EDITORIAL - COMEGICcomegic.org.mx/wp-content/uploads/2018/05/Tracto-Genital-1-18.pdfDr. Óscar Augusto Trejo Solórzano Dr. José Luis González Sánchez Dr. Armando Valle Gay Dr

EDITORIAL

1 Estado cambiante del tamizaje en cáncer cervicouterino Víctor Manuel Vargas-Hernández

TRABAJOS ORIGINALES

7 Evaluación del programa de colposcopia en el Instituto Nacional de Cancerología Guillermo Moreno-Flores, Salim Abraham Barquet-Muñoz, Aarón González-Enciso, Gilberto

Solorza-Luna, Marithé Martínez-Flores23 Grado de satisfacción en las usuarias que acuden al servicio de colposcopia Ramos Ramos M.E, López Velázquez J.L, Barba Martin J.P.28 Prevalencia de genotipos de VPH de alto riesgo en el Hospital Adolfo López Mateos

detectados por prueba de PCR APTIMA Nájera-Herrera MN, López- Velázquez JL, Becerril-Rodríguez PR, De la Torre-Rendón FE, Barba-

Martín JP, Colín-Waldo IF

ARTICULOS DE REVISION

35 Infección por VPH y riesgo de cancer no genital en cabeza y cuello Víctor Manuel Vargas-Hernández, Jean René Clemenceau-Valdivia, Alejandro Ortiz de la Peña

y Carranza, Víctor Manuel Vargas-Aguilar41 Factores de riesgo para cancer cervicouterino Víctor Manuel Vargas-Hernández, Sergio Bruno Cortés, Selene Sam-Soto, Germán Barrientos-

Vargas

CASOS CLINICOS

50 Tratamientodelaneoplasiaintraepitelialvulvarcon5-florouracilo Paola R Becerril-Rodríguez, Marcelo Romero N, Adán Solís-Nava, José Luis López-Velázquez,

JP Barba-Martín

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Volumen 11, núm. 1-4, enero-diciembre 2018

EDITORIAL

1 Estado cambiante del tamizaje en cáncer cervicouterino Víctor Manuel Vargas-Hernández

TRABAJOS ORIGINALES

7 Evaluación del programa de colposcopia en el Instituto Nacional de Cancerología Guillermo Moreno-Flores, Salim Abraham Barquet-Muñoz, Aarón González-Enciso, Gilberto Solorza-Luna, Marithé

Martínez-Flores23 Grado de satisfacción en las usuarias que acuden al servicio de colposcopia Ramos Ramos M.E, López Velázquez J.L, Barba Martin J.P.28 Prevalencia de genotipos de VPH de alto riesgo en el Hospital Adolfo López Mateos detectados por prueba

de PCR APTIMA Nájera-Herrera MN, López- Velázquez JL, Becerril-Rodríguez PR, De la Torre-Rendón FE, Barba-Martín JP, Colín-Waldo

IF

ARTICULOS DE REVISION

35 Infección por VPH y riesgo de cancer no genital en cabeza y cuello Víctor Manuel Vargas-Hernández, Jean René Clemenceau-Valdivia, Alejandro Ortiz de la Peña y Carranza, Víctor Manuel

Vargas-Aguilar41 Factores de riesgo para cancer cervicouterino Víctor Manuel Vargas-Hernández, Sergio Bruno Cortés, Selene Sam-Soto, Germán Barrientos-Vargas

CASOS CLINICOS

50 Tratamientodelaneoplasiaintraepitelialvulvarcon5-florouracilo Paola R Becerril-Rodríguez, Marcelo Romero N, Adán Solís-Nava, José Luis López-Velázquez, JP Barba-Martín


CONTENIDO

ISSN 1870-7238

4 Revista de Enfermedades del Tracto Genital Inferior

Editorial

Rev Enf Trac Gen Inf. ene-dic 2018;11(1-4):4-6.

Estado cambiante del tamizaje en cáncer cervicouterino

El cáncer cervicouterino puede prevenirse con la detección y tratamiento de las lesiones precancerosas originadas, principalmente, por genotipos de VPH de alto riesgo (VPH-ar) que causan más de 90% de los cánceres de cuello uterino.1,2 La tasa de mortalidad por cáncer cervi-couterino ha disminuido en países desarrollados con programas organizados de tamizaje de 2.8 a 2.3 muertes por cada 100,000 habitantes.3 Hace falta la demostración de las ventajas com-paradas con el daño de las pruebas de VPH-ar. Las ventajas y daños de diversas estrategias de detección de cáncer cervicouterino, como el inicio del tamizaje a partir de los 21 años, las pruebas de detección con citología o VPH-ar y co-testing (pruebas de citología y VPH-ar) y los cambios en la edad son variables para pasar de la citología a la prueba de VPH-ar a la edad de 25, 27 y 30 años, con reevaluación del intervalo de 3 a 5 años y la clasificación de reportes de VPH-ar positivos (con genotipos VPH-16/18) o de la citología. Las estrategias de detección basadas en las pautas actuales comprenden: citología sola cada tres años a partir de los 21 años, y co-testing cada cinco años de los 30 a los 65 años.4

Al valorar los diferentes métodos de tamizaje para cáncer cervicouterino, como la cantidad de

pruebas que se practican durante toda la vida, cantidad de colposcopias, la detección de lesio-nes, los reportes falsos positivos, las muertes por cáncer, los años de vida ganados y su relación con la eficacia versus el equilibrio de daños (es decir, los envíos a colposcopias) comparado con las ventajas (años de vida ganados y cantidad de casos de cáncer cervicouterino evitados) las estrategias más eficientes son las que tienen mayores ventajas que daños o una relación entre el menor daño y la ventaja máxima.4 La citología sola, las pruebas de VPH-ar, primarias o el co-testing pueden detectar lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HSIL) cervicales y cáncer cervicouterino. La detección de cáncer cervicouterino en mujeres de 21 a 65 años re-duce de manera muy importante la incidencia y mortalidad por esta causa. Los daños de la detec-ción de este cáncer en mujeres de 30 a 65 años son moderados y con ventajas cuando se practica cada tres años con citología sola en mujeres de 21 a 29 años, que superan sustancialmente los daños de las pruebas de tamizaje. La detección cada tres años con citología sola, o con pruebas de VPH-ar, sola, o con co-testing en mujeres de 30 a 65 años cada 5 años superan los daños. El tamizaje de mujeres mayores de 65 años que han tenido uno previo adecuado y las menores de 21

5

Editorial

años el tamizaje no aporta ventajas, como igual sucede en mujeres con histerectomía por enfer-medad benigna; el tamizaje no ofrece ventajas.3

En MEDLINE, PubMed, PsycINFO y el Registro de Colaboración Cochrane pueden encontrarse estudios clínicos al azar y de cohorte, contro-lados, efectuados entre enero de 2011 y mayo de 2018 que comparan la prueba de VPH-ar, primaria sola, con el co-testing (prueba de VPH-ar con citología) o citología sola.1-4 Esos ensayos valoraron la cantidad de casos de cáncer cer-vicouterino invasivo; la neoplasia intraepitelial cervical grado 2-3 (NIC-2-3) o HSIL, los falsos positivos, cantidad de envíos a colposcopia y ta-sas de biopsia y daños psicológicos. Son estudios relevantes por la cantidad de pacientes incluidas (n = 410,556) divididas en cinco estudios de cohorte (n = 402,615) y un metanálisis de datos de participantes individuales (n = 176,464).1,2

La prueba de VPH-ar primaria tuvo mayor detec-ción de casos de NIC-3 o NIC-3+ en la primera ronda. El riesgo relativo fue 1.61 (IC95%: 1.09-2.37 a 7.46: 1.02-54.66) y el riesgo relativo para la prueba de VPH-ar, en la segunda ronda, varió de 0.91 a 1.13. En la primera ronda las tasas de reportes falsos positivos, para la prueba de VPH-ar primaria, variaron de 6.6 a 7.4%, en comparación con 2.6 a 6.5% para la citología. Los falsos positivos variaron de 5.8 a 19.9% en la primera ronda de tamizaje comparados con 2.6 a 10.9% para la citología. Las tasas de col-poscopia en la primera ronda fueron más altas, con límites de 1.2 a 7.9% para la prueba de VPH-ar primaria versus 1.1 a 3.1% para la citología sola. Las tasas de colposcopia para el cambio de la citología a la prueba de VPH-ar fueron del orden de 6.8 a 10.9% versus 3.3 y 5.2% para la citología sola. La detección encontró menor riesgo de cáncer cervicouterino invasivo con cualquier prueba de VPH-ar comparado con la citología sola (RR: 0.60; IC95%: 0.40-0.89 y 2% para citología sola).1,2

La efectividad de las diferentes estrategias de tamizaje es similar, aunque al evaluar las pruebas de VPH-ar y otras alternativas, esta última es lige-ramente mayor pero con más daño que el de la citología. Las muertes por cáncer cervicouterino asociadas con esta estrategia van de 0.30 a 0.76 por cada 1000 mujeres y las de VPH-ar, primaria o co-testing, de 0.23 a 0.29. La prueba de VPH-ar primaria a cinco años, practicada a los 25, 27 y 30 años incrementa el envío a colposcopia de 73, 143 y 195 por año de vida ganado, respec-tivamente. Es mayor cuando se efectúa cada tres años, de 2188 a 3822 colposcopias por año de vida ganado y no es eficaz.4

CONCLUSIONES

La detección primaria con VPH-ar puede re-presentar un equilibrio razonable de daños y ventajas cuando se realiza cada cinco años. Cambiar la citología por la prueba de VPH-ar primaria a la edad de 30 años produjo la relación más eficiente ventaja vs daño. Se detectaron tasas más altas de NIC-3+ en la primera ronda comparada con la citología, sin incremento del costo por el aumento inicial en la detección de NIC-3+. La detección con pruebas de VPH-ar incrementa las tasas de falsos positivos y envió a colposcopia que la citología; esto puede con-ducir a sobretratamientos con posibles daños.1,2 Las recomendaciones para la detección de cáncer cervicouterino indican la toma de una citología cada tres años en mujeres de 21 a 29 años; cada cinco años con pruebas de VPH-ar, o con co-testing para mujeres de 30 a 65 años. En mujeres menores de 21 años no se recomienda el tamizaje ni en las mayores de 65 años con tamizaje previo adecuado, sin riesgo de cáncer cervicouterino, ni en mujeres con histerectomía por enfermedad benigna.3

REFERENCIAS

1. Melnikow J, Henderson JT, Burda BU, Senger CA, Durbin S, Weyrich MS. Screening for Cervical Cancer With High-

Revista de Enfermedades del Tracto Genital Inferior

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2018 enero-diciembre;11(1-4)

Risk Human Papillomavirus TestingUpdated Evidence Re-port and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2018;320(7):674-86.

2. Melnikow J, Henderson JT, Burda BU, Senger CA, Durbin S, Soulsby MA. Screening for cervical cancer with high-risk human papillomavirus testing: A systematic evidence re-view for the U.S. Preventive Services Task Force. Evidence Synthesis No. 158. AHRQ Publication No. 17-05231-EF-1. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Qua-lity; 2018

3. US Preventive Services Task Force, Curry SJ, Krist AH, Owens DK, Barry MJ, Caughey AB, Davidson KW, Doubeni

CA, Epling JW Jr, Kemper AR, Kubik M, Landefeld CS, Man-gione CM, Phipps MG, Silverstein M, Simon MA, Tseng CW, Wong JB. Screening for Cervical Cancer: US Preven-tive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2018;320(7):674-686.

4. Kim JJ, et al. Screening for cervical cancer in primary care: A decision analysis for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2018;320(7):706-14.

Víctor Manuel Vargas-Hernández

Editor

7Revista de Enfermedades del Tracto Genital Inferior

Evaluación del Programa de Colposcopia del Instituto Nacional de Cancerología

Evaluation of the colposcopy program at the Instituto Nacional de Cancerología (México).

1 Ginecoobstetra, alumno del Diplomado de Col-poscopia.2 Encargado de Colposcopia. 3 Subdirección de Cirugía.4 Adscrito al servicio de Ginecología Oncológica.5 Alumna en Servicio Social.Instituto Nacional de Cancerología (INCan), Ciudad de México.

Guillermo Moreno-Flores,1 Salim Abraham Barquet-Muñoz,2 Aarón González-Enciso,3 Gilberto Solorza-Luna,4 Marithé Martínez-Flores5

Resumen

OBJETIVO: Describir la evaluación, calidad y efectividad del programa de colposcopia del Instituto Nacional de Cancerología.

MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio observacional, descriptivo y retro-lectivo efectuado con la información de las pacientes atendidas por primera vez en el servicio de consulta externa de colposcopia entre enero de 2017 y junio de 2018. El análisis estadístico se llevó a cabo con el programa STATA (V-22, SPSS Inc. Chicago II).

RESULTADOS: Se reunió la información de 389 pacientes. Quienes tuvieron diagnóstico citológico de lesión intraepitelial de bajo grado, o menor, resultaron con riesgo de colposcopia positiva (RM 2.49; IC95%: 1.43-4.33; p < 0.001). Las que tuvieron diagnóstico de lesión intraepitelial de alto grado y carcinoma se clasificaron con mayor riesgo de colposcopia positiva (RM 13.58; IC95%: 4.08-45.20) (p < 0.001); y RM 12.53; IC95%: 1.60-97.9; p = 0.02, respectivamente). Para el reporte de lesiones de alto grado, comparado con las de bajo grado, hubo relación en 35 y 34% para las primeras y de carcinoma, respectivamente; esto implica casi 65% sin relación entre citologías. Cuando el diagnóstico histológico fue de lesiones de alto grado el riesgo de colposcopia grado 2 o sospecha de invasión fue mayor (RM 5.7; IC95%: 1.74-18.63; p <0.004). Para el caso del carcinoma, el riesgo de encontrar una colposcopia grado 2 o sospecha de invasión aumentó significativamente (RM 98.99; IC95%: 10.14-966.08; p < 0.001). Esto implica que contar con un diagnóstico citológico y col-poscópico positivo implica que estas pacientes tengan mayor riesgo de lesión de alto grado confirmada en el cono cervical (RM 5.25; IC95%: 1.18-23.28; p = 0.03); y RM 3.94; IC95%: 1.29-11.98; p = 0.02), respectivamente.

CONCLUSIONES: El curso de colposcopia del Instituto Nacional de Cancerología tuvo una excelente correlación entre los hallazgos citológicos, colposcópicos e histológicos.

PALABRAS CLAVE: Adiestramiento en colposcopia; correlación; citología; histología; cáncer cervicouterino.

trabajo original


CorrespondenciaGuillermo Moreno Flores [email protected]


8


ANTECEDENTES

En 2018 la Agencia Internacional para la In-vestigación del Cáncer (IARC) publicó la base de datos GLOBOCAN 2018. Se estima que la carga mundial de cáncer ha aumentado a 18.1 millones de casos nuevos y a 9.6 millones de muertes en 2018. Uno de cada 5 hombres y una de cada 6 mujeres en todo el mundo padecerán cáncer durante su vida, y 1 de cada 8 hombres y 1 de cada 11 mujeres fallecerán a causa de

la enfermedad. El cáncer cervicouterino ocupa el cuarto lugar en incidencia (6.6%) y en mor-talidad (7.5%).1 La mayoría (alrededor de 85% sucede en países emergentes, en contraste con las naciones industrializadas, con solo 3.6%). En países subdesarrollados representa 12% de todos los cánceres femeninos. Las muertes por cáncer de cuello uterino ocurren en las regiones menos desarrolladas.2,3 La Organización Mun-dial de la Salud (OMS) menciona que la alta tasa de mortalidad por cáncer de cuello uterino

Abstract

OBJECTIVE: To describe the evaluation, quality and effectiveness of the colposcopy program of the Instituto Nacional de Cancerología.

METHODOLOGY: Observational, descriptive, retrospective. From January 2017 to June 2018. Statistical analysis with the STATA program (Version 22, SPSS Inc. Chicago II).

RESULTS: 389 patients were recruited from January 2017 to June 2018. In the case of having a cytological diagnosis of low-grade intraepithelial lesion (LIEBG) or less, it confers a risk of finding a positive colposcopy (OR 2.49; 95CI %: 1.43-4.33; p < 0.001) .In the case of high-grade intraepithelial lesion (LIEAG) and carcinoma confers an increased risk of finding a positive colposcopy with (OR 13.58; 95%CI: 4.08-45.20; p < 0.001), and OR 12.53; 95%CI: 1.60-97.9; p = 0.02, respectively). All these cytology variables have a significant p < 0.001 For the LIEAG report of the INCan compared to the LIEAG report of the shipment, there is 35% and 34% for LIEAG and for carcinoma respectively, which is almost 65% without relationship between cytologies. In the case of having a histological diagnosis of LIEAG, it confers a higher risk of finding a grade 2 colposcopy and / or suspected invasion (OR 5.7; 95% CI: 1.74-18.63; p < 0.004). For the case of carcinoma the risk of finding a grade 2 colposcopy and/or suspected invasion increases significantly with (OR 98.99; 95%CI (10.14-966.08; p <0.001). This means that Having a positive cytological diagnosis and positive colpos-copic diagnosis gives this group of patients an increased risk of finding a confirmed LIEAG in the cervical cone (OR 5.25; 95%CI: 1.18-23.28; p = 0.03); and OR 3.94; 95% CI: 1.29-11.98; p = 0.02, respectively.

CONCLUSIONS: The INCan colposcopy course shows an excellent correlation between cytological, colposcopic and histological findings. We can affirm that our colposcopy doctors always identify low and high grade or higher injuries.

KEYWORDS: Colposcopy training; Correlation; Cytology; Histology; Cervical cancer.

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Moreno-Flores G y col. Programa de Colposcopia del Instituto Nacional de Cancerología

podría reducirse con la aplicación de un enfoque integral que incluya: prevención, diagnóstico temprano, detección efectiva y programas de tratamiento.

En México, el cáncer cervicouterino es un problema de salud pública que, pese a ser un modelo de prevención del cáncer, es la segunda causa de cáncer más común y la tercera causa de muerte en todo el mundo.4 El Programa Nacional de Prevención y Control del Cáncer Cervicou-terino se inició en 1990, con medidas para el control y calidad para la toma y el diagnóstico de la muestra de citología, y con ello se logró disminuir la tasa de mortalidad a 2.94 (3 muertes menos por cada 100,000 mujeres).4

La citología cervical convencional, o prueba de Papanicolaou, ha sido aclamada como la más exitosa.5 El reporte de la citología se efectúa con el sistema Bethesda (actualización 2014) que tiene como objetivo la estandarización de la terminología, incluidas la citología e histolo-gía.6 En el Instituto Nacional de Cancerología la citología se reporta con este sistema. En 2012, la Sociedad Americana de Colposcopia y Patología Cervical (ASCCP, por sus siglas en inglés), la Sociedad Americana del Cáncer (ACS), y la So-ciedad Americana de Patología Clínica (ASCP) emitieron recomendaciones actualizadas para el tamizaje de cáncer cervicouterino publicadas en el Journal of Lower Genital Tract Disease.7

La infección por el virus del papiloma humano se reconoce como una de las principales causas de cáncer relacionado con la infección en hombres y en mujeres, el que es responsable de 4.5% (630,000) de todos los nuevos casos de cáncer en todo el mundo.

Los tipos de VPH de alto riesgo no solo son responsables de prácticamente todos los casos de cáncer de cuello uterino, sino también de una fracción de los cánceres de vulva, vagina,

pene, ano y cabeza y cuello.8 La detección del VPH aumenta con la gravedad de la enferme-dad, con porcentaje de positividad en neoplasia intraepitelial cervical 1 (NIC 1) con lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LSIL) entre 50 y 70%. En NIC 2 hay 85% de positivi-dad para el VPH y en NIC 3 y cáncer cervical invasivo; la positividad se eleva a 90 y 100%.9 El serotipo de VPH 16 es sistemáticamente el genotipo más frecuente en todos los sitios de cáncer relacionados con el virus, conocido jun-to con el serotipo 18 como virus del papiloma humano de alto riesgo8. La vacunación universal contra el VPH podría prevenir entre 70 y 90% de las enfermedades relacionadas con el VPH.10 La prueba de cotesting (citología y detección de VPH), adecuadamente seleccionada, aumenta la probabilidad de detección de lesiones de alto grado.

En resumen, las recomendaciones de detección con citología cervical son para mujeres mayores de 21 a 29 años cada 3 años, de los 30 a 65 años (citología y tamizaje de VPH) cada cinco años. Cuando el VPH es positivo debe tomarse una citología y una prueba de VPH en 1 año, o genotipo de VPH. Después de los 65 años no se recomienda el tamizaje de rutina, solo en caso de NIC 2, NIC 3 o adenocarcinoma in situ a los 20 años posteriores al tratamiento o regresión espontánea. En pacientes con histerectomía deberá continuar el tamizaje con las conside-raciones previas. En pacientes con vacunación, el tamizaje se efectuará según el lineamiento mencionado.11,12,13

Por lo que se refiere a las biopsias en la col-poscopia, en 2017 se publicó la siguiente recomendación: 1) Número y tipo de biopsias tomadas; Recomendación: tomar varias biopsias dirigidas con ácido acético en todas las áreas con acetoblancas, metaplasia, o anomalías mayores. Por lo general, al menos 2 y hasta 4 biopsias dirigidas de sitios distintos con lesiones


10


acetoblancas. 2) Toma de biopsia en mujeres con bajo riesgo; recomendación: no se reco-mienda la toma de biopsias a mujeres remitidas a colposcopia de bajo de riesgo, y sin pruebas de VPH-16/18, en una impresión colposcópica completamente normal. 3) La práctica de biopsia en mujeres con alto riesgo de lesiones premalig-nas; recomendación: a mujeres no embarazadas mayores de 25 años con riesgo muy alto de le-siones premalignas (al menos 2 de los siguientes: citología con LEIAG, HPV16 o HPV18, impresión colposcópica de alto grado), tratamientos por escisión inmediata sin confirmación de biopsia o colposcopia con múltiples biopsias dirigidas, es aceptable la toma de biopsia. El muestreo en-docervical o legrado endocervical debe llevarse a cabo de acuerdo con las directrices de gestión de ASCCP del 2012.14

¿Es necesario evaluar los cursos de formación en colposcopia?

El adiestramiento de médicos colposcopistas no está estandarizado, tanto la Sociedad Americana de Colposcopia y Patología Cervical (ASCCP), la Federación Europea para la Colposcopia (EFC) y la Sociedad Europea de Obstetricia Gineco-logía y Biología Reproductiva (EJOG), y otras, recomiendan evaluar los cursos de colposcopia.

Recomendaciones basadas en evidencia actual para la práctica de la colposcopia

En 2017 Wentzensen mencionó que la col-poscopia permite identificar una lesión para posteriormente tomar una biopsia dirigida, para el diagnóstico histológico; aunque la precisión y reproducibilidad de la colposcopia son li-mitadas. Los factores importantes que pueden contribuir a estas limitaciones en Estados Unidos incluyen: 1) Falta de una terminología estanda-rizada; 2) Carencia de recomendaciones para la práctica y los procedimientos de colposcopia, y 3) Ausencia de medidas de aseguramiento de

la calidad. La falta de terminología descriptiva estandarizada para la práctica colposcópica en Estados Unidos contribuye a la presentación de informes inconsistentes y documentación de los resultados de la colposcopia, que a su vez complica la práctica clínica y hace que la evaluación del desempeño de colposcopia sea más difícil. La sensibilidad de la colposcopia para detectar lesiones premalignas puede ser tan baja como 50%, especialmente en pobla-ciones con anormalidades citológicas de bajo grado. En estas pacientes no puede haber ha-llazgos colposcópicos tradicionales asociados con lesiones de alto grado, como los cambios vasculares secundarios y acetoblanco denso. Las investigaciones recientes sugieren que se detecta mayor anormalidad con múltiples biopsias del cuello uterino, y pueden mejorar la precisión.14

La formación de médicos expertos en colpos-copia y la práctica en Estados Unidos son muy variables. Hay pocos datos disponibles, pero es probable que cientos de miles de colposcopias se formen en Estados Unidos cada año, con di-ferentes perfiles, incluidos médicos, enfermeras parteras, enfermeras practicantes y asistentes médicos en una serie de especialidades que incluyen: oncología ginecológica, ginecología, medicina familiar y medicina interna. Muchos colposcopistas llevan a cabo, relativamente, pocas colposcopias anualmente, y la experien-cia limitada puede afectar el rendimiento y los resultados. A diferencia de otras regiones, en el Reino Unido existe una formación formal, de certificación, con mediciones de calidad en cur-sos de colposcopia, mientras que gran parte de los países europeos no tiene un conjunto mínimo de estándares de colposcopia. Los hallazgos deben registrarse en el expediente para garan-tizar la documentación que ayude a informar a la paciente y continuar con el seguimiento.14,15

Es posible ayudarse con algunos indicadores de calidad propuestos por la Federación Europea

11


de Colposcopia. La evaluación de calidad es siempre un proceso evolutivo y los indicadores de calidad definidos son necesarios para guiar y evaluar la calidad del proceso. Los indicadores de calidad deben evaluarse para determinar si son apropiados para la práctica colposcópica de rutina, como se observa en tres países miembros de la EFC.17 Hoy día, todos los países y asocia-ciones están implementando los indicadores de calidad para ofrecer mejores resultados. En Estados Unidos agrupan los siguientes QI, en los cursos de capacitación en colposcopia, cer-tificación, mantenimiento de los estándares de calidad. Se resumen los apartados más importan-tes: programa de adiestramiento en colposcopia, carga anual del paciente, proceso de recertifica-ción y asistencia a la reunión nacional.18

Existe información suficiente en Australia, Reino Unido, Francia, Alemania, Italia y Estados Unids, donde todos coinciden en que la formación de médicos colposcopistas no está estandarizada. Como resultado de esta situación se desarro-llaron los lineamientos de práctica mínima e integral-completa de la colposcopía. Estas pautas representan la práctica recomendada en todos partes del examen que incluyen: evaluación pre-via a la colposcopia, realizar el procedimiento, documentación de hallazgos, toma de biopsia en caso de lesión o más de dos tomas si no hay lesiones (p = 0.001) y seguimiento posterior al procedimiento.19

Diplomado de colposcopia del Instituto Nacional de Cancerología

El Instituto Nacional de Cancerología es un hos-pital de tercer nivel y centro de referencia para la atención de pacientes con cáncer. Se imparte el diplomado de colposcopia con duración de 6 meses y aval universitario de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). No existen estudios en México y tampoco hay evi-dencia de que evalúen la calidad de la formación

de colposcopistas a nivel nacional, motivo por el que se efectuó esta investigación que podrá servir de punto de referencia para otras institu-ciones en México.

La pregunta de investigación fue ¿cuál es la aso-ciación entre los hallazgos colposcópicos con la citología cervical y la biopsia en pacientes de primera vez que acuden al Instituto Nacional de Cancerología?, con el objetivo general de describir la evaluación, calidad y efectividad del programa de colposcopia del Instituto Nacional de Cancerología.

Entre los objetivos específicos está evaluar la calidad de la citología y el diagnóstico colpos-cópico en las pacientes referidas por primera vez al Instituto Nacional de Cancerología, establecer las asociaciones entre los hallazgos citológicos y los hallazgos colposcópicos en el programa de formación de colposcopistas. Correlacionar entre los reportes de citología de primer nivel de atención y el reporte de citologías del Insti-tuto Nacional de Cancerología. Establecer las asociaciones entre los hallazgos histológicos y colposcópicos en el programa de formación de colposcopistas. Analizar el tratamiento de coni-zación, el estado de los bordes y la necesidad de reconización.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio observacional, serie de casos, retro-lectivo y descriptivo efectuado en pacientes atendidas por primera vez en el servicio de consulta externa de Colposcopia entre enero de 2017 y junio de 2018. Criterios de inclusión: haber sido valoradas en la consulta externa del servicio de Colposcopia independientemente del diagnóstico de envío, pacientes con citología y valoración colposcópica, con biopsia cervical y tratamiento de escisión electroquirúrgica con asa. Criterios de exclusión: expediente clínico incompleto, que se perdieron en el seguimien-


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to y quienes no continuaron su atención en el Instituto.

El análisis estadístico se llevó a cabo con el programa STATA (versión 22, SPSS Inc. Chicago II, USA). Se realizó un análisis descriptivo de las variables señaladas en el Cuadro 1. El aná-

lisis descriptivo se llevó a cabo de la siguiente manera: para las variables continuas con distri-bución normal se efectuó un análisis bivariado con prueba t de Student, para la distribución no normal se aplicó la prueba de Wilcoxon. Se llevó a cabo prueba de c2 para las variables ca-tegóricas. Se realizó un análisis univariado para

Cuadro 1. Definición de variables del estudio (continúa en la siguiente página)

Variable Definiciónoperacional Tipo de Variable Escala de Medición

Edad Edad cronológica en años al someterse al tratamiento quirúrgico

Cuantitativa discreta

Número de años

Inicio de vida sexual activa

Edad referida por la paciente de inicio de actividad sexual Cuantitativa discreta

Número de años

Parejas Sexuales Número de compañeros sexuales referidos por la paciente Cuantitativa discreta

1, 2, 3, 4, 5….

Método de Planifi-cación Familiar

Método anticonceptivo de uso regular referido por las pacientes

Cualitativa nominal

0.No / definitivo1.Hormonal

2.DIU de cobre3.Preservativo

4.Otros

Diagnóstico Citoló-gico Positivo

Diagnóstico de cualquier lesiones precursora de cáncer invasivo en citología cervical (incluye NIC2, NIC3, Car-cinoma In situ)

Cualitativa Dicotómica

NoSí

Diagnóstico Col-poscópico Positivo

Impresión diagnóstica a la revisión colposcópica de Ha-llazgos sugerentes de lesión de Alto grado o con Sospecha de invasión (Hallazgos grado 2)


NoSí

Diagnóstico Patoló-gico de LIEAG

Reporte histopatológico de biopsia cervical con diagnósti-co compatible a LIEAG (NIC2, NIC3, Carcinoma)


NoSí

Diagnóstico Pre-quirúrgico

Indicación de cirugía Cualitativa nominal

LIEAGDiscordancia cito-

histológica

Finalidad de Proce-dimiento

Propósito de realización de conización cervical Cualitativa Dicotómica

DiagnósticaTerapéutica

Tipo de conización Técnica de conización con pieza quirúrgica obtenida Cuantitativa PeriféricoPeriférico y Central

Radial

Sangrado Pérdida estimada reportada durante procedimiento qui-rúrgico

Cuantitativa discreta

En mililitros (ml)

Complicación Complicaciones durante y posterior a procedimiento (In-mediatas: sangrado, lesión a estructura u órgano vecino, traslado a quirófano; Mediatas o tardías: Recauterización, infección)


0. No1. Sí

Resultado de Cono Diagnóstico Histopatológico de pieza quirúrgica reportado por servicio de Patología

Cualitativa Nominal

NegativoLIEBG (NIC 1)

LIEAG (NIC2, NIC3, Carcinoma in situ)Carcinoma Invasor

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Bordes quirúrgicos Presencia o ausencia de neoplasia en bordes quirúrgicos de especímenes patológicos.


0. Negativos1. Positivos

Plan de seguimien-to postquirúrgico

Se consideró el plan de seguimiento postquirúrgico de acuerdo a la sesión interdepartamental con Patología reportado en la nota correspondiente.

Cualitativa Nominal

Vigilancia o expec-tante

ReconizaciónHisterectomía

Variables recolectadas para los datos clínicos del estudio*Datos obtenidos del expediente electrónico, de acuerdo con el reporte de procedimientos.

Cuadro 1. Definición de variables del estudio (continuación)

Variable Definiciónoperacional Tipo de Variable Escala de Medición

analizar factores de riesgo con razón de momios y se aplicó la prueba de Kappa de Cohen para estimar concordancias. Se tomó un valor de p ≤ 0.05 como significativo.

Respecto a las consideraciones éticas según el reglamento de la Ley General de Salud en ma-teria de investigación para la salud y conforme al artículo 17 de este mismo título, se considera una investigación sin riesgo. Los procedimientos propuestos en esta investigación coinciden con las normas éticas, con los reglamentos de la Ley General de Salud en materia de investigación para la salud y con la declaración de Helsinki de 1875 enmendadas en 1989, y con los códigos y normas internacionales vigentes de las buenas prácticas de investigación.

RESULTADOS

Se reunió información de 389 pacientes con mediana de edad de 38 años y límites de 29 y 48; con edad media a la menarquia de 12.5 años. La mayoría inició prácticas sexuales a los 18 años, con una mediana de 2 parejas. Por lo que se refiere a los métodos para evitar el embarazo 58.6% no recurrían a ninguno (o tenían alguno definitivo) y 15.4 y el 15.2 usaban algún método hormonal o preservativo, respec-tivamente. El 28.3% refirió consumo habitual de tabaco. El Instituto Nacional de Cancerología es un centro de referencia en donde la mayor parte de los diagnósticos de envió correspon-

den a 48.3% de lesión intraepitelial de bajo grado (NIC 1), 20.8% a lesiones de alto grado (NIC 2-3), 7.7% a carcinoma, y solo 8% tenía estudio positivo para VPH. En esta institución no se hacen determinaciones de genotipo de virus de papiloma humano (Cuadro 2). De

Cuadro 2. Características generales de las pacientes. n= 389

Edad* 38 (29-48)

Menarquia** 12.5±1.8

Inicio de vida sexual activa * 18 (16-20)

Cantidad de parejas* 2 (1-3) Min 1 Max 30

Métododeplanificaciónfamiliar***

Ninguno/definitivo 220 (58.6)

Hormonal 60 (15.4)

Dispositivo intrauterino de cobre 42 (10.1)

Preservativo 59 (15.2)

Menopausia*** 93 (23.9)

Tabaquismo*** 110 (28.3)

Diagnóstico de envío***

≤LIEBG 188 (48.3)

LIEAG 81 (20.8)

Carcinoma epidermoide 30 (7.7)

VPH positivo 31 (8.0)

Otros 59 (15.2)

* Mediana (rango intercuartilar). ** Media (desviación estándar). *** Frecuencia absoluta (porcentaje). ≤ LIEBG = Lesión intraepitelial de bajo grado o Lesión menor, LIEAG = Lesión intraepitelial de alto grado, VPH = Virus del papi-loma humano


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las pacientes de primera vez que llegaron a la clínica de Colposcopia, un tercio (28.5 %) se remitieron por un diagnóstico de LIEAG o carcinoma epidermoide (81 y 30 pacientes respectivamente) por una citología o reporte histopatológico de biopsia.

Respecto a la citología cervical, con reporte del sistema Bethesda del INCan, en 93% se reportó con calidad adecuada, en 60% de las muestras hubo zona de trasformación y negativas a le-sión o malignidad. Las pacientes con reporte de citología de LIEBG (incluye AGC, ASCUS, ASCH, LIEBG) representaron 20% de los casos: 10% a LEIAG y solo 3.3%. Solo la mitad de los diagnósticos de envió se confirmó en el INCan, para LIEBG, LIEAG y carcinoma (Cuadros 2 y 3). En el Cuadro 3 se asienta que 95% se reportó con colposcopia adecuada (todas las pacientes que llegan al INCan son referidas por tener alguna lesión en citología, biopsia o prueba positiva para VPH). Se espera que 40% (n = 156) tengan al menos un diagnóstico colposcópico grado 1 (Cuadro 3). El 68% (n = 264) aceptó la toma de biopsia, con previo consentimiento informado de forma verbal, con reporte en 41% (n = 159) que correspondieron a NIC 1, 15% (n = 57) a NIC 2-3 y 5 % (n = 19) a carcinoma epidermoide invasor.

Citología con la colposcopia

Al comparar la citología con la colposcopia la mediana de edad fue de 41 años con RIC de 31 a 52 años, estadísticamente significativa con p < 0.001. En todos los reportes de colposcopia lo mismo pasa con menopausia con p < 0.001. El tabaquismo, el inicio de vida sexual activa y la cantidad de parejas sexuales no fueron esta-dísticamente significativas (Cuadro 4). Cuando la citología reportó lesión de bajo grado 29% (n = 18) tuvieron colposcopia con reporte grado 2. Cuando la citología se reportó de alto grado 36% (n = 23) tuvieron reporte de colposcopia

con hallazgos grado 2, ambos comparados con los reportes de colposcopia negativa, grado 1 y sospecha de invasión.

El reporte citológico de carcinoma concordó con una colposcopia con sospecha de inva-sión en 35% (n = 6) de los casos. Todas estas variables de citología tienen una p significa-tiva < 0.001. Por tanto, puede establecerse una correlación del reporte de citología con el colposcópico de los alumnos del curso de colposcopia. Cuadro 4

Cuadro 3. Características citopatológicas*. n= 389

Calidad adecuada de la muestra 362 (93.1)

ZT presente 237 (60.9)

Diagnóstico general de citología

Negativo para malignidad 237 (60.9)

Positivo para malignidad 125 (32.1)

Diagnóstico detallado de citología

Negativo 229 (58.9)

≤LIEBG(AGC,ASC-US,ASC-H,LIEBG) 78 (20.1)

LIEAG 42 (10.8)

Carcinoma 13 (3.3)

Colposcopia adecuada 366 (95.0)

Diagnóstico colposcópico

Normales 153 (39.3)

Grado 1 156 (40.1)

Grado 2 63 (16.3)

Sospecha de invasión 17 (4.4)

Biopsia 264 (67.9)

RHP de biopsia (n=261) * 3 fueron inadecuadas

Negativa 26 (6.7)

NIC 1 159 (40.9)

NIC 2-3 57 (14.7)

Carcinoma invasor 19 (4.9)

* Frecuencias absolutas (frecuencias relativas), ≤ LIEBG = Lesión intraepitelial de bajo grado o lesión menor, LIEAG = Lesión intraepitelial de alto grado, AGC: células atípicas glandulares, ASC-US: células escamosas atípicas de signifi-cado indeterminado, ASC-H: células escamosas atípicas que no puede descartar lesión de alto grado.

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Por lo que se refiere al análisis univariado de la razón de momios (RM) ajustada a las variables se encontró que la edad (mediana de 41 años cumplidos, RIC 31-52 años) asociada con una colposcopia confiere menor riesgo de que la colposcopia resulte positiva (RM 0.98; IC95%: 0.96-0.99; p = 0.02). Si el diagnóstico citológico fue de lesión de bajo grado o menor hubo riesgo de encontrar una colposcopia positiva (RM 2.49; IC95%: 1.43-4.33; p < 0.001). Para el caso de lesio-nes de alto grado de malignidad y carcinoma hubo mayor riesgo de que la colposcopia se reportara positiva (RM 13.58; IC95%: 4.08-45.20; p < 0.001) y RM 12.53; IC95%: 1.60-97.9; p=0.02). Cuadro 5

Relación entre citologías de envío y citologías INCan

De las 389 pacientes, 278 fueron enviadas por citologías efectuada fuera del INCan, considera-das “FINC”. Se enviaron 111 pacientes por tener genotipo positivo para VPH, atendidas fuera del Instituto. Al momento de aplicar el índice de

kappa para establecer la concordancia entre la citología INCan y la citología de envío “FINC” se obtuvo que cuando la citología del INCan se reportó negativa, 82% (n = 9) tuvieron diagnós-tico de envió como ASC-US, ASC-H y AGC, y en 73% de esas mismas pacientes se estableció el diagnóstico FINC de LIEBG. Cuando la citología del INCan se reportó como LIEBG, coincidió en 14 % de las citologías de envió como LIEBG; sin embargo, 13% se enviaron como LEIAG y realmente eran lesiones de bajo grado.

En el reporte de lesiones de alto grado de ma-lignidad del INCan versus de LIEAG de envío existe relación en 35 y 34% para LIEAG y diag-nóstico de carcinoma, respectivamente, que refiere casi 65% sin relación entre citologías. Para un reporte de carcinoma del INCan tenían relación en 19% (n = 5) y nuevamente se obser-va que 6.5% (n = 5) se enviaron como LIEAG y realmente se trataba de carcinoma invasor, por lo que en general de obtiene una concordancia del 19.06%, Kappa: 0.07, p = 0.99. Cuadro 6

Cuadro 4. Relación citología-colposcopia (n = 389)

Negativo153(39.3)

Grado 1156 (40.1)

Grado 263 (16.2)

Sospecha de invasión17 (4.37)

P

Edad* 41 (31-52) 37 (28-44) 35 (26-46) 56 (47-72) < 0.001

Menarquia* 12 (11-14) 13 (11-14) 12 (11-14) 14 (12-15) 0.06

Inicio de vida sexual activa * 18 (16-20) 18 (16-20) 17 (15-18) 18 (16-19) 0.08

Parejas* 2 (1-3) 2 (1-3) 3 (2-3) 2 (1-2) 0.11

Usodemétodosdeplanificaciónfamiliar** 61 (39.9) 69 (44.2) 27 (42.9) 4 (23.5) 0.39

Menopausia** 45 (29.4) 25 (16.0) 12 (19.1) 11 (64.7) < 0.001

Tabaquismo** 40 (26.1) 43 (27.6) 23 (36.5) 4 (23.5) 0.44

Diagnóstico de citología**

- Negativo 117 (76.5) 94 (60.3) 13 (20.6) 5 (29.4)

< 0.001- LIEBG *** 23 (15.0) 35 (22.4) 18 (28.6) 2 (11.8)

- LIEAG 3 (2.0) 13 (8.3) 23 (36.5) 3 (17.7)

- Carcinoma 1 (0.7) 1 (0.6) 5 (7.9) 6 (35.3)

- Inadecuada 9 (5.9) 13 (8.3) 4 (6.4) 1 (5.9)

* Mediana (rango intercuartilar), ** Frecuencia absoluta(porcentaje), *** LIEBG incluye: AGC: células atípicas glandulares, ASC-US: células escamosas atípicas de significado indeterminado, ASC-H: células escamosas atípicas que no puede descartar lesión de alto grado. LIEAG = lesión intraepitelial de alto grado.


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Histología con la colposcopia

De las 389 pacientes, se tomaron 264 biopsias (68%; Cuadro 3) de las que tres fueron inade-cuadas, con reporte final de biopsias de 261. Al establecer la correlación de la histología con la colposcopia resultó que la mediana de edad fue de 36.5 años con límites de 28 y 43, estadísti-camente significativa con p = 0.002, en todos

los reportes de colposcopia; lo mismo pasa con la menopausia con p significativa < 0.001. El tabaquismo, el inicio de vida sexual activa y el número de parejas sexuales no fueron estadísti-camente significativos.

Respecto al análisis univariado de la razón de momios en el reporte de biospia cervical la edad (mediana de 38 años cumplidos, límites 28 y 50

Cuadro 5. Relación citología-colposcopia (n= 389)

Colposcopia negativa

153 (39.3)

Colposcopia positiva

236 (60.7)

OR (IC 95%) p

Edad* 41 (31-52) 37 (28-46) 0.98 (0.96-0.99) 0.02

Usodemétodosdeplanificaciónfamiliar** 61 (39.9) 100 (42.4) 1.11 (0.73-1.67) 0.62

Menopausia** 45 (29.4) 48 (20.3) 0.61 (0.38-0.98) 0.04

Tabaquismo** 40 (26.1) 70 (29.7) 1.19 (0.75-1.88) 0.45

Diagnóstico de citología**

Negativo 117 (76.5) 112 (47.5) Referencia Referencia

≤LIEBG*** 23 (15.0) 55 (23.3) 2.49 (1.43-4.33) < 0.001

LIEAG 3 (2.0) 39 (16.5) 13.58 (4.08-45.20) < 0.001

Carcinoma 1 (0.7) 12 (5.1) 12.53 (1.60-97.99) 0.02

Inadecuada 9 (5.9) 18 (7.6) 2.09 (0.90-4.84) 0.09

* Mediana (rango intercuartilar), ** Media (desviación estándar), *** Frecuencia absoluta(porcentaje).

Cuadro 6. Relación entre citologías

Citología FINC

Citología INCan

ASC-US, ASC-H y AGC

LIEBG LIEAG Carcinoma Total

Negativas* 9 (81.8) 120 (73.2) 30 (39.0) 7 (26.9) 166 (59.7)

ASCUS, ASC H y AGC* 1 (9.1) 15 (9.2) 5 (6.5) 3 (11.5) 24 (8.6)

LIEBG* 0 (0) 23 (14.0) 10 (13.0) 2 (7.7) 35 (12.6)

LIEAG* 0 (0) 5 (3.1) 27 (35.1) 9 (34.6) 41 (14.8)

Carcinoma 1 (9.1) 1 (0.6) 5 (6.5) 5 (19.2) 12 (4.3)

Total 11 (100) 164 (100) 77 (100) 26 (100) 278 (100)

* Frecuencias absolutas (porcentajes), c2 de 267.12 , p<0.001ASC-US: células escamosas atípicas de significado indeterminado, ASC-H: células escamosas atípicas que no puede des-cartar lesión de alto grado. AGC: células atípicas glandulares, LIEBG = Lesión intraepitelial de bajo grado. LIEAG = Lesión intraepitelial de alto grado.

17


años) asociada con colposcopia confirió mayor riesgo de que la biopsia fuera grado 2 o sospecha de invasión (RM 1.02; IC95%: 1.01-1.04; p = 0.04). La menopausia asociada con colposcopia confiere mayor riesgo de que ésta sea grado 2 o haya sospecha de invasión (RM 1.96; IC95%: 1.04-3.67; p = 0.04). Cuadro 7

Cuando el diagnóstico histológico es de LIEAG hay mayor riesgo de que la colposcopia sea grado 2 o haya sospecha de invasión (RM 5.7; IC95%: 1.74-18.63; p < 0.004). Para el caso del carcinoma, el riesgo de colposcopia grado 2 o de sospecha de invasión aumenta significa-tivamente con una razón de momios de 98.99 (IC95%: 10.14-966.08; p < 0.001); los médicos colposcopistas siempre identifican las lesiones de alto grado o mayores.

Cono cervical

En 46 de las pacientes se efectuó escisión qui-rúrgica con asa, con diferencia estadísticamente significativa para el diagnóstico citológico po-sitivo y el diagnóstico colposcópico positivo (Cuadro 8). Esto quiere decir que contar con diagnóstico citológico y colposcópico positivo

confirió a este grupo de pacientes mayor riesgo de LIEAG en el cono cervical (RM 5.25; IC95%: 1.18-23.28; p = 0.03) y RM 3.94; IC95%: 1.29-11.98; p = 0.02, respectivamente. Cuadro 9

Los reportes de patología del cono cervical des-pués de revisar la pieza quirúrgica fueron: en 30 de 46 pacientes se encontró lesión intraepitelial de alto grado, en 2 pacientes se trató de carcino-ma invasor. En 14/46 pacientes se encontraron 3 sin lesiones y 11 con lesiones de bajo grado que corresponden a la suma de 30.4 %. En la pieza

Cuadro 7. Relación histología – colposcopia (n=261)

Copos neg y grado 1

182 (69.7)

Colpos grado 2 e invasión79 (30.3)

OR (IC 95%) p

Edad* 37 (28-44) 38 (28-50) 1.02 (1.01-1.04) 0.04

Usodemétodosdeplanificaciónfamiliar*** 80 (44.0) 31 (39.2) 0.82 (0.48-1.41) 0.48

Menopausia*** 30 (16.5) 22 (27.9) 1.96 (1.04-3.67) 0.04

Tabaquismo*** 55 (30.2) 26 (32.9) 1.13 (0.64-1.99) 0.66

Diagnóstico Histológico***

Negativo 22 (12.1) 4 (5.1) Referencia Referencia

LIEBG 131 (72.0) 28 (35.4) 1.18 (0.38-3.68) 0.70

LIEAG 28 (15.4) 29 (36.7) 5.70 (1.74-18.63) 0.004

Carcinoma invasor 1 (0.6) 18 (22.8) 98.99 (10.14-966.08) < 0.001

* Mediana (rango intercuartilar), ** Media (desviación estándar), *** frecuencia absoluta(porcentaje), ≤ LIEBG = Lesión in-traepitelial de bajo grado o Lesión menor, LIEAG = Lesión intraepitelial de alto grado.

Cuadro 8. Resultado de patología del cono cervical

Conos* 46 (12.1)

Resultado de cono

Negativo* 3 (6.5)

LIEBG* 11 (23.9)

LIEAG* 30 (65.2)

Invasor* 2 (4.4)

Bordes positivos* 14 (30.4)

Reconización* 1 (2.1)

* Frecuencias absolutas (porcentajes). LIEBG = Lesión in-traepitelial de bajo grado o Lesión menor, LIEAG = Lesión intraepitelial de alto grado.


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quirúrgica no se encontró evidencia de lesión intraepitelial o se trató de lesión de bajo grado al diagnóstico final (Cuadro 8). Se reportaron 14 piezas con bordes quirúrgicos positivos (30.4 %), de los que solo un caso (2.1%) se decidió reconizar posterior a una sesión conjunta con el servicio de Patología del INCan. El resto de los casos (28.2%) se decidió mantener en vigilancia estrecha. Cuadros 8 y 9

DISCUSIÓN

El diagnóstico temprano de pacientes con cáncer cervicouterino, la detección efectiva y los programas de tratamiento deben evaluarse constantemente. Aquí interviene la colposcopia para la detección de lesiones premalignas de cáncer cervical, motivo por el que es funda-mental informar a los centros de formación de médicos colposcopistas la manera en que se realiza la evaluación, la calidad y efectividad del programa de colposcopia del Instituto Nacional de Cancerología, para poder ser un modelo de referencia nacional. Puesto que en México existen diversas asociaciones formadoras de médicos colposcopistas debe homogenizarse y estandarizarse la terminología internacional y la evaluación de los indicadores de calidad. Todos los cursos de colposcopia deben contener el

mismo programa y evaluarse continuamente para alcanzar estándares de calidad en la práctica de la colposcopia.20

En este estudio se aplicó el sistema Bethesda en 93% de las citologías y se reportó calidad adecuada; en 60% de las muestras hubo zona de trasformación y fueron negativas a lesión o malignidad. Las pacientes con reporte de cito-logía de LIEBG (incluye AGC, ASC-US, ASCH, LIEBG) correspondieron a 20% de los casos, 10% a LEIAG y solo 3.3%, observando que solo la mi-tad de los diagnósticos de envió se confirmó en el INCan, tanto para LIEBG, LIEAG y carcinoma

En el estudio observamos que en el caso de una citología negativa a lesión intraepitelial, el 76 % (117 pacientes) de pacientes presentaron una colposcopia normal o negativa, respecto a hallazgos colposcópicos grado 1, 2 y sospecha de invasión. Cuando la citología tenía reporte de LIEBG el 29% (18 pacientes) tenían una colposcopia con reporte grado 2. De la misma forma observamos que cuando la citología se reportó con LIEAG el 36 % (23 pacientes) tenían informe de colposcopia con hallazgos grado 2, ambos comparadas con los reportes de colposcopia negativa, grado 1 y sospecha de invasión. Finalmente para el caso de una

Cuadro 9. Características de las pacientes conizadas

≤LIEBG ≥LIEAG OR (IC 95%) P

Edad* 32.5 (27-35) 37 (29-42) 1.04 (0.97-1.11) 0.29

Menarca* 12 (11-13) 13 (12-14) 1.37 (0.01-6.07) 0.21

IVSA* 19 (17-22) 17 (15.5-18.5) 0.83 (0.68-1.03) 0.086

Parejas* 3 (2-4) 3 (1-4) 1.03 (0.85-1.24) 0.75

Usa MPF*** 4 (28.5) 9 (27.1) 0.98 (0.24-3.94) 0.97

Diagnóstico citológico positivo*** 8 (57.1) 28 (87.5) 5.25 (1.18-23.28) 0.03

Diagnóstico colposcópico positivo*** 10 (85.7) 31 (96.9) 3.94 (1.29-11.98) 0.02

Diagnóstico patológico ≥ LIEAG*** 11 (78.6) 31 (96.9) 8.45 (0.79-90.03) 0.07

* Mediana (rango intercuartilar), ** Media (desviación estándar), *** frecuencia absoluta(porcentaje, LIEAG = Lesión intrae-pitelial de alto grado.

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citología con reporte de carcinoma concuerda con una colposcopia con sospecha de invasión en el 35% (6 pacientes) de los casos. Todas estas variables de citología tienen una p sig-nificativa < 0.001. En el caso de contar con diagnóstico citológico de LIEBG o menor, les confiere un riesgo de encontrar una colposco-pia positiva (OR 2.49 IC 95% (1.43 – 4.33) (p <0.001). Para el caso de LIEAG y carcinoma les confiere un mayor riesgo de encontrar una colposcopia positiva con (OR 13.58 IC 95% (4.08 - 45.20) (p <0.001); y OR 12.53 IC 95% (1.60 – 97.9) (p=0.02) respectivamente), ver tabla 4 de resultados. Por lo tanto podemos establecer una correlación del reporte de ci-tología con el reporte de colposcópico de los alumnos del curso de colposcopia, misma que se mantiene en estudio de EJOG 21.

Llama la atención que al momento de establecer concordancia entre citología INCan y citología de envío fuera del INCan (“FINC”): cuando la ci-tología en el Instituto Nacional de Cancerología se reportó como negativa, el 82% (9 pacientes) tenían diagnóstico de envió como ASC-US, ASC-H y AGC. En 73% de estas mismas pacientes tenían diagnóstico FINC de LIEBG. Cuando la citología del Instituto se reportó como LIEBG, coincide en el 14 % de las citologías de envió como LIEBG, sin embargo, un 13% de las cito-logías fueron enviadas como LEIAG y realmente eran lesiones de bajo grado. Para reporte de LIEAG del INCan, solo existe relación en 35 % y 34% para LIEAG y diagnóstico de carcinoma respectivamente, lo cual habla casi del 65% sin relación entre citologías. Finalmente para un reporte de carcinoma del Instituto tenían relación en 19% (5 pacientes), y nuevamente observamos que en 6.5% (5 pacientes) fueron envidas como LIEAG y realmente era un carcinoma invasor. Esto demuestra nuevamente la falta de concordancia de citolopatólogos y médicos colposcopistas a la hora de realizar los reportes de envió de pacientes a los centros de referencia.

El examen colposcópico con biopsias dirigida para la evaluación patológica del cérvix es el estándar de oro del diagnóstico de las lesiones cervicales. Los estudios previos informan que la colposcopia tiene una sensibilidad de sólo el 53,6% a 69,9%22,23. En nuestro estudio ob-servamos que una biopsia negativa, tiene un porcentaje de 50 % (14 pacientes) con reporte de colposcopia normal o negativa, con una p significativa < 0.001. Mientras que la edad (mediana de 38 años cumplidos, RIC 28 - 50 años) asociada a una colposcopia les confiere un mayor riesgo de encontrar una colposcopia grado 2 y/o sospecha de invasión (OR 1.02 IC 95% (1.01-1.04) (p=0.04). Así como la meno-pausia asociada a una colposcopia les confiere un mayor riesgo de encontrar una colposcopia grado 2 y/o sospecha de invasión (OR 1.96 IC 95% (1.04-3.67) (p=0.04). En el caso de contar con diagnóstico histológico de LIEAG, les confiere un riesgo mayor de encontrar una colposcopia grado 2 y/o sospecha de invasión (OR 5.7 IC 95% (1.74 – 18.63) (p <0.004). Para el caso del carcinoma el riesgo de encontrar una colposcopia grado 2 y/o sospecha de invasión aumenta significativamente con (OR 98.99 IC 95% (10.14 – 966.08) (p <0.001), podemos afirmar que nuestros médicos colposcopistas siempre identifican las lesiones de alto grado o mayores.

Los problemas en Estados Unidos de América son los mismos que en México, como lo menciona Wentzensen en 2017: donde la colposcopia per-mite identificar una lesión para posteriormente tomar una biopsia dirigida. Sin embargo a pesar de este éxito, la precisión y reproducibilidad de la colposcopia son limitadas. Los factores importantes que pueden contribuir a estas limi-taciones en los EE.UU. incluyen los siguientes: (1) la falta de una terminología estandarizada, (2) la falta de recomendaciones para la práctica y los procedimientos de colposcopia, y (3) la falta de medidas de aseguramiento de la calidad14.


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La Federación Europea de Colposcopia en 201817, Gran Bretaña en 201624 y Francia en 201425 recomiendan realizar un mínimo de 50 colposcopias para bajo grado y 50 colposcopias por enfermedad de alto grado de forma anuales (25 colposcopias en 6 meses) para un excelente entrenamiento de la práctica colposcópica. En el INCan realizamos 389 colposcopias de primera vez en 18 meses, 259 al año, que corresponde a 21.6 pacientes por mes, consi-derando que se formaron 10 alumnos en este tiempo, corresponde a 12.9 colposcopias por 6 meses. Lo que corresponde al 50% de las exigencias internacionales. Sin embargo la cantidad de pacientes totales (primera vez y subsecuentes del INCan) supera por mucho la cantidad de colposcopias que realiza cada alumno del diplomado.

A pesar de esta situación en el programa de colposcopia del Instituto Nacional de Cancero-logía se demuestra una excelente correlación, entre los hallazgos citológicos, colposcópicos e histológicos en todos los alumnos, esto se demuestra con todas las asociaciones de rea-lizadas. Esto quiere decir que el contar con un diagnóstico citológico positivo y el diagnóstico colposcópico positivo les confiere a este grupo de pacientes un mayor riesgo de encontrar una LIEAG en el cono cervical (OR 5.25 IC 95% (1.18-23.28) (p=0.03); y OR 3.94 IC 95% (1.29-11.98) (p=0.02) respectivamente). Los resultado de patología del cono cervical tras la revisión de la pieza quirúrgico fueron los siguientes: en 30 de los 46 pacientes (65.2%) se encontró lesión intraepitelial de alto grado, en 2 pacientes (4.4%) fueron portadoras de un carcinoma invasor. Finalmente coincidimos con Moss que en 2015 público con el EFC el artículo con el objetivo de evaluar el entrenamiento de la colposcopia en Europa, evaluando los requisitos actuales de colposcopia y los planes de estudio aprobados por la EFC26,16. Mismos que debemos aplicar en México.

Las fortalezas del estudio es el número de pacientes es una muestra representativa de la clínica de colposcopia, desde Enero de 2017 a Junio de 2018, probablemente nuestra “n” es menor respecto a centros de segundo nivel, sin embargo al ser centro de referencia de tercer nivel, no realizamos tamizaje de forma ruti-naria, solo aceptamos paciente que ya tienen un diagnóstico previo de lesión cervical en citología, biopsia o VPH positivo. Finalmente la principal fortaleza del estudio es que es el primero en implementar una evaluación del programa de diplomado de colposcopia de forma sistemática y objetiva, y que pretender ser un modelo nacional para el resto de centro de entrenamiento de colposcopia. Una de las debilidades del estudio es que en el INCan no realizamos la detección del VPH, las paciente que aparecen en nuestro estudio con VPH posi-tivo son enviadas por reporte externo de captura de híbridos. Se ha informado que la detección del VPH en ausencia de enfermedad aparente se encuentra en 11-12% de todas las mujeres. La detección del VPH aumenta con la gravedad de la enfermedad, con porcentaje de positividad en NIC 1 / LSIL entre el 50 y el 70%. En NIC 2, hay un 85% de positividad para el VPH y en NIC 3 y cáncer cervical invasivo; la positividad se eleva a entre 90% y 100%9. Adjudicando un valor pronóstico importante así como clave en la toma de decisiones de nuestras pacientes, el agregar la detección del VPH podría fortalecer más nuestra investigación.

CONCLUSIONES

Aun a pesar de que en México se imparten diversos cursos de colposcopia, estos no están es-tandarizados ni quienes los cursan son evaluados con estándares internacionales reconocidos. Es decisivo que se evalúen y que los reportes de ci-tología-biopsia se correlacionen con el resultado definitivo del cono cervical y con los hallazgos colposcópicos. Ésta, es la única forma de tener

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certeza de la buena calidad de la colposcopia. El curso de colposcopia del Instituto Nacional de Cancerología ha demostrado una excelente correlación, entre los hallazgos citológicos, col-poscópicos e histológicos. Puede afirmar que los médicos colposcopistas siempre identifican las lesiones de bajo y alto grado o mayores.

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trabajo original

Grado de satisfacción en las usuarias que acuden al servicio de Colposcopia

Degree of satisfaction in the users who come to the Colposcopy service.

Servicio de Colposcopia, Hospital Regional Adolfo López Mateos, ISSSTE, Ciudad de México.

Ramos-Ramos ME, López-Velázquez JL, Barba-Martín JP

Resumen

OBJETIVO: Determinar el grado de satisfacción con el proceso de atención a las usuarias que acudieron en el 2018 al servicio de Col-poscopia del Hospital Regional Adolfo López Mateos, ISSSTE.

MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio observacional, descriptivo, pros-pectivo y transversal efectuado en usuarias del servicio de Colposcopia del Hospital Regional Adolfo López Mateos a quienes se tomó citología y efectuó una colposcopia. Se recolectaron datos demográficos y de salud de todas las pacientes y se aplicó un cuestionario para evaluar el grado de satisfacción con la atención recibida. Para el análisis descriptivo o univariado las variables cuantitativas se estimaron con medidas de tendencia central (media) y medidas de dispersión (desviación estándar). Para las variables cualitativas se estimaron frecuencias y porcentajes.

RESULTADOS: Se estudiaron 80 usuarias con edad promedio de 33.8 años. Se encontró que 65% viven con su pareja y tienen grado de estudios nivel medio superior (46.3%). Respecto al grado de satisfac-ción del proceso de atención 78.8% de las usuarias se declaró “muy satisfecha” con la infraestructura del consultorio y equipos; 52.5% dijo sentirse “medianamente satisfecha”. En relación con el tiempo de espera para la toma de la prueba de Papanicolaou 80.0% dijeron estar “muy satisfechas”. En relación con la información recibida en la toma de citología y realización de la colposcopia 91.3% quedaron “muy satisfechas” con su realización.

CONCLUSIÓN: Un alto porcentaje de usuarias del servicio de Col-poscopia del Hospital Adolfo López Mateos declararon sentirse “muy satisfechas” con la atención recibida; solo 2.4% manifestaron estar poco satisfechas.

PALABRAS CLAVE: Satisfacción; proceso de atención; clínica de colposcopia; citología.

Abstract

OBJECTIVE: To determine the degree of satisfaction with the process of Attention in users who come to the Service of Colposcopy The Hospital Licenciado Adolfo López Mateos The ISSSTE In 2018.

METHODOLOGY: Observational, descriptive, cross-sectional pro-spective study that took into account a sample of 80 users who flocked to the Hospital Licenciado Adolfo López Mateos during 2018 for the



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ANTECEDENTES

La importancia de evaluar la satisfacción en diversos programas consiste en la posibilidad de modificar y mejorar los aspectos deficientes y reforzar las fortalezas, según la opinión y la perspectiva de los pacientes. De acuerdo con las encuestas nacionales de salud, los indica-dores positivos de satisfacción de los usuarios son: el buen trato del personal, la atención ade-cuada, la buena preparación del proveedor, los tiempos de espera cortos, la mejoría de la salud y la confianza en el personal. Los negativos incluyen: tiempos de espera prolongados, no atender al paciente según sus expectativas, mal trato, mala preparación del médico y material insuficiente. Además, la satisfacción es un buen predictor del cumplimiento del tratamiento por parte de los usuarios, del apego a la consulta y al proveedor de servicios; es un instrumento útil para evaluar los modelos de comunicación, como por ejemplo, el éxito en informar o im-

plicar a los pacientes en la toma de decisiones del tipo de atención; y por último, la opinión del usuario puede utilizarse sistemáticamente para mejorar la organización de los servicios a proveer. Así, la medida de la satisfacción es un instrumento cuyo valor aumenta en todas las organizaciones, sean públicas o privadas, de producción o de servicios, ya que el éxito de una organización depende hasta tal punto de su capacidad de satisfacer las necesidades de sus clientes, que ha llegado a modificar la definición de calidad. El objetivo de este estudio consistió en determinar el grado de satisfacción con el proceso de atención a las usuarias que acudieron en el 2018 al servicio de Colposcopia del Hospital Regional Adolfo López Mateos, ISSSTE.

MATERIALES Y METODOS

Estudio observacional, descriptivo y prospectivo de corte transversal efectuado en usuarias del

realization of Pap y Colposcopy, which were given a data collection sheet and a questionnaire about satisfaction attention. For descriptive and univariate analysis, quantitative variables were estimated using measures of central tendency (mean) and dispersion measures (stan-dard deviation) and qualitative variables, frequencies and percentages were estimated.

RESULTS: The users have an average age of 33.8 years, living with a partner (65%) and have high school degree (46.3%). Regarding the degree of satisfaction from the process of screening for cervical can-cer (Pap), 78.8% of users is located “very satisfied” on infrastructure and office equipment; 52.5% are “moderately satisfied” about the waiting time for taking care of Pap; 80.0% are “very satisfied” on the information received in taking Pap and Colposcopy; and 91.3% are “very satisfied” about the care process The Attentión.

CONCLUSIONS: 81.3% of users who come to the Hospital Licenciado Adolfo Lopez Mateos The ISSSTE are “very satisfied” about the process of Attentión, 2.4% little satisfied.

KEYWORDS: Satisfaction; Process Attention; Colposcopy; Pap smear.

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Ramos-Ramos ME y col. Grado de satisfacción en las usuarias que acuden al servicio de Colposcopia

RESULTADOS

Se estudiaron 80 usuarias con edad promedio de 33.84 años, el 65% vivía con su pareja; 67.5% tenía escolaridad media superior y 46.3% se de-dicaban a ser amas de casa. Respecto al grado de satisfacción de la infraestructura del consultorio y equipos utilizados en la toma de Papanicolaou y realización de la colposcopia 78.8% se declaró “muy satisfecha” y no se observó ninguna pa-ciente poco satisfecha.

Entre las respuestas se evidencia que 75% de las usuarias advirtió que el consultorio estaba lim-pio y ordenado. El 76.3% opinó que la camilla estaba limpia y en buenas condiciones y 71.3% percibió que el consultorio tenía un espacio suficiente para prepararse antes del examen. El 2.6% opinó que los ambientes no eran cómodos.

En cuanto a grado de satisfacción del tiempo de espera para la toma de Papanicolaou y realiza-ción de la colposcopia, 52.5% de las usuarias se encontró “medianamente satisfecha” y 7.5% “poco satisfecha”.

Por lo que respecta a las respuestas acerca del grado de satisfacción: 66.3% de las usuarias estuvo de acuerdo con el tiempo destinado a la toma de Papanicolaou y la realización de la colposcopia. El 47.5% estuvo de acuerdo con el tiempo para conseguir una cita y 41.3% es-tuvo de acuerdo con el tiempo de espera para la atención.

Fue evidente que 21.3% de las usuarias estuvo en desacuerdo con el tiempo de permanencia en el servicio de Colposcopia, 12.5% no estuvo de acuerdo con el tiempo de espera para la atención y 11.3% se manifestó en desacuerdo con el tiempo para conseguir una cita.

Por lo que hace al grado de satisfacción de la información recibida durante la toma del Papa-

servicio de Colposcopia del Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos del ISSSTE durante el año 2018 que acudieron para la toma de la prueba de Papanicolaou y realización de una colposcopia.

El tipo de muestreo fue no probabilístico por conveniencia, pues se seleccionó a las primeras pacientes que acudieron para la toma de Papa-nicolaou y realización de colposcopia hasta completar el tamaño muestral.

Criterios de inclusión: usuarias del servicio de Colposcopia que acudieron para toma de Papa-nicolaou y realización de colposcopia entre 20 y 49 años, con vida sexual activa.

Criterios de exclusión: embarazadas, con san-grado cervical, flujo vaginal abundante durante el examen de Papanicolaou.

Variables de estudio: grado de satisfacción con el proceso de atención (Papanicolaou y colpos-copia).

Se utilizó una ficha de recolección en donde se registraron datos generales de las usuarias y una escala de satisfacción de la atención del Papanicolaou y colposcopia con los siguientes ítems: infraestructura y equipamiento (7 ítems), tiempo de espera (4 ítems), información brindada (4 ítems) y proceso de atención (6 ítems).

Cada pregunta del instrumento se valoró con un tipo de respuesta Likert, con cinco opciones de contestación; “Completamente de acuerdo”, “De acuerdo”, “Ni de acuerdo ni en desacuerdo”, “En desacuerdo”, “Completamente en desacuerdo”, a los que se les asignó un puntaje por cada ítem (1, 2, 3, 4 y 5) fue de mayor valor el que expresó mayor grado satisfacción y de menor valor el que expresó mayor grado de insatisfacción; por cada dimensión se categorizaron según una constante “K” en alto, medio y bajo.


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nicolaou y la realización de la colposcopia, 80% de las usuarias se encontró “muy satisfecha”, mientras que 1.3% se declaró “poco satisfe-cha”. En cuanto a la información recibida para la toma de Papanicolaou y la realización de la colposcopia, 73.8% estuvo de acuerdo con la información recibida para recibir los resultados del Papanicolaou, 70% de las usuarias estuvo de acuerdo con la consejería recibida acerca del cáncer de cuello uterino y 65% también lo estuvo con las indicaciones posteriores del Papa-nicolaou y la colposcopia dadas por el personal de salud. El 2.5% se manifestó “completamente en desacuerdo” con la información recibida acerca de recoger sus resultados de Papanico-laou y 2.6% en desacuerdo con la información recibida acerca del cáncer de cuello uterino.

Al respecto del grado de satisfacción del proce-so de atención para la toma de Papanicolaou y colposcopia, 91.3% de las usuarias se encontró “muy satisfecha” y no hubo pacientes poco satis-fechas. En lo concerniente al proceso de atención para la toma del Papanicolaou y realización de la colposcopia, 52.5% estuvo completamente de acuerdo con el lenguaje claro y comprensible utilizado por el personal de salud, 51.3% estuvo por completo de acuerdo con las habilidades del profesional y 50% estuvo completamente de acuerdo con el trato cordial y respetuoso del profesional. Asimismo, el 1.3% expresó su desacuerdo con el interés por resolver las dudas.

Al evaluar la satisfacción global, 81.3% de las usuarias se encontró “muy satisfecha” con la toma del Papanicolaou y la realización de la colposcopia y 2.4% poco satisfechas.

CONCLUSIONES

En el estudio se evidenció que la mayoría de las usuarias estuvo “muy satisfecha” con el proceso de atención para la toma de Papanicolaou y la realización de la colposcopia, principalmente

por el lenguaje claro y comprensible que uti-lizan los colposcopistas, por las habilidades profesionales del mismo y por el trato cordial y respetuoso. El 81.3% de las usuarias que acu-dieron al servicio de Colposcopia del Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos del ISSSTE en el primer semestre de 2018 se en-cuentran “muy satisfechas” con el proceso de atención (Papanicolaou y colposcopia) y 2.4% estuvieron poco satisfechas.

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trabajo original

Prevalencia de genotipos de VPH de alto riesgo en el Hospital Adolfo López Mateos detectados por prueba de PCR APTIMA

PREVALENCE OF HIGH-RISK HPV GENOTYPES IN THE Hospital Adolfo López Mateos (Mexico), detected by PCR test APTIMA.

Clínica de Colposcopia, Hospital Regional Adolfo López Mateos, ISSSTE. Ciudad de México, México.

Nájera-Herrera MN, López- Velázquez JL, Becerril-Rodríguez PR, De la Torre-Rendón FE, Barba-Martín JP, Colín-Waldo IF

Resumen

ANTECEDENTES: Conocer la prevalencia de genotipos de alto riesgo de VPH en la población regional es decisivo para ofrecer a las pacientes vacunas y tratamientos contra genotipos específicos según el grupo poblacional, mediante la detección del RNAm E6-E7 que mejora el factor pronóstico de evolución real a una lesión

OBJETIVO: Determinar la prevalencia de genotipos de VPH de alto riesgo, detectados por PCR; la prueba de Aptima en el Hospital Adolfo López Mateos, así como la relación de genotipos con la presencia de LIEBG y LIEAG.

MATERIAL Y METODOS: Estudio observacional y descriptivo a partir de un análisis de datos de la plataforma SMH, de pacientes del Hospital Adolfo López Mateos, con PCR positivas de enero a junio 2018 con Test APTIMA. Se calculó la prevalencia global de positividad para infección por VPH, genotipos por grupos de edad, así como la frecuencia de VPH genotipo en citologías positivas para LIEBG/LIEAG.

RESULTADOS: Se evaluaron 89 muestras de PCR, con una prevalencia global de infección por pool de 59% (n=71), 13% con infección para el VPH-16 (n=12); 6% para VPH-18/45 (n=6), con co-infección de 20% (n=18), que incluyó la mezcla de VPH pool/ 16 y VPH pool/18. Reportándose un pico de infección a los 55-59 años y mayor expresión de genotipo VPH 16 (61.5%) en las citologías positivas.

CONCLUSIONES: Se encontró mayor prevalencia de infección por genotipos de VPH del pool viral de alto riesgo que por VPH16 y VPH18, siendo significativamente mayor en mujeres de 55 y 59 años. En pacientes con citología positiva existió mayor expresión de VPH 16.

PALABRAS CLAVE: Test Aptima; prevalencia; VPH; genotipos; alto riesgo.


29

Nájera-Herrera MN y col. Prevalencia de genotipos de VPH de alto riesgo

ANTECEDENTES

El cáncer cervicouterino es uno de los más fre-cuentes en mujeres de todo el mundo y una de las principales causas de muerte, con cifras que alcanzan 266,000 muertes en mujeres cada año, la mayoría en países emergentes con 86% de casos y 88% de muertes. En México, el cáncer cervicouterino ocupa el segundo lugar entre las neoplasias en la mujer y es un problema de salud pública, con incidencia del 15.5% y mortalidad

del 12.8%; en 2008, 10,186 mujeres mexicanas desarrollaron cáncer cervicouterino y 5,061 mu-rieron a causa de este. El GLOBOCAN reportó que la incidencia de cáncer cervicouterino en mujeres de 39 años de edad es 16.7%, en el interior del país existe una disparidad en las tasas de mortalidad, donde la población de la región norte esta menos afectada, con tasas de 5.3 a 7.9, la región central 10.8 - 12.6 y región sur 15.4-17.5 por 100 000 habitantes. Estas ci-fras demuestran un panorama epidemiológico

Abstract

BACKGROUND: Knowing the prevalence of high-risk HPV genotypes in the regional population is crucial to offer patients vaccines and treatments against specific genotypes according to the population group, by detecting E6E7 mRNA that improves the prognostic factor of actual evolution to an injury.

OBJECTIVE: To determine the prevalence of high-risk HPV genotypes, detected by PCR; Aptima Test at Adolfo López Mateos Hospital, as well as the relationship of genotypes with the presence of LIEBG and LIEAG

MATERIAL AND METHODS: An observational, descriptive and ret-rospective study based on an analysis of data from the SMH platform of patients from the Adolfo López Mateos Hospital, with positive PCR from January to June 2018 with APTIMA Test.

We calculated the overall prevalence of positivity for HPV infection, genotypes by age groups, as well as the frequency of genotype HPV in positive cytologies for LIEBG / LIEAG.

RESULTS: 89 PCR samples were evaluated, with a global prevalence of infection by pool of 59% (n = 71), 13% with infection for HPV 16 (n = 12); 6% for HPV 18/45 (n = 6), with 20% confection (n = 18), which included the mixture of VPH pool / 16 and VPH pool / 18. Reporting an infection peak at 55-59 years and higher expression of HPV genotype 16 (61.5%) in positive cytologies.

CONCLUSIONS: Higher prevalence of infection was found by HPV genotypes of the high-risk viral pool than by HPV16 and HPV18, being significantly higher in women aged 55 and 59 years. In patients with positive cytology, there was greater expression of HPV.

KEYWORDS: Aptima test; prevalence; HPV; genotypes; high risk.


30


que refleja diferencias importantes que pueden tener su explicación en factores sociocultura-les como analfabetismo, natalidad y acceso a servicios de salud, que requieren estudiarse a profundidad.1,2,3

Existen 14 genotipos de virua del papiloma hu-mano (VHP) de alto riesgo (VPPH-ar) para cáncer cervicouterino;7 diversos estudios vinculan a los genotiposde VPH-16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 y 68 con el desarrollo y progresión de cáncer cervicouterino.2,5,8 Las personas con infección por VPH-ar, persisten-te tienen mayor riesgo de desarrollar LIEAG y cáncer cervicouterino.7,9 Las infecciones por VPH son frecuentes y la mayoría se eliminan espontáneamente de 6 a 12 meses.8,10 El principal factor etiológico del cáncer cervicouterino es el VPH-ar; el 70% de casos son causados princi-palmente por genotipos VPH-16 y 18, los otros genotipos de VPH-ar, son VPH-31, 33, 45 y 58. En fechas recientes, en México se han realizado estudios donde se han identifico que existen di-ferencias regionales en cuanto a la prevalencia del genotipo de VPH, hallazgo que permitirá el desarrollo de nuevas vacunas contra VPH, para una protección específica del sudeste mexicano.8

Las pruebas moleculares útiles en el tamizaje para cáncer cervicouterino, permiten identificar la infección por VPH-ar, se realiza median-te pruebas de PCR y de captura de híbridos (Hybrid Capture, HC); para la genotipificar las infecciones por VPH, especialmente VPH-16 y 18, responsables del 70% de cáncer cervi-couterino.9 Las pruebas de PCR se caracterizan por ser sensibles y específicas, que permiten la detección de infecciones latentes o sub-clínica y activa por VPH, así como determinar el o los genotipos específicos de VPH que causan dicha infección. La principal utilidad de las pruebas de detección de VPH-ar, es que conduce a la detección temprana de lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (LEIAG) o neoplasia

intraepoitelial cervical grado 2 ó 3 (NIC-2/3) y recurrencia después del tratamiento, no iden-tificadas por citología; permite prolongar los intervalos de tamizaje cuiando las mujeres son negativas a la infección por VPH-ar y finalmente para el seguimiento estrecho de las pacientes con mayor riesgo.9,10

La prevención representa es una oportunidad en cáncer cervicouterino, debido al periodo de evolución que existe en su historia natural de la enfermedad prolongada, las medidas para prevenirlo, detectarlo y tratarlo de manera oportuna y específica permiten proporcionar una mejor calidad de vida. El desarrollo de va-cunas profilácticas contra el VPH para mujeres y hombres, disminuirán las tasas de mortalidad por cáncer cervicouterino en un futuro mediato.10 Los recientes reportes identifican diferencias en las tasas de mortalidad refleja la distribución de genotipos de VPH. En un meta análisis con 8,706 casos se encontró que la prevalencia del VPH muestra particularidades en las regiones norte, centro y sur de México. En el norte del país se identificaron con mayor frecuencia los genoti-pos de VPH-16, 58, 18 y 33, mientras que en la región central se registraron los genotipos VPH-16, 18, 45 y 58. En la región sur se observó la presencia de los genotipos VPH-16, 18, 31 y 58.

La identificación del VPH como principal agente etiológico necesario del cáncer cervicouterino ha permitido desarrollar diferentes medidas para su detección y prevención. Existen pruebas convencionales como la citología cervicovagi-nal, que ha permitido reducir la mortalidad en países desarrollados con programas organizados de tamizaje.

Los objetivos del presente trabajo son conocer la prevalencia de genotipos de VPH-ar, por grupo de edad en el ISSSTE a Nivel Regional, en el Hos-pital Adolfo López Mateos con la prueba Aptima. La relación de citologías positivas para lesión

31


intraepitelial escamosa de bajo grado (LIEBG) y lesión intraepitelial escamosa de alto grado (LIEAG) con genotipo de VPH-ar. Conocer cuál es el genotipo de VPH-ar, con mayor expresión en pacientes con reporte de citología positivo para LIEAG o cáncer cervicouterino.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio observacional y descriptivo efectuado con base en la información de los reportes de la prueba de PCR de pacientes atendidas en el Hospital Regional Adolfo López Mateos ISSSTE entre enero y junio de 2018. En este lapso se inició el proceso de muestras con el nuevo equipo Hologic Panter para la prueba de Apti-ma. Se calculó la prevalencia del genotipo de VPH-ar, por grupo de edad y los reportes de las citologías tomadas para conocer el número de pacientes con reporte de LIEBG, LIEAG y cáncer cervicouterino con el resultado de la prueba de PCR para conocer el genotipo de VPH-ar, que tuvo mayor expresión en las citologías positivas.

RESULTADOS

Durante el periodo de inicio para el proceso para la aplicación de la prueba de PCR para VPH-ar, en el Hospital Adolfo López Mateos, del mes de enero a junio 2018, se utilizó la prueba de Aptima (reporte de VPH-ar, para el Pool de VPH-16 y VPH-18/45), a nivel Nacional en el ISSSTE de un total de 3,739 muestras para detección de genotipos de VPH-ar, de las cuales 89 han sido validadas para el Hospital Regional Adolfo López Mateos.

Se reportó una prevalencia de 59% (n = 71) para VPH-ar, con reporte de pool, siendo esta la mayor de la muestra en estudio, seguida de VPH 16, Confección y por ultimo VPH 18/45. Figuras 1 y 2

Se analizaron los resultados por grupo de edad de acuerdo a la plataforma SMH (Cuadros 1 y 2), observándose un pico de prevalencia entre

55 a 59 años de edad con 18.3%, seguida de 50 a 54 años de edad con 16.9%. Figura 3

De los 89 casos de VPH-ar, positivos; en 18 pre-sentaron co-infección, 12 casos para VPH-16, en el pool (66.6%), 6 casos para VPH-18 en el pool (33.3%) y ninguno para co-infección de VPH-16 y VPH-18/45, así como ningúno positivo para VPH-16, VPH-18 en el pool (Figura 4). Finalmente se conformó una base de datos de todas las pa-cientes con reporte de la prueba de PCR positiva y se analizaron los resultados de citologías que se reportaron positivas para lesión intraepitelial escamosa cervical, con el objetivo de conocer el genotipo con mayor frecuencia de expresión; siendo el VPH-16 el de mayor incidencia con 61.5%, en el pool positivo, en 30.7% y VPH-18/45 únicamente 1.2% (Cuadro 3, Figura 5); identificamos que la mayor prevalencia para VPH en el pool en esta población y el genotipo VPH-16 fue el que mayor asociación tubo con las LIEBG y LIEAG, con alto porcentaje de co-infección.

DISCUSIÓN

Los recientes reportes identifican diferencias en las tasas de mortalidad refleja la distribución de genotipos de VPH. En un meta análisis con 8,706

Figura 1.

60

54

48

42

36

30

24

18

12

6

0

Tota

l de

posi

tivos


32


Cuadro 1. Prevalencia de genotipos de virus del papiloma humano por grupo de edad.

Grupo de edad

VPH-16+ VPH-18/45+ Otros VPH+ VPH-16+ y otros VPH+

VPH-18+ y otros VPH+

VPH-16/18 y otro VPH+

Total de VPH+

25-29 0 0 0 0 0 0 0

30-34 0 1 4 0 1 0 5

35-39 1 0 7 1 0 0 8

40-44 0 2 5 0 2 0 7

45-49 1 1 9 1 1 0 11

50-54 2 0 10 2 0 0 12

55-59 3 0 10 3 0 0 13

60-64 3 1 3 3 1 0 7

65-69 2 1 5 2 1 0 8

70-74 0 0 0 0 0 0 0

Total 12 6 53 12 6 0 71

Cuadro 2. Prevalencia de virus del papiloma humano según el genotipo reportado

Genotipo VPH Prevalencia (n)

VPH POOL 59% (53)

VPH16 13% (12)

VPH18/ 45 6% (6)

Coinfeccion 20% (18)

Figura 2. Comportamiento de los diferentes genotipos de VPH por grupo de edad.

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

Positivo 16

Positivos otros

Positivo 18 + otros positivos

70-7465-6960-6455-5950-5445-4940-4435-3930-3425-29

Positivo 18/45

Positivos 16 + Positivo otros

Positivo 16 + Positivo 18 + Positivos otros

casos se encontró que la prevalencia del VPH muestra particularidades en las regiones norte, centro y sur de México. En el norte del país se identificaron con mayor frecuencia los genoti-pos de VPH-16, 58, 18 y 33, mientras que en la región central se registraron los genotipos VPH-16, 18, 45 y 58. En la región sur se observó la presencia de los genotipos VPH-16, 18, 31 y 58.

33


La identificación del VPH como principal agente etiológico necesario del cáncer cervicouterino ha permitido dimplementar diferentes medidas para su detección y prevención. Existen pruebas

convencionales, como la citología cervicovagi-nal, que han permitido reducir la mortalidad en países desarrollados con programas organizados de tamizaje.8-12 La prevalencia fue elevada para las infecciones por VPH-ar, siendo mayor expre-sión en citologías positivas para LIEBG y LIEAG, para el genotipo VPH-16; similar a otras partes de nuestro país de acuerdo con la epidemiologia

Figura 5. Frecuencia de Genotipos de VPH-ar en LEIBG y LIEAG.

Figura 4. Casos positivos de Virus de papiloma hu-mano (VPH) por genotipo y casos con confección.

Figura 3. Prevalencia de infección de virus de papilo-ma humano (VPH) de alto riesgo por grupo de edad.

70-7465-69

60-6455-59

50-5445-49

40-4435-39

30-3425-29

Grupos de edad (años)

Prevalencia por grupo de edad

Prev

alen

cia

14

10.5

7

3.5

0

VPH-16+, VPH-18+

y otros VPH+

Total de casos positivos

Tota

l de

posi

tivos

60

54

48

42

36

30

24

18

12

6

0

VPH-16+

VPH-18/45+

Otros VPH+

VPH-16+ y otros VPH+

Cuadro 3. Genotipificación de VPH en pacientes con cito-logía positiva para lesión intraepitelial de bajo y alto grado

Pacientes Citologia PCR

1 NIC 1 VPH 16

2 NIC 1 VPH 16

3 NIC 1 VPH 16

4 NIC 3 POOL+

5 NIC 1 VPH 16

6 NIC 1 VPH 16

7 NIC 2 VPH 16

8 NIC 2 VPH 16

9 NIC 1 POOL

10 NIC 1 POOL

11 NIC 1 VPH 18/45

12 NIC 3 VPH 16

13 NIC 1 POOL+

POO

L, 3

0.70

%

Otros,30.70%

VPH 18/45,1.20%

VPH 16,61.50%


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reportada actualmente, asociándose este último como uno de los principales factores etológico para cáncer cervicouterino.10,11,12

CONCLUSIÓN

La prevalencia de infecciones por VPH-ar es alta, principalmente en mujeres de 55 a 59 años y la mayor expresión en citologías positivas fue para el genotipo VPH-16; similar a la reportada.

REFERENCIAS

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specific persistence of high risk human papillomavirus (HPV) as indicator of high grade cervical squamous intraepi-thelial lesions in young women: population based prospec-tive follow up study. BMJ. 2002 Sep 14;325(7364):572.

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11. Comprehensive cervical cancer control. A guide to essential practice. Chapter 2. Essentials for cervical cancer preven-tion and control programs. 2nd edition. Geneva: World Health Organization; 2014.

12. Comprehensive cervical cancer control. A guide to essential practice. Chapter 3. Community mobilization, education and counselling. 2nd edition. Geneva: World Health Or-ganization; 2014.


artículo dE rEvisión

Infección por VPH y riesgo de cáncer no genital en la cabeza y el cuello

Infection for HPV and risk of non-genital cancer in head and neck.

Colegiados y Profesores de COMEGIC, A.C.

Víctor Manuel Vargas-Hernández, Jean Rene Clemenceau-Valdivia, Alejandro Ortiz de la Peña y Carranza, Víctor Manuel Vargas-Aguilar

Resumen

El virus del papiloma humano (VPH) participa no solo en la carci-nogénesis anogenital sino también en cánceres de cabeza y cuello. Hasta el momento se han identificado 200 genotipos de VPH, de éstos los VPH-16,18 y 31 son los de VPH de alto riesgo (VPH-ar), comunes en cáncer orofaríngeo. Como los VPH-ar están impli-cados en estos cánceres, las opciones terapéuticas y preventivas reducirán la prevalencia, mortalidad y la morbilidad asociada con el VPH en el desarrollo de carcinomas de células escamosas de cabeza y cuello.

PALABRAS CLAVE: Carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello; VPH; carcinogénesis; pruebas de VPH; diagnóstico; tratamiento y pronóstico

Abstract

The human papilloma virus (HPV) is involved not only in anogenital carcinogenesis, but also in head and neck cancers. So far 200 geno-types of HPV have been identified, of these HPV-16,18 and 31 are high-risk HPV genotypes (HPV-ar), common in oropharyngeal cancer; As the HPV-ar, are involved in these cancers, therapeutic and preven-tive options will reduce the prevalence, mortality and morbidity as-sociated with HPV in the development of squamous cell carcinomas of the head and neck.

KEYWORDS: Squamous cell carcinoma of head and neck; HPV; car-cinogenesis; HPV testing; diagnosis, treatment and prognosis.


CorrespondenciaVíctor Manuel Vargas Herná[email protected]


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ANTECEDENTES

Los carcinomas de células escamosas de la ca-vidad oral, orofaringe, nasofaringe, hipofaringe y laringe se han clasificado como carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello. Los carcinomas de células escamosas de cabeza y cuello constituyen alrededor del 90% de todos los tumores malignos de cabeza y cuello,1 la incidencia anual mundial es 633.000, con 355.000 muertes anuales, ocupa el sexto cáncer más común,2 su incidencia varía según la región, siendo el cáncer más común en India, donde representa 40% del cáncer.3 En los carcinomas de células escamosas de cabeza y cuello; los de la cavidad oral y orofaringe son los más comu-nes; la cavidad oral y orofaringe conjuntamente representaron 263.900 nuevos casos y 128.000 muertes mundialmente.1,2,3 Los carcinomas de células escamosas de cabeza y cuello en eta-pas tempranas son asintomáticos y al momento del diagnóstico presentan metástasis, cuando se detecta en etapas tempranas son curables; el manejo terapéutico incluye la extirpación quirúrgica, radioterapia (Rt), quimioterapia (Qt) o combinaciones de éstos; al momento del diag-nóstico están afectados los ganglios linfáticos regionales 43% y 10% de metástasis a distan-cia disminuye que conduce menos de 60%,de sobrevida a 5 años;4,5 los carcinomas de células escamosas orofaringeos- aumentaron tanto en hombres (2.7%) como en mujeres (0.8%); con aumento en hombres en todos los grupos de edad ≥ 40 años, que van de 0.8% en hombres de 40-49 años a 4.0% en los de 60-69 años.3

Para esta revisión se utilizó un método liberal para la inclusión de artículos y no pretende cubrir todos los datos disponibles en carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello, sino poner en discusión los hallazgos; los artículos que se consultaron fue sin aplicar ningún criterio de exclusión y se seleccionaron a través PubMed o de acceso directo publicados a partir del 2010.

Factores de riesgo del desarrollo carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello

El carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello es multifactorial y el tabaquismo es un factor de riesgo importante en la carci-nogénesis en 80% con aumento de 10 veces del riesgo comparado con no fumadores. El alcoholismo es otro factor de riesgo que ac-túa sinérgicamente con el tabaquismo para incrementar su riesgo; aunque, el tabaquis-mo se ha reducido principalmente en este siglo con programas de salud pública, que disminuyo su incidencia; aun el tabaquismo es factor de riesgo; pero, su incidencia sea reducido al evitar el tabaquismo y el VPH-ar, se ha convertido en factor de riesgo para el carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello6 vinculado a cambios en el comporta-miento sexual. La incidencia de carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello asociados a VPH-ar, es mayor en hombres que en mujeres; independientemente que el VPH sea más frecuente en la región cervical, comparado con el pene, el sexo oral realizan-do por hombres es factor de riesgo6, incluso es mayor la incidencia de VPH en la cavidad oral de hombres comparadas con mujeres.7 La incidencia de VPH en hombres es similar a la región anogenital de la mujer;8 es posible que la historia natural de la infección oral de VPH difiera en la infección de los genitales;6 de los 200 genotipos de VPH reconocidos, el VPH-16 en más de 90% se relaciona con carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello.9

Virus del papiloma humano (VPH) y carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello

En los epitelios que están infectadas por el VPH, estas permanecen asintomáticas o dan lugar a proliferaciones neoplásicas. Los genomas de DNA tienen una estructura de doble cadena circular que consiste en ocho genes; las proteínas

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Vargas-Hernández VM y col. Infección por VPH y riesgo de cáncer no genital en la cabeza y el cuello

de la cápside principal del virus están codificada por un único gene L1 y este gene puede producir partículas similares a virus que se utilizan actual-mente para la producción de vacunas. Sobre la base de la secuencia de nucleótidos L1, el VPH se clasifica en genotipos. Un solo genotipo tiene un genoma de longitud completa de VPH, pero su secuencia de L1 de nucleótidos es al menos 10% diferente a cualquier otro genotipo de VPH. El gene L1 está bien conservado y todos los genotipos son útiles para la clasificación y construcción de árboles filogenéticos; han sido nombrados como una familia separada llamada Papiloma viridae, que se clasifica en la familia del papiloma viridae 92 VPH y 24 VPH en ani-males.4,9

Con base en la secuenciación del ADN, los ge-notipos de VPH se han clasificado en 5 géneros diferentes que tienen ciclos de vida característi-cos y asociaciones a enfermedades;10 los géneros beta y gamma son detectados en piel y algunos tipos de gamma en mucosas son inofensivos y causan infecciones asintomáticas en la pobla-ción sana; en la mayoría de casos no causan ninguna enfermedad y completan su ciclo de vida, sin causar la enfermedad.11

Los VPH de bajo riesgo de mucosas en general, no son cancerígenos, causan lesiones cutáneas genitales. En pacientes inmunocomprometidos, especialmente con epidermodisplasia verruci-forme e inmunodeficiencia severa o bajo terapia inmunosupresora, el manejo de genotipos de VPH de bajo riesgo es difícil de tratar. Los genoti-pos de VPH-ar, están asociados con carcinomas; principalmente 12 genotipos que incluyen; VPH-16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 y 59 causan cancer; otros dos genotipos VPH-68 y 73, son posiblemente cancerígenos, otros genotipos de VPH-ar, también incluidos, no se han asociado con cáncer y los oncogenes virales, E6 y E7 son los iniciadores de la transformación maligna.4,9

Virus del papiloma humano

Durante los últimos 30 años se disminuyó la incidencia de cáncer cervicouterino por el ta-mizaje basado en la citología,12 pero por otra parte se incrementó la incidencia de canceres anales, de orofaringe y vulvares. El Grupo de Trabajo de la IARC ha nombrado a los mismos tipos. Todos los carcinomas de cuello uterino y de varios carcinomas anal, de vagina, pene, vulva y región orofaríngea están asociados con genotipos de VPH-ar.13

Carcinogénesis de vph asociados a carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello

La infección por VPH-ar y el desarrollo de cáncer es un proceso de múltiples etapas y está influen-ciado por varios genotipos de VPH-as y factores ambientales. La persistencia de la infección por VPH-ar, puede dar lugar a la integración de genoma de VPH al DNA del huésped, por la expresión no regulada de los oncogenes E6 y E7 de VPH-ar, como cáncer cervicouterino (cáncer cervicouterino); además, de estos factores, la susceptibilidad genética a la infección por VPH, envejecimiento, factores epigenéticos, estilo de vida, como tabaquismo, inflamación crónica y coinfección con otras infecciones de transmisión sexual (ITS) aumenta el riesgo de cáncer cervi-couterino. El genotipo de VPH-ar y factores del huésped relacionados, como estado inmunitario predice el posible resultado de una infección, pero la mayor parte de las infecciones por VPH se eliminan de forma espontánea en 12 a 24 meses. El VPH puede entrar en fase latente y permanecer indetectable o reactivarse más tarde en la vida o eliminarse completamente. Las verrugas y papi-lomas son causadas por infecciones de VPH de bajo riesgo, estas lesiones de bajo grado y de alto grado remiten espontáneamente; algunas lesio-nes de alto grado progresan a cáncer, raramente y sen previenen con manejo adecuado con su extirpación quirúrgica.13,14


38


El genoma de VPH consta de tres secciones diferentes; la región de control larga (LCR), que regula la expresión y replicación de genes no codificada, las otras dos regiones son codifica-das de la proteína temprana (E) y tardía (L); la primera está implicada en la codificación de proteínas que se requieren para la expresión, replicación y sobrevida de genes, mientras que las proteínas tardías son proteínas de la cápside.9 Los oncogenes E5, E6 y E7 son onco-proteínas virales codificadas por tres genes tempranos; las E6 y E7 son importantes en la carcinogénesis tu-moral; la E6 principalmente de VPH-16 degradan la proteína p53 a través de vía de la ubiquitina, proteína supresora de tumor;15 el estrés o el daño celular del DNA de la p53, que es un factor de transcripción qeu induce la apoptosis o deten-ción del ciclo celular. El mal funcionamiento de p53 es la característica común del cáncer; la mutación de p53 se asocia con carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello.15 La onco-proteína E7 de algunos genotipos especialmente VPH-16 está implicada en la inactivación de pRb, que controla la transición de la fase G1-S de ciclo celular mediante la unión a E2F; este es un factor de transcripción y bajo condiciones fisiológicas su liberación se produce en respuesta a la fosforilación de pRb que está mediada por quinasas dependientes de ciclina (CDK). Esta inactivación de pRb por la E7 en la liberación de E2F aumenta la transición de la fase G1-S de ci-clo celular que están implicados en la progresión de ciclo celular. La inactivación pRb también in-duce expresión de p16INK4A que se detecta por inmunohistoquímica y es marcador diagnóstico para la infección por VPH. La unión de pRb con E7 depende del tipo de la producción de E7, La E7 de VPH de bajo riesgo se une débilmente en comparación con E7 de VPH-ar, con el VPH-16 y VPH 18; la infección persistente por VPH AR es un requisito previo cáncer cervicouterino.9,13

Los mecanismos cancerígenos en carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello asociados

a VPH son similares al cáncer cervicouterino, pero desde la cavidad oral/ orofaringe que están expuestos a mayores niveles de carcinógenos químicos en comparación con el tracto genital, hace probable que diferentes mecanismos están implicados en cáncer cervicouterino y la carci-nogénesis orofaríngea. Probablemente debido a las diferencias en la carga viral y/o la expre-sión de los oncogenes o VPH-ar, positivos; son heterogéneos en comportamientos biológicos y clínicos 9,15.

Características clínicas de vph asociados carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello

Los carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello asociados al VPH se produce a una edad más temprana comparados con carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello VPH nega-tivos;16 pacientes con VPH asociado a carcinoma de amígdalas tenían una edad media de 59 años en comparación con 68 años de pacientes VPH negativos,17 el VPH se transmitir a través de los fluidos corporales durante besos y relaciones sexuales; principalmente individuos con más de seis parejas sexuales y no existe relación con ITS, pero si con la exposición sexual a una edad temprana y sin protección durante el sexo oral. Los caucásicos tienen una mayor tendencia de VPH relacionados con carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello en comparación con negros.18 Otros factores como malos hábitos de cepillado y mayor uso de ciertos enjuagues bucales que perturba la flora normal de la boca causas aumento de la vulnerabilidad a las infec-ciones orales por VPH.19 Cuadro 1

Diagnóstico y pronóstico de VPH asociado carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello

Solo las pruebas diagnósticas están disponibles para el tamizaje de cáncer cervicouterino, pero

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Vargas-Hernández VM y col. Infección por VPH y riesgo de cáncer no genital en la cabeza y el cuello

para la determinación de la boca o la garganta no existían 12,20-22 y las existentes tienen un uso limitado en el diagnóstico de la infección oral por VPH. No existen signos y síntomas de infec-ción oral por VPH;22 ahora están indicadas las pruebas de VPH-ar, en todos los pacientes con carcinoma de células escamosas orofaríngeas recién diagnosticado.23,24

El pronóstico esta determinado por la respuesta a todos los tratamientos actuales, cirugía, radio-terapia (Rt), quimioterapia (Qt) y ambas; la tasa de sobrevida mejora cuando son VPH positivos, comparados con los negativos (log rank p = 0,03).4,24,25 Cuadros 2, 3

DISCUSIÓN

La investigación y los datos clínicos menciona-dos anteriormente pone de relieve la necesidad de una investigación en curso sobre los mecanis-mos subyacentes implicados en la carcinogénesis del carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello asociados al VPH-ar, en el mundo; el tabaquismo de cualquier tipo, consume de al-cohol y exposición a radiación ultravioleta son factores de riesgoque son debidos a cambios en los comportamientos sexuales actuales;26-28 la detección de VPH orofaríngea tendrá bene-ficios para la salud, así como asistir al dentista o médico sin presenta cualquier síntoma que sugiera signos tempranos de carcinoma de cé-lulas escamosas de cabeza y cuello; no existe forma de prevenirlos; la adopción de medidas preventivas durante el sexo oral (uso del condón) y tratamiento dental, transmisión de persona a persona de la infección por el VPH se puede detener y en última instancia, reducir la carga y costo debido a la morbilidad y mortalidad. Las vacunas contra el VPH para prevenir cánceres asociados al VPH-ar, además, los biomarcado-res importantes para el pronóstico del manejo, recurrencia; como E6 y estado del VPH.4

CONCLUSIÓN

Los carcinomas de la orofaringe asociados al VPH son diferentes desde el punto de vista bioló-gico y clínico, que afecta el manejo del paciente

Cuadro 1. Sintomatología común de carcinoma de células Escamosas de cabeza y cuello vph positivos

Síntomas % de pacientes

Masa de cuello 51

Dolor de garganta 28

Lesión oral visible 14

Dificultad para tragar 10

Tumor en la garganta 9

Cuadro 2. Diferencias de carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello vph positivo y negativo

Parámetros im-portantes

VPH Negativo VPH Positivo

Incidencia Disminuida Aumentada

Factores de riesgo comunes

Tabaquismo, Alcohol

VPH

Sitio más común Amígdala, Paladar blando

Base de la lengua, Amígdala

Edad Avanzada Jóvenes

Nivel de educa-ción

Bajo Alto

Rasa afroameri-cana

Común Raro

Tabaquismo Uso frecuente Bajo uso

Sobrevida Pobre Buena

Cuadro 3. Diferencias en la sobrevida entre carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello entre los vph positivos y negativos

Tiempo en años VPH Positivo VPH Negativo

1 97% 90%

2 95% 62%

3 86-93% 58%

4 84% 50%

5 79-83% 46%


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artículo dE rEvisión

Factores de riesgo para cáncer cervicouterino

Risk factors for cervicouterino cancer.

Colegiados y profesores del Colegio Mexicano de Ginecólogos dedicados a la Colposcopia.

Víctor Manuel Vargas-Hernández, Sergio Bruno Muñoz-Cortés, Selene Sam-Soto, Germán Barrientos-Vargas

Resumen

El cáncer cervicouterino es común en todo el mundo; ocupa el se-gundo lugar en frecuencia, con más de 80% de casos detectados en países emergentes; más de medio millón de mujeres resultan cada año con cáncer cervicouterino, que representa 12% de todos los cánceres en este género. Cada dos minutos una mujer muere de cáncer cervi-couterino, o 230,000 al año. Los estudios epidemiológicos, clínicos y de biología molecular definen grupos de bajo y alto riesgo y son fundamentales para la prevención de la morbilidad y mortalidad. Al analizar los diferentes factores de riesgo asociados con el cáncer cervicouterino en mujeres asintomáticas se concluye que los facto-res de riesgo más importantes son: la exposición al dietilestilbestrol, anticonceptivos orales, infección por el virus de inmunodeficiencia humana tipo 1 y el tabaquismo. El cáncer cervicouterino es susceptible de prevención mediante programas organizados de tamizaje, evitar el tabaquismo y con prácticas de sexo seguro.

PALABRAS CLAVE: Factores de riesgo; cáncer cervicouterino; taba-quismo; anticonceptivos; virus del papiloma humano; virus de la inmunodeficiencia humana; dietilestilbestrol.

Abstract

Cervical cancer is common worldwide, ranks second in frequency, with more than 80% of cases detected in emerging countries; More than half a million women will develop cervical cancer annually, representing 12% of all cancers in women. Every two minutes a woman dies of cervical cancer, or 230 000. Epidemiological, clinical and molecular biology studies define low and high risk groups, are fundamental for the prevention of Morbidity and Mortality by cervical cancer; when analyzing the different risk factors associated with the development of cancer cervical in asymptomatic women, it is concluded that with sufficient evidence that the persistent infection with the following high-risk HPV genotypes, HPV-16,18,31,33,35 , 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, in utero exposure to Diethylstilbestrol, oral contraceptives, infection by the human immunodeficiency virus (HIV) type 1 and smoking are the factors most important risk; cervical cancer is preventable through organized screening programs, and to stop or stop smoking and have safe sex practices.

KEYWORDS: Risk factors; Cervical cancer; Smoking; Contraceptives; HPV; HIV, Diethylstilbestrol.


CorrespondenciaVíctor Manuel Vargas Herná[email protected]


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ANTECEDENTES

En el año 2012 se registraron en el mundo 528,000 casos y 266,000 muertes por cáncer cervicouterino. Es común en el mundo y, con mayor incidencia en países emergentes. Ocupa el segundo lugar en frecuencia con más de 80% de casos detectados. Representa 12% de todos los cánceres en mujeres. Cada dos minutos una mujer muere de cáncer cer-vicouterino, 230,000 de estas mujeres llegan a la fase terminal.1,2 El cáncer cervicouterino se inicia después de una fase prolongada de lesiones preinvasoras en el cuello uterino. La identificación temprana y eñ tratamiento en la etapa preinvasora beneficia y disminuye la tasa de morbilidad y mortalidad.

Los estudios epidemiológicos, clínicos y de bio-logía molecular son indispensables para definir los grupos de bajo y alto riesgo, y prevenir la morbilidad y mortalidad por cáncer cervicoute-rino. El propósito de la prevención secundaria de esta enfermedad es eliminar o disminuir los factores de riesgo relacionados con el inicio y evolución de las lesiones intraepiteliales es-camosas o evitar su avance en pacientes con lesiones intraepiteliales escamosas.2,3,4 El cáncer cervicouterino afecta a menos de 1% de las mujeres entre 21 y 29 años con lesiones intraepi-teliales escamosas de alto grado.5 Los diferentes tipos histopatológicos de cáncer cervicouterino comparten similares factores de riesgo;6,7,8 casi todos se asocian con alteración de la respuesta inmunitaria a la infección por VPH, agente etio-lógico necesario para el cáncer cervicouterino. Estos factores de riesgo son: inicio de la actividad sexual a edad temprana, tener múltiples parejas sexuales, pareja sexual de alto riesgo, anteceden-te de infecciones de trasmisión sexual (ITS) (VPH, Chlamydia trachomatis, herpes genital), neopla-sias intraepiteliales anogenitales escamosas. La infección por VPH es la causa de casi todas estas neoplasias, lo mismo que la inmunosupresión, la

edad temprana al primer parto, la multiparidad, el bajo nivel socioeconómico,7 los anticoncep-tivos orales7,8 y el tabaquismo.

Se carece de bases genéticas para el cáncer cervicouterino pero existe mayor incidencia de éste en familias con exposición ambiental compartida y factores de riesgo. Cuando las hermanas se comparan con el medio ambiente, los factores de riesgo hereditarios son superio-res a los ambientales. El 64% de los cánceres cervicouterinos o lesiones intraepiteliales esca-mosas precancerosas son casos genéticos y 36% exposiciones ambientales, con gran diversidad de polimorfismos en una amplia variedad de genes.9-12 Las mujeres con sobrepeso u obesidad son más propensas al adenocarcinoma de cuello uterino y presentan dificultades para la toma de pruebas de tamizaje.

La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) señala que los factores de riesgo más importantes son la infección por VPH de alto riesgo (VPH-ar),2 algunos genotipos de VPH-ar, y otros no denominados VPH de bajo riesgo. La infección por VPH es común, pero solo evoluciona a cáncer cervicouterino una minoría de casos. Alrededor de 12% de las mujeres sin citología o prueba de Papanicolau cervical están infectadas con genotipos de VPH-ar.2 La prevalencia es mayor en mujeres de 21 a 29 años13-16 aunque la mitad de estas infec-ciones por VPH se eliminan en los siguientes 6-12 meses. Los genotipos de VPH-ar persisten más tiempo que los genotipos de bajo riesgo17 y menos de 10% de las infecciones persistentes por VPH evolucionan a lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado17 que no se tratan y pueden evolucionar a cáncer cervicouteri-no.15 Los VPH-16 y 18 representan 58 y 16%, respectivamente, de todos los casos de cáncer cervicouterino. Estos genotipos se encuentran en las vacunas para prevenirlo que se aplican en los programas para este fin.

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Vargas-Hernández VM y col. Factores de riesgo para cáncer cervicouterino

sión sexual. Se cursa asintomáticas y es posible que no se advierta salvo que se practique una prueba de Chlamydia. Ésta origina enfermedad pélvica inflamatoria e infertilidad al ocasionar un proceso inflamatorio crónico que hace las veces de cofactor para la evolución a lesiones intraepiteliales escamosas. La infección pasada o actual tiene mayor riesgo de cáncer cervicou-terino y también se relaciona con anticuerpos para Neisseria gonorrhoeae.28

Métodos anticonceptivos

Se estima que 10% de los casos de cáncer cer-vicouterino se relacionan con el consumo de anticonceptivos orales.4,29 El riesgo de éste se duplica en usuarias actuales de anticonceptivos orales que han recurrido a ellos durante más de cinco años, comparadas con las que nunca los han usado. El riesgo se incrementa con el au-mento de la duración de uso (más menos cinco años de uso versus las no usuarias) y disminuye al suspenderlos 10 o más años y el riesgo retor-na al comparable de las no usuarias. El riesgo de cáncer cervicouterino se incrementa con la mayor duración de consumo.30-33 La protección anticonceptiva oral durante 10 años a partir de los 20 a 30 años de edad aumenta la incidencia de cáncer cervicouterino a los 50 años de 7.3 a 8.3 por cada 1000 en países emergentes y 3.8 a 4.5 por cada 1000 en países desarrollados. El adenocarcinoma de tipo escamoso tiene una asociación más estrecha con los anticonceptivos orales.10,11

El antecedente de uso de dispositivo intrauterino (DIU) se asocia con menor riesgo, incluso si la duración es mayor a un año el efecto protec-tor permanece después de su retiro. También disminuye el riesgo de cáncer de endometrio. Los dispositrivos intrauterinos tienen riesgos y se discuten sus riesgos y beneficios. La mujer con múltiples parejas sexuales debe agregar condones para reducir el riesgo de infección

El riesgo de cáncer cervicouterino no se asocia con la infección con genotipos de VPH de bajo riesgo.18,19 El riesgo de cáncer cervicouterino es mayor en mujeres con verrugas genitales aunque éstas, generalmente, son causadas por genotipos de VPH de bajo riesgo (VPH-6 y 11), quizá por la coinfección con genotipos de VPH-ar.20,21 El cáncer cervicouterino es menos común en parejas sexuales de hombres circuncidados; se reduce a la mitad en mujeres cuyo único compa-ñero sexual masculino actual está circuncidado, en comparación con quienes tienen pareja no circuncidada.20 Otros factores de riesgo pueden estar asociados con el riesgo de cáncer cervicou-terino porque aumentan el riesgo de exposición al VPH o infección persistente por VPH (o tienen efectos directos, independientemente del VPH). El cáncer cervicouterino14 puede prevenirse 99.8% se los casos cuando se analizan los fac-tores de riesgo asociados.2,15

Infección por virus de la inmunodeficiencia humana

El riesgo de cáncer cervicouterino es seis veces mayor en mujeres infectadas con VIH o síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) que en mujeres de la población general.14,22,23 El riesgo de cáncer cervicouterino en mujeres con VIH se reduce mediante el tratamiento con antirretro-virales altamente activos (HAART). Al mejorar la respuesta inmunitaria con la depuración del VPH24-27 el cáncer cervicouterino se considera parte de la enfermedad que define al síndrome de inmunodeficiencia humana.

Otras infecciones

Los anticuerpos contra herpes virus simple 2 (HSV-2) son un marcador de infección previa y tienen un un riesgo relativo (RR) de 1.6 para cáncer cervicouterino y es más un cofactor que inductor. Chlamydia trachomatis es una bacteria relativamente común de la infección por trasmi-


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de trasmisión sexual, sin importar el método de anticoncepción que utilice.30-33

Antecedentes familiares

El riesgo de carcinoma de células escamosas cervicales es 74-80% mayor en mujeres con un familiar de primer grado (madre, hermana, hija) con cáncer cervicouterino escamoso, que las de la población general. El riesgo de ade-nocarcinoma cervical es 39-69% más alto en mujeres con un familiar de primer grado con cáncer cervicouterino escamoso, comparadas con la población general. Es probable que refleje factores de riesgo ambientales compartidos, in-cluida la infección por VPH, o posibles factores genéticos.2 La mayor susceptibilidad al cáncer cervicouterino coexiste con factores inmuno-génicos, con mayor relación con HLA-Bw46 (frecuencia genética = 6.3 % y riesgo relativo = 3.9); con el alelo HLA-DRB, con tipos de HLA de mayor riesgo, DR15 y DQ4; sea por herencia o mutación, los productos de células cervicales genéticamente alteradas predisponen a la trans-formación maligna por inducción, promoción o falta de supresión de una replicación celular ordenada. Los factores de riesgo hereditarios son superiores a los ambientales.

Factores resproductivos

El riesgo de cáncer cervicouterino es 15% mayor en mujeres que han tenido un embarazo a tér-mino versus las que no lo han tenido. El riesgo se incrementa con la cantidad de embarazos a término a 64% con siete o más embarazos a tér-mino, versus las que tienen 1 o 2. Esta asociación con la paridad se limita al cáncer cervicouterino escamoso, no al adenocarcinoma cervical, se desconocen los motivos de estas asociaciones. El riesgo de cáncer cervicouterino en mujeres que tienen hijos es 77% mayor en las menores de 17 años en su primer embarazo a término, comparadas con las de 25 años o más; el riesgo

disminuye con la edad avanzada al primer em-barazo a término. La asociación con la edad al primer embarazo a término se limita al cáncer cervicouterino escamoso, sin asociación con el adenocarcinoma. La edad temprana del primer parto (menores de 20 años) y la multiparidad (3 o más partos a término) se asocian con mayor riesgo, debido a exposición al VPH 32,33.

Conducta sexual

El riesgo de cáncer cervicouterino se duplica en mujeres que inician la actividad sexual a los 14 años o menos, comparadas con quienes la inician a los 25 años. Al comparar ese inicio a los 21 años o más de edad, el riesgo es 1.5 veces para las de 18 a 20 años y dos veces más para las menores de 18 años.33 La práctica se-xual con múltiples parejas, o con alguien que ha tenido múltiples parejas, o con infección conocida por VPH el riesgo es dos veces para dos parejas y triple con 6 o más33 versus las que solo tuvieron uno. El riesgo se reduce a la mitad cuando el compañero sexual está circuncidado y la prevalencia de VPH es menor en hombres circuncidados que en los que no lo están.22,23

Tabaquismo

El 21% de los casos de cáncer cervicouterino es causado por el tabaquismo.34 El riesgo de cáncer cervicouterino escamoso es 46% mayor en fuma-doras actuales que en no fumadoras.3 El riesgo de cáncer cervicouterino escamoso y lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado aumenta con el número de cigarrillos fumados por día.3 El riesgo de cáncer cervicouterino escamoso no se asocia con haber fumado en el pasado, solo con el tabaquismo actual. El riesgo de lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado es 83% más alto en fumadoras actuales, y 32% más alto en fumadoras pasadas, comparadas con las que nunca fumaron. El riesgo de cáncer cervicoute-rino es mayor en fumadoras actuales porque es

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más probable que tengan la infección por VPH (o mayor probabilidad de contraerlo o menor capacidad de eliminarlo, o ambos) o porque fumar favorece la evolució al cáncer cervicou-terino en las células infectadas por VPH.32 El tabaquismo no se asocia con aumento del riesgo de adenocarcinoma comparado con el escamoso (RR 1.50; IC95%: 1.35-1.66; adenocarcinoma: RR 0.86; IC95%: 0.70-1.05).32,33,34

Estado nutricional

Las dietas que no incluyen suficientes frutas y verduras tienen mayor riesgo de cáncer cervicou-terino. La carencia de antioxidantes circulantes, como: beta carotenos, luteína, y vitamina A, se relaciona con infección por VPH persistente. La deficiencia de micronutrientes altera las defen-sas del huésped contra VPH. Los mecanismos biológicos del efecto antineoplásico de los carotenoides, vitamina C y tocoferoles es por su función antioxidante en la depuración de radi-cales libres. El ácido retinoico y sus precursores o derivados tienen efecto en la proliferación epitelial y antiviral.35

Situación socioeconómica

El bajo nivel socioeconómico, donde la inciden-cia de cáncer cervicouterino es más o menos mayor a 20%; es decir, 19.2 casos por cada 100,000 mujeres versus 10% que no están en pobreza y tienen 8.8 por cada 100,000.8 Las mujeres de alto nivel socioeconómico versus las de bajo nivel es mayor la tasa de mortalidad, 71% para cáncer cervicouterino. La incidencia y la mortalidad por cáncer cervicouterino es mayor en la raza no blanca.9

Las mujeres con menor ingreso económico y baja condición social no tienen fácil acceso a servicios adecuados de atención médica (para tamizaje o detección de cáncer cervicouteri-no). Esto significa que no se les realizan exámenes

de detección ni reciben tratamiento para las le-siones intraepiteliales escamosas de alto grado. Estos factores de riesgo demográficos se asocian con un diagnóstico en etapa clínica avanzada II-IV. La etapa clínica al momento del diagnóstico de cáncer cervicouterino repercute en el tipo de tratamiento, recuperación y supervivencia. En la mayoría de los casos, cuanto antes se detecte y se trate el cáncer cervicouterino mayor será la supervivencia.

Exposición al dietilestilbestrol

El dietilestilbestrol es un estrógeno no esteroi-de que se sintetizó por primera vez en 1938. Atraviesa la placenta y la exposición durante la organogénesis altera las capas musculares del útero en desarrollo y altera el epitelio vaginal y origina adenosis vaginal. Se estima que cin-co millones de mujeres embarazadas en todo el mundo recibieron dietilestilbestrol; es un carcinógeno transplacentario asociado con el adenocarcinoma de células claras de la vagina o adenocarcinoma cervical con mayor frecuencia (los casos son raros sin exposición al dietilestil-bestrol). Se reporta 1 caso de adenocarcinoma de células claras cervical o vaginal por cada 1,000 a 2000 mujeres expuestas al dietilestilbestrol in útero.La mayor parte de los casos son en la vagina y cuello uterino, principalmente cuando la exposición es antes de las 16 semanas de gestación. La edad promedio al diagnóstico es 19 años. No existe un límite de edad para considerar que no están en riesgo de cáncer ni cuánto tiempo estarán en riesgo. También tienen mayor riesgo de lesiones intraepiteliales escamosas y carcinomas de células escamosas asociadas al VPH; requieren examen pélvico y tamizaje anual, no existe prevención y solo el tamizaje reduce el riesgo.36

El riesgo de adenocarcinoma de células claras en hijas expuestas al dietilestilbestrol se incrementa 40 veces. El registro mundial de adenocarcinoma


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cervical y vaginal incluye 760 casos a partir de 2007; dos terceras partes de estos casos fueron en mujeres expuestas al dietilestilbestrol en el útero. La mayoría de los casos se asociaron con el dietilestilbestrol; se han diagnosticado mujeres adolescentes menores de 20 años entre 7 y 48 años de edad. En comparación, la mayoría de los adenocarcinomas en mujeres no expuestas aparecen en la posmenopausia, aunque existen picos a edad temprana y tardía reportados en mujeres no expuestas. El virus del papiloma humano de alto riesgo (VPH-ar u oncogénicos, es poco probable que sea cofactor para adeno-carcinoma de vagina o cuello uterino y si existe una asociación es menor que la reportada para cáncer cervicouterino escamoso o adenocarci-noma de células no claras.37-40 La mayoría de mujeres con cáncer cervical tienen uno o más factores de riesgo identificables que aumentan su riesgo. Cuadro 1

DISCUSIÓN

La infección por VPH es el factor de riesgo epidémico más poderoso, necesario, pero no suficiente de cáncer cervicouterino. El consumo de anticonceptivos orales durante más de cinco años se asocia con mayor riesgo de cáncer cer-vicouterino, pero desaparece después del ajuste al VPH, tabaquismo y edad. Se sugiere que los anticonceptivos orales influyen en los niveles e interacción con los folatos. El riesgo de lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado no se asoció con el consumo de anticonceptivos ora-les en mujeres con alta o baja ingesta de folato. Las SIL persistentes o recurrentes influyen en la conducta sexual y estilo de vida de la mujer, y en el tratamiento inadecuado de las SIL precur-soras. La relación entre cáncer cervicouterino y el IVSA es proporcional al cuadrado del tiempo del IVSA y el tener múltiples parejas sexuales durante la vida.41,42 En hijas expuestas in útero al dietilestilbestrol se incrementa 40 veces el riesgo de adenocarcinoma de vagina y cuello uterino comparadas con mujeres sin exposición.38,40

El tabaquismo y cáncer cervicouterino tienen un vínculo positivo con el efecto mutágeno directo de los productos del tabaquismo (nicotina), que aumenta el riesgo 2-4 veces y cuando fuman 15 o más cigarrillos al día tienen el doble riesgo mayor de infección por VPH que las no fumadoras. La incidencia es más alta en mujeres de 45 a 50 años y 37% en mujeres menores de 35 años, que son 10% de las pacientes.7 Las fumadoras constantes tuvieron mayor riesgo de cáncer cervicouterino de tipo escamoso relacionado con nicotina. Hacen falta más datos para llegar a la misma conclusión en el adenocarcinoma. La relación entre la infección por VPH, lesiones precursoras cervicales y el microbiota vaginal tienen un papel en el microambiente tumoral; influyen en la res-puesta inmunitaria, susceptibilidad a la infección y el cáncer cervicouterino, junto con los otros factores de riesgo en el huésped. Las mujeres

Cuadro 1. Factores de riesgo para cáncer cervicouterino

Infección por VPH.

Exposición al dietilestilbestrol in útero

Inmunosupresión o con VIH u otra afección que afecte la respuesta inmunitaria (enfermedades autoinmunes, trasplante de órganos, medicamentos inmunosupresores).

Múltiples embarazos a término y edad temprana del primer embarazo

Anticonceptivos orales durante más de 5 años.

Tabaquismo.

IVSA a edad temprana

ITS por clamidia principalmente.

Obesidad.

Número de parejas sexuales (tanto de la mujer como de sus parejas).

Nivel socioeconómico bajo

Circuncisión masculina

Infección de transmisión sexual (ITS)

Inicio de la vida sexual activa (IVSA)

Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

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con MV de alta diversidad y patología cervical deben tener mayor vigilancia o tratamiento.35,41 La incidencia de vaginosis bacteriana es mayor en lesiones precancerosas del cuello uterino o cáncer cervicouterino que en mujeres sanas.41-43 Las mujeres con inmunosupresión menores de 30 años con exposición al VPH durante el periodo de susceptibilidad tienen mayor probabilidad de tener una lesión escamosa intraepitelial de bajo grado, transitoria y productiva; en algunas que tienen clonas con células anuploides o in-mortalizadas avanzan a cáncer cervicouterino. La clase socioeconómica baja, menor grado de educación y multiparidad tiene mayor riesgo de exposición al VPH y cáncer cervicouterino. El riesgo de cáncer cervicouterino es raro en mu-jeres menores de 16 años y permanece estable en las mayores de 40 años. La infección genital por VPH se asocia con lesióncervical, cáncer cervicouterino, verrugas anogenitales y otros cánceres anogenitales. Los principales factores de riesgo para la infección por VPH o verrugas ge-nitales y cáncer cervicouterino son: tener nuevas y mayor número de parejas sexuales de por vida tanto en mujeres u hombres o parejas no monó-gamas. La detección de cáncer cervicouterino y vacuna contra VPH son las principales medidas actualmente recomendadas para prevenir el cáncer cervicouterino. Existe controversia de si la circuncisión masculina y el uso del condón pro-tegen contra la infección por VPH y la posterior aparición de enfermedades relacionadas con el VPH en las mujeres. Solo la infección persistente con genotipos de VPH-ar, exposición in útero al dietilestilbestrol, anticonceptivos orales e infec-ción por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) tipo 1 y el tabaquismo son factores de riesgo confirmados con evidencia para cáncer cervicouterino. El uso actual de anticonceptivos orales aumenta el riesgo dos veces de lesiones cervicales precancerosas. Al estar infectadas con una infección de trasmisión sexual durante el inicio de la actividad sexual a edad temprana y tener múltiples parejas sexuales durante la

vida son predictores independientes de lesiones cervicales precancerosas; la prevención con va-cunación contra el VPH en la población blanco, evitar el inicio temprano de la actividad sexual y, después, practicarla siempre con protección. El uso de anticonceptivos orales aumenta el riesgo de lesiones precancerosas con razón de riesgo (OR) = 2.059; el inicio temprano de la actividad sexual antes de los 15 o 16 años aumenta 5.6, 2.2 veces el riesgo respectivamente; con OR 2.2 y antes de los 12 años la OR = 3.5. La asociación entre infecciones de trasmisión sexual y lesiones precancerosas (OR = 2.187) y con cáncer cervi-couterino (OR = 49.88); tener múltiples parejas (OR = 1.40) si son 6 o más aumenta la OR (= 3.89).43-45 Cuadro 2

CONCLUSIÓN

Los factores de riesgo asociados con cáncer cervicouterino en mujeres asintomáticas con

Cuadro 2. Factores de riesgo basados en la evidencia para cáncer cervicouterino

Aumenta el riesgo

Evidenciasuficiente Exposición al DES in útero Anticonceptivos orales VIH tipo 1; Genotipos de VPH-16,18,31,33,35,39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 Tabaquismo

Evidencia limitada Genotipos de VPH-26, 53, 66, 67, 68, 70, 73, 82

Anticonceptivos orales Dietilestilbestrol (DES)Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)Virus del papiloma humano

Las clasificaciones de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) y del Fondo Mundial de In-vestigación del Cáncer / Instituto Americano de Investigación del Cáncer (WCRF / AICR).un IARC clasifica la evidencia sobre la exposición al dietils-tilbestrol en el útero como suficiente para el adenocarcinoma cervical; y como limitado para el carcinoma de células escamosas cervicales.


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evidencia suficiente son: infección persistente con genotipos de VPH-ar, exposición in útero al dietilestilbestrol, anticonceptivos orales e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); el cáncer cervicouterino es susceptible de prevención mediante programas organizados de tamizaje y evitar o suspender el tabaquismo y teniendo prácticas de sexo seguro.

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caso clínico

Tratamiento de la neoplasia intraepitelial vulvar de alto grado con5-florouracilo

Treatment of high-grade vulvar intraepithelial neoplasia with 5-florouracil.

Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos ISSSTE, Ciudad de México.

Becerril-Rodríguez PR, Romero-Nava M, Nava-Solis A, López-Velazquez JL, Barba-Martín JP

Resumen

La historia natural de la neoplasia intraepitelial de la vulva es en gran parte desconocida. El riesgo de progresión de estas lesiones no es uniforme y está condicionado fundamentalmente por su tipo. En general, se acepta un riesgo de progresión de la neoplasia intraepitelial de la vulva a carcinoma escamoso de vulva del 7-10%. Se presenta el caso de una paciente de 42 años de edad, con tabaquismo, diabetes Mellitus, enviada con diagnóstico de neoplasia intraepitelial vulvar grado 2-3, y se trata con 5-fluroracilo con respuesta adecuada y se revisa la bibliografía.

PALABRAS CLAVE: Neoplasia intraepitelial vulvar; Carcinoma esca-moso de vulva; 5-fluroracilo.

Abstract

The natural history of intraepithelial neoplasia of the vulva is largely unknown. The risk of progression of these lesions is not uniform and is fundamentally conditioned by the type of intraepithelial neoplasia of the vulva. In general, a risk of progression of intraepithelial neoplasia of the vulva to vulvar squamous carcinoma of 7-10% is accepted. We present the case of a 42-year-old patient with smoking, diabetes Mellitus, sent with a diagnosis of vulvar intraepithelial neoplasia grade 2-3, and treated with 5-flurbide with adequate response and review the literature.

KEYWORDS: Intraepithelial neoplasia of the vulva; Vulvar squamous carcinoma; 5-fluoracil.


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Becerril-Rodríguez PR y col. Neoplasia intraepitelial vulvar de alto grado con 5-florouracilo

INTRODUCCIÓN

El carcinoma de células escamosas de la vul-va comprende dos entidades etiopatogénicas diferentes; una asociada a la infección por el virus del papiloma humano (VPH) y la otra se desarrolla a partir de dermatosis crónicas, como el líquen escleroso. De acuerdo con la clasifi-cación de 2015 de la International Society for the Study of the Vulvovaginal Disease (ISSVD), que establece dos patrones lesionales para la neoplasia intraepitelial de la vulva (VIN); una VIN de lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (HSIL) o VIN tipo común y otra VIN de tipo diferenciado; los factores epidemiológicos, características histopatológicas, comportamien-to clínico y riesgo de progresión a cáncer, son diferentes.

Neoplasia intraepitelial de la vulva de tipo común

Se asocia con virus del papiloma humano de alto riesgo (VPH-ar), principalmente el genotipo VPH-16; se reporta que la neoplasia intraepitelial de la vulva y cáncer de células escamosas de la vulva el VPH está presente en 86.7% de casos de neoplasia intraepitelial de la vulva frente a 25.1% del cáncer de vulva. El genotipo más común en la neoplasia intraepitelial de la vulva de tipo co-mún, es el VPH-16 (77.3%), seguido por VPH-33 (10.6%) y VPH-18 (2.5%); similar a otras lesiones relacionadas con la infección por VPH el 90% de estas infecciones son transitorias eliminadas por la respuesta inmunitaria del huésped 2 años; en casos de inmunosupresión aumenta la frecuen-cia de la persistencia de infección por VPH con potencial desarrollo o progresión de las lesiones intraepiteliales; en estas condiciones la activi-dad oncogénica de las proteínas E6 y E7 de los VPH-ar, son decisivas para el inicio de neoplasia intraepitelial de la vulva tipo común de HISL; la mayoría de estas son positivas a p16 y p14 que refleja la interacción de las oncoproteínas E6 y

E7 en el ciclo celular y son negativas para el gene supresor de tumores p53; el tabaquismo es de los principales factores de riesgo asocia con la mayor frecuencia de neoplasia intraepitelial de la vulva tipo común HSIL.

Neoplasia intraepitelial de la vulva de tipo diferenciado

La neoplasia intraepitelial de la vulva tipo diferenciado no se relaciona con la infección del VPH y es menos frecuente que la VIN tipo común de HISL; esta VIN de tipo diferenciado, se asocia a dermatosis inflamatorias crónicas como liquen escleroso y el liquen simple crónico y es desconocido su mecanismo patogenético para su desarrollo; se ha reportado la sobreexpresión de p53 y negatividad para p16 en 80% de casos.

Tratamiento

No existe un tratamiento ideal para las pacientes con V neoplasia intraepitelial de la vulva , solo recomendaciones específicas para el manejo terapéutico adecuado en función de las carac-terísticas clínicas específicas.1 los principales objetivos del tratamiento son; prevenir la progre-sión a cáncer, curar o paliar la sintomatología, evitar las recidivas, preservar la anatomía y funcionalidad de la vulva. El aumento de la in-cidencia actual de neoplasia intraepitelial de la vulva en mujeres jóvenes, requiere un manejo conservador; previo a su manejo se evalúa el riesgo de progresión a cáncer, que está condicio-nado por las características de la paciente (edad, estado inmunitario y patología asociada), y de la lesión (localización, extensión, afectación de áreas pilosas/no pilosas uni/multifocalidad, y multicentricidad); existen múltiples tratamientos quirúrgicos (escisiónales o destructivo) y médi-cos para su aplicación local única o combinada; estos tratamientos tópicos son una alternativa a la cirugía, si bien la mayoría de los estudios publi-cados con este tipo de terapias se refieren a casos


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aislados o series cortas. En la actualidad, no está aprobado ningún tratamiento tópico para la VIN; es recomendado en determinadas situaciones y están admitidos por las sociedades científicas.

Las terapias tópicas están indicadas en el tra-tamiento de la HSIL (VIN tipo común) en caso de lesiones unifócales o multifocales aisladas de forma única, o en combinación con terapias escisiónales o destructivas una vez descartada la invasión oculta. Las terapias tópicas no están indi-cadas en ningún caso en la VIN tipo diferenciado.

5-fluroracilo (5-FU)

El mecanismo de acción del 5-fluroracilo (5-FU), es producir una descamación química de la VIN, se aplica en capa fina al 5% sobre la lesión (evi-tando el resto de la vulva) 1-2 veces al día durante 6-10 semanas, se desarrolla una respuesta infla-matoria severa en 2 semanas, se controla cada 4 a 6 semanas durante el tratamiento; se presentan diferentes respuestas locales en los tejidos como eritema, edema, descamación de la piel y dolor; cuando se manifiestan los locales importantes, se reduce la aplicación a una vez por semana, al finalizar el tratamiento, la curación del tejido se completa en 4-6 semanas; se ha indicado en neo-plasia intraepitelial de la vulva tipo común HSIL después de descartar invasión oculta; aunque tiene una evidencia baja con grado de recomen-dación débil; se ha demostrado ser eficaz en 75% de casos, su principal inconveniente, que limita su uso, es la mala tolerancia, al producir quema-duras, dolor, inflamación, edema, que favorece el desarrollo de úlceras vulvares.

CASO CLÍNICO

Paciente de 42 años, con antecedentes de tres embarazos, dos partos y una cesárea; diabetes mellitus tipo 2 y hábito tabáquico durante 22 años. Acudió a consulta debdo a la aparición de prurito y resequedad genital. tenía un co-testing

con reporte de citología negativa y prueba de VPH-ar, positiva por PCR. La colposcopia re-portó: cuello uterino eutrófico, liso, brillante, sin alteraciones, con zona de transformación tipo 2 y eversión glandular, con adecuada captación de yodo. En la vulvoscopia se visualizó hiper-pigmentación en el tercio inferior de la vulva, sobre los labios mayores, con áreas de 5 x 3 cm en el lado izquierdo, 1 x 1 cm en lado derecho, con bordes definidos, con relieve, superficie rugosa, sin patrón vascular anormal, solo huellas de escoriación por rascado, que extienden a la región perianal derecha. Con la aplicación de ácido acético se tornó la imagen acetoblanca opaca, con relieve, bordes regulares, superficie rugosa y sin patrón vascular. Con base en estos hallazgos se diagnosticó neoplasia intraepitelial de la vulva de HSIL. El reporte histopatológico de la biopsia confirmó la impresión colposcópica, en la hemivulva derecha de neoplasia intraepi-telial de la vulva HISL, hemivulva izquierda, VIN HSIL, ambas de grado 2, con coilocitosis atípica. Se propuso el tratamiento tópico con inmuno-modulador de 5-FU, 2 veces por semana por 6 semanas, con lavado posterior a las 4 horas de aplicación y cita en un mes para revisión.

DISCUSIÓN

En pacientes con neoplasia intraepitelial de la vulva de tipo HSIL, con lesiones unifocales o multifocales está indicado el tratamiento tópico. También lo está la combinación con escición quirúrgica o destructiva luego de descartar la invasión oculta. Los tratamientos tópico no están indicados en ningún caso de tipo diferenciado. El mecanismo de acción del 5-FU es mediante su efecto inmunomodulador que produce la descamación química de la neoplasia intrae-pitelial. La posología más utilizada para tener una respuesta favorable es la aplicación tópica en capa fina al 5% sobre la lesión (sin abarcar el resto de la vulva) 1-2 veces al día, por 4 horas, durante 6-10 semanas.

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Becerril-Rodríguez PR y col. Neoplasia intraepitelial vulvar de alto grado con 5-florouracilo

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BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia. Neo-plasia Vulvar Intraepitelial (VIN). Publicaciones AEPCC.noviembre 2015.ISBN.978-84-608-3825-B.


1. La Revista de Enfermedades del Tracto Genital Inferior, del Colegio Mexicano de Ginecólogos dedicados a la Colposcopia, A.C. (COMEGIC), antes Asociación Mexica-na de Colposcopia y Patología Cervical A.C. (AMCPC), órgano oficial de difusión científica del COMEGIC, publica trabajos originales, artículos de revisión, reporte de casos clínicos y cartas al editor relacionados con aspectos clínicos o epidemiológicos de enfermedades del tracto genital inferior aprobados por el Comité Editorial de la revista, en español o inglés, nacionales o extranjeros.

2. Los manuscritos deberán enviarse de acuerdo con las indicaciones establecidas por el Inter-national Committe of Medical Journal Editors (ICMJE), capturados en el programa Word, sin macros ni textos ocultos.

3. Antes del título del artículo deberá escribirse el tipo de éste (original, revisión o caso clíni-co). El título deberá ser específico y concreto y no contener más de 120 caracteres. Abajo del título deben escribirse los nombres de los autores, con el o los nombres de pila segudios de los dos apellidos unidos por un guión. Las adscripciones de cada uno se señalarán con un número en superíndice, seguido de una coma. Después de la lista de autores se colocarán las adscripciones vinculadas con el motivo del trabajo, ex-ceptuando los puestos directivos presentes y pasados: solo los vinculados con el motivo de la investigación.

4. Los artículos originales deberán contener re-súmenes estructurados (Objetivo; Materiales y métodos; Resultados; Conclusiones y Palabras clave) en español e inglés con máximo de 250 palabras. Los resúmenes de los casos clínicos también deberán estructurarse (Antecedentes; Caso clínico; Conclusiones; Palabras clave). Los artículos de revisión deberán tener un resumen que detalle el porqué de la misma, periodo que abarca la revisión, tipo de fuentes consultadas y conclusiones.


5. Los cuadros y figuras (nunca denominados ta-blas o gráficas) deberán enviarse en cualquier formato editable, adjuntadas enseguida de la lista de referecias (no deben insertarse en el cuerpo del texto). La información de éstos no deberá estar contenida en el cuerpo del texto y debe ser relevante y enriquecedora. Las radiografías, tomografías, etc., deberán capturarse en alta definición e incluirlas con terminación JPG, después de la lista de referencias.

6. La Revista de Enfermedades del Tracto Genital Inferior solo aceptará artículos inéditos (que no hayan sido publicados de manera parcial o completa en otros medios) y luego de ser aceptados los derechos de autor deberán transferirse a la Revista de Enfermedades del Tracto Genital Inferior. Las reproducciones parciales o totales en otros medios deberán contar con la autorización expresa y escrita del editor.

7. Las referencias bibliográficas deberán anotarse en superíndice, sin paréntesis, en orden consecutivo en el cuerpo del texto. El tipo de citación será: apellido(s) del primer autor e inicial del nombre de éste, seguido de et al cuando haya más de un autor. Título del artículo; abreviaturas oficiales de la revista citada; por ejemplo: Rodríguez-Manfredi A, et al. Predictors of absence of cervical intraepithelial neoplasia in the conization specimen. Gynecol Oncol. 2013;128: 271-6. https://doi.org/10.1016/j.ygyno.2012.10.020.

8. El texto no deberá incluir abreviaturas de ningún tipo, ni aun habiendo la necesidad de repetir un mismo concepto. Los autores debe-rán recurrir a sus habilidades sintácticas para no caer en repeticiones que hagan tediosa o dificulten la lectura.

9. La revista solo recibirá artículos que sean envia-dos mediante correo electrónico a la dirección: [email protected] [email protected] [email protected]


Título del artículo:

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Autor (es):

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Los autores certifican que el artículo arriba mencionado es trabajo original y que no ha sido pre-

viamente publicado. También manifiestan que, en caso de ser aceptado para la publicación en la

Revista de Enfermedades del Tracto Genital Inferior, los derechos de autor serán transferidos al Colegio

Mexicano de Ginecólogos dedicados a la Colposcopia, A.C.

Nombre y firma de todos los autores

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Lugar y fecha

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TRANSFERENCIA DE DERECHOS DE AUTOR

Documents

EDITORIAL - COMEGICcomegic.org.mx/wp-content/uploads/2018/05/Tracto-Genital-1-18.pdfDr. Óscar Augusto Trejo Solórzano Dr. José Luis González Sánchez Dr. Armando Valle Gay Dr