Eduardo juan troster mesa redonda 13

Doenças GravesDoenças GravesDoenças TerminaisDoenças Terminais

Mesa redonda: Aspectos Éticos e Mesa redonda: Aspectos Éticos e PsicossociaisPsicossociais

XIV Congresso Brasileiro de Infectologia XIV Congresso Brasileiro de Infectologia Pediátrica Pediátrica

III III JJornada Paraornada Parannaense aense dde Infectologia e Infectologia PediátricaPediátrica

Foz de Iguaçu – PFoz de Iguaçu – PRR27 a 30 de abril de 200527 a 30 de abril de 2005

DefiniçõesDefinições


1. 1. Diagnóstico da Morte na nossa Diagnóstico da Morte na nossa Sociedade ( 0,5% da população)Sociedade ( 0,5% da população)

www.ama-assn.orgwww.ama-assn.org EPEC ( Education for EPEC ( Education for Physicians on End-of-Life Care)Physicians on End-of-Life Care)

2. Distanásia e Eutanásia ( Leo Pessini)2. Distanásia e Eutanásia ( Leo Pessini)3. Critical Care Medicine ( 3. Critical Care Medicine ( www.sccm.orgwww.sccm.org))4. Orientação de Não reanimação4. Orientação de Não reanimação( Comissão de Bioética do ICr)( Comissão de Bioética do ICr)

http://www.ama-assn.org/

http://www.sccm.org/


Durante a 2ª metade do século XX, a idade Durante a 2ª metade do século XX, a idade da ciência, tecnologia e comunicação houve da ciência, tecnologia e comunicação houve uma mudança de valores na sociedade uma mudança de valores na sociedade ocidental.ocidental.

Somos uma sociedade que nega a morte:Somos uma sociedade que nega a morte:c)c) Valorizamos produtividade, juventude e Valorizamos produtividade, juventude e

independênciaindependênciad)d) Desvalorizamos idade, família e cuidado Desvalorizamos idade, família e cuidado

interdependenteinterdependente

Medicina muda o FocoMedicina muda o Foco

As novas tecnologias e ciência oferecem As novas tecnologias e ciência oferecem tratamentos que antes eram desconhecidostratamentos que antes eram desconhecidos

Antes o médico oferecia conforto numa doença Antes o médico oferecia conforto numa doença grave e terminal grave e terminal

Hoje o sistema moderno de “saúde” luta Hoje o sistema moderno de “saúde” luta agressivamente contra a doença e a morteagressivamente contra a doença e a morte

Prolongamos a vida ( ou a morte) a todo custoProlongamos a vida ( ou a morte) a todo custo

Medicina muda o FocoMedicina muda o Foco

Houve uma melhora significativa na sobrevida Houve uma melhora significativa na sobrevida com uma longevidade cada ano maiorcom uma longevidade cada ano maior

A pletora de novos medicamentos e terapias A pletora de novos medicamentos e terapias mudou a forma como vemos as doençasmudou a forma como vemos as doenças

A morte se tornou o inimigo que deve ser A morte se tornou o inimigo que deve ser combatido a todo custo:combatido a todo custo:

“ “ Fazer tudo até o fim”Fazer tudo até o fim”

A Onipotência dos A Onipotência dos MédicosMédicos Muitos médicos acreditam que falharam Muitos médicos acreditam que falharam

se não foi possível salvar a vida de seus se não foi possível salvar a vida de seus pacientespacientes

Filosofia Prosaica de Piracaia (SP):Filosofia Prosaica de Piracaia (SP):“A vida é uma doença sexualmente “A vida é uma doença sexualmente transmissível com uma taxa de letalidade transmissível com uma taxa de letalidade de 100%”de 100%”

Fim de vida Fim de vida

A morte não foi conquistada e todos nós A morte não foi conquistada e todos nós vamos morrervamos morrer

Enquanto nosso sistema de saúde e a Enquanto nosso sistema de saúde e a Ciência biomédica aprendeu a curar Ciência biomédica aprendeu a curar algumas doenças, basicamente resultou algumas doenças, basicamente resultou em prolongar a vida com doenças em prolongar a vida com doenças crônicas e o processo de morrercrônicas e o processo de morrer


Alguns de nós (<10%) morrerá Alguns de nós (<10%) morrerá subitamente de um infarto do miocárdio, subitamente de um infarto do miocárdio, acidente ou algum evento inesperadoacidente ou algum evento inesperado


A maioria de nós (>90%) morrerá :A maioria de nós (>90%) morrerá :

a) Doença grave com uma fase terminal a) Doença grave com uma fase terminal curta ( alguns câncer)curta ( alguns câncer)

b) Uma deterioração progressiva com b) Uma deterioração progressiva com crises periódicas: ICC, enfisema, crises periódicas: ICC, enfisema, Alzheimer,..Alzheimer,..

Sintomas e sofrimentoSintomas e sofrimento

Os pacientes e seus familiares se Os pacientes e seus familiares se preocupam que seus sintomas não serão preocupam que seus sintomas não serão cuidados adequadamente e que vão cuidados adequadamente e que vão perder a função e o controleperder a função e o controle

Existe a preocupação de quem dará o Existe a preocupação de quem dará o cuidado, quem pagará por isso, como cuidado, quem pagará por isso, como será morrer e o que vem depoisserá morrer e o que vem depois


O sofrimento atinge aspectos diversos O sofrimento atinge aspectos diversos do ser humano:do ser humano:

- Psicológico- Psicológico

- Social- Social

- Espiritual- Espiritual

- Biológico- Biológico


Os pacientes com câncer e HIV + Os pacientes com câncer e HIV + apresentam vários sintomas apresentam vários sintomas relacionados com a doença, eventos relacionados com a doença, eventos adversos dos medicamentos, adversos dos medicamentos, intercorrências clínicas...intercorrências clínicas...


Os pacientes apresentam vários Os pacientes apresentam vários sintomas:sintomas:

dor, náuseas, vômitos, constipação, falta dor, náuseas, vômitos, constipação, falta de ar, fraqueza, ansiedade, depressão, de ar, fraqueza, ansiedade, depressão, medo, tristeza, falta de esperança, medo, tristeza, falta de esperança, culpados por serem um peso para seus culpados por serem um peso para seus familiaresfamiliares

Local de morrerLocal de morrer

A morte saiu do domicilio e foi para o A morte saiu do domicilio e foi para o hospitalhospital

A maioria dos pacientes que morrem nos A maioria dos pacientes que morrem nos hospitais morrem de doenças cuja hospitais morrem de doenças cuja expectativa ( desfecho ou “outcome”) é a expectativa ( desfecho ou “outcome”) é a morte. Poderiam ser cuidados em casamorte. Poderiam ser cuidados em casa

Falta de vivência com Falta de vivência com a mortea morte A maioria das pessoas não conviveram A maioria das pessoas não conviveram

com pessoas morrendo, exceto em com pessoas morrendo, exceto em funeraisfunerais

As fantasias sobre o tema são As fantasias sobre o tema são “turbinadas” pela mídia.“turbinadas” pela mídia.

A morte real e a morte A morte real e a morte idealideal Existe uma diferença muito grande entre Existe uma diferença muito grande entre

como as pessoas gostariam de morrer e como as pessoas gostariam de morrer e como vão morrer como vão morrer

Como a morte é o grande inimigo, o Como a morte é o grande inimigo, o tratamento é agressivo, os sintomas não tratamento é agressivo, os sintomas não são controlados e o paciente perde sua são controlados e o paciente perde sua autonomia autonomia

Porque acontece este Porque acontece este final de vida tão final de vida tão sofridosofrido Alguns motivosAlguns motivos::b)b) Ignorância médica de como dar Ignorância médica de como dar

cuidados paliativascuidados paliativasc)c) preocupações legais de omissão de preocupações legais de omissão de

socorrosocorrod)d) preocupação com os eventos adversos preocupação com os eventos adversos

medicamentosos dos analgésicos , medicamentosos dos analgésicos , sedativos, anti-depressivos,...sedativos, anti-depressivos,...

Porque acontece este Porque acontece este final de vida tão final de vida tão sofridosofrido Alguns motivosAlguns motivos::

d) Desconforto em comunicar más notícias, falta d) Desconforto em comunicar más notícias, falta de capacidade de ajudar os familiares em de capacidade de ajudar os familiares em estabelecer planos terapêuticos mais reaisestabelecer planos terapêuticos mais reais

e) Incapacidade de compreender os direitos dos e) Incapacidade de compreender os direitos dos pacientes e seus familiares em suspender ou pacientes e seus familiares em suspender ou omitir suporte de vidaomitir suporte de vida

( ( “Withholding and Withdrawing Treatment”)“Withholding and Withdrawing Treatment”)

Porque acontece este Porque acontece este final de vida tão final de vida tão sofridosofrido Alguns motivosAlguns motivos::

f) Medos, fantasias , preocupações e falta f) Medos, fantasias , preocupações e falta de confiança pessoais leva muitos de confiança pessoais leva muitos médicos a evitar o cuidado de médicos a evitar o cuidado de pacientes que estão morrendopacientes que estão morrendo

Porque acontece este Porque acontece este final de vida tão final de vida tão sofridosofrido Momento de ReflexãoMomento de Reflexão::

Talvez se refletíssemos sobre nossas Talvez se refletíssemos sobre nossas próprias expectativas sobre o fim de próprias expectativas sobre o fim de nossas vidas e estudássemos mais nossas vidas e estudássemos mais cuidados paliativos, poderíamos ganhar cuidados paliativos, poderíamos ganhar “insight” nas expectativas e “insight” nas expectativas e necessidades de nossos pacientes e necessidades de nossos pacientes e seus familiaresseus familiares


1. Diagnóstico da Morte na nossa Sociedade 1. Diagnóstico da Morte na nossa Sociedade ( 0,5% da população)( 0,5% da população)


2. Distanásia e Eutanásia ( Leo Pessini)2. Distanásia e Eutanásia ( Leo Pessini)Cuidado PaliativoCuidado Paliativo3. Critical Care Medicine ( 3. Critical Care Medicine ( www.sccm.orgwww.sccm.org))4. Orientação de Não reanimação4. Orientação de Não reanimação( Comissão de Bioética do ICr)( Comissão de Bioética do ICr)



Cuidado PaliativoCuidado Paliativo

Uma Resposta diante da Obstinação Uma Resposta diante da Obstinação TerapêuticaTerapêutica

Cuidado Paliativo é o cuidado ativo total Cuidado Paliativo é o cuidado ativo total dos pacientes cuja doença não responde dos pacientes cuja doença não responde mais ao tratamento curativo.mais ao tratamento curativo.


O controle da dor e de outros sintomas , O controle da dor e de outros sintomas , o cuidado dos problemas de ordem o cuidado dos problemas de ordem psicológica, social e espiritual são o mais psicológica, social e espiritual são o mais importante.importante.

O objetivo do cuidado paliativo é O objetivo do cuidado paliativo é conseguir a melhor qualidade de vida conseguir a melhor qualidade de vida possível para pacientes e suas famíliaspossível para pacientes e suas famílias


A Medicina paliativa se desenvoleu A Medicina paliativa se desenvoleu como uma reação à medicina moderna como uma reação à medicina moderna altamente tecnificada.altamente tecnificada.

Temos o Temos o EthosEthos da cura e o da cura e o EthosEthos da da atençãoatenção


O O EthosEthos da cura inclui virtudes da cura inclui virtudes militares do combate: não se dar por militares do combate: não se dar por vencido e perseverar , contém vencido e perseverar , contém necessariamente algo de dureza.necessariamente algo de dureza.

O O EthosEthos da atenção, pelo contrário, da atenção, pelo contrário, tem como valor central a dignidade tem como valor central a dignidade humana.humana.


O O EthosEthos da atenção enfatiza a da atenção enfatiza a solidariedade entre o paciente e os solidariedade entre o paciente e os profissionais da saúde, atitude que profissionais da saúde, atitude que resulta numa compaixão efetiva.resulta numa compaixão efetiva.

No No EthosEthos da cura o médico é o da cura o médico é o “general”, enquanto no da atenção, o “general”, enquanto no da atenção, o paciente é “soberano”.paciente é “soberano”.


Não obstante a medicina paliativa ter Não obstante a medicina paliativa ter sido descrita como de baixa tecnologia e sido descrita como de baixa tecnologia e alto contato humano, ela não se opõe à alto contato humano, ela não se opõe à tecnologia médica, mas busca assegurar tecnologia médica, mas busca assegurar que seja o amor e não a ciência a força que seja o amor e não a ciência a força que sustenta o cuidado do pacienteque sustenta o cuidado do paciente

Princípios éticos da Princípios éticos da medicina paliativamedicina paliativa 1. Veracidade1. Veracidade 2. Proporcionalidade Terapêutica2. Proporcionalidade Terapêutica 3. Duplo Efeito3. Duplo Efeito 4. Prevenção4. Prevenção 5. Não-abandono e Tratamento da Dor5. Não-abandono e Tratamento da Dor

1. Veracidade1. Veracidade

- A veracidade é o fundamento da - A veracidade é o fundamento da confiança nas relações interpessoaisconfiança nas relações interpessoais

- Comunicar a verdade ao paciente e - Comunicar a verdade ao paciente e seus familiares constitui um benefício seus familiares constitui um benefício para ambos ( princípio da para ambos ( princípio da beneficência),pois possibilita sua beneficência),pois possibilita sua participação ativa no processo de participação ativa no processo de tomada de decisões (autonomia)tomada de decisões (autonomia)


- Nos países latinos, uma atitude - Nos países latinos, uma atitude falsamente paternalista, oculta a verdade falsamente paternalista, oculta a verdade ao pacienteao paciente

- Entra-se num círculo vicioso da - Entra-se num círculo vicioso da chamada conspiração do silêncio , que chamada conspiração do silêncio , que além de impor novas formas de além de impor novas formas de sofrimento para o paciente, pode ser sofrimento para o paciente, pode ser causa de grave injustiçacausa de grave injustiça


- A mentira e a evasão são o que mais - A mentira e a evasão são o que mais isola os pacientes atrás de um muro de isola os pacientes atrás de um muro de palavras ou de silêncio e os impede de palavras ou de silêncio e os impede de aceitar o benefício terapêutico de aceitar o benefício terapêutico de partilhar os medos, angústias e outras partilhar os medos, angústias e outras preocupaçõespreocupações


- Não é possível praticar a medicina - Não é possível praticar a medicina paliativa sem um compromisso prévio de paliativa sem um compromisso prévio de abertura e honestidade para com a abertura e honestidade para com a verdade dos fatosverdade dos fatos

- A atitude anglo-saxão em relação à - A atitude anglo-saxão em relação à comunicação de diagnóstico/prognóstico comunicação de diagnóstico/prognóstico vai mais na direção da verdade objetiva vai mais na direção da verdade objetiva dos fatos dos fatos

2. Proporcionalidade 2. Proporcionalidade TerapêuticaTerapêutica

- Existe uma obrigação moral de se - Existe uma obrigação moral de se implementar todas as medidas implementar todas as medidas terapêuticas que tenham uma relação de terapêuticas que tenham uma relação de proporção entre os meios empregados e proporção entre os meios empregados e o resultado previsível o resultado previsível


- Elementos a serem julgados:- Elementos a serem julgados:b)b) Utilidade ou inutilidade da medidaUtilidade ou inutilidade da medidac)c) Alternativas da ação, com seus respectivos Alternativas da ação, com seus respectivos

riscos e benefíciosriscos e benefíciosd)d) Prognóstico com e sem a implementação da Prognóstico com e sem a implementação da

medidamedidae)e) Custos sejam de ordem física, psicológica, Custos sejam de ordem física, psicológica,

moral ou econômica impostos ao paciente, à moral ou econômica impostos ao paciente, à família e à equipe de saúde.família e à equipe de saúde.


Os médicos têm uma dupla Os médicos têm uma dupla responsabilidade : preservar a vida e responsabilidade : preservar a vida e aliviar o sofrimentoaliviar o sofrimento

No final de vida o alívio do sofrimento No final de vida o alívio do sofrimento adquire uma importância maior na adquire uma importância maior na medida que a preservação da vida se medida que a preservação da vida se torna progressivamente impossíveltorna progressivamente impossível

3. Duplo Efeito3. Duplo Efeito

É muito freqüente em doentes terminais É muito freqüente em doentes terminais a presença de dor intensa, dificuldade a presença de dor intensa, dificuldade para respirar ou sintomas de ansiedade, para respirar ou sintomas de ansiedade, agitação e confusão mentalagitação e confusão mental

O uso de drogas como a morfina pode :O uso de drogas como a morfina pode :

- Baixar a pressão arterialBaixar a pressão arterial

- Depressão respiratóriaDepressão respiratória

3. Duplo Efeito3. Duplo Efeito

Algumas drogas privam o paciente de Algumas drogas privam o paciente de consciênciaconsciência

Duplo efeito: um bom (analgesia) e um Duplo efeito: um bom (analgesia) e um mau (depressão respiratória)mau (depressão respiratória)

4. Prevenção4. Prevenção

Prever as possíveis complicações e/ou Prever as possíveis complicações e/ou sintomas que com maior freqüência se sintomas que com maior freqüência se apresentam na evolução de determinada apresentam na evolução de determinada condição clínica é parte da condição clínica é parte da responsabilidade médica.responsabilidade médica.

4. Prevenção4. Prevenção

Implementar as medidas necessárias Implementar as medidas necessárias para prevenir tais complicações e para prevenir tais complicações e aconselhar familiares evita sofrimento aconselhar familiares evita sofrimento desnecessário e intervenções desnecessário e intervenções precipitadas em intervenções precipitadas em intervenções desproporcionaisdesproporcionais

5. Não-abandono e 5. Não-abandono e Tratamento da DorTratamento da Dor

Temos em geral pouca tolerância para Temos em geral pouca tolerância para enfrentar o sofrimento e a morteenfrentar o sofrimento e a morte

A impotência de não poder curar não A impotência de não poder curar não deve impedir a solidariedade de poder deve impedir a solidariedade de poder cuidarcuidar

5. Não-abandono e 5. Não-abandono e Tratamento da DorTratamento da Dor

O cuidado de pacientes terminais nos O cuidado de pacientes terminais nos lembra o desafio de aceitar a nossa lembra o desafio de aceitar a nossa própria finitude humana, o que não é própria finitude humana, o que não é nada agradávelnada agradável

O tratamento da dor SEM EutanásiaO tratamento da dor SEM Eutanásia




2. Distanásia e Eutanásia ( Leo Pessini)2. Distanásia e Eutanásia ( Leo Pessini)Cuidado PaliativoCuidado Paliativo3. 3. Critical Care Medicine ( Critical Care Medicine ( www.sccm.orgwww.sccm.org))4. Orientação de Não reanimação4. Orientação de Não reanimação( Comissão de Bioética do ICr)( Comissão de Bioética do ICr)



3. Critical Care Medicine 3. Critical Care Medicine

Recommendations for end-of-life care in Recommendations for end-of-life care in the Intensive Care Unit: The Ethics the Intensive Care Unit: The Ethics Committee of The Society of Critical Committee of The Society of Critical Care MedicineCare Medicine

Critical Care Medicine 29 (12): Critical Care Medicine 29 (12): 2332-2348,20012332-2348,2001

As 10 necessidades As 10 necessidades mais importantes mais importantes das famílias de das famílias de pacientes pacientes gravemente gravemente doentes morrendodoentes morrendo

As 10 necessidades As 10 necessidades mais importantesmais importantes

1. Ficar com a pessoa1. Ficar com a pessoa

2. Ser útil para a pessoa que está doente2. Ser útil para a pessoa que está doente

3. Ser informado das mudanças de 3. Ser informado das mudanças de condição da pessoa que está morrendocondição da pessoa que está morrendo

4. Entender o que está sendo feito com o 4. Entender o que está sendo feito com o paciente e o porquêpaciente e o porquê


5. Estar seguro do conforto do paciente5. Estar seguro do conforto do paciente

6. Ser confortado6. Ser confortado

7. Poder ventilar as emoções7. Poder ventilar as emoções

8. Estar seguro que as suas decisões 8. Estar seguro que as suas decisões estão corretasestão corretas


9. Encontrar significado na vida do 9. Encontrar significado na vida do paciente queridopaciente querido

10. Ser alimentado, hidratado e 10. Ser alimentado, hidratado e descançardescançar

Necessidades da Necessidades da Equipe Equipe Cuidar de quem cuida ( “ Burnout Cuidar de quem cuida ( “ Burnout

Syndrome”)Syndrome”) Tempo para discussões da equipe Tempo para discussões da equipe Evitar sobrecarga de trabalhoEvitar sobrecarga de trabalho

Avaliação de DorAvaliação de Dor

Como a dor é subjetiva torna-se difícil de Como a dor é subjetiva torna-se difícil de ser reconhecida e tratada ser reconhecida e tratada

A dor é o 5º sinal vitalA dor é o 5º sinal vital As escalas de dor são mais adequadas As escalas de dor são mais adequadas

para dores agudas do que para as dores para dores agudas do que para as dores crônicas do paciente que está morrendocrônicas do paciente que está morrendo

Avaliação de DorAvaliação de Dor

Nível de consciência Nível de consciência Padrão respiratórioPadrão respiratório Taquicardia e Hipertensão arterialTaquicardia e Hipertensão arterial




2. Distanásia e Eutanásia ( Leo Pessini)2. Distanásia e Eutanásia ( Leo Pessini)Cuidado PaliativoCuidado Paliativo3. Critical Care Medicine ( 3. Critical Care Medicine ( www.sccm.orgwww.sccm.org))44. Orientação de Não reanimação. Orientação de Não reanimação( Comissão de Bioética do ICr)( Comissão de Bioética do ICr)



44. Orientação de Não . Orientação de Não reanimaçãoreanimação 1. Definir o paciente terminal1. Definir o paciente terminal 2. Reunião com a equipe multiprofissional2. Reunião com a equipe multiprofissional 3. Encontro com a família ( responsabilidade e 3. Encontro com a família ( responsabilidade e

decisão compartilhada)decisão compartilhada) 4. Registro no prontuário4. Registro no prontuário 5. Consulta Facultativa a Comissão de Bioética5. Consulta Facultativa a Comissão de Bioética 6. Respeitar a autonomia do médico6. Respeitar a autonomia do médico

Obrigado pela AtençãoObrigado pela Atenção

Conclusão:Conclusão:

1. Definir paciente terminal1. Definir paciente terminal

2. Cuidado paliativo sempre2. Cuidado paliativo sempre

3. Compartilhar as decisões3. Compartilhar as decisões

4. Cuidar de quem cuida4. Cuidar de quem cuida

5. Estudar como ajudar pacientes que 5. Estudar como ajudar pacientes que estão morrendoestão morrendo

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