EFEITO DA FORTIFICAÇÃO DE FARINHAS DE TRIGO E MILHO SOBRE ANEMIA EM PRÉ-ESCOLARESFARINHAS DE TRIGO E MILHO SOBRE ANEMIA EM PRÉ-ESCOLARES

Maria Cecília F AssunçãoIná S dos SantosDenise P GiganteAluísio JD BarrosCesar G Victora

JustificativaIntervenções recomendadas para diminuição ocorrência de anemia:

• Melhorar aporte nutricional população• Melhorar aporte nutricional população• Suplementação medicamentosa preventiva e curativa

• Fortificação alimentos– Custo– Aceitabilidade/consumo

Justificativa

• Ministério da Saúde• Julho/2004

– Fortificação com ferro e ácido fólico nas farinhas de ferro e milhofarinhas de ferro e milho• Padrão de consumo

– Farinha de trigo: 40 g per capita / dia– Farinha de milho: 20 g per capita / dia

• Custo baixo– 1 centavo/Kg

Ferro nas farinhas fortificadas

• 100 g farinha de trigo– 1,2 → 4,2 mg Fe

• 100 g farinha de milho– 0,4 → 4,2 mg Fe

Objetivo geral

• Avaliar o impacto da fortificação com ferro em farinhas de trigo e milho sobre a concentração de hemoglobina no a concentração de hemoglobina no sangue, em pré-escolares.

Objetivos específicos

• Avaliar o efeito da fortificação sobre a anemia em crianças de zero a 23 meses.

• Avaliar o efeito da fortificação sobre a anemia em crianças de 24 a 59 meses.

Hipóteses• Após um ano de consumo de alimentos preparados com a farinha fortificada, a concentração de hemoglobina entre as crianças do grupo intervenção será mais elevada do que a observada no grupo controleelevada do que a observada no grupo controle

• O efeito da intervenção será maior em crianças de 24 a 71 meses do que entre crianças menores de 24 meses

Metodologia

• Delineamento– Estudo para avaliação de impacto de intervenção do tipo antes e depois

• Prevalência pré- intervenção– estudo de linha de base

• Intervenção• Prevalência pós- intervenção

MetodologiaObservação importante!!!!

• Intervenção universal– Não controlada pelo pesquisador– Não controlada pelo pesquisador

• Verificação da oferta– Verificação da oferta de farinhas fortificadas no mercado

– Análise de amostras de farinhas consumidas

Metodologia

• População-alvo– Crianças de zero a 71 meses

• Tamanho da amostra– Detectar diferença de 0,5 g/dL na média de Hb– Detectar diferença de 0,5 g/dL na média de Hb– Nível de confiança 95% (bicaudal)– Poder 90%– DP 1,7 g/dL (Monteiro, 2000)– N= 243/grupo (182/grupo - poder 80%)– N= 600

Metodologia

• Amostragem

– Múltiplos estágios• Amostra equiprobabilística• Amostra equiprobabilística

– 20 setores pré e 40 pós– Número de domicílios/setor: entrevistar 30 crianças

Metodologia

• Grupo controle– Crianças setores pré-intervenção

• Grupo intervenção• Grupo intervenção– Crianças setores imediatamente anteriores ou posteriores aos setores estudados inicialmente

= emparelhamento por renda

Metodologia

• Instrumentos– Questionário pré-testado– Antropômetros – Balança digital– Balança digital– Hemoglobinômetro

Variáveis independentes• Demográficas: sexo, idade, cor da pele, peso ao

nascer, peso e altura atual• Socioeconômicas: renda familiar, escolaridade dos

pais, saneamento, aglomeração• Morbidades: febre, diarréia ou tosse nos últimos 15

dias, anemia diagnosticada por médico• Morbidades: febre, diarréia ou tosse nos últimos 15

dias, anemia diagnosticada por médico• Alimentares: freqüência semanal de ingestão de pães,

biscoitos ou massas; ingestão alimentos ricos em ferro, padrão aleitamento materno, ingestão de macro e micronutrientes (R 24 hs)

• Ingestão de sulfato ferroso último ano

Variável dependente

– Dosagem de hemoglobina em sangue periféricoAnemia: hemoglobina < 11 g/dL (OMS, 1972)Anemia: hemoglobina < 11 g/dL (OMS, 1972)

Resultados

Estudo de linha de baseMaio a julho 2004

20 setores censitários

534 crianças

27 perdas ou recusas (5,1%)

507 crianças entrevistadas

54 recusas exame (10,7%)

453 criançascom dosagem de hemoglobina

Prevalência de hemoglobina < 11 mg/dL por setor censitário

3040506070

Pre

valê

ncia

0102030

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Setor censitário

Pre

valê

ncia

Setores: ordem crescente de renda

• Média de hemoglobina11,31 mg/dL (IC 95% 11,03 - 11,59)

• Prevalência de anemia • Prevalência de anemia (hemoglobina < 11 mg/dL)30,24 %(IC 95% 23,08 - 37,40)

Análise bivariada

•Variável dependente contínua: teste t; anova•Variável dependente contínua: teste t; anova•Variável dependente categórica:

–Regressão Poisson – razões de prevalências•Efeito delineamento

Médias de hemoglobina (g/dL) conforme característicassocioeconômicas e demográficas das crianças (n=453).Pelotas, RS.

Característica N Média IC95% Desviopadrão

Pt

SexoSexoMasculinoFeminino

241212

11,411,2

11,2-11,611,0-11,4

1,341,50

0,14

Idade (meses)< 12 12-23 24-3536-4748-5960-71

725872818288

10,911,011,011,311,811,6

10,6-11,210,7-11,310,7-11,310,0-11,611,5-12,111,3-11,9

1,311,301,361,341,351,57

<0,001a

t teste t; a anova

Prevalência de anemia e razões de prevalências brutas, conforme características socioeconômicas e demográficas das crianças (n=453). Pelotas, RS.

Característica N Prevalência RP IC95% P

SexoMasculinoFeminino

241212

27,034,0

1,001,25 0,96-1,65

0,09

CorBrancaNão branca

327124

25,742,7

1,001,66 1,18-2,34

0,006

Não branca 124 42,7 1,66 1,18-2,34Idade (meses)< 12 12-23 24-3536-4748-5960-71

725872818288

36,132,841,730,922,021,6

1,000,911,150,850,610,60

0,55-1,500,80-1,670,56-1,300,39- 0,940,31-1,11

0,02 t

Idade (meses)0-23 24 a 71

130323

34,628,5

1,000,82 0,61-1,11

0,19

ttendência linear

Outros resultados• Presença de anemia

– Inversamente associada • escolaridade da mãe• escolaridade do pai • renda familiar

– Diretamente associada– Diretamente associada• número de moradores no domicílio

– Associada à:• não ter água encanada • não ter privada com descarga• ter usado remédio para anemia último ano• ter ingestão inadequada de ferro (DRIs /R 24 hs)

Análise multivariável

•Variável dependente categórica:•Variável dependente categórica:–Regressão Poisson – razões de prevalências

•Efeito delineamento

Característicassócioeconômicas

Características demográficas

Peso ao nascer

Morbidades atuaisIndicadores nutricionais

Anemia

Alimentação

Razões de prevalência ajustadas* de anemia conformemodelo de análise hierárquico. Pelotas, RS, 2004.

CaracterísticaRazão de prevalência

ajustada(IC 95%)

Pa

Idade (meses)< 12 12-23 24-3536-47

1,000,91 (0,56-1,48)1,00 (0,65-1,55)0,83 (0,55-1,25)

0,02t

36-4748-5960-71

0,83 (0,55-1,25)0,53 (0,36-0,80)0,58 (0,32-1,07)

Renda familiar (s.mínimos)

Menos de 1 1 - 2,99 3 - 5,996 - ou mais

1,000,69 (0,46-1,05)0,65 (0,39-1,10)0,13 (0,05- 0,33)

0,01t

a regressão de Poisson considerando efeito de delineamento; t teste de tendência linear; * Ajustado para idade e renda

Verificação da oferta

Levantamento comércio atacado e varejo• 34 marcas farinhas de trigo

– 3 indicação fortificação início estudo– 3 indicação fortificação início estudo• 35 marcas farinhas de trigo

– 12 indicação fortificação final estudo• Farinha de milho e massas

– não fortificadas no início e final

Verificação da oferta

• 55 amostras analisadas em laboratório

– Nenhuma apresentava quantidade de ferro – Nenhuma apresentava quantidade de ferro compatível com a fortificação

– Conteúdo máximo de ferro: 1,62 mg/100 g farinha de trigo

Avaliação pós-intervenção• Inicialmente previsto:

– 20 setores censitários – 600 crianças

• Porém...• Porém...– efeito de delineamento encontrado foi alto

• setores censitários (conglomerados) relacionados com o nível sócioeconômico

• Isto pode causar• baixo poder estatístico para avaliar efeito da intervenção

Redimensionamento da amostra• Faixa de 0-24 meses

• linha de base: 130 crianças• considerando:

– desvio padrão: 1,3 g/dl– efeito delineamento: 1,6

• Faixa de 25-71 meses

• linha de base: 323 crianças• considerando:

– desvio padrão: 1,44 g/dl – efeito delineamento: 3,3 – efeito delineamento: 1,6

• Número necessário para detectar diferença de 0,5 g/dl:

• 80 antes e 160 depois• Estudo final:

– 160 x 1,6= 256 crianças

– efeito delineamento: 3,3

• Número necessário para detectar diferença de 0,5 g/dl:

• 98 antes e 196 depois• Estudo final:

– 196 x 3,3= 647 crianças

40 setores censitários

1052 crianças

92 perdas ou recusas (8,7%)

960 crianças entrevistadas

37 recusas exame (3,9%)

923 criançascom dosagem de hemoglobina

Aguardem os resultados....

Obrigada!!!