Efeito da mastoplastia redutora e mecânica

5/11/2018 Efeito da mastoplastia redutora e mec nica

1/33

Efeito da mastoplastia redutora na fun~ao e mecanica

pulmonares: Avalia~ao intra e pos-cperatoriaEffect of mammary reduction in the pulmonary function and mechanics: Intra

and post-operative evaluation

Trabalho ctentifico apresentado ao ColegioBrasUeiro de Cirurgi6es para concorrer aoPremio Ivo Pitanguy 2010.

2010


2/33

Resumo:Introdueio: Avaliar a fun~o epaeientes submetidas a mastoplastia redutora durante 0 perlodo eoperat6rio. Metodo: Vinte e cinco pacientes femininas portadoras de gigantomastiae sem antecedentes medicos realizaram mastoplastia redutora no Hospital.pacientes foram submetidas ao teste de fun~o pulmonar e medidas de 1..1",sangufneos arteriais e complacencia pulmonar nos perfodos pre-operatono, intra-operat6rio e p6s-operat6rio. Os dados obtidos foram analisados atraves do testeWilcoxon e 0 nivel de significancia estatlstica foi p< 0,05. Resultados: Nos u.,.,..v",obtidos atraves do teste fun~o pulmonar, observou-se um aumentoestatisticamente significante da capacidade pulmonar total, capacidade vital for~da,volume de reserva expirat6ria e do volume residual. Quanto aos dados de gasesarterials, nao houveram varia~Oes estatisticamente significantes. As ecmplacenciaspulmonares medidas no intra-operat6rio nao foram diferentes no inicio e noporem aumentaram apes recrutamento alveolar(p


3/33

3ABSTRACTIntroduction: The aim of this study was to evaluate the effect of bilateral breastreduction on pulmonary function in women with macromastia. Method: Twelvewomen with macromastia and without any past medical issues had reductionmammaplasty done at Hospital. The patients were submitted to pulmonary functiontests, arterial blood gases analysis and measurement of pulmonary complacencebefore, during and after(3 to 6 months) surgical procedure. Wilcoxon test was used tocompare data (p


4/33

4

INTRODUCAOA mastoplastia redutora e um dos mais freqOentes procedimentos em cirurgia

plastica. As principais queixas de pacientes portadoras de hipertrofia mamaria quesugerem a indicayao da mastoplastia redutora incluem desde a melhoria da forma asintomas somaneos. Varios sao os sintomas na regiao mamaria e osteo-muscularesassociadas (dorso, ombro e cervical)1.2, Varios trabalhos retrospectivos eprospectivos documentaram a melhoria estatisticamente significante destessintomas e da qualidade de vida das pacientes que realizaram mastoplastiaredutora3,4,5,6, A maioria estudou parametres subjetivos utilizando questionanos.Observou-se melhoria significativa na dor cervical e dorsaf,8,9,10,dor escapular7,8,1O,uso de analgesicos9, atividades socials" e autoesnma". A sansfacao da pacientecom a cirurgia redutora da mama esta entre 80 e 90%11,12,13,

Apesar desta documentacao, a mastoplastia redutora tem sido considerada umprocedimento mais estetieo que propriamente reparador. Existe uma dificuldademuito grande em determinar quando a mastoplastia e um procedimento estritamenteestenco ou tambem reparador. Cirurgia Plastica tem sido bastante discutida emdiversos niveis intelectuais e nao existem consensos sobre classifica


5/33

5

Poucos trabalhos estudaram comredu~ao da mama. A

existem dados contradit6rios. Em 1974,pacientes submetidas a mastoplastia redutora com

a

Ci::>lI.lU-'U prospectivamente 101980g no

momento pre-operatono e 10 semanas pos-operatorio. Observou que haviammodificac;Oes em dados ventilometricos. Starley 16 estudaram 19 pacientessubmetidas a mastoplastia redutora e observaram melhoria estatisticamentesignificante na func;ao pulmonar (pico de fluxo expirat6rio e inspirat6rio, ecapacidade vital foreaea). Sugeriram melhor complacencia toraciea para justificar osresultados. Sood et al.3 em 2003, estudaram 44 pacientes com idades entre 18 e 63anos, fMC entre 22,3 e 45,4 e resseecoes entre 860 e 84009. Observaram melhorianos para metros subjetivos (falta de ar e outros) e objetivos (capacidade inspirat6ria,pico de fluxo expirat6rio e ventilac;ao voluntarta maxima). Observaram tarnbem quecom 0 aumento do IMC, melhores eram os resultados. Nao fo; observada correlac;aoentre os resultados dos para metros subjetivos e objetivos. As mamas volumosas epesadas das pacientes podem causar restric;ao e reduc;ao da com placencia daparede toraoca interferindo na ventilac;ao pulmonar.

Alem dissa, outros trabalhos sugerem que a gigantomastia provoca umadiminuic;ao na com placencia toracica 17,16,3, 0 que poderia resultar em alteracoesfuncionais respirat6rias. Assim, teoricamente, estas pacientes teriam maior risco dedesenvolver atelectasias no periodo peri-operatono.

A anestesia gersl, mesmo em pacientes com pulmaes saudaveis, causa umaumento no shunt intrapulmonar, reduz a complacencia do sistema respirat6rio eprovoca lesao pulmonar aguda 18,19. A magnitude do correlacionada com aformacao de atelectasia pulmonar" Atelectasias ocorrem regularmente durante a


6/33

6

indu~ao da anestesia geral e podem persistir no pos-operatono, contribuindosignificantemente na morbidade e aumento adicional custos hospitalares22, Nadecsda de 80, Brismar et a r o mostraram que apos cinco minutos de indu~aoanesteslca observou-se aumento da densidade nas regioes dependentes em ambosos pulmoes a tomografia cornputadonzada. De fato, isso acontece entre 85 a 90%de todos os pacientes submetidos a anestesia geral21.

Neste contexte, a atelectasia pode ser causada por inumeros fatores, sendoestes classificados basicamente em tres mecanismos: compressao meeaniea doparenquirna, absorcao gasosa e alteracoes no surfactante. Qualquer um destesfatores pode contribuir para a forma~ao de atelectasias tanto no periodo peri-operatorio quanto no pos-operatono".

Lachmann em 199223comentou uma estrateqia para reexpandir pulmoes comatelectasias atraves de pressoes msplratorias positivas e manta-los abertos comsuficiente pressao positiva ao final da expira~o (PEEP). Neste editorial 0 autordemonstrou a necessidade da associacao entre um aumento significativo da pressaoinspiratoria com uma PEEP para estabilizar os alveolos recem abertos. lssopreveniria 0 restabelecimento das atelectasias.

A manobra de recrutamento alveolar (MRA) consiste na insufla~ao dospulmoes com pressoes positivas para abertura de alveolos colapsados. Esteprocedimento e capaz de melhorar a troca gasosa e aumentar a complacencia dosistema respiratorio pela reversao das atelectasias23.24,25,26,Entretanto asatelectasias reaparecem aproximadamente 5 minutos apos aMRA se os pulmoesforem ventilados sem PEEp24,25.27,28.uso da PEEP durante a ventila~ao rnecanlcaem pacientes sob anestesia geral e uma recomenda~a026,29,30,31.

Assis


7/33

OBJETfVOo objetivo do estudo foi avallar prospectivamente a fum;ao e

pulmonares de pacientes submetidas a mastoplastia redutora durante os n'"I"r,ncintra e pes-operatorios.

CAsuisTICA E METODOo projeto do estudo e 0 termo de consentimento informado dos n~r'loni'to

foram aprovados pelo Comite de Etica em Pesquisa do Hospital, parecer/resolucaoNo.7B/2005(Anex01). A coleta de dados(Anex02) foi realizada mediante aautorizaeao formal da paciente atraves do preenchimento e assinatura do termo deconsentimento informado(Anex03).

Foram estudadas 25 pacientes portadoras de hipertrofia mamarta queprocuraram 0 ambulatorio de cirurgia plastica do Hospital no periodo de julho de2007 a marco de 200B com indica9ao de realizar a mastoplastia redutora. As idadesvariaram de 16 a 44 anos (media de 27,44 desvio padrao-DsvP- 7,78), peso de 50 aBOKg (media 69,51Kg DsvP 7,B3), altura de 1,51 a 1,82m (media 1,62m DsvP0,073) e indice de massa corporea (IMe) de 20,28 a 30,80 (media de 26,40DsvP2,B4). Dezessete pacientes eram brancas e oito, negras; 17 solteiras, setecasadas e uma divorciada; 14 nao apresentavam gestac;oes anteriores e 11informaram de uma a sete gestac;oas; 17 nao apresentavam historia dearnamentacoes e oito referiram de uma a quatro amamentacoes. As pacientes naoapresentavam antecedentes medicos (diabetes mellitus, hipertensao arterialsistemica, doenca arterial coronariana, tabagismo, cardiopatia e/ou pneumopatia) e13 se apresentaram como seoentanas.

As queixas relacionadas a hipertrofia rnamana foram: depressao nos(100%), dor lombar (92%), dor em ombros (88%), cefaleia (72%), dor na mama

Assis


8/33

8

(60%), parestesia em membros superiores (44%), dermatite (18%) e alteracoes dasensibilidade da mama (16%).

Foram solicitados exames pre-operatonos, ultra-sonografia rnarnaria emamografia (pacientes com mais de 40 anos). As pacientes que apresentaramalguma alteracao nos exames de ultra-sonografia ou mamografia foram submetidasa avalia~o de um mastologista. Gaso a conduta indicada (mastoplastia redutoraapenas) fosse modificada, a paciente era excluida do estudo. A mastoplastiaredutora fol indicada e explicada as pacientes.

PADRONIZAQAO DA ANESTESIATodas as pacientes foram submetidas a consulta pre-anestesica 72 horas

antes em consult6rio do Servi~o de Anestesiologia e realizado extratificacao doestado fisico baseados na escala da Americam Society of Anaesthesiology (ASA).Griterios anestesiol6gicos de exclusao da paciente ao trabalho:

1. Pacientes com estado fisico ASA 2, 3 s 4 ou 5.2. Pacientes com possibilidade de via area diflcil.3. Pacientes com teste de Allen positivo.4. Pacientes com doenca ativa do trato respirat6rio.5. Recusa da anestesia geral intra venosa.PROGEOIMENTO ANESTESIGOTodas pacientes foram anestesiadas pela mesma equipe de anestesistas.

Administrado 5 mg de midazolam por via endovenosa em sala operat6ria 30 minutosantes da indu~ao. Todos os pacientes monitorizados com aparelho multiparametrico(dixtal modelo 2020) com: EGG continuo com cinco eletroldos no dorso, comacompanhamento de duas deriva~oes 02 e V1; Oximetria de pulso; Pressao arterialinvasiva (PAMI) - instalada em arteria radial nao dominante; Analisador de gases

Assis


9/33

com mensuracao das pressoes parciais do oxigenio e C02; Termornetrotranscutaneo instalado em regiao frontal. Utilizou-se monitor de bloqueio de nervopenfenco da marca TOFguard em terce distal de membro superior pararnonltorizacao de bloqueio neuromuscular. Implantado sonda vesical de demora pelaenfermagem para controls do debito unnario.

Ap6s instala


10/33

1


11/33

Marca~5esdos pontes B e C.


12/33

12


13/33

. 13


14/33

j e14

Figura 7. Retalho areaiado


15/33

, 15

10. (5 meses.


16/33

COLETA DE DADOS

intervale de 3 e 6 mesas do procernrnento cirurqico, sendo reauzado pela mesma

putrnonares (Cest) e a pressao parcial arterial do oxigenio (Pa02) em doisao

mementos erarn reelizadase Pa022)

e

rnedidas: e ealveolar(MRA) ap6s a

eernanobras de recrutamento alveolar ao termmo da cirurgia. (Figura 11)

l= IM O A C IR U RG 1A

1 .

Dez minutes antes da mensuraeao, a tracao inspirada de oxigenio (FiOz)...,,"''''..,'''0 a 00% apos coleta, a idealS

realizacac da MRA foi utilizado urn ventnador modele Inter-S (Brasil). A analise dos


17/33

17

Alemanha). A mensuracao da mecanica pulmonar foi reallzada manualmente, nomodo controlado a volume (VCV) , com uma pausa inspiratoria de quatro segundospara ootencao da pressao plato (Pplat6). A Cest foi calculada, em mUcmH20,dividindo-se 0volume corrente (VC) pela Pplat6subtraida da PEEp34.

No momento da MRA 0 modo ventilatorio foi modificado para ventilacao compressao controlada (PCV) com os seguintes parametros ventilatorios: pressao totalde 20 cmH20, FR de 18 ipm, tempo mspiratorio de 1,5 segundos e PEEP de 5cmH20. A diferenya entre a pressao total e a PEEP (delta de pressao) foi mantidafixa em 15 cmH20 e a cada cinco ineursoes a PEEP foi aumentada em 5 cmH20 atealcancar uma PEEP de 25 cmH20 e uma pressao total de 40 cmH20. Ao atingir esteaplce, os parametres foram mantidos por mais um minuto e apes isso a PEEP foireduzida em 5 cmH20 a cada cinco incursoes ate atingir 0 basal de 5cmH20 (Figura12).

- Pressio Total0N 40:S 35-S 30~'4> 25S 20sS 15Q)~ 10II III I 05e0.. 15 30 45 60 75 90 105120 135150 165180 195

Tempo (seg)Figura 12. Manobra de recrutamento alveolar.Apos aMRA 0 modo ventnatorio foi modificado para VCV e as mensuracoes

da rneeanica pulmonar foram novamente realizadas.

Assis


18/33

18

Os dados obtidos foram analisados pelo programa SPSS 15. (teste naoparametnco de Wilcoxon). Valores com p< 0,05 indicaram significancia estatistica.

RESULTADOSOs testes de fun~o pulmonar apresentaram os seguintes resultados

(tabela 1).Parametros Pre-operat6rio P6s-operat6rio p

(Medial DsvP) (Medial DsvP)PEF (I/s) 5,7711,73 5,7411,95 0,947CVF (I) 3,30/0,62 3A6/0,61 0,013VEF1 (I) 2,8210,53 2,90/0,50 0,231VEF1/CVF 86,28/6,02 84,0516,19 0,012CPT (I) 4,54/0,74 5,09/1,04 0,002VR (I) 1,15/0,46 1,63/0,63 0,002VRE (I) 0,60/0,18 0,78/0,34 0,017CI (I) 2,37/0,51 2,4410,53 0,485

Tabela 1. Teste de funcao pulmonar: volumes e capacidadespulmonares. PEF - Pico expirat6rio foryado; CVF - Capacidade vital foryada; VEF1 -Volume expirat6rio forcado no primeiro segundo; CPT - Capacidade pulmonar total; VR -Volume residual; VRE - Volume de reserva expirat6rio; CI Capacidade inspirat6ria; (lis)fitros por segundo; (I) - litros; M - Media; MD - Variayao; VEF1/CVF - Razao entre 0volume expirat6rio forcado no 10 segundo e capacidade vital foreada. M-media, SD- desviopadrao.

As variavels que apresentaram variaCao estatisticamente significantenos diferentes momentos foram: a CVF, VEF1/CVF, CPT, VRE e VR.

A analise dos gases arteriais nos period os pre e p6s-operat6rios estaorepresentados na tabela

Assis


19/33

PtMtruiai iJSYP) (Medial DsyP)

pH 7,42/0,02 7,40/0,01 0,121Pa02 1 1 110,83/16,80 0,263PaC02He03 23,33/1,83 183Sat O2

Sat02(satura~o dooxigenio).oxigenio), PaC02(pressao parcial do di6xido de carbone), HC03(bicarbonato),

As rnensuracoes das complacencias intra-operatorlas e pressoes pareiais dooxigenio estao representadas nos graficos 1 e

-1

T0NJ:E T: : : : : : T-ou T 11(1) 60Uc oQ. 100

1 ' 1I :OTI I . . .. . . 1. Complacencias pulmonares intra..operatorias.


20/33

Grafico 2. PressOes parciais do oxigenio intra-operatorias,A Cest1 apresentou media de 59,1 12,9 mllcmH20, Cest2 media de 68,7

15,5 mllcmH20, Cest3 media de 55 9,1 mllcmH20 e Cest4 media de 68,7 12,3ml/cmH20. A comparacao entre Cest1-Cest2 demonstrou um aumento significativona Cest2 com p :::: 0,0002. A comoaracao entre Cest2-Cest3 apresentou umadiminui9ao significativa na Cest3 com p ::::0,0001 Quando comparadas Cest3-Cest4 foi evidenciado um aumento significativo na Cest4 o= 0,0001

A Pa02 mensurada nos quatro momentos apresentou a seguinte distribuicao:Pa02_1 mediana de 383 97 mmHg, Pa02_2 mediana de 444 99,5 mmHg,

mediana de 477 64,4 mmHg e Pa02_4 mediana de 486 57,9 mmHg. Acomparecao entre Pa02_1 e Pa02_2 demonstrou um aumento estatisticamentesignificativo em Pa02_2 com p ::::0,007. Na entre e areducso em Pa02_3 nao foi significativa p ::::0,1. Entre e Pa02_4 houve um

estatistica p ::::

Assis


21/33


22/33

nos pulmoes e denominado volume residual. 0 VR tem importancla fisiologica, sehouvesse colapso completo ocorreria hipoxemia transitona, pois a mistura venosaque chegaria aos pulmoes neste momenta nao encontraria 02 para as trocas.

Capacidade residual funcional (CRF): eo volume de ar nos pulm6es ao finalde uma expiracao normal. Volume de reserva inspiratoria (VRI): e volume maximoque pode ser inspirado voluntariamente ao final de uma inspira


23/33

Em 2003, Sood e t encontraram, em seu trabalho (media do peso de mamaressecada de 22209), melhoria estatisticamente significante nos seguintesparametres espirometncos: capacidade inspirat6ria, pico de fluxo expirat6rio e aventila~ao voluntaria maxima. Estes parametros tambem foram correlacionadospositivamente com 0 Indice de massa corp6rea; quanto mais obesa a paciente,melhor 0parametro na fun~ao pulmonar.

Em 2006, Iwuagwu et aPI, num trabalho randomizado e controlado com 73pacientes (media de mama ressecada de 1381g) nao encontraram significanciaestatistica nos parametres avaliados, porern quando estes dados foram analisadoscom 0 peso de mama ressecada mostraram correlacao positiva: volume expirat6rioforcado pela capacidade vital, volume expirat6rio forcado pela capacidaoe vitalforeada, pico de fluxo expirat6rio e a capacidade vital for~da.

No presents trabalho (media de mama ressecada de 1525g), obteve-se comoresultado estatisticamente significante, um aumento da capacidade pulmonar total(CPT), capacidade vital forcada (CVF), volume de reserve expirat6ria(VRE) e dovolume residual (VR). Os resultados dos trabalhos da Uteratura e do presentetrabalho sao confrontados na tabela 3.


24/33

44 I

Nenhum

a


25/33

com de para 0CPT e 0 unico volumediagnostico de efeito de re>


26/33

MECANICA PULMONAR INTRA-OPERATORIATodos os trabalhos da Literatura utilizaram os testes de func;ao

estudar indiretamente a com placenoa pulmonar. 0 presente estudo mensurou acom placencia pulmonar atraves de dados da mecanica pulmonar no mrra-oeeretcncantes e apes a resseccao do excesso peso rnarnario. Este desenhonao reaazadoem outro trabalho da Literatura para mastoplastia

pulmonares antes e apes a resseccaocomo as parcial do nv.non.n

entanto, as complacencies pulmonares antes e apes as manobrasforam estatisticamente diferentes, mostrando melhoria da com placenciaapes as MRA no inlcic e no final da cirurgia. No infcio da cirurgia a P02estatisticamente maior apos 0 recrutamento alveolar. Este dado confirma a . - . r " " , ,, , ,, , . .. . .. , , ,,de atelectasia pulmonar durante a ventilacao rnecanica em anestesia geral "'I"\,"I.:.r,I"I""se tornar clinicamente evidente uma vez que a P02 melhorou ap6s

estudo

A anestesia geralrespirat6rio e contribuir

numerosaso aparecimento de complicac;oes

pos-operatertas. Estas compucacoes estao associ adas a maiores ..,...;:,~v"de intemaC;80 que

sexto dia pos-operatono """",,,n::.r,,,,.,, assoeraoas a comoucacoesDentre as comoacacoesa outras n~t'nll".nI'CC!

ateleC'[aSlta pede diminuir a ,nr-.rlOlr\",


27/33

no para re-as

PEEP amanutencae dacontroversias quanta ao a nscessidade de um

Recentemente pode serPEEP

rnais complacencia assocrac indtcam amen ormaximaautores avanararn 0 de PEEP sob anestesia

com placencla estatlca e capacldade funcional com PEEP de 0, 5, 1 15 e20 Foi 10 cmH20 produziuue urna

uma vez5 emH20 foi oeara sustentar os

anacorreu urnou reducao

Neste mesmoTusman a t I utilizandom

a,com PEEP provocou um


28/33

28

Estes trabalhos ratificam os achados atuais uma vez que a arnostra dopresente estudo apresenta a mesma altera


29/33

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS1, Ferreira MC, Costa MP, Cunha MS, Sakae E, K W, Sensibility of the breastafter reduction mammaplasty. Annal Plast Surg. 2003; 51(1): 1nadonal)2. Bruhlmann Y, Tschopp H. Breast reduction improves symtoms of macromastiaand has a long-lasting effect Ann Plast Surg. 1998; 41:240.

(referencia

3. Sood R, Mount DL, Coleman JJ, Ranieri J, Sauter S, Mathur P, Thurston B.Effects of reduction mammoplasty on pulmonary function and symptoms ofmacromastia. Plast Reconstr Surg. 2003; 111: 688.4. Dabbah A, Lehman JA, Jr. Parker MG, Tantri D, Wagner DS. Reductionmammaplasty: An out-come analysis. Ann Plast Surg. 1995; 35: 337.5. Gonzalez F, Walton RL, Shafer B, Matory WEJr, Borah GL Reductionmammaplasty improves symptoms of macromastia. Plast Reconstr Surg. 1993;91.1270,6. Maxwell Davis GM, Ringler SL, Short K, Sherrick 0, Bengtson BP. Reductionmammaplasty: Long term efficacy, morbidity, and patient satisfaction. Plast ReconstrSurg. 1995; 96:1106.

Gonzalez F, Walton RL, Shafer B, Matory WEJr, Borah GL Reductionmammaplasty improves symptoms of macromastia. Plast Reconstr Surg.1993;91:1270.8. Miller AP, Zacher JB, Berggren RB, Falcone RE, Monk J. Breast reduction forsymptomatic macromastia: Can objective predictors for operative success beidentified? Plast Reconstr Surg. 1995; 95:9. Raispis Zehring RD, Downey DL Longterm functional results after reductionmammaplasty. Ann Plast Surg. 1995; 34: 113.


30/33

CL of reductionmammaplasty. 1 98:11 Strombeck Macromastia in women and its surgical treatments. Acta Chir

Scand Suppl. 1964;1 M, Nielsen 1M,Gerner N. Results following reduction mammaplasty asevaluates by the patients. Ann Plast Surg. 1 11 Serletti JM, Reading Caldwell Wray Long-term patient sausracnonfollowing reduction mammaplasty. Surg. 114. The Socioeconomic Committee Position Paper. Recommended forinsurance coverage of reduction mammaplasty. Arlington Heights, AmericanSociety of Plastic and Reconstructive Surgeons, 1987.15. Goldwyn RM. Pulmonary function bilateral reduction mammoplasty. PlastReconstr Surg. 1974; 84.16. Starley IF, Bryden DC, Tagari Mohammed Jones BP. An investigation intochanges in lung function and the subjective medical benefits from reductionsurgery. Br J Plast Surg. 1998;1 Iwuagwu ~C, Platt Stanley PW, Hart NB, Drew PJ. Does reductionmammaplasty improve function in women with macromastia?randomized controlled trial. Plast Reconstr Surg. 2006; 118(1): 1

a

Hedenstiernaof general

18. Rusca M, ProiettiPrevention atelectasis formationAnaig. 1v",..rv1 Duggan

Anesthesiology


31/33

31

20. Brismar B, Hedenstierna G, Lundquist Strandberg A, Svensson L, Tokics LPulmonary during anesthesia with muscular relaxation a proposalatelectasis. Anesthesiology 1985; 62: 422-8.21. Lundquist H, Hedenstierna G, Strandberg A, Tokics L, Brismar CT~assessment of dependent lung densities in man during general anaesthesia. ActaRadiol 1995; 36:OLIJI-JL

Magnusson L, Spahn DR New concepts of atelectasis during generalanaesthesia. Br J Anaesth. 2003; 91(123. Lachmann B . Open up the lung and Keep the lung open. Intensive Care Med1992; 18(6),319-2124. Tusman G, Bohm SH, Vazquez de Anda GF, et al. 'Alveolar recruitment strategy'improves arterial oxygenation during general anaesthesia. Br J Anaesth. 1999;82:8-25. Tusman G, Bohm SH, Suarez-Sipmann Turchetto E Alveolar recruitmentimproves ventilatory efficiency of the lungs during anesthesia. Can J51(7): 723-721,26. Auler JOC, Gomes FRB, Hajjar Franca S. I I I Consenso Brasileiro deVentila


32/33

Malbouisson LMS, Humberto Rodrigues RR, Carmona MJC, Auler JOC.AIEHeCtaSISuring Anesthesia: Pathophysiology and2008; 58(1): 73-83.{referencia nacional)30. Whalen FX, Gajlc 0, Thompson GB.The Effects of the Alveolar RecruitmentManeuver and Positive End-Expiratory Pressure on Arterial Oxygenation DuringLaparoscopic Bariatric Surgery. Anesth Analg 2006;1 298-305.. Dyhr T, Laursen N and Larsson A Effects of lung recruitment maneuver and

positive end-expiratory pressure on lung volume, respiratory mechanics and alveolargas mixing in patients ventilated after cardiac surgery. Acta Anaesthesiol Scand2002;46: 717-725.32. Costa MP, Ching AW, Ferreira MC. Thin superior medial pedicle reductionmammaplasty for severe mammary hypertrophy. Aesth Plast Surg. 2008; 32:645-652.(referencia nacional)33. Silveira Neto Mastoplastia redutora setorial com pediculo areolar interno.Cornunicacao oral no 13 Congresso Brasileiro de Cirurgia Plasfica - Brasil1976.(referencia nacional)

Carvalho CRR, Carlos Toufen C Jr, Franca III Consenso Brasiieiro deVentila~o Mecanica Ventila~o rnecanica: principios, analise grafica e modalidadesvennlatorias. J Bras Pneumo!. 2007;33(Supl 2):S 54-8 70.{referencia nacional)

Pereira Espirometria. J Pneumo!. 2002; 28(S3): 1-82.(referencia nacional)Conway H, Smith J. Breast plastic surgery: reduction mammaplasty, mastopexy,

augmentation mammaplasty I and mammary construction: Analysis hundredand forty cases. Plast Reconstr 8urg. 1958; 21:

DO. Preventing postoperative pulmonary complications the role of theanesmesrorocsst. Anesthesiology


33/33

38. Brooks-Brunn JA Postoperative atelectasis and pneumonia. Heart Lung 1995;24: 94-115.39. Michalopoulos A, Anthi A, Rellos K, Geroulanos S. Effects of positive end-expiratory pressure (PEEP) in cardiac surgery patients. Respir Moo 1998: 92: 858-862.40. Rothen HU, Sporre B, Englberg G, et al. Atelectasis and pulmonary shuntingduring induction of general anaesthesia: can they be avoided? Acta AnaesthesiolScand 1996;40:524-9.

Assis

Documents

Efeito da mastoplastia redutora e mecânica