EFEITOS DO FLÚOR NO ORGANISMO HUMANO: UMA AVALIAÇÃO, BASEADA EM INDICADORES, NOS USUÁRIOS DE 6 A 14 ANOS DO

HOSPITAL DE AERONÁUTICA DE CANOAS.

João Francisco Fernandes Domingos

Cirurgião-dentista – Mestre em Ciências Aeroespaciais Universidade da Força Aérea jffernandesd@gmail.com.br

Tânia Maria Drehmer

Cirurgiã-dentista – Profa. Dra. em Odontologia Universidade Federal do Rio Grande do Sul

tdrehmer@ufrgs.br RESUMO OBJETIVO: avaliar a influência da ingestão do Flúor nos usuários de 6 a 14 anos do Hospital de Aeronáutica de Canoas. METODOLOGIA: levantamento do Índice de Prevalência de Fluorose (IPF) e do Índice Comunitário de Fluorose (ICF), e construção do Índice de Efeitos Sistêmico do Flúor (IESF), para buscar, por meio deles, uma possível associação entre fluorose e distúrbios relacionados com a intoxicação do Flúor na saúde geral. RESULTADO: foram encontrados os IPF de 78,57% para o contingente de usuários e de 40,99% para o de dentes presentes na amostra. O cálculo do ICF foi adaptado ao IPF de Thylstrup e Fejerskov (ITF), evidenciando valores de 1,83 para usuários e 0,88 para dentes presentes, ambos compatíveis com a questão de problema de Saúde Pública, em relação ao valor referencial de 0,4 estabelecido na literatura como margem de segurança à ingestão de Flúor. CONCLUSÃO: dentro de uma margem de erro inferior a 10%, os índices de fluorose evidenciaram que a ingestão de Flúor superou a margem de segurança para a saúde, com o IESF mostrando uma proporcionalidade entre fluorose, fontes de Flúor e efeitos sistêmicos e um provável efeito protetor exercido pelo tempo de amamentação. RECOMENDAÇÃO: novos estudos precisam ser realizados, em virtude da própria natureza de estudo-piloto, e para o propósito de um intervalo de confiança ideal de 95%. Palavras-chave: Flúor; Fluorose; Ingestão fluórica; Efeitos adversos do Flúor; Indicador de Efeito Sistêmico.

Effects of fluoride in the human body: an assessment based on epidemiologic indicators in users from 6 to 14 years old of the

Brazilian Air Force Hospital in Canoas city.

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ABSTRACT OBJECTIVE: the aim of this study was to evaluate the influence of fluoride intake in users of 6 to 14 years old of the Brazilian Air Force Hospital in Canoas city. METHOD: through the Fluorosis Prevalence Index (FPI) and Fluorosis Community Index (FCI), and yet by the new Systemic Effects of Fluoride Indicator (SEFI), built specifically to measure and to connect the disturbances in human health by fluoride poisoning and fluorosis in teeth. RESULTS: we find FPI of 78,57% to people and of 40,99% to teeth. The FCI adapted to Thylstrup & Fejerskov FPI was of 1,83 to people and 0,88 to teeth. CONCLUSION: both the indexes, FPI and FCI, sets a tag of public health problem to the question of fluoride poisoning in health, when it is based on the Dean’s value of 0,4 as safety upper borderline to fluoride intake. The SEFI makes proportional-behave of fluorosis, fluoride intake and health adverse effects, but with showing opposite to the nursing time, into a confidence interval (CI) upper 90%. RECOMMENDATION: to better measure our finds about the real poisoning power by continued fluoride intake, further studies must be performed, once the data here exposed belong to a pilot study and the CI of 95% need be find. Keywords: Fluoride; Fluorosis; Fluoride intake; Fluoride adverse effect; Systemic Effects Indicator. 1. INTRODUÇÃO

O Flúor passou a ser considerado substância essencial à saúde a partir do processo de fluoretação da água de consumo no território americano em 1945 (FAWELL, et al., 2006). Graças a estudos anteriores que puderam certificar de que onde ocorria fluorose, uma doença provocada pela presença de Flúor na água potável, capaz de provocar manchas e destruição dos dentes, a incidência de cárie dental era bem pequena (BLACK; McKAY, 1916; McKAY, 1933). Dean, funcionário do serviço de saúde público americano, por meio de estudos epidemiológicos (DEAN, 1933; 1943; DEAN; DIXON; COHEN, 1935; DEAN; ELVORE, 1936; 1939), chegou à conclusão de que na concentração otimizada em torno de 1 ppm era possível se obter um máximo de beneficio do Flúor contra a cárie com um mínimo de fluorose (DEAN, 1938; 1942;1946).

Contudo, de imediato, a ingestão de Flúor para o propósito de saúde bucal acabou se tornando assunto bastante polêmico em Saúde Pública, e ainda perdura até os dias atuais (CONNETT, 2004; 2007; FAGIN, 2008; SPITTLLE, 2008). Já no final da primeira década de fluoretação, o médico alergista Walbott descreve a propriedade do Flúor para desenvolver uma síndrome crônica com capacidade para provocar distúrbios em vários órgãos e tecidos do corpo humano, como articulações, tecido ósseo, centros gastrintestinais, endócrinos, reprodutores, entre outros além dos dentes (WALDBOTT, 1956; 1978; 1980). No entanto, os estudos do período imediato pós-fluoretação corroboravam com a ação benéfica do Flúor na saúde bucal, apontando uma efetividade contra a cárie entre 40 e 70% (CDC, 1999).

Com o aval de Dean de que índice de fluorose mesmo próximo dos 20% representa pouco ou nenhuma significância (DEAN, 1942; 1946), e que para garantir a efetividade contra a cárie o Flúor precisa ser ofertado de forma contínua (POLLICK, 2004), o terreno se tornou propício a uma verdadeira explosão do consumo (LEVY; GUHA-CHOWDHURY, 1999; LEVY et al., 2001; LEVY; WARREN; BROFFITT, 2003). Assim, muitos foram os meios alocados para garantir a oferta de

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uma substância praticamente inexistente no rol dos nutrientes essenciais à saúde até a fluoretação (COT, 2003), como, água, cremes dentais, colutórios, sal, açúcar, leite, goma de mascar, alimentação infantil, suplemento nutricional, medicamentos, entre muitas outras formas de veiculação do Flúor para o interior do organismo (MURRAY, 1986; FAWELL, 2006; SPITTLLE, 2008).

Entretanto, no início dos anos 90, John Colquhoun (1993), até então um ferrenho articulador da fluoretação na Nova Zelândia, visando contrapor os oponentes da medida, desenvolve estudos retrospectivos para averiguar o comportamento histórico da cárie, onde pode constatar que a doença já se estabelecia num processo de queda desde os anos 30, portanto 15 anos antes da fluoretação, e que se mantinha nesse mesmo ritmo, apesar da grande oferta de Flúor pela fluoretação entre os anos 60 e 70, e o aporte adicional pelos cremes dentais entre os anos 70 e 80. Colquhoun (1985) ainda pode evidenciar que a queda da cárie se mostrava muito mais atrelada à melhoria da qualidade de vida do que propriamente à intervenção do Flúor. Essas descobertas fizeram o autor mudar radicalmente de conduta, quanto à interferência do Flúor na saúde bucal (COHQUHOUN, 1997; 1998).

Diante desse contexto, indubitavelmente a realidade da ingestão do Flúor acabou por sofrer alterações significativas, muito bem discutidas no meio científico, resultando numa polarização entre os que defendem e os que rechaçam a livre conduta do uso do Flúor em Saúde Pública. A literatura é rica para ambos os lados, mas nas Organizações de Saúde da Aeronáutica (OSA) o assunto ainda é escassamente trabalhado. Como, quanto à ingestão continuada de Flúor, os usuários do Sistema de Saúde da Aeronáutica (SISAU) estão inseridos no mesmo rol de usuários dos de Saúde Pública, buscou-se averiguar a condição da influência do Flúor numa das OSA pelo levantamento da seguinte situação problema: Quando avaliada por indicadores epidemiológicos, qual seria a influência da ingestão continuada de Flúor, como medida preventiva de saúde bucal, sobre a saúde geral dos usuários do Hospital de Aeronáutica de Canoas?

Dessa forma, o objetivo geral deste estudo é o de avaliar a influência da ingestão fluórica nos usuários de uma das OSA do SISAU, por levantamento de índices epidemiológicos pertinentes à fluorose, em busca de uma possível associação dessa patologia com outras perturbações sistêmicas do flúor. Procurou-se, então, nortear esse propósito pelos seguintes objetivos específicos:

- avaliar o Índice de Prevalência de Fluorose (IPF) nos usuários do HACO pelo Índice de Thylstrup e Fejerskov (ITF), em relação aos parâmetros da literatura;

- analisar o impacto do problema na população de estudo pelo Índice Comunitário de Fluorose (ICF);

- estabelecer confronto entre afetados e não afetados pela fluorose em suas respectivas manifestações sistêmicas; e, em consequência,

- construir um indicador para apontar a presença de possíveis manifestações sistêmicas adversas pela ingestão continuada de Flúor (IESF).

O ITF (THYLSTRUP; FEJERSKOV, 1978) foi selecionado por ser, atualmente, o Índice de Prevalência de Fluorose mais recomendado pela OMS para o estudo da fluorose (FAWELL, 2006). O ICF foi desenvolvido por Dean em 1935, e atualizado em 1942, para servir de parâmetro quanto ao impacto da fluorose na

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comunidade, pela estratificação da fluorose nas frequências parciais de graus leve, médio e severo. O ICF foi originalmente desenvolvido para ser aplicado especificamente num IPF construído por Dean, o DI, onde a fluorose no grau leve é estratificada em três segmentos, e em um segmento nos graus moderado e severo. Para ser calculado sobre o ITF, que estratifica a fluorose em nove sítios dinâmicos de manifestação, o ICF precisou ser adaptado, conforme a literatura (GÓMEZ-SANTOS; GONZÁLES-SIERRA; VÁZQUEZ-GARCÍA-MACHIÑENA, 2008). Quanto ao IESF, como o propósito é indicar novos efeitos adversos do Flúor na saúde das pessoas, a construção dele seguiu os moldes de cálculo do ICF elaborado por Dean.

A importância do estudo reflete diretamente um ganho tanto aos usuários quanto à organização de saúde. Para as pessoas, simplesmente a fluorose em suas manifestações antiestéticas já é causadora de prejuízo funcional e de qualidade de vida, necessitando restaurações e adaptações do padrão de normalidade, tanto quanto o exigido pela cárie (CANGUÇU et al., 2002). O comprometimento de outros órgãos e sistemas pelo Flúor, mesmo aquém dos padrões antiestéticos de fluorose evidenciaria o quanto realmente se está pagando biologicamente pela estimada ação anticariogência da substância (SUSHEELA, 2003; STRUNECKÁ; PATOCKA; CONNETT, 2004; ), e se realmente vale apena tê-la nas condutas de profilaxia da cárie dental (BRUNELLE; CARLO, 1990; SCHULD, 2005). Para a organização o viés é o do custo, se a suposta ação profilática da ingestão do Flúor estiver de fato vinculada a ônus futuros para a reabilitação da saúde bucal e sistêmica dos afetados. Além disso, os índices de prevalência podem elucidar a questão de problema de Saúde Pública (DEAN, 1942; ALCÂNTARA, 1996), que normalmente acaba se transformando numa forma de contingenciamento dos recursos e investimentos de saúde previamente estabelecidos.

O estudo limitou-se ao universo de usuários de 6 a 14 anos do Hospital de Aeronáutica de Canoas (RS), apenas para os atendidos nas clínicas de Odontopediatria e Ortodontia, com dados coletados entre os meses de janeiro e junho de 2009. A eleição da faixa etária ficou atrelada ao período mais propício de manifestação da fluorose no meio bucal, parâmetro que serviu de confronto para as outras manifestações do Flúor na saúde geral.

Foi utilizado um Termo de Consentimento Livre e Informado, segundo modelo da Resolução 196/96 do CNS, e a pesquisa foi previamente aprovada pela Comissão de Ética da Divisão Odontológica do HACO.

Este artigo se refere à dissertação defendida para o título de Mestre em Ciências Aeroespaciais, com ênfase na Função Logística Saúde, pela Universidade da Força Aérea Brasileira – UNIFA, no ano de 2009.

2. METODOLOGIA

Desenho de estudo observacional de corte transversal para levantamento dos índices de fluorose pelo ITF (THYLSTRUP; FEJERSKOV, 1978), ICF adaptado ao ITF e IESF, abordando os usuários de 6 a 14 anos com história de ingestão de Flúor pela água, meios de higiene bucal e alimentação.

2.1 MATERIAL

Para a coleta de dados da fluorose foi utilizado um documento contendo uma instrução escrita dos nove graus de fluorose do ITF, uma instrução visual, para servir de escala analógica visual da fluorose aos graus do ITF e um odontograma, um

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anagrama com espaços para os vinte dentes decíduos e os vinte e oito dentes permanentes possíveis ao estudo, servindo para a demarcação dos sítios de fluorose pelo ITF.

Para a coleta das informações sistêmicas foi utilizado um formulário estruturado, contendo três campos de sintomatologias. Um para as observações dentofaciais, com cinco perguntas, a exemplo da pergunta 1: erupção dentária, se precoce ou tardia. Um para as observações ou informações comportamentais, com dez perguntas, a exemplo da pergunta 1: aleitamento materno, se sim ou não e por quanto tempo, e finalmente um para as informações sistêmicas, com vinte e cinco perguntas, a exemplo da pergunta 5: distúrbio do sono, se insônia ou sonolência.

As perguntas foram sequenciadas gradativamente para as frequências de zero (nunca) a 5 (sempre), mas o estudo acabou se servindo apenas da condição de ausência ou de presença, em virtude do tamanho da amostra. Qualquer frequencia diferente de zero concedeu à pergunta o caráter positivado.

2.2 MÉTODO

Os índices epidemiológicos foram calculados sobre a amostragem em duas representatividades ao mesmo tempo, a pessoas e a elementos dentários.

O cálculo do IPF, já largamente conhecido na literatura, refere-se ao número de afetados sobre o total da amostra em questão, seja, ela, pessoas ou dentes.

O ICF é obtido pelo somatório das frequências parciais de fluorose sobre a amostra examinada. O índice originalmente elaborado por Dean (1942) pondera o grau leve de fluorose em três valores: 0,5 para a faixa de fluorose questionável, 1 para a muito branda e 2 para a branda. A faixa moderada recebe valor 3 e a severa 4. O ICF pelo Índice Dean (DI) é obtido através da média ponderada de todas as faixas populacionais de fluorose, inclusive a de valor zero (ausência da patologia). Para o cálculo do ICF pelo Índice de Thylstrup e Fejerskov (ITF) as faixas de fluorose TF1 e TF2 foram distribuídas no grau leve, TF3 e TF4 no grau moderado e as de TF5 a TF9 no grau severo, conforme Gómez-santos; Gonzáles-sierra; Vázquez-garcía-machiñena (2008). Semelhantemente ao ICF de Dean, o ICF modificado é calculado pela média ponderada entre as frequências de severidade da fluorose, porém com ponderação em apenas três valores: 2 para o grau leve, 3 para o moderado e 4 para o severo, e de igual forma também pode ser aplicado para a amostra dentária.

O IESF foi construído nos moldes do ICF, ou seja, pela ponderação dos distúrbios de saúde atribuídos ao Flúor em seis grandes sistemas fisiológicos. Os campos de informações sistêmicas do formulário estruturado, usado na coleta de dados, foram elaborados sobre os efeitos sistêmicos do Flúor amplamente abordados na literatura, alocados nos sistemas integrados: funcional regular, estomatognático, locomotor, neuro-endôcrino-imunitário, gênito-reprodutor e neuro-psico-comportamental. As sintomatologias sistêmicas positivadas no inquérito de saúde foram distribuídas por distúrbios nos seus respectivos sistemas afins. Para um e outro distúrbio, houve a necessidade de reunião de mais de uma sintomatologia ou pergunta para ser constituído. Conforme a tabela 1, cada sistema, com os seus respectivos distúrbios alocados, sofreu relativação, para que se evidenciasse uma proporcionalidade entre sistemas, de acordo com a distribuição dos distúrbios entre os mesmos. Assim, cada sistema obteve um valor relativo (vr).

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Tabela 1 - Cálculo do valor relativo (vr) para os Sistemas (S) sintomáticos

SISTEMA n(d) vr = 1/n(d) x 100

A – Funcional Regular 9 11,1

B – Estomatognático 5 20

C – Locomotor 5 16,6

D - Neuro-endôcrino-imunitário 6 16,6

E – Gênito-reprodutor 3 33,3

F – Neuro-psico-comportamental 6 16,6 Nota: n(d) = número de distúrbio alocado em cada Sistema. (d) = distúrbio de saúde composto por uma ou mais pergunta do inquérito de saúde.

A amostra foi, então, segregada em dois grupos: com fluorose (GF) e sem fluorose (GNF). A seguir foi calculada a média da frequência de ocorrência de cada um dos sistemas ou do valor relativo (vr) nos participantes da amostra, encontrando-se o valor médio (vm) de ocorrência para cada sistema nos subgrupos de usuários, distribuídos por gênero, tanto no grupo fluorose como no de não fluorose (Tabela 2).

Tabela 2 - Valor médio da frequência de ocorrência dos valores relativos (vr) na

amostra distribuída em grupo de fluorose (GF) e de não fluorose (GNF)

SISTEMA

vm(GF) vm(GNF)

Mas Fem Total Mas Fem Total

A 3,18 3,78 3,47 3,25 2,71 3,00

B 2,21 2,41 2,31 1,75 2,14 1,90

C 1,14 1,33 1,24 1,25 0,86 1,10

D 1,29 1,89 1,58 1,75 1,00 1,40

E 0,21 0,63 0,42 0,00 0,14 0,07

F 2,43 2,63 2,53 2,88 1,57 2,27

Nota: vm = Σ[n(vrS)]/n(G). Onde: n(vrS) = frequência do valor relativo de cada um dos Sistemas por usuário; n(G) = número de participantes do grupo: n(GF) – Mas (28), Fem (27), Total (55); n(GNF) – Mas (8), Fem (7), Total (15).

De posse do valor relativo (vr) e do valor médio (vm), calculou-se a média

relativa do sistema (mr), pela multiplicação entre ambos. Diante das médias relativas de todos os sistemas nos subgrupos de GF e GNF, o IESF foi calculado, pelo somatório de todas as médias relativas do subgrupo dividido por seis, número total de sistemas abordados no estudo (Tabela 3).

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Tabela 3 - IESF e Médias relativas dos subgrupos distribuídos por gênero nos grupos de fluorose (GF) e de não fluorose (GNF) - Canoas, RS, 2009

SISTEMA

mr(GF) mr(GNF)

Mas Fem Total Mas Fem Total

A 35,30 41,96 38,52 36,08 30,08 33,30

B 44,20 48,20 46,20 35,00 42,80 38,00

C 22,80 26,60 24,80 25,00 17,20 22,00

D 21,41 31,37 26,23 29,05 16,60 23,24

E 6,99 20,98 13,99 0,00 4,66 2,33

F 40,34 43,66 42,00 47,81 26,06 37,62

IESF 28,51 35,46 31,96 28,82 22,90 26,09

Nota: mr = vr x vm. IESF = mrA+mrB+mrC+mrD+mrE+mrF/6.

Obteve-se, assim, o IESF respectivo para os gêneros nos subgrupos,

masculino, feminino e agrupado, tanto no grupo de fluorose (GF), quanto no de não fluorose (GNF). O critério estabelecido para a associação positiva foi o de, quando na condição grupo fluorose (GF) sobre grupo não fluorose (GNF), valor maior do que um, ou seja, se GF/GNF indicar IESF >1.

3. RESULTADO E DISCUSSÃO

O tamanho da amostra no HACO foi de 70 usuários, 36 meninos e 34 meninas. Do total, 55 apresentaram fluorose em qualquer um dos graus do ITF, 28 meninos e 27 meninas. O IPF da amostra foi, portanto, de 78,57%, e as meninas estiveram mais comprometidas, 79,41% contra 77,77% nos meninos. Apenas 15 usuários ou 21,43% não apresentaram fluorose.

Em relação ao universo de estudo de 1516 usuários do HACO presentes na faixa etária de 6 a 14 anos, o cálculo de precisão da amostra ficou em 0,0932 ou 9,32%. Embora seja um valor acima da amostra representativa ou de 5% (YAMANE, 1974), desperta interesse, pela natureza do estudo ser inusitada na literatura. O intervalo de confiança superior a 90% é ainda perfeitamente viável para o status do trabalho, um estudo-piloto de curto intervalo de tempo disponível à coleta de dados.

A tabela 4 mostra que, para a amostra dental, no universo de 1642 dentes presentes, 673 apresentaram fluorose. O gênero masculino apresentou 846 dentes presentes, dos quais 261 com fluorose. O gênero feminino apresentou 796 dentes presentes, sendo 412 deles com fluorose. Não houve diferença significativa entre as médias nos subgrupos de dentes presentes (Teste F: p = 0,40; Teste t: p = 0,86), mas houve diferença significativa nas médias entre os gêneros nos subgrupos de fluorose (Teste F: p = 0,91; Teste t: p = 0,00192). Portanto, meninos apresentaram mais dentes presentes e menos fluorose, em relação às meninas, em ambas as

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dentições. Na dentição decídua, a fluorose do gênero feminino superou a do masculino em mais de três vezes, enquanto que na permanente foi superior a uma vez e meia.

Tabela 4 - Número de dentes presentes e com fluorose segundo a dentição e o

gênero - Média e desvio-padrão de dentes presentes e com fluorose por pessoa - Canoas, RS, 2009

Dentição

Dentes Presentes

Dentes com Fluorose

n(D) % n (F) % n(D)

Decídua 467 28,44 71 15,20

Permanente 1175 71,56 602 51,23

Total 1642 100,00 673 #40,99

Média - DP 23,46 ± 2,12 - 12,24 ± 7,32 -

Masculino

Decídua 251 29,67

19 7,57

Permanente 595 70,33 242 40,67

Total 846 100,00 261 30,85

Média - DP 23,50 ± 1,98* - 9,32 ± 6,67** -

Feminino

Decídua 216 27,14

52 24,07

Permanente 580 72,86 360 62,07

Total 796 100,00 412 51,76

Média - DP 23,41 ± 2,28* - 15,26 ± 6,81** -

Nota: ** Teste F: p = 0,91; Teste t: p = 0,00192. * Teste F: p = 0,40; Teste t: p = 0,86. #IPF dentário – Índice de Prevalência de Fluorose nos dentes presentes = 40,99%.

Quando segregamos a fluorose nos seus graus parciais de severidade, a

soma do grau moderado com o severo se mostrou quatro vezes maior no gênero feminino, em relação ao masculino (16,76% para 3,84%).

O IPF de 78,57% nos usuários do HACO encontrou consonância com os estudos de Menezes (2002) e de Medina-Solis (2008), 72% e 81,7% respectivamente, e ficou em desacordo com o que preconizou Dean (1942) para as áreas de fluoretação, nas quais, segundo o autor, o IPF não ultrapassaria os 20% (DEAN, 1946). Para o IPF dentário de 40,99% não foi encontrado parâmetro com a literatura.

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A tabela 5 mostra que o ICF encontrado para o grupo total de usuários foi 1,83. Segundo o parâmetro de ICF de 0,4 – estipulado por Dean (1942) como margem de segurança para a ingestão de Flúor, no HACO, todos os subgrupos dentários permanentes e gêneros agrupados e ainda o subgrupo decíduo do gênero feminino foram superiores. O subgrupo decíduo de gêneros agrupados ficou no limiar imediatamente inferior, sendo que apenas o subgrupo decíduo do gênero masculino se colocou na zona central de segurança. Como o ICF reflete a severidade da fluorose (Dean, 1942), pode-se afirmar que os meninos tiveram menos fluorose moderada e severa do que as meninas.

Tabela 5 - Índice Comunitário de Fluorose modificado por gênero nos grupos de

usuários e nos seus respectivos subgrupos dentários - Canoas, RS, 2009

ICF

Masculino Feminino Agrupado

1,69 1,97 1,83

Dec Perm Total Dec Perm Total Dec Perm Total

0,18 0,82 0,63 0,59 1,34 1,14 0,37 1,08 0,88

Segundo Dean (1942), valores superiores à margem de segurança, como os

averiguados no HACO, devem ser considerados como preocupantes, quanto a Problema de Saúde Pública. Porém estudos atuais como os de Kozlowski; Kozlowski júnior (2000), Moysés, et al. (2002) e Alves silva et al. (2007) procuram estabelecer a conexão da fluorose com problema de Saúde Pública tão somente sob a avaliação da auto-percepção do problema pela população envolvida, ignorando, assim, o próprio referencial de Dean.

A Figura 1 mostra a relação do ICF dentário no HACO, quanto ao parâmetro de Dean, para problema de Saúde Pública.

Figura 1 - Distribuição do ICF nos grupos dentários por gênero - Canoas, RS, 2009 Nota: A seta aponta ICF acima do limiar de segurança para problema de Saúde Pública.

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

GRUPO 0,37 1,08 0,88

MASCULINO 0,18 0,82 0,63

FEMININO 0,59 1,34 1,14

Decíduos Permanentes Agrupados

ICF

Seguindo-se o critério da razão GF/GNF, o IESF, que representa a

sintomatologia adversa do Flúor na saúde geral, mostrou associação positiva pargrupo de usuários do HACO,masculino, a associação chegou

Figura 2 - Índices de Efeitos Sistêmicos do Flúor (IESF) e suas respe

Nota: Razão GF/GNF > 1 = associação positiva (+). Sabe-se que o Flúor provoca

pelos índices de prevalência e comunitário (IPF/ICF). Para o IESF, construído nomoldes do ICF, apontar outras sintomatologias relacionadas ao Flúor, procurouconfronto dele com fontes materno é reconhecidamente pobre emppm (WHO, 2002; COT, 2003; CONNETT, 2007

No HACO, quanto às fontes fluóricas, pelae de não fluorose, o GF obteve asacordo com o que preconiza a literaturaGNF obteve maior média, em meses, para os gêneros agrupados e principalmente para o feminino. As meninas do GNF mamaram do GF. Esse resultado favorececontra a fluorose.

A Tabela 6 mostra o tempo médio de amamentação em meses para os diferentes subgrupos distribuídos por gênero, bem como a média de ingestão de Flúor por outras fontes, além da água. Buscouas entradas das fontes fluóricas: e dez por produtos alimentares.

02468

101214161820222426283032343638

Masculino

IESF GF 28,51

IESF GNF 28,82

Razão GF/GNF

se o critério da razão GF/GNF, o IESF, que representa a sintomatologia adversa do Flúor na saúde geral, mostrou associação positiva pargrupo de usuários do HACO, principalmente para o gênero feminino. No gêner

a associação chegou no limiar superior, mas não foi positiva (Figura 2)

Índices de Efeitos Sistêmicos do Flúor (IESF) e suas respectivas razões entre GF e GNF Canoas, RS, 2009

1 = associação positiva (+). A seta indica associação positiva (+) do IESF.

que o Flúor provoca a fluorose, que por sua vez pode ser avaliada pelos índices de prevalência e comunitário (IPF/ICF). Para o IESF, construído nomoldes do ICF, apontar outras sintomatologias relacionadas ao Flúor, procurouconfronto dele com fontes ricas em Flúor e com a amamentação, porque o leite

é reconhecidamente pobre em fluoreto, menos de 0,02 partes por milhão 2002; COT, 2003; CONNETT, 2007).

No HACO, quanto às fontes fluóricas, pela análise entre os grupos o GF obteve as maiores médias, o que ficou plenamente de

que preconiza a literatura (FAWELL, 2006). Quanto à amammaior média, em meses, para os gêneros agrupados e principalmente

para o feminino. As meninas do GNF mamaram cerca de três vezes mais do que as Esse resultado favorece indícios da amamentação ser um

A Tabela 6 mostra o tempo médio de amamentação em meses para os diferentes subgrupos distribuídos por gênero, bem como a média de ingestão de

, além da água. Buscou-se, ainda, a média ponderada efluóricas: duas pela água, três por produtos de higiene buca

e dez por produtos alimentares.

Masculino Feminino

28,51 35,46

28,82 22,9

0,99 1,55

10

se o critério da razão GF/GNF, o IESF, que representa a sintomatologia adversa do Flúor na saúde geral, mostrou associação positiva para o

principalmente para o gênero feminino. No gênero superior, mas não foi positiva (Figura 2)

ctivas razões entre GF e GNF –

ndica associação positiva (+) do IESF.

fluorose, que por sua vez pode ser avaliada pelos índices de prevalência e comunitário (IPF/ICF). Para o IESF, construído nos moldes do ICF, apontar outras sintomatologias relacionadas ao Flúor, procurou-se o

Flúor e com a amamentação, porque o leite partes por milhão -

análise entre os grupos de fluorose , o que ficou plenamente de

. Quanto à amamentação, o maior média, em meses, para os gêneros agrupados e principalmente

vezes mais do que as fator de proteção

A Tabela 6 mostra o tempo médio de amamentação em meses para os diferentes subgrupos distribuídos por gênero, bem como a média de ingestão de

a média ponderada entre duas pela água, três por produtos de higiene bucal

Grupo

31,96

26,09

1,22

11

Tabela 6 - Distribuição das médias e desvios-padrão do tempo de amamentação, dos valores médios e da média ponderada das frequências de

consumo das fontes de Flúor - Canoas, RS, 2009

Grupo Fluorose

Média de Amamentação

Valores médios das frequências de consumo das fontes de Flúor

Média ponderada

(meses) (DP) Água (2)

Higiene (3)

Alimentos (10)

Fontes-F (15)

Masculino

10,2 ± 11,27

1,86

2,00

5,71

4,45

Feminino

6,8 ± 7,41

1,89

2,07

5,81 4,54

Grupo

8,53 ± 9,64

1,88

2,04

5,77 4,51

Grupo Não Fluorose

Média de Amamentação

Valores médios das frequências de consumo das fontes de Flúor

Média ponderada

(meses) (DP) Água (2)

Higiene (3)

Alimentos (10)

Fontes-F (15)

Masculino

8,75 ± 5,04

1,88

1,88

5,25

4,13

Feminino

17,57 ± 12,66

1,57

2,00

4,71

3,75

Grupo

12,87 ± 10,11

1,73

1,93

5,00

3,95

Nota: Média ponderada = [2 x (Água) + 3 x (Higiene) + 10 x (Alimentos)] / 15 Comparação entre gêneros para amamentação em GF: Teste F: p = 0,04; Teste t: p = 0,20 Comparação entre gêneros para amamentação em GNF: Teste F: p = 0,03 ; Teste t: p = 0,12

Na análise entre os gêneros, verificou-se que no GF, os meninos mamaram mais do que as meninas. Buscou-se, então, estabelecer a correlação entre as variáveis, tempo de amamentação e fluorose, chegando-se ao valor (r) de - 0,26 para esse gênero. Embora seja uma correlação considera fraca (CALLEGARI-JACQUES, 2004), já é um bom indício para denotar variáveis antagônicas, ou seja, enquanto uma cresce, a outra diminui. Assim, a amamentação se mostra como provável fator de proteção contra a fluorose (Tabela 7).

Tabela 7. Correlação entre tempo de amamentação e fluorose. Canoas, RS, 2009.

Grupo Fluorose Amamentação Fluorose Correlação

Média - DP

(meses) Média - DP n (F) Valor (r)

Total 8,53 ± 9,64 12,24 ± 7,32 - 0,21

Masculino 10,2 ± 11,27 9,32 ± 6,67** - 0,26

Feminino 6,8 ± 7,41 15,25 ± 6,81** 0,01

12

Como análise final, buscou-se, então, confrontar o IESF com as duas variáveis abordadas, fontes fluóricas, que favorecem a ação do Flúor, e amamentação, que dificulta essa ação. Observou-se que, quanto maior o tempo de amamentação, menor o IESF; e, contrariamente, quanto maior a oferta das fontes, maior o IESF. O gênero feminino foi o que melhor representou essa associação, apontando os seus extremos.

No gênero masculino, o maior tempo de amamentação representou menor IESF. Como no GF os meninos mamaram mais do que as meninas e, mesmo com mais dentes presentes, apresentaram menos fluorose, fluorose mais leve e menor IESF, a amamentação surge também como provável fator de proteção contra os demais efeitos adversos do flúor, além da fluorose.

A Figura 3 mostra a associação entre IESF, amamentação e fontes fluóricas abordadas no estudo do HACO.

Figura 3 - Distribuição dos valores do IESF, Amamentação e Fontes de Flúor - Canoas, RS, 2009

Nota: Mm = média de tempo da amamentação em meses. MP = média ponderada da frequência de consumo das 15 fontes de Flúor pelos valores médios (vm) das fontes fluóricas: Água (2 tipos), Higiene bucal (3 tipos) e Alimentos (10 tipos).

4. CONCLUSÃO

O estudo permitiu as seguintes conclusões:

- Quanto ao IPF: Índices de 78,57% para as pessoas e de 40,99% para os dentes são expressivos para sinalizar o quanto o Flúor pode estar afetando a saúde dos usuários do HACO. Embora IPF altos já tenham sido relatados na literatura

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Masculino

Feminino

Grupo

Masculino

Feminio

Grupo

GF

GNF

MP Fontes (15) 4,45 4,54 4,51 4,13 3,75 3,95

vm Alimento (10) 5,71 5,81 5,77 5,25 4,71 5

vm Higiene (3) 2 2,07 2,04 1,88 2 1,93

vm Água (2) 1,86 1,89 1,88 1,88 1,57 1,73

Mm Amamentação 10,02 6,8 8,53 8,75 17,57 12,87

IESF 28,51 35,46 31,96 28,82 22,9 26,09

Masculino Feminino Grupo Masculino Feminio Grupo

GF GNF

13

(MENEZES, 2002; MEDINA-SOLIS, 2008), constituem valores muito acima daqueles aceitos, ou seja, prevalência aquém dos 20% (OLIVEIRA JÚNIOR et al., 2006).

- Quanto ao ICF: O ICF de 0,88 para todo o grupo de dentes dos usuários do HACO ultrapassou em mais de 100% o valor preconizado por Dean (1942) como margem de segurança à ingestão de flúor (0,4); portanto, a fluorose no HACO apresenta indícios de problema de Saúde Pública.

- Quanto ao IESF: O Índice de Efeitos Sistêmicos do Flúor – IESF, construído para avaliar efeitos adversos do flúor na saúde geral, mostrou-se diretamente proporcional às fontes de flúor, e inversamente proporcional à amamentação, nos usuários do HACO. A fluorose, reconhecidamente proporcional à ingestão de flúor, obteve o mesmo comportamento no HACO, diante de outras fontes, além da água de consumo. A amamentação se comportou como um fator de proteção contra a fluorose.

Assim, para a questão problema, quanto à influência da ingestão continuada de Flúor nos usuários do HACO, a amostra permitiu demonstrar que ocorreu:

- alto índice de fluorose, com indícios de problema de saúde pública;

- maior frequência de perturbações sistêmicas naqueles já afetados pela fluorose; e

- aumento dos efeitos adversos do flúor com o aumento da oferta fluórica (fontes de flúor), e provável proteção por medida que dificulta a entrada de flúor no organismo (amamentação).

Novas pesquisas precisam ser realizadas principalmente para aperfeiçoar o IESF e/ou buscar índices semelhantes na conexão entre sintomatologia clínica e ação fluórica orgânica.

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