UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO

Fisioterapia

EFEITO DA WII-REABILITAÇÃO NA FUNÇÃO MOTORA, HABILIDADE E INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL DE ESCOLAR COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA NA INFÂNCIA – RELATO DE CASO

Bragança Paulista

2011

FRANCISLAINE APARECIDA TEODORO

EFEITO DA WII-REABILITAÇÃO NA FUNÇÃO MOTORA,

HABILIDADE E INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL DE ESCOLAR COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA NA INFÂNCIA – RELATO DE CASO

Monografia apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco, como requisito parcial para obtenção da graduação em Fisioterapia. Orientadora Profa. Ms. Carolina Camargo de Oliveira.

Bragança Paulista – SP

2011

TEODORO, F. A. Efeito da Wii-reabilitação na função motora, habilidade e independência funcional de escolar com encefalopatia crônica não progressiva da infância – Relato de Caso, 2011. Trabalho de Conclusão de curso. Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco, Bragança Paulista. Banca Examinadora: _________________________________________ Profa. Ms. Carolina Camargo de Oliveira (Orientadora Temática) Universidade São Francisco _________________________________________ Profa. Dr. Rosimeire Simprini Padula ( Orientadora Metodológica) Universidade São Francisco _________________________________________ Profa. Ms. Gianna Carla Cannonieri Nonose (Examinadora) Universidade São Francisco

Dedico ao meu pai pelo ensino do que é honesto e justo, e pelas orações

para me manter firme nos meus objetivos.

Á minha mãe pela paciência desde o ventre até agora, pela dedicação, amor e

carinho.

A minha irmã pela paciência de me suportar nos momentos difíceis e

ansiosos, por compartilhar as vitórias e alegrias.

Ao Michel pela ajuda, por todo o incentivo, pela paciência nos momentos

ausentes, e pelo amor nos momentos difíceis e alegres.

A vocês, todo meu amor!

AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus por todas as oportunidades e capacidades por Ele permitidas,

pela força nos momentos exaustivos e difíceis, e por me proporcionar momentos

de alegrias e realizações.

Agradeço a orientadora temática Profa. Ms. Carolina Camargo de Oliveira, pelo

incentivo em todo o decorrer desse trabalho, mostrando-se presente. Obrigada por

permanecer fiel até o fim.

Agradeço à examinadora Profa. Ms. Gianna Carla Cannonieri Nonose pelas

críticas e observações do presente trabalho, por me motivar em continuar

buscando novos olhares para a Fisioterapia neurológica.

Agradeço a orientadora metodológica Profa. Ms. Rosimeire Simprini Padula, pela

paciência e dedicação ao trabalho examinado cuidadosamente a cada progresso.

Agradeço ao paciente que participou desse trabalho juntamente com sua mãe,

pela disposição e colaboração.

Agradeço as minhas amigas de trabalho que sempre estiveram dispostas a me

ajudar para que eu não perdesse qualquer oportunidade.

Agradeço aos amigos da graduação pelas dicas, observações e conselhos durante

todo o curso.

Agradeço ao demais professores pela oportunidade a mim concebida para ampliar

meus conhecimentos e amor a fisioterapia e ao próximo.

Obrigada por todos que de alguma forma me ajudaram na realização desse

trabalho.

“Deus não escolhe os capacitados, capacita os

escolhidos, fazer ou não fazer algo só depende da

nossa vontade e perseverança”.

Albert Einstein

RESUMO

Introdução: o console Nintendo Wii no processo de recuperação de paciente com

ECNPI, adiciona ao tratamento convencional um fator motivacional com a adoção de

um jogo específico que auxilia o paciente a realizar os movimentos desejados. O

tratamento é realizado com a movimentação correta do corpo para determinada ação

exigida pelo jogo, com isso acredita-se que possa haver uma melhoria na resposta ao

tratamento, devido ao estímulo lúdico para a excussão dos exercícios. Objetivo: foi

verificar os efeitos da Wii reabilitação na quanto à função motora, equilíbrio em escolar

com ECNPI do tipo Hemiparético. Foram ainda objetivos específicos, realizar amplo

levantamento bibliográfico nas bases de dados buscando trabalhos recentes a cerca

de abordagens terapêuticas diversas na ECNPI, e com a utilização do Wii como

recurso terapêutico na área de neuropediatria; avaliar o voluntário, em relação ao

equilíbrio antes e após a intervenção; comparar os resultados da avaliação inicial,

após um mês sem intervenção, para verificar a permanência das mudanças

encontradas na avaliação final; comparar os resultados com dados da literatura.

Método: tratou-se de selecionar um paciente com ECNPI hemiparético. Foi então

aplicado a Avaliação Motora e Sensitiva Eva Beckung Eb teste, e reabilitação com Wii

terapia por 6 sessões, de 30 minutos. Conclusão: após a realização de wii terapia em

paciente com ECNPI obteve-se melhora do equilíbrio estático na postura em pé, da

força muscular em MMII e coordenação de MSE. O paciente já apresentava disfunção

leve nas áreas de função motora grossa e exames neurológicos e manteve na

avaliação final embora com melhora descritas anteriormente.

Palavra Chave: ECNPI, Nintendo Wii, Fisioterapia.

ABSTRACT

Introduction: the Nintendo Wii in the recovery process of patients with ECNPI, to

conventional treatment adds a motivational factor in the adoption of a particular

game that helps the patient to perform desired movements. The treatment is carried

out with the correct movement of the body to specific action required by the game,

thus it is believed that there may be an improvement in the response to treatment,

due to the stimulus playful excursion to the exercises. Objective: was to assess the

effects of rehabilitation on Wii and motor function, balance school with hemiparetic

ECNPI type. There were also specific objectives, conduct comprehensive

bibliographic database searching in recent works about the ECNPI several

therapies, and the Wii as a therapeutic resource in the area neuropediatric;

evaluate the volunteer in relation to the balance before and after intervention, to

compare the results of the initial evaluation, after a month without intervention, to

assess the continuing of the changes found in the final evaluation, to compare the

results with literature data. Method: It was a select patient with hemiparetic ECNPI.

It was then applied to motor and sensory evaluation Eva Beckung test Eb, Wii and

rehabilitation therapy for 6 sessions of 30 minutes. Conclusion: After the completion

of therapy in patients with wii ECNPI obtained an improvement of static balance in

the standing posture, muscle strength and coordination in lower limbs of MSE. The

patient already had mild dysfunction in the areas of gross motor function and

neurological examinations and kept in the final evaluation described above but with

improvements.

Keywords: ECNPI, Nintendo Wii, Physiotherapy.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO..........................................................................................................

1. 1 Tratamento.........................................................................................................

1. 2 Tratamento lúdico...............................................................................................

1. 3 Wii terapia..........................................................................................................

2 OBJETIVO................................................................................................................

2. 1 Objetivos Gerais..............................................................................................

2. 2 Objetivo Específico..........................................................................................

3 MÉTODOS................................................................................................................

3. 1 Desenho do Estudo.......................................................................................

3. 2 Sujeitos...........................................................................................................

3. 3 Local de Estudo..............................................................................................

3. 4 Critérios de Inclusão, exclusão e descontinuidade.........................................

3. 5 Materiais..........................................................................................................

3. 6 Procedimentos.................................................................................................

3. 7 Análise dos Dados..........................................................................................

4 RESULTADOS .........................................................................................................

5 DISCUSSÃO ............................................................................................................

6 CONCLUSÃO...........................................................................................................

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................

ANEXOS.......................................................................................................................

anexo i.......................................................................................................................

anexo ii......................................................................................................................

anexo iii.....................................................................................................................

1. INTRODUÇÃO

A Encefalopatia Crônica não Progressiva na Infância (ECNPI), mais conhecida

ainda pelo termo Paralisia Cerebral (PC), é definida como um grupo de desordens do

movimento e da postura, conseqüentes a lesão não progressiva que ocorre no cérebro

em fase de maturação estrutural e funcional (GUERZONI et al, 2008).

A ECNPI trata-se de uma condição de saúde que resulta em alteração na

estrutura e funcionalidade neuromusculoesquelética, tornando freqüente o

desenvolvimento de fraqueza muscular, dificuldade no controle da musculatura

agonista e antagonista, restrição de movimento, alteração de tônus e de sensibilidade,

persistência de reflexos primitivos e rigidez. Tais alterações podem interferir no

desempenho de atividades relevantes à funcionalidade dessas crianças, incluindo

rolar, sentar, engatinhar, andar, escrever, entre outras (GUERZONI et al, 2008;

MANCINI et al, 2004).

Conseqüentemente, a ECNPI pode interferir de forma importante na interação da

criança, influenciando assim, a aquisição e o desempenho das atividades de vida

diária (AVD’s) como tomar banho, alimentar-se, vestir-se, locomover-se em ambientes

variados, entre outras (MANCINI et al, 2004).

O desempenho de tais atividades é importante para que as crianças sejam

capazes de satisfazer suas necessidades básicas, garantindo-lhes maior

independência e participação em ambiente domiciliar, escolar e comunitário em geral

(GUERZONI et al, 2008).

A incidência da ECNPI dos tipos moderada e grave está entre 1,5 e 2,5 por 1000

nascidos vivos nos países desenvolvidos, mas há relatos de incidência geral, incluindo

todas as formas de 7:1000 nascimentos. No Brasil não há estudo conclusivo, já que

ainda há partos em domicílios, prematuros mortos entre outros que dificultam essa

estimativa. (LEITE & PRADO, 2004).

Segundo Ratliffe (2000) a ECNPI é classificada de acordo com a qualidade do

tônus muscular ou do movimento, do padrão de comprometimento motor e as vezes

pela gravidade. Sendo que as qualidades do tônus muscular são:

Espasticidade: hipertonia com maior resistência ao estiramento passivo que

pode ser dependente da velocidade, pode apresentar clônus, reflexos tendíneos

profundos hiperativo e postura ou movimento anormal dos membros. Podem também

apresentar menor estabilidade postural, menor força muscular, equilíbrio e habilidades

nas AVD’s, a espasticidade está relacionada com lesão fixa no córtex motor cerebral.

Hipotonicidade: crianças que apresentem tônus muscular baixo, podem

apresentar articulações frouxas, músculos mal definidos, menor força muscular e

resistência, os reflexos tendíneos profundos e as respostas sensoriais podem estar

diminuída.

Atetose: caracterizada pelo tônus muscular flutuante em todo o corpo possuem

moimentos involuntários e movimentos em extrema ADM com padrão de movimento

distorcido. ECNPI atetóide geralmente tem forte resistência de resistência de reflexos

anormais obrigatórios. Atetose é decorrente a lesão nos glânglios da base.

Rigidez: lesão cerebral perfurante grave, a nível do tronco encefálico,

caracterizada por extensão de todos os membros possuindo resistência conforme ao

movimento passivo em toda a ADM.

Atáxia: embora não esteja diretamente relacionada ao tônus muscular e sim as

reações de equilíbrio, a ataxia é quase sempre hipotônica e apresenta instabilidade de

movimento, dificuldade de movimento precisos, tremores ou de grande impulsos

quando atinge algo com a mão ou pé. A ataxia é decorrente a uma lesão no cerebelo.

Mista: padrões mutantes de tônus muscular quando crescem ou diversos

padrões distintos ao mesmo tempo, ou seja, envolve os demais padrões de alterações

de tônus muscular.

Quanto a gravidade pode ser classificada em 3 níveis: leve, moderada e grave,

estas aplica-se a áreas funcionais de habilidades motoras delicadas e grossas, QI e

fala (RATLIFFE, 2000).

Quanto a sua distribuição do comprometimento motor, a ECNPI pode ser

classificada como monoplegia que refere ao envolvimento de uma extremidade,

hemiplegia que envolve a extremidade superior e inferior de um hemicorpo,

paraplegia, envolvimento de ambas as extremidades inferiores, triplegia acomete três

membros podendo ser dois dos MMII e um dos MMSS ou um dos MMII e dois dos

MMSS, tetraplegia envolvimento igual de extremidade superior e inferior (AZEVEDO,

2006; RATLIFFE, 2000).

1. 1 Tratamento

Segundo Paz (2009), não existe terapia padrão que haja igualmente em todos os

pacientes, ao contrário, o fisioterapeuta deve trabalhar em grupo com outros

profissionais de saúde para identificar as necessidades de cada criança e criar um

plano de tratamento individual que se adapte a ela. Algumas medidas nesse plano

incluem, ou pode incluir medicações para controle de convulsões e espasticidade

muscular, aparelhos ortopédicos para compensar o desbalanço muscular, cirurgias,

controle fisioteratêutico, fonoaudiólogo, entre outros. Em geral o início do tratamento

precoce melhora as possibilidades da criança com ECNPI.

Segundo Azevedo (2006) primeiramente os pacientes com ECNPI devem ter

acompanhamento multidisciplinar. A fisioterapia deve buscar o máximo de controle e

função para maior independência. Os exercícios terapêuticos exercem um importante

papel na habilitação/reabilitação da criança com ECNPI.

A fisioterapia deve ser indicada precocemente e apresenta objetivos importantes

como prevenção de atrofia muscular por desuso, contraturas, melhora do

desenvolvimento da criança. Um programa amplamente difundido é o método de

Bobath,o qual essa técnica é indicada para a neutralização dos reflexos primitivos por

meio de trabalho com os grupos de movimento que se opõe a ela (PAZ, 2009).

Segundo Ratliffe (2000), a técnica de Bobath concentra-se nos efeitos das

reações posturais perturbadas e nos reflexos anormais que podem afetar as

habilidades funcionais. O método de Bobath trabalha com uma seqüência evolutiva

para ajudar a criança a aprender a movimentar-se com mais eficiência e abordar

metas funcionais para a mesma sentar independentemente, alcançar objetos e

mobilidade independente. Este métodos também trabalha inibição de respostas e

posturas anormais, com pontos chaves de controle, facilitação de movimentos normais

entre outras habilidades e técnicas que possibilitem a crianças em seu

desenvolvimento adequado e melhores funcionalidades para as AVD’s.

Segundo Shepherd (1996), a fisioterapia da criança com ECNPI deve consistir

no treinamento específico de atos de levantar-se, caminhar sentar-se, pegar e

manusear objetos, além de exercícios destinados a aumento da força muscular e

melhorar o controle sobre o movimento.

1. 2 Tratamento Lúdico

Ao jogar qualquer modalidade de esporte do pacote Wii Sports ou Wii Fit, o

jogador estará realizando movimentos contínuos e repetitivos, objetivando finalizar seu

estágio de jogo ou vencer seu oponente.

Ao submeter um paciente com ECNPI ao jogo como parte de seu

tratamento,poderá proporcionar um envolvimento contínuo entre pacientes de sua

rotina de reabilitação. Os movimentos repetitivos realizados durante o jogo ajudam as

áreas que não foram afetadas pela lesão a descobrir novas maneiras de transferir

informações neurais aos músculos.

Segundo Dias, Sampaio, Taddeo (2009) o sistema de jogos Wii pode ser visto

como um método de realidade virtual, ou melhor, dizendo de assemelha as realidades

virtuais, promovendo ao paciente resposta imediata de seus movimentos e

possibilitando as correções necessárias simultaneamente.

Atualmente, poucos são os estudos publicados sobre a eficiência de protocolos

de reabilitação mediados pelo sistema de jogos Wii. Por outro lado, alguns autores têm

demonstrado a importância da utilização da realidade virtual no atendimento de

portadores de disfunções neurológicas (FONSECA, et al, 2011).

Considerando as referências apresentadas neste trabalho, constatou-se o

interesse cada vez maior, em utilizar novas tecnologias na reabilitação de crianças

com ECNPI. Isso devido ao longo período e tratamento que esses pacientes são

submetidos, tornando a fisioterapia convencional pouco motivadora, por mais que se

utilizem recursos lúdicos.

O distúrbio do movimento característico os casos de ECNPI, pode ser definido

pela incapacidade do corpo de enfrentar com eficiência os efeitos da gravidade e de

relacionar-se com a superfície da terra por meio da base de apoio. Desta forma, a

paralisia cerebral causa dificuldade variável na coordenação da ação muscular, com

resultante incapacidade da criança em manter a postura e realizar movimentos

adequados (MONTEIRO et al, 2010).

Com as dificuldades relacionadas com a ECNPI, é fundamental que indivíduos

portadores de ECNPI sejam incluídos em programas de habilidades, e reabilitação

contínuas para melhor desempenho motor.

Segundo Machado (2009), a importância do movimento para o desenvolvimento

motor e cognitivo de qualquer ser humano é fundamental a criação de iniciativas que

desenvolvam interações que possibilitem os portadores de paralisia cerebral a

participação efetivas em programas que proporcionem atividade física. No entanto

devido a dificuldade motoras e sensoriais é fundamental para a criança com ECNPI a

prática de atividades físicas com determinadas adaptação ou diferenciação, sendo que

uma possibilidade de viabilizar estas atividades ocorre por meio de tecnologias de

apoio, dentre elas destacam-se os ambientes de realidades virtual.

Dessas realidades virtuais, a que nos últimos anos vem se destacando é a

categoria dos exegames, o qual proporciona ao usuário, o desenvolvimento de

habilidades sensoriais e motoras. Alguns desse exegames atualmente disponíveis no

mercado de trabalho são Nintendo Wii, XBOX e Playstation (VAGHETTI & BOTELHO,

2010).

Segundo Papatergiou (2009), atualmente na área de fisioterapia, os games

estão sendo utilizados para o trabalho de controle do movimento e equilíbrio, o qual a

possibilidade de utilizar o movimento humano como parte integrante do jogo cria um

ambiente favorável para o ensino – aprendizagem.

A utilização do console Nintendo Wii na fisioterapia como ferramenta terapêutica

inclui como benefício as correções posturais e equilíbrio, o aumento da capacidade de

locomoção, da amplitude de movimento dos MMII e MMSS, além da motivação do

paciente (SOUSA, 2011).

Para Santos (2010) por mais lúdicos e incentivadores que os profissionais

possam ser, a imersão de um objetivo competitivo e mais o feedback visual fazem dos

jogos instrumentos muito mais fortes no auxílio a motivação ao exercício. Segundo as

pesquisas de Santos (2010) diz que o que mais se ouve dizer é: “estava fazendo o

movimento e nem senti que fiz” o que conclui que provavelmente a amplitude de

movimento durante o jogo foi maior do que o normal e que por estar interagido com o

jogo nem se percebe essa performace.

Segundo Perani & Bressan (2007) há uma tendência de se considerar os jogos

como experiências prazerosas, essas experiências relacionam-se também com a

valorização do uso do corpo nos processos interativos dos meios digitais, já que estes

exigem uma postura pró ativa de exploração do ambiente pelo usuário que é feita

através dos sentidos físicos.

1. 3 Wiiterapia

Com lançamento do vídeo Game da Nintendo Wii em dezembro de 2006, foi

discutido uma nova forma de jogabilidade exigindo do jogador uma gama de

movimentos corporais mais amplos. A partir deste lançamento a discussão sobre jogos

eletrônicos e saúde tornou-se crescente trazendo a tona a sua utilização por parte dos

promotores de saúde.

Segundo Dias et al (2009) com a introdução do Nintendo Wii no processo de

recuperação do paciente com ECNPI, adiciona-se ao tratamento convencional um

fator motivacional com a adoção de um jogo específico que auxilie o paciente a

realizar os movimentos desejados. O objetivo do tratamento é alcançado através da

movimentação correta do corpo para determinada ação exigida pelo jogo. Acredita-se

que possa haver uma melhoria na resposta ao tratamento, devido ao estímulo lúdico

para a execução dos exercícios de reabilitação.

Deutstsch et al (2008) afirma que o embasamento cientifico sobre a utilização do

sistema de jogo Wii como terapia de reabilitação ou os efeitos deste no equilíbrio de

pacientes com disfunções neurológicas, ainda é escasso. Poucos são os estudos

encontrados na literatura.

Devido á escassa literatura nessa área, este estudo tem sua importância, a

medida que pretende, sendo um projeto piloto, auxiliar na implantação de um protocolo

de Wii-reabilitação para crianças e adolescentes com ECNPI, que são atendidos na

Clínica de fisioterapia da Universidade São Francisco.

2. OBJETIVOS

2. 1 Objetivo Geral

Verificar os efeitos da Wii reabilitação quanto à função motora grossa, equilíbrio

e coordenação em um escolar com ECNPI hemiparética espástica.

2. 2 Objetivos Específicos

Avaliar o voluntário, em relação à função motora grossa ao equilíbrio e

coordenação.

Comparar os resultados da avaliação inicial, e após um mês sem

intervenção, para verificar a permanência das mudanças encontradas.

Comparar os resultados com dados da literatura.

3. MÉTODO

3. 1 Desenho do Estudo

Trata-se de estudo longitudinal, havendo uma avaliação inicial, um período de

intervenção e uma avaliação final do sujeito participante desta pesquisa.

3.2 Sujeito

Pretendeu-se selecionar pacientes com ECNPI, com diagnóstico comprovado

por laudo médico neuropediatra e exame de neuroimagem, com Diagnóstico

Disfuncional de Hemiparesia Espásticatica. idades entre 6 e 16 anos, permitindo a

avaliação com os instrumentos selecionados. O sujeito recebeu a estimulação com o

Nintendo Wii, por ocasião deste estudo;

3. 3 Local de Estudo

O estudo foi realizado na clínica Escola de Fisioterapia da Universidade São

Francisco, com a aluna responsável por esse trabalho de pesquisa, Francislaine

Aparecida, com a supervisão da profa. Carolina Camargo de Oliveira, orientadora

deste projeto.

3. 4 Critérios de Inclusão, exclusão e descontinuidade

Foram pré-selecionados crianças em idade escolar, com o diagnóstico de ECNPI

comprovado por laudo médico e exames de neuroimagem, sem outras alterações

neurológicas, de comportamento ou sensoriais que impedissem a participação nas

atividades do Nintendo Wii.

Os critérios de exclusão foi: a não assinatura do TCLE; no comportamento que

impeçam a execução das atividades com o Nintendo Wii.

Os critérios de descontinuidade foi se houver faltas em duas sessões ou mais,

pois podem comprometer os resultados, e se o paciente quiser deixar de participar da

pesquisa.

3. 5 Materiais

Foi utilizados os seguintes materiais:

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (anexo I)

Avaliação Motora e Sensitiva EB teste (anexo II)

A Avaliação Motora e Sensitiva EB teste, foi desenvolvida para avaliar crianças

e adolescentes entre 6 e 16 anos de idade, embora possa ser utilizada em pacientes

acima de 16 anos, tendo sido validada em pesquisa de pacientes com epilepsia

(Beckung, 2000). Esta escala avalia sete diferentes áreas, divididas em função motora

grossa (parte A); força muscular (parte B); amplitude de movimento (parte C); exame

neurológico (parte D); função motora fina (parte E); avaliação sensorial (parte F);

avaliação da percepção (parte G). Cada parte possui número diferente de provas cuja

pontuação varia de 0 à 3. Para obtenção do escore final de cada parte, deve-se somar

o total de pontos obtidos nas provas e dividir pelo número de provas. Portanto, o

escore final representa a média de pontos obtidos em cada parte, com variação de 0,0

à 3,0, sendo que entre 0,0 e 0,8 representa disfunção grave; entre 0,9 e 1,8 disfunção

moderada; entre 1,9 e 2,8 disfunção leve; e 2,9 sem disfunção.

As partes A, B e C devem ser analisadas conjuntamente, considerando a

somatória dos pontos de cada área para se obter um único escore. As demais partes

devem ser analisadas separadamente, além da análise do escore total, que é obtido

através da somatória dos pontos de todas as áreas, dividida pelo número de provas de

toda a escala. Desta forma, temos uma análise bastante completa do paciente em

cada área avaliada, além de um parecer global da função motora e sensorial do

paciente( BECKUNG, E., 2000) (Anexo III).

Para o presente estudo optou-se por realizar somente as partes A, B, C e D,

devido ao pouco tempo para execução do trabalho após aprovação do Comitê de Ética

e por terem maior relação com a função dos MMII, já que os jogos escolhidos foram

apenas os que trabalham com os MMIIs. Nessas partes A, B, C e D, são avaliados

aspectos que envolvem a coordenação motora global, o equilíbrio dinâmico e o

estático, algumas provas do exame neurológico, além da amplitude de movimento,

força muscular e tônus muscular.

A plataforma Nintendo® Wii

O Nintendo ® Wii é o console do Nintendo que inovou o mercado com um

paradigma de interação diferenciado, trazendo uma nova maneira de jogar. Por meio

de um controle sem fio, o aparelho capta os movimentos realizados pelo usuário os

interpreta e depois transporta para o jogo.

Existem alguns acessórios que podem ser acoplados ao Wii e com eles podem

ser trabalhados diversos grupos musculares. Para os MMII utiliza-se o acessório

Balance Board e o jogo WiiFit. Já para os MMSS utiliza-se o Wiimote juntamente com

o jogo Wii Sports.

Wii Fit é um pacote de jogos que busca tornar a vida do jogador mais saudável,

oferecendo jogos que estimulem a reabilitação de exercícios de condicionamento

muscular, de equilíbrio e força. Para que o jogo possa mensurar o grau de precisão do

movimento é necessário incorporar ao aparelho o acessório Balance Board, um

controle diferente que mede a força que lhe é aplicada e percebe a mudança de

equilíbrio através de sensores de pressão. Utilizados em conjunto, o Balance Board e

o pacote Wii Fit apresenta cerca de 40 atividades de treino, além de apresentar aos

jogadores dados sobre a evolução do seu Índice de Massa Corpórea (IMC) e a idade

Wii Fit. O IMC é a avaliação do peso baseada numa razão entre peso e altura; e a

idade Wii Fit é calculada pela leitura do IMC do utilizador, testando o centro de

gravidade com pequenos testes de equilíbrio.

Wii Sports é um pacote de jogos esportivos que oferece ao jogador, cinco

atividades desportivas distintas, cada uma utilizando o controle do Wii para uma

sensação mais natural, intuitiva e realista. Os jogadores podem utilizar suas próprias

caricaturas no jogo e jogar conta os Miis dos seus amigos, para uma experiência mais

personalizada. À medida que os jogadores melhoram, os níveis de habilidade de seus

Miis aumentam, de forma que eles possam verificar seu nível de progressão.

3. 6 Procedimentos

Após a aprovação deste projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da

Universidade São Francisco, sob o número 0081.0.142.000-11 foram selecionados 2

voluntários, entretanto, um deles teve faltas superior a 2, o que, conforme os critérios

de descontinuidade, eliminou sua participação nesta pesquisa. Desta forma, este

trabalho tornou-se o relato de apenas 1 caso.

Posteriormente, os responsáveis pelos sujeitos foram convocados e após

explicação dos objetivos e métodos deste trabalho, foram convidados a participar.

Concordando com a participação, foi assinado o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (Anexo I).

Posteriormente, o sujeito convocado para avaliação e agendados os dias de

estimulação do com Wii, realizadas na CEF da USF. No período de 1 mês, foi

submetido a duas sessões semanais de terapia na Clínica Escola de Fisioterapia da

Universidade São Francisco.

Os voluntários foram avaliado em três momentos: antes de iniciar o protocolo de

tratamento (avaliação inicial – AI); e após um mês sem a fisioterapia e sem a

estimulação com o Nintendo Wii (avaliação Final – AI), durante o período de férias da

clínica escola de Fisioterapia da USF.

3. 7 Análises de Dados

Os resultados foram organizados segundo instruções dos instrumentos, e

posteriormente, submetidos a análise estatística básica e apresentados em tabelas e

gráficos.

4. RESULTADOS

Foram selecionados 2 voluntários, entretanto, um deles teve faltas superior a 2,

o que, conforme os critérios de descontinuidade, eliminou sua participação nesta

pesquisa. Desta forma, este trabalho tornou-se o relato de apenas 1 caso.

O paciente participante desta pesquisa é do sexo masculino com idade de 7

anos, hemiparético espático, deambular com independência e realiza as AVD’s na

maioria das vezes sem ajuda.

Após a aplicação da avaliação da função motora e senssorial EB teste

constituída pelas seguintes partes: parte A ( função motora grossa), parte B (

avaliação da força), parte C (Amplitude do movimento) e parte D (exame neurológico).

Para o presente estudo optou-se por realizar somente as partes A, B, C e D, por terem

maior relação com a função dos MMII, já que os jogos escolhidos foram apenas os

que trabalham com os MMIIs. Nessas partes A, B, C e D, são avaliados aspectos que

envolvem a coordenação motora global, o equilíbrio dinâmico e o estático, algumas

provas do exame neurológico, além da amplitude de movimento, força muscular e

tônus muscular.

Foi observado o seguinte resultado demonstrado na tabela 1 como pré e pós

aplicação do EB teste.

TABELA 1: Aplicação do EB teste antes e após intervenção.

EB teste

ABC D

Pré Pós Pré Pós

2,4 2,5 2,0 2,1

Como demonstra na tabela 1, o paciente apresentou melhora tanto na parte A,

B, C relacionada com função motora grossa, força muscular, quanto na parte D

relacionada com exames neurológicos, sendo na parte A, B, C melhora no teste de

lance e preensão com a mão esquerda, força muscular de MMII, e na parte D

equilíbrio estático.

A no gráfico1 apresenta o escore total, nas avaliações pré e pós intervenção.

GRÁFICO 1: escore total, pré e pós intervenção

Na tabela 2 demonstra os dias das sessões, os jogos escolhidos e

respectivamente a pontuação do paciente durante a Wii terapia. Sendo que o jogo

Tigh trope walk, é um jogo onde o avatar tenta-se equilibrar em uma corda entre 2

edifícios, tendo entre eles obstáculos, o tempo do jogo é de 2 minutos.

No jogo Ski slalom o avatar deve passar entre as bandeirinhas azuis e

vermelhas, cada vez que o avatar passa-se por ela alcança pontos.

O Balance bubble é um jogo em que o avatar está dentro de uma bolha no

centro do rio, e para que essa bolha não estoure o jogo acabe o avatar deve-se

manter no centro do rio não deixando-se encostar na barragem do rio, o avatar

também deve ser rápido para que o tempo não acabe antes de chegar ao fim do

percurso.

No jogo Table tilt, consiste em uma plataforma com lacunas, onde as bolas

devem se encaixarem sem caírem da plataforma.

Todos esse jogos o paciente realiza com descarga de peso látero-lateral e

póstero-anterior, mantendo sempre o equilíbrio e movimentos antecipatórios e

compensatórios, e foram realizados cada jogo 3 tentativas.

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

A, B, C D

2,5

2,12,4

2

Po

nto

s

Categoria

EB teste

Pré

Pós

TABELA 2 – Resultados dos jogos nos dias de intervenção

Seg= segundos; Km= quilômetros; *= Ganhou em 1º lugar; **=chegou ao fim do jogo

Na figura 2 demonstra os resultados isolados de cada jogo.

Jogos / datas 26/05 02/06 07/06 09/06 16/06 16/06

Tigh trope walk (Seg)

59 31 15 57 * 84 * 57

Ski slalom (pontos)

54 56 77 70 77 70

Balance bubble (Km)

530 536 139 897 1175 350

Table tilt (pontos)

10 40 10 50 95 ** 40

Tigh trope walk

0

20

40

60

80

100

1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª

Sessões

Segu

nd

os

Ski slalom

0

20

40

60

80

100

1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª

Sessões

Po

nto

s

Balance bubble

0

200400

600800

10001200

1400

1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª

Sessões

Km

Table tilt

0

20

40

60

80

100

1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª

Sessões

Po

nto

s

FIGURA 2 – resultados dos dias e jogos

O paciente apresentou melhora em todos os jogos, até a quinta sessão onde

eram realizados intevenção com Wii por apenas 30 minutos, na sexta sessão onde o

tempo de intervenção com Wii foi maior, com o tempo de 1 hora, (com intervalo de 30

min.) o paciente obteve um baixo rendimento em todos os jogos, do que ela havia

apresentado até o momento.

Na tabela 3 demonstra os resultados da descarga de peso do paciente durante a

Wii terapia o qual foi avaliado em 3 momentos pela avaliação da descarga de peso: na

1ª, 3ª e 6ª sessões.

GRÁFICO 3 – descarga de peso do paciente

No gráfico 3 demonstra a alteração de descarga de peso do paciente durante os

3 momentos de aplicação do teste.

No primeiro momento o paciente apresentava a descarga de peso maior para o

lado não cometido (direito), após as intervenções com a Wii terapia o paciente

começou a igualar essa descarga de peso e chegando até ultrapassar o esperado, o

qual na ultima avaliação (sexta sessão) o paciente apresentou maior descarga de

peso para o lado acometido.

5. DISCUSSÃO

No resultado da avaliação motora e sensitiva EB teste realizada no paciente em

dois momentos, antes e após a Wiiterapia, o paciente evoluiu, principalmente nos

aspectos equilíbrio, e força muscular, mostrando que houve eficácia neste caso, para

as melhoras observadas.

Segundo Barcala et al (2011), o equilíbrio é um processo que depende da

interação da visão, do sistema vestibular e sistema nervoso periférico, dos comandos

centrais e das respostas neuromusculares e, particularmente, da força muscular e do

tempo de reação. Portanto para manter um bom equilíbrio um indivíduo procura

manter seu centro de massa corporal dentro dos seus limites de estabilidade, que é

determinada pelas habilidades em controlar a postura sem alterar a base de suporte.

No início da Wii terapia o paciente se desequilibrava facilmente nos jogos

rápidos como Ski slalom e com o avatar do jogo Tigh trope walk, sendo o desvio na

direção do hemicorpo não acometido, provavelmente porque o paciente sentia-se

instável quando descarregava o peso no hemicorpo parético, devido à diminuição de

força muscular e incoordenação. Com o passar da intervenção, a descarga de peso

que era inicialmente maior no hemicorpo não acometido, foi aumentando no

hemicorpo parético.

Segundo Lent (2010) nos equilibramos porque o tônus muscular se mantém

igual em ambos os lados do corpo para manter o centro de gravidade no ponto de

apoio; quando isso não acontece, perdemos o equilíbrio do corpo provocando a

instabilidade.

O mesmo ocorreu com o avatar do jogoTigh quando o paciente descarregava

mais o peso para no hemicorpo esquerdo o tônus era mais intenso de um lado do que

do outro ocorrendo um desajuste da contração muscular, desequilibrando então o

paciente, que projetava seus movimentos para o avatar no vídeo.

Posteriormente o paciente foi adquirindo maior conscientização corporal,

aumento da força muscular e coordenação do hemicorpo acometido, o que pode ser

detectado na terceira sessão com o teste de descarga de peso, sendo que de 45%

passou para 47% a descarga de peso no MID, diminuindo o desequilíbrio entre os

hemicorpos. Uma possível explicação é o aumento da força muscular, também

constatada na avaliação pós intervenção, dos grupos musculares extensores de

joelho, flexores dorsais de tornozelos e flexores de quadril, que permitiu o aumento do

suporte da descarga de peso, otimizando planejamento motor e o aprendizado motor.

Para Lent (2010) o movimento vai ficando mais fluente e mais rápido conforme o

tempo, melhorando assim o desempenho motor do indivíduo, mesmo que o paciente

não tenha notado.

Segundo Monteiro (2011), a aprendizagem motora pode ser inferida por meio do

desempenho, enquanto sua melhora pode ser observada pelo aumento da

consistência, fluência do movimento, diminuição dos erros de execução e redução no

tempo total do movimento para a realização da tarefa.

Segundo Vaghetti & Botelho (2010), durante um jogo em exegames (Wii)

indicam que o game pode ser utilizado como método de tratamento para equilíbrio e

controle postural, por possuir feedback, o que possibilita o controle do aprendizado

motor.

O acessório do Nintendo Wii o Balance Board, exige do paciente mudança

constante do desempenho na postura em pé e avalia a capacidade de controlar a

estimulação ambiental, Já que exige do jogador uma transferência de peso latero-

lateral e antero-posterior, e fornecendo um feedback visual imediato do movimento

(SANTOS, 2010).

Segundo estudo realizados com o Wii Balance Board verificou-se a

funcionalidade da correção da postura em pé, isto é, ajustar ativamente a postura

anormal, os dados mostraram que os participantes da pesquisa aumentaram

significativamente a duração do tempo de manter a postura correta, em pé, ativando o

sistema de controle corporal (BARCALA et al, 2011).

Segundo Betker et al (2006) foi realizado um estudo usando a plataforma de

reabilitação da articulação do tornozelo, o qual controlava um jogo o qual tinha como

objetivo controlar o equilíbrio dinâmico, e concluíram que a utilização desse jogo

baseado no exercício, causou melhoria no controle do equilíbrio dinâmico, além do

programa com a plataforma Balance Board ter aumentado nível de motivação,

ocasionando um efeito positivo sobre o desejo do indivíduo de exercer e concluir o

programa de reabilitação.

O mesmo ocorreu com o caso apresentado neste trabalho, quando o paciente

apresentou maior equilíbrio estático na postura em pé, começando a descarregar o

peso aproximadamente igual aos dois hemicopos, tendo melhores pontuações nos

jogos.

Segundo Vaghetti & Botelho (2010), os aspectos psicológicos influenciam na

interatividade dos games, para eles a fantasia dos games está relacionada com os

aspectos de desafios, níveis de habilidades exigidas pelo game, interação e imersão, e

completa que o desafio diz a respeito do enredo do game como metas, objetivos,

velocidades de execução, interação do usuário no game como, por exemplo, saber

jogar, utilizar técnicas oferecidas, mas relembra que os níveis de desafios devem ser

adequados para cada idade, já que um desafio muito elevado pode provocar

frustração, e um desafio muito baixo resulta em desinteresse, é o que aconteceu com

o paciente observado nos jogos sem desafios ou de nível baixo o desinteresse foi

maior, ocorrendo diminuição do rendimento, o qual durante as sessões foi necessário

troca a ordem dos jogos (nível de desafio menor para nível de desafio maior) pré

estabelecidos para que o paciente mantivesse o rendimento dos jogos ou melhorasse

e como recompensa foi colocado o jogo de maior interesse por último, ocorrendo

novamente a evolução do paciente nas pontuações. Portanto a reabilitação com

videogame deve ser divertida e que proporcione desafios de acordo com a idade para

que os pacientes não apresentem desinteresse e involução do tratamento.

Durante a sessão da wii terapia o paciente foi submetido no mesmo dia há duas

sessões com intervalo de 30 minutos por motivo de uma falta na sessão anterior, o

que ocorreu exclusivamente neste dia, onde o paciente não pode comparecer no dia

da sessão marcada, não havendo reposição da falta após o dia do termino da sexta

sessão pos motivos que a clinica escola de fisioterapia permaneceria fechada por

recesso escolar. No primeiro momento da terapia, ou seja, na quinta sessão o

paciente apresentou uma evolução adequada com a que ele havia apresentando

durante a terapia, mas no segundo momento na sexta sessão o paciente apresentou

queda do rendimento, fadiga, dores em MIE e descarga excessiva no hemicorpo

acometido (52%). Segundo Santos (2010), o tempo de uso varia com o que deseja e a

disposição de quem o joga, observado no gráfico 2. Pelo que foi constatado neste

estudo, não foi adequado uma sessão de 60 minutos no mesmo dia, já que o paciente

apresentou rendimento baixo, fadiga e descarga de peso excessiva no hemicorpo

acometido, o que atrapalhou a evolução do paciente na terapia proposta.

Peek et al (2008), relata um caso em que demonstrou preocupação em relação a

utilização dos jogos exegames, quando uma mulher de 55 anos sofreu queda

traumatizando um hemitórax, e conclui que o Nintendo Wii como instrumento de

reabilitação na fisioterapia necessita da presença de profissional da saúde capacitado

para auxiliar durante a utilização do recurso, afim de aperfeiçoar o tratamento e

prevenir a ocorrência de lesões e quedas.

Se um paciente for submetido a todas as sessões a 1 hora de videogame, em

algum momento isso passará a não ser mais tão motivador, o bom senso de dosagem

são importantes, a utilização do videogame deve ser em média por 20 minutos apara

que a utilização seja mais aproveitada (Santos, 2010).

Lembrando que a wiiterapia é uma opção terapeuta, um instrumento para auxiliar

a terapia então não se deve usá-la demasiadamente, pois segundo Machado et al

(2009), diz que crianças têm a melhor recuperação e sentem menos dor quando são

submetidas a uma terapia de jogos, ou seja, quando utilizam jogos durante o seu

processo de reabilitação.

6. CONCLUSÃO

Conclui-se que após a realização de wii terapia em paciente com ECNPI houve:

Melhora do equilíbrio estático na postura em pé, da força muscular em MMII e

coordenação de MSE.

O paciente já apresentava disfunção leve nas áreas de função motora grossa e

exames neurológicos e manteve na avaliação final embora com melhora descritas

anteriormente.

Os resultados deste trabalho fora compatível com os dados da literatura, embora

haja poucos artigos específicos para essa população.

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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ANEXOS

Anexo i

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO

Efeito da Wii-reabilitação na função motora, habilidade e independência

funcional com encefalopatia crônica não progressiva da infância

Eu, ........................................................................................ RG ........................ abaixo

assinado responsável legal de........................................................, dou meu

consentimento livre e esclarecido para que ele(a) participe como voluntário do projeto

de pesquisa supracitado, sob a responsabilidade do(s) pesquisador(es) Carolina

Camargo de Oliveira e de Francislaine Aparecida Teodoro aluna do Curso de

Fisioterapia da Universidade São Francisco.

Assinando este Termo de Consentimento estou ciente de que:

1 - O objetivo desse trabalho é verificar os efeitos da Wii reabilitação na fisioterapia

convencional quanto á função motora, habilidade, equilíbrio e independência funcional

em escolares com Paralisia Cerebral do tipo Hemiparético.

2- Após o envio e aprovação deste projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP)

da Universidade São Francisco, o voluntário será selecionado. Posteriormente, os

responsáveis pelos sujeitos serão convocados e após explicação dos objetivos e

métodos deste trabalho, serão convidados a participar. Concordando com a

participação, deverão assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Posteriormente, os sujeitos serão divididos nos grupos que irão se submeter com

terapia do Nintendo Wii convocado para avaliação e agendados os dias de

estimulação do GE, realizadas na CEF da USF. O voluntário será avaliados em três

momentos: antes de iniciar o protocolo de tratamento (avaliação inicial – AI); após 5

sessões de intervenção (avaliação final – AF); e após um mês sem a fisioterapia e

sem a estimulação com o Nintendo Wii (avaliação de segmento – AS). No período de

1 meses, será submetido a duas sessões semanais de terapia na Clínica Escola de

Fisioterapia da Universidade São Francisco.

3 - Obtive todas as informações necessárias para poder decidir conscientemente

sobre a sua participação na referida pesquisa;

4- A resposta a este (s) instrumento(s)/ procedimento(s) não apresentam riscos

conhecidos à sua saúde física e mental, não sendo provável, também, que causem

desconforto emocional

5 - Estou livre para interromper a qualquer momento sua participação na pesquisa,

bem como ele estará livre para interromper a sua participação, não havendo qualquer

prejuízo decorrente da decisão;

6 – Seus dados pessoais serão mantidos em sigilo e os resultados gerais obtidos na

pesquisa serão utilizados apenas para alcançar os objetivos do trabalho, expostos

acima, incluída sua publicação na literatura científica especializada;

7 - Poderei contatar o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São Francisco

para apresentar recursos ou reclamações em relação à pesquisa pelo telefone: 11 -

24548981;

8 - Poderei entrar em contato com o responsável pelo estudo, Francislaine Aparecida

Teodoro celular (011) 98878382, com orientação da Professora Carolina Camargo de

oliveira Celular (019) 96027723;

9- Este Termo de Consentimento é feito em duas vias, sendo que uma permanecerá

em meu poder e outra com o pesquisador responsável.

____________, _____________

Local data

Assinatura do responsável legal: ............................................................................................

Anexo ii

AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MOTORA E SENSITIVA – EB Teste

Nome:_________________________________________________Idade:_____

HC:________________ Data Avaliação: _________________ Data Nasc.: ___________

Endereço:_______________________________Cidade:____________________ UF:__

Telefone residencial: ( ) _______________ Telefone comercial: ( ) _____________

Hemiparesia: D ou E

Resultado do Escore:

A, B, C D E F G TOTAL

PONTUAÇÂO: 0 a 0,8 = disfunção grave; 0,9 a 1,8 = disfunção moderada; 1,9 a 2,8 = disfunção

leve; acima de 2,9 = sem disfunção

PARTE A – FUNÇÃO MOTORA GROSSA

1 Marcha Marcha-A criança deve andar para frente e para traz (ir e voltar) – 10 metros

Observe se ocorre assimetria no padrão da marcha

0.não anda

1.anda com suporte

2.Anda sem suporte. Marcha desajeitada com assimetria e/ou velocidade reduzida.

3. Marcha independente com padrão e velocidade normal

2 Marcha na ponta dos pés 2x7 m Andar na ponta do dedão 7 metros, ir e voltar. Observe resistência e assimetria.

3 Marcha nos calcanhares 2x7 m Andar no calcanhar 7 metros, ir e voltar. Observe resistência e assimetria.

4a Subir escada

4b Descer escada

Observe se necessita de suporte

5a Correr em circulo

Corre em circulo por 1 minuto, muda direção depois de 30 segundos. Observe padrão de movimento,

assimetria e resistência.

5b Correr 20 metros. Tempo.

Marque uma linha de partida e uma de chegada. A criança corre 20 metros rapidamente. Observe o

tempo.

Pontuação da prova 2 a 5

0- Não pode administrar toda a tarefa

1- Administra com suporte

2- Administra com desajustamento no caminho, devagar/assimétrico/com problemas no balanço.

3- Administra sem suporte, com velocidade e padrão de movimento normal.

6 Transições

a/ supino - sentado

b/ sentado - ajoelhado

c/ ajoelhado - semi-ajoelhado

d/ semi-ajoelhado - em pé

0- Não faz nenhuma das transições sem suporte

1- Estabilidade postural desajeitada necessita de suporte em algumas transições, apoio nas duas mãos.

2- Administra com leve deficiência na estabilidade postural, apoio de uma mão.

3- Administra com independência com adequada estabilidade postural.

7 Pular com uma perna 2x7 m. Tempo D: E:

Pedir para criança pular num pé e marcar um caminho de 7 metros volte pulando com o outro pé sem

colocar o pé para baixo.

Observe a resistência, velocidade e assimetria.

0-não pula em uma perna

1- Pula em uma perna metade da distância, desajustamento, pobre balanço.

2- Pula em um pé, devagar, desajeitado, coloca o outro pé para baixo 1-2 tempos.

3- Pula no pé o caminho inteiro sem por o outro pé para baixo em tempo algum.

Coordenação

8 Pular no lugar, braços e pernas sincronizados 10 pulos Observe coordenação, tempo e balanço.

0 Não pode pular no lugar, braços e pernas juntos

1 Pular no lugar, mas somente com as pernas, braços não são sincronizados

2 Pular desajeitado/assimétrico/devagar/balanço pobre

3 Pular 10 pulos no lugar; braços e pernas sincronizados; tempo normal

9a Pular uma corda na altura do joelho

0 Não pode pular

1 Pula com apoio,

2 Pode pular numa altura reduzida

3 Pula a corda na altura do joelho

9b Saltar e bater palmas acima da cabeça por 3 vezes

0 Não pode realizar o pulo e aplaudir

1 Pula e consegue um aplauso 1 vez

2 Pula e consegue um aplauso 2 vezes

3 Pula e consegue um aplauso 3 vezes

10a Lance para bola grande contra a parede, pegue sem saltar 5 vezes.

10b Bola pequena é lançada entre o provador e a criança com uma distância de 2 metros.

Captura e lança com ambas as mãos

10c Pegue com uma mão de cada vez

0 Não pode lançar ou pegar a bola

1 Lança, não pode pegar

2 Lança a bola, pega somente 2-3 tempo

3 Pode lançar e pegar a bola corretamente

Equilíbrio

11a Andar numa linha reta para frente 4 metros

11b Andar numa linha reta para traz 4 metros

Observe a estabilidade postural, alinhamento e assimetria.

0 Não pode caminhar na linha

1 Administra desajeitado, igual ou menos que 5 passos na linha, movimentos compensatórios

2 Administra a marcha com 10 passos na linha/devagar/assimetria/balanço pobre

3 Caminha na linha com velocidade e padrão de movimento normal

12 Ficar parado em uma perna Tempo D: E:

Mãos no quadril, perna flexionada em 90º. Tempo

0 Não pode ficar em pé numa perna

1 Em pé numa perna menos ou igual que 5 segundos. Não pode reter as mãos no quadril

2 Em pé numa perna menos ou igual que 10 segundos

3 Em pé numa perna com boa estabilidade, mãos no quadril por 20 segundos.

13a Estabilidade postural, empurrar sentado (num banco, mãos no joelho).

13b Estabilidade postural, empurrar ajoelhado (no chão).

13c Estabilidade postural, empurrar semi ajoelhado (no chão).

0 Queda para o lado necessitando de apoio

1 Levanta o braço para suporte, inclina-se para o lado

2 Leva a mão no joelho, recupera estabilidade sem suporte

3 Fica na posição, sem levantar o braço, estabilidade

PARTE B – AVALIAÇAO DA FORÇA

1 Flexores do cotovelo

2 Extensores do joelho

3 Abdutores dos ombros

4 Flexores dorsais do tornozelo

5 Flexores do quadril

6 Abdutores do quadril

0 Muito fraco, não pode mover contra gravidade (< 3)

1 Fraco, pode vencer a gravidade, mas não vence resistência (3 - 4)

2 Moderado

3 Força normal

PARTE C - AMPLITUDE DE MOVIMENTO 1 Ombros

2 Cotovelo

3 Pulsos

4 Dedos

5 Quadril

6 Joelhos

7 Pés

0 Severa restrição no alcance de movimento da articulação(≥30º)

1 Restrição moderada no movimento articular (≥20º)

2 Restrição leve no movimento articular (10-15º)

3 ADM normal

8 Escoliose 0 Escoliose grave

1 Escoliose moderada

2 Escoliose leve

3 Sem escoliose

Somar as partes A B C

PARTE D - EXAME NEUROLÓGICO

1 Romberg Em pé, pés unidos, olhos fechados, 20 segundos

0 Não balança com os olhos fechados. Move um para o lado para prevenir queda

1 Balanço com auxilio de movimentos do corpo, pequena transferência de pé

2 Balança somente com alguns movimentos dos tornozelos e dedão

3 Balanço perfeito, sem movimentos

2 Diadococinesia Pronação máxima e supinação máxima, uma das mãos um tempo, ambas as mãos simultaneamente, 10

mudanças rápidas.

0 Sem pronação ou supinação do antebraço

1 Pronação e supinação desajeitada, o cotovelo move mais que 15 cm / muito lento

2 Pronação e supinação lenta e movimentos em tempo menor. Cotovelo movimentando 5-15 cm

3 Performance correta da pronação e supinação. O cotovelo move sobre uma distância de 5 cm.

3 Index-Nariz Olhos fechados, por 5 vezes com cada dedo indicador alternadamente na ponta do nariz. Braço em

abdução de 90º

0 Não consegue, tremor ou dismetria

1 Administra 1-2 tempos inadequadamente devido tremor/dismetria

2 Administra 2-3 tempos, leve tremor/dismetria

3 Administra 5 tempos sem tremor/dismetria

4 Teste do calcanhar-joelho Em supino, olhos fechados. É solicitado para criança deslizar ...... Repetir 5 vezes. Escore igual ao

anterior

5 Teste do circulo Sentado, braços semifletidos, ombros e cotovelos, indicador estendido. Círculos são desenhados no ar, a

criança copia. Escore para ambos os lados.

0 Não pode copiar os círculos

1 Copia os círculos desajeitados, tremor, pobre coordenação e influencia de movimentos

2 Pode copiar os círculos, mas devagar sem mudanças corretas na direção

3 Copia os círculos corretamente, direção e velocidade com ambos os braços

6 Teste de Grasset Em pé, pés juntos, ambos os braços estendidos, 90º flexão de ombro, olhos fechados 20 segundos.

0 Não pode conter braços estendidos quando olhos são fechados

1 Desvio > 30º vertical ou medial da “colheradas” com as mãos

2 Desvio < 20º verticalmente ou medialmente

3 Braços na mesma posição por 20 segundos

Tono Muscular

0 Severa hiper/hipo (pode estar presente a rigidez)

1 Desvio moderado do tono muscular. Moderada hiper/hipo

2 Desvio leve no tono; hiper/hipo

3 Tono muscular normal

7 Braço mão 8 Perna pé

9 Tronco

Somar

PARTE E - FUNÇÃO MOTORA FINA Avaliar a força de preensão contra a resistência suportada. Avaliar a habilidade realizada.

1 Pinça a/ ponta do dedo (use um prego)

b/ agarre de lápis

c/ agarre de cilindro

d/ agarre com a palma da mão (uma bola)

e/ segurar chave

0 criança não tem performance para preensão

1 Criança pode conter, mas não realiza

2 Preensão alterada com resistência

3 A criança tem performance de preensão, contem e realiza normalmente.

2 Colocar moedas numa caixa. Tempo D: E:

Observe o tempo

0 Não pode colocar moedas na caixa

1 Pode por algumas moedas na caixa, preensão correta/movimentos desajeitados/tremor

2 Coloca 12 moedas na caixa por mais que 30 segundos

3 Coloca 12 moedas na caixa com movimentos normais ≤ 30 segundos

3 Prender uma tachinha no quadro cortiça. Tempo D: E:

Prender 12 tachinhas no quadro. Observe o tempo.

0 Não pode por os pregos no quadro

1 Não pode por todos os pregos no quadro por preensão inadequada/tremor

2 Coloca os pregos no quadro > 30 segundos

3 Coloca 12 pregos no quadro ≤ 30 segundos

4 Derramar água de um copo para outro (10 ciclos). A criança tem um copo pequeno em cada mão.

10 cl de água é vertido de um copo para o outro de um lado para outro 2 vezes. Só um copo é erguido de

cada vez. O outro copo é segurado, não ergue.

5 Parafusar–3 porcas de 1 cm de diâmetro. Note o tempo.

6 Colocar 05 contas pequenas num barbante. Tempo:

Escore 4-6

0 Não realiza a tarefa

1 Administra mas com preensão inadequada/tremor

2 Correta, mas lenta > 30 segundos

3 Administra a tarefa com preensão correta, velocidade e movimentos normais, ≤ 30 segundos

7 Oposição dos dedos com o polegar O cotovelo deverá estar apoiado na mesa. A prova se inicia com o polegar contendo o indicador (14 vezes

em 10 segundos).

0 Oposição não pode ser realizada

1 Oposição dedos-polegar ≤ 5 vezes em 10 segundos, pobre coordenação

2 Oposição dedos-polegar < 7 (10 segundos)

3 Oposição dedos-polegar ≥ 14 (10 segundos)

8 Força de Preensão das Mãos (Trial Grip - Kgf/cm). D: E:

Somar:

PARTE F – SENSORIAL

1 Senso de posição a/ Extremidade Superior Dig. I b/ Extremidade Inferior Dig. I

Teste no polegar da mão e hálux do pé, olhos fechados, 5 mudanças passivas de posição para cima ou

abaixo

0 Não pode perceber a posição ou movimento especifico de movimento

1 Menos que a metade da posição correta

2 3-4 posição correta

3 Todas as 5 posições corretas

2 Vibração (uso do diapasão)

Teste no polegar e hálux, olhos fechados, repita 5 vezes

a/ Extremidade Superior Dig. I

b/ Extremidade Inferior Dig. I

0 Não sente a vibração

1 Menos que a metade do exato

2 3-4 tempos exato

3 Todas as 5 vibrações corretamente mencionadas.

3 Tato (pincel do martelo de reflexo) a/ Extremidade Superior

b/ Extremidade Inferior

Tato suave em 5 diferentes lados da mão e antebraço, olhos fechados.

0 Não pode sentir todo o tato

1 Menos que a metade exato

2 3-4 exatos

3 Tato exatamente nas 5 ocasiões mencionadas.

4 Dor Belisque na mão, olhos fechados.

0 Não sente dor

1 Sensação fraca de dor

2 Sensação incorreta de dor

3 Adequada sensação de dor

5 Temperatura Sustentar um copo com água fria e quente alternadamente, olhos fechados, mudar o copo 5 tempos

0 Não pode distinguir entre a charneca e frio

1 Menos que a metade correto

2 3-4 correto

3 Temperatura corretamente mencionada as 5 vezes

6 Cutucar com ponta fina (5 testes na mão)

0 Não pode diferenciar a ponta afiada (pontiagudo)

1 Menos que a metade correto

2 3-4 correto

3 Diferenciação em todos os 5 testes

7 Estereognosia Colocar 5 objetos pequenos na palma da mão da criança, um de cada vez, com os olhos fechados

(MOEDA, CAIXA, BOLINHA, CHAVE, PREGO)

0 Não identificou nenhum dos objetos

1 1-2 objetos corretos

2 3-4 objetos corretos

3 Acertou os 5 objetos

8 Grafoestesia Escrever com o digito na palma da mão da criança, 0 – 1 – 3 – 8 - 6, olhos fechados.

0 Não identifica dígitos escrito na palma

1 1-2 digito corretos

2 3-4 corretos

3 Todos os 5 digito corretamente identificados

9 Discriminação de dois pontos Testar por dez vezes, na área digital do dedo indicador (testar 1 e 2 pontos alternadamente, diminuir a

distância entre os 2 pontos, olhos fechados

0 Não pode discriminar dois pontos

1 Mais que 8 mm entre os pontos/ 3-4 respostas corretas

2 5-7 mm entre os pontos/ 5-8 respostas corretas

3 1-4 mm entre os pontos/> 8 respostas corretas

10 Extinção Tocar simultaneamente na metade do lado direito e esquerdo do corpo, olhos fechados, 5 vezes

0 Não diferencia entre o toque dos diferentes pontos

1 1-2 correto

2 3-4 correto

3 Localização correta dos 5 pontos tocados, nas extremidade superior e inferior da direita e esquerda

Somar

PARTE G – PERCEPÇÃO

1 Imitação de postura de cinco diferentes posições do corpo

0 Não pode imitar

1 Imitação pobre, 1-2 posições corretas

2 Falhas na imitação, 3-4 posições corretas

3 Imita as 5 posições corretamente

2 Abotoar 5 botões 0 Não consegue abotoar

1 abotoa meio botão, pobre coordenação, preensão desajeitada

2 Abotoa 5 botões muito devagar

3 Abotoa 5 botões corretamente

3 Dar um laço na fita 0 não consegue dar laço na fita

1 Pode dar nó na fita, incoordenação

2 Pode dar um laço frouxo, muito devagar

3 Faz corretamente

4 Localizando “rastro de flor” (colagem). Teste de prejuízo motor. A caneta não deve ser erguida

0. Não pode traçar

1 Traçado pobre; levanta a caneta, tremor, pobre preensão

2 Falhas no traçado, 10 – 15 desvios

3 Bom traçado, < 6 desvios

5 Recortar um circulo (10 cm de diâmetro)

0 Não recorta

1 Recorta uma parte do circulo

2 Recorta o circulo com desvio ≤ 5 mm da linha

3 Recorta o circulo com desvio < 3 mm da linha

Somar

Anexo iii Carta de Aprovação do Comitê de Ética