Rev. Mex. Anest. 1990; 13:180-188

Aportacibn Cllnica

EFECTO HEMODINAMICO DEL ESMOLOL EN EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CORONARIA

RESUMEN

Se estudi6 el efecto hemodinPmico del Enmelol en 30 pc icn ta con diagnbtico de insuficiencia coronaria, hipertenson y diabCticor con buena funci6n ventricular, programadon para revaxulariuci6n midrdica; a to& se lea dio ancrteda general balancuda con narc6- ticwxfgeno y halogenadcw.

Se dividieron en doe grupos: A1 grupo I (15 pacienta) ae l a adminirtn5 esmolol (bolo e infusi6n), miditndw la8 aiguientes variables FC, PAS, PAD, PAM. PAPS, PAPD. PAPM, PCP, PVC, GC, IC, VL, IS, RVS, ITVI, RVP, PPF, a1 primero, a1 cinco, a lor diet, quince y veinte minuta de adminirtrada el fOrmaco cempsradm con el grupo control, 15 pacicntca a lm cuala w le la admiaictrb amolol. Con- clupCndo~ que el sclmolol es uguro para usam durante la anestcclia y efectivo para prevenir aumento en FC y TA m n d a r i a r a1 admulo anestbico quirbrgico, y dirminuci6n de la incidencia & iquemia periopelrtoria e infarto del mioardio.

Palabraa clave: Anataia ca rd iov~ula r , &trbloquudom: E8molo1, Insuficiencia Caronaria.

SUMMARY

We evaluated the hemodynamics effeco of Esmolol during aorto coronary bypa= surgery, in 10 patients with khemic heart W e , hypertension and diabetia with good left ventricular function, anathetized with fentanyloxygen-relax8nt. Group I (n = 10) were given bolus and infusion of amolol, hemodynamic mealurcineno were made prior to the amoloI, designated a6 control: 1, 5, 10, 15 and 20 mi-

. n a m after the infusion, were compared with the control group (n = 15) without amolol infunion. We conclude that esmolol was safety during anesthesia and effective in preventing tachycardia and Itpertendon in mponacr to

nariut stimulation and therefore decreasing the incidence of myourdial irhemia and infarction.

Key words: Cardiova~ular Anestheia, Betablocker: Esmolel, Ixhemic heart disease.

lo anestCsico-quir(lrgico (intubaci6n traqueal, incisi6n de la pie1 y esternotomla) puede ocurrir en pacientes - -

L os pacientes con inSuficiacia corona,.ia prognma. con buena fund6n ventricGlar.8 Aunque la isquemia

plra revaaculariraci6n miocardica, timrn el wrioprato,.ia parece rer un riesgo independiente en el desarrollo de infarto a1 mio~ardio.~ Algunas drogas co-

riesgo de desarrollar isquemia en a l e n momento d ~ - mo 10s bloqueadores de 10s receptor- beta-adrenergicos rante perio~erat~rio; donde la anesesia 'On , ban wado s a t i s f a c t o r i ~ ~ e para atenupr la rcspu-. fentad -02- relajante, eS la ampliamente usa- ta a&en&gica durante la kduccibn e intubacibn tra- da.l sin embargo, la respuesta cardiovascular a1 estlmu- queal; el propranolol ha sido usado para disminuir esta

*Medico Jefe. **Medico Adscrito.

Depto. de Anestesia. Instituto Nacional de Cardiologla "Ignacio ChPvez". Recibido: 20 de agosto de 1990. Aceptado: 10 de septiembre de 1990. Sobmiros: Pastor Luna. Depto, de Anestesiologla.1.N.C. "Ignacio ChPvez". Juan Badiano No. 1, Tlalpan, Mexico 14000, D.F.

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ESMOLOL E N PACIENTES CORONARIOS

respuesta.' Es bien conocido el peligro de suspender 10s betabloqueadores como el propranolol por lo que su ad- ministraci6n debe continuarse e inclusive adminigrarse en forma temprana sf es necesario durante la ciru@a o en el posoperatorio i n m e d i a t ~ . ~ . ~ LOS betabloqueado- res por sus propiedades farmacoldgicos pueden ser idea- les para el tratamiento de taquicardia e hipertensi6n in- traoperatoria per0 su prolongada duraci6n limita su uso, ya que la administraci6n intraoperatoria de este puede producir depresi6n cardiaca cuando se asocia a agentes aneste~icos.~ La taquicardia e hipertensi6n son dos fanores de riesgo importante para isquernia miocir- dica en pacientes con insuficiencia coronaria, progra- mados para revascularizaci6n miockrdica bajo anestesia con narc6ticos-oxigeno, lo cual puede estar relacionado a inadecuado bloqueo de 10s receptores beta durante la anestesia.7. Como lo demuestran otros estudios relacio- nados con isquemia, la cual presenta entre un 37- 50%,"J* durante la cirugla de las arterias coronarias, donde la mayor incidencia se present6 con anormalida- des hemodinarnicas como taquicardia (mayor de 100 la- tidos por minuto) antes y durante la anestesia.).

El esmolol es un nuevo agente bloqueador de 10s re- ceptores beta-adrenergicos, cardioselectivo, soluble en agua, con una vida media de distribuci6n de dos minu- tos y una vida media de eliminaci6n de nueva minutos, siendo hidrolizado ripidamente en sangre e hlgado a metabolita inaaivos, sin encontrarse niveles sanguineos de esmolol, 15 minutos despuCs de terminada la infu- s&n.1P.15 El esmolol ha demostrado disminuci6n de la respuesta simpitica a la intubaci6n en pacientes aneste- siados con diacepam-NzO-pancuronio, a1 igual que con lketamina y tiopental s6dico.14~ l6

La farmacocinCtica y corta duraci6n de acci6n de este firmaco lo hace de gran valor para su uso intraope- ratorio durante el a a o anestesico-quirtirgico; por lo tanto decidimos estudiarlo en pacientes con riesgo de presentar taquicardia e hipertensi6n, programados para revascularizaci6n miocirdica, comparindose con un grupo control de las mismas caracteristicas.

MATERIAL Y METODOS

Se estudiaron 30 pacientes en forma electiva, pro- gramados para revascularizaci6n miockrdica, 10s cuales se dividen en dos grupos; grupo I (Esmolol) 14 masculi- nos, 1 femenino, cuya edad fue de 63 + 4 aiios, con un peso de 72 + 6 kg, talla de 1.73 f .08 fluctuando Csta entre 1.65 y 1.81 m, con un Area de superficie corpo- ral de 1.82 f .18; American Society of Anesthesiolo- gists (A.S.A.) 111, y New York Heart Association (N.Y.H.A.) 111, con fracci6n de eyecci6n de 48 f 3.2%; 8 pacientes (53.3%) con infarto a1 miocardio previo. Todos 10s pacientes con hipertensi6n arterial sis- temica y diabetes mellitus tip0 11, 10s cuales reciblan tratamiento con betabloqueadores, bloqueadores de cal-

cio, nitritos e hipoglucemiantes orales, mismos que se continuaron hasta el dla de la ciru@a; la glicemia se control6 intraoperatoriamente con insulina cristalina A- pida, a dosis de 5 unidades por hora.

Este grupo de pacientes recibi6 2.9 f .87 hemoduc- tos (15 pacientes - 100% - con injerto de arteria ma- maria izquierda), esmolol en bolo de 600 mcg/kg, in- mediatamente despues de la inducci6n, seguido de una infusi6n de 175 mcg/kg/min.

Se tomaron mediciones hemodinimicas: Frecuencia Cardiaca (FC), Presi6n Arterial Sist6lica (PAS), Presi6n Arterial Diast6lica (PAD), Presi6n Arterial Media (PAM), Presi6n Arterial Pulmonar Sist6lica (PAPS), Presi6n Arterial Pulmonar Diast6lica (PAPD), Presi6n Arterial Pulmonar Media (PAPM), Presi6n Capilar Pul- monar (PCP), Presi6n Venosa Central (PVC), Gasto Cardiaco (GC), Indice Cardiaco (IC), Volumen Latido (VL), Indice Sist6lico (IS), Resistencias Vasculares Siste- micas (RVS), Indice Trabajo del Ventriculo Izquierdo (ITVI), Resistencias Vasculares Pulmonares (RVP) y Producto Presi6n Frecuencia (PPF), a1 primer a 10s cinco y a 10s diez minutos (post-incisi6n de piel), ad como a 10s 15 y 20 minutos despues de iniciada la infusi6n de es- molol (post-esternotomla y separaci6n de estern6n, du- rante la disecci6n de la arteria mamaria).

El grupo I1 (Control) 13 masculinos y 2 femeninos, cuya edad fue de 61 + 2 aiios, con un peso de 70 + 5 kilogramos; talla de 1.71 + 0.06; fluctuando entre 1.73 y 1.81 mts. Con un Area de superficie corporal de 1.79 + .12. Con clasificaci6n A.S.A. I11 y N.Y.H.A. 111; fracci6n de eyecci6n de 45 f 4.3%. 7 pacientes (46.6%) con infarto a1 miocardio previo.

A1 igual que en el grupo I, todos 10s pacientes me- ron hipertensos y diabeticos con tratamiento medico si- milar. El grupo Control recibi6 2.7 + 2.91 hemoductos (todos con injerto de arteria mamaria izquierda). A es- tos pacientes se les adrninist~-6 dnicamente nitroglicerina intravenosa, a dosis de 0.5 + .1 mcg/kg/min, durante todas las mediciones hemodinimicas que fueron las mis- mas que para el grupo I (tabla I1 y 111).

Todos l a pacientes de 10s dos grupos fueron preme- dicados con diacepam 135 f 2 mcg/kg y demwol 57 3- 4 mcg/kg de peso, treinta minutos antes de llegar a sala de operaciones.

Se les canalizaron dos venas perifericas bajo aneste- sia local; ya en sala, se les monitorin5 con osciloscopio para trazo continuo de D 11-V5, ad como linea arterial radial por arteriopunci6n para visualizaci6n grAfica de la presi6n arterial y toma de gases sangdneos; una vez colocada Csta, se procedi6 a la inducci6n anestesica que consisti6 en oxigenaci6n a1 100% con mascarilla y administracibn de diacepam 220 + 12 mcg/kg de peso, ad como fentanil 24 3 2 mcg/kg de peso, facilitindose la intubaci6n con bromuro de pancuronio a dosis de 125 + 6 mcg/kg de peso. Se instal6 cateter de flotaci6n en arteria pulmonar con tecnica de Seldinger modifica-

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da por vena yugular intema derecha (VYID); un mi- nuto despds se administra el bolo de esmolol y se reali- zan las mediciones.

El mantenimiento de la anestesia se llev6 a cab0 con fentanil y concentraciones bajas de halogmados. Del primer grupo 11 pacientes (73.3%) recibieron isofluora- no a dosis de .33 + 0.1% y 4 pacientes (26.6%) enfluo- ran0 a dosis de .43 + .06%.

Del grupo 11, 9 pacientes (60%) recibieron isofluora- no a dosis de .36 + .02% y 6 pacientes (40%) Enfluo- ran0 a dosis de .39 5 .07%.

La ventilaci6n en ambos grupos se llev6 a cab0 en forma controlada con ventilador de volumen con un vo- lumen corriente de 10 ml/kg de peso v frecuencia res-

piratoria de 14 + 2 por minuto para mantener gases sangutneo dentro de lo normal (pH 7.40 PO2 > 100 mm Hg y PC02 < SO mm Hg), auxiliandose con oximetrfa de pulso y capnografia durante las mediciones.

El analisis estadistico de las variables estudiadas se efectu6 siguiendo el metodo de "t" de Student, corregi- do para composiciones .mtiltiples simultkneas y parea- das. Considerkndose significado estadlstico cuando 10s valores de "p" fueron menores de 0.05.

RESULTADOS

En ambos grupos, 10s pacientes tuvieron datos de- mogrdficos similares (cuadro I). Las mediciones de con- trol d l o tuvieron significado estadstico diferente en las

CUADRO I DEMOGRAFIA

(CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES MEDIA Y DESVIACION ESTANDAR)

Grupo I (esmolol) (Grupo I1 (control)

No. de pacientes Edad Sexo masculine Sexo Femenino Peso Talla Area de superficie corporal Enfermedades asociadas H Enfermedades asociadas D A.S.A. N.Y.H.A. Infarto previo

No. de puentes -- -

A.S.A. = Sociedad Americana de Anestesia. N.Y.H.A. = Asociaci6n del coradn de Nueva York. H = Hipertensibn arterial. D = Diabetes mellitus tipo 11.

CUADRO I1 (CONTROL)

EFECTO HEMODINAMICO DEL ESMOLOL EN EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CORONARIA

FC (lat/min) TAS (mm Hg) TAD (mm Hg) TAM (mm Hg) PAPS (mm Hg) PAPD (mm Hg) PAPM (mm Hg) PCP (mm Hg) PVC (cm HeO) GC (lit/min) IC (lit/min/me) VL (ml/lat) IS (ml/lat/ms) RVS (din/cmo) ITVI (g/min/mz) RVP (din/seg/cmS) PPF (unidades)

post-induccibn Poa-incisi6n Post-aternomla Post-esternotomla Control ,1' 5' 10' 15' 20'

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Resistencias Vasculares Sistemicas (RVS), las cuales fueron de 1982 + 203 en el grupo Control y 1538 k 249 en el grupo que recibi6 esmolol (p < 0.05) (figura 5).

A1 aplicar el analisis estadlstico antes m e n ~ ~ n g l o , 10s resultados obtenidos fueron: FC, PAS, PAD, PAM, PPS, IC, VL, IS, RVS, ITVI, RVP y PPF mostraron di- ferencia estadlsticamente significativa (p < 0.05) como se observa en las figuras 1 a 7.

Las PAPD, PAPM, PCP y PVC no tuvieron signifi- cad0 estadistico durante las mediciones (cuadros I y 11).

A pesar de las tecnicas anesdsicas d i i a d a s para mantener la estabilidad hemodinamica durante d pt. riodo pre-circulaci6n extracorpdna, estudios reciaues contintian mostrando una inadencia de epioodios & ik quemia rniodrdica durante este period0 qtie varla &re 37-50%,5$ l1 la cual se asocia a taquicardia e hiperh- si6n enlos periodo crlticos del atto anerdaico- quidrgico.

Nosotros usamos la premdiaci6n rutinaria a base de una combinaci6n de benzodiacepinas y nardticos, la ' cual produce sedaci6n profunda con cooperaci6n del paciente, siendo esto indispensable cuando existe insu- ficiencia coronaria.

En nuestro trabajo la medicaci6n a base de betablo- queadores, bloqueadores de calcio, nitritos e hipogluce- miantes se continu6 hasta el dla de la cirugia como ha sido comunicado por De Lange Y cols., quienes reportan una marcada disminuci6n de la respuesta car- diovascular de 10s pacientes en quienes se continfia la medicaci6n con beta-bloqueadore~.~ Ninguno de nues- tros pacientes desarroll6 cambios isqdmicgs durante el

tiempo del estudio, ad como en el periodo perioperato- ria, tal como ~e demuestra en la nula incidencia de in- farto d 'miocardio perioperatorko ni disfunciones.

En p ; r & q q anequcaiqdos con difenntes agentes anesttsicos se ha observado que el esmolol disrninuye la frecuencia cardlaca,en ausencia del estlmulo quirtir- gico. Nuestroa resultados en relacibn a la FC mostraron *diferencia dgnificativa cuando se compar6 el grupo control con el gmpo que recibi6 esmolol, ya que su ad- ministracibn disminuy6 la FC durante todas las medi- ciones, mismas que concuerdan con 10s datos de otros autores.17. l6 Resultando bedfico en el paciente con bufixiencia coronaria, donde el esmolol ha probado ser efectivo en controlar laa taquicardias supraventricu- l a m perioperatorias que comfirhente se asocian a la ciryfpa de hs anerias coronariss y cambios valvula-

is

Es bien conocido que la asociaci6n de taquicardia e hipcrtensibn son factom importantes en la producci6n de isquernia cxi el pacienn con insuficiencia coronaria.

Aunque la taquicardia e hipatensi6n son bien tole- radas en algunos pacientes, en ocasiones pueden produ- cir isquania o lesibn miocardica en 10s que se someten a cirugia cardlaca.20

En este estudio todos los pacientes fueron hiperten- sos, lo que se considera un factor de riesgo durante el act0 anesttsico quinirgico, como lo demuestran nuestros resultados en el grupo control, donde la presi6n arterial aumentb en todas las mediciones corroboradas por otros autores quienes documentaron elevaciones dc los niveles circulantes de catecolaminas, lo cual se propuso como factor etiopatogtni~o.~~~ 'O En el grupo que recibib esmo- 101, la presi6n arterial sistCmica disminuy6 en forma es- ta&sticamente signjf~cativa en todas las mediciones, to-

CUADRO 111 (ESMOLOL)

EFECTO HEMODINAMICO DEL ESMOLOL EN EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CORONARIA

FC (lat/min) 84 + 7. 71 + 2. 75 + 3' 77 + 4' 77 + 4. 74 + 6. TAS (mm Hg) 135 + 12 121 + 6. 112 + 3. 115 + 2* 112 + 3. 110 + 4. TAD (mm Hg) 68 + 6 64 + 3. 61 + 6. 64 + 5. 62 + 5. 60 + 2. TAM (mm Hg) 90.3 + 6.7 79 + 6. 78 + 4. 79 + 3' 78 + 4. 73 + 5. PAPS (mm Hg) 22 + 4 21 + 3. 21 + 4. 20 + 6' 21 + 3. 21 + 2 PAPD (mm ~ g ) 13 + z 14 + 3 13 + z 12 + z ie + s 13 + 1 PAPM (mm Hg) 16 + 4 16 + 4 16 + 3 17 + 4 16 + 4 15 + 1 PCP (mm Hg) 12 + 3 13 + 4 12 + 2 14 + 3 19 + 2 12 + 3 PVC (cm K O ) B + 3 7 2 3 7 + 2 8 2 2 8 + 1 8 + 2 GC (lit/min) 4.9 + .O$ 4.01 + .O3 3.92 + .02 4.25 + .02* 4.23 + .Ole 4.21 + .02* IC (lit/min/my) 2.6 + .04 2.5 + .02 2.38 + .03 2.49 & .02* 2.48 + .Ole 2.46 + .Ole VL (ml/lat) 58 + 12 50 + 7 49 3_ 6 50 + S 49 + 2 48 + 5 IS (ml/lat/mY) 38 + 3 3i + 4 30 + 4 31 f 4 31 + 3 30 + 4 RVS (din/ cmy) 1982 + 203. 1527 + 201. 1112 4 1318 + 312. 1294 + 212. 1197 t 342. ITVI (g/min/my) S4 + 2 32 + 3 31 + 2 33 + 3 32 + 4 29 + 5 RVP (din/seg/ cm5) 65 + 3 59.8 + 6. 81.6 + 4. 56 + 4. 75 + 5. 57 + 4. PPF (unidades) 11340 1 987 9922 + 746. 7952 + 646. 8625 + 720' 8624 + 718. 8612 + 393'

*P < 0.05 Control Post - INCISION Post - esternotornla 1' 5' 10' 15' 20'

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