 pessoas, a maioriaconstituída por paraguaios e argentinos mas, também, por espanhóis e ingleses. Eles se dedicavam àextração da erva mate e da madeira, exportadas via rio Paraná. A colônia militar existente tinha a faculdadede distribuir terras aos colonos interessados a assim agiu.

No ano de 1897 foi criada a Agência Fiscal, que autorizou a construção de 13 casas apenas e dealgumas granjas.

Nos primeiros anos do século XX, a população de Foz de Iguaçu chegou a, aproximadamente,2000 pessoas e o viajante dispunha de uma hospedaria, quatro armazéns, um rústico quartel militar,telégrafo. Viviam de uma agricultura de subsistência.

Em 1910, a Colônia Militar passou à condição de Vila Iguaçu, distrito do município de Guarapuava.Dois anos depois, o Ministro de Guerra transformou a colônia militar num povoado civil sob os cuidadosdo Governo do Paraná, que criou o órgão de arrecadação de impostos da vila.

Em 1914, por meio de uma lei, foi criado o Município de Vila Iguaçu e, em 1918, a cidade começoua se chamar Foz de Iguaçu ou Estuário do Iguaçu.

O caminho que une Foz de Iguaçu a Curitiba foi iniciado numa primeira etapa, no ano 1920.A história do Parque Nacional começa no ano de 1916, quando passa pelo estuário do Iguaçu o

"pai da aviação", o Sr. Alberto Santos Dumont, que é considerado o "fundador legítimo" do Parque. Aárea pertencia ao uruguaio Jesus Val Santos Dumont, entretanto, intercedeu junto ao Presidente do Estadode Paraná, Sr. Affonso Alves de Camargo, para converter a região em patrimônio público. Assim, teveinício uma série de decretos que permitiram consolidar e aumentar os hectares do parque que, em 1994,passou a ser o Parque Nacional com 185.000 hectares.

Com a inauguração da Ponte Internacional da Amizade (Brasil – Paraguai) em 1965, e com ainauguração da rota Br-277 que une Foz de Iguaçu a Curitiba e ao litoral, a cidade inicia um aceleradodesenvolvimento, intensificando o comércio, principalmente com a cidade paraguaia Presidente Strossner,atual Cidade do Leste.

A construção da Hidroelétrica de Itaipu (Brasil – Paraguai), iniciada na década dos 70, provocouconsiderável impacto em toda a região, aumentando a migração para a cidade de Foz de Iguaçu. Em1960, a cidade tinha 28.080 habitantes; em 1970, 33.970 e, no ano 1980, o número de habitantes se elevoupara 136.320 pessoas, mostrando no período 1960 – 1980 um crescimento de 385%.

Cidade do LesteO decreto de fundação desta cidade fundamenta esta ação nos seguintes antecedentes "A necessidade

de fundar uma cidade no extremo territorial do caminho internacional que unirá nossa República com oBrasil, e CONSIDERANDO: Que a boa administração do País obriga a prever o desenvolvimento deCaaguazú e de Alto Paraná, regiões pelas que cruza a Rota Internacional; que o extremo da citada Rota na

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embocadura com a futura Ponte Internacional estará situada ao norte da atual localidade de Porto Pte.Franco; que por tais circunstâncias é indispensável a fundação de uma localidade com os recursos adequadospara seu futuro desenvolvimento, que seja ponto de concentração das possibilidades regionais, limite darota internacional e meio de vinculação permanente com a vizinha República do Brasil; que os Artigos 51e 56 da Constituição Nacional autorizam ao Poder Executivo a promover os meios que contribuam paramelhorar a administração do País e a adoção de planos de redistribuição das populações atuais"

Cidade do Leste foi fundada em 3 de fevereiro de 1957, à beira do rio Paraná – limite natural entreParaguai e Brasil – em uma área selvática a que, naqueles tempos, somente era possível alcançar por água.O objeto desta decisão tomada pelo governo do Presidente Stroessner, foi fundar uma cidade no extremoterritorial do caminho internacional que uniria esse país com o Brasil, afim de promover o desenvolvimentodas regiões de Caaguazu e Alto Paraná, levando em consideração que por elas cruza a Rota Internacional,rota que, posteriormente, seria unida à futura Ponte Internacional. Desta forma, a cidade poderia serponto de expansão das possibilidades regionais.

Quando da sua fundação, foi chamada Porto Presidente Stroessner, em reconhecimento ao presidente –ditador em exercício, que governou de 1954 a 3 de fevereiro de 1989. A partir daí, esse nome começoua se apagar, por lei, de todos os lugares, inclusive da cidade ele que tinha ideado para "acercar-se" aoBrasil.

Localizada no departamento do Alto Paraná, a 340 quilômetros ao leste da capital paraguaia e asomente 30 km. das Cataratas do Iguaçu, registrou desde suas origens, um acelerado desenvolvimentoprovocado pelo intenso comercio, legal e ilegal, que gerou fortes fluxos migratórios, na maioria deasiáticos e árabes. O chamado "turismo de compra" foi seu forte; pois os visitantes podiam – e podem– adquirir as mais renomadas marcas de bebidas, de artigos eletrônicos, perfumes e cosméticos que têmpreços baixíssimos graças aos privilégios alfandegários. Em 1996, chegou a ser reconhecida pela RevistaForbes como o terceiro centro comercial mundial, logo atrás de Miami e Hong-Kong.

Nos seus melhores tempos, organismos vinculados à arrecadação de impostos e alfandegários doBrasil calcularam que o movimento comercial desta localidade representava anualmente cerca de 12.000milhões de dólares. A bonança econômica atraiu várias colônias de estrangeiros e o antigo Porto PresidenteStroessner converteu-se numa cidade cosmopolita.

Com cerca de 250.000 habitantes, Cidade do Leste é hoje uma das cidades mais significativas doParaguai, devendo, também, seu desenvolvimento à proximidade com a Represa Hidrelétrica de Itaipú eao Brasil, separados somente pelo Rio Paraná e pela Ponte Internacional da Amizade.

Mas, com o tempo, o MERCOSUL foi exigindo transparência nos negócios fronteiriços e a Cidadedo Leste surgiu como uma área obscura nesse espectro econômico. A corrupção constatada nos diversosníveis de autoridade local, bem como de funcionários têm sido assinalados como um dos problemas quese transformaram em crônico.

Contudo, hoje a situação está mudada para a estratégica Cidade do Leste; não a corrupção, senão aprosperidade comercial, que está reduzida só na quinta parte do que foi nas épocas douradas. Em fase dedecadência, cada vez mais lojas são fechadas, enquanto a sombra do terrorismo e a delinqüência estão àespreita. Depois dos atentados do 11 de setembro, em Nova Iorque, Cidade do Leste tem sido indicadacomo uma cidade potencialmente em conflito devido à suposta presença de organizações fundamentalistase mafiosas. Na atualidade, é o principal alvo das atenções dos governos das "Três Fronteiras" que têmredobrado esforços de controle e vigilância.

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IV. METODOLOGIA

A. MARCO CONCEITUAL DA METODOLOGIA

Considerando que as funções centrais dos sistemas de saúde são a Regulação, Provimento eFinanciamento, os Estudos de Rede Assistencial centram o foco da análise no âmbito do Provimento.Para isso, utiliza-se um modelo de análise de produção e gestão em rede, que permite responder aosproblemas de saúde da população com oportunidade, eqüidade, qualidade e eficiência,6 que se descrevea seguir.

A visão de produção pode ser resumida no seguinte esquema, que estabelece quatro níveis deanálise:

a. Demandas e necessidades de atenção;b. Modelo de organização do atenção;c. Recursos produtivos;d. Resultados.

1. Modelos para Estudar as Necessidades de SaúdeAo realizar um estudo das necessidades de atenção de saúde da população, existem pelo menos

duas opções metodológicas; a primeira consiste em caracterizar a demanda social de atenção, quesignifica medir os serviços que a população, efetivamente, está solicitando ao sistema de saúde, estabelecendouma associação entre a população demandante e os serviços oferecidos. Para isto, deve-se, por umaparte, caracterizar a população que efetivamente realiza consultas nos estabelecimentos e, por outra,conhecer a produção realizada, bem como a demanda reprimida (insatisfeita: listas de espera ou rejeições).Um ponto positivo relevante deste modelo consiste na possibilidade certa de conhecer a demanda real deatenção de um problema de saúde em particular (especialmente quando é incorporada a demanda reprimidaou rejeição) o que permite ajustar melhor as ações de gestão e/ou investimentos do Estado, desafioimportante na área da saúde, onde as necessidades são crescentes e muito dinâmicas (em especial pelaestreita relação com as evoluções epidemiológicas, demográficas, econômicas, políticas, etc. de uma

6 Modelo inspirado, inicialmente, no sistema público de saúde aplicado no Chile, incorporando novos elementos que permitirammelhorar o cumprimento das variáveis mencionadas.

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sociedade) e o orçamento reduzido, em alguns casos, pouco flexível. A debilidade deste modelo paraestimar demanda social de atenção consiste em que leva mais tempo realizar estudos da demanda reprimidae, que, por outro lado, tem sido constatado que, em comunidades onde a oferta de atenção tem sidobaixa ao longo do tempo, a demanda por atenção pode ser escassa, mesmo quando se identifique ademanda reprimida.

A segunda opção tem relação com o conceito de necessidades de atenção, que corresponde àestimação da demanda potencial de atenção por uma parte da população, levando em consideraçãopadrões externos. Por meio deste método estima-se a demanda teórica da população vinculada a umdeterminado serviço ou atenção, habitualmente por meio da aplicação de padrões internacionais ou poranálise realizada por grupos de especialistas. Este modelo permite realizar uma aproximação para estimara demanda daqueles serviços ou patologias onde o registro de informação é pouco confiável, ou se tratade problemas de saúde emergentes, onde a demanda não está refletida na produção, nem na demandareprimida; exemplo disso é a incorporação de programas de saúde mental em áreas onde, anteriormente,não existia o serviço. A debilidade de utilizar este modelo está nos aspectos teóricos porque não consegueincorporar variáveis locais, estacionais, ou outras próprias do país, da região e, portanto, as intervençõesque dela surgem, podendo superestimar ou subestimar as necessidades da população.

Um enfoque complementar aos anteriores está dado pela análise epidemiológica que permite, poruma parte, complementar a análise dos serviços e por outra, identificar quais deveriam ser os problemasde saúde pública que seria necessário priorizar.

Para o presente estudo utilizou-se o primeiro modelo aqui citado, "demanda social de atenção",existindo propostas metodológicas para conhecer a demanda reprimida, que foi complementado com aanálise epidemiológica correspondente.

2. Modelo de Rede Assistencial: um marco de organização do atençãoBasicamente, o modelo de organização utilizado como referência é o modelo de redes (enfoque

sistêmico).O modelo de rede demonstrou ser capaz de compatibilizar cobertura assistencial com eficiência no

uso de recursos e qualidade. Isso fica demonstrado na experiência chilena nesta matéria, que permitiu aobtenção de bons indicadores de saúde no país, muito superiores aos esperados quando comparadoscom o nível de desenvolvimento econômico. A seguir, descreve-se o marco conceitual nesta matéria.

A definição operacional de rede assistencial que empregamos é: "conjunto de estabelecimentos de saúdecomplementares e funcionalmente organizados segundo seu nível de complexidade, que apresentam processos de derivação(referência -contra-referência) entre si".7

Como parte substancial desta definição estão os dois elementos centrais das redes, isto é, osestabelecimentos de saúde (que também se denominam nós da rede)8 e os processos de derivação econtra-derivação (que também se denominam interfaces da rede). Estes dois componentes centrais podemser melhor compreendidos com a incorporação dos conceitos de complementaridade, organização estrutural(oferta de atenção onde se deve considerar o nível de complexidade) e organização funcional (analisa-se aacessibilidade geográfica e os recursos disponíveis, os procedimentos e conteúdos dos processos dederivação e contra-derivação dos serviços).

7 1 Dr. Ignacio Astorga, “Considerações para o Planejamento Hospitalar do Sistema Nacional de Serviços da Saúde”, Junho 2002,Ministério da Saúde, Chile.8 NT- Termo que designa “entrelaçamento feito na extremidade ou no meio de uma ou de duas cordas, linhas ou fios, a fim deencurtá-los, marcá-los ou uni-los”

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Na análise da rede não se utilizam todos os serviços, mas somente aqueles que têm o caráter de"traçadores", que são os serviços que, pela sua condição de circular pela rede, permitem verificar aexistência de possíveis brechas ou variações de cobertura.

Uma das principais características deste enfoque é sua versatilidade para uma compreensão maisdinâmica e exaustiva das tarefas, permitindo analisar o sistema de saúde como um todo, levando emconsideração os diferentes tipos de estabelecimentos, as diferentes inter-relações e complexidades; mas, épossível também, analisar o sistema de saúde segundo um tema em particular ou uma patologia emespecial; por exemplo: Rede de Atenção Ambulatorial, Rede de Hospitalização Domiciliar, ou Rede deAtenção de Urgência (primeira fase deste estudo realizado no Chile e atualmente em fase de aplicação dasrecomendações), Rede de Neurocirurgia, Rede de Bancos de Sangue (em estudo e aplicando-se no Chile)e outros.

Atualmente, a definição e aplicação tradicional do conceito de rede, basicamente, leva em conta, nasua análise, o componente estrutural estabelecendo. Para tanto, propostas de desenvolvimento estruturalque tendem a solucionar os problemas identificados via investimento e/ou aumento do orçamento, semaprofundar no próprio componente; isto é, nos processos de derivação e contra-derivação, nos processospara otimização dos recursos disponíveis (por exemplo, a infra-estrutura existente, a gestão da agendamédica, etc.) que devem merecer tanta preocupação como o funcionamento de cada estabelecimento perse. Neste contexto, um aporte interessante desta metodologia ou modelo de rede assistencial é a possibilidadede analisar de forma conjunta os componentes estruturais e funcionais do sistema de saúde.

No estrutural e funcional da rede, é possível identificar campos que se entrecruzam, como são amodalidade de atenção (ambulatorial – hospitalar) e o tipo de atenção (programada-urgência). Isso podeser observado no seguinte esquema que representa os tipos de nós, associados ao atenção de urgência eprogramado.

Entre os nós, foram identificados com setas os fluxos de derivação e contra-derivação que devemser regulados técnica, legal, financeira e administrativamente.

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A aplicação desses elementos, na análise da organização e da gestão das redes, permite a caracterizaçãode:

• Modelo de organização da rede geral por tipo de atenção (ambulatorial – hospitalar) e nível decomplexidade (baixo – médio – alto);

• Modelo programado e de urgência;• Acessibilidade geográfica;• Trabalho complementar versus competitivo entre os estabelecimentos (onde corresponder), com

otimização de recursos produtivos da rede;• Regulação dos processos de derivação e contra-derivação entre os nodos da rede, por tipo de

rede (programada – urgência).

A rigor, esta definição de rede está centrada no atenção e fluxo das pessoas atendidas, mas tem-seaplicado o conceito de rede sustentável para todas as funções de suporte da função assistencial com oobjetivo de lembrar que, dentro de uma rede assistencial, as funções de apoio tais como banco de sangue,laboratório, esterilização, etc., podem ser subministradas por meio de sistemas externos e/ou centralizados,que permitam aos estabelecimentos de saúde contar com os insumos ou produtos necessários paracumprir a sua função assistencial, sem que, necessariamente, eles sejam produzidos no local. Neste sentidodá-se especial ênfase à avaliação técnico-econômica das alternativas para provisão desses serviços deapoio.

Finalmente, por rede de suporte será entendida a "provisão das funções de apoio (clínica-administrativa-industrial) para um conjunto de nodos da rede assistência, por meio de um sistema sustentável" .

B. METODOLOGIA DO ESTUDO

1. DescriçãoO estudo abrangeu o setor público e privado na área da saúde; considerou uma série de 5 anos,

tendo como base o ano 2000 e foi desenvolvido conforme a seguinte metodologia: coleta e análise dainformação, validação da informação, análise da demanda, análise da oferta, identificação de falhas, linhastentativas de solução e propostas de desenvolvimento.

A coleta da informação foi realizada em dois níveis: primeiro, aplicando um formulário de coletade informação em fontes primárias e secundárias nas cidades respectivas, por profissionais previamentecapacitados pelos consultores e, segundo, foi levantada informação secundária pelos consultores, emSantiago do Chile, na Biblioteca da CEPAL e Internet.

A análise dessa informação foi sendo validada técnica e politicamente junto com os representantesde OPAS local e coordenadores locais, utilizando-se de correio eletrônico bem como de oficinas ereuniões de trabalho realizados em cada uma das cidades em estudo. A análise foi iniciada com umacaracterização do perfil epidemiológico da população de cada cidade (anos de vida potencialmenteperdidos e mortalidade geral, neonatal, infantil, materna) com o objeto de identificar variações nas diferentestaxas. Como segundo ponto, foi analisada a produção dos diferentes estabelecimentos de saúde incluídosna rede, por meio de serviços "indicadores" (aqueles que circulam na rede: consultas de atenção primária,consultas de especialidades médicas, consultas de urgências, intervenções cirúrgicas, partos e altashospitalares), revisando os registros históricos da produção dos últimos 5 anos, determinando taxas etendências. Para a análise da demanda e da construção das taxas de atenção, trabalhou-se com a população

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beneficiária do sistema público de saúde. Além disso, foi incorporada uma caracterização demográficade cada cidade.

Como terceiro ponto, foi desenvolvido um estudo dos recursos produtivos da rede de saúde decada cidade; isto é, recursos humanos, infra-estrutura, equipamento médico, industrial e veículos, alémdos recursos financeiros.

Com a toda essa informação obtida, foi realizada uma análise combinada da rede estrutural efuncional de cada cidade, da dúplice e da tríplice fronteira. Nesta análise, foram incorporados os serviçospúblicos e privados, a área de influência e acessibilidade, as derivações extra-regionais, a compra deserviços e uma breve caracterização dos fluxos da demanda, segundo a modalidade de atenção.

Posteriormente foi analisada a produtividade, em termos da cobertura do atenção, produção,otimização, bem como a identificação de falhas. Finaliza-se o documento com um capítulo de conclusõese recomendações.

2. Recursos ProdutivosDentro dos recursos produtivos analisados foram considerados:• Recursos Humanos: situação base e otimização;• Infra-estrutura: situação base e otimização;• Equipamento Médico e Industrial (inclui veículos);• Recursos Financeiros.

a) Recursos HumanosAs variáveis analisadas são:• Evolução da disponibilidade de médicos nos últimos 5 anos (cargos urgência e programados);• Determinação de horas disponíveis (Horas Contratadas – Absenteísmo);• Distribuição do tempo disponível de cargos médicos a trabalhos assistenciais (IQ, visita à sala,

consultas, procedimentos);• Evolução da disponibilidade de cargos não médicos, nos últimos 5 anos;• Descrição do mercado de trabalho, considerando a mobilidade do mercado, capacidade

formadora local instalada, capacidade de retenção de pessoal qualificado.

b) Infra-estruturaO diagnóstico proposto considera:• Descrição do número e tipo de estabelecimentos assistenciais disponíveis;• Estado da estrutura, instalações e acabamento;• Relações funcionais (internas e externas).

c) EquipamentoO questionário de coleta de informação considera:• Tipo de equipamento;• Estado: bom-regular-ruim;• Ano de instalação (VUR);• Custo de reposição, em US$.

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d) Recursos FinanceirosO formulário de coleta de informação solicita, para um período de 5 anos:• Ingressos: caracterização da fonte;• Gastos: pessoal, bens e serviços de consumo, investimentos, outros;• Resultado Operacional.

3. ResultadosDas variáveis que caracterizam os resultados, foram considerados produção e gasto, mas já que o

segundo componente foi descrito no capítulo de recursos financeiros, não será mencionado novamente.Quanto à produção, trabalhou-se com os serviços abaixo descritos, que são considerados descritores

do funcionamento da rede assistencial; isto é, que permitem estabelecer esquemas de derivação e contra-derivação, além de ser representativos do grosso do funcionamento assistencial.

• Consultas médicas de Atenção Primária;• Consultas médicas de Especialidade;• Consultas médicas de Urgência;• Alta hospitalar e Uso de Leitos;• Intervenções Cirúrgicas Maiores de Urgência e Programadas;• Partos.

Para os serviços programados, foi proposta a aplicação de uma metodologia para identificar ademanda reprimida.

4. Análise CombinadaA partir da informação coletada, pretendia-se estabelecer várias relações, de maneira a identificar a

evolução da produtividade dos recursos humanos, da infra-estrutura e do gasto, além da evolução docusto do pessoal, relações estas que se traduzem nas seguintes fórmulas:

• Produção – Recursos Humanos• Produção – Infra-estrutura• Produção – Gasto• Gasto – Recursos Humanos• Produção – Recursos Humanos – Infra-estrutura

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V. RESULTADOS

A. PERFIL EPIDEMIOLÓGICO

1. Anos de Vida Potencialmente Perdidos - AVPPO indicador de anos de vida potencialmente perdidos é uma estimativa das causas de óbito que

provocam falecimentos prematuros; isto é, que acontecem antes de uma determinada idade, que para oestudo foi estabelecida em 64 anos. Os resultados indicam quais deveriam ser os problemas consideradoscomo prioridades sanitárias locais. Na tabela 2, somente são apresentados os resultados de Foz e Cidadedo Leste (CDL), já que não foi possível obter a informação de Porto Iguaçu.

Tabela 2: Principais causas de AVPP por cidade – Tríplice Fronteira

Causas prioritárias Porto Iguaçu Foz CDL

Causas externas Sem informação 1 1 (homicídio)

Afecções Perinatais Sem informação 2 5

Doenças Aparelho Circulatório Sem informação 3

Malformações Congênitas Sem informação 4

Mal Definidas e Sem Assistência Médica Sem informação 5

Doenças Aparelho Respiratório Sem informação 4

Doenças Infecciosas e Parasitárias Sem informação 2 (Sepse)

Doenças Endócrinas e Nutricionais Sem informação 3 (Diabetes)

Fonte: Relatórios Foz – Cidade do Leste – elaboração equipe consultora

Ao comparar Foz e CDL, observa-se que, em ambos os casos, as principais causas de AVPP são asexternas, que correspondem a acidentes e violências, faltando saber se elas são produto de acidentes(automotores, laborais ou de outro tipo) ou a violências (com ou sem causa externa).

Para Foz, o segundo grande grupo corresponde a afecções perinatais, o que para CDL representaa quinta causa.

Chama a atenção que para as outras causas não há coincidência entre ambas cidades, o que podeestar associado a diferenças de critério, não registro ou a sub-registro de patologias.

Para Foz, outros problemas relevantes são os circulatórios e malformações congênitas e mal definidas.Para CDL o perfil está determinado pelas patologias infecciosas, diabetes descompensada e patologia

respiratória.

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2. Mortalidade

a) Mortalidade GeralTaxa de Mortalidade GeralDe acordo com o informado, Foz é a que apresenta as maiores taxas de mortalidade geral no

período de análise, com tendência a alta. Por sua parte, CDL e Porto Iguaçu apresentam uma tendênciadescendente e estabilizada nos últimos anos.

Para os efeitos de CDL existe preocupação acerca da integridade dos registros; isto é, se elesrefletem fielmente 100% das pessoas falecidas.

Tabela 3: Evolução Taxa de Mortalidade Geral, Tríplice Fronteira

Ano Porto Iguaçu Foz CDL

1996 3,66 4,09 3,9

1997 2,73 3,09 3,3

1998 2,59 4,70 3,2

1999 2,63 4,86 3,3

2000 2,98 4,66 2,8

Fonte: Relatórios Porto Iguaçu – Foz – Cidade do Leste

Gráfico 1: Evolução Taxa de Mortalidade Geral, Tríplice Fronteira 1996 – 2000

Principais causas de mortalidade geralAo analisarmos a mortalidade geral entre as três cidades, repete-se o padrão de patologia circulatória,

neoplasias e patologia respiratória, como as cinco causas principais. A principal diferença reside em "causasexternas", que ocupa o primeiro e segundo lugar em Foz e Cidade do Leste, respectivamente, enquantoque, em Porto Iguaçu, não aparece como sendo relevante.

Do padrão geral é possível assinalar que reflete o processo de envelhecimento da população,porquanto aparecem, dentro das principais causas, os problemas crônicos não transmissíveis, que podemser observados, com maior importância, em Porto Iguaçu, onde se agregam as patologias de tipo nutricional,determinadas basicamente pela diabetes.

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Em Cidade do Leste, por sua vez, observa-se que as patologias infecciosas são importantes, o quepode estar refletindo as condições de saneamento e desenvolvimento sócio-econômico.

Tabela 4: Principais causas de Mortalidade Geral, Tríplice Fronteira, 2000

Causa prioritárias Porto Iguaçu Foz CDL

Causas Externas 1 2

Doenças Aparelho Circulatório 2 2 1

Afecções originadas Período Perinatal 3

Neoplasias 5 4 3

Doenças Aparelho Respiratório 4 5 4

Mal Definidas e Sem Atenção Médico 1

Infecciosas e Parasitárias 5

Doenças Endócrinas e Nutricionais 3


b) InfantilTaxa de Mortalidade InfantilAo comparar os valores para Mortalidade Infantil entre as três cidades, observa-se que CDL

apresenta valores permanentemente superiores (quase o dobro) a seus vizinhos (tabela 5).

Tabela 5: Evolução Taxa de Mortalidade Infantil, Tríplice Fronteira, 2000


1996 25,00 7,45 33,0

1997 17,33 8,31 37,7

1998 11,98 22,6 43,8

1999 18,43 24,06 45,8

2000 21,48 18,83 38,8


Outra situação que chama a atenção é a tendência crescente nos últimos anos, que deveria levar arefletir se estamos frente a um "alerta estatístico" ou frente a um problema real que está aumentando amortalidade infantil. Recomenda-se, especialmente, efetuar uma revisão do programa infantil, de formaa identificar estes problemas e estabelecer as medidas corretivas correspondentes.

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Gráfico 2: Evolução Taxas de Mortalidade Infantil 1996 - 2000, Tríplice Fronteira

Principais causas de Mortalidade InfantilO padrão que se repete entre os três países corresponde às causas Perinatais, Infecciosas, Respiratórias

e Malformações Congênitas.

Tabela 6: Cinco Principais causas de Mortalidade Infantil – Tríplice Fronteira, 2000

Causa Porto Iguaçu Foz CDL

Afecções originadas no período perinatal 1 1 4

Malformações Congênitas 4 2 5

Mal definidas 3 3

Doenças Aparelho Respiratório 5 4 2

Algumas Doenças Infecto-contagiosas 2 5 1

Doenças Endócrinas e Nutricionais 3


Em Foz e Porto Iguaçu coincidem as mal definidas como causa principal de mortalidade. Já emCDL as Doenças Endócrinas e Nutricionais correspondem à terceira causa de óbito.

Na medida em que os países vão reduzindo as taxas de mortalidade, as causas vão sendo associadasa problemas congênitos e de prematuridade extrema. Neste sentido, a coexistência desses problemascom os infecciosos, indica um perfil de transição epidemiológico.

c) Neonatal Taxa de Mortalidade NeonatalNa tabela 7 e no gráfico 3 podemos observar a evolução da taxa de mortalidade neonatal entre

1996 e 2000.De maneira similar ao que ocorre com a mortalidade infantil, Cidade do Leste apresenta valores

superiores às outras duas cidades. Porto Iguaçu apresenta um comportamento intermediário e Foz, osmenores valores.

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Ao analisar a tendência, nota-se que ela está discretamente em alta em Foz e Porto Iguaçu; pelocontrário, em CDL observa-se uma estabilidade média.

Tabela 7: Evolução Taxa de Mortalidade Neonatal, Tríplice Fronteira


1996 15,76 0,5 13,48

1997 7,58 2,2 20

1998 6,85 1,6 17

1999 9,23 4,2 20

2000 12,11 3,8 16


Gráfico 3: Evolução Taxa de Mortalidade Neonatal, Tríplice Fronteira

Principais causas de Mortalidade NeonatalAo realizar a análise por causa, são identificadas as maiores coincidências entre CDL e Porto Iguaçu,

para prematuridade, sepse e sofrimento fetal agudo e, da mesma forma, para transtornos respiratórios ecardiovasculares entre Foz e CDL.

A ausência de concordância entre algumas causas pode ser resultante de que, para um mesmoproblema, tenham sido registradas duas denominações diferentes; por exemplo, os transtornos respiratóriose cardiovasculares de Foz podem coincidir com a Prematuridade de Cidade do Leste e Porto Iguaçu,dado que, provavelmente, a primeira causa de mortalidade neonatal é a dificuldade respiratória do recémnascido. Por isso, para fazer uma comparação mais precisa, é indispensável uma padronização dosdiagnósticos nas três cidades.

Ao realizar a análise por tipo de causa, observa-se que para Cidade do Leste e Porto Iguaçu, asprincipais causas estão associadas ao acompanhamento da gravidez e do parto (Prematuridade e SofrimentoFetal Agudo). Finalmente, para Cidade do Leste, a diarréia representa uma importante causa de mortalidadeneonatal.

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Tabela 8: Principais causas de Mortalidade Neonatal, Tríplice Fronteira, 2000


Transtornos respiratórios e cardiovasculares 1 4

Malformações Congênitas do Aparelho Circulatório 2

Anomalias Cromossômicas 3

Prematuridade 1 1

Sepse 2 2

Sofrimento Fetal Agudo 3 3

Diarréia 5


d) MaternaTaxa de Mortalidade MaternaNa tabela 9 e gráfico 4, apresenta-se a evolução da taxa de mortalidade materna entre 1996 e 2000.

Dentre elas, destaca-se o fato de que Cidade do Leste apresenta valores muito superiores aos de seusvizinhos, com uma tendência à elevação dos valores, nas três cidades.

Cabe destacar a situação de Porto Iguaçu, onde a interpretação dos valores frente ao pequenotamanho da população, visto que um pequeno número de casos pode gerar taxas muito elevadas. Paraeles depois de três anos com uma mortalidade zerada, o valor elevou-se de maneira muito importante,diminuindo no ano seguinte.

Tabela 9: Evolução Taxa de Mortalidade Materna, Tríplice Fronteira (x100.000 nascidosvivos)


1996 0 14 158,6

1997 0 27,69 151,9

1998 0 44,02 261,3

1999 197,8 72,46 206,1

2000 55,1 47,55 382,5


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Gráfico 4: Evolução Taxa de Mortalidade Materna, Tríplice Fronteira 1996 – 2000

Principais causas da mortalidade maternaAo realizar a análise por causa, observamos que as principais causas de óbito são as de tipo infeccioso,

em Foz e CDL, associadas à gravidez ou aborto e hemorragia pós-parto. Em segundo lugar estão ahemorragia pós-parto e as complicações cirúrgicas. Somente em Porto Iguaçu aparece a HipertensãoGestacional.

Cabe destacar que, das causas expostas, a maior parte dela está associada principalmente aoacompanhamento da gravidez, parto e puerpério imediato, pelo que é recomendável a revisão dosprocedimentos técnicos em uso (Desenvolvimento de Guias de Prática Clínica. Medicina Baseada naEvidência).

Tabela 10: Principais causas de Mortalidade Materna, Tríplice Fronteira, 2000


Doenças Infecciosas Específicas Gravidez 1

Infecção 2

Sepse Pós-Aborto 1

Hemorragia Pós-Parto (pós-cesárea/parto) 1 2

Complicações Cirúrgicas 2 3

Hipertensão Gestacional 3


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3. MorbidadeO perfil da morbidade está caracterizado por meio da análise das altas hospitalares, consultas de

urgência e atenção primária.

a) Alta HospitalarA principal causa de alta na Tríplice Fronteira está relacionada com a gravidez e o parto ou puerpério;

a segunda causa coletiva importante são as de tipo digestivo.As patologias respiratórias repetem-se para Cidade do Leste e Porto Iguaçu.Para Foz observa-se, além disso, um padrão de alta associado a neoplasias, doenças circulatórias e

geniturinárias.Para Cidade do Leste as lesões e abortos constituem importantes causas de alta, enquanto o que as

motivam em Porto Iguaçu são as patologias osteomusculares e infecciosas.

Tabela 11: Principais causas de Alta Hospitalar, Tríplice Fronteira


Gravidez, parto e puerpério 1 1 1

Neoplasias (tumores) 2

Doenças aparelho circulatório 3

Doenças aparelho geniturinário 4

Doenças aparelho digestivo 2 5 3

Doenças aparelho respiratório 3 2

Osteomuscular 4

Doenças infecciosas e parasitárias 5

Causas externas 5

Aborto 4


A coincidência das causas obstétricas e digestivas entre as três cidades, torna recomendável que,entre elas, sejam analisadas e estabelecidas estratégias comuns para administrar adequadamente estesproblemas, dado que a acessibilidade através da fronteira pode implicar no deslocamento dos pacientesentre as cidades.

b) Consultas Atenção PrimáriaConstituiu-se numa dificuldade, na análise da informação, a existência de diversas nomenclaturas

para patologias similares. Neste sentido, a patologia respiratória representa uma importante causa que serepete nas três cidades, acrescentando-se os termos gripe e bronquite asmática em Porto Iguaçu.

Outra patologia comum para Foz e Porto Iguaçu é a Hipertensão Arterial. Para Cidade do Leste ePorto Iguaçu são comuns os acidentes e diarréia. Para Foz e Cidade do Leste repete-se a parasitose.

Causas importantes por cidade são: lombalgia em Foz e mordedura de animal em Cidade do Leste.

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Tabela 12: Principais causas de Consulta de Atenção Primária, Tríplice Fronteira, 2000


Infecção Via Aéreas Superior 1 1

Parasitose 2 4

Lombalgia 3

Hipertensão Arterial 5 4

Bronquite Asmática 2 5

Acidentes 4 2

Diarréia 1 3

Mordedura Animal 5

Gripe 3


c) Consultas de UrgênciaA informação recebida de cada cidade nesta matéria foi irregular. A informação de Foz correspondia,

principalmente, a procedimentos efetuados e não a motivo da consulta; em Cidade do Leste acrescentam-se a estas causas, as informações obstétricas que não foram mencionadas nos outros hospitais, apesar deefetuar-se esse tipo de atençãos.

Como apresentado na tabela 13, as únicas causas comuns nas três cidades são os traumatismos. ParaCidade do Leste e Porto Iguaçu repetem-se as infecções respiratórias agudas.

Para Porto Iguaçu acrescentam-se, além disso, os problemas circulatórios, digestivos e mal definidos.

Tabela 13: Principais causas de Consultas de Urgência, Tríplice Fronteira

Causa Porto Iguaçu Foz (*) CDL

Cesárea 1

Parto Normal 2

Feridas de Pele 3

Traumatismos 4 4 3

Aborto Incompleto 4

Infecção Respiratória Aguda 1 5

Doenças Sistema Circulatório 2

Mal definidos 3

Doenças Sistema Digestivo 5

Fonte: Relatórios Porto Iguaçu – Foz – Cidade do Leste.

* A informação de Foz considera principalmente procedimentos, pelo que somente foram mantidos aqueles associados aos

diagnósticos.

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B. PRODUÇÃO

A análise da produção que se apresenta a seguir contém a informação direta da produção e orespectivo cálculo das taxas de atenção, que permite comparar a cobertura de atenção oferecida à populaçãobeneficiária desses sistemas de saúde.

1. Consultas médicas de urgência nos hospitaisEm termos gerais, o maior volume de produção observa-se em Foz, seguido de Cidade do Leste

e Porto Iguaçu. Contudo, ao analisarmos a cobertura da população, a maior taxa de atenção observa-seem Porto Iguaçu, com uma taxa de pouco mais de 0,3 consulta de urgência por beneficiário/ano. Emsegundo lugar, encontra-se Foz e posteriormente Cidade do Leste.

Porto Iguaçu apresenta as maiores taxas de atenção nos programas da saúde da mulher e nosinfantis; Foz, ao contrário, apresenta a maior taxa de atenção para o adulto.

Tabela 14: Consultas Médicas de Urgência Hospitalar, Tríplice Fronteira, 2000

Programa Porto Iguaçu Foz CDL

Adulto 2.076 18.137 3.388

Infantil 4.844 15.451 6.354

Mulher 3.159 6.215 11.437

Total 10.079 39.803 21.179


Gráfico 5: Taxas de Atenção de Urgência, Tríplice Fronteira, 2000

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2. Consultas médicas de Atenção Primária ou Básica

a) Produção ObservadaNa tabela 15 e no gráfico 6 apresentam-se as consultas de atenção primária por programa e cidade.

Assim, Foz apresenta os maiores volumes de produção e taxas de atenção em todos os programas,exceto o programa da mulher, no qual a maior taxa de atenção corresponde a Porto Iguaçu.

É importante assinalar que em Foz, as consultas de Pediatria e Obstetrícia são registradas comoserviços de atenção primária e não de especialidade. Esta situação é analisada de forma comparativa,mais abaixo.

Tabela 15: Consultas Médicas Atenção Primária ou Básica, Tríplice Fronteira, 2000

Programa Porto Iguaçu Foz CDL

Adulto 6.668 255.509 6.109

Infantil 5.686 52.946 11.456

Mulher 5.508 44.166 20.620

Total 17.862 352.621 38.185


Gráfico 6 : Taxa de Atenção Primária Tríplice Fronteira, 2000

b) Demanda ReprimidaAo se analisar a existência de demanda reprimida obteve-se a seguinte informação:

Porto IguaçuNão há dados nem registro de demanda reprimida. De acordo com o informado pelo diretor do

hospital, não existiria demanda reprimida.

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Foz do IguaçuDe acordo com a informação entregue pela equipe do Município de Foz, atualmente não existe

demanda reprimida, uma vez que foram implementados os terceiros turnos de atenção nos núcleos desaúde, o que permite oferecer atenção por períodos de tempo mais prolongados.

Sem prejuízo dessa informação, é necessário observar que o levantamento de dados sobre demandareprimida foi efetuado no mês de dezembro, justamente antes do Natal, cujos resultados não são confiáveisporque indicavam que, em termos gerais, a demanda por atenção era inferior à produção, salvo nasespecialidades de dermatologia, endocrinologia e gastroenterologia, que mostravam brechas de atenção.Neste sentido, concluiu-se que o período de aplicação não é representativo do comportamento médio dapopulação, sendo recomendável sua realização em um período neutro.

Cidade do LesteComo resultados da pesquisa para determinar a demanda reprimida, obteve-se que corresponde a

3% da produção. Em termos de número de consultas, este percentual representa 1200 consultas.A validade destes valores é discutível, já que de acordo com os resultados da Pesquisa Familiar

(Encuesta de Hogares) realizada em 1999, 44 % da população que apresentou uma doença ou sofreu umacidente leve, não solicitou consulta médica. A causa dessa conduta é explicada em 75% pela prática daauto-medicação e, em 22% dos casos, pelo preço da consulta.

3. Consultas médicas de especialidade

Produção ObservadaNa tabela 16 são apresentadas as consultas de especialidade por cidade. Cabe reforçar o anteriormente

descrito quanto ao registro dos serviços, já que, em Foz, têm-se incorporado Pediatria e Obstetríciacomo serviços de atenção primária. No que diz respeito a medicina interna, ela não é registrada como tal,e sim como sub-especialidade.

Por outra parte, é importante assinalar que em Foz, os serviços descritos são os efetuados no Centrode Especialidades Médicas, existindo também outros atençãos deste tipo, pagos diretamente a instituiçõesprivadas.

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Tabela 16: Consultas Médicas de Especialidade, Tríplice Fronteira, 2000

Porto Iguaçu Foz CDL

Trabalho 112

Alergia e imunologia 1.878

Oncologia sem quimioterapia 2.720

Cardiologia 5.713

Cirurgia geral 3.084 5.004 1186

Cirurgia pediátrica 1.157

Cirurgia plástica 1.775

Cirurgia vascular 1.684

Dermatologia 2.399 325

Endocrinologia 273 2.275

Ginecologia e Obstetrícia 6.105 11.437

Gastroenterologia 134 1.491

Hematologia 771

Medicina Interna 19.117 1542

Nefrologia 11.204

Neurologia 7.483

Oftalmologia 330 9.776

Ortopedia 2.634 15.016 772

Otorrinolaringologia. 390 3.832

Pneumologia 1.570

Proctologia 2.822

Psiquiatria 7.855

Pediatria 13.557 5.784

Tisiologia 1.335

Urologia 272 5.967

Hanseniase 2.700

DST / AIDS

Total 48.896 96.539 21.179

Fonte: Relatórios Foz – Cidade do Leste – Porto Iguaçu

Ao relacionar diretamente as consultas indicadas na tabela anterior com a população beneficiária dastrês cidades, a informação resultante (gráfico 7) mostra a taxa de atenção de especialidade por cidade. Deposse desses dados podemos observar que Porto Iguaçu gera 1,5 consulta de especialista/ano porbeneficiário. Foz, enquanto isso, alcança um valor levemente superior a 0,4 e Cidade do Leste, a 0,1.

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Gráfico 7: Taxa Bruta de Atenção de Especialidade, Tríplice Fronteira, 2000

Em virtude de haver diferenças no registro, padronizou-se o registro de especialidades, considerandocomo tais a todas as assinaladas na tabela 16, excetuando Pediatria e Obstetrícia. Ao recalcular as taxas deatenção, as de Foz foram mantidas e as de Porto Iguaçu e Cidade do Leste reduziram-se (0,04 Consultade Especialidade/Beneficiário/Ano).

Ressalta-se o fato de que, apesar do ajuste, Porto Iguaçu mantém a maior taxa de atenção deespecialidade.

Gráfico 8: Comparação Taxas Consulta de Especialidade Base e Ajustada, TrípliceFronteira, 2000

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4. Urgência + Atenção Primária + EspecialidadeDada a diversidade de registros, o efeito da conexão entre as consultas médicas e com o objetivo de

comparar de maneira integral a cobertura das mesmas, construiu-se um indicador agregado que soma asconsultas de especialidade, atenção primária e de urgência. Os resultados são apresentados no gráfico 9.

Desta análise pode-se ressaltar que a população de Porto Iguaçu recebe, anualmente, cerca de 2,4consultas médicas por beneficiário; a população de Foz um pouco mais de 2,1 consultas; e a populaçãode Cidade do Leste, 0,5 consultas.

Gráfico 9: Taxas de Consulta Médica, Tríplice Fronteira, 2000

Demanda ReprimidaNão foi possível diferenciar entre os serviços de atenção primária e os de especialidadena pesquisa de demanda reprimida.

5. Atenção ao parto e puerpérioA atenção ao parto é decrescente em toda a Tríplice Fronteira, situação que se reflete na tabela 17 e

no gráfico 10, onde é apresentada a evolução dos partos, por cidade.A tendência é mais marcante em Cidade do Leste, com uma queda de 22% no período analisado.

Tabela 17: Atenção ao Parto por cidade, Tríplice Fronteira

Cidade 1996 1997 1998 1999 2000

Foz 6.122 5.088 4.790 5.213 4.832

CDL 1.499 1.370 906 1.337 1.128

Porto Iguaçu 854 834 886 892 758


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Gráfico 10: Evolução Partos, Tríplice Fronteira 1996 – 2000

Ao comparar a quantidade de partos relacionada à população de mulheres em idade fértil, osmaiores valores estão em Foz do Iguaçu e Porto Iguaçu, como demonstra o gráfico 11. Cabe ressaltarque as informações vindas de Cidade do Leste indicam a existência de um importante número de partosdomiciliares e no setor privado, o que diminui as estatísticas de partos atendidos no Hospital de Cidadedo Leste.

Gráfico 11: Número de partos por 1000 Mulheres em idade fértil (15-44),Tríplice Fronteira, 2000

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6. Intervenções Cirúrgicas MaioresPor cirurgias maiores entende-se aquelas das quais participa, de forma direta, um anestesista e que

são efetuadas em um centro cirúrgico.Na tabela 18 e no gráfico 12 apresenta-se a evolução do total de Cirurgias Maiores, de urgência e

programadas por cidade.

Tabela 18: Evolução Intervenções Cirúrgicas Programadas e Urgência,Tríplice Fronteira

1996 1997 1998 1999 2000

Foz 3.529 2.464 3.254 4.648 5.191

CDL 2.892 2.123 3.447 3.310 3.840

Porto Iguaçu 1.040 908 913 1.079 684


Observa-se que Foz e Cidade do Leste apresentam um número crescente de Cirurgias Maiores,enquanto Porto Iguaçu apresenta um número relativamente estável até 1999 e no ano de 2000 registrauma importante queda.

Para nenhuma das cidades existe uma estimativa da demanda reprimida por cirurgias.Em Foz, as cirurgias são efetuadas diretamente nos hospitais e registradas pelos médicos, sem ter

contato direto com a Secretaria da Saúde.Em Cidade do Leste, quase todas as cirurgias são efetuadas com base ao atenção de urgência,

portanto, não existe registro de listas de espera.Em Porto Iguaçu, apesar de existir um sistema de inter-consulta e derivação não existem registros

de listas de espera.

Gráfico 12: Evolução Cirurgia Maior Beneficiários Públicos, Tríplice Fronteira 1996 –2000

Ao analisarmos a cobertura populacional, as três cidades apresentam coberturas similares; Cidadedo Leste com 24 IQ cada 1.000 beneficiários, seguido de Foz com 22 e Porto Iguaçu com 21. Estasituação pode ser observada no gráfico 13.

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Gráfico 13: Taxa de Cirurgia Maior, Beneficiários Públicos, Tríplice Fronteira, 2000

Este gráfico também permite observar que existe uma relação ineficiente entre as cirurgiasprogramadas e as de urgência. Na tabela 19 apresenta-se a mistura de cirurgias programada e de urgênciapor cidade para o ano 2000. Nela, é possível observar que, para Cidade do Leste e Foz do Iguaçu, maisde 60% das cirurgias maiores correspondem a urgências, enquanto que para Porto Iguaçu este valorcorresponde a 21%.

Tabela 19: Cirurgias Maiores de Urgência e Programada, Tríplice Fronteira, 2000


Urgência 144 3.316 2.551

Programada 540 1.875 930

Total 684 5.191 3.840


Esta predominância de cirurgia de urgência é pouco eficiente, já que o custo médio das intervençõesde urgência é maior do que as programadas. Este fenômeno pode estar sendo afetado por problemas naorganização da rede de atenção, em particular aqueles aspectos vinculados à relação entre a consulta aoespecialista e à cirurgia. Outro aspecto que deve ser avaliado em Foz e CDL é a existência de incentivospara efetuar mais intervenções de urgência em detrimento das programadas.

7. Altas e uso de leitosNa tabela 20 apresentam-se os leitos disponíveis para o atenção da população beneficiária de cada

cidade da Tríplice Fronteira. No gráfico 14 podemos observar a disponibilidade de leitos por 1.000beneficiários. A maior disponibilidade de leitos encontra-se em Porto Iguaçu com 1,6 leito; seguido deFoz com 1,2 e, finalmente, Cidade do Leste com 0,6.

O maior número de leitos está dado por obstetrícia, clínica médica e pediatria.

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Tabela 20: Leitos Disponíveis para atenção de beneficiários do sistema público, TrípliceFronteira, 2000


Cirurgia 7 61 6

Obstetrícia 10 86 37

Clínica Médica 16 58 36

Pediatria 10 70 18

UTI 4 20

TOTAL 52 285 97


Gráfico 14: Disponibilidade de leitos por 1000 beneficiários, Tríplice Fronteira, 2000

Ao se analisar as altas hospitalares, observa-se o mesmo comportamento da disponibilidade deleitos, com Porto Iguaçu, apresentando as maiores taxas e Cidade do Leste, as menores, como demonstrama tabela 21 e o gráfico 15.

Tabela 21: Altas Hospitalares, Tríplice Fronteira, 2000


Clínica cirúrgica 597 5.191 411

Obstetrícia 881 5.877 1.663

Clínica médica 958 2.619 718

Pediatria 456 1.530 838

Psiquiatria – hospital dia 259

UTI 159

TOTAL 3051 15.476 3.630


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Gráfico 15: Taxa de Alta por beneficiários sistema público, Tríplice Fronteira, 2000

Quanto à evolução das altas por serviço clínico, observa-se que para Cirurgia, a tendência é crescenteem Foz e Cidade do Leste, enquanto que, em Porto Iguaçu, este valor é decrescente, como se constata aose analisar a tabela 22.

Chama a atenção que para esta especialidade, o número de altas em Cidade do Leste é inferior aonúmero de cirurgias, o que deve estar mostrando que os pacientes operados foram hospitalizados emoutras unidades ou não foram ingressados no hospital.

Tabela 22: Evolução Altas Clínica Cirúrgica, Hospitais, Tríplice Fronteira

Cidade 1996 1997 1998 1999 2000

Foz 3.529 2.464 3.254 4.648 5.191

CDL 266 261 226 403 411

Porto Iguaçu 936 473 540 495 597


Como demonstra a tabela 23, a evolução em Obstetrícia segue um comportamento similar à dospartos, com uma tendência decrescente em todas as cidades.

Tabela 23: Evolução Altas Obstetrícia, Hospitais Tríplice Fronteira

Cidade 1996 1997 1998 1999 2000

Foz 7.291 6.062 5.807 6.382 5.877

CDL 2.062 1.877 1.306 1.788 1.663

Porto Iguaçu 1.239 1.224 1.111 858 881


As altas de Clínica Médica apresentam, em geral, um comportamento errático nas diversas cidades.Em Foz observa-se uma brusca queda em 1997, com uma recuperação e estabilização nos anos seguintes.Em Cidade do Leste, após um incremento em 1997, cai os dois anos seguintes para novamente aumentarem 2000. Porto Iguaçu apresenta um aumento nas altas até 1998, para logo decrescer e se estabilizar nosanos seguintes.

60


Tabela 24: Evolução Altas Clínica Médica, Hospitais Tríplice Fronteira

Cidade 1996 1997 1998 1999 2000

Foz 3.436 1.800 2.515 2.387 2.619

CDL 530 693 516 555 718

Porto Iguaçu 720 1076 1254 951 958


As altas pediátricas são decrescentes em Foz e Porto Iguaçu mas, em Cidade do Leste, o númeromantém-se estável.

Tabela 25: Evolução Altas Pediatria, Hospitais Tríplice Fronteira

Cidade 1996 1997 1998 1999 2000

Foz 2.182 1.471 1.718 1.549 1.530

CDL 798 880 832 767 838

Porto Iguaçu 719 635 533 449 456


Nas tabelas 26 e 27 efetua-se um exercício de otimização do número de leitos que seria demandado,caso fossem planejados os leitos com um Índice Ocupacional (IO) médio de 80%.

Na primeira delas calcula-se o número de leitos demandados a partir das altas e dias de internaçãopor ano, assumindo que, em média, deveria atingir um Índice Ocupacional de 80%. De posse dessasinformações, pode-se observar que esta demanda tem sido decrescente em Foz, crescente em Cidade doLeste e estável em Porto Iguaçu. Em CDL este fenômeno está determinado, em maior grau, peloincremento do período de hospitalização, mais que pelo aumento das altas. Junto com o anterior, éimportante destacar que otimizando o uso do recurso leito, via aumento dos I.O. e diminuição dos PDE(resultado possível graças a uma melhor gestão do recurso, pool de leitos, implementação de modelos deatenção inovadores como a hospitalização domiciliar e a cirurgia maior ambulatorial, entre outros) haveriauma superestimação de 98, 42 e 19 leitos no ano 2000, em Foz, CDL e Porto Iguaçu, respectivamente, oque significa que essas cidades têm uma oferta suficiente para fazer frente à demanda de altas hospitalares.Porém, considerando o comportamento da demanda no período em estudo, deveria ser estudada apossibilidade de se elaborar um plano de re-alocação ou reabsorção dos profissionais envolvidos noprocesso, caso necessário.

Tabela 26: Evolução Demanda de leitos (com I.O. 80%), Hospitais Tríplice Fronteira

Cidade 1996 1997 1998 1999 2000

Foz 206 151 173 178 177

CDL 43 48 40 52 55

Porto Iguaçu 31 28 29 27 28


61


Tabela 27: Evolução Perda de Leitos, Hospitais Tríplice Fronteira

Cidade 1996 1997 1998 1999 2000

Foz 152 124 102 97 98

CDL 30 25 33 11 42

Porto Iguaçu 16 19 18 9 19


C. POPULAÇÃO

Estima-se que, no ano 2000, a população da Tríplice Fronteira alcançará os 552.401 de habitantes,dos quais 423.200 serão beneficiários dos sistemas públicos de saúde (tabela 28).

Tabela 28: Composição Populações Tríplice Fronteira, 2000

Cidade Total BeneficiáriosPúblicos Seguros(Público e Privado) Privados

Foz do Iguaçu 268.188 233.324 21.455 13.407

Cidade do Leste 249.966 162.478 37.495 49.993

Porto Iguaçu 34.247 27.398 6.164 685

Total 552.401 423.200 65.114 64.085


Segundo o apresentado na tabela 28, em Cidade do Leste encontra-se o maior número de beneficiáriosde seguros públicos (IPS) e privados, além de um importante número de pacientes que fazem uso dosistema privado de maneira direta. Por isso, Cidade do Leste apresenta o menor percentual de populaçãobeneficiária, alcançando só 65% da população total.

Foz é a que apresenta o maior percentual, chegando a mais de 85%.

Gráfico 16: Composição População Usuária por Sistema de Saúde, Tríplice Fronteira,2000

62


Ao analisarmos a estrutura por sexo e idade das três populações, observa tratar-se de populaçõesjovens, com alta predominância do grupo de 0 -14 anos, que representa mais da terceira parte da população.Por outra parte, Porto Iguaçu apresenta o maior percentual de adultos maiores.

No gráfico 17 apresentam-se os percentuais por idade e sexo para as três cidades da TrípliceFronteira.

Gráfico 17: Estrutura por idade e Sexo, Cidades Tríplice Fronteira, 2000

Um fenômeno relevante é o crescimento populacional. Segundo os valores populacionais por cidade,as três cidades apresentam dinâmicas distintas, sendo Cidade do Leste a que mostra maior crescimento,com uma taxa entre anos superior a 6%; seguida de Foz, com 3,4 % e, finalmente, Porto Iguaçu com um2%.

O gráfico 18 apresenta a taxa de crescimento entre anos para o período 1999-2000.

Gráfico 18: Taxa de Crescimento Anual Populacional, Cidades Tríplice Fronteira, 1999 –2000

63


O impacto das taxas assinaladas é o rápido crescimento esperado para Cidade do Leste e Foz, jáque, mantendo essa dinâmica, o tempo de duplicação de sua população seria de:

• Cidade do Leste: 11 anos• Foz do Iguaçu: 21 anos• Porto Iguaçu: 39 anos

Segundo essas projeções e desde sejam que mantidas as taxas de crescimento atuais, a população daTríplice Fronteira chegaria a um milhão de habitantes, em 12 anos (2012).

É recomendável que as equipes de planejamento local revisem a consistência destes quantitativos,visto que esses valores são contraditórios com relação ao decrescimento das atividades obstétricas epediátricas. Além disso, em todos os cálculos efetuados no presente estudo foram considerados comodados oficiais os informados pelas equipes locais, exceto para Porto Iguaçu onde a falta de informaçãolocal obrigou à equipe consultora a estimar a população.

D. CARACTERIZAÇÃO DOS RECURSOS HUMANOS

1. Disponibilidade de pessoal por estabelecimento e territórioNo capítulo seguinte, apresenta-se a disponibilidade de recursos humanos contratados pelo Município

de Foz para realização dos trabalhos de Atenção Primária e de Especialidade pelo Hospital de Cidade doLeste, para atenção no ambulatório do hospital e para atenção fechada no mesmo estabelecimento, epelo Hospital de Porto Iguaçu, para executar funções de atenção aberto e fechado.

Lamentavelmente, não foi possível contar com informação homogênea sobre as horas que cadamédico destina às diversas atividades, de forma a contar com um adequado estudo de produtividade.

a) MédicoNa tabela 29 está caracterizada disponibilidade de cargos médicos equivalentes a jornadas de 40

horas semanais. Para analisar essa tabela, deve-se lembrar o mencionado anteriormente, no sentido de quea informação de Foz só reflete os cargos destinados à atenção ambulatorial, e não são considerados osrecursos destinados à atenção hospitalar, já que a segunda contratada serviços privados, é por isto que osvalores de Foz "sub-representam" a disponibilidade de recursos da cidade.

Os aspectos mais destacados são:• O município de Foz conta com 84 médicos assistenciais; Cidade do Leste com 51 e Porto Iguaçu

com 24.• Não há especialistas em medicina física nem saúde pública.• Em Foz há 70 dentistas, enquanto nas outras duas cidades a quantidade é consideravelmente

menor. Ao calcularmos a disponibilidade por população destes especialistas observa-se que, emFoz, há 3 dentistas para cada 10.000 beneficiários; em Porto Iguaçu há 1,88 e em Cidade doLeste, 0,12 dentista para cada 10.000 beneficiários.

• Considerado que o município de Foz contrata especialidades do sistema privado, não é possívelinferir outras conclusões quanto à disponibilidade geral de especialistas, visto que as especialidadesinformadas por Foz são somente aquelas disponíveis para atenção ambulatorial.

64


• Ao calcularmos a disponibilidade de médicos assistenciais para 1.000 beneficiários, temos que,em Porto Iguaçu há 0,75 médico; em Foz, 0,36 e, em Cidade do Leste, 0,31. É necessário terpresente que o valor de Foz está subestimado porquanto não temos a informação dos cargoscontratados nos hospitais.

Tabela 29: Caracterização Cargos Médicos – Ano 2000 – Município Foz do Iguaçu,Hospital Cidade do Leste, Hospital Porto Iguaçu

Especialidade Porto Iguaçu Foz CDL

Cirurgia 3 10

Anestesiologia 2 1

Cirurgia infantil 1 1

Dermatologia 2 1

Medicina geral 6 26 10

Medicina interna 1

Medicina física

Neurocirurgia

Neurologia 1

Neuropsiquiatria 1

Obstetrícia e ginecologia 4 20 9

Oftalmologia 4 1

Otorrinolaringologia 1 1 1

Pediatria 16 13

Psiquiatria 2

Traumatologia 2 6 3

Urologia 2

Anatomia patológica 1

Laboratório clínico 3

Radiologia 2 2

Médicos assistenciais 24 84 51

Saúde pública

Químico farmacêutico 1 5

Bioquímicos 3 8

Chefias 3 11

Dentista 2 70 6


Na tabela 30, apresenta-se a disponibilidade de médicos do setor privado de Porto Iguaçu e deCidade do Leste. Não foi possível obter informação de Foz.

Cabe ressaltar a maior disponibilidade de especialistas no setor privado que no setor público.

65


Tabela 30: Disponibilidade de Médicos do Setor Privado

Especialidade Porto Iguaçu Foz CDL

Cirurgia s.i. 10

Anestesiologia 1 s.i. 5

Cirurgia infantil s.i. 1

Cirurgia geral 4 s.i.

Dermatologia s.i. 3

Medicina geral s.i.

Medicina interna 1 s.i.

Medicina física s.i.

Neurocirurgia s.i.

Neurologia 1 s.i. 3

Neuropsiquiatria s.i.

Obstetrícia e ginecologia 5 s.i. 22

Oftalmologia s.i. 6

Otorrinolaringologia s.i. 6

Pediatria s.i. 21

Psiquiatria s.i.

Traumatologia s.i. 7

Urologia s.i. 3

Anatomia patológica s.i.

Laboratório clínico s.i.

Dentista s.i.

Radiologia s.i. 2

Saúde pública s.i.

Químico farmacêutico s.i.

Bioquímicos s.i.

Medicina do trabalho s.i.

Cardiologia s.i. 4

Proctologia s.i. 1

Ecografia s.i. 6

Fonte: Padrão Médico Província de Missões (Argentina); Equipe de Cidade do Leste

b) Pessoal não MédicoCom relação ao pessoal não médico, somente contamos com informação sobre as cidades de Foz

e Cidade do Leste. A despeito desta informação, aplica-se a ressalva feita para os médicos no sentido deque o pessoal de Foz só considera quem realiza atenção aberta (primária e de especialidade) excluindo osque trabalham nos hospitais.

Para todos as categorias analisadas, Foz possui duas a três vezes mais pessoal que Cidade do Leste.A menor diferença observa-se na categoria "auxiliares", onde a diferença é menor.

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Tabela 31: Disponibilidade Pessoal Profissional, Município Foz, Hospital Cidade doLeste, 2000

Categoria Porto Iguaçu Foz CDL

Enfermeiras universitárias s.i. 44 9

"Matronas"-parteiras universitárias s.i. 9

Bioquímicos s.i. 11 6

Assistente social s.i. 6 2

Psicólogo s.i. 15

Nutricionista s.i. 3

Químico farmacêutico s.i. 4

Total s.i. 79 30


Tabela 32: Disponibilidade Pessoal Técnico, Município Foz, Hospital Cidade do Leste,2000


Técnico de enfermaria s.i. 20

Técnico de gesso s.i. 3

Assistente administrativo s.i. 24

Assistente executivo s.i. 10

Técnico anestesiologista s.i. 7

Técnico transfusionista s.i. 5

Técnico citotecnologista s.i. 2

Técnico laboratorista s.i. 3

Técnico radiologista s.i. 3

Total s.i. 57 20


Tabela 33: Disponibilidade Pessoal Auxiliar, Município Foz, Hospital Cidade do Leste,2000


Auxiliar de enfermagem s.i. 156 87

Recepcionista s.i. 21 4

Atendente farmácia s.i. 9

Auxiliar de laboratório s.i. 2

Auxiliar administrativo s.i. 20

Auxiliar secretaria s.i. 1

Auxiliar estatística s.i. 1

Auxiliar senasa s.i. 1

Total s.i. 186 117


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Tabela 34: Disponibilidade Pessoal com formação mínima, Município Foz, HospitalCidade do Leste, 2000


Agente comunitário de saúde s.i. 221

Secretária s.i. 3

Preceptora s.i. 5

Estadígrafa s.i. 1

Educadora sanitária s.i. 2

Encarregado de patrimônio s.i. 1

Motorista s.i. 4

Porteiro s.i. 5

Jardineiro s.i. 2

Faxineira s.i. 5

Cozinheira s.i. 2

Arrumadeira s.i. 11

Recepcionista s.i. 1

Vigia noturno s.i. 1

Chefe pessoal s.i. 1

Chefe de transporte s.i. 1

Lavanderia s.i. 2

Manutenção s.i. 1

Cozinha s.i. 5

Serviços gerais s.i. 13

Encarregado da lavanderia s.i. 1

Encarregado da rouparia s.i. 1

Encarregado da cozinha s.i. 1

Comunicador social s.i. 1

Administrador s.i. 1

Secretária saúde pública s.i. 1

Operadora de pc. S.i. 1

Total s.i. 221 73


68


2. Caracterização do mercado de trabalhoNa tabela 35 foram esquematizadas as diversas variáveis relevantes que descrevem o mercado de

trabalho.

Tabela 35: Caracterização do Mercado de Trabalho


Oferta de Trabalho Baixa Alta Média

Capacidade Formadora Nenhuma Sem Informação Alta

Retenção de pessoal Alta Alta Alta


a) Oferta de TrabalhoFoz é a cidade que apresenta a maior oferta de trabalho na Tríplice Fronteira, seguida de CDL e

finalmente, Porto Iguaçu. Isto pelo tamanho da população e pelos sistemas de financiamento que geramum mercado de maior tamanho. Por sua parte, Porto Iguaçu conta com um mercado pequeno e poucodinâmico.

b) Capacidade FormadoraCidade do Leste conta com escolas de 3 Universidades e 5 Institutos, que formam em Medicina,

Licenciatura em Enfermaria e Obstetrícia, além de Técnicos de Enfermagem, que lhe permite incorporar,ao mercado de trabalho, novos profissionais. Em Porto Iguaçu, não existem centros formadores. De Foznão há informação.

c) Retenção de pessoalA variável de maior homogeneidade é a capacidade de retenção do pessoal, padrão que se repete

nas três cidades porque o pessoal contratado tende a permanecer na cidade.

E. ANÁLISE DE RECURSOS FINANCEIROS

Somente dispomos de informação acerca dos recursos financeiros do Município de Foz do Iguaçu,portanto, não é possível estabelecer comparações com os outros países.

De acordo com os antecedentes entregues, o gasto per capita do Município de Foz alcançou, noano 2000, R$ 121,00. A informação completa está disponível no relatório de Foz do Iguaçu.

F. DIAGNÓSTICO DE INFRA-ESTRUTURA

Não há informação sobre Porto Iguaçu e Foz do Iguaçu, o que não permite efetuar os exercícios deotimização e projeção de requerimentos de re-investimento.

A informação completa sobre Cidade do Leste está disponível no relatório de CDL.

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G. EQUIPAMENTO MÉDICO, INDUSTRIAL E VEÍCULOS

O cadastro de equipamento e veículos mostra uma clara diferença na dotação de ambos entre Foze CDL.

O cadastro de equipamento e veículos de Foz só considera aqueles utilizados pelo município, enquantoque, em CDL foram incorporados tanto os atençãos ambulatoriais de especialidade, como os que sãoutilizados no hospital.

Tabela 36: Cadastro Valorizado de Equipamento Médico, Tríplice Fronteira

Item Porto Iguaçu Foz CDL

Equipamento s.i. 2.125.450 413.300

Veículos s.i. 544.800 35.000

Total s.i. 2.670.250 448.300

Fonte: Relatórios – Porto Iguaçu – Foz – Cidade do Leste

A grande diferença na disponibilidade de tecnologia permite estimar que Foz apresenta uma maiorcomplexidade no atenção e, portanto, uma maior capacidade de resolução que seu vizinho.

De Porto Iguaçu não há informação.Outro aspecto que merece ser ressaltado é que a maior parte dos equipamentos, em CDL, foi

adquirida em 1998 e, em Foz, entre 1999 e 2000. Isso tem como conseqüência que a maior parte doequipamento encontra-se, atualmente, em boas condições, mas é fundamental prever que serão necessáriosrecursos para repor os mesmos, entre 2004 e 2006.

H. ANÁLISE DA REDE: ESTRUTURAL E FUNCIONAL

A análise estrutural mede a capacidade da rede para responder à atenção de saúde, por meio daidentificação e caracterização dos serviços públicos e privados da região em estudo.

Serviços Públicos: tipo e localização dos estabelecimentos de saúde, modalidade de atenção (aberta:ambulatorial; fechada: não ambulatorial), complexidade e relação entre vias de comunicação eestabelecimentos.

Serviços Privados: tipo e localização dos estabelecimentos de saúde, caracterização de seus recursos:boxes, centros cirúrgicos, leitos.

1. Análise por Cidade

a) Prestadores PúblicosModalidade de Atenção e ComplexidadePor complexidade entende-se a diversidade de atenção efetuada nos estabelecimentos, sendo mais

complexos aqueles hospitais que produzem maior diversidade e quantidade de serviços.Quanto ao tipo de atenção, são considerados os estabelecimentos que outorgam atenção fechada

(hospitalização) e estabelecimentos que oferecem atenção aberta (ambulatório).

70


Na tabela 37 apresenta-se a estrutura da rede de atenção ambulatorial de cada cidade. Os dadosindicam que, nas três cidades, existe atenção de baixa e média complexidade, mas só existe atençãoespecializada de alta complexidade em Foz.

Caso os pacientes de Porto Iguaçu requeiram atenção de alta complexidade, eles são encaminhadosa Dourado ou Pousadas.

Para Cidade do Leste, a referência é Assunção; contudo, a oferta de atenção é limitada e dependeráda capacidade de pagamento do paciente ou da família, embora seja beneficiário do sistema público.

Tabela 37: Modelo de Atenção Ambulatorial – Tríplice Fronteira

Complexidade\Modalidade Porto Iguaçu Foz Cidade do Leste

Atenção

Alta Não Centro de Especialidades Não

Médicas (1)

Média Consultório Hospital Núcleos de Saúde (5) Consultório Hospital

Porto Iguaçu Cidade do Leste

Baixa Periféricos Unidades Básicas Postos e Centros de Saúde

de Saúde (21)


Na tabela 38 apresenta-se o modelo de atenção hospitalar. Destaca-se o fato de que, nas três cidades,o nível de hospitalização é de média complexidade, salvo em Foz, onde a Santa Casa possui algunselementos de alta complexidade. Contudo, repete-se a situação descrita para o atenção ambulatorial emCDL e Porto Iguaçu, onde a ausência desse nível implica no encaminhamento dos pacientes para ascidades citadas anteriormente.

Ressalta-se que, em Foz, os hospitais (*) são de propriedade privada, mantendo um convênio como SUS. À data do estudo, a prefeitura tinha feito uma intervenção na Santa Casa. Esta particularidade deFoz, onde não há hospitais públicos, delimita a análise de produtividade somente aos estabelecimentos depropriedade do município.

Tabela 38: Modelo de Atenção Hospitalar – Tríplice Fronteira

Complexidade\Modalidade Porto Iguaçu Foz Cidade do Leste

Atenção

Alta Não há Santa Casa (*) Não há

Média Hospital Porto Iguaçu Costa Cavalcanti(*) Hospital Cidade do Leste

Baixa Não há Não há Não há


Como pode ser observado na tabela 39, o fator diferenciador entre os hospitais das três cidades éa possibilidade de atenção aos pacientes em estado crítico, visto que Cidade do Leste não conta comleitos intensivos nem intermediários; Porto Iguaçu conta com intermediários e Foz tem de ambas unidades,além de Diálise.

71


Tabela 39: Caracterização por Hospitais com Convênio SUS, Foz do Iguaçu, CDL e PortoIguaçu, 2000


Serviços Clínicos

Medicina X X X

Cirurgia X X X

Pediatria X X X

Obstetrícia X X X

Ginecologia X X X

Neonatologia X X X

Unidade Intensiva X

Unidade Intermediária X X

Traumatologia X X X

Unidades de Apoio Clínico Terapêutico

Unidade Emergência X X X

Imagenologia X X X

Laboratório X X X

Banco de Sangre X X X

Diálises X


Na tabela 40 são caracterizados os estabelecimentos que oferecem atenção ambulatorial, segundosuas especialidades e unidades de apoio diagnóstico-terapêutico.

Nesta análise, repete-se o padrão descrito, em que Foz conta com uma maior disponibilidade deespecialidades, seguida de CDL e, finalmente, por Porto Iguaçu.

72


Tabela 40: Caracterização por estabelecimentos públicos de atenção aberta, TrípliceFronteira, 2001


Adulto

Medicina geral x x x

Cirurgia geral x x x

Patologia mamária x

Traumatologia x x x

Urologia x

Oftalmologia x x

Otorrino x x x

Dermatologia x x

Medicina interna x x x

Gastroenterologia x

Cardiologia x x

Reumatologia x

Broncopulmonarpneumonologia x

Neurologia x

Endocrinologia x x

Psiquiatria x x

Hematologia x x

Nefrologia x

Oncologia x

Neurocirurgia x

Infantil

Cirurgia x x

Traumatologia x

Dermatologia x

Pediatria x x

Broncopulmonar x

Neurologia x

Seguimento neonatal x x

Da mulher

Ginecologia x x x

Obstetrícia x x


Funcionalidade da rede PúblicaNa análise acerca da funcionalidade, considera-se a organização do modelo de atenção e a articulação

entre os diversos componentes. Para tanto, foram contemplados dois modelos complementares, a saber:atenção de urgência e atenção programada.

73


(a) Componentes e Articulação da Rede de UrgênciaNa tabela 41 observa-se a disponibilidade de recursos para atenção de urgência, em cada uma das

cidades.

Tabela 41: Componentes da Rede de Urgência, Tríplice Fronteira, 2001

Porto Iguaçu Foz Cidade do Leste

Pré Hospitalar Nº 107 SIATE 196 Não

Atenção Primária Sim Sim Sim

Hospital – Unidade de Emergência Hospital Porto Iguaçu Santa Casa Hospital CDL

Unidade Intensiva/Intermediária Intermediária Ambas Não tem


Porto IguaçuEm Porto Iguaçu existem quase todos os componentes para a atenção de urgência: Atenção Pré-

hospitalar ativado via telefone, discando o 107; Unidade de Emergência com as especialidades básicasdurante 24 horas, nos 365 dias do ano e, também, unidades intermediárias. A atenção primária conta,também, com serviços de urgência, sem articulação (coordenação) com o hospital.

Nas três cidades não há um sistema coordenador e articulador da atenção de urgência de formaintegral, salvo no atenção pré-hospitalar em Foz do Iguaçu e Porto Iguaçu, cujo desempenho está centradono atenção de pacientes na via pública.

No caso de Porto Iguaçu, se precisarem de atenção de cuidados intensivos, os pacientes sãoencaminhados para Dourado.

Foz do IguaçuEm Foz há todos os elementos possíveis de serem identificados na rede de urgência, desde o

atenção pré-hospitalar de acesso universal (196) até o atenção na unidade de cuidados intensivos. Caberessaltar que a administração de cada um deles responde a diferentes organizações. O sistema pré-hospitalaré administrado pelo município e o Corpo de Bombeiros; a atenção primária é administrado pelo município;o atenção de urgência hospitalar é efetuado por um hospital em convênio com o SUS.

Por outra parte, caso seja necessária uma hospitalização, existe uma unidade que coordena adisponibilidade dos leitos entre todos os estabelecimentos.

Cidade do LesteAs urgências são tratadas na atenção primária e, caso necessário, os pacientes são encaminhados para

o Hospital de Cidade do Leste, que tem uma Unidade de Emergência que cobre as especialidadesbásicas, as 24 horas dos 365 dias do ano. Não há atenção pré-hospitalar, de cobertura populacional, salvona estrada, em concessão. A atenção primária de urgência não está articulada (coordenada) com o hospital.Para os pacientes com compromisso vital, o hospital não conta com unidades de cuidados intensivos eintermediários. Caso seja requerido este tipo de atenção, os pacientes podem ser encaminhados parahospitais privados ou para Assunção, dependendo da disponibilidade de recursos para financiar esteprocedimento.

74


(b) Articulação Rede ProgramadaA seguir, são descritos os mecanismos de articulação entre os diferentes componentes da rede

programada de cada cidade.Os aspectos mais relevantes desta análise estão relacionados à organização baseada nos níveis de

complexidade crescente e à articulação entre eles.Tal como apresentado nas tabelas 37 e 38, existe uma organização da atenção baseada nos

estabelecimentos de diversa complexidade mas, as principais falências são encontradas nos processos dederivação e contra-derivação entre os diversos níveis os que, salvo exceções, não estão regulados. Issoimplica no ineficiente uso dos recursos disponíveis, na medida que a população pode aceder, diretamente,a atenção de especialidade sem opinião de um médico geral.

A seguir, a situação de cada cidade.

Porto IguaçuDe forma similar à Cidade do Leste, apesar de existirem diversas estruturas para a atenção primária

e de especialidade, a rede não está regulada, portanto as pessoas podem consultar espontaneamente,tanto no atenção primário como no de especialidade. Há, contudo, um aspecto que merece ser ressaltadono âmbito das cirurgias maiores, que são, principalmente programadas, indicando a existência de umprocedimento de coordenação entre as equipes que efetuam o atenção ambulatorial bem como e os dehospitalização.

Em termos gerais, deveria ser adotada a figura funcional de um coordenador (articulador) local darede assistencial (urgência e programada) que poderia ser chamado de Gestor da Rede Assistencial deSaúde, cuja principal função seria a de zelar para que fosse satisfeita a demanda da população, numcontexto de eqüidade, oportunidade, satisfação dos pacientes e qualidade, fazendo uso adequado dosfatores produtivos disponíveis, desenvolvendo protocolos de atenção e cooperação entre osestabelecimentos da rede, redistribuindo a oferta dos fatores produtivos do setor, dentre outros.

Com a finalidade de operacionalizar e institucionalizar a figura do Gestor da Rede, faz-se necessáriodefinir o papel dele, identificando normas e protocolos de operação, necessidades de suporte estrutural,financeira, recursos humanos e de informática, para seu funcionamento, de acordo com a demanda eoferta disponíveis. Neste sentido, o impacto do Gestor da Rede deveria manifestar-se na administraçãoeficiente dos recursos produtivos (infra-estrutura, recursos humanos e equipamento) em função da demandade serviços.

Um exemplo disso é a administração das agendas médicas, articulação dos leitos agudos,intermediários e complexos, a reorientação da demanda, a derivação e contra-derivação no contexto derede, responsabilizando o setor pelo paciente, a fim de assegurar um acesso oportuno e eqüitativo aosserviços, dentre outros.

Foz do IguaçuHá um sistema hierarquizado de derivação e contra-derivação entre a atenção primária e de

especialidade. Com base nas observações, gera-se um vácuo na articulação entre o consultório deespecialidades e as hospitalizações programadas, já que os médicos dos hospitais em convênio com oSUS, administram sua própria agenda o que se reflete na alta proporção de cirurgias de urgência emdetrimento das programadas que, em média, deveriam ser de menor custo e risco, visto que é possívelagendá-las.

75


Cidade do LesteApesar de existir uma rede de atenção primária e de concentrar a atenção de especialidades no

Hospital de Cidade do Leste, não existe um sistema hierarquizado de derivação e contra-derivação,efetuando as consultas de especialidade a partir da demanda espontânea dos pacientes. As cirurgias sãoefetuadas, principalmente, como resposta à atenção de urgência, sem uma base programada.

A falta de regulamentação entre atenção primária e de especialidade tem como efeito uma ineficiênciano uso do recurso médico especialista que, com certeza, está atendendo a pacientes que podem sertratados por um médico geral. Por outra parte, o problema do desequilíbrio entre as cirurgias de urgênciae as programadas traduz uma deficiente coordenação entre a consulta programada de cirurgia e aintervenção às que, pela organização do hospital, são efetuadas principalmente na modalidade de urgência,com os efeitos mencionados anteriormente para o caso de Foz.

b) Prestadores PrivadosTanto em Cidade do Leste como em Foz do Iguaçu há uma extensa gama de estabelecimentos

privados que oferecem atenção com diversos níveis de complexidade.Cidade do Leste conta com 8 clínicas privadas que possuem maior complexidade que o hospital do

sistema público. O acesso a estes estabelecimentos depende da capacidade de pagamento da população,o que limita o seu acesso. Em Foz do Iguaçu, além dos estabelecimentos em convênio com o SUS, há 4hospitais privados. Em Porto Iguaçu, não há hospitais privados, somente consultórios médicos. Tambémhá consultórios médicos particulares, descritos na tabela 30.

Tabela 42: Disponibilidade de serviços e unidades em hospitais privados em Cidade doLeste e Foz do Iguaçu, 2000


Serviços Clínicos

Medicina Não há X X

Cirurgia Não há X X

Pediatria Não há X X

Obstetrícia Não há X X

Ginecologia Não há X X

Neonatologia Não há X X

Unidade Intensiva Não há X X

Unidade Intermediária Não há X X

Odontologia Não há X X

Urologia Não há X

Cardiologia Não há X

Gastroenterologia Não há X

Endocrinologia Não há X

Hematologia Não há X

Oftalmologia Não há X

Clínico Geral Não há X

Otorrinolaringologia Não há X

Neurologia Não há X

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Reumatologia Não há X

Traumatologia Não há X

Proctologia Não há X

Alergologia Não há X

Nefrologia Não há X

Cirurgia plástica Não há X

Nutricionista Não há X

Flevologia Não há X

Neurologia Infantil Não há X

Cardiologia Infantil Não há X

Fonoaudiologia Não há X

Dermatologia Não há X

Unidades de Apoio Clínico Terapêutico

Unidade Emergência Não há X X

Imaginologia Não há X X

Laboratório Não há X X

Banco de Sangue Não há X X

Fisioterapia Não há X

Psicologia Não há X

Patologia Não há X

Eletrocardiograma Não há X

Tomografia Não há X

Mamografia Não há X

Ecografia Não há X

Ecocardiograma Não há X

2. Atenção à Saúde entre PaísesDada a configuração geográfica em termos de acesso, história, cultura e desenvolvimento

socioeconômico da Tríplice Fronteira, há livre trânsito de pessoas entre os países. Considerando aproximidade geográfica e configuração econômica, o maior fluxo dá-se entre Cidade do Leste e Foz doIguaçu. Esta última atua como dobradiça entre o Paraguai e a Argentina devido a sua localização geográfica.

Soma-se a isso escasso controle de fluxo de pessoas entre CDL e Foz, o que facilita, ainda mais, ointercâmbio.

Pela localização e desenvolvimento em matéria de saúde, Foz do Iguaçu é um pólo de atraçãoquando se trata da saúde, tanto para pacientes vindos do Paraguai, quanto de outros municípios localizadosna região.

Segundo os antecedentes coletados no local, não existem mecanismos formais de derivação e contra-derivação entre os países, embora, ocasionalmente, sejam recebidas solicitações de atenção desde o Hospitalde Cidade do Leste para a Santa Casa. Este é um fato relevante para análise, já que a maior parte dasconsultas é espontânea.

Quanto aos pacientes de outras nacionalidades atendidos nos estabelecimentos públicos ou comconvênio, somente Foz reunia um volume importante de atenção, os quais estão descritos na tabela 43,que também inclui a atenção a pacientes provenientes de outras regiões do Brasil. Em Porto Iguaçu, estenúmero era escasso e, em CDL, não existia registro.

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Tabela 43: Origem da demanda, Foz do Iguaçu, 2000

Número Argentina Brasil Paraguai

Consulta Urgência 01 314 1.141

Altas Hospitalares 01 381 1.246

Partos 389

Consulta Atenção Primária 22.062

Vacinas

Consulta Especialidade 10.827

Diálise 3.250

Como a atenção solicitada entre os diversos países não são similares para todos os serviços,aprofundar-se-á o estudo de cada um dos "indicadores" considerados. Para tanto, foram calculadosdiversos indicadores úteis para a análise territorial, utilizando como base a tabela seguinte, que contém osdados necessários para construir esses indicadores.

A tabela foi desenhada considerando a existência das cidades A e B, que apresentam diversos níveisde intercâmbio entre si. Para sua construção, é necessário conhecer os seguintes dados:

α: número de pacientes da cidade A que são atendidos na cidade Aβ: número de pacientes da cidade A que são atendidos na cidade Bγ: número de pacientes da cidade B que são atendidos na cidade Aδ: número de pacientes da cidade B que são atendidos na cidade B

Cidade de Destino

A B Total

Cidade de Origem A a b a+b

B g d g + d

Total a + g b + d g + d+ b + d

Fonte: elaboração própria

A partir desses dados, são construídos os seguintes indicadores:

• Capacidade Resolutiva Territorial:Corresponde ao percentual de atenção que demanda a população de uma cidade ou território, que

são resolvidos no mesmo território.Exemplo: Capacidade Resolutiva Territorial Cidade A= α

α+β

Este indicador indica o percentual de produção demandada pela população da cidade A que estásendo resolvido na cidade A. A diferença está dado no atenção aos habitantes da cidade A na cidade B,que pode corresponder a consultas espontâneas ou derivação formal até a cidade B.

Um indicador complementar a este é o percentual que representa o atenção de pessoas da cidade Ana cidade B, relacionados ao total de atenção à disposição da população A que se expressa na seguintefórmula:

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Índice Complemento Capacidade Resolutiva Territorial Cidade A= βα+β

• Índice de Atenção da cidade de origem:Corresponde aos atenção efetuados na cidade de destino à população da cidade de origem, em

relação aos atenção totais, na cidade de origem.Índice Serviços Origem Cidade A= β

α+γ

Este indicador mostra o percentual de produção demandada pela população da cidade A na cidadeB, vinculado à produção da cidade A. Ele permite estimar a possibilidade de que a cidade A fiqueresponsável pela demanda que está sendo atendida fora dela, ou estabelecer a informação base paradeterminar as medidas de intercâmbio entre elas.

• Índice de Atenção da cidade de destino:Corresponde à atenção realizada na cidade de destino à população da cidade de origem, em relação

às atenções totais da cidade de destino.Índice Serviços Destino Cidade A= β

β+δ

A seguir, aplicam-se estes conceitos para analisar a relação entre as cidades da Tríplice Fronteira.Dado que a principal relação existente na fronteira é entre CDL e Foz, as análises centrar-se-ão nestebinômio, em particular na definição das relações de dependência entre CDL e Foz.

a) Altas HospitalaresAo analisar as Altas Hospitalares, a produção de Cidade do Leste representa o 75% das altas

recebidas pelos cidadãos paraguaios, considerando este país (Paraguai) Foz e Porto Iguaçu.Em Foz, a atenção realizada aos paraguaios corresponde a 8% do seu total; em Porto Iguaçu, atinge

1%.

Tabela 44: Análise Origem – Destino Altas Hospitalares, Tríplice Fronteira

Destino

Foz Porto Iguaçu CDL

Origem Brasil 14229 5 0

Argentina 1 3044 0

Paraguai 1246 26 3630

Fonte: Elaboração Própria

Ao calcular os indicadores para as altas hospitalares temos:• Capacidade Resolutiva Territorial CDL _________________________________ 75%• Índice Complemento Capacidade Resolutiva Territorial – CDL ______________ 25%• Índice de atenção de cidade de origem – CDL ___________________________ 34%• Índice de atenção de cidade de destino – CDL – Foz ______________________ 8%

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Das altas hospitalares, o maior número está concentrado em obstetrícia e cirurgia.

Tabela 45: Hospitalizações de cidadãos paraguaios em Hospitais de Foz do Iguaçu,2001

Serviço Clínico Santa Casa Costa Cavalcanti Clinipar

Obstetrícia 410 43 32

Cirurgia 254 55 02

Pediatria 163 20 02

Medicina Geral 153 07

Total 980 125 36

Nas entrevistas, o pessoal que trabalha no Pronto Socorro da Santa Casa, declarou ser freqüente vercidadãos paraguaios chegando de forma espontânea para solicitar consultas e que, em alguns casos, sãoinclusive transladados em ambulância, sem qualquer comunicação prévia.

b) Consultas de Atenção PrimáriaNa Atenção Primária, a produção de Cidade do Leste representa 63% das consultas efetuadas por

cidadão paraguaios, considerando este país (Paraguai) e Foz.Para Foz, a atenção efetuada aos paraguaios corresponde a 6% de seu total.

Tabela 46: Análise Territorial Atenção Primária, Tríplice Fronteira, 2000

Destino

Foz CDL Total

Origem Brasil 330.559 0 330.559

Paraguai 22.062 38.185 60.247

Total 352.621 38.185 390.806

Ao calcular os indicadores para atenção primária, temos:• Capacidade Resolutiva Territorial – CDL ________________________________ 63%• Índice Complemento Capacidade Resolutiva Territorial – CDL ______________ 37%• Índice de prestação de atenção de cidade de origem – CDL _________________ 58%• Índice de prestação de atenção de cidade de destino – CDL – Foz ____________ 6%

c) Consultas de UrgênciaQuanto à Atenção de Urgência, a produção de Cidade do Leste representa 95% das consultas

efetuadas por cidadãos paraguaios, considerando este país (Paraguai) e Foz.Em Foz, a atenção dispensada aos paraguaios corresponde a 3% da sua totalidade.

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Tabela 47: Análise Territorial Consultas de Urgência, Tríplice Fronteira, 2000

Destino

Foz CDL Total

Origem Brasil 38.662 0 38.662

Paraguai 1.141 21.179 22.320

Total 39.803 21.179 60.982

Ao calcular os indicadores para as consultas de urgência, temos:• Capacidade Resolutiva Territorial – CDL ________________________________ 95%• Índice Complemento Capacidade Resolutiva Territorial – CDL ______________ 5%• Índice de prestação de Atenção da cidade de origem – CDL ________________ 5%• Índice de prestação de Atenção da cidade de destino – CDL – Foz ___________ 5%

d) Consultas de EspecialidadeNas Consultas de Especialidade, a produção de Cidade do Leste representa 66% das consultas

efetuadas a cidadãos paraguaios considerando este país (Paraguai) e Foz.Em Foz, a atenção aos paraguaios corresponde a 11% da sua produção.

Tabela 48: Análise Territorial Consultas de Especialidade, Tríplice Fronteira, 2000

Destino

Foz CDL Total

Origem Brasil 85.712 0 85.712

Paraguai 10.827 21.179 32.006

Total 96.539 21.179 117.718

Ao calcular os indicadores para as consultas de especialidade, temos:• Capacidade Resolutiva Territorial – CDL ________________________________ 66%• Índice Complemento Capacidade Resolutiva Territorial – CDL ______________ 4%• Índice de prestação de Atenção de cidade de origem – CDL ________________ 51%• Índice de prestação de Atenção de cidade de destino – CDL – Foz ___________ 11%

Na tabela 49, são apresentadas as consultas por especialidade feitas por cidadãos do Paraguai.O maior volume de consultas está concentrado na atenção dentária. Dentro das especialidades

médicas, as que concentram o maior número de atenções são Oftalmologia, Ortopedia, Neurologia eCardiologia.

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Tabela 49: Encaminhamento Consultas Médicas de Especialidade, Município Foz doIguaçu, 2001

Tipo de Especialidades Pacientes do Paraguai

Cirurgia 281

Cardiologia 649

Cirurgia infantil 101

Dermatologia 188

Endócrino 195

Nefrologia 299

Gastro 52

Oncologia 359

Neurologia 750

Proctologia 189

Obstetrícia e ginecologia 530

Oftalmologia 1.078

Otorrinolaringologia 265

Pediatria 616

Psiquiatria 595

Ortopedia 1.067

Urologia 479

Cirurgia plástica 99

Dentista 2.580

Total 10.827

Tabela 50: Encaminhamento de procedimentos diagnósticos e terapêuticos, MunicípioFoz do Iguaçu, 2001

Tipo de Procedimentos Paraguai

Fonoaudiologia 285

Fisioterapia 4.000

Eletrocardiograma 278

Eletroencefalograma 95

Exame Patologia Clínica 26.000

Raios X 1.786

Citopatologia 15

Total 32.459

e) PartosQuanto à Atenção de Partos, a produção de Cidade do Leste representa 74% dos partos realizados

em mulheres paraguaias considerando este país (Paraguai) e Foz.Em Foz, a atenção a paraguaias corresponde a 8% de sua totalidade.

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Tabela 51: Análise Territorial Atenção de Partos, Tríplice Fronteira, 2000

Destino

Foz CDL Total

Origem Brasil 4.443 0 4443

Paraguai 389 1128 1517

Total 4832 1128 5960

Ao calcular os indicadores para partos, temos:• Capacidade Resolutiva Territorial – CDL ________________________________ 74%• Índice Complemento Capacidade Resolutiva Territorial – CDL ______________ 26%• Índice de prestação de Atenção de cidade de origem – CDL ________________ 34%• Índice de prestação de Atenção de cidade de destino – CDL – Foz ___________ 8%

f) SínteseNa tabela 52 e gráfico 19 são apresentados diversos indicadores de resolução territorial dos serviços

analisados.

Tabela 52: Resumo Indicadores Análise Territorial – Tríplice Fronteira, 2000

Altas Urgência APS Especialidade Partos

Capacidade Resolutiva Territorial – CDL 74% 95% 63% 66% 74%

Índice Complemento Capacidade Resolutiva Territorial – CDL 26% 5% 37% 34% 26%

Índice Origem – CDL 34% 5% 58% 51% 34%

Índice Destino – CDL – Foz 8% 3% 6% 11% 8%

Quando analisados os diversos padrões é possível verificar que se comportam de forma diferente,dependendo do tipo de serviço.

Basicamente, podemos estabelecer três padrões de comportamento:

Alta Dependência de CDL quanto à atenção primária e de especialidade, refletido em uma baixaCapacidade Resolutiva Territorial, onde o percentual de atenção efetuada em

Foz a cidadãos paraguaios, representa mais da metade da produção de atenção primária e deespecialidade de CDL.

Por outra parte, em Foz, este volume de produção representa entre 6% e 11% da atenção primáriae de especialidade, respectivamente.

Cabe ressaltar que, dado o caráter eletivo destes serviços, eles são os mais facilitados pelo livretrânsito de pessoas entre as cidades.

Segundo os estudos realizados em Foz, aparentemente, o maior fluxo de paraguaios está concentradonos centros de saúde próximos ao rio e à ponte, visto que a população pode aceder à pé desde CDL, oque reforça a caracterização deste padrão de demanda.

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Dependência Média de CDL a altas hospitalares e atenção de partos, onde a Capacidade ResolutivaTerritorial chega o 75%, e o percentual de serviços efetuados em Foz a cidadãos paraguaios representamais do que a terça parte da produção de CDL.

Cabe ressaltar que o padrão de altas e partos é praticamente idêntico nos diversos indicadores;contudo, as altas alcançam a 1.246 e os partos a 389.

Em Foz, o volume de produção representa 8% da sua produção hospitalar e de seus partos.

Baixa Dependência de CDL vinculada à atenção de urgência, em que a Capacidade ResolutivaTerritorial chega a 95% e, o percentual de serviços efetuados em Foz a cidadãos paraguaios, representa5% da produção de CDL.

Em Foz, este volume de produção representa 3% da sua produção hospitalar e de seus partos.

Gráfico 19: Indicadores de Funcionamento Territorial, Cidade do Leste – Foz doIguaçu, 2000

g) Articulação entre paísesSegundo os antecedentes citados, não existem instâncias formais de derivação e contra-derivação

entre os três países. Ocasionalmente ajudam-se mutuamente, em caso de algumas urgências vitais.Neste sentido, os fluxos entre os países correspondem, essencialmente, à demanda espontânea das

pessoas, situação fortemente enraizada do ponto de vista histórico e social, sendo muito difícil mudanças.Isto pode ser visto nos diversos padrões de produção analisados, já que, quanto mais programável é oserviço, maior é a demanda proveniente de CDL para Foz, facilitada pela permeabilidade das barreirasde atenção em Foz.

A atenção de urgência entre países, eticamente, não é possível objetar; dado o risco vital, a populaçãodeve ser atendida sem se discriminar a origem dos pacientes, mas os serviços programados podem serregulados pelos diversos serviços, ou seja, o acesso pode ser condicionado.

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VI. CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES

Para efetuar as recomendações é conveniente lembrar os objetivos da consultoria:• Elaborar o diagnóstico da capacidade atual de produção potencial dos estabelecimentos hospitalares

e o estrutural-funcional da rede de atenção dos setores mencionados.• Estabelecer propostas para o desenvolvimento e a cooperação entre os países, que permitam

otimizar os recursos atuais e orientar futuros encaminhamentos.

Este capítulo está organizado levando em consideração aspectos de tipo geral que resumem odiagnóstico solicitado; que se constituem em elementos a considerar na gestão sanitária da região; easpectos específicos que se relacionam, diretamente, às propostas de desenvolvimento solicitadas.

A. GERAIS

1. Qualidade e Oportunidade da InformaçãoConsiderando que o estudo foi executado majoritariamente a partir de fontes secundárias, um

problema recorrente foi a qualidade e a oportunidade desta nos seguintes âmbitos:• Disponibilidade de registros;• Confiabilidade e suficiência dos registros;• Método de cálculo dos indicadores;• População;• Definição de termos e conceitos;• Homologação de termos entre países;• Validação da informação.

Neste contexto, as recomendações estão associadas à revisão e à adequação dos sistemas de registrode informação, para a geração de indicadores de gestão sanitária e administrativas, que tornem maiseficazes e eficientes as ações dos sistemas de saúde, e que sirvam como insumo atualizado permanentementepara a tomada de decisões.

É recomendável que, naquelas matérias de interesse comum para os três países, os sistemas deinformação sejam compatíveis entre si, para o que é indispensável um trabalho de homologação determos e conceitos, além dos sistemas de coleta e análise da informação.

Em todo caso é indispensável considerar como ponto de partida do sistema de informação, adefinição do ou dos objetivos do mesmo.

2. Perfil Epidemiológico e Prioridades SanitáriasAo analisar os indicadores de perda associados à mortalidade, AVPP e perfil de consultas e de altas

hospitalares, observam-se alguns padrões comuns entre as três cidades e outros que são próprios de cadauma delas.

Quanto aos indicadores de mortalidade, Cidade do Leste apresenta uma taxa geral inferior a Fozdo Iguaçu e similar a Porto Iguaçu. Em conformidade com o expressado por diversos profissionaisconsultados, existiria sub-registro de informação de óbitos em CDL, o que faz pouco confiável o dado.

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Contudo, para todos os outros indicadores de mortalidade (Infantil, Neonatal, Maternal), CDL apresentataxas significativamente superiores a seus vizinhos, o que indica um maior nível de perda.

Um aspecto que causa preocupação é que nas três cidades foi observada uma tendência crescentede alguns destes indicadores associados a problemas da mulher grávida e da criança.

Ao analisar os problemas que se repetem nas três cidades, expressados por meio das causas deóbito, Anos de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP) e principais causas de consulta e alta, observa-seum padrão misto composto por problemas associados ao parto, violência e outros, derivados de patologiascrônicas não transmissíveis, associadas ao envelhecimento da população:

• Violências e Traumatismos;• Patologia Obstétrica e Perinatal;• Patologia Cardiovascular;• Neoplasias;• Patologia Respiratória;• Patologia Digestiva;• Hipertensão Arterial;• Diabetes.

Um aspecto merece especial destaque ao se analisar o perfil de perda é sua relação com as ações queatualmente desempenham os diferentes sistemas, isto é, verificar se atualmente são realizadas intervençõesorientadas para melhoria dos problemas.

Por outra parte, o perfil de perda observado em Cidade do Leste informa sobre as condiçõessócio-sanitárias, que são mais precárias que as de seus vizinhos, o que evidencia a importância das patologiasinfecciosas e parasitárias.

Um elemento a ser considerado é a relevância dos problemas do adulto que paulatinamente vãodeslocando os de tipo maternal e infantil, de dentro daqueles considerados prioritários para os efeitos deintervenção. Esta situação é especialmente preocupante em Cidade do Leste, onde as ações assistenciais secentram na atenção materno-infantil, com uma cobertura muito baixa dos serviços associados ao atençãodo adulto. Esta seria uma linha interessante que mereceria ser aprofundada, para caracterizar com maiorprecisão (idade-sexo-patologia) o perfil da demanda dos paraguaios em Foz, já que, presumivelmente, apopulação paraguaia deve demandar serviços em Foz que são escassos em Cidade do Leste.

Neste contexto, seria um benefício para a região estabelecer estratégias comuns de prevenção eadministração destes problemas de saúde pública, que poderiam fazer parte das Prioridades Sanitárias daTríplice Fronteira. O interessante de uma estratégia desta natureza é que permite incorporar, nos programasde colaboração, outros aspectos além dos do tipo infecto-contagioso, que constituem habitualmente apreocupação central dos programas de colaboração entre países fronteiriços.

A geração desse plano deveria partir dos problemas que mais prejuízo provocam à população,dentre os quais, no mínimo, devem estar considerados os descritos anteriormente.

Ao estudar os problemas é necessário enfrentá-los de maneira integral, identificando e incorporandoações (eficazes e eficientes, baseadas nas evidências) nos seguintes níveis de intervenção:

• Promoção e prevenção;• Diagnóstico, tratamento e reabilitação;• Cuidados paliativos.

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Embora os diversos problemas possam exigir ações específicas, com estratégias próprias, há elementosdo modelo de atenção que são aplicáveis ao conjunto. Estes elementos são a organização e a articulaçãoda rede de assistência. Um exemplo disso é a rede de urgência, que à luz dos problemas descritos, podeservir para atender Traumatismos e Violências; Patologia Cardiovascular descompensada; PatologiaObstétrica e Perinatal, etc. Um avanço concreto nesta matéria seria a formalização de sistemas decolaboração entre os três países, de forma a assegurar, para a população, o atenção dos problemas desaúde que representam uma urgência vital.

3. Cobertura AssistencialAo analisar as consultas médicas é possível observar a existência de dois padrões: o primeiro,

relacionado às consultas de urgência e o segundo, às consultas do tipo programadas.Para a atenção de urgência observa-se uma cobertura assistencial similar entre Cidade do Leste e

Foz do Iguaçu, apresentando Porto Iguaçu uma maior taxa de atenção.Ao considerar as consultas médicas de atenção primária e de especialidade, a cobertura de atenção

é similar entre Foz do Iguaçu e Porto Iguaçu, mas os valores observados em Cidade do Leste são muitoinferiores aos de seus vizinhos. Considerando o comportamento programático, observa-se que tanto emCidade do Leste como em Porto Iguaçu há uma maior cobertura maternal e infantil, com uma menorcobertura do adulto. Em Foz do Iguaçu pode ser observado um padrão inverso. Este último é umfenômeno importante e deve ser observado, já que, como não existe demanda reprimida de APS emFoz, é provável que a menor cobertura materno -infantil esteja provocando um fenômeno de diminuiçãoda demanda por parte destes grupos.

As medições de demanda reprimida (Cidade do Leste e Foz) têm apresentado baixos valores , e asexplicações para este fato podem ser:

• Os valores de demanda reprimida refletem efetivamente as necessidades da população.• No levantamento de dados, o instrumento não foi aplicado adequadamente, pelo que não reflete

fielmente o problema.• A demanda está auto-reprimida por carência crônica da mesma; e a demanda pode estar se

resolvendo via medicina tradicional ou auto-cuidado, dependendo da complexidade da mesma.• Segundo os estudos da rede assistencial realizados no Chile, um fenômeno que se repetiu em

condições de déficit crônico de atenção de especialidade foi que a demanda total (produção +demanda reprimida) era inferior em cidades onde existia uma maior disponibilidade de recursos.

Em todo caso, independentemente da explicação que possa ser considerada a mais correta, éconveniente estabelecer um sistema de medição de demanda reprimida que seja efetivo, com uma linguageme interpretação única, consensuado pelo setor e sistemático na aplicação.

Paradoxalmente, os serviços que apresentam menores iniqüidades na distribuição entre as três cidadessão as cirurgias maiores, que, naturalmente, são serviços de alto custo, dado o volume e a complexidadedos recursos necessários para sua administração. Ao comparar os serviços programados e de urgência,observa-se que, tanto em Cidade do Leste como em Foz há um excesso de intervenções de urgência emrelação às programadas. Aparentemente, este fenômeno está explicado pelo sistema de administração decirurgias, que tanto em Foz quanto em Cidade do Leste, considera a urgência a principal porta de entradapara este tipo de serviços, existindo uma disjunção entre a atenção ambulatorial de especialidade e ascirurgias, que são efetuadas por equipes diferentes. Esta situação não se dá em Porto Iguaçu, onde existeuma maior continuidade das equipes assistenciais.

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Quanto à disponibilidade e uso dos leitos hospitalares, observam-se, também, dois padrões: umem alta e outro decrescente. Os serviços que se encontram em baixa são pediatria (exceto em Cidade doLeste) e obstetrícia. Os serviços cirúrgicos apresentam uma tendência a alta (salvo em Porto Iguaçu, ondeas altas estão em queda). Os serviços de medicina têm um comportamento mais irregular, sendo difícilestabelecer um padrão.

Os baixos índices ocupacionais indicam que os leitos utilizados são em menor número que osdisponíveis, o que reflete um excedente na disponibilidade de leitos. Pelo anteriormente exposto, é necessáriomedir o impacto nos serviços relacionados, nas unidades de apoio e nos serviços gerais. Tudo isso,acompanhado de uma análise do rendimento do RRHH, entregaria resultados do ponto de vista da realnecessidade das instâncias associadas à demanda, otimização dos fatores produtivos e à aplicação demodelos de atenção emergentes.

A ausência de informação sobre a disponibilidade de recursos limita a análise da produtividade ,mas um fato preocupante consiste em que, apesar da baixa cobertura de CDL, existe capacidade ociosa;isto é, considera-se possível incrementar o atenção.

Neste contexto, é recomendável aplicar estratégias de reconversão de leitos, de forma a contar comum pool de leitos que permita enfrentar as demandas nas áreas onde existe déficit (por exemplo, emCirurgia) com os recursos instalados, e destinar o delta positivo (RRHH) a outras áreas, ou realizar umareconversão.

Ao analisar a disponibilidade de recursos humanos, em especial a de médicos assistenciais por cada1.000 beneficiários, vemos que Porto Iguaçu conta com 0,75 médico; Foz, com 0,36 (este valor somenteconsidera os médicos destinados ao atenção ambulatorial) e Cidade do Leste, 0,31; logo, é possívelestabelecer um paralelismo entre os recursos disponíveis e a produção. Para elaborar uma análise maisfina necessita-se de informações que as respectivas cidades não conseguiram entregar.

Em síntese, as maiores diferenças entre as três cidades são observáveis nos serviços programados,que estão associados, diretamente, a uma menor disponibilidade de recursos.

4. Funcionamento da RedeO maior desenvolvimento da rede verifica-se em Foz do Iguaçu e Porto Iguaçu, em virtude da

existência de recursos e organização disponíveis mas, sob o ponto de vista da articulação da rede, oprocesso é insuficiente, nas três cidades.

Em Porto Iguaçu e Cidade do Leste não há uma regulação explícita entre o nível primário e aatenção de especialidade, o que gera ineficiência no uso dos recursos, já que os especialistas estão disponíveispara a atenção de morbidade geral. A recomendação para esta cidade está centrada no estabelecimentode um sistema de derivação formal entre o nível primário e o de especialidade, além das derivações daespecialidade ambulatória à hospitalar.

Apesar de existir, em Foz, uma hierarquização deste processo, o déficit é gerado na articulação como nível hospitalar da Santa Casa, que tem uma lógica própria de funcionamento. A recomendação, nestesentido, é implementar uma instância de articulação entre o atenção de especialidade ambulatorial e ahospitalar, de forma a otimizar os processos de derivação e contra-derivação entre eles.

Neste sentido, recomenda-se revisar os critérios de organização e gestão da rede, que não é somentea definição de normas ou manuais de derivação, mas também a geração de todo um sistema que devecombinar:

• Aspectos técnicos, que considerem os critérios de derivação e contra-derivação entre osestabelecimentos.

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• Aspectos administrativos que considerem a existência e gestão de agendas médicas.• Aspectos financeiros, dependendo de cada situação.

No que diz respeito à rede de urgência, somente Foz conta com todos os níveis e capacidadesassistenciais instalados, tendo Cidade do Leste e Porto Iguaçu uma menor complexidade assistencial. Érecomendável a organização dos recursos disponíveis com uma visão de rede, de forma a hierarquizar assolicitações de atenção vindas da comunidade.

A particularidade da rede de urgência é que deve estar em operação 24 horas por dia, durante todoo ano; para isso, quando da sua organização,deve-se considerar o planejamento e a gestão desde a portade entrada à rede (atenção pré-hospitalar; atenção primária ou de urgência hospitalar), assim como osníveis de resolução de baixa, média e alta complexidade. Em especial, na Tríplice Fronteira o recurso maisraro é o leito intensivo para pacientes públicos, já que somente Foz os possui.

Quanto aos serviços privados, tanto Cidade do Leste como Foz oferecem uma ampla gama deles.Na CDL, os serviços privados têm uma complexidade superior à existente no hospital público. No casode Foz, dado que existem convênios com o SUS, os hospitais são todos privados e vendem serviços aomunicípio via convênio. Os beneficiários públicos então, fazem uso deles valendo-se dos convêniosexistentes.

B. ESPECÍFICOS: ATENÇÃO ENTRE PAÍSES

1. ConclusõesA informação disponível indica que a maior transferência de atenção existe entre Cidade do Leste e

Foz do Iguaçu. Apesar de que em Porto Iguaçu são atendidos cidadãos do Paraguai, este número érelativamente pequeno, se comparado aos fluxos em direção a Foz.

Este fenômeno pode ser explicado, basicamente, pela acessibilidade geográfica associada a condiçõessociais e comerciais, que se traduzem num livre trânsito entre Cidade do Leste e Foz.

O atenção que os cidadãos do Paraguai solicitam em Foz equivale a algo entre 5 e 55% dos serviçosproduzidos em Cidade do Leste, sendo o Atenção Primária e de Especialidade os mais procurados pelapopulação paraguaia.

Os serviços mais demandados pela população paraguaia são aqueles onde há maior diferença entreCidade do Leste e Foz, que são precisamente, os serviços ambulatoriais de especialidade. Segundo osestudos de Foz, aparentemente o maior fluxo de paraguaios concentra-se nos centros de saúde próximosao rio e à ponte, dado que a população pode se deslocar a pé desde CDL.

Apesar de existir em Cidade do Leste existe uma alta disponibilidade de serviços privados, apopulação vai para Foz para ser atendida. Isso, provavelmente, pode ser explicado pelo pagamento queo sistema privado exige, em contraposição à ausência desta exigência no sistema público.

Outro aspecto relevante que surge ao se analisar o acesso à atenção está relacionado ao pagamento,visto que no sistema paraguaio, todos devem pagar pelos serviços recebidos, sendo a gratuidade umaisenção e não um direito.

A demanda de CDL à Foz é espontânea, isto é, não é determinada pelo encaminhamento dohospital de CDL a Foz. Isso é facilitado pela ausência de barreiras de acesso à atenção em Foz.

As solicitações de encaminhamento de CDL a Foz são escassas e limitadas à atenção de urgência.

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Sintetizando, é possível ressaltar que a demanda de atenção de CDL a Foz deve-se, principalmente,ao:

• Déficit de atenção em CDL.• Cobrança pela atenção em CDL e ausência de pagamento em Foz.

2. PropostasAntes de realizar propostas é importante ter presente, contextualizando, que os elementos que

condicionam os encaminhamentos da demanda de CDL a Foz respondem a aspectos estruturais, comosão a disponibilidade geral de recursos no Paraguai (que é menor que no Brasil) e às políticas de saúdepública do país, que determinam as prioridades nacionais e os critérios de distribuição de recursos.

Por outra parte, o movimento da população entre CDL e Foz indica a existência de uma populaçãoflutuante de grande magnitude, com vínculos familiares (família trans-fronteiriça), comerciais e laboraismuito estreitos, o que explicaria a alta mobilidade e a adaptação às novas condições. Mencionou-sedurante o estudo, que a estreita vinculação entre a população de ambas as cidades, faz com que muitaspessoas possuam uma dupla identificação. Dada sua localização na fronteira, o padrão de vida dessapopulação se ajusta às mudanças econômicas que ocorrem em cada país.

Um terceiro aspecto refere-se ao tratamento dos temas de saúde, que não podem ser administradosindependentemente de outras situações próprias da fronteira, em especial os aspectos sociais e culturaismencionados anteriormente, além dos aspectos econômicos envolvidos. Deve-se ter presente que osvínculos econômicos entre as duas cidades são em benefício mútuo e que as tentativas das autoridadespara incrementar regulamentos têm encontrado uma forte oposição social, que, em alguns casos, terminariamno fechamento da fronteira, com os conseqüentes efeitos econômicos que isto acarretaria.

Neste cenário, enquadram-se as seguintes propostas classificadas como decisões em nível local eoutras de caráter nacional.

a) Decisões em nível localEmbora as relações entre os países estejam reguladas pelos níveis centrais dos governos nacionais,

existe um conjunto de ações que podem ser materializadas em nível local, visto que têm como pano defundo a otimização dos recursos disponíveis na cidade ou na região.

O ponto de partida para uma iniciativa desta natureza é contar com um programa de trabalho queenquadre as diversas ações e programas. Uma proposta neste sentido seria a elaboração de um Plano dePrioridades Sanitárias da Tríplice Fronteira, que identifique as áreas e estratégias de intervenção comuns.

Para sua materialização pode ser adotado um modelo que, paulatinamente, vá incorporando novosâmbitos de colaboração, sendo o ponto de partida o intercâmbio de informação entre os países, demodo que responda a um modelo estável e que não sofra variações substanciais em conseqüência damudança dos responsáveis locais.

Neste sentido, a coordenação fluida entre os países é o primeiro passo para uma coordenação deesforços maiores, pelo que é recomendável incorporar, inicialmente, neste processo, os seguintes temas:vigilância epidemiológica, uso de serviços e preparação coletiva para emergências e catástrofes.

Além do anteriormente exposto, é recomendável considerar um programa de trabalho conjuntolevando em conta os seguintes aspectos:

1. Padronização dos sistemas e critérios para o registro da informação, considerando, pelo menos,as variáveis mencionadas no presente estudo. Um exemplo disso seria a medição da demandapor atenção entre os países.

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2. Unificação dos sistemas de projeção demográfica, já que se estima existir erros nos métodosutilizados.

3. Estabelecimento de estratégias conjuntas para formulação e avaliação dos programas de saúde,uma vez que o livre fluxo de pessoas, em particular entre Cidade do Leste e Foz, requer intervençõescombinadas, para que as medidas de saúde pública tenham impacto na saúde da população; porexemplo, campanhas de vacinação.

4. Estabelecimento de redes de cooperação técnica e colaboração em torno dos problemas prioritários;por exemplo, atenção de urgências com risco de morte. Para isso deve-se formalizar umprocedimento de derivação e contra-derivação entre os três países, de modo a otimizar os recursosdisponíveis no território. Para tanto, deve-se:

• Estabelecer protocolos de derivação e contra-derivação.• Estabelecer sistemas ágeis de comunicação.

5. Criar e aplicar programas de capacitação tanto em temas clínicos quanto de gestão de serviços.

b) Decisões em nível nacionalAs instâncias em nível nacional são as responsáveis pelo estabelecimento do marco político em que

atuam os níveis regionais e locais; nesse sentido, estabelecem as prioridades sanitárias nacionais e osmecanismos de financiamento para sua consecução.

(1) Âmbito ProgramáticoCom relação à cobertura programática, um aspecto que merece ser revisado pelo Ministério da

Saúde do Paraguai é o relacionado com a Atenção Primária, já que sua cobertura deveria ser assegurada,pelo estado, a 100% da população. O tema da especialidade pode ser compreensível, levando em contaque importantes recursos financeiros são requeridos para seu desenvolvimento.

(2) Âmbito de GestãoRecomenda-se a revisão das propostas de articulação das redes em cada país, uma vez que, segundo

o diagnóstico descrito anteriormente, existem, nos países, diversos problemas na gestão das redes locais.Além disso, é recomendável a incorporação de indicadores de eficácia e eficiência do sistema de

saúde, de modo a otimizar os recursos disponíveis.

(3) Âmbito FinanceiroUma das expectativas do estudo foi a medição do intercâmbio entre os países, seja monetária ou

não monetária, de acordo com a absorção da demanda por atenção. Contudo, dadas as iniqüidadessocioeconômicas refletidas nos indicadores de saúde, e a menor disponibilidade de recursos em Cidadedo Leste quando comparada a Foz, torna-se difícil sustentar uma proposta desta natureza.

Ao anterior soma-se o fato de que a maior parte das consultas realizadas em Foz é espontânea, istoé, não foram solicitadas formalmente pelos representantes do Ministério da Saúde do Paraguai da região.Por sua vez, eles têm sido atendidos no Brasil, em concordância com o princípio da não discriminação(acesso universal), que regula o modelo de saúde brasileiro.

Pelo fato de se tratarem de consultas espontâneas, limita-se a formalização de cobrança destesserviços, já que não foram solicitados formalmente, pelo país.

Vista de Foz, a principal limitação nesta matéria é que o financiamento é realizado per cápita, umavez que considera à população do município e não às pessoas de outros países que consultam em sua

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rede; por isso, a intervenção nos níveis regionais e nacionais é de extraordinária importância, dado que ovolume de atenção e recursos envolvidos não representa uma quantia marginal.

Sendo este um dos temas mais polêmicos é conveniente considerar, na análise, a fatibilidade econômica,legal e social para implementá-la em ambos países.

C. POR PAÍS

O capítulo seguinte contém o resumo das conclusões e recomendações de cada uma das cidades daTríplice Fronteira, cujos tomos completos estão à disposição para consulta em cada um dos países erepresentações da OPAS.

1. Argentina – Porto IguaçuDo ponto de vista da disponibilidade de informação, observam-se deficiências no registro ou na

administração da mesma, já que não foi possível contar com alguns módulos epidemiológicos, de infra-estrutura, de recursos humanos e de recursos financeiros, o que, evidentemente, restringe a análise e aspossibilidades de inferir o comportamento da demanda, segundo a oferta disponível.

O perfil da mortalidade geral está representado por doenças do sistema cardiorespiratório, mortesúbita, AVE, dentre outros. Dos indicadores analisados destacam-se a deterioração das taxas de mortalidadeinfantil e neonatal, que estão em evidente aumento desde 1998, assim como a taxa de mortalidade maternalque aumentou, vertiginosamente, no ano 1999 para cair em 2000. O anteriormente exposto tornarecomendável efetuar uma avaliação e o ajuste dos programas materno e infantil.

Em termos globais, os números de Porto Iguaçu mostram uma mudança nos padrões da demandapor atenção, com um discreto aumento até o ano 1999 dos serviços associados ao parto, gravidez epuerpério, além dos pediátricos. Isso remete a um aumento nos grupos de menor idade, fenômenorefletido nos dados da população. Por outra parte, a demanda de atenção associada à atenção do adultoe ao envelhecimento, apresenta um crescimento constante, que se reflete fortemente nas consultas deatenção primário em algumas especialidades médicas.

O perfil de produção de cirurgias maiores, a diferença de Pousadas, apresenta um padrão decomposição urgência-programada normal, já que cerca de 80% das cirurgias são efetuadas sob amodalidade programada, o que significa que a grande maioria das pessoas é operada oportunamente.

As altas hospitalares mostram uma tendência estável, com uma faixa inferior maior que 3.000 e umasuperior levemente maior que 3.700. A maior produção de serviços clínicos está representada pela atençãode Obstetrícia e Medicina que correspondem, em média, a 61% do total de altas hospitalares (de 1996 a2000).

Junto com o anteriormente citado é importante destacar que, otimizando o uso do recurso leito, viaaumento dos I.O. e diminuição dos PDE (resultado possível graças a uma melhor gestão de recursos;pool de leitos, implementação de modelos de atenção inovadores como a hospitalização domiciliária e acirurgia maior ambulatorial, dentre outros), haveria um superavit de 19 leitos em 2000, significando quePorto Iguaçu conta com uma oferta suficiente para fazer frente à demanda de altas. Contudo, e levandoem consideração que a demanda estava se estabilizando no período em estudo, deveria ser repensada anecessidade das mesmas, bem como ser estudada a possibilidade de se elaborar um plano para a realocaçãoou reabsorção dos profissionais envolvidos no processo, se necessário.

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Do ponto de vista da satisfação da demanda, não é possível obter conclusões com relação à existênciaou não de demanda reprimida em APS e nas consultas médicas de especialidade, porque não há informaçãosobre o tema. Além disso, a evolução das consultas de urgência, que geralmente serve de comunicadorcom a atenção aberta, mostra uma tendência à baixa, o que não explicaria uma situação de demandainsatisfeita da atenção aberta.

Pelo anteriormente exposto, recomenda-se levar registros estatísticos da demanda insatisfeita com afinalidade de explicitar a realidade, avaliar as alternativas de como fazer frente a essa demanda (otimizaçãodos fatores produtivos disponíveis, melhoria da gestão, inversão, compra de serviços, estabelecimento deprotocolos de derivação e contra-derivação, complementação entre estabelecimentos, dentre outros).

A falta de informação sobre a disponibilidade de horas médicas e sua distribuição nas consultas,intervenções cirúrgicas e outras, limitou a possibilidade de aprofundar a análise, dado que não é possívelrealizar um exercício de otimização nesses aspectos.

Não foi possível efetuar uma análise de otimização e de necessidade de investimentos, uma vez quenão se conta com informação sobre este item.

Em termos gerais, sugere-se adotar a figura funcional de um coordenador local da rede assistencial(urgência e programada) que poderia ser chamado de Gestor da Rede Assistencial de Saúde, cuja principalfunção seria a de zelar pela resposta à demanda da população, em um contexto de eqüidade, oportunidade,satisfação dos pacientes e qualidade, fazendo uso adequado dos fatores produtivos disponíveis,desenvolvendo protocolos de atenção e cooperação entre os estabelecimentos da rede, redistribuindo aoferta dos fatores produtivos do setor, dentre outros.

Com a finalidade de operacionalizar e institucionalizar a figura do Gestor da Rede, faz-se necessáriodefinir o papel do Gestor, identificando normas e protocolos de operação, necessidades de suporteestrutural, financeiro, recursos humanos e de informática, para seu funcionamento, de acordo com ademanda e oferta disponíveis. Neste sentido, o impacto do Gestor da rede manifestar-se-á na administraçãoeficiente dos recursos produtivos (infra-estrutura, recursos humanos e equipamento) em função da demandade serviços. Um exemplo é a administração das agendas médicas, articulação dos leitos agudos,intermediários e complexos, a reorientação da demanda, a derivação e contra-derivação num contextode rede, responsabilizando o setor pelo paciente, com a finalidade de assegurar um acesso oportuno eeqüitativo dos serviços, dentre outros.

Dada a realidade de Porto de Iguaçu, onde não existe um centro regulador da urgência, havendo sóum despachante de ambulâncias no caso do atenção pré-hospitalar, propomos iniciar o processo deregulação e articulação da rede, partindo com a rede de urgência. Para tanto, propõe-se desenvolver umPrograma de Rede de Urgência com diferentes níveis de resposta às necessidades da população, que sejacrescente em complexidade e integrada, com o propósito de que o paciente flua pela Rede.

Neste contexto, deve-se desenvolver um Centro Regulador da Rede de Urgência, que tenhacomo função responder à demanda da população em acidentes na via pública (Atenção Pré-hospitalartipo SAMU), articular a oferta nas Unidades de Emergência Hospitalar e, se necessário, o fluxo depacientes para os leitos de agudos e leitos críticos (UCI e UTI), bem como coordenar também, o atençãode urgência em nível primário, com os níveis de maior resolução e complexidade, quando necessário.

2. Brasil – Foz do IguaçuO preenchimento da informação solicitada ao Município de Foz de Iguaçu foi expedito, o que

mostra a existência de um bom sistema de registro da informação. Contudo, é recomendável ahomologação das séries de dados, de modo a facilitar o processo de análise e, neste sentido, da tomadade decisões.

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Os dados populacionais merecem importantes reparos, de acordo ao assinalado no capítuloespecífico, uma vez que existem informações contraditórias quanto ao aumento dos grupos populacionais.É recomendável revisar as bases de projeção da população, porque pode estar superestimada a populaçãoinfantil e subestimada a do adulto maior.

O perfil de mortalidade caracteriza-se pela combinação de problemas derivados do envelhecimento,tais como câncer e patologias cardiovasculares, com traumatismos e violências, além das patologias perinatais.Chama atenção a relevância dos problemas de violência.

Dentro dos indicadores analisados destaca-se a deterioração das taxas de mortalidade infantil, neonatale maternal. Este fenômeno é muito importante já que, em primeiro lugar, deve-se verificar se não se tratade um efeito de maior registro ou se estamos perante a deterioração real dos programas. Neste sentido,é recomendável efetuar uma avaliação exaustiva dos programas materno e infantil.

Em termos gerais, os valores de Foz mostram uma mudança nos padrões de demanda por atenção,com uma diminuição ou estabilização dos serviços associados ao parto, gravidez e puerpério, além dospediátricos. Isso nos mostra uma redução dos grupos de menor idade, fenômeno que não fica evidenciadonos dados sobre a população.

Por outra parte, a demanda de atenção associada ao adulto e ao envelhecimento apresenta umcrescimento constante.

Partindo da satisfação da demanda, não é possível obter conclusões sobre se existe ou não demandareprimida no programa do adulto na atenção primária, como nas especialidades. Existem indícios de quepode existir uma demanda reprimida, vinculada particularmente ao atenção primário do adulto emespecialidade e cirurgias maiores.

No que diz respeito à atenção primária, pode-se estimar este fenômeno visto que a grande expansãodas consultas médicas de urgência do adulto, obedece, na maior parte, a problemas de morbidade geral.

Somando todas as consultas, temos que, no total, cada beneficiário do SUS chega a 2,091 consultaspor ano, das quais quase 75% está determinado pela Atenção Primária, número levemente inferior às 2,2consultas que apresenta o Brasil.

O perfil de produção de cirurgias maiores apresenta uma distorção, uma vez que 63% das cirurgiasé efetuada sob a modalidade de urgência, fenômeno que deveria, pelo menos, ter um comportamentoinverso, pois pode significar que as pessoas não são operadas de maneira oportuna, mas somente quandosua patologia se agravou.

É importante ter presente a mudança do perfil de hospitalizações, já que tem diminuído a demandade leitos obstétricos e pediátricos e aumentado, especialmente, os cirúrgicos. A análise destas tendênciaspode ajudar para ter uma maior clareza sobre o tipo de recursos que é necessário contratar por meio doSUS, evitando sobre-contratar recursos que não serão utilizados ou sub-contratar outros que se verãolimitados.

A falta de informação sobre a evolução dos cargos médicos disponíveis limitou a possibilidade deaprofundar a análise.

Sobre o pessoal não médico, este experimentou um importante crescimento no período da análise;porém, não é possível tirar conclusões acerca da sua produtividade, já que não foram incorporados naanálise de produção, serviços onde a participação desse pessoal é intensa.

Com relação ao mercado de trabalho, observa-se que, em Foz, este é bastante dinâmico, favorecendoa permanência de recursos especializados.

Não foi possível efetuar uma análise de otimização e de requerimentos de inversão, uma vez quenão se contou com informação sobre este item.

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Dado o estoque de equipamento e veículos que, em conjunto, alcança US$ 2.670.250,00, é convenienteprogramar com antecedência a reposição dos mesmos. Segundo a informação disponível, o equipamentomédico é mais novo e está em melhores condições que os veículos que foram adquiridos, em sua maiorparte, entre 1999 e 2000. Sempre, no que diz respeito aos veículos, apesar de que a grande maioria delesencontra-se em bom estado ou tem uma Vida Útil Residual maior que zero, estima-se que a maiorexigência de recursos para repor os veículos acontecerá em 2005, enquanto que o de equipamento seráem 2006 e 2007.

Gráfico 20: Requerimentos de Investimentos para Reposição Equipamento e Veículos,Foz do Iguaçu, em US $

Foz apresenta a particularidade de contar com uma rede integrada entre os serviços públicos eprivados, onde os primeiros são responsáveis pelo atenção primário e de especialidade, enquanto todosas serviços de maior complexidade ou que exigem atenção fechado são realizados nos estabelecimentosprivados. Nesta perspectiva, a otimização dos recursos privados é de responsabilidade dessesestabelecimentos, enquanto o Município mantém a responsabilidade de realizar a atenção primária e deespecialidade. Não tendo disponível informação sobre a disponibilidade de infra-estrutura por centro deatenção, não é possível assinalar se existe ou não capacidade disponível.

Em conformidade com os antecedentes entregues, aparentemente há uma adequada articulação darede de urgência. Seria recomendável verificar:

• Se o SIATE efetivamente realiza todo tipo de atenção pré-hospitalar ou somente traumatismos;• Se existe uma relação preferencial entre as unidades básicas (APS), o SIATE e o Pronto Socorro.

No funcionamento da rede existe, aparentemente, um sistema organizado de a APS até a atenção deespecialidade. Não se sabe se na atenção de especialidade existe alguma entidade técnica que ordene eestruture as interconsultas solicitadas pela atenção primária, de forma a evitar erros de derivação oupostergação de atenção, que seja indispensável efetuar.

Onde existe uma falta de coordenação é entre o nível de especialidade e a hospitalização, já que amaior parte dos ingressos é produzida através da urgência e, em menor proporção, como conseqüênciada derivação programada. Um exemplo disso são as cirurgias, que são definidas e tramitadas diretamentepelos cirurgiões, sem a participação de um regulador da demanda.

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Complementaridade Público-privadoEm Foz, observa-se uma grande complementaridade entre o sistema público e o privado, por

causa da compra de serviços para beneficiários do SUS. No que se refere a este processo é relevante terpresente a mudança do perfil da demanda de produtos, em especial a diminuição dos partos e da atençãopediátrica, enquanto há um incremento da demanda de urgência e cirurgia.

3. Paraguai – Cidade do LesteEm geral, a informação entregue é completa e permite avançar na análise, mas detectam-se algumas

deficiências nos seguintes temas:• Mortalidade Geral: valores de taxas muito baixas; existência de sub-registros, necessidade de

melhorar os registros e diferenciar por residência/ocorrência, identificando o país de origempara verificar a importância das taxas.

• Consultas Médicas de Urgência – Consultas Médicas de Especialidades: são os mesmos dados.Verificar os dados, de modo a levar um registro confiável de produção.

• Recursos Financeiros e Infra-estrutura: a falta de informação não permite realizar análise deprodutividade (evolução do gasto vinculado à produção e recursos humanos) nem de otimizaçãoe, portanto, não há condições para emitir recomendações para o uso eficiente do recurso produtivo.

• Mortalidade Geral: melhorar os registros e diferenciar por residência/ocorrência, identificando opaís de origem para conhecer o peso.

O perfil de mortalidade caracteriza-se por combinar problemas derivados do envelhecimento e dasprecárias condições socioeconômicas, tais como câncer, patologia cardiovascular, traumatismos e violências,e ainda diarréia e sepse em mortalidade infantil. A causa de homicídio ocupa o segundo lugar entre as 10principais causas de mortalidade e, a diarréia – sepse são a primeira e segunda causa de mortalidadeinfantil no ano 2000, em Cidade do Leste.

Dentro dos indicadores analisados destaca-se a deterioração das taxas de mortalidade infantil, neonatale especialmente maternal (que se duplica no período em estudo), o que faz recomendável efetuar umaavaliação e ajuste nos programas materno-infantil.

Em termos gerais, os valores de Cidade do Leste mostram uma mudança nos padrões de demandade atenção, com uma importante diminuição dos serviços associados ao parto, gravidez e puerpério,indicando uma redução nos grupos de menor idade, fenômeno refletido nos dados de população.

Por outra parte, a demanda de atenção associada ao adulto e ao envelhecimento (medicina interna)apresenta um crescimento constante.

Observando a satisfação da demanda, existe demanda reprimida no programa do adulto, no infantile no da mulher em atenção primário, mas com maior peso na atenção da mulher. Neste nível, o maiorpercentual de rejeição (produto do questionário aplicado) observa-se no procedimento denominadoPap e colposcopia, e nas especialidades de otorrino, ginecologia, dermatologia e traumatologia, todas elasdenominadas especialidades em "falência", pela sua condição de sub-oferta ou escassez. Em especialidades,o comportamento é similar.

O perfil de produção de cirurgias maiores apresenta uma distorção, já que 66% das cirurgias sãoefetuadas sob a modalidade de urgência, fenômeno que deveria, pelo menos, ter um comportamentoinverso ou similar, pois significa que as pessoas não são operadas de maneira oportuna, mas só quandosua patologia se agrava.

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A evolução dos cargos médicos disponíveis indica um importante aumento, particularmente emobstetrícia e ginecologia, traumatologia e cirurgia. Há concordância com o aumento de produção nestasduas últimas especialidades mas, na primeira, chama a atenção a taxa negativa de altas (-19%) e a diminuiçãodos partos em 25%. No primeiro caso – traumatologia e cirurgia – o aumento da demanda traduz-senum aumento da oferta mas, no segundo caso, observa-se que a clara diminuição da demanda (altas epartos) não se reflete na oferta (aumento na disponibilidade de cargos); isto é, estamos frente a umproblema de gestão, porque não relacionamos de forma integral a oferta com a demanda, produzindouma deficiência no uso do recurso médico especializado.

Quanto ao pessoal não médico, este teve um importante crescimento no período da análise; contudo,não é possível obter conclusões acerca da sua produtividade, já que não foram incorporados, na análisede produção, os serviços onde a participação deles é intensiva.

Considerando o estoque de equipamentos e veículos que, somados, chegam a US$ 448.300,00 éconveniente programar com antecedência a reposição dos mesmos. Quanto ao equipamento, é importanteconsiderar que dos 28 aparelhos, 26 terminam sua vida útil em 2005 e se consideramos que é necessáriomanter a capacidade de produção instalada, é imprescindível planejar com tempo uma estratégia definanciamento.

Com relação aos veículos, 2 de 3 estão em estado regular, o que implica em destinar um montantede US$ 25.000,00 para reposição. Chama atenção, o reduzido número de ambulâncias frente a populaçãoexistente, sem considerar a população flutuante que, existe provavelmente considerando a importantemigração inter-paises.

Cidade do Leste apresenta a particularidade de um "desequilíbrio" entre a rede pública e a redeprivada; na primeira, operam 51 médicos; na segunda, 100 médicos. Na primeira, operam 3estabelecimentos; na segunda, 8. Além disso, pela escassa informação obtida, não há integração entreserviços públicos e privados. Também não há integração ou derivação entre o hospital Tesay e IPS, dadoque este último só atende a seus beneficiários. Levando em conta o contexto, recomenda-se aprofundaro nível de integração, de forma a identificar possíveis áreas de negócio público-público e público-privado,principalmente. São numerosas as especialidades presentes no setor privado que estão ausentes no setorpúblico.

Considerando o exposto, sugere-se a adoção da figura funcional de um coordenador local da redeassistencial (urgência e programada) cuja principal função seria a de zelar pela satisfação da demanda dapopulação, em contextos de eqüidade, oportunidade, satisfação dos pacientes e qualidade, fazendo usoadequado dos fatores produtivos disponíveis, desenvolvendo protocolos de atenção e cooperação entreos estabelecimentos da rede, redistribuindo a oferta dos fatores produtivos do setor, dentre outros. Alémdisso, seria o responsável operativo da coordenação junto com o coordenador local da rede de saúde daArgentina. Neste contexto de migração e demanda cruzada de atenção de saúde, ambas figuras teriam atarefa de produzir informação para fazer acordos em prol de uma articulação.

Com a finalidade de operacionalizar e institucionalizar a figura do Gestor da Rede, faz-se necessáriodefinir o papel do Gestor, identificando normas e protocolos de operação, necessidades de suporteestrutural, financeiro, de recursos humanos e de informática para seu funcionamento, em concordânciacom a demanda e ofertas disponíveis. Mas o mais estratégico seria contar com o respaldo técnico-político que permita ao Gestor providenciar os produtos comprometidos.

Este Gestor da Rede, além de identificar as possíveis "áreas" de negócio com o setor privado, podeimplementar estratégias na administração das agendas médicas, na articulação dos leitos agudos,

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intermediários e complexos, na reorientação da demanda, na derivação e contra-derivação, tudo isso nocontexto de rede.

Não tendo informação sobre a infra-estrutura por centro de atenção, não é possível dizer se existeou não capacidade disponível, portanto, não são feitas recomendações.

Observando a realidade de Cidade do Leste, onde não existe um centro regulador de urgência, eonde a urgência pré-hospitalar só dá cobertura aos oriundos do setor privado, e não aos beneficiários dosistema público, e onde, ainda, há uma oferta de atenção em todos os estabelecimentos públicos e privados,propõe-se iniciar um processo de regulação e articulação da Rede, iniciando-o com a Rede de Urgência.Para tanto, propõe-se desenvolver um Programa de Rede de Urgência, onde sejam identificados diferentesníveis de resposta às necessidades da população, que seja crescente em complexidade assim como integrada,com a finalidade de que o paciente flua pela Rede.

Neste contexto, deve-se potencializar este centro despachante e convertê-lo em um Centro Reguladorda Rede de Urgência, que tenha como função responder às demandas da população em acidentes navia pública (Atenção Pré-hospitalar tipo SAMU), articular a oferta nas Unidades de Emergência Hospitalare, se necessário, o fluxo de pacientes para os leitos de agudos e leitos críticos (UCI e UTI) deve, também,coordenar o atenção de urgência em nível primário, com níveis de maior resolução e complexidade,quando necessário.

Esta proposição é tão mais importante quando se observa que a segunda causa de mortalidadegeral na cidade são os homicídios e quando se observa que os hospitais públicos não contam comunidades de paciente crítico (intensivo e intermediário); portanto, é necessário vincular este recurso com oprivado. Se for realizado de forma organizada, por meio de um regulador médico, os resultados podemtrazer maiores benefícios para os pacientes.

Do ponto de vista da atenção programada, atualmente, todos os níveis da rede estão prestandoserviços de atenção primário, inclusive o Hospital Regional. Quanto à atenção de especialidade, só oHospital Regional e o Centro da Secretaria de Saúde oferecem à população atenção deste tipo.

No Hospital Regional misturam-se atividades de atenção primária e de especialidade.Funcionalmente, não existe um sistema de derivação e contra-derivação formal desde a atenção

primária à de especialidade e vice-versa; tudo depende da iniciativa e dos recursos das pessoas.As hospitalizações correspondem, na sua grande maioria, a patologias agudas. Uma amostra disso

é que a maior parte das cirurgias é efetuada como sendo de urgência.Considerando o anteriormente exposto, a funcionalidade da rede programada é deficiente por essa

falta de coordenação, que deve levar à perda de recursos e a demandas não satisfeitas, complicando-secom o tempo, agravando as patologias que, finalmente, terminam entrando no sistema pela via de urgência,com um custo de saúde maior para as pessoas e um custo monetário maior para o sistema como umtodo.

O mercado privado é mais dinâmico que o público, mas em conformidade com o exposto, não hácomplementaridade. É importante ter presente as mudanças no perfil da demanda de produtos. Umexemplo disso é, por um lado, a diminuição dos partos e, por outro, o crescimento de 33% nas cirurgiasmaiores. Um fenômeno similar reflete-se na demanda de leitos hospitalares, com uma menor demandade atenções pediátricas e obstétricas e um aumento das cirúrgicas.

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E R S R A – B – P 2001-2002 - bvsms.saude.gov.brbvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/portugues.pdf · Rosa Maria Silvestre 3. Normalização CEDOC/OPAS 4. Tradução Maria Alejandra