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Empoderamento e Avaliação Participativa
INEQUIDADE:
CAUSA FUNDAMENTAL DE PROBLEMAS
DE SAÚDE
Contexto: IniqüidadesFavelas no Rio
• 1960 renda total dos 10% mais ricos = 34 vezes a dos 10% mais pobres.
• 1990 60 vezes. • 10% da população detém 74% do
patrimônio nacional
• 1 Milhão de pessoas vive nas favelas e periferias do Rio de Janeiro.
• Mais de 20% da cidade na miséria absoluta, vivendo com menos de 2 dólares por dia
Rio de Janeiro e as favelas, hoje
Além da pobreza, graves problemas ambientais e de moradia e pouco acesso a serviços públicos essenciais como saúde, educação, cultura, recreação e emprego, eles estão altamente expostos à violência do crime organizado e da polícia
Variação do IDH por bairro
0,650
0,700
0,750
0,800
0,850
0,900
0,950
1,000
IDH 1991 IDH 2000
BENFICA (Pq. Horácio, Arará)
CAJU (Quinta do Caju )
MANGUEIRA, s. FRco. XAVIER (Telégrafos)
R. COMPRIDO (Escondidinho)
S. TERESA, C. VELHO (Prazeres, Ocid. Fallet)
GÁVEA (V. Pq. da Cidade)
LAGOA
C. ALEMÃO (Grota, Adeus, Esp., Itararé, Viúva)
COSTA BARROS (M. da Lagartixa)
D. CASTILHO,. M. GRAÇA (Fernão Cardim)
ENG. RAINHA (Pq. Proletário)
JACAREZINHO
LINS (Cachoeir., C..Grde., Cotia, Amor, Encontro)
MANGUINHOS (Chip 2)
OLARIA
PILARES (M. do Urubu)
TOMÁS COELHO
V. COSMOS
JACAREPAGUÁ (Meringuava e R.das Pedras)
PR. SECA (Mato Alto)
C. GRANDE (Sta. Margarida, N.Sra. Graças, V. Iêda II)
STA. CRUZ (Cesarão, Palmares, M. Chá, V.Pac.)
SEPETIBA (S. Anastácia, Piaí, V.Fern., Mir.Sep)
Contexto
• Além da pobreza, desemprego, graves problemas ambientais e de moradia e pouco acesso a serviços públicos essenciais como saúde, educação (ensino médio!),recreação e emprego, moradores estão expostos à violência do crime organizado e da polícia
• Genocídio – quase 3000 jovens mortos por ano;• Meninas de 15 a 19 anos nas favelas tem 5 vezes
mais filhos que no restante da cidade;• Em todas as comunidades os indicadores de saúde
são piores, e menos serviços são oferecidos; exemplo: apenas 2% dos adolescentes de 12 a 17 anos residentes no complexo do Alemão encontram-se participando de atividades culturais e desportivas; 25% das mulheres de Vila Paciência não fazem pré-natal (6% na média do Rio)
Inequidades na Mortalidade InfantilLondres e Rio
0
10
20
30
40
50
60
Kingston Levisham Lagoa Alemao
3.48.6
4,6
43.6
RIO
LONDON
UNDP – IPEA
1998
Organização da Sociedade Civil do Rio de Janeiro – www.cedaps.org.br
Criado em 1993
Missão: desenvolver a autonomia e a capacidade de comunidades populares para buscar soluções para seu desenvolvimento, e contribuir para a melhoria de serviços públicos que atuam nestas localidades, de modo a promover a saúde, a equidade a e qualidade de vida.
Em Comunidades: – Prevenção de HIV/Aids; – Juventude; – Desenvolvimento Comunitário (DLIS);
Em Serviços Públicos de Saúde e Educação – Programa de Saúde da Família– Gestão Participativa– Escolas Promotoras da Saúde
Em Pesquisas: – orientadas para a comunidade, participativas, em
parcerias com universidades e instituições nacionais e internacionais.
ÁREAS DE ATUAÇÃO
61 grupos e associações comunitárias do Rio de Janeiro atuando em rede pela Promoção da Saúde
Construção Compartilhada de Soluções em Saúde - PSBH (Problem Solving for Better Health®)
• Desenvolvida pela Dreyfus Health Foundation (www.dhfglobal.org) e parceiros desde 1989;
• Objetivo: gerar ação para promover a saúde;
• Conceito central: o núcleo da transformação social está na própria comunidade. Moradores devem ter oportunidades para criar a mudança.
“Incubadora” de projetos sociais; capacita moradores, lideranças e profissionais
que vivem e/ou trabalham com comunidades empobrecidas para analisar problemas e encontrar soluções utilizando recursos disponíveis. Cada pessoa ou grupo envolvido é autor da sua própria ação; passam a atuar como multiplicadores.
Construção Compartilhada de Soluções em Saúde - PSBH (Problem Solving for Better Health®)
– O resultado são intervenções práticas, desenvolvidas de modo compartilhado e implementados em rede. O Cedaps avalia e apóia os projetos em parceria com as instituições envolvidas, para que atinjam seus objetivos, sistematiza e dissemina seus resultados.
– Integrada à rede mundial do PSBH: 30 países em 4 continentes, apoiados pela Dreyfus Health Foundation
PSBH / Construção Compartilhada: 30 países
•Desde 2000 o Cedaps busca trabalhar na perspectiva territorial: Desenvolvimento Local / Promoção da Saúde
•PSBH / Construção como metodologia central, acrescido de elementos de Planejamento Estratégico, Metodologias participativas e Cidades e Comunidades Saudáveis;
INICIATIVA DE VILA PACIÊNCIA
OBJETIVO CENTRAL
Promover o desenvolvimento comunitário a partir dos pressupostos da Promoção da Saúde, com o foco estratégico na incorporação dos moradores ao processo, através:
do envolvimento e fortalecimento de atores (lideranças comunitárias, profissionais de educação e saúde, gestores públicos e terceiro setor);
da criação de redes de projetos sociais, destinados a enfrentar os problemas que afetam a saúde e a qualidade de vida da comunidade.
Iniciativa de Vila Paciência
VILA PACIÊNCIA• 8.000 moradores vivem casas “temporárias”
há 30 anos, em ruínas. Lixo, ratos e insetos, saneamento precário, serviços públicos escassos (acesso precário à saúde), sem opções de lazer ou recreação, com altíssimos níveis de pobreza e desemprego (67%).
• Jovens sem qualificação são vítimas fáceis para o crime organizado, que domina a vida da comunidade, cria um severo estigma para seus moradores e limita seu direito de ir e vir.
• Nenhuma associação representativa • Escola municipal local é o único
equipamento público. Duas creches e alguns grupos religiosos (em especial a Pastoral da Criança) realizam algumas ações na comunidade.
INICIATIVA DE VILA PACIÊNCIA Conceitos Norteadores: empowerment
O programa se baseia na crença de que os moradores são o recurso crítico para a solução de seus problemas.
Busca proporcionar-lhes oportunidades para desenvolverem seus talentos e potenciais, oferecendo-lhes espaços de exercício da cidadania, de participação e interação com a sociedade civil e o poder público.
Busca-se o seu envolvimento na resolução de problemas e na definição da agenda de desenvolvimento, através de metodologias de mobilização e capacitação.
1 - Mobilização Comunitária e Planejamento Participativo
Mobilização Comunitária – Agentes Jovens
Capacitação e Planejamento
OFICINAS DE VISÃO DE FUTURO
Planejado e realizado por jovens moradores capacitados e baseado no planejamento compartilhado
Resultados: • Mapa temático;
• pesquisa domiciliar por amostragem Banco de Dados com informações sobre comunidade e moradores e percepções de entrevistados sobre os problemas, recursos e condições de vida;
2 - DIAGNÓSTICO COMUNITÁRIO PARTICIPATIVO
Iniciativa de Vila Paciência - Metodologia
Oficinas de Planejamento Levantamento de
Problemas da Comunidade Agentes de
Desenvolvimento
Oficinas de PesquisaInstrumento, Formação de Agentes de Pesquisa
Oficinas de Mapeamento
“Mapa Real”Aplicação da Pesquisa no
Campo
Revisão, Categorização,
Banco de dados, Análise
Definição de 05 Áreas/Problema
Seminário PSBH/Construção
Planos Locais de Ação
Pactuação de Agenda de
Desenvolvimento
Comissões para o Desenvolvimento
Grupos de VizinhançaDevolução de Dados e Discussão de Soluções
Iniciativa de Vila
Paciência
Nível de escolaridade dos entrevistados
4,5
73,8
12,7
3,1 1,9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
%
nunca esteve na escola
Ens. Fund. incompleto
Ens. Fund. completo
Ens. Médio incompleto
Ens. Médio completo
Os entrevistados sabem ler?
73,5
11,5 13,81,2
0
25
50
75
%
sim (191) + ou - (30) não (36) em branco (3)
Taxa domunicípio
do Rio = 3,4% (Fonte: IPEA,
2001)
Emprego
32,7
67,3
0
20
40
60
80
%
sim (85) não (185)
• 70% dos empregados
estão no mercado
informal ou serviços
domésticos
O entrevistado acha que morador de VP consegue EMPREGO com facilidade quando diz seu endereço?
78,8
20,4
0
15
30
45
60
75
%
não (205) sim (53)
Motivo pelo qual o entrev. acha que o morador não consegue emprego com
facilidade
6,8
14,1
13,75,82,44,92,4
50,2
não soube justificar (14)
preconceito contra a comunidade de VP (103)
preconceito porque mora em favela (29)
por causa da distância (28)
por causa da violência (11)
preconc. pq. ñ conhece/ ñ ouviu falar da com. (5)
outros (10)
em branco (5)
Qual a renda média das famílias entrevistadas?
VILA PACIÊNCIA:
• Renda média por domicílio
= R$ 227,60
Renda per capita – abaixo de 52 reais/mês.
Quantas crianças entre 10 e 14 anos TRABALHAM?
0,6
7,1
0
2
4
6
8
%
Município do Rio Vila Paciência
Acesso a serviços de saúde
94,2
5,8
0
20
40
60
80
100
% homes withpregnant women
não (245) sim (15)
% pre-natal care
73,3
26,7
Faz Pré Natal
Não faz Pré Natal
RIO: 6% não fazem pré natal
Os entrevistados vêem ratos, baratas e outros insetos nas imediações da casa?
8,5
91,1
0
20
40
60
80
100
%
não (22) sim (237)
4,2
47,7 46
de vez em quando
toda semana
todos os dias
Na opinião dos entrevistados, qual é o maior problema de saúde na comunidade?
30,8
23,1
15,8 15,8
11,1
3,1
0
10
20
30
%
Aids (80)
alcoolismo (60)
doenças de pele (41)
pressão alta (41)
doenças respiratórias (29)
outro (8)
Restrições ao direito de mobilidadeResidentes podem ir e vir quando querem?
46,9
53,1
0
15
30
45
60
%
no (138) yes (122)
Reasons for not being able to move freely:
87,76,5
3,6 0,70,7
0,7
no answer violence (121)
"not always" (9) no buses(1)
robbery (1) blank (1)
Os entrevistados praticam atividade de esporte ou lazer?
7,7
91,9
0
20
40
60
80
100
%
sim (20) não (239)
Os moradores participam de algum grupo ou associação comunitária?
94,2
5,4
0
20
40
60
80
100
%
não (245) sim (14)
3 - Seminário PSBH/Construção
Comissões de Desenvolvimento Comunitário
.
Educação e Saúde...
Organização Comunitária...
Habitação e Meio
Ambiente...
Arte, Cultura, Esporte e Lazer...
Geração Local de Trabalho e Renda
Educação e Saúde• A comunidade não possui uma unidade básica de saúde e o
acesso às unidades próximas é muito difícil• 11,5% dos domicílios entrevistados têm pessoas muito doentes
e/ou acamadas em casa• 91% dos entrevistados vê ratos e baratas em suas casas e
proximidades todos os dias• 13 % dos domicílios têm seu lixo depositado em terreno baldio• 5 % das crianças menores de 10 anos estiveram internadas nos
últimos 6 meses• 13,8 % dos entrevistados, maiores de 15 anos de idade, não
sabem ler nem escrever • 11 % dos entrevistados, maiores de 15 anos de idade, só sabem
ler “mas ou menos”• 31 % dos domicílios entrevistados considera a AIDS o principal
problema de saúde da comunidade, superando o alcoolismo, doenças de pele, respiratórias e pressão alta
• Geração de Ações destinadas a “capacitar” a comunidade para a prevenção das doenças, o cuidado com o ambiente,
a promoção do auto cuidado, e a redução do número de doenças com especial atenção para a AIDS, a tuberculose,
o alcoolismo, doenças de pele, respiratórias e a pressão alta...
SEMINÁRIO PSBH – Construção CompartilhadaINICIATIVA DE VILA PACIÊNCIA
Exemplos de Projetos:
• Distribuição de preservativos para jovens;• Recreação e nutrição infantil;• Redução de vetores de doenças;• Screening comunitário de hipertensos e
diabéticos, com ações educativas e exercícios;
• Limpeza e desentupimento de esgoto sanitário;
• Coleta de lixo e limpeza de terrenos baldios;
• Ocupação produtiva do tempo de jovens;• Ações com idosos, nas creches e escola.
4 - ARTICULAÇÃO DE NOVOS PROGRAMAS E RECURSOS
• Implantação do Núcleo de Prevenção de DST-AIDS (Convênio CEDAPS – CN/DST-Aids, MS) gerido pela comunidade; 450 jovens cadastrados, preservativos e educação para a saúde; agentes de prevenção
• Articulação com governo e setor privado para entrada de novos programas recursos (PSF, agentes jovens, expansão da creche e escola, saneamento, reforma de equipamentos e outros);
• Projetos de qualificação profissional e geração de renda
Núcleo de Prevenção de DST-AIDS
Implementado após confirmação de dados do DCP mostrar alta incidência e forte preocupação com Aids. Centro multi serviços para saúde reprodutiva, gerido por agentes locais.
Recursos Cedaps – CN DST Aids do Ministério da Saúde
Estratégias Comunitárias de Prevenção
Geração Local de Renda
Empowerment Comunitário
• Intercessão de dois importantes campos da saúde pública: a equidade em saúde e a promoção da saúde;
• Laverack and Labonte (2000): empowerment definido como o meio pelo qual as pessoas adquirem maior controle sobre as decisões que afetam suas vidas;
• Programas utilizam uma abordagem bottom up – de baixo para cima – em contraposição a programas verticais, top down – de cima para baixo, que são propostos a partir de uma perspectiva institucional, focalizado em questões ligadas à prevenção de doenças e a mudanças de comportamento;
• Iniciados a partir da visão e da percepção da comunidade, e
consideram um aumento na sua capacidade e poder como importantes resultados para a melhoria da saúde .
Alguns desafios na avaliação do Empowerment
• Impacto: coleta de dados em populações pequenas não permite avaliações epidemiológicas acuradas;
• Longo tempo necessário para detectar mudanças;
• Complexidade das intervenções – múltiplas iniciativas, objetivos e atores;
• Programas muitas vezes não desenhados para publicação científica; descrevem processos comunitários com avaliações internas e subjetivas de sucesso
• Complexidade dos resultados, efeitos em diversos níveis, muitas vezes intangíveis.
Avaliação na Iniciativa de Vila Paciência
Processo participativo que se integra ao próprio programa. Três níveis complementares:
1. Diagnóstico Comunitário, seus resultados e implicações – linha de base
2. Estudo dos projetos realizados pelos moradores - impacto “molecular” do programa
3. Sistematização de depoimentos e observações – avaliação qualitativa
1 - Importância do diagnóstico comunitário participativo
• Moradores, instituições públicas, ONG, sociedade em geral passam a conhecer
melhor a comunidade, seus problemas e recursos;
• Indicadores medem aspectos que são prioritários para a comunidade reforça o seu envolvimento no programa
• Comunidade se torna parceira do processo de desenvolvimento, produtora
de conhecimento e ação
• Indivíduos e organizações aprendem novas habilidades e criam redes de relações.
• Cria indicadores de monitoramento e avaliação para a IVP e outros
programas de intervenção na comunidade;
• Chama a atenção de mídia e autoridades para problemas locais.
2 – Projetos de moradores
Status Final
Iniciativa de Vila Paciência Situação Final dos 41 Projetos - Junho 2004
39%
61%
16 abandonados
25 concluídos
Resultados Gerais• Limpeza de calhas, bueiros e outros lugares
onde o esgoto estava entupindo• Levantamento de problemas estruturais das
casas (dossiê); reformas de moradias;• Entrega de kits de limpeza e folhetos
informativos (vetores, dengue, coleta de lixo, etc)
• Capacitação em atividades infantis• Atividades pedagógicas com crianças e
adolescentes• Atividades recreativas (brincadeiras,
histórias infantis, desenho, pintura, filmes)• Atividades esportivas (vôlei, futebol,
queimado e basquete)• Implantação da horta comunitária
Resultados Gerais• .Oficinas de capacitação em alimentação
alternativa• Produção e venda de “lanche alternativo”• .Verificação de pressão arterial em 300
moradores sendo diagnosticado hipertensão em cerca de 50 moradores
• .Trabalho educativo sobre a prevenção do piolho em cerca de 30 famílias, 97 crianças da creche municipal e 100 moradores em eventos de saúde
• “Encontro de mulheres” (com temas geradores)
• .Camelôs educativos
Projetos
Projetos
Iniciativa de Vila Paciência
3 – Avaliação Qualitativa: individual e coletivo
• Depoimentos mostram uma elevação da auto-estima dos moradores, que se percebem capazes de realizar uma ação concreta para suas famílias e comunidade;
• Esta dimensão psicológica integra-se a uma potencial dimensão política, quando o participante se vê com sujeito de direitos. (Vasconcelos, 2004). A ação individual tem um efeito coletivo.
• Consolida-se a sensação de pertencimento, desencadeia-se um movimento de mudança positivo e fortalece-se um clima de solidariedade e trabalho em rede.
• Maior autonomia de moradores para organização de ações locais
A Iniciativa na voz dos moradores:
“Depois que demonstra alguma coisa, as pessoas chegam e perguntam.Uns passa pros outros, e aí eles vêm aqui... A mãe está liberando as crianças, acho que é o reconhecimento das atividades... Num lugar que não tem nada.”
(autora de projeto)
“Foi um ano diferente na comunidade” (morador)
“o que conta na hora da avaliação é reconhecimento na comunidade. O que vale é andar na rua e ser reconhecido pelos moradores por causa do projeto, entrar em contato com diversas pessoas, tornando-se mais popular. A pessoa se torna uma referência o tema que o projeto aborda. Os depoimentos de pessoas contempladas pelo projeto tem muito valor para o autor, mais do que a estatística dos resultados. Mesmo quando não conseguiu atingir a porcentagem desejada, ele fica muito satisfeito com as suas ações. Vários mencionam o aumento do auto-conhecimento e de um certo "amor" pela comunidade, na medida em que passaram a conhecer melhor os problemas, mais profundamente a sua comunidade. Surgem reflexões sobre a necessidade de buscar caminhos para se auto-aprimorar e ajudar a melhorar as condições da comunidade. Lembro de uma reunião onde C. fala para a representante do PSF sobre o diagnóstico participativo, do qual ela participou, e cobra ações que pudessem ser realizadas a partir desta pesquisa”.
Atividades em desenvolvimento
• .Devolução dos dados do DCP• .Eventos comunitários• Continuidade do processo de
fortalecimento dos atores e instituições locais
• .Grupos de jovens e mulheres • .Divulgação dos resultados e experiências
da IVP em seminários, congressos, revistas/periódicos
• Captação de novos recursos para fortalecimento das atividades
Iniciativas de Vila Paciência – Desafios
Escassa e precária presença do Estado na comunidade e na região;
Pouca participação e autonomia das instâncias locais de governo;
Poder político fisiológico e patrimonialista;
Participação social desgastada;
Setor Privado local pouco voltado para a comunidade;
Opressão direta do próprio Estado
Violência como complicador e ameaça permanente;
Recursos limitados – ONG;
Perspectivas
• Geração de renda e emprego local – Cozinha Comunitária
• Aplicação das lições aprendidas, em especial em políticas públicas no Brasil e em programas de desenvolvimento comunitário na América Latina.
• Advocacy para incrementar programas públicos na comunidade
Construção da Cozinha Comunitária e Desenvolvimento da Produção de Alimentos Saudáveis para Comunidades populares
Selecionado para financiamento por órgão das Nações Unidas
Perspectivas
• Aplicação das lições aprendidas
- Replicação na Rede Solpromesa na América Latina – Dreyfus Health Foundation – 6 países
- Modelo adaptado para Políticas Públicas
PSF e Promoção da Saúde Construção Compartilhada
• Diagnóstico local simplificado utilizando dados do cadastramento, visão de futuro e técnicas de planejamento participativo;
• Planos de Ação elaborados por equipes com ACS, e representantes de comunidades;
• Metodologia estimula equipes para atuar nos determinantes da saúde e buscar a intesetorialidade;
• 16 equipes, 40 projetos em andamento em Campo Grande, Rio de Janeiro
Projetos PSF/Construção CompartilhadaDivisão Temática
10
7 7
4
4
31111 111 2 3
10 saneamento urbano7 trabalho e ger. de renda7 org. de programa4 doenças crônicas4 educação3 sexualidade3 cultura e lazer2 drogas1 educ. e saúde1 educ. ambiental1 org. comunitária1 promoção da saúde1 saúde bucal1 saúde da criança1 saúde da terceiridade
Perspectivas: aplicação das lições aprendidas
- Advocacy para incrementar programas e recursos públicos na comunidade
- Ação em rede para fortalecimento da capacidade de negociação
Conclusão• A construção participativa é a marca do
programa, a interação entre a ação técnica e a iniciativa popular constitui o eixo estrutural, que lhe confere identidade;
• Programa oferece diálogo como um alternativa
em comunidades marcadas pela opressão do crime e do Estado (violência estrutural e criminosa), onde nenhuma liderança pode sobreviver
• Programas de empowerment são importantes para orientar políticas públicas no nível local, e para capacitar comunidades para adquirir maior controle sobre as decisões que afetam suas vidas
Vila Paciência vai brilhar!
“Aquela camisa já tá velha, tem que trocar. Tem que ser agora:
Vila Paciência está Brilhando.” (morador)
“Se queremos o êxito da Saúde Pública, é preciso reconstruí-la em uma estrutura que coloque as comunidades no centro, organizadas e participantes, propondo e gerenciando as iniciativas para a construção de sua saúde. Neste paradigma, os setores governamental, não governamental, privado e internacional formam a periferia – escutando e aprendendo com as pessoas, discutindo e então tomando decisões conjuntas.”
Macfarlane and Racelis, The Lancet, Sept 2000
“Saúde é o reflexo do compromisso de uma sociedade com a equidade e a justiça”.
Carta de Saúde dos Povos Dhaka, 2000
Utopias?
A utopia está no horizonte. Me aproximo dois passos, ela se afasta dois passos. Caminho dez passos e o horizonte se vai dez passos mais a frente. Por muito que eu caminhe, nunca a alcançarei. Para que serve então a utopia? Para isso serve: para caminhar.
Eduardo Galeano
Saúde, Inclusão, Equidade...
