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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA MESTRADO EM SAÚDE COLETIVA
Elisangela Lima Pereira
ESTUDO DAS RELAÇÕES QUE PERMEIAM A PRÁTICA DO CONTROLE SOCIAL NA SAÚDE: Experiência do Conselho
Municipal de Saúde do Rio de Janeiro
Rio de Janeiro 2004
Elisangela Lima Pereira
ESTUDO DAS RELAÇÕES QUE PERMEIAM A PRÁTICA DO CONTROLE SOCIAL NA SAÚDE: Experiência do Conselho
Municipal de Saúde do Rio de Janeiro
Dissertação de Mestrado apresentada Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da UFRJ, como requisito à obtenção do Título de Mestre em Saúde Coletiva.
Orientadora: Prof.a Dra. Kátia Sanches
Co-orientadora: Prof.a Dra. Maria de Lourdes Tavares Cavalcanti
Rio de Janeiro,
2004
P436e Pereira, Elisangela Lima.
Estudo das relações que permeiam a prática do controle social na
saúde: experiência do Conselho Municipal de Saúde do rio de Janeiro /
Elisangela Lima Pereira. – Rio de Janeiro: UFRJ/Instituto de Estudos
em Saúde Coletiva, 2011.
115 f.; 30 cm.
Orientador: Kátia Sanches, Maria de Lourdes Tavares Cavalcanti.
Dissertação (mestrado): UFRJ/Instituto de Estudos em Saúde
Coletiva, 2011.
Inclui bibliografia.
1. Política de saúde. 2. Controle Social. 3. Conselhos de saúde. 4.
Município do Rio de Janeiro (RJ). I. Sanches, Kátia. II. Cavalcanti,
Maria de Lourdes Tavares. III. Universidade Federal do Rio de
Janeiro, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva. IV. Título.
CDD 362.1098153
Elisangela Lima Pereira
ESTUDO DAS RELAÇÕES QUE PERMEIAM A PRÁTICA DO CONTROLE SOCIAL NA SAÚDE: Experiência do Conselho Municipal de Saúde do Rio de
Janeiro
Dissertação de Mestrado apresentada Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da UFRJ, como requisito à obtenção do Título de Mestre em Saúde Coletiva.
Aprovada em
______________________________________________
Profa. Dra. Katia Sanches, NESC/UFRJ (Orientadora)
______________________________________________
Profa. Dra. Maria de Lurdes Cavalcante, NESC/UFRJ
______________________________________________
Prof. Dr. Eduardo Stotz, Dr.FIOCRUZ-RJ
Dedico este trabalho, à profa Dra. Maria Inês Souza Bravo, pela atenção, pela oportunidade de conhecer pessoalmente a realidade apresentada neste trabalho e pelos importantes auxílios na minha capacitação profissional. Obrigado pela amizade e por todas as jornadas juntas.
Agradecimentos
A Deus, por tudo.
Aos meus pais, pelo imenso amor, carinho e credibilidade.
Ao meu irmão, pela confiança, amor e respeito. “Obrigada pelos copos de
suco e água às 3h30m da madrugada e por vigiar meu sono”
À profa Dra. Kátia Sanches pela orientação, disponibilidade, apoio e
compreensão das minhas dificuldades pessoais na realização deste trabalho.
Agradeço por não me abandonar na reta final e principalmente pelo carinho.
Obrigado por estar ao meu lado.
À profa Dra. Maria de Lourdes, pelo incentivo e apoio. Agradeço por me
ensinar a ter disciplina e coragem para lutar pelo que acredito. Obrigado pelas
orientações
Ao prof. Dr. Eduardo Stotz, pela disponibilidade e orientação tão necessárias.
À Dra. Maria Lúcia Bosi, Profa. Malu, pelo carinho e sinceridade, pela
capacitação profissional e apoio, tão necessários a realização não apenas deste
trabalho, mas desta etapa da minha vida.
Ao prof. Dr. Guilherme pela atenção e apoio.
Ao prof. Dr. Carlos Eduardo, Prof Cadu, pela atenção e orientação.
À minha amiga Maria da Conceição, que embora tenhamos nos conhecido no
NESC e convivido tão pouco, sempre me apoiou e me ensinou a ter coragem para
seguir em frente, mesmo quando a “pancada é grande”. Obrigada pelo ombro e
pelas horas ao telefone escutando meu choro tentando me acalmar.
À Assistente Social e amiga Glória Golvim pelo apoio, compreensão e
conselhos produtivos.
À Amiga Sônia pelo apoio, atenção, respeito e por compartilhar sua
experiência de vida.
À Amiga Brígida pelo respeito, apoio e amizade.
Às Assistentes Sociais e amigas, Sandra e Ana Lúcia pela força.
À equipe do Projeto Políticas Públicas de Saúde por tudo.
Ao COMS/RJ pela credibilidade e respeito quanto ao meu trabalho.
Á querida Delvaci, pela compreensão e apoio.
E a todos aqueles que, de alguma forma contribuíram para realização deste
trabalho.
RESUMO
PEREIRA, Elisangela Lima. Estudo das Relações que permeiam a prática do controle social na saúde: Experiência do Conselho Municipal de Saúde do Rio de Janeiro. Dissertação (Mestrado Saúde Coletiva) – Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2004. Os Conselhos de Saúde constituem um espaço de luta, de negociação e de articulação repleto de limitações e ambigüidades, mas também de oportunidades e desafios. Devido à importância da participação popular na gestão da saúde, enquanto possibilidade de reforçar o caráter democrático do Estado e pela necessidade de investigação desta nova contratualidade entre o Estado e a sociedade civil, este estudo objetivou descrever e avaliar a configuração e a dinâmica de funcionamento do Conselho Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (COMS-RJ), com ênfase nas relações estabelecidas no seu âmbito, bem como analisar sua contribuição para os avanços na implementação do sistema público municipal de saúde com gestão democrática. Para isso, foi realizada uma pesquisa social de caráter qualitativo, orientada pelo propósito de, no campo empírico, buscar dados e informações que pudessem ser associados aos marcos teóricos. Assim, foi realizado um levantamento bibliográfico e documental, a aplicação de questionários para levantamento de perfil dos conselheiros de saúde e a realização de entrevistas abertas e semi-estruturadas. Também foi utilizada a observação participante em fóruns do Conselho Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, realizada a síntese do relatório da VI Conferência Municipal de Saúde e a ordenação dos dados. Este estudo foi realizado no período entre a VI e VII Conferência Municipal de Saúde, realizadas em 2001 e 2003, respectivamente, e identificou até que ponto as ações do conselho de saúde estão em consonância com as propostas da VI Conferência Municipal de Saúde, e o posicionamento do Poder Executivo Municipal. Com base nos resultados obtidos foi possível concluir que, o Conselho Municipal de Saúde do Rio de Janeiro é um espaço de conflitos com clara desorganização interna, com pouca ou nenhuma influência na Agenda do SUS, desarticulado politicamente; e pouco instrumentalizado, porém um espaço plural. Assim, ao considerar a pluralidade como um dos pressupostos da democracia, é possível afirmar que ainda exista esperança para este espaço de controle social.
Palavras-chave: Política de Saúde. Controle Social. Conselho de Saúde. Município do Rio de Janeiro.
ABSTRACT
PEREIRA, Elisangela Lima. Estudo das Relações que permeiam a prática do controle social na saúde: Experiência do Conselho Municipal de Saúde do Rio de Janeiro. Dissertação (Mestrado Saúde Coletiva) – Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2004.
Health Councils are a space of struggle, negotiation and joint full of limitations and ambiguities, but opportunities and challenges also. Due to the importance of community participation in health management, as opportunities to strengthen the democratic character of the State and the need to investigate this new contract between the State and civil society, this study aimed to describe and evaluate the configuration and dynamic operation of the City Council Health of Rio de Janeiro (RJ-COMS), with emphasis on the relationships established in your ambit, and to analyze its contribution to progress in the implementation of municipal public health system with democratic management. For this, was carried out a qualitative social research, guided by purpose, in the empirical field, raise data and information that could be associated with theoretical frameworks. Thus, was performed a literature and documents review, the application of questionnaires to survey the health directors profile and opened and semi-structured interviews. The participant observation in the forums Municipal Health Council of Rio de Janeiro was used also, made the synthesis report of the VI conference of the Municipal Health Department and ordination of the data. This study was conducted between VI and VII Municipal Health Conference held in 2001 and 2003, respectively, and identified the extent to which the actions of the board of health are in line with the proposals of the Municipal Health Conference VI, and the positioning of the Municipal Executive. Based on the results was possible to conclude that the Municipal Health Council of Rio de Janeiro is a conflicts space with clear internal disorganization, with little or no influence on the agenda of the SUS, politically inarticulate, and with few tools, but a plural space. Thus, considering that the plurality one of the presuppositions of democracy, it can be affirmed that there is still hope for this area of social control. Key words: Health policies. Social Control. Health Council. Municipal of the Rio de
Janeiro.
LISTA DE TABELAS
Pg
Tabela 1 Distribuição dos Hospitais do Município do Rio de Janeiro vinculados ao SUS segundo natureza jurídica, números de unidades, de leitos e de internações mensais – agosto de 1998.......
25
Tabela 2 Distribuição da população por sexo na cidade do Rio de Janeiro..... 47
Tabela 3 Coeficiente de Mortalidade por Áreas de Planejamento de Saúde, segundo os grupos de causas geral e infantil, 1998...........................
49
Tabela 4 Estabelecimentos de Saúde por esfera administrativa segundo o tipo de estabelecimento para o Estado, a Região Metropolitana e o Município do Rio de Janeiro, 2002.....................................................
51
Tabela 5 Leitos para internação em estabelecimentos de saúde, por esfera administrativa, segundo Estado, a Região Metropolitana e o Município do Rio de Janeiro, 2002.....................................................
52
Tabela 6 Estabelecimentos de saúde por esfera administrativa, segundo os tipos de atendimento para o Estado, a Região Metropolitana e o Município do Rio de Janeiro, 2002.....................................................
53
LISTA DE FIGURAS
Pg
Figura 1 Faixa Etária dos Conselheiros ativos do COMS/RJ............................ 75
Figura 2 Escolaridade dos Conselheiros ativos do COMS/RJ.......................... 75
Figura 3 Período de permanência dos Conselheiros ativos do COMS/RJ como Conselheiros Municipais de Saúde...........................................
77
Figura 4 Período de permanência dos Conselheiros ativos do COMS/RJ como Conselheiros Distritais de Saúde..............................................
77
Figura 5 Conselheiros ativos do COMS/RJ que também são Conselheiros Distritais de Saúde..............................................................................
78
Figura 6 Participação dos Conselheiros ativos do COMS/RJ em cursos de capacitação para conselheiros............................................................
79
Figura 7 Conselheiros ativos do COMS/RJ que participam das reuniões do CES/RJ................................................................................................
80
Figura 8 Conselheiros ativos do COMS/RJ que participam de outros fóruns... 81
Figura 9 Conselheiros ativos do COMS/RJ vinculados a partidos políticos...... 81
Figura 10 Conselheiros ativos do COMS/RJ que possuem Plano de Saúde..... 82
Figura 11
Conselheiros ativos do COMS/RJ que utilizam a rede pública de saúde do Município do Rio de Janeiro................................................
83
LISTA DE QUADROS
Pg
Quadro 1 Síntese para Monitoramento dos Objetivos Específicos deste Estudo.................................................................................................
24
Quadro 2 Composição do Conselho Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, por segmento e entidade, no período de 2001 a 2003.......................
65
Quadro 3 Entidades representantes dos Conselhos Distritais de Saúde no Conselho Municipal de Saúde do Rio de Janeiro no período de 2001 a 2003........................................................................................
66
Quadro 4 Conferências Municipais de Saúde do Rio de Janeiro....................... 69
Quadro 5 Proposições relativas ao desempenho do Poder Executivo.............. 86
Quadro 6 Proposições relativas ao desempenho dos Conselhos...................... 87
LISTA DE ABREVIATURAS
COMS/RJ Conselho Municipal de Saúde do Rio de Janeiro CNS Conselho Nacional de Saúde SUS Sistema Único de Saúde SMS/RJ Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro CMS/RJ Centro Municipal de Saúde do Rio de Janeiro DATASUS Sistema de Informações Hospitalares do SUS OPAS Organização Panamericana de Saúde UNB Universidade de Brasília NESC/UFRJ Núcleo de Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro AP Área Programática SECPLAN Secretaria de Estado de Planejamento do Rio de Janeiro CIDE Centro de Informações e Dados do Rio de Janeiro FGV Fundação Getúlio Vargas IPPUR/FASE Observatório de Políticas Públicas Urbanas e Gestão Municipal FMI Fundo Monetário Internacional AIS Ações Integradas de Saúde CIPLAN Comissão Interministerial de Planejamento e Coordenação CIS Comissão Interinstitucional de Saúde CRIS Comissão Regional Interinstitucional de Saúde CIMS Comissão Interinstitucional Municipal de Saúde CLIS Comissão Local Interinstitucional de Saúde SUDS Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde INAMPS Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social LOS Lei Orgânica de Saúde NOB Normas de Operações Básicas MS Ministério da Saúde CIT Comissões Intergestoras tripartite CIB Comissões Intergestoras Bipartite PPI Proposta de Participação Integrada GPAB Gestão Plena da Atenção Básica GPSM Gestão Plena do Sistema Municipal GASE Gestão Avançada do Sistema Estadual GPSE Gestão Plena do Sistema Estadual PAB Piso Assistencial Básico CODS/RJ Conselho Distrital de Saúde do Rio de Janeiro NOAS Norma Operacional da Assistência a Saúde APAS Área de Planejamento Sanitária IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística ONG Organização Não Governamental RA Regiões Administrativas
IDH Índice de Desenvolvimento Humano AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome SIDA Síndrome da Imunodeficiência Adquirida CONASS Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde CONASEMS Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde RHST Recursos Humanos e Saúde do Trabalhador
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO.................................................................................................................... CAPÍTULO I: O OBJETO DE ESTUDO E SUA ABORDAGEM....................................... 1.1 Os Pontos de Partida.................................................................................................... 1.2 Metodologia do Estudo................................................................................................. 1.3 Campo de Estudo......................................................................................................... 1.4 Categorias de Análise................................................................................................... 1.5 Atores Envolvidos......................................................................................................... 1.6 Instrumental Técnico.....................................................................................................
1.6.1.Entrevistas............................................................................................................. 1.6.2. Orientações para a observação e registros no diário de campo..........................
1.7. Análise dos dados........................................................................................................ CAPÍTULO II: O NOVO PAPEL DAS CIDADES: DEMOCRACIA LOCAL?.................. 2.1 Poder Local e Descentralização Municipal................................................................... 2.2 Descentralização e o Processo de Municipalização na Saúde.................................... CAPÍTULO III: CARACTERIZAÇÃO GERAL DO MUNICÍPIO DO RIO DE
JANEIRO............................................................................................... 3.1Evolução Política do Município...................................................................................... 3.2 Perfil Geográfico do Município...................................................................................... 3.3 Perfil Demográfico do Município................................................................................... 3.4 Índice de Mortalidade.................................................................................................... 3.5 A Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro....................................................
3.5.1 Rede...................................................................................................................... CAPÍTULO IV: O QUE É O CONTROLE SOCIAL?.......................................................... 4.1 Participação Social e Participação Popular.................................................................. 4.2 Mecanismos de Controle Social – Conferência e Conselhos....................................... 4.3 Conselhos de Saúde.....................................................................................................
4.3.1 Algumas Diretrizes para o Funcionamento dos Conselhos Municipais na Perspectiva do Controle Social...........................................................................
CAPÍTULO V: O CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE DO RIO DE JANEIRO........... 5.1 Conselho Municipal de Saúde do Rio de Janeiro.........................................................
5.1.1 Composição do COMS/RJ.................................................................................. 5.1.2 Comissões.......................................................................................................... 5.1.3 Conferência Municipal........................................................................................
5.2 Conselhos Distritais de Saúde do Rio de Janeiro........................................................ CAPÍTULO VI: O FUNCIONAMENTO DO CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE DO
RIO DE JANEIRO................................................................................ 6.1 Perfil dos Conselheiros ativos do COMS/RJ................................................................ 6.2 Propostas deliberadas na VI Conferência Municipal de Saúde do Rio de
Janeiro......................................................................................................................... 6.3 Reuniões ordinárias do COMS/RJ............................................................................... CAPÍTULO VII: CARACTERIZAÇÃO DA DINÂMICA DE FUNCIONAMENTO DO
COMS/RJ............................................................................................... CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................................... REFERÊNCIAS.................................................................................................................. ANEXOS.............................................................................................................................
Pg 13 20 20 22 25 26 27 28 28 29 29 31 31 34 45 45 46 47 48 49 49 54 54 56 58 59 62 62 64 67 68 70 73 73 85 87 91 97 100 104
13
IINNTTRROODDUUÇÇÃÃOO
Este estudo apresenta uma análise da configuração e da dinâmica de
funcionamento do Conselho Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (COMS/RJ) e
evidencia as relações estabelecidas que compõem este espaço de controle social na
saúde e buscou identificar se este contribuiu para os avanços da implementação de
um sistema público de saúde com gestão democrática. A pesquisa se justificou
especialmente pela importância da participação popular na gestão da saúde
enquanto possibilidade de reforçar o caráter democrático do Estado e pela
necessidade de investigação desta nova contratualidade entre o Estado e a
sociedade civil.
Estudos já realizados apontam os conselhos de saúde como instâncias
legitimadoras das diretrizes dos gestores nas diversas esferas do poder público.
Araújo (2002), ao discutir sobre o Conselho Nacional de Saúde (CNS), identificou
que quase todas as propostas debatidas no âmbito destes espaços são
encaminhadas pelo Ministério da Saúde. Assim, a autora enfatiza a necessidade de
se priorizar uma agenda própria do Conselho o que, segundo Carvalho1 (2003), é
uma condição imprescindível para fortalecer a luta pela garantia da participação
popular na gestão da Saúde. Cortes (1998), sem a pretensão de questionar esta
importância ou até mesmo de definir os conselhos como espaços de luta
fragilizados, apresenta uma abordagem, na qual tenta classificar alguns autores
quanto aos seus posicionamentos em relação ao Conselho de Saúde. Esta
classificação está baseada em dois eixos, o dos pessimistas e dos otimistas.
Ao utilizar a análise realizada por Soraya Vargas Cortez (1998) como base
norteadora deste estudo, esta pesquisa teve como pressuposto, que a dinâmica de
funcionamento nos fornece aportes suficientes para identificar o caráter de
ambigüidade dos conselhos. Neste sentido, entender que apesar de todas as
fragilidades e do reconhecimento do caráter legitimador destes em relação a
algumas diretrizes do Poder Executivo Municipal, considerar que a atuação do
COMS/RJ transcende este caráter legitimador, ao interferir na gestão da saúde, ou
pelo menos demonstra potencial para isto. Desta forma, não cercear a análise deste
estudo tomando como base um posicionamento específico, mas trabalhar com o 1 Dr. Antônio Ivo de Carvalho em Seminário de encerramento e avaliação do curso de capacitação
para conselheiros, que ocorreu na UERJ em dezembro de 2003.
14
caráter de ambigüidade. Assim considerar os dois aspectos do conselho sem
desenvolver um posicionamento otimista utópico, nem pessimista destrutivo.
Ao considerar tal perspectiva, este estudo apresenta uma análise do período
que compreende entre a VI Conferência Municipal de Saúde, realizada em 2001 e a
VII Conferência Municipal de Saúde, realizada em 2003. O eixo desta etapa da
investigação pretende identificar até que ponto as ações do COMS/RJ, estão em
consonância com as propostas da VI Conferência Municipal de Saúde, e qual o
posicionamento do Poder Executivo Municipal. Tal destaque para o relatório da VI
Conferência Municipal de Saúde foi dado, por ser, ou pelo menos deveria ser, um
dos principais documentos utilizados tanto para formular novas diretrizes da política
municipal de saúde, quanto para auxiliar na criação de uma efetiva (e eficaz)
Agenda dos Conselhos. Segundo Stotz (2000), um estudo do grau de incorporação
dos Conselhos na vida institucional do setor público de saúde contribuiria para
avaliar o quanto avançamos na democratização da política setorial e no processo de
descentralização política do setor.
A proposta de controle social, ou seja, participação da sociedade no
planejamento e controle das políticas públicas é legitimada pela representação dos
cidadãos nos canais institucionais. Com isto, a relevância desta pesquisa está
centrada na importância de identificar se o discurso sobre o direito à saúde, as
propostas e as práticas implementadas, sinalizam para uma nova contratualidade
entre o Estado e a sociedade o que fortaleceria as instâncias de controle social nos
processos de decisão e gestão. Mais além, acreditar na importância da participação
popular na gestão da saúde enquanto possibilidade de reforçar o caráter
democrático do Estado e não simplesmente fiscalizar as contas públicas.
Segundo Teixeira (1996) embora os conselhos estejam vinculados à estrutura
administrativa, com decisões homologadas pelo chefe do poder executivo, estes são
teoricamente autônomos, pois seu funcionamento interno é regido por regras e
procedimentos formulados por seus membros. Além disso, suas competências e
composição são fixadas em lei, de cuja elaboração muitas entidades em vários
municípios e Estados têm participado. Dessa forma, a autonomia das decisões vai
depender da correlação de forças não apenas no âmbito do conselho, mas na
estrutura de poder, de acordo com a organização e mobilização da sociedade para
acompanhar, avaliar e dar suporte às ações. Para isso, é necessária, também, a
15
capacitação da representação dessas forças sociais para expressar suas aspirações
e necessidades e assim traduzi-las em proposições e alternativas de políticas
sociais. Neste sentido, não se pode superestimar o papel desse arranjo institucional
e nele apostar todas as energias dos movimentos sociais (Teixeira, 1996).
Neste trabalho parte-se do pressuposto de que os Conselhos de Saúde
constituem mais um espaço de luta, de negociação e articulação, repleto de
limitações e ambigüidades, mas também de oportunidades e desafios. Um espaço,
uma arena de conflitos do qual os movimentos sociais podem se valer
(Teixeira,1996; Bravo, 1996; Bravo,2001; Carvalho;1995).
A ação dos movimentos e entidades nos conselhos deve ser uma ação
pública, transparente. Para Teixeira (1996) os movimentos já descobriram o
caminho, através do funcionamento de fóruns, redes de informação e articulações
setorializadas que poderiam ser horizontalizadas, em nível de município e região,
com ações conjuntas que reúnam organizações de vários setores. Portanto, torna-se
imperioso dar maior visibilidade a esses mecanismos, para organizar estes
segmentos.
Se analisarmos o processo histórico de criação dos conselhos, observaremos
que embora tenha havido um despertar da sociedade para a necessidade de se
organizar, por muitas vezes não foi levado em consideração à complexa situação
dos municípios (Pereira, 2001). As práticas de clientelismo são reforçadas, visto que
os conselhos, principalmente em municípios pequenos, são criados sem nenhuma
discussão e preparação da comunidade, cumprindo apenas formalidades para a sua
existência. Segundo Teixeira (1996), a estruturação dos conselhos tornou-se
compulsória e com prazos rígidos, sob pena de o município não receber recursos em
áreas fundamentais. E se por um lado esse processo induz à articulação dos
conselhos e pode despertar a sociedade para necessidade de se organizar, por
outro não leva em conta a heterogeneidade e complexidade da situação dos
municípios no país, sobretudo dos pequenos.
Ao considerar que o funcionamento desses conselhos depende muito do seu
processo de criação e da participação ativa da sociedade, podemos afirmar que ao
menos houve e está havendo uma discussão mais ampla das questões relacionadas
às políticas sociais.
16
“Mesmo se nesses municípios a sociedade civil estivesse
bem organizada, haveria dificuldades para compor os
conselhos, tal o número deles previsto nas Leis
Orgânicas dos Municípios, numa quantidade que é ainda
reforçada de forma compulsória pelas leis federais.”
(Teixeira, 1996)
Nos anos 90, foi observado um redirecionamento do papel do Estado no
contexto do avanço das teses neoliberais. Este fato tornou perceptível, nesta
década, que o governo atribuía maior importância aos equilíbrios macroeconômicos
do que aos equilíbrios macro-sociais (Lesbaupin, 2000). Portanto, uma política de
governo que reduz gastos sociais em prol da estabilidade monetária (Lesbaupin,
1999).
As alterações ocorridas na sociedade brasileira na década de 90 e os grandes
projetos societários2em disputa tiveram repercussões nas diversas áreas das
políticas sociais, ou seja, a reforma de Estado que presenciamos excluiu setores
como saúde, educação e cultura das mãos do governo (Bravo, 1996). Também
nesta década, a pauperização dos recursos para a área social, onde o Estado
passou a ser mínimo no planejamento e no comando das políticas públicas e
fortemente interventor, ao elaborar planos que tinham como objetivo o favorecimento
da acumulação de capital pelas oligarquias financeiras nacionais e internacionais
(Bravo, 2001).
Os movimentos sociais na década de 90 viveram o dilema de romper com sua
herança corporativa e de traduzir suas reivindicações em políticas públicas, o que
torna importante a análise institucional e das complexas relações entre os diferentes
sujeitos presentes na constituição de uma esfera pública politicamente ativa. O
controle social sobre o Estado e a iniciativa privada passa a ser um eixo importante
2 A gestão das Políticas Sociais tem sido norteada pelos projetos: liberal corporativo x democracia de
massas (Coutinho, 1992) ou democracia restrita x democracia de massas (Netto, 1990).
17
de luta dos movimentos sociais para bloquear o avanço do Neoliberalismo (Bravo,
1996).
O termo “controle social” não é novo. Ao longo de sua história, apresentou
diferentes interpretações. Num primeiro momento significou a relação autoritária do
Estado para com a sociedade, mais adiante, traduziu na ação da sociedade civil de
complementar a atividade reguladora do Estado, obviamente com a permissão
deste. Posteriormente, foi entendido como uma ação da sociedade para combater o
Estado opressor (Bravo, 1993).
Em 1995 Carvalho citou que o controle social foi discutido como um exercício
de cidadania, onde o Estado e a sociedade devem ser parceiros nas decisões de
políticas sociais. Porém, o que poderia ser instrumento de combate às imposições
de um projeto político de diretrizes neoliberais, quando existe, acaba por se
transformar em um espaço de discussões e conflitos por serem na sua maioria
desarticulados politicamente, pouco mobilizados e instrumentalizados quanto aos
direitos que lhes são assistidos. Nessa ótica, a política social é compreendida como
um fenômeno complexo, diferenciado, contraditório e pode atender
simultaneamente, ideologias e interesses concorrentes que ressalta a importância
dos sujeitos coletivos que podem permear a estrutura da atividade estatal através da
elaboração das políticas de saúde e de suas instituições operacionalizadoras (Bravo
e Matos, 2001).
O fortalecimento da participação política nos níveis estadual e municipal,
durante os anos 90, aconteceu numa conjuntura marcada por: redução de recursos
para as políticas urbanas, déficit público e endividamento dos governos. Porém,
também aconteceu, nesta década, a afirmação de algumas gestões municipais
inovadoras e democráticas, o desvendamento de soluções técnicas para o
enfrentamento das carências urbanas, a multiplicação de agentes sociais e de
formas de ação na cena urbana. Este nível de mudança produz alterações em
exigências feitas aos movimentos sociais, às entidades de assessoria e às
lideranças (Ribeiro, 2000). Poulantzas (1980) considera que os movimentos sociais
são importantes, pois caracterizam o contexto onde as transformações políticas e
econômicas têm lugar, o que incluiu as crises e a reação do Estado a elas.
Para que realmente haja um controle social sobre a atuação do Estado no
país, e em particular das prefeituras, é fundamental garantir a base deste processo,
18
ou seja, garantir a transparência nas suas ações. Para tanto é necessário
democratizar as informações em poder do governo. Saber exatamente de onde
provêem os recursos públicos e onde estão sendo gastos é o primeiro passo desse
processo (Lesbaupin, 1996a; Soares e Gondim, 1998).
O Poder Público e a sociedade como um todo, devem se envolver na garantia
da transparência e democratização do Estado (Lesbaupin, 1996b). A transparência
dos atos da administração pública é um elemento importante do projeto democrático
para a sociedade brasileira, e, mais do que boa intenção, deve ser vista como um
objetivo político a ser alcançado através da luta política e da conscientização do
povo (Soares e Bava, 1998; Santos Júnior, 1995). Com base nesse pressuposto, a
esfera pública deixa de ser pensada a partir da lógica imediata que gera o dilema
entre autonomia e cooptação, buscando interlocutores que permitem traduzir seus
interesses em políticas públicas.
“A esfera pública é apontada por Habermas como ponto
de encontro e local de disputa entre os princípios
divergentes de organização da sociabilidade; e os
movimentos sociais se constituiriam nos atores que
reagem à retificação e burocratização dos domínios de
ação estruturados comunicativamente, defendendo a
restauração das formas de solidariedade postas em risco
pela racionalização sistêmica.”
(Jacobi, 2002, p.445)
Neste estudo, o Estado é compreendido como lócus privilegiado da luta entre
diferentes concepções de mundo e dos diversificados interesses sociais, com
possibilidades de participação em movimentos sociais e de trabalhadores da saúde
na gestão pública. Assim, com base nas formulações dos teóricos marxistas
contemporâneos, a respeito do Estado, que concebem a luta de classes numa
perspectiva ampliada para explicação da dinâmica social. Gramsci é o precursor
19
desta concepção com a elaboração da teoria marxista ampliada do Estado formado
pela sociedade política e pela sociedade civil. (Coutinho, 1992).
20
CCAAPPÍÍTTUULLOO II::
OO OOBBJJEETTOO DDEE EESSTTUUDDOO EE SSUUAA AABBOORRDDAAGGEEMM
“É verdade que os julgamentos de valor do cientista estão
sob a égide do universal, mas é a sociedade científica que
vai reconhecê-la ou não”.
(Barbier, 1985: 106)
1.1 Os Pontos de Partida:
O receio de iniciar uma pesquisa é constante e muitas vezes pela
insegurança, e porque não dizer, pelo medo de se fazer um trabalho com péssima
qualidade. Isto pode ser um erro quando se transforma em uma angústia paralisante.
Todos os trabalhos desenvolvidos precisam começar de alguma forma, seja com
maior apoio ou compreensão do que se pretende desenvolver, seja mergulhado em
um universo de completa solidão. O importante é entender que as duas maneiras
representam desafios e terão obstáculos no caminho. Uma pesquisa, para alguns,
se torna uma busca interminável por respostas e por verdades. Verdade que pode
ser questionada por outros autores. A definição do que pesquisar está na maioria
das vezes imbricada com o desejo e as indagações do pesquisador. Segundo
Barbier (1985), o arbitrário e o julgamento de valor já estão presentes na escolha do
objeto de investigação.
Assim, este estudo parte da indagação se as decisões dos conselhos estão
em sintonia com os interesses da maioria da população, sobretudo dos setores
excluídos, ou se apenas referendam as decisões do poder executivo e dos grupos
que lhe dão suporte, apesar do caráter deliberativo formalmente atribuído a estes e,
deste modo, analisar de que forma se efetiva o processo decisório, o papel de cada
representação na discussão e na iniciativa de proposições. Neste sentido, surgiu a
seguinte pergunta de partida: Será que os Conselhos de Saúde são apenas
instâncias legitimadoras do Poder Executivo ou de fato influenciam na “AGENDA” do
Sistema Único de Saúde (SUS)?
21
Para Quivy e Campenhoudt (1992), a pergunta de partida deve tentar
exprimir, de forma mais exata possível, o que o pesquisador procura saber, elucidar,
compreender. Estes autores afirmam que a pergunta de partida só é válida para um
projeto de investigação se formulada corretamente e que possa ser trabalhada de
forma eficaz e a partir dela em particular, fornecer elementos para obtenção da
resposta.
A pergunta de partida deste estudo serviu, inicialmente, para orientar a leitura
que, na maioria das vezes, impulsionou o questionamento da própria pergunta de
partida. Assim, é importante ressaltar que esta foi reformulada algumas vezes até se
alcançar os critérios de qualidade definidos por Quivy e Campenhoudt (1992) e
Rondelli (1999), de que uma boa formulação de pergunta ou de hipóteses pode
auxiliar uma boa escolha de leitura, onde o mais recomendável é ler profundamente
textos selecionados, ao invés de vários textos de forma superficial.
Esta pesquisa objetivou analisar a prática de mobilização popular
institucionalizada na forma de Conselhos de Saúde, a dinâmica e suas intervenções
frente às imposições do poder local.
Desta forma, o objetivo geral desta tese explicita-se como: Apresentar a
configuração e a dinâmica de funcionamento do Conselho Municipal de Saúde do
Rio de Janeiro (COMS/RJ), no período de 2002 e 2003. Para tanto os objetivos
específicos foram definidos como:
1. Descrever o processo de formação e a configuração atual do Conselho
Municipal de Saúde do Rio de Janeiro;
2. Estudar a atuação do COMS/RJ, tendo como parâmetro as proposições da VI
Conferência Municipal de Saúde;
3. Identificar as ações propostas e os encaminhamentos dados pela Secretaria
Municipal de Saúde.
Em síntese, a hipótese central é: O Conselho Municipal de Saúde do Rio de
Janeiro, embora esteja funcionando como homologador das diretrizes da política
municipal de saúde, ao tentar transcender este caráter não obtém sucesso, tendo
como um dos principais obstáculos a dificuldade de organização interna deste fórum,
o que o fragiliza e impede a efetividade do controle social na saúde.
É importante destacar, que não se deve entender “organização interna”,
apenas como as atribuições burocráticas do conselho, mas compreender esta
22
organização, perscrutando o funcionamento, os atores envolvidos, e o potencial
político do COMS/RJ
1.2 Metodologia do Estudo:
Esta pesquisa social de caráter qualitativo utilizou o referencial teórico
metodológico que se aplica a este fim. As metodologias de pesquisa qualitativa são
entendidas como aquelas capazes de incorporar a questão do significado e da
intencionalidade como inerentes aos atos, às relações e às estruturas sociais
(Minayo, 1992). Para Richardson (1999), a pesquisa qualitativa pode ser
caracterizada como a tentativa de uma compreensão detalhada dos significados e
características situacionais apresentadas pelos entrevistados, em lugar da produção
de medidas quantitativas de características ou comportamentos.
Esta pesquisa trata de um estudo exploratório, orientada pela concepção de
participação popular e pelas relações institucionais dos conselhos de Saúde,
enquanto objeto de estudo qualitativo. Orientou-se pelo propósito de no campo
empírico, buscar informações que associadas ao marco teórico, pudessem subsidiar
as reflexões e oferecer respostas (Quadro 1). Segundo Triviños (1987), os estudos
exploratórios permitem, ao investigador, aumentar seu conhecimento em torno do
assunto estudado, além de servir para levantar possíveis problemas de pesquisa. Os
procedimentos técnicos foram:
1. Conhecimento sobre o objeto a ser pesquisado: levantamento bibliográfico,
estudo exploratório documental, participação em fóruns do COMS-RJ e
Conferências Municipais e Distritais de Saúde e estudo das Atas das reuniões
ordinárias e extraordinárias do COMS/RJ e do Relatório da VI Conferência Municipal
de Saúde.
2. Formulação da base conceitual para análise do objeto: Estudo dos
pressupostos teóricos que norteiam o trabalho, participação em cursos de
capacitação para conselheiros e em Seminários sobre Controle Social na Saúde.
3. Coleta de material de campo para estudo: Observação sistemática,
entrevistas abertas e semi-estruturadas e aplicação de questionário para
levantamento do perfil.
23
4. Sistematização: Ordenação dos dados, elaboração do Perfil, síntese do
relatório da VI Conferência Municipal de Saúde, elaboração de quadro a partir de
informações das Atas, análise dos dados e redação final.
24
Quadro 1: Síntese para Monitoramento dos Objetivos Específicos deste Estudo
Objetivos específicos Sistematização dos dados coletados
Indicadores Fontes
Descrever o processo de formação e a configuração atual do Conselho Municipal de Saúde do Rio de Janeiro;
Listar a Composição atual do Conselho; Diretrizes Gerais de Funcionamento; Processo histórico; Elaborar o perfil dos Conselheiros Municipais
O perfil foi realizado com base no critério de freqüência dos conselheiros nas reuniões*.
*Documentos Oficiais do CMS/RJ
*Pesquisa Bibliográfica
*Leis Municipais
*Regimento Interno do CMS/RJ
*Questionário
*Entrevistas
*Observação sistemática
Estudar a atuação do COMS-RJ, tendo com parâmetro as proposições da VI Conferência Municipal de Saúde
Elaborar quadro síntese do Relatório da VI Conferência Municipal de Saúde.
Elaborar quadro síntese das Atas
Quadros construídos contendo 100% das informações dos documentos analisados
*Atas das reuniões ordinárias do COMS/RJ
*Relatório da VI Conferência Municipal de Saúde
*Entrevistas
*Observação sistemática
Identificar as ações propostas e os encaminhamentos dados pela Secretaria Municipal de Saúde.
Relacionar os quadros acima com as ações da SMS/RJ
Quadro Comparativo Construído
*Ofícios e Memorandos da SMS/RJ para o COMS/RJ
*Entrevistas
*Observação sistemática *Este critério foi adotado, por considerar que as deliberações são baseadas apenas nos Conselheiros presentes nas reuniões. Critério este reforçado pela participação da pesquisadora nas reuniões onde foi possível observar que (17,65 %) dos conselheiros embora pertençam à este órgão, nunca contribuíram para o direcionamento das ações realizadas pelo COMS/RJ, devido a permanente ausência.Obs: As entrevistas foram realizadas com a finalidade de complementar a observação de campo e a análise documental. Foram realizadas com atores estratégicos, representantes do COMS/RJ.
25
1.3 Campo de Estudo:
O campo de estudo foi o município do Rio de Janeiro, centrado na
investigação nos espaços de exercício do Controle Social, especificamente o
Conselho Municipal de Saúde do Rio de Janeiro. O município do Rio de Janeiro
apresenta uma ampla rede de hospitais públicos, no entanto não consegue atender
a demanda. Além de concentrar o maior número de hospitais Federais e Estaduais,
apresenta também uma grande quantidade de hospitais municipais que, entre estes,
se destacam unidades de emergência de grande e médio porte (Tabela 1). Tal
situação faz com que o Município do Rio de Janeiro seja palco de uma diversidade
de conflitos sociais internos e externos às unidades de saúde. Transformando-se em
um dos principais articuladores tanto no âmbito municipal, como no estadual e
federal da política de saúde. Outro aspecto que levou a escolha deste município foi o
Estudo da Regionalização nos Estados Brasileiros3, o qual aponta a importância das
capitais e, por conseguinte, das Secretarias Municipais de saúde das capitais e seus
respectivos conselhos municipais, na elaboração de diretrizes da política de saúde
Estadual e local.
Tabela 1: Distribuição dos Hospitais do Município do Rio de Janeiro vinculados ao SUS segundo Natureza jurídica, número de unidades, de leitos e de internações mensais – agosto de 1998.
Natureza Hospitais Leitos Internações
n (ago/98) % n (ago/98) % Média mensal (jan-ago/98)
%
Federal 20 15,2 4,552 17,7 4,014 16,0
Estadual 20 15,2 4,273 16,7 3,804 15,2
Municipal 19 14,4 4,087 15,9 5,627 22,5
Universitário 11 8,3 2,361 9,2 4,784 19,1
Privado-Filantrópico 22 16,7 3,372 13,1 2,179 8,7
Privado-contratado 40 30,3 7,005 27,3 4,610 18,4
Total 132 100,0 25,650 100,0 25,018 100,0 Fonte: Sistema de Informações Hospitalares do SUS (DATASUS)
3 Pesquisa desenvolvida pelo Observatório de Regionalização da OPAS e o Ministério da Saúde, sob
a coordenação do Dr. Flávio Goulart, professor da UNB, com participação de pesquisadores e mestrandos da área de Política e Planejamento em Saúde do NESC/UFRJ assim como residentes desta mesma Instituição.
26
1.4 Categorias de Análise:
I. Processo de formação do Conselho Municipal de Saúde do Rio de
Janeiro (COMS/RJ)
No processo de formação dos conselhos, o envolvimento de atores e
interesses sociais heterogêneos, já começa a delinear a maior ou menor capacidade
desses órgãos de cumprir a sua finalidade. Para Cortes (1998), podem existir várias
formas de envolvimento dos participantes, que variam desde a manipulação,
consulta ou negociação até a participação. Este fator pode viabilizar o controle social
na gestão.
II. Composição do COMS/RJ
A composição dos Conselhos ainda é um assunto de grande polêmica, pois a
questão da paridade, nem sempre é respeitada. Tal fato reflete uma tentativa de
inviabilizar a participação popular e, consequentemente, o controle social nos
moldes de um Estado democrático e de acordo com os princípios da Reforma
Sanitária Autores como Bravo(1996; 2001) e Carvalho (1995), discutem sobre o
caráter paritário e a tentativa desmobilizadora da participação da sociedade civil.
III. Dinâmica de funcionamento do COMS/RJ
Esta categoria está baseada, nas diretrizes norteadoras do funcionamento
dos Conselhos Municipais de Saúde, na perspectiva do controle social. Foi
considerado o pressuposto de que a regularidade das reuniões, divulgação destes
canais, ampliação destes espaços se constituem aspectos relevantes para o
fortalecimento do controle social. Nesta categoria, foi realizada uma análise entre as
proposições deliberadas pela VI Conferência Municipal de Saúde e os temas
abordados no COMS/RJ, no período subseqüente, até a realização da VII
Conferência Municipal de Saúde, que coincide com o final da respectiva gestão em
estudo neste trabalho.
27
IV. Relação da SMS/RJ com o CMS/RJ - Respostas às deliberações do
COMS/RJ
Para reorientar adequadamente o sistema e os serviços é necessário o
envolvimento da comunidade e a incorporação pelo gestor público das decisões
tomadas nos fóruns de consultas participativas nos planos locais e nacionais. Em
contrapartida, é necessário que estes fóruns recebam das Secretarias de Saúde, as
informações e os instrumentos adequados para que possam identificar as
prioridades da população De acordo com estas perspectivas, a pesquisa esteve
centrada na discussão do Conselho Municipal de Saúde, com a perspectiva de
identificar até que ponto as ações do COMS/RJ estão em consonância com as
propostas da VI Conferência Municipal de Saúde e que encaminhamentos foram
dados pelo Poder Executivo Municipal.
1.5 Atores Envolvidos:
Estiveram envolvidos na pesquisa: gestores da política municipal de saúde,
como Secretário Municipal de Saúde e Presidente do Conselho Municipal de Saúde;
membros da Secretaria Executiva do Conselho Municipal de Saúde; conselheiros
municipais do COMS/RJ dos três segmentos (gestores, prestadores de serviços
públicos e privados e usuários); conselheiros municipais do COMS/RJ
representantes dos 10 conselhos distritais do Município do Rio de Janeiro (AP.1,
AP.2.1, AP.2.2, AP.3.1, AP.3.2, AP.3.3, AP.4, AP.5.1, AP.5.2, AP.5.3).
1.6 Instrumental Técnico:
Este trabalho teve como base análises bibliográficas dos conceitos referentes à
descentralização municipal, municipalização, gestão democrática, poder local,
conselhos de saúde e de materiais pertinentes ao tema, que continham informações
sobre o Município do Rio de Janeiro, bem como a participação em fóruns que se
discutiram a problemática da participação popular na formulação e implementação
de políticas públicas. Foi realizado um estudo de Relatórios de Conferências
Municipais, Plano Municipal de Saúde, Resoluções e Leis que estivessem
28
vinculadas à criação dos conselhos e à sua dinâmica de funcionamento. Além disso,
foi realizada também, pesquisa sistemática junto a órgãos como Instituto Brasileiro
de Geografia e Estatística (IBGE), Secretaria de Estado de Planejamento do Rio de
Janeiro (SECPLAN), Centro de Informações e Dados do Rio de Janeiro (CIDE),
Fundação Getúlio Vargas (FGV), Observatório de Políticas Urbanas e Gestão
Municipal (IPPUR/FASE), que coletam, registram e divulgam indicadores de serviços
públicos nas diversas áreas, inclusive de saúde
Esta etapa da pesquisa teve a finalidade de levantar dados sobre o Município
do Rio de Janeiro, como população, divisão geográfica, a localização do conselho
municipal e dos conselhos distritais; informações sobre as leis de criação destes
conselhos e seus regimentos internos; principais problemas de saúde do Estado do
Rio de Janeiro, especialmente do Município do Rio de Janeiro e por conseguinte
comparação com as intervenções e encaminhamentos de prioridades dadas pelos
conselhos de saúde; histórico destes fóruns e de lutas articuladas ao Ministério
Público.
Foram utilizados como instrumental um roteiro de entrevista semi-estruturada
(ANEXO I), diário de campo e relatórios. Neste sentido, foram realizadas visitas para
entrevistar os membros titulares ou suplentes do Conselho Municipal de Saúde do
Rio de Janeiro. As entrevistas semi-estruturadas foram realizadas com o cuidado de
não cercear o entrevistado, nem limitar o tipo de informação a ser obtida. Também
foi aplicado um questionário (ANEXOII), para levantar dados sobre o perfil dos
conselheiros.
A observação de campo dirigida, um dos momentos de coleta de dados e de
registro das percepções, foi realizada mediante participação nas reuniões ordinárias
e extraordinárias do COMS/RJ, na condição de observadora.
1.6.1.Entrevistas:
As entrevistas foram realizadas para complementar a observação de campo e
a análise documental. Foram realizadas com atores estratégicos, representantes dos
três segmentos do COMS/RJ, que concordaram com o termo de consentimento,
sendo estes informados previamente do objetivo da pesquisa e solicitada
autorização para gravação da mesma, com possível agendamento de data e local
para realizar a entrevista.
29
1.6.2. Orientações para a observação e registros no diário de campo
Neste momento, durante as idas ao campo que ocorreram através da
participação nas reuniões ordinárias e extraordinárias do Conselho Municipal de
Saúde do Rio de Janeiro, foram realizados registros pertinentes aos seguintes
aspectos:
* Cumprimento da pauta das reuniões;
* Aprovação das Atas das reuniões anteriores;
* Encaminhamentos e deliberações;
* Diferentes posicionamentos dos conselheiros;
* Regularidade da participação dos conselheiros;
* Outros atores geralmente presentes nas reuniões e que manifestam suas
posições políticas;
* Influências políticas no espaço do COMS-RJ;
* Quórum;
* Principais temáticas discutidas e relevância dada pelo conselho;
* Participação do Poder Executivo nestes fóruns;
* Deliberações acatadas pelo Poder Executivo.
Assim, foram registradas informações que constavam da fala dos
conselheiros e dos demais presentes nas reuniões, como, por exemplo, os
observadores.
1.7. Análise dos dados
Foi utilizada a metodologia de análise de conteúdo, que considerou a
importância de observar as informações que possivelmente estavam expressas no
campo de estudo e articulá-las com as informações trabalhadas nos textos. As
informações obtidas através das entrevistas foram comparadas e levaram em conta
o conceito de pluralidade (Coutinho, 1984), o que garantiu que fossem descritas e
expressas na análise as especificidades de cada segmento do Conselho Municipal
(usuários, trabalhadores de saúde e prestadores de serviços públicos e privados).
30
As informações foram agrupadas e classificadas segundo as categorias de
análise que orientaram a análise dos dados. Em especial o material foi agrupado em
torno de duas categorias nucleadoras:
1. Alianças, consensos, convergências de proposições, entre os conselheiros e os
segmentos representados;
2. Conflitos, divergência de proposições, entre os mesmos atores acima citados.
31
CCAAPPÍÍTTUULLOO IIII
OO NNOOVVOO PPAAPPEELL DDAASS CCIIDDAADDEESS:: DDEEMMOOCCRRAACCIIAA LLOOCCAALL??
“O gosto da democracia a nível local, o gosto da
participação, de participar do poder de decisão, não
se extingue nos limites da municipalidade, ele
tende a se ampliar.”
(Lesbaupin, 2000:89)
2.1 Poder Local e Descentralização Municipal
Com relação à descentralização do poder federal e da democratização das
políticas públicas, foram transferidas, para o âmbito local, novas competências e
recursos públicos capazes de fortalecer o controle social e a participação da
sociedade civil nas decisões políticas (Santos Júnior, 2000). A noção de
descentralização municipal tem sido encontrada na literatura para designar os
processos de municipalização política e descentralização administrativa, isto é, a
definição de maior atribuição nas competências e recursos a disposição dos
municípios (Santos Júnior, 2000). De um lado, esta noção se identifica com a cultura
democrática moderna numa clara oposição aos processos de centralização, onde
descentralizar é democratizar. De outro, ela está fortemente relacionada à noção de
autonomia municipal, “entendida como proteção legal à capacidade de auto-
organização, às competências exclusivas e específicas, ao direito de agir em todos
os campos de interesse geral da cidadania e à disponibilidade de recursos próprios
não condicionados” (Castells e Borja, 1996:158).
O argumento central legitimador da descentralização municipal e da
autonomia local tem por base a proximidade entre o governo e os cidadãos, o que
torna possível estabelecer “uma relação direta e imediata da organização
representativa com o território e a população” (Castells e Borja, 1996:158), ao
mesmo tempo em que a esfera local está “muitíssimo mais sujeita à fiscalização
pública do que a federal e a estadual” (Mello, 1986).
32
No âmbito institucional - legal, com a Constituição Federal de 1988 foi
reconhecida a universalidade dos direitos sociais e a responsabilidade do Estado
como provedor e produtor desses direitos. Por outro lado, do ponto de vista
macroeconômico, investimentos nas políticas sociais continuaram incompatíveis com
o modelo econômico adotado (Durão, 2000). Isto permite dizer que as duas últimas
décadas foram marcadas por contradições entre as conquistas sociais e políticas
que ampliaram os direitos da cidadania, o modelo econômico neoliberal implantado
pelos governos de Fernando Collor de Melo (com início em 1991), e Fernando
Henrique Cardoso (com início em 1995), e o ajuste estrutural realizado por este
último sob orientação do Fundo Monetário Internacional (FMI), depois da crise do
real que ocorriam simultaneamente com uma redução considerável nos gastos
sociais que indicavam uma redução dos serviços sociais públicos e dos subsídios ao
consumo popular. Segundo Laurell (1995), estas reduções contribuiram para
deteriorar as condições de vida da maioria absoluta da população, incluindo setores
das camadas médias.
As estratégias adotadas pelos governos neoliberais, a fim de reduzir a ação
estatal no terreno do bem-estar social são: a privatização do financiamento e da
produção dos serviços; cortes dos gastos sociais, eliminando-se programas e
reduzindo-se benefícios; canalização dos gastos para os grupos carentes; e a
descentralização em nível local (Laurell, 1995). Portanto, que a crítica neoliberal ao
Estado de Bem-estar está centrada em oposição aqueles elementos da política
social que implicam desmercantilização, solidariedade social e coletivismo. Crítica
que condenava assim, os direitos sociais, o universalismo, a dissociação entre
benefícios e contribuição trabalhista, além da administração-produção pública de
serviços (Taylor-Gooby,1989 apud Lesbaupin, 2000). Embora a seguridade social
constitua um aspecto central das reformas da área social, as políticas sociais
(saúde, educação, habitação, previdência social, emprego) ainda hoje constituem
objetivos e valores subordinados à lógica financeira da acumulação de capital fora
da esfera da produção.
A crise das políticas sociais no Brasil tem, portanto, origem mais profunda do
que as conseqüências da política de reajustamento estrutural praticado pelo
Governo Collor. Com efeito, a existência do sistema público da previdência, saúde,
habitação, educação, mesmo com as limitações conhecidas, representavam a
garantia de um patamar mínimo de reprodução social para o conjunto da força
33
trabalhadora urbana. A sua ausência reforça a exclusão produzida pela
reestruturação do sistema produtivo, que bloqueou um dos mecanismos que
permitiram, nos últimos 30 anos, integração e mobilidade social e espacial na
sociedade brasileira.
Desde 1988, com a Nova Constituição Federal, tem sido observado um
crescente processo de descentralização e municipalização das políticas públicas.
Tais processos têm acarretado mudanças institucionais diferenciadas pelos
municípios, de acordo com a incorporação e a instituição de canais de gestão
democrática, bem como dos instrumentos de planejamento urbano, principalmente,
quando se compara as metrópoles, os municípios médios e pequenos, com aqueles
próximos ao centro e periféricos.
Castells e Borja (1996) defendem que não é mais possível ter uma definição
universal sobre o papel dos governos locais, o que faz necessário o estabelecimento
das competências e funções municipais segundo alguns critérios, tais como a
proximidade na relação com a população; a capacidade na gestão de recursos
políticos, sociais, econômicos e técnicos; a associação com outros níveis da
administração pública e com agentes privados; e o atendimento das demandas
sociais requeridas pela população.
Nos últimos dez ou quinze anos, os governos locais passaram a ganhar
importância crescente tanto no cenário nacional quanto internacional. No caso
brasileiro, especificamente, este movimento veio acompanhado da estagnação do
crescimento econômico e da redução dos níveis de emprego na década de 80, da
crise fiscal governamental e da conseqüente retração das políticas públicas em
diversas áreas, sobretudo na área social (Castells e Borja, 1996).
Segundo Amélia Cohn (2000), é impossível os governos locais enfrentarem
as raízes estruturais da questão da pobreza e da desigualdade social do país, por
mais que invistam recursos e esforços nesse sentido, bem como combater e
contrabalançar o modelo de desenvolvimento econômico que vem sendo
implementado no nível nacional e que conspira contra a redistribuição de renda no
país e contra investimentos na área social. Os governos locais precisam ter clara a
necessidade da opção por programas e modelos de gestão estruturantes, ou se ja,
não se trata de mudar apenas a cultura de subalternidade das classes populares,
mas também a cultura da arrogância e da impunidade das elites governantes do
país (Cohn, 2000).
34
Contudo, não podemos acreditar que, ao deslocar as responsabilidades
sociais de forma única e exclusiva para os governos locais, estes conseguirão dar
conta de forma plena da questão social, mas que podemos, dentro de uma
perspectiva de gestão participativa, contribuir para a maior eficiência possível dos
mecanismos de controle social (Santos Júnior, 2000).
2.2 Descentralização e o Processo de Municipalização na Saúde.
Municipalizar a saúde é trazer para o município a responsabilidade de definir
ações e serviços de saúde e a possibilidade de controle social da sociedade sobre
estes. Porém, para que isto ocorra é necessário que ocorra a descentralização dos
recursos e das decisões políticas visto que descentralizar é redistribuir poder entre
as esferas do governo e da sociedade, para garantir a participação popular com
controle Social, a partir da descentralização dos recursos humanos e financeiros,
(Araújo, 2000).
“A descentralização é um instrumento de democratização da gestão pública.”
(Araújo, 2000)
A descentralização na área da saúde é um movimento que teve o início de
sua estruturação durante a década de oitenta. No entanto, Piola (2002) relatou que a
descentralização ganhou contornos mais definitivos com a Constituição de 1988 e
com a legislação infraconstitucional subsequente - Lei nº 8.080 de 19 de setembro
de 1990, Lei nº 8.142 de 28 de dezembro de 1990, normas e portarias
regulamentadoras. O processo de descentralização foi “tomada” como um
componente essencial ao exercício da democracia, em particular, na América Latina
associada não somente à crise fiscal e a problemas de governabilidade, mas
também aos processos de redemocratização, a partir dos anos 80 (Affonso, 2000).
35
Contextualização
Descentralização / Municipalização
1980 Sistema de saúde centralizador.
1982 Plano de Reorientação da Assistência à Saúde
1984 Ações Integradas de Saúde (AIS)
1987 Início da criação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde
(SUDS) - primeiro movimento na direção da descentralização e
hierarquização.
1988 A Constituição estabelece os princípios de universalização do direito à
saúde e ao atendimento médico gratuito como deveres do Estado.
Rede regionalizada e hierarquizada. Criação do Fundo de Seguridade
Social.
1990 * Criação do Conselho Nacional de Saúde - 7 de agosto de 1990.
* Lei Orgânica da Saúde/LOS - Lei 8.080/90, que dispõe sobre a
criação do Serviço Único de Saúde (SUS) e estabelece o conjunto de
ações que devem ser seguidas por instituições públicas, federais,
estaduais e municipais.
* A Conferência de Saúde e o Conselho de Saúde regulamentam a
participação da comunidade na gestão do SUS - Lei 8142/90.
As Ações Integradas de Saúde (AIS) possuíam como fundamentos principais
de estratégia a descentralização, a integralidade da assistência e a regionalização
dos serviços. Este programa fazia parte de uma estratégia do regime militar de
redução dos custos do sistema previdenciário que havia crescido na década de
setenta (Cortes, 2002) o que determinou a retenção a demanda por cuidados
ambulatoriais e hospitalares financiados pela previdência social. Foram criadas
neste período as seguintes comissões:
36
� Comissão Interministerial de Planejamento e Coordenação (CIPLAN);
� Comissão Interinstitucional de Saúde (CIS);
� Comissão Regional Interinstitucional de Saúde (CRIS);
� Comissão Interinstitucional Municipal de Saúde (CIMS) e;
� Comissão Local Interinstitucional de Saúde (CLIS).
Importante destacar que apenas a CIMS e a CLIS permitiram a participação
de entidades comunitárias, sindicais e outras representativas da população local. De
acordo com Cortes (2002), com exceção das comissões regionais, as outras
comissões se institucionalizaram e constituíram importantes fóruns de debate no
setor e se transformaram gradativamente em canais de representação política.
Em 1987, o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS)
“antecipou a formulação de várias propostas no campo da descentralização, como a
transferência da gestão de unidades próprias do INAMPS para estados e municípios
mediante convênio, a cessão de bens, inclusive imóveis, e de recursos humanos,
repasse de recursos para outras instâncias de governo e ainda a representação
popular nos seus colegiados gestores (CIS; CRIS e CIMS )” ( Guedes apud Piola,
2002). A idéia foi de integrar os serviços de saúde da previdência à rede
descentralizada de unidades hospitalares e ambulatoriais. Cortes (2002) afirmou que
com a municipalização, as secretarias municipais de saúde se tornariam gestoras
dos serviços prestados nas respectivas áreas, desde que não fossem referências
para outros municípios. Mas, devido à heterogeneidade dos estados e municípios
brasileiros, muitos não apresentam condições financeiras e humanas para assumir
todos os compromissos requeridos nesse novo processo, no entanto Silva (2000)
afirmou que o processo de descentralização da saúde nos últimos anos apresentou
resultados positivos.
A idéia, da descentralização/municipalização da saúde parece ter um
potencial significativo, no sentido de que o Município pode assumir e atuar como
base da Federação, com maior agilidade para provocar as devidas transformações,
principalmente na área das políticas sociais, particularmente na saúde, enquanto
política pública. Gerschman (2003) afirmou que, em alguns municípios houveram
importantes avanços através de iniciativas da gestão municipal, que injetou recursos
próprios e foi além das diretrizes estaduais e federais. Para Neto (1994) a
descentralização, cuja expressão principal é a municipalização, deve, no entanto, ser
37
entendida como um princípio de democratização geral das práticas e dos serviços de
saúde, que afeta desde os níveis mais centrais até os mais periféricos, na busca
incessante da organicidade entre necessidades e prestação de ações e serviços de
saúde, no cumprimento ético do exercício do dever de prover as condições para o
pleno exercício da cidadania.
“Na verdade, a descentralização faz parte, juntamente
com a participação, de um binômio indissociável que
compõe a essência da questão democrática.”
(Neto, 1994)
Para Valla e Stotz (1993) ao mesmo tempo em que a municipalização dos
serviços de saúde apresenta vantagens teóricas, também apresenta desvantagens
práticas, onde um dos principais entraves se encontra no repasse de verbas pelo
governo federal. Neste sentido, Sabroza (2003) afirmou que a municipalização dos
serviços de saúde, embora propiciem o desenvolvimento de práticas comunitárias,
reforça o poder de decisão dos políticos locais e que pode propiciar práticas
assistencialistas ineficazes através do uso clientelista dos recursos da saúde.
Segundo Misoczky (2000), a Reforma Sanitária Brasileira, enquanto política
social, foi uma proposta surgida de um movimento da sociedade que, no bojo do
processo de transição democrática, teve a capacidade de articular o conjunto de
forças sociais interessadas na revisão dos princípios e da estrutura organizacional
do sistema de saúde. A formulação e a implantação do Sistema Único de Saúde
(SUS) é resultado deste expressivo movimento de reforma sanitária, inserido em um
movimento mais amplo de redemocratização do país, que tem como princípio básico
o acesso universal e igualitário às ações e serviços de promoção, proteção e
recuperação da saúde. O SUS foi criado pela Constituição Federal de 1988 e
regulamentado pelas Leis n.º 8080/90 (Lei Orgânica da Saúde - LOS) e nº 8.142/90,
com a finalidade de alterar a situação de desigualdade na assistência à Saúde da
população, tornar obrigatório o atendimento público a qualquer cidadão. Embora, por
lei, a atenção à saúde tenha se tornado obrigação municipal, até meados da década
de 90, particularmente nas cidades de grande porte, a municipalização dependeu do
38
sucesso de negociações complexas, muitas vezes conflituosas, entre autoridades da
saúde municipal e estadual (Cortes, 2002).
Segundo a LOS, o SUS está subordinado à normatividade da União, dos
estados e dos municípios, onde a União deve restringir-se às normas gerais e aos
estados cabe complementar as normas baixadas pela União a fim de atender às
peculiaridades das suas regiões e, aos municípios, em nome do interesse local,
suplementá-la (Misoczky, 2000). Desta forma, o SUS deve ser operado em cada
esfera de governo de acordo com os termos da respectiva autonomia política e
administrativa, mantida a obrigatoriedade de observar os princípios e as diretrizes do
SUS.
A Constituição Federal de 1988 define que o município é o único ente
federativo que deve ter a atribuição específica de prestar serviços de atendimento à
saúde da população. Enquanto que, a cooperação técnica e financeira deve partir da
União e dos Estados. No entanto, esta condição não é uma realidade no Brasil,
quando observado os inúmeros Estados que além de não funcionarem como
provedores técnicos ainda executam ações de saúde que deveriam ser de
competência exclusiva dos municípios.
Durante a pesquisa sobre o Processo de Regionalização da Saúde realizada
em 2002, o discurso utilizado pelos gestores estaduais, a fim de legitimar esta
prática, estava baseado na ineficiência de alguns municípios, não só na execução
dos serviços, mas também na gestão destes e na diretriz de que os serviços de
média e alta complexidade não devem ficar sob a administração dos municípios,
devido ao risco que isto apresenta para toda a população se estes serviços não
forem corretamente gerenciados. Neste sentido, é importante destacar que esta
normatividade do SUS, não é seguida e contraria a perspectiva da descentralização.
A descentralização da gestão da saúde prima claramente pela transferência
de serviços para os municípios, onde está prevista a conjugação de recursos da
União, Estados e Municípios para a garantia da assistência à saúde da população.
Portanto, não se deve falar em "convênios" ou "acordos de vontades", pois a saúde
é competência destas três esferas. Para isto, é necessário que, como decorrência
lógica e natural, ocorra não apenas a descentralização administrativa e técnica, mas
também a descentralização dos recursos. O repasse dos recursos financeiros da
União para estados e municípios e dos estados para os municípios não tem
respeitado a Lei Orgânica da Saúde que prevê o repasse dos recursos por critérios
39
que envolvem o perfil demográfico e epidemiológico, organização dos serviços, nível
de participação do orçamento estadual e/ou municipal no setor saúde, entre outros
(Misoczky, 2000). Cabe assim, ao Ministério da Saúde acompanhar a aplicação
destes recursos através de relatórios de gestão. Ainda, segundo este autor, a
implementação do SUS ocorreu de forma parcial e a descentralização da gestão e
do controle, com a responsabilização do poder municipal pelo atendimento à saúde
tem caminhado lentamente e de forma tutelada pelo governo central. Esta autora
afirma que existem três motivos para esta lentidão:
1. “esfera federal, que assume uma postura de tutor do processo, para poder
manter o controle político e operacional do manejo e do repasse de recursos,
colocando empecilhos para viabilizar qualquer ação que signifique diminuir seu
poder setorial de influência”;
2. “dificuldades que o governo Estadual possui em assimilar o esvaziamento
de seu papel como definidores e executores da política de saúde, buscando
conservar parcelas de poder adquiridas e consolidadas, utilizando o argumento de
que esta situação não trará prejuízos ao sistema, pelo fato de que o gestor estadual
tem uma trajetória de conhecimento, eficiência e eficácia na realização das ações e
serviços. Ao mesmo tempo, resistem em assumir sua nova função, de desencadear
a cooperação e o estímulo para a efetiva descentralização das ações de saúde,
respeitando as peculiaridades locais”;
3. “dificuldades dos municípios para assumir suas novas atribuições
constitucionais, onde a fragilidade financeira e técnica dos governos municipais, é
determinante para que não consigam superar as barreiras que os governos
estaduais e federal colocam à efetiva descentralização, além dos problemas técnicos
que inclui a falta de pessoal qualificado para assumir as novas responsabilidades,
principalmente nos municípios de pequeno e médio porte e a falta de infraestrutura
na maioria das secretarias municipais de saúde, que não existiam até meados da
década de 1980”.
Avanços e recuos, acordos e conflitos, mudaram a realidade política e
institucional do SUS, particularmente com a ampliação e articulação das Secretarias
Municipais de Saúde e a revisão dos papéis e poderes das Secretarias Estaduais de
Saúde e do próprio Ministério da Saúde. Para Gerschman (2003), o sistema de
saúde apresentou melhoras significativas nos últimos anos, por ter o seu ideal ainda
vinculado à Constituição Federal de 1988, que preconiza um sistema público único,
40
universal, descentralizado, que não apresentou mudanças em sua definição, sendo
no capítulo da saúde, a constituição mais avançada.
A descentralização e a municipalização permitiram, a partir de uma série de
programas, que os municípios realizassem suas ações de acordo com suas
necessidades, já que estes são os principais conhecedores dos problemas locais.
No entanto, “a implementação da política de saúde do SUS foi marcada por
procedimentos clientelísticos, patrimonialistas, associados ao tráfico de influências
no exercício da política pública e muito arraigados na cultura política e institucional”
(Gerschman, 2003). Isto se deve principalmente à cultura política centralizadora, que
não propicia a participação social nos processos decisórios. Misoczky (2000) faz a
mesma afirmativa ao destacar que, o artigo que define as competências do SUS não
estabelece qual instância deve, efetivamente, ser responsabilizada pelas ações, e
possibilita ao município realizar ações de acordo com as suas necessidades e
peculiaridades, ou seja, de acordo com o interesse local.
Senna, Monnerat e Souza (2001) ressaltaram que, ao mesmo tempo em que
o país busca resgatar suas bases federativas e assim estabelecer novas funções e
poderes entre os entes federados e os três níveis de governo, a estratégia de
descentralização tem sido implementada. Estes autores afirmam ainda que, o
aprofundamento da descentralização rumo à municipalização ocorreu a partir de
1996. Assim, no final da década de 80, com o resgate das bases federativas do
Brasil, a descentralização ocorreu juntamente com as alterações das relações
intergovernamentais e propiciou, a partir do início da década de 90, a reconfiguração
de um novo modelo de prestação de serviços de saúde, com a transferência para os
municípios da gestão dos sistemas locais de saúde. Em relação a esta década,
podemos assim dizer, que foi marcada pelo aprofundamento do processo de
municipalização da saúde.
Quando os efeitos causados na saúde durante o regime militar, caracterizado
por um caráter centralizador, burocratizado, privatista e excludente, é possível
identificar que a descentralização se constituiu ao lado da universalização e da
participação popular como um caráter positivo, ao constituir “um dos pilares básicos
da reforma do setor saúde” (Senna, Monnerat e Souza, 2001).
O Ministério da Saúde, em 1991, 1993, 1996 editou as Normas Operacionais
Básicas, que definem as condições necessárias à habilitação dos municípios de
acordo com as diferentes formas de gestão descentralizada, as quais se subordinam
41
as formas de repasse de recursos financeiros do nível federal para o município. Para
viabilizar o processo de descentralização foram criadas as Normas Operacionais
Básicas (NOB), que procuraram estabelecer critérios gerais no modelo assistencial
de saúde, que incluíram aspectos organizacionais e financeiros.
No plano executivo, ocorreram atos normativos e administrativos que têm
relações e implicações com a implantação e operacionalização da política de saúde,
particularmente quanto ao seu eixo de descentralização/municipalização. Houve
alterações institucionais, com a vinculação do INAMPS ao Ministério da Saúde, em
março de 1990, e na reestruturação do Ministério, em maio de 1990, o SUS,
expressão constitucional da nova política de saúde do país, foi "instalado" como um
Departamento, o Departamento do SUS, subordinado a uma Secretaria Nacional de
Assistência à Saúde (http://www.Saude.gov.br).
A NOB SUS 01/91 aprovada e instituída pela Resolução INAMPS nº 258, de
07/01/91, ressalta que "são estabelecidos tanto os aspectos de natureza operacional
como também aqueles intrinsecamente necessários ao gerenciamento dos serviços
e ações de saúde, estabelecidos pela Constituição de 1988, nos três níveis de
governo, como também do controle, acompanhamento e fiscalização da aplicação
de recursos". Essa Norma, elaborada e instituída pelo INAMPS/MS sob o argumento
do referencial do SUS, recebeu acentuada crítica, particularmente por estabelecer
mecanismo convenial de articulação e repasse de recursos e por ser centralizadora,
embora apresentada como apoio à descentralização e reforço do poder municipal.
Com a reação contrária à NOB SUS-01/91, a norma foi modificada, no mês de julho,
pela Resolução INAMPS nº 273, de 17/07/91, e levou em consideração propostas do
Conass, Conasems e outros setores da sociedade organizada que atuam na área da
saúde.
De 9 a 14 de agosto de 1992, devido a pressão e reivindicação do movimento
sanitário, ocorreu a IX Conferência Nacional de Saúde, já atrasada em dois anos,
que teve como tema central "Saúde: a Municipalização é o Caminho". Neste evento
foi explicitada a dimensão e o poder de articulação acumulados pelos defensores do
SUS e do seu processo de descentralização na gestão dos serviços e ações de
saúde.
A NOB-SUS 01/93, como estratégia, foi o referencial do processo de
implantação do SUS e procurou sistematizar o processo de descentralização da
gestão do sistema e serviços, num esquema de transição, com diferentes níveis de
42
responsabilidades para os Estados e Municípios e, por relação, do próprio Governo
Federal. Para os Municípios foram estabelecidas três condições de gestão:
Incipiente, Parcial e Semi-Plena, para os Estados a Parcial e Semi-Plena. Para a
coordenação, gerenciamento e controle deste processo, foram criados foros
permanentes de negociação e deliberações, as Comissões Intergestoras e os
Conselhos de Saúde.
A NOB-SUS 01/96, avançou o processo de municipalização do setor saúde
porém só foi implantada no início de 1998, devido às dificuldades referentes ao
financiamento do SUS. Esta NOB permitiu o estabelecimento do princípio
constitucional do comando único em cada nível de governo, descentralizou os
instrumentos gerenciais necessários por meio das formas de gestão propostas e
caracterizou as responsabilidades sanitárias de cada gestor, definindo como
principal operador da rede de serviços do SUS o Sistema Municipal de Saúde, o que
permitiu aos usuários, visibilidade dos responsáveis pelas políticas públicas.
As relações entre os estados são mediadas pelo Ministério da Saúde (MS),
nos fóruns de negociação, pactuação, articulação e integração representados pelas
Comissões Intergestoras, a Tripartite (CIT) e as Bipartites (CIB). A PPI é o principal
instrumento de pactuação entre os gestores, incorporando os objetivos, metas,
referências intermunicipais e interestaduais, os recursos financeiros correspondentes
definidos nos tetos financeiros por meio dos critérios estabelecidos nas CIBs e CIT e
aprovados nos respectivos Conselhos de Saúde.
A NOB-SUS 01/96 estabeleceu, também em relação ao financiamento federal
do SUS, as Transferências Regulares e Automáticas Fundo a Fundo e a
Remuneração por Serviços Produzidos, para assistência hospitalar e ambulatorial,
para as ações de vigilância sanitária e para as ações de epidemiologia e de controle
de doenças, mantendo neste último caso a modalidade da Transferência por
Convênio. Esta NOB estabeleceu para o Ministério da Saúde quatro papéis básicos:
1. Exercer a gestão do SUS, no âmbito nacional;
2. Promover as condições e incentivar o gestor estadual com vistas ao
desenvolvimento dos sistemas municipais de modo a conformar o SUS
Estadual;
3. Fomentar a harmonização, a integração e a modernização dos sistemas
estaduais compondo, assim, o SUS Nacional;
43
4. Exercer as funções de normalizações e de coordenação no que se refere à
gestão nacional do SUS.
A respectiva NOB estabeleceu duas condições de gestão municipal e duas de
gestão estadual.
Gestão Municipal: Plena da Atenção Básica - GPAB
Plena do Sistema Municipal - GPSM.
Gestão Estadual: Avançada do Sistema Estadual - GASE
Plena do Sistema Estadual - GPSE.
1. Condicionantes da Gestão plena da atenção básica (http://www.saude.gov.br).
“Toda a rede de unidades prestadoras de serviços básicos de saúde ficam
vinculadas ao gestor municipal, que é o responsável por todas as atividades de
gestão e execução da assistência ambulatorial básica composta pelos
procedimentos incluídos no piso assistencial básico (PAB), das atividades básicas
na área de vigilância sanitária incluídos no PBVS e das atividades básicas na área
de vigilância epidemiológica e de controle de doenças. O gestor municipal elabora
sua PPI, em conjunto com os outros municípios envolvidos na organização da rede
de serviços regionalizada e hierarquizada, garantindo a referência intermunicipal
básica e de média e alta complexidade. É o responsável pelas autorizações de
internações hospitalares e de procedimentos de alto custo/complexidade desde a
CIB esteja de acordo”.
2. Condicionantes da Gestão plena do sistema municipal de saúde
(http://www.saude.gov.br).
“Toda a rede de unidades prestadoras de serviços de saúde fica vinculada ao
gestor municipal, que é responsável por todas as atividades de gestão dos serviços
e ações de saúde do município, ambulatoriais e hospitalares. Executa-se as ações
de vigilância sanitária, de epidemiologia e controle de doenças; Elabora sua PPI,
em conjunto com os outros municípios envolvidos na organização da rede
regionalizada e hierarquizada de saúde, com as definições das referências
intermunicipais, mediada pelo estado, garantindo os mecanismos e instrumentos
necessários; Realiza as atividades de cadastramento, controle, auditoria,
acompanhamento e avaliação de todos os prestadores localizados no seu território.
44
Opera os sistemas de informações ambulatorial e hospitalar e realiza o pagamento
de todos os prestadores”.
Com a portaria MS/GM nº 95, de 26 de janeiro de 2001, foi instituída a Norma
Operacional da Assistência à Saúde (NOAS-SUS 01/2001), que teve como objetivos:
incrementar a resolutividade da atenção básica e aumentar a acessibilidade a uma
atenção mais integral, mediante a regionalização e hierarquização da rede
assistencial, que reforçou o propósito de organização dos sistemas estaduais. Esta
NOB tem como pressupostos:
1. Ampliar as responsabilidades dos municípios na atenção básica, definindo
o processo de regionalização da assistência;
2. Criar mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão do
Sistema Único de Saúde
3. Atualizar os critérios de habilitação de estados e municípios.
Segundo Piola (2002), com a NOAS 01/01 existe uma tendência de se criar
um ambiente mais cooperativo, onde seja possível contribuir para a construção de
redes assistenciais capazes de fornecer serviços de forma mais integral e eqüitativa,
a partir de uma organização regionalizada dos serviços. Em relação ao exercício de
concretizar ou pôr em prática os princípios e diretrizes do SUS, o processo de
descentralização das ações e serviços de saúde neste período foi o que mais
avançou.
45
CCAAPPÍÍTTUULLOO IIIIII
CARACTERIZAÇÃO GERAL DO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO
“O Estado não é um fenômeno unívoco, isto é,
igual ou idêntico em todos os momentos
históricos e em todos os contextos socioculturais
e, por isso, não expressa um conceito universal
e absoluto.”
(Pereira, 2001:25)
33..11 EEvvoolluuççããoo PPoollííttiiccaa ddoo MMuunniiccííppiioo::
1565 a 1763 – O Rio de Janeiro neste período era uma cidade do litoral sudeste do Brasil.
1763 a 1808 – Neste período, denominada capital da Colônia e sede do Vice-Reino
do Brasil.
1808 a 1821 – Ainda capital da Colônia, porém sede do Governo Português.
1822 a 1831 – O Rio de Janeiro passa a ser capital do Primeiro Reinado.
1831 a 1840 – Enquanto sede da Regência, em 1834 surge o Município da Corte ou
Neutro.
1840 a 1889 - Capital do Segundo Reinado.
1889 a 1960 – Inicialmente como capital da República, transformando-se em Distrito
Federal em 1891.
1960 a 1975 – Nasce a capital do Estado da Guanabara.
1975 em diante - O Estado da Guanabara passa ser o Município do Rio de Janeiro,
com a fusão do antigo Estado do Rio de Janeiro com o Estado da
Guanabara. Assim, o Rio de Janeiro passou a ser a capital do novo
Estado do Rio de Janeiro.
Em 1975, com a fusão dos estados da Guanabara e do Rio de Janeiro, a
cidade passou a ser a capital do estado, com o título de Município do Rio de Janeiro.
A delimitação do atual Município foi feita em 1834, pelo Ato Adicional, quando foi
46
criado o Município da Corte, vulgarmente chamado de Neutro. A década de 90 foi
importante e representou mudança para a vida da cidade. Esta mudança estava
imbricada com a perspectiva de um novo modelo de gestão. Na área da saúde, por
exemplo, a cidade do Rio de Janeiro iniciou nesta década uma nova fase.
Experimentou um novo modelo de gestão, com participação popular através da
criação do COMS/RJ, que será abordado no capítulo V.
3.2 Perfil Geográfico do Município
A cidade do Rio de Janeiro, situada a 22º 54' 23" de latitude sul e 43º 10' 21"
de longitude oeste, é a capital do Estado do Rio de Janeiro, um dos componentes da
Região Sudeste do Brasil. Ao norte, limita com vários municípios do Estado do Rio
de Janeiro,é banhada pelo oceano Atlântico ao sul, pela Baía de Guanabara a leste
e pela Baía de Sepetiba a oeste. Suas divisas marítimas são mais extensas que as
terrestres.
A área do município do Rio de Janeiro é de 1.255,3 Km², incluídas as ilhas e
as águas continentais. Mede de leste a oeste 70 km e de norte a sul 44 km.
A Região Metropolitana do Rio de Janeiro é composta por outros 17
municípios - Duque de Caxias, Itaguaí, Mangaratiba, Nilópolis, Nova Iguaçu, São
Gonçalo, Itaboraí, Magé, Maricá, Niterói, Paracambi, Petrópolis, São João de Meriti,
Japeri, Queimados, Belford Roxo, Guapimirim - que constituem o chamado Grande
Rio, com uma área de 5.384 km2. O município está dividido em 32 Regiões
Administrativas, com 159 bairros.
Com a resolução SMS Nº 431 de 14 de abril de 1993, foram instituídas as
áreas de planejamento sanitária (APS) na cidade do Rio de Janeiro, de acordo com
a Lei Orgânica do Município de 05/04/90 e o Plano Diretor Decenal da Cidade do Rio
de Janeiro (Lei Complementar n° 16 de 04/06/92), quanto ao planejamento e
coordenação das ações de cada órgão da estrutura municipal; e as especificidades
da Secretaria Municipal de Saúde quanto a operacionalização descentralizada de
suas ações com a nova estrutura administrativa que cria as Coordenações de Saúde
das Áreas de Planejamento (Lei nº 1888 de 17/08/92);
47
3.3 Perfil Demográfico do Município
A população da cidade do Rio de Janeiro é de aproximadamente seis milhões
de habitantes, segundo IBGE (2000), com maior proporção de mulheres do que de
homens (Tabela 2). Considerado o total da população, é importante destacar que
em relação à população jovem (0-14 anos), o número de indivíduos do sexo
masculino é maior, enquanto que na população idosa (> 60 anos) se observa o
inverso. E em relação à idade, a população jovem corresponde a 17,5%, enquanto a
população idosa 12,8% do total de residentes no município do Rio de Janeiro. Esta
análise permite um amplo questionamento com relação às políticas públicas
desenvolvidas que, na sua maioria, estão voltadas para o atendimento às mulheres
e às crianças e adolescentes. O homem adulto é sempre atendido através de ações
pontuais ou arreboque do atendimento à família, que na maioria das intervenções
atribuem suas ações estão direcionadas ao núcleo feminino da família. Sem a
pretensão de defender as ações de qualquer Organização Não Governamental
(ONG), estas são as únicas que ainda desenvolvem atividades considerando este
público alvo.
Tabela 2. Distribuição da população por sexo na cidade do Rio de Janeiro.
Masculino Feminino Total
2748143 3109761 5857904
Fonte: IBGE, Censo 2000
Outro aspecto importante a ser destacado é que 75% das Regiões
Administrativas (RA) possuem um número maior de jovens em relação a 25% das
demais RA que possuem mais idosos, conforme Censo de 2000 do IBGE. Ainda, as
regiões com maior número de jovens compreendem as áreas mais carentes, na sua
maioria de risco e com o mais baixo IDH (Índice de Desenvolvimento Humano). Esta
análise permite reavaliar as políticas de saúde, de educação e de assistência social
implementadas nestas áreas pela prefeitura do Município do Rio de Janeiro. Desta
forma, auxiliam na formulação de programas e projetos, bem como um melhor
redirecionamento de recursos financeiros. Esta prática auxiliaria não só a Secretaria
de Saúde, mas a todas as Secretarias Municipais e Estaduais, pois uma articulação
48
destas duas esferas de governo, aliada a um diagnóstico preciso da real demanda
local permitiria otimizar a utilização dos recursos sociais aplicados. Outro ponto
relevante é a possibilidade de intervenção nestes espaços urbanos e, por
conseguinte, a melhoria ou até mesmo a ampliação destes, desde que haja a
garantia de sua maior organização, com investimentos no desenvolvimento de
Recursos Humanos locais e bem-estar comunitário.
A área de planejamento três, subdividida em AP3.1, 3.2 e 3.3, de acordo com
a Tabela 4, é a mais populosa seguida da área de planejamento 5, subdividida em
AP5.1, 5.2, e 5.3. A AP 4, com as áreas que constituem a AP 5 as de maior território.
Esta observação permite afirmar que há uma certa disfuncionalidade do espaço
urbano quanto à prestação de serviços públicos e privados, que se concentram, na
sua maioria, nas áreas de planejamento menos populosas, a AP 1 e a AP 2,
subdividida em AP2.1 e 2.2, com destaque no fato que os serviços de saúde de
média e alta complexidade se concentram também nestas áreas (AP1 e AP2).
3.4. Índice de Mortalidade
No município do Rio de Janeiro a Mortalidade materna ainda é umas das
maiores, com a AP 5.3 que tem maior déficit de UTIs materno–infantis, a que
apresenta o maior índice (Tabela 3). A mortalidade infantil também foi elevada na
AP 5.3, motivou reinvindicações constantes dos conselheiros da respectiva área,
inclusive, na Conferência Municipal de Saúde. A AP 1 apresentou maior índice de
mortalidade por tuberculose e AIDS, o que pode ser explicado por serem as únicas
áreas que concentram o maior número de serviços disponíveis para estes problemas
de saúde, conseqüentemente, com maior o número de notificações. Tal justificativa
também se aplica para o alto índice de pacientes nas APS 3 e 5 com AIDS e
Tuberculose.
49
Tabela 3. Coeficiente de Mortalidade por Áreas de Planejamento de Saúde, segundo os grupos de causas geral e infantil, 1998.
Áreas de Planejamento de Saúde
Grupos de causas geral e
infantil Total 1.0 2.1 2.2 3.1 3.2 3.3 4.0 5.1 5.2 5.3
Óbitos totais (1) 9,10 11,60 9,50 10,80 8,30 9,70 9,30 7,70 8,10 7,80 7,50
AIDS (2) 15,90 33,60 15,10 16,90 17,20 11,70 13,90 15,90 14,80 11,70 11,10
Tuberculose (2) 9,20 19,70 5,80 6,20 8,80 10,00 11,00 7,70 7,50 7,20 8,40
Mortalidade Materna (3) 54,40 34,10 55,00 63,20 69,90 35,60 48,00 34,60 36,20 54,60 95,00
Óbitos Infantis (4) 18,10 20,30 11,80 13,30 21,10 18,40 16,70 16,60 18,10 17,30 22,00
Óbitos Neonatais (4) 12,00 13,60 8,20 9,90 13,50 12,50 10,90 11,50 11,40 12,10 12,70
Óbitos Pós-Neonatais (4) 6,10 6,70 3,60 3,40 7,60 5,90 5,80 5,10 6,70 5,20 9,30
Fonte: Secretaria Municipal de Saúde - SMS, Superintendência de Saúde Coletiva-Coordenação de Programas de Epidemiologia. Nota: Os dados de população utilizados para a elaboração dos coeficientes foram estimados pela Secretaria Municipal de Saúde, através de projeções demográficas para cada Área de Planejamento.
(1) Coeficientes por 1.000 habitantes. (2) Coeficientes por 100 mil habitantes. (3) Coeficientes por 100 mil nascidos vivos.
(4) Coeficientes por 1.000 nascidos vivos.
3.5. A Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro
3.5.1. Rede
O Rio de Janeiro é o município com maior número de estabelecimentos de
saúde, com um total de 1.695 entre hospitais Federais, Estaduais, Municipais,
Privado e Privado conveniado ao SUS (IBGE, 2002). Como apresentado
anteriormente, existem 17 municípios que, com o Rio de Janeiro formam a região
metropolitana do Estado do Rio de Janeiro. Estes municípios possuem um total de
2.912 estabelecimentos de saúde. Ainda, na tabela 4 pode ser observada a
distribuição dos estabelecimentos de saúde por esfera administrativa, segundo o tipo
de estabelecimento para o Estado, a Região Metropolitana e o Município do Rio de
Janeiro, com predominância das unidades de saúde privadas. No entanto, mesmo
havendo muitos hospitais privados, a rede municipal de saúde é a responsável por
mais da metade dos leitos, em relação aos leitos da rede privada (Tabela 5). A
50
deficiência das unidades de saúde tanto de pessoal quanto de estrutura física,
estimulam o credenciamento de leitos privados com o SUS (Pinheiro, 2002). Tal
fenômeno implica em um número maior de leitos conveniados do que de leitos
públicos.
O município do Rio de Janeiro possui ainda um grande número de unidades
de saúde sem internações, mas que proporcionalmente ao total de unidades de
saúde privadas existentes e o respectivo total de unidades com internações, o
município do Rio ainda apresenta um maior percentual proporcional de unidades
com internações em relação ao setor privado (Tabela 6).
51
Tabela 4. Estabelecimentos de saúde por esfera administrativa, segundo o tipo de estabelecimento para o Estado, a Região
Metropolitana e o Município do Rio de Janeiro – 2002. Esferas administrativas Estado, Região Metropolitana, Município e Tipo de
estabelecimento TOTAL
Federal Estadual Municipal Privado Privado/SUS
Estado do Rio de Janeiro 5 013 45 61 1 660 3 247 649
Único 4 550 44 59 1 657 2 790 532
Com terceirização 129 - 2 3 124 33
Terceirizado 334 1 - - 333 84
Região Metropolitana do Rio de Janeiro 2 912 37 50 468 2 357 339
Único 2 618 37 48 468 2 065 296
Com terceirização 87 - 2 - 85 11
Terceirizado 207 - - - 207 32
Município do Rio de Janeiro 1 695 29 37 111 1 518 99
Único 1 535 29 36 111 1 359 86
Com terceirização 42 - 1 - 41 2
Terceirizado 118 - - - 118 11
Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas - IBGE, Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária - 2002.
52
Tabela 5. Leitos para internação em estabelecimentos de saúde por esfera administrativa, segundo o Estado, a Região Metropolitana e o Município do Rio de Janeiro – 2002.
Esferas administrativas
Federal Estadual Municipal Privado Privado/SUS
Estado, Região Metropolitana e
Município TOTAL
N
N % n % n % n % n %
Estado do Rio de Janeiro 49.999 4.484 9,0 5.506 11,0 8.318 16,6 9.226 18,5 22.465 44,9
Região Metropolitana do Rio de Janeiro 36.730 4.472 12,2 5.169 14,1 6.460 17,6 8.133 22,1 12.496 34,0
Município do Rio de Janeiro 23.952 4.005 16,7 3.629 15,2 4.922 20,5 6.392 26,7 5.004 20,9
Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas - IBGE, Pesquisa de Assistência Médico-sanitária - 2002.
53
Tabela 6. Estabelecimentos de saúde por esfera administrativa, segundo os tipos de atendimento para o Estado, a Região Metropolitana e o Município do Rio de Janeiro – 2002.
Esferas administrativas Estado, Região Metropolitana, Município e Tipo
de atendimento Total
Federal Estadual Municipal Privado Privado/SUS
Estado do Rio de Janeiro 4 679 44 61 1660 2349 565
Com internação 530 25 25 84 219 177
Sem internação 2 966 17 35 1 520 1259 135
Apoio à diagnose e terapia 1 183 2 1 56 871 253
Região Metropolitana do Rio de Janeiro 2 705 37 50 468 1843 307
Com internação 373 24 23 54 180 92
Sem internação 1 530 11 27 411 999 82
Apoio à diagnose e terapia 802 2 - 3 664 133
Município do Rio de Janeiro 1577 29 37 111 1312 88
Com internação 241 22 17 30 135 37
Sem internação 831 5 20 80 708 18
Apoio à diagnose e terapia 505 2 - 1 469 33
Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas - IBGE, Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária - 2002.
54
CAPÍTULO IV
O QUE É O CONTROLE SOCIAL?
“O Brasil é um país democrático, como reza o
receituário liberal. Caso interpelássemos se a
sociedade brasileira é democrática, certamente a
resposta seria negativa.”
(Sader, 2001:15)
44..11 Participação Social e Participação Popular
Segundo Vala e Stotz (1993), o termo participação popular é um dos mais
usados hoje em nossa sociedade. Para estes autores é necessário diferenciar
participação social de participação popular. Apesar disso, sabe-se que quando os
segmentos instituídos como associações e federações de associações de
moradores, ou representantes do governo Federal, Estadual ou Municipal utilizam a
definição de Participação Social, na realidade estão querendo dizer coisas
diferentes. Segundo os mesmos autores, a Participação Social poderia significar:
a) A construção de um novo país, considerada a perspectiva modernizadora,
onde toda a população participa de profundas transformações;
b) Uma sociedade de consumo se integrando a ela;
c) Um mutirão imbricado na idéia de participação da sociedade trabalhadora
na execução de trabalhos de responsabilidade geralmente dos governos; e
d) O desenvolvimento comunitário, onde os grupos dominantes convidam a
população trabalhadora a aderir planos de desenvolvimento, sem aumentar sua
participação na riqueza produzida se constituindo em uma versão sofisticada do
mutirão.
Por outro lado, a Participação Popular é uma participação política das
entidades representativas da sociedade civil em órgãos, agências ou serviços do
Estado responsáveis pelas políticas públicas na área social. (Vala e Stotz,1993).
Estes autores ressaltam também que essa participação implica contradições, onde
55
em um dado momento legitima a política do Estado frente à população e em outro
representa um canal para que as entidades populares disputem o controle e a
destinação da verba pública. Tal definição teórica dá suporte à indagação do papel
dos conselhos enquanto legitimador do poder legislativo ou como representante da
população e, por conseguinte, responsáveis pelos encaminhamentos dados ao
direcionamento da política de saúde. Ao considerar tal definição de participação
popular, compreende-se que esta pressupõe luta pela cidadania e pela construção
de espaço democrático.
Para Jacobi (2002), desde 1990 a participação nas diversas dimensões vem
sendo amparada na América Latina dentro dos marcos da democracia
representativa. Assim,
“A participação popular se transforma no
referencial de ampliação das possibilidades de
acesso dos setores populares dentro de uma
perspectiva de desenvolvimento da sociedade civil e
de fortalecimento dos mecanismos democráticos,
mas também de garantia da execução eficiente de
programas de compensação social no contexto das
políticas de ajuste estrutural e de liberalização da
economia e de privatização do patrimônio do Estado,
Entretanto, o que se observa é que, no geral, as
propostas participativas ainda permanecem mais no
plano da retórica do que na prática.”
(Jacobi, 2002, p.444)
Jacobi (2002) apresentou duas faces da participação popular: uma que coloca
a sociedade em contato com o Estado e outra que concentra em si mesma e busca
seu fortalecimento e desenvolvimento autônomo. Neste sentido, as conquistas e as
estratégias de luta e de resistências do movimento popular estariam definidas a
partir do tipo de relação existente entre o movimento popular, o Estado e os demais
integrantes da sociedade.
56
4.2. Mecanismos de Controle Social – Conferência e Conselhos
A participação da comunidade na área da saúde foi uma conquista do povo
brasileiro depois de muita luta e negociação. Essa luta foi conduzida pelo Movimento
de Reforma Sanitária e atingiu seu ponto máximo de mobilização por ocasião da
realização da 8a Conferência Nacional de Saúde de 1986, da qual participaram mais
de 4.000 pessoas de todos os Estados do Brasil, e durante o Processo Constituinte,
1987 e 1988 (Guia do Conselheiro, Ministério da Saúde, 2002).
O direito da sociedade de participar do controle social na saúde está
assegurado na Constituição Federal de 1988, regulamentado pela Lei nº8.142, de 28
de novembro de 1990. A Constituição Federal de 1988 e as leis complementares
criaram mecanismos a serem utilizados no exercício do controle social, como
instâncias colegiadas do Sistema Único de Saúde, com os Conselhos e as
Conferências alguns desses mecanismos.
As Conferências de Saúde têm a representação dos vários segmentos
sociais, com o objetivo de discutir coletivamente temáticas relacionadas às políticas
de enfrentamento das demandas locais, contribuir com propostas e eleger
representantes para a gestão posterior dos conselhos. Estas Conferências ocorrem
periodicamente a cada quatro anos, em diferentes esferas de governo: Conferência
Nacional, Conferência Estadual e Conferência Municipal. São as resoluções da
Conferência que orientam as decisões dos gestores e dos conselhos. Esta é
convocada pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente por este ou pelo conselho
de Saúde (art.1, §1º, da Lei 8.142/90)
Os Conselhos de Saúde são fóruns legais, com caráter permanente e
deliberativo. São órgãos colegiados compostos por representantes do governo, dos
prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários e atua na formulação de
estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância
correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões
são homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera de
governo. Estes devem ser criados por leis ordinárias e os regimentos ou
regulamentos elaborados e aprovados pelos conselheiros (art.1, §2º, da Lei
8.142/90).
Os Conselhos Municipais devem formalizar suas decisões através de
Resoluções, Recomendações e Moções, que devem ser amplamente divulgadas,
57
como todas as demais atividades, nos diários oficiais, em boletins, jornais, cartazes
entre outros meios de comunicação. No caso de não homologação pelo Executivo
das Resoluções dos Conselhos, estas devem ser encaminhadas aos Conselhos
Estaduais e/ou ao Ministério Público, conforme o caso. Este procedimento padrão de
funcionamento dos Conselhos Municipais deve estar claramente descrito na lei de
criação do Conselho e/ou no seu Regimento Interno4.
Na área da saúde, com o avanço da democratização da gestão, surgiram
outros mecanismos como os Conselhos Gestores ou Diretores de saúde, Conselhos
Distritais e Conselhos Comunitários de Saúde que são possibilidades de se ampliar
a participação dos usuários na fiscalização, proposição e execução da política de
saúde do SUS na esfera local, embora não estejam garantidos em lei federal. A
estruturação desses Conselhos de saúde constitui-se tanto em formas de
participação social na formulação, acompanhamento, controle e avaliação das
políticas e ações, como de democratização dos serviços.
É necessário que os Conselhos de Saúde tenham conhecimento sobre os
recursos disponíveis, onde e como são aplicados, os problemas da população e a
realidade das unidades locais, para que possam tomar decisões cabíveis e que
efetivamente possam dar conta dos problemas reais. Portanto, não é permitido que
os gestores neguem informações que auxiliem esta tomada de decisão. Os
Conselhos são espaços de interlocução entre o Estado e a sociedade civil e
possuem uma composição mista. Desta forma, estes devem ser paritários, de
acordo com o que define a Lei 8.142/90 e a deliberação da IX Conferência Nacional
de Saúde, através da Resolução CNS nº 33/92, no que diz respeito à seguinte
composição de Conselhos e Conferências:
• 50%: representação dos usuários.
• 25%: representação dos trabalhadores de saúde.
• 25%: representação dos prestadores de serviços públicos e privados.
O ideal é que a representação dos usuários seja diversificada, para que os
vários tipos de interesses sejam propostos e contemplados, de forma que estes
4 Resolução do II Encontro Nacional dos Conselheiros de Saúde - Cap. II. Efetivando o Controle
Social (Brasília, 1998).
58
representantes sejam legítimos. Para isto, tais representantes precisam ser
escolhidos e indicados pelos membros do grupo ou da entidade em que estão
inseridos e não pelos seus governantes. Desta forma a indicação dos conselheiros
parte de seus segmentos e estes são eleitos em Conferências. Com isso, se conclui,
que o caráter deliberativo do Conselho não admite que o mesmo seja transitório, ou
funcione somente quando convocado, mas pressupõe uma atuação constante para
que seus membros tenham condições de examinar e aprovar as diretrizes da política
de saúde, formular estratégias, aperfeiçoá-las e propor meios aptos para a sua
execução ou correção de rumos. A partir disso podemos verificar que, o
desenvolvimento de uma esfera pública requer a inclusão de todos os atores sociais,
como forma de explicitar os conflitos. Nesse sentido, as demandas populares
precisam estar amparadas na formulação de propostas técnico-políticas (Santos,
2000), onde, o que está em questão na incorporação da participação popular é a
possibilidade de se constituírem enquanto atores sociais com capacidade de
negociação em torno de uma concepção global de cidade e dos diversos interesses
em disputa nos espaços de participação (Pereira, 2001).
A introdução da representação de instituições da sociedade civil e não de
pessoas, a paridade entre representantes da sociedade civil e do poder público, o
caráter deliberativo e a autonomia da sociedade na escolha dos seus membros são
algumas das características que marcam os novos conselhos de gestão
(Santos,2000)
4.3. Conselhos de Saúde
A existência de Conselhos não se constitui em característica da última década
na história da administração pública. O primeiro registro de Conselho Nacional de
Saúde consta do ano de 1937, quando o Ministério da Saúde preconizava a
formação de Conselhos Nacionais de Saúde e também de educação, onde este
formato persistiu com algumas alterações até 1990, período que já não funcionava
regularmente (Carvalho, 1995). Segundo Santos (2000) o formato institucional dos
Conselhos configurados pela Constituição Federal de 1988 e das leis
regulamentadoras da participação na gestão com desdobramentos nas leis
59
orgânicas dos municípios, apresentam um caráter mais de ruptura do que de
continuidade com o modelo anterior.
A maioria das experiências dos anos 80 estava voltada para projetos locais,
onde os movimentos do tipo associações de moradores e de favelas, eram
chamados para executar a sua implementação e atuar de forma intermediária entre
Estado e população (Fausto Neto, 1993; Azevedo, 1991; Jacobi, 1989).
4.3.1. Algumas Diretrizes Gerais para o Funcionamento dos Conselhos
Municipais na Perspectiva do Controle Social
Foi realizada uma síntese, com intuito de destacar alguns aspectos
abordados em documento adaptado das Resoluções da II Encontro Nacional de
Conselheiros de Saúde, por Mauro Rego Monteiro dos Santos e Orlando Alves dos
Santos Júnior (1998).
1. A Agenda dos Conselhos Municipais:
A agenda dos Conselhos Municipais deve incluir uma Agenda de Tema
Básicos, a fim de possibilitar a formulação de estratégias e o controle da execução
da política municipal. Esta agenda é um importante mecanismo para
instrumentalização dos Conselheiros Municipais, no desempenho de suas funções e
de atualização e capacitação dos mesmos a qual deve ser aprovada pelo COMS/RJ,
de acordo com a pertinência, a relevância e a urgência. A mesma deve incluir
questões a respeito das particularidades de cada Município, que permitam a
fiscalização, o acompanhamento e a avaliação da Política Municipal. Esta deve
ainda, contemplar, conforme a realidade e a necessidade de cada Conselho ou da
População local, entre outros, os temas a seguir:
*Organização e funcionamento dos Conselhos Municipais
*Gestão da Política Municipal
*Financiamento
*Recursos Humanos
60
*Estratégias de Informação, Educação e Comunicação com a Sociedade
2. Infra-estrutura dos Conselhos Municipais:
A infra-estrutura deve ser garantida pelo respectivo poder executivo municipal
e deverá incluir: instalações físicas para a Secretaria Executiva, Comissões ou
Câmaras Técnicas e Assessorias, salas de reuniões, bem como infra-estrutura em
equipamentos. O COMS/RJ deve deliberar sobre a estrutura necessária para seu
funcionamento, ser criado com base nas leis de criação dos Conselhos dispositivos
que obriguem o poder executivo a garantir essas condições.
3. Comissões temáticas dos Conselhos Municipais:
As comissões devem ser criadas conforme a necessidade de aprofundamento
dos temas na agenda dos Conselhos ou das demandas da população.
4. Assessorias técnicas para os Conselhos Municipais:
Os Conselhos Municipais de Saúde devem dispor de assessorias e
consultorias para subsidiar discussões específicas e poder recorrer a ex-
conselheiros ou aos conselheiros com experiência, a especialistas voluntários ou
contratados, para avaliações que exigem conhecimento especializado. Os COMS/RJ
devem dispor de assessoria técnica autônoma em áreas estratégicas como jurídica,
de comunicação e finanças e contar com Assessoria de Comunicação e Imprensa.
5. Orçamento para o Funcionamento dos Conselhos Municipais:
A dotação orçamentária deve ser gerida pelos próprios conselheiros, deve ter
seu planejamento e teto definidos pelos mesmos. As prefeituras e as Secretarias
Municipais devem prever recursos financeiros nos seus orçamentos para
manutenção dos Conselhos, recurso que dever ser aprovado anualmente.
61
6. O papel e a atuação dos Conselhos Municipais:
Os COMS/RJ não devem ser burocratizados. O seu Regimento Interno deve
prever a substituição ágil dos seus membros e garantir espaço aberto para qualquer
cidadão, com direito a voz.
7. O papel e a atuação dos conselheiros Municipais:
Os Conselheiros devem defender as propostas e interesses da sociedade e
do segmento que representam e não individuais ou exclusivas de sua entidade,
onde estas entidades devem relatar efetivamente sua atuação entre os seus
filiados/associados.
62
CAPÍTULO V
O CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE DO RIO DE JANEIRO
“O COMS/RJ é como um balaio de caranguejo, quando
um grupo se fortalece e descobre a maneira de subir,
sair, vem um grupo do mesmo conselho e puxa para
baixo. Vivemos andando para trás”
(Conselheiro do segmento dos usuários, 2003)
5.1 Conselho Municipal de Saúde do Rio de Janeiro
A lei Municipal 1746, de 23 de julho de 1991, de autoria dos vereadores
Fernando William Lira, Laura Carneiro, Ludmila Mayrink, cria o Conselho Municipal
de Saúde do Rio de Janeiro. No mesmo ano, ocorreu a primeira Conferência
Municipal de Saúde, garantindo-lhe maior legitimidade.
“ART. 2 – Compete ao Conselho de Saúde participar da análise, da elaboração e da
atualização das políticas do Sistema Único de Saúde, fiscalizando sua aplicação e
atuando:
I – na formulação de estratégias de controle do Sistema Único de Saúde;
II – na proposição de diretrizes para elaboração de Plano de Saúde do Município e
dos Planos de Saúde das Áreas de Planejamento dos Municípios;
III – na fiscalização das aplicações de recursos financeiros do Sistema Únicom de
Saúde;
IV – na proposição de metas na assistência da saúde da população do município;
V – no acompanhamento do processo de desenvolvimento e incorporação científica
e tecnológica na área de saúde, visando observação de padrões éticos, compatíveis
com o desenvolvimento sócio-cultural da época;
63
VI – VETADO;
VII – no levantamento de dados relativos a saúde da população do município;
VIII – na convocação, junto a Secretaria Municipal de Saúde, de dois anos em dois
anos, da Conferência Municipal de Saúde;
IX – na realização da campanha de educação para a saúde da população do
município;
X – na fiscalização dos recursos aplicados pelo Fundo Municipal de Saúde
ART. 5 – Serão submetidos a prévia aprovação do Conselho Municipal de
Saúde os Convênios e contratos do Sistema Único de Saúde que venham a ser
firmados com pessoas jurídicas do direito privado.
Parágrafo 1 – O Conselho Municipal de Saúde poderá examinar os contratos
e convênios em vigor na data da publicação desta lei e propor a sua revisão ou
rescisão, se os considerar inconvenientes para o Sistema Único de Saúde.
Parágrafo 2 – O Conselho Municipal de Saúde poderá requisitar, para análise,
cópias de contratos firmados pelo SUS e propor a sua rescisão, nos termos do
parágrafo anterior LM 1.50.”
Conforme propõe a I Conferência Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, o
COMS/RJ, deve:
1 – ter poder decisório no planejamento da Política de Saúde;
2 – ter controle da execução de políticas aprovados, tendo indicadores para redefinir
caminhos a partir de novas informações;
3 – ter participação na definição do orçamento de saúde, baseado nos modelos
assistenciais aprovados nas Conferências Municipais e Distritais;
4 – deliberar as aplicações e fiscalizar repasses;
5 – fiscalizar a verba destinada a saúde evitando desvios para outras despesas
sociais.
A Resolução Nº431 de 14 de abril de 1993 da Secretaria Municipal de Saúde,
de acordo com a Lei Orgânica do Município e o Plano Diretor Decenal da Cidade do
64
Rio de Janeiro, cria nesta cidade áreas de Planejamento Sanitário, na tentativa de
viabilizar a regionalização das ações e serviços de saúde com a implantação do
SUS no Município do Rio de Janeiro. As áreas de planejamento possuem atribuições
específicas que não são discutidas com os conselheiros e nem questionadas ou
acompanhadas por estes. A justificativa encontrada para isto se dá pelo caráter
técnico atribuído a estas Coordenadorias que acabam por se definir no dia-a-dia
como burocráticas. Os atritos são freqüentes entre as coordenações de área e os
conselhos distritais, com a CAP como mediadora dos conflitos e os CODS/RJ como
impulsionadores da política local.
5.1.1 COMPOSIÇÃO DO COMS/RJ
Atualmente o COMS/RJ é composto por 34 conselheiros com a seguinte
inserção: 12 no segmento dos usuários, seis (06) no segmento dos prestadores de
serviços públicos e privados, seis (06) no segmento dos trabalhadores de saúde
(Quadro 2) e por um representante de cada área programática (AP), o que
totalizaria mais 10 conselheiros. No entanto, à época do estudo havia apenas nove
representantes distritais indicados, pois a AP 2.1 passava por um processo de
organização, para posteriormente elegerem a entidade que os representaria no
COMS/RJ (Quadro 3). Com a Lei 2.627 de 08 de junho de 1998, foi rompido o
caráter paritário dos COMS/RJ devido a inclusão de um representante de cada
Conselho Distrital. Esta observação é importante, pois a eficácia desta composição
deve ser questionada. Entender que o Município do Rio de Janeiro é complexo nos
seus diversos aspectos, significa entender que é necessário um tratamento
diferenciado para o Controle Social que se espera ser exercido. Romper com a
paridade, em momento algum representa um aspecto negativo a sua dinâmica de
funcionamento. No entanto, esta propicia a existência de constantes conflitos nos
conselhos, pois em vários momentos o COMS/RJ funciona como uma extensão dos
CODS/RJ. Ainda assim, ressalta-se que durante as reuniões do Conselho Municipal
se pode perceber o quanto os conselhos distritais são articulados e o quanto se
apóiam uns nos outros.
65
Quadro 2. Composição do Conselho Municipal de Saúde do Rio de Janeiro por seguimento e entidade, no período de 2001 a 2003.
USUÁRIOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE PRESTADORES DE SERVIÇO
Entidade T S Entidade T S Entidade T S
Federação das Associações de Moradores do Rio de Janeiro (FAMERJ)
2 2 1 - Secretaria Municipal de Saúde (S/GAB) 1 1
Federação das Associações de Favelas do Estado do Rio de Janeiro (FAFERJ)
2 2
Sindicato dos Assistentes Sociais do Estado do Rio de Janeiro (SADERJ)
Sindicatos dos Psicólogos - 1 1 -
Conselho Municipal de Defesa dos Direitos da Pessoa Portadora de Deficiência (COMDEF–RIO)
2 2 1 -
Secretaria Municipal de Saúde (S/SSC/CSC)
Secretaria Municipal de Saúde (S/CAP) - 1
Legião Feminina de Educação e Combate ao Câncer
1 1
Sindicatos dos Auxiliares Técnicos de Enfermagem do Município do Rio de
Janeiro (SATEMRJ)
Sindicato dos Enfermeiros do Rio de janeiro (SINDENFRJ)
- 1 Ministério da Saúde (NERJ) 1 1
Grupo Fé e Esperança 1 1 1 - 1 -
1 -
Sindicato dos Médicos do Rio de Janeiro (SINMED)
Associação dos Funcionários do Hospital Municipal Carmela Dutra (AFHMCD)
- 1
Federação das Misericórdias do Rio de Janeiro
Associação Beneficente do Instituto Brasileiro de Reeducação Motora (IBMR)
- 1 Federação das Associações de Aposentados e pensionistas do estado do Rio de Janeiro
Grupo Água Viva - 1 1 - 1 -
Federação das Associações de Moradores do Município do Rio de Janeiro (FAM – RIO)
1 1
Sindicato dos Fonoaudiólogos do Estado do Rio de Janeiro (SINFERJ)
Associação dos Funcionários do Hospital Paulino Werneck (ASPAWER)
- 1
Sindicato dos Hospitais e Estabelecimentos de Serviços de Saúde no estado do Rio de Janeiro
(SINDHERJ)
Associação Brasileira de Centros de Diálise e Transplante – Regional Rio de Janeiro (ABCDT)
- 1
Associação dos Amigos, Familiares e Doentes Mentais da Cidade do Rio de Janeiro (AFDM-RIO)
1 1 1 - 1 -
Associações dos Doentes Renais 1 1
Associação dos Servidores do Instituto Estadual de cardiologia Aloysio de Castro
(ASIC)
Associação dos Funcionários do Hospital Pedro II
- 1
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
Universidade do Rio e Janeiro (UNI-RIO) - 1
- - - Secretaria Municipal de Saúde 1 1 - - -
TOTAL 12 12 6 6 6 6
Legenda: T – Titular; S – Suplente
66
Quadro 3. Entidades representantes dos Conselhos Distritais de Saúde no Conselho Municipal de Saúde do Rio de Janeiro no período de 2001 a 2003.
ENTIDADE T S AP COMPOSIÇÃO
� União Pró Melhoramento do Parque Nossa Senhora da Penha
1 - 1 Usuário
� Sem entidade eleita* - - 2.1 -
1 - 2.2 Profissional � FUNASA
� Centro Comunitário Raiz Vida - 1 2.2 Usuário
1 - 3.1 Profissional � CMS Américo Veloso
� Associação de Moradores Parque da Maré - 1 3.1 Usuário
1 - 3.2 Profissional � IMAS Nise da Silveira
� Associação de Moradores Conjunto Habitacional Pilares
- 1 3.2 Usuário
� Associação de Moradores Estrada do Sapê e adjacência
1 - 3.3 Usuário
1 - 4 Usuário � Associação Fraternos Amigos do Parque Curicica
� Associação de Moradores Pindorama - 1 4 Usuário
1 - 5.1 Usuário � Associação de Mulheres e Amigos de Deodoro
� Associação de Moradores do Parque Fátima Sanda - 1 5.1 Usuário
1 - 5.2 Usuário � Sindicato dos Trabalhadores em saúde, Trabalho e Previdência Social no Estado do Rio de Janeiro
� OS Osvaldo Villela
- 1 5.2 Prestador de Serviço
� Associação dos Moradores de Nova Jérsei 1 - 5.3 Usuário
TOTAL 9 6 - -
Legenda: T – Titular; S – Suplente; AP – Área de Programática *Em processo de eleição de entidade, para representação do Conselho Distrital da AP 2.1 no Conselho Municipal do Rio de Janeiro
67
5.1.2 Comissões
O COMS/RJ criou uma Comissão Executiva constituída paritariamente por
quatro membros, a fim de viabilizar as deliberações das reuniões plenárias e por
comissões temáticas. Existem no COMS/RJ, nove comissões temáticas, nas quais
os 34 conselheiros se subdividem, a fim de acompanhar demandas específicas,
elaborar estratégias e, assim, agilizar o andamento do conselho. As Comissões
Temáticas são:
1. Recursos humanos e saúde do trabalhador (RHST);
2. Atenção aos portadores de deficiência e doenças crônicas;
3. Saúde integral da mulher, criança, adolescente e escolar;
4. Financiamento e Orçamento;
5. Acompanhamento e recuperação da rede pública no Rio de Janeiro;
6. Saúde mental;
7. Saúde do idoso;
8. Comunicação social e educação em saúde;
9. Meio ambiente, desenvolvimento sustentável e saneamento.
Em relação às comissões temáticas, é importante ressaltar que estas não
apresentam um bom funcionamento. Durante todo o período de 2002 e 2003, foram
constantes as críticas a estas comissões, pois as mesmas não se reuniam. Existiam
comissões temáticas que, o COMS/RJ como um todo, não sabia quem eram os
representantes de cada comissão. Apenas a comissão de Recursos Humanos e
Saúde do Trabalhador e a de Comunicação Social e Educação em Saúde
apresentavam alguns informes no início das reuniões. No entanto, apenas a
Comissão de RHST se reunia esporadicamente, apenas com a participação dos
representantes de sindicatos que são membros do conselho.
Atualmente a Comissão Executiva é composta pelos mesmos representantes
dos conselhos distritais, um representante do segmento dos usuários e um
representante do segmento dos profissionais de saúde. Esta comissão, durante o
período pesquisado, realizou suas reuniões regularmente.
Além destas Comissões o COMS/RJ dispõe de uma coordenadoria técnica,
órgão da SMS que tem a finalidade de prestar apoio administrativo e
68
assessoramento técnico. Em 2003, houve a transformação da coordenadoria técnica
em gerência técnica. No entanto, no segundo semestre de 2003, com a exoneração
por idade do gerente técnico, a comissão executiva assumiu e passou a
desempenhar a função deste até a nomeação pela SMS de um novo gerente.
Mesmo após, passados aproximadamente três (03) meses para a nomeação do
novo gerente técnico, a Comissão Executiva continuou a acumular as duas funções.
Esta situação propiciou o acúmulo de trabalho, a desorganização de parte da
documentação e a mudança da rotina da sede do COMS/RJ, por outro lado,
fortaleceram a atuação de alguns atores, como os conselheiros distritais, no âmbito
do conselho municipal.
5.1.3 Conferência Municipal
O Conselho Municipal de Saúde, mesmo que seja mais jovem que o SUS e
que tenha se preocupado, num primeiro momento, muito mais com a questão da
municipalização, já foi ator de sete Conferências Municipais de Saúde (1991, 1993,
1995, 1997, 1999, 2001, 2003). A Conferência Municipal de Saúde no Rio de Janeiro
ocorre a cada 2 anos, sempre precedida de Conferências distritais e visa reunir os
três (03) segmentos sociais e autoridades para avaliarem a situação de saúde e
propor diretrizes para a formulação da política municipal de saúde (Quadro 4).
Ainda, tem a atribuição de escolher os representantes das entidades e instituições
que integram o COMS/RJ.
A VI Conferência Municipal de Saúde foi realizada, pela primeira vez, por
interesse da Prefeitura, na Zona Oeste e reuniu cerca de mil pessoas. Por ter
ocorrido em espaço da prefeitura, no Centro Esportivo Miécimo da Silva, foi possível
realizar a Conferência com liberdade e sem limites de horário para se fechar os
portões. Diferentemente da VII conferência que ocorreu no Colégio Militar, onde
todos os presentes na plenária foram literalmente expulsos do espaço ao final de
todos os dias de Conferência, por pressão dos militares, inclusive com ameaças de
invasão para esvaziamento do Colégio Militar.
Quadro 4. Conferências Municipais de Saúde.
69
Conferência Ano Local Tema
1a. 1991 Rio Centro Municipalização da Saúde.
2a. 1993 UERJ Necessidade de elaboração de um modelo
Assistencial para o RJ com Controle
Social.
3a. 1995 Instituto Bennett Construção efetiva do SUS no município
4a. 1997 UERJ Consolidação do SUS no Rio de Janeiro
5a. 1999 UERJ Integração Plena dos Serviços de Saúde
do SUS
6a 2001 Centro Esportivo
Miécimo da Silva
Fazendo o SUS pra Valer
7a 2003 Colégio Militar Fazer o SUS Acontecer
Um aspecto importante a se destacar é que a VI Conferência foi organizada
praticamente por conselheiros do segmento dos profissionais de saúde e não foi
contratada nenhuma empresa para organização da mesma. Ficando os próprios
conselheiros responsáveis tanto pela organização, quanto pela avaliação final e
realização do relatório final. Enquanto que a VII Conferência foi organizada pela
Fundação João Goulart, órgão da Prefeitura, que cobrou o quantitativo de
R$122.000,00 para realizar a Conferência. Importante destacar que no decorrer da
VII Conferência, os conselheiros do segmento dos usuários que participaram da
comissão organizadora retirada no COMS/RJ, para acompanhar o processo de
organização da mesma, acabaram ficando a frente desta e mesmo assim o evento
foi muito mais tumultuado.
As propostas foram votadas por todos, conselheiros e não conselheiros, pois
não houve diferenciação de crachá, o que impossibilitou controlar os membros
presentes não conselheiros e que estavam apenas representando partido político. É
preciso ressaltar que, apenas conselheiros podem votar embora o pleno seja aberto.
As propostas foram aprovadas sem a leitura das mesmas, sem discussão e sem a
possibilidade de inclusão de novas propostas. Ainda, foi reaproveitado o relatório da
VI conferência e homologad as mesmas propostas. O maior interesse nesta última
70
conferência era a eleição de novos conselheiros municipaisnde é importante
registrar que, no segmento de usuários, foram contempladas diversas ONGs.
Outro aspecto foi à ausência de representantes das Universidades Públicas,
visto que estas possuem vaga permanente no COMS/RJ. Os conselheiros fizeram
questão de deixar registrado o apoio às universidades particulares, por terem
apoiado as diversas Conferências Distritais realizadas no mesmo ano, enquanto que
as unidades das Universidades públicas que foram solicitadas a presença ou o apoio
se recusaram.
5.2 Conselhos Distritais de Saúde do Rio de Janeiro
A lei 2011, de 31 de agosto de 1993, cria os Conselhos Distritais de Saúde,
estes com papel consultivo e deliberativo. No entanto, nesta lei pela lei 2011, os
presidentes destes fóruns seriam os coordenadores das áreas de planejamento.
Com a lei complementar 2.289 de 1995, estes passaram a ser eleitos.
Entre as suas principais atribuições, as que estão diretamente ligadas ao
tema desta dissertação são: viabilizar decisões do Conselho Municipal de saúde;
promover a integração das instituições e serviços de saúde; colaborar na formulação
de estratégias para a organização do Sistema e colaborar com o CMS na
fiscalização dos contratos e convênios firmados pelo SUS.
Os Conselhos Distritais de Saúde são órgãos colegiados, consultivos e
deliberativos e a sua origem está ligada aos Grupos Executivos Locais (GELs). Os
GELs foram criados no convênio das Ações Integradas de Saúde com o INAMPS,
em 1984, enquanto uma estrutura descentralizada com o objetivo de administrar o
convênio em um caráter mais fiscalizador. Estes grupos eram compostos por
diretores e representantes das associações de moradores da região. Neste sentido,
os Conselhos Distritais de Saúde herdaram dos GELs a tradição de participação
popular reivindicativa, que foi acrescida de uma característica propositiva. Esta
característica pode ser observada na Lei que institui os Conselhos Distritais de
Saúde, em agosto de 1993, que determina que a composição deve ser paritária e
que as entidades componentes destes Conselhos devem ser eleitas em Conferência
Distrital de Saúde e nomeadas pelo Secretário Municipal de Saúde para cumprir um
mandato de dois anos. Com relação à Comissão Executiva, esta deve ser eleita em
71
reunião do Conselho e ser presidida por um de seus membros também eleito em
reunião. Para o funcionamento dos Conselhos Distritais de Saúde é destinada uma
verba anual, aprovada pela Câmera dos Vereadores, para compra de material de
consumo e equipamento. Além disso, é destinada uma verba mensal controlada pela
coordenação de área para gastos com material de consumo e contratação de
serviços.
Existem dez Conselhos Distritais de Saúde (AP 1, AP 2.1, AP 2.2, AP 3.1, AP
3.2, AP 3.3, AP 4, AP 5.1, AP 5.2, AP 5.3), que de acordo com a Lei 2011,
competem aos Conselhos Distritais de Saúde:
“I- Promover a integração das instituições e serviços de saúde;
II- Colaborar na formulação de estratégias para a organização do Sistema Único de
Saúde- SUS;
III- Estabelecer diretrizes a serem observadas na elaboração dos Planos Distritais de
Saúde, em consonância com o Plano Municipal de Saúde;
IV- Participar de levantamento de dados relativos à saúde da população na Área de
Planejamento Sanitário do Distrito de Saúde;
V- Participar da elaboração e aprovar, em primeira instância, os modelos
assistenciais e os Planos Distritais de Saúde formulados pelo Distrito de Saúde;
VI- Acompanhar a execução de Ações, Projetos, Programas e Planos de Saúde;
VII- Avaliar as Propostas Orçamentárias anuais, assim como fazer sugestões para
sua circunscrição, afim de viabilizar a execução dos Planos Distritais de Saúde;
VIII- Colaborar com o Conselho Municipal de Saúde na fiscalização dos contratos e
convênios firmados pelo Sistema Único de Saúde- SUS, emitindo pareceres a
respeito e encaminhando-os à consideração do Conselho Municipal de Saúde;
IX- Colaborar com o Conselho Municipal de Saúde na fiscalização da aplicação dos
recursos financeiros do SUS no âmbito dos Distritos de Saúde;
X- Colaborar com o Conselho Municipal de Saúde no acompanhamento dos planos
de cargo, carreira e vencimento dos servidores do SUS;
72
XI- Participar da formulação da política de desenvolvimento de recursos humanos de
Distritos de Saúde;
XII- Viabilizar decisões do Conselho Municipal de Saúde;
XIII- Convocar, juntamente com a Coordenação do Distrito, de dois em dois anos, a
Conferência Distrital de Saúde;
XIV- Elaborar e aprovar as normas regimentais de funcionamento das Conferências
Distritais, em consonância com os critérios definidos pelo Conselho Distrital de
Saúde;
XV- Elaborar e aprovar seu Regimento Interno em consonância com as normas
emanadas do Conselho Municipal de Saúde”.
Os CODS/RJ representam atualmente, no município, uma das instâncias de
controle social mais atuante. Com a realização do Fórum Interdistrital, a relação
destes conselhos é muito maior. Existe uma relação de apoio e não de
competitividade e por representarem o maior quantitativo de conselheiros, possuem
força para mobilizar ou desmobilizar o COMS/RJ.
73
CAPÍTULO VI
O FUNCIONAMENTO DO CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE DO RIO DE
JANEIRO
“De nada adianta toda esta luta, se além da falta de apoio da
SMS/RJ, nenhum conselheiro está preparado para exercer seu
papel.”
(Conselheiro do segmento dos profissionais de saúde, 2003)
Este capítulo apresenta os dados coletados através da aplicação do
questionário, das entrevistas realizadas com atores privilegiados e do estudo
realizado das Atas das Reuniões Ordinárias e Extraordinárias e do Relatório Final da
VI Conferência Municipal de Saúde. Estas informações foram coletadas com a
intenção de fomentar a análise da dinâmica de funcionamento do COMS/RJ.
Conhecer os conselheiros ativos, se debruçar sobre as decisões tomadas pelos
conselheiros, ouvir e tentar entender a percepção dos mesmos deu subsídio não só
para pensar seu funcionamento e com isto pensar propostas, mas também para
questionar sua própria existência.
6.1 Perfil dos Conselheiros ativos do COMS/RJ
Este estudo inicialmente teve a pretensão de traçar o perfil dos conselheiros
do COMS/RJ. No entanto, durante a fase exploratória da pesquisa, várias
indagações surgiram em relação a efetiva participação dos membros do conselho
pois, era nítida a garra de alguns conselheiros e o descaso de outros. Com isso,
percebi que não descreveria o cenário real do COMS/RJ se elaborasse um perfil
considerando 100% dos membros deste fórum. Obviamente que, o não dizer nada é
também se fazer dizer e desta forma, afirmar que alguns conselheiros não
participam das reuniões por não acreditarem no espaço do conselho, por não
estarem disponíveis, por estarem envolvidos com atividades que julguem ser mais
importantes ou até mesmo por falta de conhecimento do seu papel, mas que
influenciam indiretamente nas decisões do conselho. Ainda assim, seriam apenas
74
hipóteses. No caso específico do COMS/RJ, a sua dinâmica de funcionamento, os
encaminhamentos, as estratégias adotadas são definidas diretamente por aqueles
que se fazem presentes nas reuniões. Desta maneira, o perfil traçado está
relacionado aos conselheiros ativos.
Como apresentado anteriormente, o COMS/RJ é composto por 34
conselheiros titulares e 34 suplentes. No entanto, esta representatividade só existe
no papel, pois durante o período pesquisado (2002 e 2003), não houve a presença
de nenhum conselheiro representante do segmento dos prestadores de serviço
público e privado nas reuniões ordinárias. Com esta informação foi possível afirmar
que apenas 28 conselheiros foram responsáveis pelas deliberações do conselho
neste período. Porém, na fase exploratória foi identificado também que nem todos os
28 conselheiros freqüentavam regularmente as reuniões e que a freqüência média
era de 20 conselheiros. Importante ressaltar que o quorum mínimo para a realização
das reuniões é de 50% de conselheiros mais um. A partir disto, foi definido que o
roteiro para elaboração do perfil seria aplicado para os conselheiros com no mínimo
50% de presença. Foram então selecionados 20 conselheiros. Entre estes, 14
apresentavam 90% de freqüência, dois apresentavam 60% e quatro obtiveram 50%
de freqüência. No entanto, o questionário foi respondido por 18 conselheiros, pois
dois se recusaram a responder, por não acharem necessário ou importante.
Entre os 18 conselheiros, 13 pertenciam ao segmento dos usuários e 5 ao
segmento dos profissionais de saúde. Em relação à faixa etária, 10 conselheiros
entrevistados possuíam entre 40 e 59 anos de idade. No segmento dos usuários
39% possuíam entre 60 e 69 anos, sendo esta a faixa etária com maior prevalência.
(Figura 1).
Quanto à escolaridade, ao contrário do que se imagina no segmento dos
usuários, 30,77% dos conselheiros possuem 2º grau completo e 30,77% possuem 3º
grau completo. No entanto, é também no segmento dos usuários que foi identificado
que 23,08% dos membros não concluíram o primário (Figura 2).
75
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
40 à 49 50 à 59 60 à 69 70 à 79
%
Idade (anos)
Usuários (%) Prof Saúde (%)
Figura 1: Faixa Etária dos Conselheiros ativos do COMS/RJ.
0
20
40
60
80
100
Primário Inc Primário 2º Grau 3º Grau Pós-
graduação
%
Escolaridade
Usuários (%) Prof Saúde (%)
Figura 2: Escolaridade dos Conselheiros ativos do COMS/RJ.
76
A permanência dos conselheiros no COMS/RJ, também é um aspecto
marcante e está relacionada ao quantitativo de gestões neste fórum. Entre os
membros do conselho não tem ocorrido renovação. Na maioria dos casos os
titulares se revezam com seus suplentes. Entre os entrevistados 44,4%
permaneceram pelo menos duas gestões (quatro anos) como conselheiro municipal
(Figura 3) e 83,3% como conselheiro distrital (Figura 4). É importante ressaltar que
algumas vagas no conselho são fixas, ou seja, será sempre a mesma entidade que
terá direito a ocupar a vaga de conselheiro. Estas são as vagas cativas e, neste
caso, não é necessário que estas entidades participem das Conferências a fim de
garantirem as suas vagas, cabendo a entidade indicar quem irá representá-la. Esta
questão é sempre muito rebatida pelos conselheiros, pois estas entidades, na sua
maioria, não participam das Conferências e não comparecem nas reuniões
ordinárias e extraordinárias do COMS/RJ. Este é um fator que não contribui para
renovação do conselho e sim para o esvaziamento deste fórum. Um aspecto
importante a ser destacado, é que as vagas de suplência também são indicações
das mesmas entidades. Esta definição impossibilita a entrada de novas entidades, o
que pode representar um aspecto tanto positivo quanto negativo. Pode ser
considerado um aspecto positivo quando estas impedem situações, como as
vivenciadas na VII Conferência Nacional de Saúde de cooperativas de médicos e
Organizações da Sociedade Civil (OSC) como entidades evangélicas e entidades
claramente vinculadas a partidos políticos que pleiteiam vagas, ou negativo quando
estas impedem movimentos sociais organizados e que estavam nitidamente
comprometidos com o debate “Saúde”.
Entre os entrevistados 77,7% dos conselheiros municipais são também
conselheiros distritais nas APs da área de abrangência, onde residem ou onde
trabalham (Figura 5). Destes conselheiros, 50% estão no COMS/RJ e representam
o Conselho Distrital a que pertencem, enquanto que os outros apenas representam
a mesma entidade que representam no conselho distrital.
77
0
10
20
30
40
50
60
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80
90
100
2 4 6 10
%
Anos
Usuários % Prof Saúde %
Figura 3: Período de permanência dos Conselheiros ativos do COMS/RJ como Conselheiros Municipais de Saúde.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2 4 6 8 10 12
%
Período de Gestão
Usuários % Prof Saúde %
Figura 4: Período de permanência dos Conselheiros ativos do COMS/RJ como Conselheiros Distritais de Saúde.
78
0
10
20
30
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60
70
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90
100
Usuários % Prof Saúde %
%
Sim Não
Figura 5: Conselheiros ativos do COMS/RJ que também são Conselheiros Distritais de Saúde.
Quanto ao aspecto capacitação, os conselheiros procuraram deixar muito
claro o interesse e a necessidade de capacitação permanente. Entre os 18
entrevistados, apenas um conselheiro do segmento dos profissionais de Saúde não
havia realizado nenhum curso de capacitação (Figura 6). Todos os conselheiros que
participaram de capacitação destacaram durante a aplicação do questionário que até
o momento nenhuma capacitação realizada foi capaz de dar conta plenamente dos
esclarecimentos necessários para que estes executem bem o seu papel. Afirmaram
ainda, que as capacitações foram boas, porém não estão focadas na real demanda
apresentada pelo conselho, como discussões sobre financiamento, articulação com
a SMS e demais conselhos e sobre gestão pública.
79
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Usuários % Prof Saúde %
%
Sim Não
Figura 6: Participação dos Conselheiros ativos do COMS/RJ em cursos de capacitação para conselheiros.
Quanto à participação no Conselho Estadual de Saúde do Rio de Janeiro
(CES/RJ), 44, 4% nunca participaram das reuniões e 38,8% participavam, porém
sem regularidade. Ainda, 16,6% dos entrevistados ignoraram a pergunta, pois
acharam que não tinha relevância a posição dos mesmos quanto ao CES/RJ (Figura
7).
“Não tenho tempo, nem liberação da minha chefia para
ficar no COMS/RJ, quem dirá ir ao CES/RJ que resolve
menos ainda que aqui”
(Conselheira do segmento dos profissionais de saúde, 2003)
Este aspecto é importante, pois mostra o tipo de articulação que existe entre o
Conselho Estadual e o Conselho Municipal da capital, que concentra a maior parte
dos recursos na área da saúde. Foi possível observar durante as reuniões, que o
CES/RJ, não exercia a menor interferência nas decisões do COMS/RJ. Esta relação
quando apontada nas reuniões, fato raro, sempre aparecia de forma conflituosa e
com uma discussão sobre como reagir contra uma deliberação do CES/RJ.
80
Figura 7: Conselheiros ativos do COMS/RJ que participam das reuniões do
CES/RJ.
Em relação à participação em outros fóruns, 66,6% dos conselheiros
relataram que participam com freqüência e 33,4% não possuem o hábito de
freqüentar outras reuniões (Figura 8). Entre o segmento dos usuários, os fóruns que
participam são: da Pastoral da criança, de deficientes, de Tuberculose, de AIDS, do
Lions Club, de Meio Ambiente, de encontros de ONGs, de Associação de moradores
e do conselho de segurança. No segmento dos profissionais de saúde, os
conselheiros afirmaram participar do CRESS e da SASERJ, do sindicato de
Assistentes Sociais e fóruns na área de educação e saúde.
Entre os conselheiros ativos e entrevistados, 38,8% relataram estar
vinculados a partidos políticos. Ao considerar apenas os entrevistados que relataram
ter vínculo, 71,4% estão atrelados ao PT, 14,2% ao PDT e 14,2% ao PL (Figura 9).
Uma abordagem curiosa a se fazer está relacionada à ausência de representantes
do PSTU, pois durante a fase exploratória da pesquisa foi possível observar a
inserção permanente deste partido nos conselhos distritais de saúde. No entanto,
nas reuniões ordinárias, nunca houve a presença de representantes deste partido, o
que ficou comprovado nesta coleta de dados.
0
10
20
30
40
50
60
70
Usuários % Prof Saúde %
%
Sim Não
81
Figura 8: Conselheiros ativos do COMS/RJ que participam de outros fóruns.
Figura 9: Conselheiros ativos do COMS/RJ vinculados a partidos políticos.
Quanto à utilização da rede pública de saúde, embora 38,8% dos
conselheiros afirmem possuir plano de saúde particular (Figura 10), 94,4% dos
conselheiros afirmaram utilizar a rede pública (Figura 11). Isto significa que apenas
um entrevistado não utiliza esta rede, com o argumento de possuir plano de saúde
0
10
20
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40
50
60
70
PT PDT PL Não
Usuários % Prof Saúde %
0
10
20
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50
60
70
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90
100
Usuários % Prof Saúde %
%
Sim Não
82
particular. Com relação aos demais entrevistados, quanto à utilização da rede
pública de saúde, estes apresentaram as seguintes justificativas:
1. Acreditam no SUS (35,3 %);
2. Devido à qualidade do serviço prestado (17,6%);
3. Porque é um direito (5,9%);
4. Por falta de opção (5,9%);
5. Porque não possui plano de saúde (17,6%);
6. A emergência para pobre só funciona no serviço público e (11,8%)
7. Por ser portadora do vírus HIV (5,9%).
Por mais que os conselheiros tenham se definido como não capacitados
plenamente para exercer sua função, por mais que estes tenham dificuldades para
organização dos conselhos e embora muitas vezes as suas falas sejam de críticas
ao sistema público municipal de saúde, 76,5% dos entrevistados apresentaram
justificativas positivas em relação à rede pública de saúde.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
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100
Usuários % Prof Saúde %
%
Sim Não
Figura 10: Conselheiros ativos do COMS/RJ que possuem Plano de Saúde.
83
Este aspecto é importante quando se pensa em alternativas para o
funcionamento do conselho. Isto porque este dado nos mostra que ainda existe
credibilidade por parte dos conselheiros ativos em relação ao sistema público de
saúde. Assim, foi possível considerar que este seja o primeiro aspecto motivador
para garantir a participação destes conselheiros e quem sabe para maior
mobilização.
0
10
20
30
40
50
60
70
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90
100
Usuários % Prof Saúde %
%
Sim Não
Figura 11: Conselheiros ativos do COMS/RJ que utilizam a rede pública de saúde do Município do Rio de Janeiro.
Ao fim do questionário os conselheiros responderam sobre quais são os
pontos positivos e negativos do COMS/RJ. Foram obtidas as seguintes respostas:
SEGMENTO DOS USUÁRIOS
1.Positivos:
• Atuante;
• Luta para exercer o controle social;
• Força de vontade dos conselheiros;
• É um fórum de esclarecimento dos usuários e profissionais;
84
• A comissão executiva atual;
• Muito trabalho;
• A luta e a garra;
• Alguns aspectos da Lei 8.142.
2. Negativos:
• Não é levado a sério pelos superiores;
• Falta de controle de alguns companheiros nas plenárias;
• Sobreposição de controle social/partidarismo;
• Por depender da SMS;
• Não começa no horário;
• Não há presença de representantes da SMS;
• Falta de apoio do governo;
• Falta de infra-estrutura;
• Ausência dos outros conselheiros.
SEGMENTO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
1.Positivo:
• Parceria com o MP;
• Tribunal de contas do município e poder legislativo;
• Integração dos usuários e profissionais de saúde;
• A comissão executiva.
2. Negativo:
• Boicote da SMS/RJ;
• Não poder eleger o presidente do COMS/RJ;
• Desrespeito da presidência do COMS/RJ, com o controle social e
o próprio papel;
• Ausência dos conselheiros e do presidente nas reuniões
ordinárias.
85
Nesta última etapa da análise do questionário, ficou clara a defesa pela atual
gestão da Comissão Executiva, tanto pelo segmento dos usuários quanto pelo
segmento dos profissionais de saúde. No entanto, é importante destacar que, no
momento, a Comissão Executiva é exercida pelos conselheiros municipais que
representam os CODS/RJ da área de abrangência, e que estes são os mesmos
conselheiros, ou talvez os únicos que possuem quase 100% de presença nas
reuniões do conselho.
O descaso e desrespeito da SMS/RJ com o controle social são opiniões
unânimes entre os conselheiros. Com a alegação de que este descaso começa pela
falta de compromisso do Secretário Municipal de Saúde do Rio de Janeiro até a falta
de infra-estrutura para funcionamento do conselho. Os mesmos apontaram também
a falta de apoio do governo e de boicote da SMS/RJ. Durante as reuniões ordinárias,
este ponto era sempre motivo de polêmica, de mobilização da plenária e acabava
por prejudicar o cumprimento da pauta das reuniões.
Os conselheiros do segmento dos usuários apontaram alguns aspectos
relacionados ao funcionamento do conselho, atrelados mais a falta de organização
interna dos conselheiros e compromisso com a pauta das reuniões. Outro aspecto
que ficou claro nos pontos positivos apontados pelos mesmos, é a garra, a vontade,
a luta e a crença no controle social, aspectos estes confirmados também através dos
gráficos 10 e 11.
6.2 Propostas deliberadas na VI Conferência Municipal de Saúde do Rio de
Janeiro
Como o período analisado compreende a gestão de 2002/2003, foi realizado
um estudo exaustivo do Relatório Final da VI Conferência, a fim de coletar
informações que possibilitassem o entendimento das discussões realizadas no
âmbito do COMS/RJ e para perceber a formalidade que estes e a SMS/RJ atribuem
a este fórum e se as propostas da VI Conferência foram operacionalizadas e como
se deram as cobranças e fiscalizações por parte dos conselheiros. Foram
deliberadas 492 propostas. Entre elas não apenas solicitação de serviços, mas
cobrança de melhoria para muitos equipamentos, bem como investimento em
projetos e programas, mas sempre fica a dúvida da principal atribuição do COMS/RJ
86
e da SMS/RJ em relação à estas deliberações. Assim, este estudo apresenta uma
breve discussão das propostas relacionando-as em duas categorias:
1. Proposições relativas ao desempenho do Poder Executivo
2. Proposições relativas ao desempenho do Conselho
Quadro 5. Proposições relativas ao desempenho do Poder Executivo.
Propostas Total %
01 Prestação de contas para os conselhos 15 4
02 Dotação Orçamentária 9 2
03 Respeitar o Poder Deliberativo dos Conselhos e as Conferências 27 6
04 Investimento em Projetos, Programas e ações de assistência à
saúde
86 21
05 Aumento dos valores da tabela SUS 4 1
06 Investimento em Infra-estrutura 82 20
07 Proposições relativas ao Funcionamento das Unidades 56 13
08 Proposições referentes à Política de Medicamentos 20 5
09 Proposições referentes à Política Municipal de Saúde atual 42 10
10 Investimento em Recursos Humanos 76 18
Total 417 100
Entre as proposições relacionadas ao Poder Executivo (Quadro 5), 41% das
propostas estavam relacionadas à melhoria de infra-estrutura (equipamentos,
criação de novas unidades de saúde), investimento em projetos, programas e ações
de assistência à saúde. Foram solicitados também investimentos em recursos
humanos e mudança na forma de atendimento, nas portas de entrada, no
funcionamento das unidades e revisão para os horários de atendimento. Este dado
em alguns de seus aspectos é contraditório em relação às informações coletadas
das Atas das Reuniões e das entrevistas, pois nos dois momentos foram apontadas
críticas em relação a criação de novas unidades de saúde e de compra de
equipamentos. Houve sempre a defesa de que é preciso reestruturar a rede,
organizar os espaços já existentes, dar subsídios para os programas que a SMS/RJ
87
possui e reavaliar a existência de outros que não funcionam ou apresentam uma
operacionalização ineficaz.
Existe ainda outro aspecto que, ao contrário do apresentado anteriormente,
confirma as reivindicações dos conselheiros nas suas plenárias quanto à discussão
sobre financiamento. Foram poucas as propostas relacionadas ao tema
“Financiamento”. Caberia então, pensar o que leva os conselheiros a garantir tão
pouco em documento oficial, uma questão tão importante e que serve de respaldo
para as demais solicitações.
Quadro 6 Proposições relativas ao desempenho dos Conselhos.
Propostas Total %
01 Dinâmica de Funcionamento do Conselho 16 30
02 Fiscalização 16 30
03 Controle Social na Gestão Pública 14 26
04 Regimento Interno 5 10
05 Capacitação de Conselheiros 2 4
Total 53 100
De fato, foi confirmado também neste estudo o que Bravo (1996) e Carvalho
(1998) atestaram em relação às pautas destes fóruns, com a alegação que os
mesmos são espaços reivindicatórios, embora não devesse ser assim. Em relação
ao total de propostas, apenas 10,7% foram relacionadas ao desempenho do
COMS/RJ (Quadro 6). Assim, de imediato foi possível imaginar que se os
conselheiros possuem dificuldade para garantir a efetividade das proposições
relativas ao poder executivo, tão pouco possuem espaço e força para refletir sobre
sua organização interna. Este aspecto foi apontado nas Atas de abril de 2003 e
fevereiro de 2004, porém apenas como alvo de críticas.
6.3 Reuniões Ordinárias do COMS/RJ
Após acompanhar as reuniões ordinárias e extraordinárias do COMS/RJ e
analisar algumas Atas destas reuniões, foi possível identificar outros aspectos que
88
denunciam mais uma vez a falta de uma organização interna no conselho.
Importante ressaltar que não foi possível analisar todas as Atas do referido período
estudado, porque o conselho não possuía o registro de todas.
Entre 2002 e 2003 foram agendadas 24 reuniões ordinárias e 19 reuniões
extraordinárias. Do total de 43 reuniões, só foram encontras 27 Atas. Este aspecto
foi percebido no decorrer das reuniões devido o descumprimento de um dos pontos
de pauta que é a aprovação das Atas das reuniões anteriores. Isto ocorre porque o
COMS/RJ não possui Recursos Humanos próprios para desempenhar as funções
administrativas do Conselho, tais como, transcrição de fita e elaboração das Atas e
ofícios, serviços de digitação, e organização de documentos entre outros. Este fator
interfere no desempenho do COMS/RJ, o que impossibilita que o mesmo consiga
cumprir prazos.
Ao término das reuniões as fitas gravadas são entregues aos conselheiros
que se oferecem, quando se oferecem, para transcrevê-las. Por este motivo, o
Conselho chega ao mês de julho de 2003 com as Atas de novembro de 2002 ainda
por serem aprovadas. Esta falta de planejamento contribui também para o fato de
que nenhuma reunião ocorra como uma continuidade da reunião anterior. Contribui
ainda, para que os pontos de pauta das reuniões seguintes não sejam discutidos
com os conselheiros e sim, definidos apenas pela Comissão Executiva.
Outro aspecto importante está relacionado ao quorum mínimo para que as
reuniões aconteçam e o COMS/RJ possa deliberar. Com o total de 24 reuniões
ordinárias agendadas, dez destas reuniões não aconteceram por falta de quorum.
Assim, vale ressaltar que o fato da reunião ter ocorrido como o previsto, não significa
que a pauta da respectiva reunião será cumprida na reunião do mês seguinte.
Quando alguma proposta, projeto, programa ou credenciamento, precisa ser votado
com urgência e o COMS/RJ não pode deliberar por falta de quorum, a Comissão
Executiva tem poder de deliberar em nome dos membros do conselho.
Em relação às deliberações da VI Conferência Municipal de Saúde, os temas
abordados nas reuniões do conselho não foram discutidos com base nas
deliberações apresentadas no relatório da respectiva conferência. Um exemplo
desta afirmação foi à discussão sobre a construção de novas maternidades. No
relatório da VI Conferência Municipal de Saúde foi aprovada pelos conselheiros a
proposta de construção de novas maternidades, sem especificar onde e o nível de
complexidade. No entanto, durante as reuniões esta implantação quando proposta
89
pela SMS/RJ tem sido constantemente criticada pelos mesmos conselheiros que
estranhamente aprovaram a mesma proposta na VII Conferência.
“Como pode a SMS/RJ pensar em construir novas unidades de saúde, se não
consegue manter as unidades existentes. Isso é desrespeito e péssima
administração de dinheiro público”
(Conselheiro Municipal do segmento dos usuários, 2003)
“É brincar conosco achar que construir maternidade vai resolver, é achar que
o controle social do COMS/RJ é estúpido”
(Conselheiro Municipal do segmento dos profissionais de saúde, 2003)
Este é só um exemplo entre muitos outros que nos mostram o quanto a
maioria das propostas aprovadas nas conferências não são fundamentadas e muito
menos pensadas quanto ao grau de complexidade, para efetiva execução da
referida proposta. Isto significa que, devido o fato das deliberações não estarem
amarradas e justificadas, a SMS/RJ pode acatar, porém executar da forma que
desejar.
Foi observado que tanto nas Atas, quanto nos relatórios as propostas foram
apresentadas como solicitações ao Poder Executivo, sem apontar a forma como
estas medidas podem ou devem ser executadas e que deixou a cargo da Prefeitura
decidir a melhor forma de executar, quando e qual área priorizar.
“Melhoria no atendimento da área de Rocha Miranda”
(Proposta da VI Conferência Municipal de Saúde, 2003)
90
“Implantação de mais atendimentos ambulatoriais”
(Ata da Reunião Ordinária de 07/03/2002)
“Precisamos de tratamento dentário na saúde”
(Entrevista com conselheiro do segmento dos usuários, 2003)
As principais temáticas abordadas pelos conselheiros do COMS/RJ foram:
Período: 2002
• Dengue
• Falta de profissionais nas unidades cooperativadas
• Municipalização no Rio de Janeiro
• Curso de Capacitação para conselheiros
• Falta de medicamentos
Período: 2003
• PROESF (Programa de Expansão do Saúde da Família)
• Conferências Municipal e Distritais
• Curso de Capacitação para conselheiros
• UTI
• Necessidade de concurso público para a SMS/RJ
• Atuação com a parceria do Ministério Público.
As temáticas abordadas não foram propostas de acordo com as deliberações
da VI Conferência. A pauta foi organizada de acordo com as demandas apontadas
pelos conselheiros, sejam demandas que de fato exijam a interferência do
COMS/RJ, ou até mesmo as demandas que deveriam ser resolvidas no âmbito das
reuniões do CODS/RJ.
91
CAPÍTULO VII CARACTERIZAÇÃO DA DINÂMICA DE FUNCIONAMENTO DO COMS/RJ
“Hoje o Conselho é meramente homologatório das políticas sociais, apenas
aprovando as verbas que já chegam com um pacote pronto de Brasília”
(Ata da Reunião ordinária do COMS/RJ de 07/03/2002)
Ao considerar o ponto de vista de Stotz (2000), de que um estudo do grau de
incorporação dos conselhos na vida institucional do setor público de saúde
contribuiria para avaliar o quanto avançamos na democratização da política setorial
e no processo de descentralização política do setor, pode ser afirmado que, no caso
do município do Rio de Janeiro, ainda que lentamente, houve avanços na
democratização e no processo de descentralização. Isto porque, ainda que o atual
Secretário Municipal de Saúde não discuta a política municipal de saúde com a
população e, por conseguinte, com os representantes destes através da figura de
conselheiro, a dinâmica da SMS/RJ propicia que as Áreas de planejamento avaliem
e definam a melhor forma de executar as ações de saúde no âmbito local. Tal
afirmação se sustenta a partir da autonomia atribuída as Coordenações de Áreas de
Planejamento Sanitário. A proposta da Macrofunção das Políticas Sociais da
Prefeitura do Rio de Janeiro, de integrar todas as políticas sociais a fim de que estas
possam se dar pelo âmbito institucional e não pelas relações pessoais, pode ser
ainda que de forma incipiente, um sinal de avanço.
Em relação ao COMS/RJ é possível afirmar que, o potencial de mobilização
de alguns membros do conselho se resume a participar das reuniões apenas para
garantir a representação da entidade no fórum, enquanto que de outros está
atrelada à luta pela autonomia das decisões, capacitação permanente para os
conselheiros e rediscussão do regimento interno do COMS/RJ. Teixeira (1996)
afirma que embora as decisões do conselho sejam homologadas pelo chefe do
Poder Executivo, o conselho possui suas competências e composição, fixadas em
lei. Este caráter deveria ser um aspecto facilitador do funcionamento do conselho.
No entanto, além dos mesmos terem suas decisões ignoradas pelo Poder Executivo,
92
alguns conselheiros são manipulados facilmente por chantagens institucionais
(Bravo, 1996) ou pelo poder de fala de alguns representantes do Poder Legislativo.
Cortes (1998), afirma que uma das formas existentes de relação com os membros
do conselho tem o caráter de manipulação.
“Não sei o que estou fazendo aqui, morrendo de dor de
cabeça. Sabem tanto que isso aqui é perda de tempo
que nos mandam só para fazer número. E eu só venho
porque consigo dois dias de folga em troca. Senão eu
não vinha”
(Conselheiro do segmento dos profissionais de saúde, 2003)
Quando Carvalho (1995) ressalta que os conselhos são na maioria das vezes
desarticulados politicamente, pouco mobilizados e instrumentalizados, de forma a
transformar o conselho em um espaço de discussões e conflitos, é possível afirmar
que no caso do COMS/RJ, representa um espaço de conflito, porém não pelos
motivos afirmados pelo autor, mas pela ausência da definição de uma agenda
própria do conselho. Conflitos estes que ocorrem em função da falta de organização
interna. Um dos aspectos que não representam avanços deste espaço está
relacionado à discussão sobre financiamento que, para Lesbaupin (1996a), Soares e
Gondim (1998), se constitui no primeiro passo para desvendar e acompanhar o
processo de prestação de contas do município, para garantir que esta possa ser
mais transparente quanto possível. No caso do COMS/RJ, a discussão de
financiamento é sempre apresentada como um desafio, um obstáculo. Aspecto este
facilmente percebido nas reuniões e nas Conferências.
Castells e Borja (1996) ao apontarem a necessidade de aproximação dos
governos locais com a população e do atendimento das demandas sociais
sinalizadas pela mesma faz pensar o quanto a SMS/RJ representada no COMS/RJ
pelo Secretário Municipal de Saúde, presidente deste mesmo conselho, caminha na
contra-mão de uma gestão democrática, participativa. No momento em que esta
secretaria não estimula a participação, não fortalece o espaço institucional do
conselho, ao contrário, o fragiliza sem lhe dar suporte técnico e de infra-estrutura.
93
A participação de todos os membros do conselho também se constitui um
aspecto significativo, para a análise da dinâmica de funcionamento dos conselhos.
De acordo com a Lei 8.142, é possível afirmar que a dinâmica de funcionamento do
COMS/RJ não está em acordo com o previsto, tanto pela ausência do Presidente do
conselho nas reuniões ordinárias, quanto pela ausência dos representantes do
segmento dos gestores. Ainda, enquanto para alguns segmentos da sociedade civil,
a participação popular representa uma participação política (Vala; Stotz, 1993) e um
referencial de ampliação das possibilidades de acesso e da garantia da execução
eficiente de programas de compensação social (Jacobi, 2002), para outros
segmentos, como de gestores de unidades de saúde, poder executivo e poder
legislativo, a participação popular representa uma forma de garantir respaldo político,
no momento em que estes legitimam as decisões destes grupos. Parte-se deste
pressuposto a necessidade de algumas entidades em garantir espaço no COMS/RJ
para articular e mobilizar o grupo com suas propostas.
O COMS/RJ constitui uma arena de conflitos (Bravo, 1996 e 2001), tanto no
aspecto positivo, quanto no aspecto negativo. No aspecto positivo, porque nos
mostra que é de fato um espaço aberto para as mais diversas manifestações de
opiniões, como um espaço democrático, gerador de conflitos devido às divergências
apresentadas; no aspecto negativo, porque estes conflitos na maioria das vezes
paralisam o conselho, por não serem combativos diante do Poder Executivo.Neste
sentido, o COMS/RJ não consegue avançar, pois fica entre o abismo do oportunismo
e o da falta de informação que garanta a operacionalização eficaz do conselho. No
entanto a ausência de mobilização e o processo de instrumentalizar os conselheiros,
segundo Bravo e Matos (2001), podem ser parcialmente superados com a
capacitação para os conselheiros. Porém, isto só ocorrerá se esta capacitação for
continuada, adaptada à realidade espacial de cada conselho, motivadora e que
adote metodologias participativas. Esta capacitação, não precisa ocorrer unicamente
através de cursos, mas também por encontros regionais, ciclo de debates, enfim,
fóruns permanentes de discussão. Capacitar, na condição de conselheiro, não
significa apenas dar informações, mas construir com estes conselheiros a
capacidade de se organizar em grupos e lutar por objetivo comum, através de um
conselheiro crítico, propositivo e que perceba a importância de se batalhar em grupo
ainda que por lutas individuais. Isto significa também pensar a conjuntura política do
Estado do Rio de Janeiro.
94
“Para cuidar da Saúde do município do Rio de Janeiro, é
preciso cuidar da saúde dos outros municípios”
(Conselheiro do segmento dos profissionais de saúde, 2003)
Outro debate que precisa ser realizado é sobre as diretrizes da Lei 8.142 e a
Lei de criação do município do Rio de Janeiro, pois a todo momento, durante as
reuniões as mesmas foram questionadas pelos próprios conselheiros.
“Se todas as resoluções forem levadas ao pé da letra, a
AP2.1 por exemplo, ficará apenas com um conselheiro”
(Conselheira do segmento dos profissionais de saúde, 2002)
“Se seguirmos o protocolo ao pé da letra, muitas
pessoas morrerão”
(Subsecretário Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, 2002)
Durante as entrevistas foi possível detectar que não existe diferença no
discurso dos conselheiros do segmento dos profissionais de saúde, com os do
segmento dos usuários, fator este observado também durante as reuniões. Alguns
conselheiros são mais articulados entre si do que outros. Este fato propiciou a
formação de um grupo forte no espaço do conselho. Este grupo compreende os
representantes dos Conselhos Distritais de Saúde, que são também os mesmos que
constituem a Comissão Executiva. Estes conselheiros se reúnem fora do espaço do
COMS/RJ, para discutir, em conjunto, os problemas locais e se organizar para as
reuniões do conselho municipal. São os Fóruns Interdistritais. Este exemplo serve
para justificar mais uma vez que não se trata de um curso de capacitação a principal
necessidade dos conselheiros, mas sim organizar debates acerca da realidade de
saúde do município do Rio de Janeiro, discutir em grupo as formas de participação.
Garantir a existência de um fórum permanente que propicie aos conselheiros
95
momentos de reflexão, diferentemente das reuniões do COMS/RJ, que tem também
o caráter de deliberar.
Esta nova dinâmica de funcionamento implica rediscutir o regimento interno
do conselho, que está atrelado à forma como os conselheiros deliberam. Esta
medida pode impedir situações como as vivenciadas em duas reuniões: uma sobre
PROESF e outra sobre o credenciamento de um Centro de Reabilitação, onde o
posicionamento dos conselheiros foi negativo à celebração do convênio no momento
da apresentação da proposta, pela necessidade de maiores esclarecimentos até que
após poucas palavras de um representante do Poder Legislativo, que não era
membro do conselho, fizeram os conselheiros mudar a sua votação e foram
favoráveis a celebração dos respectivos convênios. Acreditar que é importante ser
plural (Coutinho, 1992) significa respeitar os diversos posicionamentos e não
concordar sempre com o outro e se anular.
Outro aspecto importante a ser discutido está relacionado à infra-estrutura
dos Conselhos. Santos e Santos Júnior (1998) defendem que é necessário ter
condições mínimas para o funcionamento dos conselhos. No entanto, o COMS/RJ,
não possui autonomia em relação ao espaço cedido no prédio da Prefeitura. Este é
um aspecto sempre questionado pelos conselheiros que lutam para adquirir uma
nova sede, que possibilite maior autonomia. Neste momento, a sede do COMS/RJ
está próxima a sala do Secretário Municipal de saúde.
Quanto ao caráter de ambigüidade, foi possível identificar alguns consensos e
algumas divergências entre os conselheiros. Existe consenso entre os conselheiros
de que o Presidente do COMS/RJ precisa ser eleito e que não há a necessidade de
ser o Secretário Municipal de Saúde. Há consenso também sobre a necessidade de
mudança do COMS/RJ para outra sede; de uma capacitação continuada e rediscutir
o Regimento Interno do Conselho. Quanto às divergências, as principais estão
relacionadas ao término das vagas cativas; a punição dos conselheiros que faltam
as reuniões; Comissões temáticas e a forma de deliberação da Comissão Executiva.
Para os conselheiros a finalidade do conselho é defender o conjunto das idéias e o
conjunto das ações de saúde.
96
“Para que a cidade funcione plenamente com aquele sistema que a gente quer,
que é o pleno de saúde da gente, SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE, o SUS, é preciso
que o conselho se posicione de forma clara e firme”
(Conselheiro do segmento dos usuários, 2003)
97
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Conselho, um espaço constituído por muitos, mas freqüentado por poucos.
O debate sobre a construção de uma agenda para os conselheiros municipais
de saúde apresenta inquietações de várias ordens. Principalmente porque, além de
ser como Bravo (1996) e Carvalho (1995) afirmam, “arenas de conflitos”, o conselho
é também um espaço onde são travadas lutas por interesses individuais. Alguns
conselheiros percebem o conselho como uma porta de entrada do sistema de
saúde. Esse sentimento é claramente identificado, ao ver a alegria de um
conselheiro ao dizer que deu uma “carteirada” na unidade de saúde e que por este
motivo conseguiu o atendimento na mesma hora. Neste sentido fica então uma nova
pergunta: Quem será que realmente se beneficia do conselho? A população? O
próprio conselheiro? Ou as demais organizações da sociedade civil, também
inseridas nos conselhos? Seja como for, se o resultado direto da intervenção do
conselho não estiver destinado à população, este talvez possa ser um dos motivos
pelo qual os conselheiros do segmento de gestores não comparecem as reuniões.
Afinal, ele não precisa da carteirinha de conselheiro para conseguir atendimento em
uma unidade de saúde. Assim, o que dizer da ausência das Universidades Públicas
neste fórum.
No momento, em que as pessoas passam a ser usuárias da rede pública de
saúde, começa a árdua luta para garantir que este direito seja respeitado. O
Conselho pode ser um importante canal para viabilizar a garantia deste direito. No
entanto, não é esta a única função do conselho. O conselho precisa mais do que
fiscalizar e acompanhar as prestações de contas do município. Ele precisa lutar para
ter o seu poder de fala respeitado, precisa conhecer a dinâmica do sistema público
de saúde, conhecer o fluxo das informações. Os conselheiros precisam buscar lutas
coletivas e não individuais ou regionalizadas.
Este estudo apresentou o quanto este espaço ainda é frágil e facilmente
cooptado. Mas apresentou também, com a experiência do Fórum Interdistrital que é
possível garantir um nível de organização e, por conseguinte, mobilização e
98
enfrentamento com o poder executivo. Assim, é possível afirmar que atualmente o
Conselho Municipal de Saúde do Rio de Janeiro vem mantendo um caráter
legitimador das diretrizes do Poder público municipal. Ainda que indiretamente, são
também responsáveis pelo direcionamento que vem sendo dado à Política de Saúde
Municipal. Ao assinarem um parecer favorável à celebração de convênios com a
rede privada de saúde, sem que a proposta possa ser esclarecida nas reuniões, os
conselheiros declaram concordar com a diretriz da SMS/RJ.
Um dos principais documentos de um conselho, que deve ser utilizado para
rediscutir o plano municipal de saúde do Rio de Janeiro, é o relatório das
Conferências Municipais. No entanto as Conferências são tratadas apenas como o
momento onde o conselheiro vai lutar para manter a sua vaga no Conselho.
Como exigir que a SMS/RJ respeite as deliberações das conferências se as
propostas não são pensadas, ao considerar a complexidade de cada área
programática, por exemplo. A análise das proposições da VI Conferência nos mostra
isso. Estas são apenas solicitações que nada têm de propositivas. Por sua vez, os
conselheiros municipais e distritais agem mais como “pedras no caminho” do
Secretário Municipal de Saúde, do que como colaboradores. No entanto, devido à
falta de organização interna do conselho, estes não conseguem ficar unidos e, por
conseguinte, representar ameaça ao poder executivo.
E o caráter de ambigüidade? Se são tão fragilizados e só são consultados
porque está garantido em lei a importância do Conselho deliberar ou não as
proposta do poder executivo? Como dizer que o COMS/RJ tem uma atuação que
transcende este caráter legitimador e demonstra potencial para isto? Estas
respostas não são tão simples, e nem se esgota com este estudo. Um dos aspectos
que nos prova isto é a liderança de um grupo, pequeno, porém unido que vem se
fortalecendo a cada reunião, os conselheiros distritais. Estes representam dentro do
COMS/RJ os membros mais preparados e a prova disto é que sempre conseguem
inserir as suas propostas de ponto de pauta. É claro, que se trata de um grupo ainda
pequeno, mas que pode contribuir para despertar os demais conselheiros.
Em uma reunião ordinária, um conselheiro do segmento dos profissionais de
saúde verbalizou que o conselho tinha que ser um espaço de consenso e de
esperança mútua, pois ele acreditava no SUS, não para ele, mas para seus filhos.
Diante desta afirmação o que diria o conselheiro que definiu o COMS/RJ como um
balaio de caranguejos, que sempre andava pra traz?. Estas abordagens são
99
simplistas, mas nos permitem fazer as duas definições que Soraya Vargas Cortes
(1998), faz. Será que não se trata de um otimista e um pessimista?
E com este conceito posso dizer que o COMS/RJ é constituído também por
seres plurais. É, portanto, um espaço com conflitos, com uma clara falta de
organização interna, com pouca e na maioria das vezes nenhuma influência na
Agenda do SUS, desarticulados politicamente e pouco instrumentalizados, porém é
um espaço plural. Desta forma, se Coutinho afirma que a pluralidade é um dos
pressupostos da democracia, é possível afirmar que ainda existe esperança para
este espaço de controle social.
Em momento algum, se afirmar que este estudo se encerra aqui e tampouco
que todas as respostas foram obtidas. Ao contrário, este é apenas o início de um
caminho que precisa ser explorado. Desta maneira, embora de forma otimista acerca
desta temática, a primeira fase deste estudo termina com um parecer pessimista do
COMS/RJ, mas ainda não destrutivo e com a esperança de que as próximas etapas
deste estudo revelem as possibilidades de enfrentamento para as questões aqui
apresentadas.
100
REFERÊNCIAS
ARAÚJO, Patrícia Simone Xavier. Antecedentes históricos da saúde no Brasil. Rio de Janeiro. UERJ, 2002. Edição do projeto políticas públicas de saúde. AZEVEDO, Sérgio de; PRATES, Antonio Augusto Pereira. Planejamento participativo, movimentos sociais e ação coletiva. In: _____ (orgs). Ciências sociais hoje, São Paulo: Vértice: ANPOCS, 1991. P. 122-152. BARBIER, René. A pesquisa na instituição educativa. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1985. BRASIL. Constituição (1988). Coordenação e Índice de José Crestella Jr. 2. ed. rev. Rio de Janeiro: Forense Universitária, 1989. _____. Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990: dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde = SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros e da outras providências. Disponível em:< http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8142.htm>. Acesso em: 20/05/1999. _____. Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990: dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da Saúde, a organização e o Funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Disponível em:<
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8080.htm>. Acesso em: 20/05/1999. BRAVO, Maria Inês Souza. Serviço social e reforma sanitária: lutas sociais e práticas profissionais. São Paulo: Cortez; Rio de Janeiro: UFRJ, 1996. _____. O controle social na saúde. Rio de Janeiro, UERJ, 1993. Cartilha síntese do projeto políticas públicas de saúde: o potencial dos conselhos de saúde da região metropolitana do rio de janeiro. _____. Gestão democrática na saúde: o potencial dos conselhos. In: BRAVO, Maria Inês Souza; PEREIRA, Potyara A.P. Política social e democracia. São Paulo: Cortez; Rio de Janeiro: UERJ, 2001. P.43-66. _____; MATOS, Maurílio Castro de. A saúde no Brasil: reforma sanitária e ofensiva neoliberal. In: BRAVO, Maria Inês Souza; PEREIRA, Potyara A.P.. Política social e democracia. São Paulo: Cortez; Rio de Janeiro: UERJ, 2001. P.197-216. CARVALHO, Antonio Ivo de. Conselhos de saúde no Brasil: participação cidadã e controle social. Rio de Janeiro: FASE: IBAM, 1995. CASTELLS, Manuel e BORJA, Jordi. As cidades como atores políticos. Novos estudos, São Paulo, v.45, 1996. COHN, Amélia. As políticas sociais no governo FHC: tempo social. Revista de Sociologia da USP, São Paulo, v. 11, n.2, p. 183-197, 2000.
101
CORTES, Soraya Maria Vargas. Conselhos municipais de saúde: a possibilidade dos usuários participarem e os determinantes da participação. Ciência e saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 3, n. 1, p. 5-17, 1998. ______. Construindo a possibilidade da participação dos usuários: conselhos e conferências no Sistema Único de Saúde. Sociologias, Rio de Janeiro, n. 7, p. 18-49, jan./jun. 2002. COUTINHO, C. Nelson. A democracia como valor universal e outros ensaios. São Paulo: Salamandra, 1984. _____. Gramsci: um estudo sobre seu pensamento político. Rio de Janeiro: Campus, 1992. DURÃO, Jorge Eduardo Saavedra. Crise do estado e políticas públicas nos anos 90: um balanço crítico. Rio de Janeiro: UFRJ, 2000. FAUSTO NETO, Ana Maria Quiroga. Revivendo mecanismos autoritários: as organizações de moradores na gestão de políticas públicas. In: NASCIMENTO, Elimar Pinheiro do; BARREIRA, Irlys Alencar F. (orgs) Brasil urbano: cenários da ordem e da desordem. Fortaleza: Universidade Federal do Ceará, p. 17-31, 1993. GERSCHMAN, Silvia. Democracia, políticas sociais e globalização: relações em revisão. In: _______; Vianna, Maria Lucia Werneck (orgs.). A miragem da pós-modernidade: democracia e políticas sociais no contexto da globalização. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1a Reimpressão Revista, 2003. JACOBI, Pedro. Movimentos sociais e políticas públicas: demandas por saneamento básico e saúde. São Paulo: Cortêz, 1989. _____. Políticas sociais locais e os desafios da participação citadina. In: Ciência e saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 7, n. 2, p. 443-454, 2002. LAURELL, Asa Cristina. Avançando em direção ao passado: a política social do neoliberalismo. In: LAURELL, Asa Cristina (org). Estado e políticas sociais no neoliberalismo. São Paulo: Cortez, p 151-178, 1995. LESBAUPIN, Ivo (org.) . Prefeituras do povo e para o povo. São Paulo: Loyola, 1996.a _____. "A Experiência da participação popular em prefeituras brasileiras". Cadernos de pesquisa CEDEPSS, 05 de nov. de 1996b. Mimeografado. _____ (org.). O Desmonte da nação: balanço do governo FHC. Petrópolis: Vozes, 1999. _____. Poder local x exclusão social: a experiência das prefeituras democráticas no Brasil. Petrópolis: Vozes, 2000.
102
MELLO, Diogo Lordello de. Em defesa do município e o município na próxima constituição. Rio de Janeiro: IBAM, 1986. MINAYO, Maria C. de Souza. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. São Paulo: HUCITEC; Rio de Janeiro: ABRASCO, 1992. BRASIL. Ministério da Saúde. Guia do conselheiro: curso de capacitação de conselheiros estaduais e municipais de saúde. Brasília,DF: MS, 2002. RIO DE JANEIRO (Cidade). Lei n° 1746, de 23 de julho de 1991. Rio de Janeiro, 1991. Disponível em: < http://www.saude.rio.rj.gov.br/servidor/cgi/public/cgilua. exe/web/templates/htm/v2/view.htm?infoid=1481&editionsectionid=18>. Acesso em: 20/05/1999. _____. Lei 2011 de 31 de agosto de 1993. Rio de Janeiro, 1993. Disponível em: <http://www.saude.rio.rj.gov.br/servidor/cgi/public/cgilua.exe/web/templates/htm/v2/view.htm?infoid=1482&editionsectionid=18>. Acesso em: 20/05/1999. _____. Lei 2289 de 09 de janeiro de 1995. Rio de Janeiro, 1995. Disponível em: <http://www.saude.rio.rj.gov.br/servidor/cgi/public/cgilua.exe/web/templates/htm/v2/view.htm?infoid=1482&editionsectionid=18>. Acesso em: 20/05/1999. _____. Lei 2627 de 08 de junho de 1998. Rio de Janeiro, 1998. Disponível em: <
http://www.saude.rio.rj.gov.br/servidor/cgi/public/cgilua.exe/web/templates/htm/v2/view.htm?infoid=1481&editionsectionid=18>. Acesso em: 20/05/1999. MISOCZKY, Maria Ceci Araújo, A Institucionalização do Sistema Único de Saúde (SUS) sob a ótica das relações entre as esferas de governo da federação. São Paulo: [s.n.], 2000. RIO DE JANEIRO (Cidade). Secretaria Municipal de Saúde. Resolução nº 431 de 14 de abril de 1993. Rio de Janeiro, 1993. Disponível em:< http://www.saude.rio.rj.gov .br/cgi/public/cgilua.exe/web/templates/htm/v2/view.htm?infoid=840&editionsectionid=94>. Acesso em: 20/05/1999. BRASIL. Conselho Nacional de Saúde. Resolução nº33 de 23 de dezembro de 1992. Brasília, DF,1992. Disponível em: <http://conselho.saude.gov.br/resolucoes/reso_92 .htm>. Acesso em: 20/05/1999. NETO, José Paulo. Democracia e transição socialista: escritos de teoria e política. Belo Horizonte: Oficina de Livros, 1990. PEREIRA, Elisangela Lima. Análise qualitativa do poder local frente às políticas sociais na década de 90: os municípios de Duque de Caxias e Nova Iguaçu. Monografia (Graduação em Serviço Social)--Escola de Serviço Social, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2001. POULANTZAS, Nicos. O Estado, o poder, o socialismo. Rio de Janeiro: Edições Graal, 1980.
103
QUIVY, Raymound; CAMPENHOUDT, Luc Van, Manual de investigação em ciências sociais. Portugal: Universidade Nova Lisboa: Gradiva, 1992. RIBEIRO, Ana Clara Torres. Intervenções urbanas, democracia e oportunidade: dois estudos de caso. Rio de Janeiro, UFRJ, 2000. SABROZA, Paulo Chagastelles. Concepções sobre saúde e doença. Rio de Janeiro: ENSP, 2003. SANTOS JUNIOR, Orlando Alves dos. Por um novo modelo de planejamento e gestão das cidades. Rio de Janeiro: UFRJ, 1995. _____. Descentralização e o poder local: dilemas e perspectivas. Rio de Janeiro: UFRJ, 2000. SANTOS, Mauro Rego Monteiro dos. Conselhos municipais: desafios e possibilidades na democratização da gestão municipal. Rio de Janeiro: UFRJ, 2000. _____; SANTOS JÚNIOR, Orlando Alves. Manual básico do conselheiro municipal: diretrizes gerais para o funcionamento dos conselhos municipais na perspectiva do controle social. Rio de Janeiro: FASE/UFRJ-IPPUR, 2000. Adaptação das Resoluções do II Encontro Nacional dos Conselheiros de Saúde,1998. SOARES, José Arlindo; BAVA, Silvio Caccia . Os Desafios da gestão municipal democrática. São Paulo: Cortez, 1998. SOARES, José Arlindo; GONDIM, Linda. Novos modelos de gestão: lições que vêm do poder local. In: SOARES, J.A; BAVA, S. C. (Orgs)., Novos modelos de gestão.[S.l.:s.n.], 1998. P. 61-96. STOTZ, E.N.; SILVA JÚNIOR, A G. Conselho de Saúde como parte de arenas
redistributivas: uma reflexão sobre equidade. In: VARAL de textos: controle social e controle público. Rio de Janeiro: Ensp, 2000.
TEIXEIRA, Elenaldo Celso. Movimentos Sociais e Conselhos: a participação popular nos conselhos de gestão. Cadernos da ABONG, São Paulo, n 15, p 7-19, jul.1996. TRIVIÑOS, Augusto Nibaldo Silva. Introdução à pesquisa em Ciências Sociais: a pesquisa qualitativa em educação. São Paulo : Atlas, 1987. VALLA, V.V.; STOTZ, E.N. (orgs.) Participação popular, educação e saúde: teoria e prática. Rio de Janeiro: Relume-Dumará, 1993.
104
Anexos
105
Anexo I
ROTEIRO DE ENTREVISTAS 1
1. Para você, qual é o papel do CMS-RJ? E dos Conselheiros?
2. Como você vê a atuação do CMS-RJ? E dos Conselheiros?
3. Você acha que o CMS-RJ pauta suas deliberações de acordo com os
princípios e diretrizes do SUS? Como isso é feito? (caso a resposta seja
negativa, perguntar o por que)
4. Na sua opinião, quais são os aspectos positivos e os aspectos negativos em
relação ao funcionamento do conselho?
5. Qual a sua opinião sobre as comissões temáticas do CMS-RJ? Você participa
destas reuniões? Qual?
6. Para você, quais são os aspectos positivos e negativos do Regimento Interno
do CMS-RJ?
7. Existe espaço na reunião do CMS-RJ para a população ser ouvida? Como
você avalia esta ocorrência?
8. O CMS-RJ já buscou assessoria técnica? De quem? Por quê?
9. Como você avalia esta experiência?
10. Você discute periodicamente com sua base as pautas e proposições das
reuniões, dando a ela conhecimento das resoluções de cada reunião? Como?
11. Como você avalia a escolha dos representantes no CMS-RJ?
12. Como você descreveria a articulação entre os segmentos do CMS-RJ?
13. O que você pensa sobre a Conferência Municipal de saúde?
14. Você acha que o CMS-RJ consegue colocar em prática as deliberações da
Conferência Municipal? Por que?
15. Como você definiria controle social?
16. Você acha que o CMS/RJ tem exercido o controle social da política de saúde?
Como?
17. Como você vê a sua participação no CMS-RJ?
18. VI Conferência e VII Conferência Municipal de Saúde
106
Anexo I (Cont.)
ROTEIRO DE ENTREVISTA 2
I
1. Para você, qual é o papel do CMS-RJ? E dos Conselheiros?
2. Como você vê a atuação do CMS-RJ? E dos Conselheiros?
3. Como a SMS vê o CMS?
4. Você acha que o CMS-RJ pauta suas deliberações de acordo com os princípios e
diretrizes do SUS? Como isso é feito? (caso a resposta seja negativa, perguntar
o por que)
5. Na sua opinião, quais são os aspectos positivos e os aspectos negativos em
relação ao funcionamento do conselho?
6. Qual a sua opinião sobre as comissões temáticas do CMS-RJ? Você participa
destas reuniões? Qual?
7. Para você, quais são os aspectos positivos e negativos do Regimento Interno do
CMS-RJ?
8. Existe espaço na reunião do CMS-RJ para a população ser ouvida? Como você
avalia esta ocorrência?
9. O CMS-RJ já buscou assessoria técnica? De quem? Por quê?
10. Como você avalia esta experiência?
11. Discute periodicamente na SMS as proposições das reuniões do CMS? Como?
12. Como você avalia a escolha dos representantes no CMS-RJ?
13. Como você descreveria a articulação entre os segmentos do CMS-RJ?
14. O que você pensa sobre a Conferência Municipal de saúde?
15. Você acha que o CMS-RJ consegue colocar em prática as deliberações da
Conferência Municipal? Por que? E a SMS, você acha que coloca em prática as
deliberações do CMS?
16. Como você definiria controle social?
17. Você acha que o CMS/RJ tem exercido o controle social da política de saúde?
Como?
18. Como você vê a sua participação no CMS-RJ?
19. VI Conferência e VII Conferência Municipal de Saúde
107
Anexo II
ROTEIRO DO QUESTIONÁRIO PARA LEVANTAMENTO DO PERFIL
CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE DO RIO DE JANEIRO
Nº ______
1. Idade: ______
2. Escolaridade: _____________________________________ ( ) completo ( ) incompleto
3. Local de trabalho:______________________________________________________________
4.Ocupação____________________________________________________________________
5. Período de gestão como Conselheiro Municipal de Saúde:_____________________________
6. Já realizou curso de capacitação para conselheiros? ( ) Sim ( ) Não
7. Segmento que está inserido no Conselho: __________________________________________
8. Entidade que representa: _______________________________________________________
9. É Conselheiro Distrital? ( ) Sim ( ) Não
10. Qual Distrital? ___________________
11. Período de gestão como conselheiro Distrital: ______________________________________
12. Participa de outros fóruns? ( ) Sim ( ) Não
13. Qual? ______________________________________________________________________
14. Participa das reuniões do CES? ( ) Sim ( ) Não
15. Se positivo, com que freqüência? ________________________________________________
16. Participou da ( )VI Conferência Municipal de Saúde do Rio de Janeiro
( )VII Conferência Municipal de Saúde do Rio de Janeiro
17. É filiado à algum partido político? ( ) Sim ( ) Não Qual?
_____________________________
18. Possui Plano de Saúde? ( ) Sim ( ) Não
19. Utiliza os serviços de saúde da Rede Pública? ( ) Sim ( ) Não
20. Porque?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ 21. Aspectos referentes ao funcionamento do conselho municipal de saúde: Positivo:_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Negativo:______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
108
Anexo III UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
COMITÊ DE ÉTICA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado(a) para participar, como entrevistado(a), em uma
pesquisa. Após ser esclarecido(a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar contribuir com este estudo, assine ao final deste documento, que está em duas vias. Uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de recusa você não será penalizado de forma alguma. Em caso de dúvida você pode procurar o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio de Janeiro pelo telefone 2562-6047.
INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA Título do Projeto: “Estudo das relações que permeiam a prática do controle social: experiência do Conselho Municipal de Saúde do Rio de Janeiro”.
Pesquisador Responsável: Assistente Social Elisangela Lima Pereira (Mestranda/NESC).
Orientadores Responsáveis: Dra. Kátia Sanches e Dra. Maria de Lourdes Cavalcante.
Instituição: UFRJ/NESC – Universidade Federal do Rio de Janeiro/Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva
Telefones para contato: ___________________________
A referida pesquisa tem como objetivo apresentar a configuração e a dinâmica de funcionamento do Conselho Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (CMS/RJ) e está fundamentada na importância da participação popular na gestão da saúde enquanto possibilidade de reforçar o caráter democrático do Estado.
A coleta de dados para a pesquisa será desenvolvida através da participação nas reuniões ordinárias do CMS/RJ, de pesquisas bibliográficas e documentais e de entrevistas individuais, realizadas pela pesquisadora responsável, garantindo-se a privacidade e a confidência das informações.
O local e a data das entrevistas serão previamente agendadas de acordo com a disponibilidade do(a) entrevistado(a). Caso o(a) entrevistado(a) não autorize o uso do gravador, será realizado apenas registro escrito.
Embora o (a) Sr(a) venha a aceitar a participação nesta pesquisa, está garantido que o(a) Sr(a), poderá desistir a qualquer momento, inclusive sem nenhum motivo, bastando para isso, informar sua decisão de desistência, da maneira mais conveniente. Foi esclarecido ainda que, por ser uma participação voluntária e sem
109
interesse financeiro, o(a) Sr(a) não terá direito a nenhuma remuneração. A participação na pesquisa não incorrerá em riscos ou prejuízos de qualquer natureza.
As informações geradas neste estudo serão de uso exclusivo do pesquisador responsável que garante que nenhum estranho à pesquisa terá acesso aos dados, para que se preserve a confidencialidade das informações. A divulgação dos resultados coletivos da pesquisa deverá ser pública, havendo apresentação em reunião do Conselho Municipal de Saúde do Rio de Janeiro e em primeiro lugar endereçada ao CMS/RJ. Durante o estudo, o(a) Sr(a) poderá solicitar informações durante todas as fases da pesquisa, inclusive após a publicação da mesma.
Eu, ________________________________________________________, RG/ CPF/ Nº de matrícula, ________________________________________ abaixo assinado, concordo em participar da pesquisa“ Estudo das relações que permeiam a prática do controle social: experiência do conselho municipal de saúde do Rio de Janeiro”, como sujeito. Fui devidamente informado e esclarecido pela pesquisadora Elisangela Lima Pereira sobre este estudo, os procedimentos nela envolvidos, assim como a inexistência de riscos ou prejuízos de qualquer natureza, decorrentes de minha participação. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a qualquer penalidade, retaliações ou dificuldades de ordem profissional ou pessoal.
Local e Data_________________________________________________________
Nome e Assinatura do sujeito ou responsável:_______________________________
___________________________________________________________________
110
Anexo IV
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO NÚCLEO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA
TERMO DE COMPROMISSO A pesquisadora envolvida no projeto “ESTUDO DAS RELAÇÕES QUE PERMEIAM A PRÁTICA DO CONTROLE SOCIAL: Experiência do Conselho Municipal de Saúde do Rio de Janeiro” Elisangela Lima Pereira, aluna de mestrado do Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva (NESC) e NESC representado por seu diretor, assumem o compromisso de cumprir os termos da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde assim como os compromissos expressos no citado Projeto.
__________________________
Elisangela Lima Pereira
______________________________Diretor do Núcleo de Estudos em
Saúde Coletiva
111
Anexo V
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO NÚCLEO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA
De: Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva Mestrado: Política e Planejamento em Saúde
Para: Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro A/C : Secretário Municipal de Saúde do Rio de Janeiro
No Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva (NESC) da Universidade Federal do Rio
de Janeiro (UFRJ), está sendo desenvolvida pela Assistente Social Elisangela Lima Pereira,
mestranda desta mesma instituição, uma dissertação de mestrado sobre o “ESTUDO DAS
RELAÇÕES QUE PERMEIAM A PRÁTICA DO CONTROLE SOCIAL: Experiência do
Conselho Municipal de Saúde do Rio de Janeiro”.
A referida pesquisa tem como objetivo apresentar a configuração e a dinâmica de
funcionamento do Conselho Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (CMS/RJ) e está
fundamentada na importância da participação popular na gestão da saúde enquanto
possibilidade de reforçar o caráter democrático do Estado.
Assim, solicitamos a sua colaboração, no sentido de agendar uma entrevista para
esta pesquisa. Na divulgação dos resultados, ao final deste estudo, será respeitada a
privacidade de todos que participarem deste, mantendo-se o anonimato das pessoas
entrevistadas.
Desde já, agradecemos a atenção dispensada e nos colocamos ao seu inteiro dispor
para outros esclarecimentos que julgue necessário, através dos telefones: ______________
Sua participação é muito importante para este estudo.
Rio de Janeiro, 11 de dezembro de 2003
________________________________ ________________________________ Dra. Kátia Sanches Dr. Roberto de Andrade Medronho Professora Orientadora/NESC Diretor do Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva
112
Anexo VI
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
NÚCLEO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA
De: Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva Mestrado: Política e Planejamento em Saúde Mestranda: Elisangela Lima Pereira
Para: Conselho Municipal de Saúde do Rio de Janeiro A/C : Comissão Executiva
No Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva (NESC) da Universidade Federal do Rio
de Janeiro (UFRJ), está sendo desenvolvida pela Assistente Social Elisangela Lima Pereira,
mestranda desta mesma instituição, uma dissertação de mestrado sobre o “ESTUDO DAS
RELAÇÕES QUE PERMEIAM A PRÁTICA DO CONTROLE SOCIAL: EXPERIÊNCIA DO
CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE DO RIO DE JANEIRO”.
A referida pesquisa tem como objetivo apresentar a configuração e a dinâmica de
funcionamento do Conselho Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (CMS/RJ) e está
fundamentada na importância da participação popular na gestão da saúde enquanto
possibilidade de reforçar o caráter democrático do Estado.
Assim, a fim de continuar garantindo o aspecto democrático desta minha dissertação
de mestrado, acreditando na importância da transparência deste trabalho em
desenvolvimento e na tentativa de socializar com todos os conselheiros de saúde da área,
venho por meio desta carta solicitar a autorização deste órgão para que na próxima reunião
ordinária do conselho (18/12/2003) seja possível no início da reunião dar um informe
referente a esta pesquisa, sobre a fase em que esta se encontra e sobre a forma como
pretendo garantir o retorno deste estudo à todos os conselheiros. Destaco ainda, que este
estudo já é de conhecimento de alguns conselheiros, no entanto, faço esta solicitação, para
que todos os demais conselheiros possam participar desta pesquisa.
A identidade de todos será mantida em sigilo e as informações do processo de coleta
de dados, como por exemplo das entrevistas, serão confidenciais. Na divulgação dos
resultados, ao final deste estudo, será respeitada a privacidade de todos que participarem
deste, mantendo-se o anonimato das pessoas entrevistadas.
113
Estou desde já garantindo à todos os retorno deste estudo da forma que melhor lhes
servirem. Seja através de apresentação em reunião do conselho, através de cópia para o
Conselho Municipal de Saúde, ou outra forma que em conjunto todos os conselheiros
achem mais útil.
Desde já, agradeço a atenção dispensada e me coloco a inteira disposição para
outros esclarecimentos que julguem necessário, através dos telefones: _________________
A participação de todos é muito importante para este estudo.
Rio de Janeiro, 11 de dezembro de 2003
________________________________________
Elisangela Lima Pereira
(Mestranda/NESC)
114
Anexo VII UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO NÚCLEO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA
De: Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva Mestrado: Política e Planejamento em Saúde Mestranda: Elisangela Lima Pereira Para: Conselho Municipal de Saúde do Rio de Janeiro A/C : Comissão Executiva e a Comissão Organizadora da VII Conferência Municipal de
Saúde do Rio de Janeiro.
No Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva (NESC) da Universidade Federal do Rio
de Janeiro (UFRJ), está sendo desenvolvida pela Assistente Social Elisangela Lima Pereira,
mestranda desta mesma instituição, uma dissertação de mestrado sobre o “ESTUDO DAS
RELAÇÕES QUE PERMEIAM A PRÁTICA DO CONTROLE SOCIAL: EXPERIÊNCIA DO
CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE DO RIO DE JANEIRO”.
A referida pesquisa tem como objetivo apresentar a configuração e a dinâmica de
funcionamento do Conselho Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (CMS/RJ) e está
fundamentada na importância da participação popular na gestão da saúde enquanto
possibilidade de reforçar o caráter democrático do Estado.
Assim, a fim de dar continuidade ao processo de coleta de dados, venho por meio
desta carta solicitar a autorização deste órgão para que seja possível fazer a leitura das
Atas das reuniões desde a VI Conferência Municipal de Saúde até a Ata da última reunião
antes da VII Conferência Municipal de Saúde. Já sabendo que não é possível realizar cópia
das mesmas, mas que se trata de um documento público que deve ser disponibilizado,
socializado com a população a fim de garantir também, a concretização de uma das
propostas das Conferências Municipais de Saúde que é a divulgação das atividades do
conselho, me coloco a disposição para realizar a leitura das mesmas na própria sede do
conselho ou em outro local e horário que não prejudique a dinâmica de funcionamento do
Conselho Municipal de Saúde.
Desde já, agradeço a atenção dispensada e me coloco a inteira disposição para
outros esclarecimentos que julguem necessários, através dos telefones: ________________
Rio de Janeiro, 11 de dezembro de 2003.
________________________________________ Elisangela Lima Pereira
(Mestranda/NESC)
115
Anexo VIII
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
NÚCLEO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA
De: Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva Mestrado: Política e Planejamento em Saúde Mestranda: Elisangela Lima Pereira
Para: Conselho Municipal de Saúde do Rio de Janeiro
No Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva (NESC) da Universidade Federal do Rio
de Janeiro (UFRJ), está sendo desenvolvida pela Assistente Social Elisangela Lima Pereira,
mestranda desta mesma instituição, uma dissertação de mestrado sobre o “ESTUDO DAS
RELAÇÕES QUE PERMEIAM A PRÁTICA DO CONTROLE SOCIAL: EXPERIÊNCIA DO
CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE DO RIO DE JANEIRO”.
A referida pesquisa tem como objetivo apresentar a configuração e a dinâmica de
funcionamento do Conselho Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (CMS/RJ) e está
fundamentada na importância da participação popular na gestão da saúde enquanto
possibilidade de reforçar o caráter democrático do Estado.
Assim, diante dos esclarecimentos prestados pela pesquisadora, Elisangela Lima
Pereira, durante a reunião ordinária do Conselho Municipal de Saúde do Rio de Janeiro,
realizada no dia 18/12/2003 solicitamos a assinatura de todos os conselheiros que estejam
esclarecidos e cientes, da metodologia utilizada, da participação da pesquisadora durante as
reuniões ordinárias do Conselho Municipal de Saúde, da inexistência de riscos, da
privacidade dos entrevistados e da garantia de retorno deste estudo para o COMS –RJ.
Desde já, agradeço a atenção dispensada e me coloco a inteira disposição para
outros esclarecimentos que julguem necessário, através dos telefones: _________________
Rio de Janeiro, 11 de dezembro de 2003
________________________________________
Elisangela Lima Pereira
(Mestranda/NESC)
