Entrada de DadosEntrada de dados para CAT1Emitente :11 = Empregador 2 = Sindicato 3 = Mdico 4 = Segurado ou dependente 5 = Autoridade pblica2Tipo de CAT :11 = Incio 2 = Reabertura 3 = Comunicao de bito3Razo Social / Nome :.4Tipo :11 = CNPJ 2 = CEI 3 = CPF 4 = NITNmero:.5CNAE :.6Endereo :.Bairro :.CEP :.7Municpio :.8UF :.9Telefone :.10Nome :.11Nome da me :.12Data de nascimento :.13Sexo :11 = Masc 3 = Fem14Estado civil :21 = Solteiro 2 = Casado 3 = Vivo 4 = Sep Judic 5 = Outro 6 = IGN15CTPS :.Srie :.Data de Emisso :.16UF :.17Carteira de Identidade :.Data :.rgo Expedidor :.18UF :.19PIS / PASEP :.20Remunerao mensal :.21Endereo :.Bairro :.CEP :.22Municpio :.23UF :.24Telefone :.25Nome da ocupao :.26CBO :.27Filiao Previdncia Social :11 = Empregado 2 = Trab Avulso 7 = Seg Especial 8 = Mdico resid28Aposentado :21 = sim 2 = no29rea :11 = Urbana 2 = Rural30Data do acidente :.31Hora do acidente :.32Aps quantas horas de trabalho :.33Houve afastamento :11 = sim 2 = no34ltimo dia trabalhado :.35Local do acidente :Estab. Empregadora1 = Estabelecimento da Empregadora 3 = Em via pblica 5 = Outros36CNPJ :.37Municpio do local do acidente :.38UF :.39Especificao do local do acidente :.40Parte(s) do corpo atingida(s) :.41Agente causador :.42Descrio da situao geradora :...43Houve registro policial :21 = sim 2 = no44Houve morte :21 = sim 2 = no45Testemunha 1 :.46Endereo :.Bairro :.CEP :.47Municpio :.48UF :.Telefone :.49Testemunha 2 :.50Endereo :.Bairro :.CEP :.51Municpio :.52UF :.Telefone :.Local e data:Curitiba, 29 de Setembro de 2003.53Unidade de atendimento mdico :54Data :55Hora :56Houve internao :1 = sim 2 = no57Durao provvel do tratamento :58Afastamento durante o tratamento :1 = sim 2 = no59Descrio e natureza da leso :..60Diagnstico provvel :..61CID - 10.62Observaes :..Local e data:( fim )

&A

Pgina &P

CAT1. Emitente11. Empregador 2. Sindicato 3. Mdico4. Segurado ou dependente 5. Autoridade pblicaCOMUNICAO DE ACIDENTE DO TRABALHO - CAT2. Tipo de CAT11. Incio 2. Reabertura 3. Comunicao de bito ____/____/____3. Razo Social / Nome4. Tipo1. CPNJ 2. CEI 3. CPF 4. NIT5. CNAE.1..6. Endereo Rua/Av./N/Comp.BairroCEP7. Municipio8. UF9. Telefone......10. Nome11. Nome da me..12. Data de nasc.13. Sexo114. Estado Civil215. CTPSSrieData da emis.16. UF.1. Masc. 3. Fem.1.Solteiro 2. Casado3. Vivo 4. Sep.Judic. 5. Outro 6 IGN....17. Carteira de identidadeDataOrgo Exp.18. UF19. PIS/PASEP20. Remunerao mensal......21. Endereo Rua/Av./N/Comp.BairroCEP22. Municipio23. UF24. Telefone......25. Nome da ocupao26. CBO27. Filiao Previdncia Social28. Aposentado?29. rea..1. Empregado 2. Trab. Avulso 7.Seg. especial 8. Mdico resid.11. Sim2. No21. Urbano 2. Rural130. Data do acidente31. Hora do acidente32. Aps quantas horas de trabalho?33. Houve afastamento?34. ltimo dia Trabalhado...1. Sim 2. No1.35. Local do acidente36. CNPJ37. Municipio do local do acidente38. UF39. Especif. do local do acidenteEstab. Empregadora....40. Parte (s) do corpo atingida (s)41. Agente causador..42. Descrio da situao geradora do acidente ou doena43. Houve registro policial.1. Sim 2. No2.44. Houve morte?.1. Sim 2. No21. Sim 2. No45. Nome.46. Endereo Rua/Av./N/Comp.BairroCEP47. Municipio48. UFTelefone......49. Nome.50. Endereo Rua/Av./N/Comp.BairroCEP51. Municipio52. UFTelefone......Curitiba, 29 de Setembro de 2003.Local e dataAssinatura e Carimbo do emitente53. Unidade de atendimento mdico54. Data55. Hora56. Houve internao?57. Durao provvel do Tratamento58. Dever o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento?1. Sim 2. No1. Sim 2. No59. Descrio e natureza da leso60. Diagnstico provvel61. CID - 1062. ObservaesLocal e dataAssinatura e Carimbo do mdico com CRM63. Recebida64. Cdigo da Unidade65. Nmero do acidenteEm___/___/___66. reconhecido o direito do segurado habilitao de benefcio acidentrio?67. Tipo1. Sim 2. No1.Tpico 2. Doena 3. Trajeto68. Matrcula do servidorMatrculaAssinatura do servidorA COMUNICAO DO ACIDENTE OBRIGATRIA, MESMO NO CASO EM QUE NO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO

Empregador

Acidentado(a)

Testemunhas

Acidente ou Doena

I - EMITENTE

II - ATESTADO MDICO

Diagnstico

Leso

Atendimento

III - INSS

Notas:1 - A inexatido das declaraes desta comunicao implicar as sanes previstas nos arts. 171 e 299 do Cdigo Penal. 2 - A comunicao de acidente de trabalho dever ser feita at o 1 dia til aps o acidente, sob pena de multa.3 - A comunicao do acidente do trabalho reger-se- pelo art. 134 do Decreto n 2.172/97.4 - Os conceitos de acidente do trabalho e doena ocupacional esto definidos nos arts. 131 a 133 do Decreto n 1.172/97.5 - A caracterizao do acidente reger-se- pelo art. 135 do Decreto n 2.172/97.

PREVIDNCIA SOCIALINSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL