UNIVERSIDADE ESTADUAL DO SUDOESTE DA BAHIA–UESB

Recredenciada pelo Decreto Estadual N° 9.996, de 02.05.2006

EDITAL N.º 049/2014

CONVOCAÇÃO DE DISCENTES PARA RENOVAÇÃO DA HABILITAÇÃO AO

PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL

O Reitor da UNIVERSIDADE ESTADUAL DO SUDOESTE DA BAHIA – UESB,

no uso das suas atribuições legais, em conformidade com a Lei Estadual 7.176, de 10 de setembro

de 1997, observando as disposições da Resolução CONSU no 11/2008 e para atender ao disposto no

subitem 5.1.9 do Edital 041/2014, publicado no Diário Oficial do Estado (DOE) de 22 e

23/03/2014,

RESOLVE:

Art. 1º - CONVOCAR os discentes Habilitados ao Programa de Assistência

Estudantil – PRAE/UESB pelo Edital 079/2013, relacionados nos Anexos I, II e III, para se

submeterem ao processo de renovação da Habilitação, que se processará em conformidade com as

normas abaixo:

I. DO PROCESSO DE RENOVAÇÃO

I.1. O processo de renovação será realizado pelo Serviço Social do Programa de

Assistência Estudantil da UESB.

I.2. Para efetivar sua inscrição no processo o discente deverá agendar entrevista

com o Serviço Social nos locais e horários designados no item II, e entregar, obrigatoriamente,

no momento do agendamento, o Questionário Socioeconômico, constante no Anexo IV,

preenchido correta e completamente.

I.3. Só será renovada a Habilitação dos discentes que comprovem a sua condição

socioeconômica, observando os requisitos constantes no item 3.1. do Edital nº 041/2014, e atendam

as demais exigências constantes neste Edital.

I.3.1. A comprovação da condição socioeconômica do candidato deverá ser atestada

pelo Serviço Social do Programa de Assistência Estudantil, o qual poderá solicitar, no ato da

entrevista, quaisquer documentos comprobatórios para tal fim, dentre aqueles relacionados no

Anexo II do Edital nº 041/2014, observando o disposto nas alíneas “b” e “c” do citado subitem 3.1.

daquele Edital.

I.3.2. Os documentos solicitados no ato da entrevista deverão ser entregues no

prazo máximo de 5 dias corridos.

I.3.3. Se o quinto dia não corresponder a dia útil, a data de entrega será

automaticamente transferida para o próximo dia útil subsequente.

I.4. O discente que deixar de comparecer à entrevista com o Serviço Social

perderá sua condição de Habilitado.

I.5. O discente que não se inscrever no processo de renovação e não atender às

exigências constantes neste Edital perderá sua condição de Habilitado.

II. DA DATA, DO HORÁRIO E DO LOCAL DAS RENOVAÇÕES

II.1. O agendamento de entrevista deverá ser solicitado presencialmente nos locais

determinados no subitem II.2, deste Edital, no período de 31 de março a 04 de abril de 2014.

II.2. LOCAIS:

- CAAE/ITAPETINGA: localizada na área da Biblioteca, no Campus Juvino

Oliveira – BR 415 – Km 03 – Itapetinga/BA. Telefone (77) 3261.8664 – e-mail:

prae.ita@uesb.edu.br. Horário: 08h às 11:30; 14:00 às 17:00h.

- CAAE/JEQUIÉ: localizada no Térreo do Pavilhão Prof. Manoel Sarmento, na Rua

José Moreira Sobrinho, s/n – Jequiezinho – Jequié/BA. Telefone: (73) 3528.9716 - e-mail:

praejq@uesb.edu.br. Horário: 08h às 11:30h; 14h às 18:30h.

- GAE/VITÓRIA DA CONQUISTA: localizada no Módulo Administrativo,

Estrada do Bem Querer, Km 04 – Campus Universitário – Vitória da Conquista/BA. Telefone (77)

3424.8657 – email: prae.vca@uesb.edu.br. Horário: 08h às 11:30h; 14h às 18:30h

III. DA PUBLICAÇÃO DOS RESULTADOS

A relação dos discentes que obtiveram a renovação das habilitações será publicada

no Diário Oficial do Estado da Bahia e divulgada pela PROEX/GAE no endereço:

www.uesb.br/prae e afixada nas áreas de circulação, e no setor de Assistência Estudantil, dos 3

campi, na data provável de 06 de junho de 2014.

IV. DOS RECURSOS

IV.1. Os recursos poderão ser interpostos pelos candidatos no prazo de 2 dias úteis,

após a publicação do resultado, e deverão ser apresentados em formulário próprio, disponível no

endereço www.uesb.br, devidamente preenchidos e assinados, e entregues nos endereços

disponíveis no item II.2 do presente Edital.

IV.2. Os recursos serão apreciados, em 1ª instância, pelo Comitê Gestor do Programa

de Assistência Estudantil, e em 2ª instância pelo CONSU, conforme art. 14 da Resolução CONSU

nº 011/2008.

IV.3. Não serão aceitos recursos interpostos através de fac-símile (fax), internet,

telegrama ou outro meio que não seja o especificado neste Edital, e, nem fora do prazo estipulado

no presente Edital.

IV.4. O resultado dos recursos será divulgado no endereço: www.uesb.edu.br/prae, e

afixado em áreas de circulação, e no setor de Assistência Estudantil, dos 3 campi, após o período de

avaliação.

V. DA DISPOSIÇÃO FINAL

Os candidatos que ainda atendam aos critérios exigidos para habilitação passarão a

fazer parte da lista dos habilitados deste Edital e concorrerão, em igualdade de condições às

ações ou benefícios a serem oferecidos pelo Programa, com aqueles que serão habilitados em

conformidade com o Edital 041/2014.

Art. 2º - O ato da inscrição gera presunção absoluta de que o candidato conhece as

exigências do presente Edital e de que aceita as condições para renovação da Habilitação, não

podendo invocar seu desconhecimento a qualquer título, época ou pretexto.

Art. 3º - A inexatidão das declarações, inverdades ou omissões de dados relevantes,

corridos em qualquer fase do processo, assim como fraude ou falsificação de documentos que visem

burlar o processo de renovação ou outras de qualquer natureza que não atendam às exigências deste

Edital será motivo de perda do benefício, sem prejuízo das medidas administrativas, disciplinares e

legais cabíveis.

Art. 4º - Os Anexos encontram-se disponíveis no site da UESB (www.uesb.br),

tornando-se parte integrante do presente Edital.

Art. 5º - Os casos omissos neste Edital serão resolvidos, em 1ª instância, pelo

Comitê Gestor do Programa de Assistência Estudantil, e submetidos, em 2ª instancia, ao CONSU.

Vitória da Conquista - BA, 27 de março de 2014.

JOSÉ LUIZ RECH

REITOR EM EXERCÍCIO

ANEXO I DO EDITAL Nº 049/2014

HABILITADOS PRAE – CAMPUS DE VITÓRIA DA CONQUISTA

ADINA XAVIER SANTOS

ADRIANA SILVA OLIVEIRA

ALBERTINO DO AMPARO DE JESUS

ANA CARLA VIEIRA DA SILVA

ANANDA ROCHA GOMES

ANDERSON CLEITON VIEIRA MOREIRA

ANGELA DAS GRAÇAS SANTANA CUNHA

ARLON SANTOS REIS

BEATRIZ LIMA BARROS

BETÂNIA DA SILVA RAMOS

BIANCA RAMOS MENEZES

BRUNA LUIZA BEDONI ITALIANO

CAMILA BRITO OLIVEIRA

CAMILLO PRISCO SANTOS

CAROLINA MATIAS AMORIM

CAROLINE PIMENTA DE SOUZA

CÁTIA DOS SANTOS LIBARINO

CÁTIA LIMA ALMEIDA

CELIANE FERNANDES SANTANA

CLÁUDIA GOMES SANTOS

CLÉBERTON EUGÊNIO SANTOS LIMA

CLEIA OLIVEIRA DA SILVA

CLEIVISLAINNE DE ALMEIDA SANTOS

DAIANE LACERDA FERRAZ

DANIELA DOS SANTOS SOUSA

DANIELA GONÇALVES MORAIS

DANYLLO FREIRE MACEDO SANTOS

DÉBORA CAROLINE DEFENSOR BENEDITO

DENISE SILVA DA PAIXÃO

DHAYANE RIBAS DE SOUZA

DIÊGO OLIVEIRA REIS

DIOGO ULISSES GOMES GUIMARAES

DULCINEA CORDEIRO NEVES SAMPAIO

ELAINE SILVA SANTOS

ELIANA SOUZA SANTOS

ELIEDNA SILVA SOPUSA

ELIVELTON CERQUEIRA LEITE

ELVIS GONÇALVES CARVALHO

ERICA SANTOS DE JESUS

FELIPE DOS SANTOS OLIVEIRA

FELIPE LIMA COSTA

FERNANDA DE OLIVEIRA

FLÁVIA CAMPOS DA SILVA

FLÁVIO SILVA ROCHA

FRANCIELI CRISTINA S BARROS

FRANCIELLE MARIA DA CRUZ TRINDADE

GABRIEL MARIANO RIBEIRO DE OLIVEIRA

GABRIEL XAVIER SANTOS

GABRIELA CARVALHO SANTOS

GABRIELY SANTOS BRITO

GEIZILANE ALVES FONSECA SOUZA

GILBERTO MARES LIMA

GISELE DA SILVA

GISLANE ALEIXO AMORIM

GISLANE BARBOSA FERNANDES

GISLANE BARBOSA FERNANDES

GLAUBER SANTOS CARDOSO

GLEICIELLEN BRITO PÌNTO SANTOS

GUSTAVO DOS SANTOS SILVA

IAGO PACHECO GOMES

IANA LARA GOMES SANTOS

IASMIN SOUZA LIMA

ÍCARO ANTUNES ROCHA

ICARO FELIPE PIRES SILVA

IGOR NEVES DOS SANTOS

ISAC DE SOUSA SILVA

ISLANE MOREIRA PIRES

JAIRANE ALVES DE SOUZA

JAMILE SANTOS MELO SILVA

JAMILI SOUZA BOMFIM

JAMILY DA SILVA FERNANDES

JANETE ELI SANTOS ROCHA

JECILENE SILVA DE JESUS

JEFFERSON DOS SANTOS OLIVEIRA

JOAO MARCOS SANTANA SANTOS

JOKASTA NEVES PIRES

JONAS CÉSAR SILVA

JORGE CLEITON SILVA SOUZA

JOSINEY CASTRO GERTRUDES

JOSSIANE PRADO SILVA

JOYSE BRITO VIEIRA

JULIANA FLORES CELESTINA

LAIS ATANAZIO DE OLIVEIRA

LAMARCK MACHADO SANTANA BARBOSA

LEILIAN FRANÇA DOS SANTOS

LINDIAM SANTOS SILVA

LOURIVAL PEIXOTO OLIVEIRA NETO

LUANA JÉSSICA SOUZA SANTOS

LUCIANA MARIA DE OLIVEIRA

LUCIANE NERI PEREIRA

LUDIMILLA SOUSA DA SILVA

LUMA DUTRA BRITO

MAGDA DE ABREU CORDEIRO

MAÍDA LIMA DIAS

MAIRA LOPES DE ALMEIDA

MAÍRA SILVA SANTOS

MANOEL NELSON DA CASTRO FILHO

MANOELA NUNES GRAIA

MARA RÚBIA MEIRA QUEIRÓS

MARCOS ANTONIO SILVA DE JESUS

MARIA ASSUNÇÃO GONZAGA SANTOS

MARIANE FERREIRA DA SILVA

MAURI OLIVEIRA PAIXÃO

MAURICIO DE OLIVEIRA SILVA

MAX UILSSIFAN SOARES DE MATOS

MILENA SANTANA ROCHA

MIQUELINE LEITE COSTA

NAIANE VIRGINIA CARVALHO ALMEIDA

NAIANNA NASCIMENTO DE SOUZA

NÍVIA CARDOSO SANTOS

OSMUNDO MACÁRIO SANTANA NETO

OSVALDO VIANA JÚNIOR

OTÁVIO RIBEIRO

PALOMA ROCHA PATEZ

PATRÍCIA FERNANDES CRUZ

PATRÍCIA SILVA SANTOS

POLIANA NEVES SANTOS

RAELTOM SANTOS MUNIZO

RAISA RIBEIRO LEAL

RICARDO DA SILVA

RICARDO NOGUEIRA PEREIRA

RODRIGO BARRETO SOUSA

RUAN LUIZ GOMES LISBOA

RUTH SANTOS SOUSA

SAMARA SANTOS DA CUNHA

SAMUEL ROCHA SANTOS

SARAH RAVENNE RIBEIRO MUNIZ

SÁVIO DE OLIVEIRA RIBEIRO

TALES FIGUEIREDO DOURADO

TALITA GONÇALVES DE ALMEIDA

TAMILE LEMOS DA SILVA

TAMIRES DA SILVA FELIPE

TATIANE DOS SANTOS

TATIANE SANTOS CARVALHO

THAIS DE JESUS OLIVEIRA

TIMÓTEO ALENCAR DE FRANÇA PEREIRA

UILIAN MARQUES MENEZES

VAGNER ALVES DA SILVA

VALDIRENE SOUZA MENDES

VALQUÍRIA DA SILVA SANTOS

VANDER LUIS DE JESUS PASSOS

VANESSA MAIARA ARAGÃO DOS SANTOS

VANILE DE OLIVEIRA SOUZA

VELTON SILVA MOREIRA

VERENA SILVA SANTOS

VERONICE MEIRA DA SILVA

VICTOR ROSÁRIO DE NOVAIS

VITOR SILVA CORDEIRO

VIVIANE DE OLIVEIRA PEDROSO

WELLINGTON WILLI SANTOS PEREIRA

WILLIAM DOS SANTOS AZEVEDO

ANEXO II DO EDITAL Nº 049/2014

HABILITADOS PRAE – CAMPUS DE ITAPETINGA

ADENILDES ALENCAR PEREIRA MATIAS

AELSON ARAÚJO DOS SANTOS

AMANDA ARIELE DE SOUZA

ANA CAROLYNE NASCIMENTO DA SILVA SANTOS

ANA JARA ALVES COUTINHO

ARACELE LIMA LACERDA DE OLIVEIRA

BRENDA SALES GONÇALVES

CAMILA DE CASTRO ALMEIDA

CARME SANDRA DE JESUS RIBEIRO

CAROLINE DE ARAÚJO DA SILVA

CIBELLE SANTOS DIAS

CLAÚDIA SANTOS SILVA

DAIANE SOARES SANTOS

DANIELA SENA DA SILVA

ELEM ALVES DE OLIVEIRA

ELIZANGELA BONFIM DE OLIVEIRA

FERNANDA FERREIRA DA HORA

GABRIELA DOS SANTOS ALVES

GEISA SOUSA VIEIRA

GLÉCIA SANTOS OLIVEIRA

GRAZIELLE DE OLIVEIRA SANTANA

IURE LIMA MURARO VIDAL

JAMILE SOUSA SANTOS

JOÃO WILIAN DIAS SILVA

JOSEANE BERNARDO FERREIRA

JUAREZ DA SILVA SOUZA JUNIOR

KALINE SANTOS DE ARAUJO

KLÉBIO BRITO PALES

LARISSA ALVES SANDES

LEANDRO ALVES BRITO

LELIANE SANTOS PAIVA

LUCIANO OLIVEIRA RIBAS

LUDMILLE SOUZA SANTOS

MAILA ANDRADE DE SOUZA

MARCOS ANJOS DE MOURA

MARCOS VINICIUS SANTANA DA HORA

MARIO NEVES GUIMARÃES

MILENA OLIVEIRA DAMACENA ALVES

NATALI SILVA PAIXÃO

NOEME MACEDO SILVA

PATRICK DOS SANTOS SILVA

POLIANA ALMEIDA SANTOS

RENATIARA DOS SANTOS SILVA

ROSEANE VILAS BOAS PACHECO

TAHINAN VINÍCIUS PEDRA BARBOSA E SILVA

THIAGO SOUZA SILVA

WDERLAN VIANA DA HORA BRANDÃO

ANEXO III DO EDITAL Nº 049/2014

HABILITADOS PRAE – CAMPUS DE JEQUIÉ

ADAILTON NOVAIS DOS SANTOS

ADRIANO SANTOS LUZ

ANA MARCELA SANTOS DO COUTO

ANDRÉ LUIS MARTINS TRINDADE

ANDRÉ LUIZ FERRAZ SILVA

ANDREZA DE ARAÚJO RAMOS

ARYANNY NUNES DOS SANTOS BARRETO

BEATRIZ DOS SANTOS

BEATRIZ F. OLIVEIRA

BRUNA RAMOS NEVES

BRUNO RUAN LEAL ABREU

CAMILA BRITO CARDOSO

CAMILA JEANINE GONÇALVES REGO

CECÍLIA VIRGINIA CONCEIÇÃO DOS SANTOS

CELMA DE SOUZA DORMANDE

CLEIDIANE SOUZA DE ARGOLO

DANIELLE DE OLIVEIRA CUNHA

DASIZA SACRAMENTO RIBEIRO

DAVID COUTO BITTENCORT

DENISE SILVA ARRAIS

ELAINE RODRIGUES NASCIMENTO

ELIZIANE MALLANE ROSA DE SÁ

ELLEN RAYANA PEREIRA SILVA

EUDES PEREIRA NASCIMENTO

FERNANDA BRITO SANTOS

GEISA MAGALHÃES SILVA

GILDA A. MAGRI

HELAN CARLOS SILVA OLIVEIRA

IANDERLEI OLIVEIRA NASCIMENTO

INDHYANA LOPES OLIVEIRA

INGRID BATISTA CORREIA

INGRID LEMOS ALVES

IRACEMA SANTOS SILVA

ITAMARA MELO SOUZA

IVANA MEIRA SILA DE CARVALHO

JAQUELINE SANTOS SILVA

JEANE DE OLIVEIRA CRUZ

JÉSSICA PIRES DE CARVALHO

JESSICA TÂMARA MOREIRA EVANGELISTA

JOBSON BRITO ROCHA

JOSÉ DOS SANTOS TELES JUNIOR

JOSÉ MIRANDA DE OLIVEIRA

JUARY RODRIGUES PEREIRA

JULIANE MACHADO DA SILVA

JUSCELIA DOS SANTOS SILVA

KARLA DIAS CARDOSO

KELLY CRISTINA SANTANA

LAILA ROCHA LIMA

LARISSE RAMOS DE OLIVEIRA

LAYRES CANUTO CARDOSO

LETICIA TAINAN RANGEL SILVA

LIZANDRA ALMEIDA NASCIMENTO

LORENA ALVES BARBOSA

LUANE ELISE S. NASCIMENTO

LUCAS DE ALMEIDA SILVA

LUCIANA BARBOSA CARVALHO

LUCIANA SANTOS BRAGA

LUCINEIA RIBEIRO GONÇALVES

LUMA MOANE DE FREITAS FREIRE

LUZIA GABRIELE SOUZA PEREIRA

MACIEL PASSOS SILVA

MAÍRA SOUZA MACHADO

MARIA DA LUZ BARRETO SANTOS

MARINA MORENA BRITO FARIAS

MARISTELA MISSIO MEIRA

MARIZETE ASSUNÇÃO REIS

MARLUCE XAVIER SANTOS

MARTA RAFAELA P. DE JESUS

MATEUS JUSTINO ALVES

MAX TEYLON NUNES DOS SANTOS

MICHELE DOS SANTOS

MIRENILDES FERREIRA MOREIRA

MITALE MIRELE SILVA BARBOSA

NÁGILA BARROS SANTOS

NAIANE MACHADO ALVES

NAJILA DA SILVA NUNES

NATHALIA LEITE FIGUEIREDO

PAULO HENRIQUE R. F. ALMEIDA

PRISCILA O. DE JESUS

PRISSILA ALMEIDA NASCIMENTO

RENATA RODRIGUES DA SILVA

RIVALDO LOPES DA SILVA

RONILDO SILVA DOS SANTOS

ROSILANDE DOS SANTOS SILVA

RUBENS ALVES AMARAL

SABRINA PEREIRA SANTANA

SAÍURE ALVES R. CAMPOS

SAMARA DE FRANÇA FERREIRA

SÂMIA LIMA ALVES

SAMILE RÚBIA B. SOUSA

SAMYLLE SERRA RIOS

SHEYLA PRATES PEREIRA

SIDNÉIA ALMEIDA SILVA

TAILANE BRITO DE SOUZA

TAÍS BATISTA SANTOS

TAÍS BURAEN DOS SANTOS MACEDO CARDOSO

TÂMARA DA SILVA SOUZA

TAMILES BATISTA DOS SANTOS

TATIANA SILVA ALMEIDA

THAINAN ALVES SILVA

UANDERSON SILVA PIROPO

VALDICARLA DOS SANTOS MIRANDA

VANESSA TORRES PEREIRA

VERISSIMO SANTOS DE JESUS

VICTOR DIAS MIRANDA SOARES

WELTONBERG DIAS TEIXEIRA

ZULEIDE OLIVEIRA AGUIAR

ANEXO IV DO EDITAL Nº 049/2014

QUESTIONÁRIO DE PERFIL SOCIOECONÔMICO

LEIA COM ATENÇÃO:

O PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL DA UESB destina-se prioritariamente aos estudantes em

condição socioeconômica vulnerável, regularmente matriculado nos cursos de graduação da instituição.

Para análise do seu pedido, serão considerados vários indicadores socioeconômicos que particularizam e

individualizam cada família tornando-a singular diante de qualquer outra. A agilidade da análise do processo

dependerá do preenchimento completo e correto do questionário e da apresentação de toda a

documentação solicitada no edital. A veracidade das respostas e a entrega deste questionário, no ato da

inscrição, é obrigatória para a sua participação na seleção dos editais oferecidos pelo programa. Por favor,

não deixe nenhuma questão sem resposta.

ORIENTAÇÃO:

- Imprimir o questionário;

- Preencher o questionário com letra legível;

- Agendar entrevista para a entrega do questionário.

CANDIDATO SOLTEIRO CANDIDATO CASADO

Informe os dados de seus pais e de seus irmãos

solteiros e de todos os que residam no seu domicílio.

Apresente cópia da documentação solicitada.

Informe os dados de seu esposo(a) e/ou companheiro(a),

de seus filhos solteiros e todos os que residam no seu

domicilio.

Apresente cópia da documentação solicitada.

EDITAL N:___________ - PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL (PRAE)

CAMPUS: ( ) VITÓRIA DA CONQUISTA ( ) JEQUIÉ ( ) ITAPETINGA ( )

DADOS PESSOAIS

Nome:

Sexo: Data nascimento:

Naturalidade:

RG CPF PIS/NIT:

Raça/Etnia: Amarelo ( ) Branco ( ) Indígena ( ) Negro ( ) Pardo ( )

Estado Civil: Solteiro ( ) casado ( ) viúvo( ) união estável ( ) outros ( )

Endereço atual:

Endereço da família:

INFORMAÇÕES IMPORTANTES 1. Informações incoerentes e documentação incompleta são critérios de indeferimento da sua solicitação.

2. As informações prestadas são de sua inteira responsabilidade.

3. O candidato que se declarar independente deverá também preencher os dados e apresentar documentação referente à família

Telefones de contato:

Email:

DADOS ESCOLARES

CURSO:

MATRÍCULA: SEMESTRE:

TURNO: ( ) Matutino ( ) Vespertino ( )Noturno

Origem escolar: Pública ( ) Privada ( )

Especifique:

Freqüentou cursinho Pré- vestibular: Sim ( ) Não ( )

Público ( ) Particular ( )

CONDIÇÕES DE MORADIA (atual)

Onde e com quem mora atualmente:

Se alugada ou financiada, qual o valor da mensalidade:

CONDIÇÕES DE TRANSPORTE (atual)

Principal meio de transporte que utiliza para se deslocar até a UESB?

Se não reside com a família, qual o principal meio de transporte para se locomover até a residência e com

que freqüência?

CONDIÇÃO SOCIOECONÔMICA INDIVIDUAL E FAMILIAR

Qual a sua participação na vida econômica familiar?

DESCRIÇÃO DOS GASTOS INDIVIDUAIS (aluguel, alimentação e outros)

GASTOS VALOR R$

01

02

03

04

05

06

07

08

Você desenvolve alguma atividade remunerada? ( ) Sim ( ) Não

Qual?

Existe em seu grupo familiar, pessoa com doença física ou mental que incapacitante para o trabalho?

[ ] Não. [ ] Sim. Parentesco: Qual doença?

Possui benefício de prestação continuada – LOAS / INSS?

[ ] Não. [ ] Sim. Parentesco:

A situação conjugal de seus pais:

[ ] Vivem juntos. [ ] Separados.

[ ]Viúvo

Você tem filhos?

[ ] Não. [ ] Sim. Quantos?

Você PAGA pensão alimentícia para filhos e/ou ex-cônjuge?

[ ] Não. [ ] Sim. Valor: R$

Você RECEBE pensão alimentícia e/ou seus filhos?

[ ] Não. [ ] Sim. Valor: R$

Você possui algum plano de assistência médica?

[ ] Não. [ ] Sim. Qual?

Alguém da sua família é assistido por programa assistencial?

Programa SIM NÃO QUEM Benefício SIM NÃO QUEM

BPC Idoso CREAS/ CRAS/ CAPS/ CRS

BPC

Deficiente

ONGS

Bolsa

Família

Igrejas

Pró Jovem

Instituições Filantrópicas

PETI Centro de Referência da Mulher -

CRM

COMPOSIÇÃO DE RENDA FAMILIAR

Nome Parentesco Idade Estado

Civil

Escolaridade Ocupação Valor

R$

Situação de

Saúde

CONDIÇÃO DE MORADIA DA FAMÍLIA

A casa em que sua família reside é:

( ) Emprestada ou Cedida ( ) ( ) Própria já quitada

( ) Própria em pagamento. valor da prestação) R$ ( )Alugada. Valor do aluguel: R$

Tipo de Construção:

( ) Bloco ( ) Adobão ( ) Tijolo ( ) Outros Qual?

Quantos cômodos: ( ) 02 á 03 cômodos ( ) 04 á 06 cômodos ( ) 06 ou mais cômodos

Energia Elétrica: ( ) Sim ( ) Não Água Encanada: ( ) Sim ( ) Não Rede de esgoto: ( ) Sim ( )

Não

Qual o principal motivo para você estar solicitando auxilio?

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu, ________________________________________________________,

estudante da

Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia - UESB, com matrícula nº

_________________ e RG nº _________________ declaro que todas as

informações

prestadas neste Questionário de Perfil Socioeconômico são verdadeiras.

___________________________, ______de

______________de_________.

______________________________________________