Núcleo de Telessaúde Técnico-Científico do Rio Grande do Sul Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS

Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia - PPGEPI Faculdade de Medicina - FAMED

Encontro 5 Formação de Telerreguladores e Teleconsultores em Telessaúde para APS

Telessaúde

Encontro 5

Telerregulação e Teleconsultorias

Camila Furtado de Souza Médica de Família e Comunidade Telerreguladora do TelessaúdeRS Filipe Ribeiro Estudante de Educação Física Monitor de Telerregulação do TelessaúdeRS Átila Szczecinski Rodrigues Estudante de Saúde Coletiva Monitor de Telerregulação do TelessaúdeRS

Objetivos da aula

Compreender as atribuições de cada membro da equipe de Telerregulação; Realizar a telerregulação conforme o protocolo de Telerregulação, através das seguintes etapas: • Avaliação das teleconsultorias • Devoluções de teleconsultorias • Escolha do Teleconsultor adequado • Classificação CIAP/CID • Considerações • Auditoria

Definição de Telerregulação

A maioria das demandas de saúde de uma população é composta por situações frequentes e sensíveis à Atenção Primária à Saúde (APS)

Para evitar a iatrogenia da aplicação de evidências a Portaria GM/MS 402/2010, determinou a telerregulação por profissionais especialistas ou com experiência comprovada em APS, nos núcleos de Telessaúde

Definição de Telerregulação

Permite ao solicitante o acesso à melhor evidência científica disponível, adaptada à realidade local, seguindo os princípios do SUS e adequando-se as diretrizes de cada nível de atenção, no caso especial da APS, aos seus atributos essenciais e derivados, além de enfocar a promoção da saúde em todos os níveis de atenção

Atribuições de Telerregulação

Recebimento de todas solicitações de Teleconsultoria

Análise do tema – escopo

Enfoque da pergunta

Adequação do formato da pergunta

Classificação da pergunta de acordo com CIAP-2 e CID10* *CID10 somente quando necessário para complemento da classificação

Atribuições de Telerregulação

Orientação da resposta para o Teleconsultor

Distribuição das perguntas aos Teleconsultores

Auditoria das respostas das Teleconsultorias

Agendamento para a realização de Teleconsultorias síncronas

Agendamento de reuniões com a equipe de teleconsultores para discussão de casos

Equipe de Telerregulação

Telerregulador • Nível Superior na área da saúde: medicina. Caso o núcleo de

telessaúde seja responsável por muitas equipes de saúde bucal deverá contar também com um telerregulador odontólogo

• Residência ou mestrado em APS ou em epidemiologia

Monitor de Telerregulação • Nível Superior na área da saúde • Desejável especialização, residência ou mestrado em APS

Assistente administrativo • Nível técnico

Monitor de Telerregulação

Monitoramento de todas as teleconsultorias

Acompanhar o tempo de resposta dos teleconsultores

Acompanhar e registrar a satisfação dos solicitantes

Fazer o backup de todas os materiais de respostas das teleconsultorias que são enviados por e-mail

Meio de comunicação com solicitantes / telerreguladores / teleconsultores

Agendamento de teleconsultorias síncronas

Monitor de Telerregulação

Selecionar aleatoriamente as teleconsultorias para auditoria do telerregulador

Capacitação de solicitantes / telerreguladores / teleconsultores na utilização da plataforma

Elaborar relatórios semanais, mensais e totais, de cada teleconsultor quanto ao tempo de resposta e satisfação

Controlar e comunicar a equipe quanto as férias/ausências de algum Teleconsultor

Monitor de Telerregulação

Contato com os solicitantes para:

• Esclarecimento de dúvidas • Complementação da solicitação • Pedido de exames e/ou fotos (Ex: lesões de pele)

Agendamento de reuniões de telerregulação mensais para discussão

de casos, troca de experiências. Esta reunião é para equipe de telerregulação e todos os teleconsultores.

Assistente Administrativo

O Assistente Administrativo deverá gerenciar o fluxo de Teleconsultorias síncronas, equalizando a agenda, através de contatos com solicitantes e Teleconsultores.

Auxiliar nas atividades do Monitor de Telerregulação.

Auxiliar Solicitantes e Teleconsultores na realização das Teleconsultorias síncronas.

Protocolo de Telerregulação

Avaliação

Figura 1 – Avaliação da Solicitação (Protocolo de

Telerregulação de Teleconsultorias, 2013)

Avaliação

O processo de telerregulação têm início com a avaliação de aspectos específicos da pergunta:

Escopo do Telessaúde: abrange temáticas da saúde, suas políticas, suas estruturas e ferramentas.

-Ex.: “ gostaria de materiais sobre o NASF”; “ Qual o melhor tratamento para ascaridíase?”; “Gostaria de uma vídeo sobre o PMAQ para orientação de toda a equipe”

Avaliação

Casos pessoais/ teleconsulta: o telerregulador deve orientar o teleconsultor a responder de forma genérica sobre o tema da pergunta, e reforçar a necessidade de consulta presencial com profissional de saúde.

-Ex.: “Estou com muita queda de cabelo. Gostaria de saber se pode ser anemia, pois não tenho me alimentado muito bem ultimamente” – ACS, teleconsultoria assíncrona (texto)

-Nesse caso, a resposta poderá versar sobre causas, sinais, sintomas e

medidas preventivas gerais da anemia, com orientação de que a solicitante deve procurar um profissional de saúde para avaliar o seu caso específico.

Avaliação

Formato: pode ser assíncrono (texto ou materiais) ou síncrono (vídeo) e deve estar adequado à pergunta. Casos clínicos devem ser enviados no formato síncrono e devem ser solicitados por profissionais de nível superior.

-Ex.: “Atendo uma mulher de 33 anos que apresenta sangramento menstrual intenso. Não melhorou com uso de anti-inflamatórios. Qual o próximo passo?” – médico, teleconsultoria assíncrona (texto).

-Essa consultoria, por tratar-se de um caso clínico e necessitar de mais

dados clínicos para resposta apropriada, deve ser refeita no formato síncrono (vídeo).

Avaliação

Conteúdo: o telerregulador deve avaliar:

a) A categoria do profissional solicitante x enfoque da pergunta: é

importante respeitar os limites profissionais de cada categoria,

sem limitar a oferta de conhecimento por receios injustificados

de atravessamentos profissionais.

Avaliação

• Ex.: “Gostaria de saber um pouco mais sobre Hepatite B, principalmente o diagnóstico e tratamento” – ACS, teleconsultoria assíncrona (texto).

• Nesse caso, o telerregulador deve orientar o teleconsultor a ressaltar informações sobre como reconhecer o problema (sinais de alerta e não de diagnóstico), entender a doença (fisiopatologia simples, com a função de evitar rotulação de pacientes e eliminar mitos, fantasias e preconceitos), promoção de hábitos saudáveis, e informações sobre tratamento que ajudem os profissionais de nível básico e médio a aumentar a confiança do paciente na equipe e nas medidas adotadas com um discurso, na sua linguagem, que reflita o dos profissionais de nível superior.

Avaliação

b) O foco principal e secundário da pergunta: O foco principal é o tema central da pergunta e guiará a resposta; o foco secundário detalha melhor o foco principal. Temas distintos abordados na mesma pergunta devem ser avaliados em processos diferentes. • Ex: “Como deve ser uma consulta de enfermagem para gestante?

(foco principal) Quantas consultas deve ter o pré-natal? Quais exames devem ser realizados? (focos secundários)” – enfermeira, teleconsultoria assíncrona (texto).

Avaliação

CIAP 2

Avaliação

CIAP 2

Figura 2 - Classificação Internacional de Atenção Primária – 2ª edição

Avaliação

Há espaço para 3 códigos do CIAP-2 no formulário de telerregulação. Até 2 códigos do CID-10 poderão ser usados de forma complementar.

A classificação parte do código menos específico e vai até o mais específico. Ex. abaixo: R45= educação em saúde para aparelho respiratório, R75= sinusite.

Figura 3 - Plataforma de Telessaúde – Ministério da Saúde

Escolha de Teleconsultor Consulta aos Bancos de

Solicitações

Questões administrativas

Escolha do teleconsultor

Área profissional

Experiência / preferências

Respostas prévias

Rateio conforme carga horária

Períodos de férias

Solicitações repetidas/semelhantes

Figura 4 – Escolha do Teleconsultor (Protocolo de Telerregulação de Teleconsultorias, 2013)

Escolha de Teleconsultor Quando o telerregulador estabelece que a pergunta pode ser

regulada, o passo seguinte é a escolha do teleconsultor, que levará em consideração:

-Respostas prévias sobre o mesmo tema no banco de solicitações: a pesquisa pode utilizar termos da pergunta e mostrará o número de solicitações existentes sobre o tema e qual o teleconsultor que respondeu sobre ele.

-Ex.: “Gostaria de saber qual o tratamento para hérnia de disco” –

ACS, teleconsultoria assíncrona (texto)

Figura 5 - Plataforma de Telessaúde – Ministério da Saúde

Escolha de Teleconsultor

Questões administrativas:

• O rateio de solicitações deve respeitar a carga horária de cada teleconsultor, ou seja, 1:2:3, conforme contratos de 10, 20 e 30 horas semanais. Caso o limite mensal seja ultrapassado, o rateio será de 1:1:1. Nesse caso também haverá tolerância com o prazo de resposta.

• Perguntas repetidas deverão ser encaminhadas ao mesmo teleconsultor com essa ressalva. Caso o limite mensal seja ultrapassado, pode-se considerar um acréscimo de até a metade da quantidade de solicitações repetidas.

Escolha de Teleconsultor

Considerações de Telerregulador

Considerações de regulação

Contextualização estruturada Definição, epidemiologia e etiologia

Diagnóstico, condutas e prognóstico

Contexto psicossocial

Prevenção de doenças e promoção da saúde

Exemplos concretos de atividades no contexto do

solicitante

Atributos essenciais da APS:• Acesso;• Longitudinalidade;• Integralidade;• Coordenação do cuidado.

Atributos derivados da APS:• Orientação familiar;• Orientação comunitária;• Competência cultural.

Figura 6 - Considerações da Telerregulação (Protocolo de Telerregulação de Teleconsultorias, 2013)

Ao repassar uma solicitação para um teleconsultor, o telerregulador deverá montar um conjunto de orientações que guiará o teleconsultor em sua resposta.

Contextualização estruturada: fornece ao solicitante, de maneira didática, dados pertinentes ao tema, mas que não constam diretamente na pergunta. O telerregulador pode orientar o teleconsultor sobre os itens e a abordagem mais importantes conforme a categoria do profissional solicitante.Ex.: “ O que causa a depressão e quais são os sintomas” – ACS, teleconsultoria assíncrona (texto).

Nesse caso, além dos sintomas diagnósticos e da etiologia enfatizados na pergunta, o telerregulador poderá orientar ao teleconsultor que aborde os tipo de tratamento disponíveis, bem como questões psicossociais que envolvem esse diagnóstico e que um ACS pode avaliar.

Considerações de Telerregulador

Exemplos concretos de atividades no contexto do solicitante: o telerregulador pode sugerir ao teleconsultor que aspectos importantes da APS e das atribuições do solicitante sejam abordadas na resposta, podendo ser utilizados os atributos da APS e medidas de prevenção e promoção de saúde que cabem às UBS. Ex.: “ Quanto tempo dura o tratamento da Tuberculose?” – ACS, teleconsultoria assíncrona (texto)

Além da resposta à pergunta, o telerregulador pode orientar ao teleconsultor que aborde o papel do ACS no manejo da tuberculose de forma geral: na educação em saúde, na adesão ao tratamento, no Tratamento Diretamente Observado, na busca ativa, no acesso à UBS, na prevenção (vacina, busca dos contatos), por exemplo.

Considerações de Telerregulador

DEVOLUÇÕES DE TELECONSULTORIAS AO SOLICITANTE Casos mais frequentes: • Escopo não abrange área da saúde/APS • Tentativa de realização de teleconsultoria síncrona, sem pele menos

um profissional de nivel superior, solicitada por profissionais de nível básico/técnico

• Perguntas com mais de um tema na mesma solicitação é telerregulada somente a primeira para ser respondida (para as demais, é orientado pelo teleconsultor um novo envio)

• Pedido de esclarecimento quanto a solicitação enviada Importante: O telerregulador deve explicar o porquê da devolução e aproveitar a

oportunidade de educação permanente.

Considerações de Telerregulador

Permite garantir o padrão de qualidade dos serviços prestados.

Verifica se o protocolo de resposta está sendo cumprido.

Serve como referência para novos teleconsultores que forem agregados à equipe .

Aponta para necessidades que podem ser sanadas individualmente

ou em grupo (oficinas).

Auditoria

Sugere-se periodicidade trimestral para o retorno individual e semestral para o grupo todo, geralmente, através de oficina de atualização.

A amostra para auditoria é selecionada aleatoriamente pelo Monitor de Telerregulação, dentro do banco interno de solicitações.

Sugere-se a avaliação de 4 respostas de cada teleconsultor, duas para profissionais solicitantes de nível básico/técnico e duas de nível superior, todas assíncronas.

Auditoria

As considerações do telerregulador são avaliadas pelo coordenador geral, que as utiliza para dar retorno individual para cada teleconsultor.

Nos casos de avaliação com resultado insuficiente o teleconsultor em questão terá, durante um período determinado pela coordenação, 25% de sua produção acompanhada e comentada por um teleconsultor mais experiente, que o ajudará na resolução das deficiências.

Auditoria

Critérios considerados na ficha de avaliação

• Todos os campos do formulário foram preenchidos ? • O protocolo de busca (para os casos aplicáveis) foi adequadamente

aplicado? ver atividade específica • Os níveis de evidência (para os casos aplicáveis) estão

adequadamente descritos? Ver atividade específica • A linguagem está adequada ao profissional solicitante? • A resposta segue os atributos da APS? • Se aplicável, a oportunidade de prevenção e promoção foi

aproveitada? • A resposta contempla toda a pergunta? • A resposta é objetiva?

Auditoria

Pontuação: o telerregulador avalia cada item, atribuindo-lhe uma graduação que varia de insuficiente, regular, bom a ótimo, conforme a qualidade da abordagem de cada um deles dentro da resposta.

Avaliação Final: I= 1 ponto R= 2pts B= 3pts O= 4pts I = Insuficiente ( ) 1 a 8 pts R = Regular ( ) 9 a 16 pts B = Bom ( ) 17 a 24 pts O = Ótimo ( ) 25 a 32 pts

Auditoria

Exercícios

Pergunta: “Gostaria de receber materiais sobre tratamentos estéticos para celulite” – fisioterapeuta, teleconsultoria assíncrona (material)

Como você regularia essa questão? • Resposta: Esse processo deverá ser devolvido pois o tema foge do

âmbito da APS. O telerregulador pode se colocar à disposição para receber outras questões que envolvam o trabalho diário e a educação permanente da equipe da APS.

Exercícios

Pergunta: “Minha mãe está com tosse há um mês e acho que pode ser do captopril. Que outra medicação para pressão poderia ser usada no seu lugar?” – técnica de enfermagem, teleconsultoria assíncrona (texto)

Como você regularia essa questão? Resposta: a teleconsulta é proibida no Brasil. Entretanto, para não

perdermos a oportunidade de educação permanente, o telerregulador deverá orientar o teleconsultor a produzir uma resposta de texto de forma geral sobre o tema demandado, e a lembrar ao solicitante a necessidade de consulta presencial com profissional competente.

Exercícios

Pergunta: “Gostaria de saber quais os fatores de risco para infarto, qual o tratamento preventivo da asma e as novas recomendações de realização do CP” – enfermeira, teleconsultoria assíncrona (texto)

Como você regularia essa questão? Resposta: em solicitações com duas ou mais dúvidas distintas, apenas a primeira será encaminhada para um teleconsultor e as demais serão devolvidas ao solicitante para que as reenvie em separado. Assim, respeita-se tanto o prazo de retorno ao solicitante como o tempo necessário para elaboração de uma resposta concisa e de qualidade pelo teleconsultor, ao mesmo tempo em que se qualificam as solicitações.

Exercícios

Pergunta: “Qual o tratamento para Linfoma de Hodgkin e como os profissionais da UBS podem ajudar esse paciente” – ACS, teleconsultoria assíncrona (texto)

Com relação a essa pergunta, responda às questões: • Como você escolheria a categoria profissional do teleconsultor para

essa pergunta? • Que atributos da APS poderiam ser orientados na telerregulação para

facilitar resposta do teleconsultor? • Como você classificaria essa pergunta através do CIAP-2?

Exercícios

Resposta:

• A pesquisa no banco de dados pode ver perguntas anteriores e o profissional que mais respondeu sobre o tema; conhecendo preferência e domínio dos temas dos teleconsultores; levando em consideração aspectos administrativos. Poderia ser enfermeira ou médico.

• Coordenação do cuidado em primeiro lugar, mas longitudinalidade, integralidade, acesso e abordagem familiar também têm seu lugar nesse caso.

• B50, B46, B72.

Exercícios

Quais os itens da ficha de avaliação do teleconsultor o telerregulador deverá avaliar nas teleconsultorias assíncronas respondidas para profissionais de nível básico/técnico?

• Resposta: Se todos os campos do formulário foram preenchidos, se a linguagem é adequada ao profissional, e se resposta é objetiva e contempla toda a pergunta

Exercícios

Como o telerregulador deve proceder ao identificar que o desempenho de um teleconsultor, conforme os critérios da ficha de avaliação, é insuficiente?

• Resposta: as considerações do telerregulador devem ser repassadas para o coordenador geral, que dará retorno individual para cada teleconsultor. Quando houver avaliações com resultado insuficiente o teleconsultor em questão terá 25% de sua produção acompanhada e comentada por um teleconsultor mais experiente, que o ajudará na resolução das suas deficiências.

Referências

1. Regulação de Teleconsultoria. Telessaúde para APS. In Manual de Telessaúde para Atenção Básica / Atenção Primária à Saúde. Ministério da Saúde 2012

2. Protocolo de Telerregulação

3. WONCA, Comitê Internacional de Classificação. Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP2), Gustavo D. F. Gusso (consultoria, supervisão e revisão técnica), 2. ed, Florianópolis: Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, 2009

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