ENDOCARDITE INFECCIOSA Orientadora : Dra Sueli Falcão Internos: Cristiana, Elaine, Gláucia, Paula e Rafael SES-DF / FEPECS / ESCS INTERNATO / PEDIATRIA

ENDOCARDITE ENDOCARDITE INFECCIOSAINFECCIOSA

Orientadora : Dra Sueli FalcãoOrientadora : Dra Sueli FalcãoInternos: Cristiana, Elaine, Gláucia, Paula e Internos: Cristiana, Elaine, Gláucia, Paula e

RafaelRafael

SES-DF / FEPECS / ESCS

INTERNATO / PEDIATRIA

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO


Data da história clínica: Data da história clínica: 10/02/06.10/02/06.

Identificação: Identificação: VHLS, nascido em VHLS, nascido em 05/08/05, 6 meses e 05 dias de vida, 05/08/05, 6 meses e 05 dias de vida, natural de Brasília - DF e procedente natural de Brasília - DF e procedente do Setor O -Ceilândia. do Setor O -Ceilândia.

Informante:Informante: VIL (mãe). VIL (mãe).

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO Queixa principal: Queixa principal: Febre há 48 horas.Febre há 48 horas.

História da doença atual:História da doença atual:Genitora refere Genitora refere que há cerca de 35 dias criança apresentou que há cerca de 35 dias criança apresentou quadro febril(38,5 quadro febril(38,5 °C), quando procurou °C), quando procurou serviço médico que diagnosticou amigdalite, serviço médico que diagnosticou amigdalite, prescrevendo amoxicilina + clavulanato por 05 prescrevendo amoxicilina + clavulanato por 05 dias. Após 04 dias, ocorreu aparecimento de dias. Após 04 dias, ocorreu aparecimento de vesículas de conteúdo sero-purulento em vesículas de conteúdo sero-purulento em pescoço e abdome, e posteriormente tosse pescoço e abdome, e posteriormente tosse seca e novo pico febril (39,2°C).Com o seca e novo pico febril (39,2°C).Com o aparecimento desses sintomas, mãe se aparecimento desses sintomas, mãe se encaminhou para o HRAS, onde a criança foi encaminhou para o HRAS, onde a criança foi internada ,por 18 dias, com ...internada ,por 18 dias, com ...


História da doença atual História da doença atual (continuação): ... (continuação): ... hipóteses diagnósticas hipóteses diagnósticas de pneumonia e impetigo, sendo tratado com de pneumonia e impetigo, sendo tratado com oxacilina, ceftriaxona e ,posteriormente, oxacilina, ceftriaxona e ,posteriormente, azitromicina. Há 2 dias (cerca de 04 dias após azitromicina. Há 2 dias (cerca de 04 dias após alta hospitalar), iniciou febre (37,8 a 39,1alta hospitalar), iniciou febre (37,8 a 39,1°C), °C), 04 vezes ao dia. Informa aceitação alimentar 04 vezes ao dia. Informa aceitação alimentar preservada, tosse produtiva esporádica e preservada, tosse produtiva esporádica e nega dispnéia e diarréia. Devido à nega dispnéia e diarréia. Devido à persistência da febre, mãe trouxe a criança persistência da febre, mãe trouxe a criança novamente ao HRAS, onde esta foi internada.novamente ao HRAS, onde esta foi internada.


Antecedentes: Antecedentes: Mãe realizou 09 consultas pré-natais e Mãe realizou 09 consultas pré-natais e

apresentou DHEG (fez uso de metildopa).apresentou DHEG (fez uso de metildopa). Parto cesáreo, RN pré-termo(32 semanas e Parto cesáreo, RN pré-termo(32 semanas e

02 dias), PIG, Apgar 9-10, pesando 1075g, 02 dias), PIG, Apgar 9-10, pesando 1075g, PC de 27cm, estatura de 35cm.PC de 27cm, estatura de 35cm.

Ao nascer, necessitou de OAo nascer, necessitou de O2 2 por 03 por 03 semanas e permaneceu entubado por 01 semanas e permaneceu entubado por 01 dia.dia.

Apresentou perfuração gástrica aos 03 Apresentou perfuração gástrica aos 03 dias de vida, sendo submetido a cirurgia dias de vida, sendo submetido a cirurgia (10/08/05).(10/08/05).

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO Antecedentes:Antecedentes:

Apresentou fístula perianal.Apresentou fístula perianal. Apresentou retinopatia da prematuridade.Apresentou retinopatia da prematuridade. Permaneceu internado no HRAS por 03 Permaneceu internado no HRAS por 03

meses após o nascimento, sendo meses após o nascimento, sendo transfundido com concentrado de transfundido com concentrado de hemácias em 08 ocasiões.hemácias em 08 ocasiões.

Há 22 dias foi internado no HRAS com Há 22 dias foi internado no HRAS com hipóteses diagnósticas de pneumonia e hipóteses diagnósticas de pneumonia e impetigo.impetigo.

Criança não amamentou e está com Criança não amamentou e está com calendário vacinal incompleto (falta 2calendário vacinal incompleto (falta 2ª ª dose antipólio e tetravalente).dose antipólio e tetravalente).

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO Exame físico:Exame físico:

Sinais vitais: Sinais vitais: Temp. = 38,7Temp. = 38,7°C, FR = 35 °C, FR = 35 irpm, FC = 120 bpm.irpm, FC = 120 bpm.

Exame Geral: Exame Geral: BEG, hipocorado (1+/4+), BEG, hipocorado (1+/4+), febril, anictérico, acianótico, ativo, reativo, febril, anictérico, acianótico, ativo, reativo, presença de pústulas em abdome com áreas presença de pústulas em abdome com áreas de descamação em dobras (região inguinal).de descamação em dobras (região inguinal).

Cabeça e pescoço: Cabeça e pescoço: Fontanela anterior Fontanela anterior normotensa, ausência de linfonodos normotensa, ausência de linfonodos palpáveis.palpáveis.

Oroscopia: Oroscopia: Placas esbranquiçadas em Placas esbranquiçadas em língua.língua.


Exame físico:Exame físico: Ap. respiratório:Ap. respiratório: Murmúrio vesicular Murmúrio vesicular

rude com roncos.rude com roncos. Ap. cardiovascular: Ap. cardiovascular: RCR, 2T, BNF, sem RCR, 2T, BNF, sem

sopros e/ou extra-sístoles.sopros e/ou extra-sístoles. Abdome: Abdome: Globoso, RHA presentes, sem Globoso, RHA presentes, sem

visceromegalias, indolor à palpação visceromegalias, indolor à palpação superficial e profunda.superficial e profunda.

Membros: Membros: Ausência de edema.Ausência de edema. Sist. Nervoso: Sist. Nervoso: Ausência de rigidez de Ausência de rigidez de

nuca.nuca.

EVOLUÇÃOEVOLUÇÃO 10/02/0610/02/06= = Raio-X de tóraxRaio-X de tórax: infiltrado : infiltrado

pneumônico em pneumônico em ⅓ inferior do pulmão direito.⅓ inferior do pulmão direito.

14/02/0614/02/06 = Amoxicilina + Clavulanato (D1). = Amoxicilina + Clavulanato (D1).

18/02/0618/02/06 = Micropápulas em região cervical. = Micropápulas em região cervical.

20/02/0620/02/06 = Transferência para Ala – A. = Transferência para Ala – A. Melhora das pápulas.Melhora das pápulas.

EVOLUÇÃOEVOLUÇÃO

21/02/0621/02/06 Suspenso Amoxicilina+Clavulanato (D7).Suspenso Amoxicilina+Clavulanato (D7). Ceftriaxona + Oxacilina (D0).Ceftriaxona + Oxacilina (D0). Eco transfontanelar Eco transfontanelar = dilatação = dilatação

biventricular.biventricular. Raio - X de tórax Raio - X de tórax = infiltrado = infiltrado

pneumônico em pneumônico em ⅓ inferior do pulmão ⅓ inferior do pulmão direito (melhor do que em 10/02/06).direito (melhor do que em 10/02/06).


24/02/06 24/02/06 = Realizado = Realizado EcocardiogramaEcocardiograma:: Situs sólitus, concordância AV e VA, Situs sólitus, concordância AV e VA,

septos íntegros, câmaras de tamanho septos íntegros, câmaras de tamanho normal.normal.

Estrutura no interior do VD aderida Estrutura no interior do VD aderida à válvula tricúspide, sugerindo à válvula tricúspide, sugerindo vegetação ou trombo.vegetação ou trombo.

Contratilidade preservada, arco aórtico Contratilidade preservada, arco aórtico à esquerda sem obstrução.à esquerda sem obstrução.

EVOLUÇÃOEVOLUÇÃO 01/03/0601/03/06= Cianose + Esforço respiratório.= Cianose + Esforço respiratório.

Recebidas hemoculturas: Recebidas hemoculturas: negativas.negativas.

Suspenso Oxacilina (D8).Suspenso Oxacilina (D8). Vancomicina (D0).Vancomicina (D0).

02/03/0602/03/06= Hemotransfusão.= Hemotransfusão. 04/03/0604/03/06= Curativo de acesso venoso em = Curativo de acesso venoso em

jugular jugular interna interna → secreção purulenta.→ secreção purulenta. Dispnéia.Dispnéia.

06/03/0606/03/06= Vômito com muco.= Vômito com muco.

01/03/06Ht= 22,6Hg= 7,0

EVOLUÇÃOEVOLUÇÃO 07/03/06:07/03/06:

Suspenso Ceftriaxona (D13).Suspenso Ceftriaxona (D13). Meropenem + Anfotericina lipossomal Meropenem + Anfotericina lipossomal

(D0).(D0). Vancomicina (D5).Vancomicina (D5). Tosse + dispnéia ( Sat.OTosse + dispnéia ( Sat.O²² = 70% a 85%). = 70% a 85%). Oxitenda (8L/min).Oxitenda (8L/min). Raio-X de tóraxRaio-X de tórax: infiltrado pulmonar difuso : infiltrado pulmonar difuso

bilateral.bilateral. GasometriaGasometria: pH : 7,408 pCO: pH : 7,408 pCO² ² : 35,6 pO: 35,6 pO² ² : :

96 96 HCO HCO³ ³ : 22,8 Lact : : 22,8 Lact : 19.19.

21:0021:00: Creptações grosseiras esparsas.: Creptações grosseiras esparsas.


08/02/0608/02/06= Taquicardia + Taquipnéia.= Taquicardia + Taquipnéia.

Transferência para a UTI pediátrica.Transferência para a UTI pediátrica.

EXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARES

10/0210/02 13/0213/02 16/0216/02 20/0220/02 01/0301/03 02/0302/03 07/0307/03

HmHm 3,923,92 4,074,07 4,134,13 3,963,96 3,2 3,2 3,51 3,51 --

HgHg 9,3 9,3 9,4 9,4 9,9 9,9 9,1 9,1 7,0 7,0 8,5 8,5 6,5 6,5

HtHt 29,4 29,4 30,5 30,5 30,7 30,7 28,8 28,8 22,6 22,6 26,2 26,2 20,5 20,5

VCMVCM 75,075,0 75,075,0 -- 72,972,9 70,5 70,5 74,774,7 --

HCMHCM 23,8 23,8 23,2 23,2 -- 23,1 23,1 21,9 21,9 24,1 24,1 --

CHCMCHCM 31,7 31,7 30,9 30,9 -- 31,7 31,7 31,1 31,1 32,332,3 --

Leuc.Leuc. 28.40028.400 32.900 32.900

25.300 25.300

37.900 37.900

25.800 25.800

23.300 23.300

29.000 29.000

Seg%Seg% 60 60 53 53 59 59 49 49 57 57 63 63 72 72

Bast%Bast% 0505 0303 0505 20 20 0404 -- 0606

Linf%Linf% 2626 4242 33 33 26 26 36 36 32 32 20 20

Mono%Mono% 0303 00 00 02 02 02 02 -- 02 02 02 02

Eos%Eos% 0606 0303 0101 0303 0303 0202 --

Plaquet.Plaquet. 446.000446.000 408.000408.000 670.000 670.000

579.000 579.000 378.000378.000 290.000290.000 226.000226.000

Após transfusão

EXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARES10/0210/02 13/0213/02 16/0216/02 20/0220/02 01/0301/03 07/0307/03

GlicoseGlicose -- 4040 -- -- 9393 5050

UréiaUréia -- 0707 -- 2222 8,88,8 --

Creat.Creat. -- 0,20,2 -- 0,30,3 0,40,4 0,40,4

CaCa 10,110,1 10,410,4 -- -- -- --

NaNa 139139 139139 136136 133133 137137 134134

KK 4,84,8 4,84,8 5,25,2 5,55,5 4,14,1 4,24,2

ClCl 105105 106106 101101 102102 103103 106106

TGOTGO 3333 3030 -- 1414 -- 2727

TGPTGP 1515 2525 -- 3030 -- 0404

VHSVHS 5050 -- -- 60 60 55 55 --

PCRPCR -- -- 9,62 9,62 16,32 16,32 14,46 14,46 17,56 17,56

LDHLDH -- -- -- -- -- 753 753

αα1glicopro1glicoprott

-- -- -- -- 320,2 320,2 --

EXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARES

HEMOCULTURAS HEMOCULTURAS (10/02/06)= negativa.(10/02/06)= negativa.

(20/02/06)=negativa.(20/02/06)=negativa.

(23/02/06)=negativa.(23/02/06)=negativa. TESTE DO SUOR TESTE DO SUOR (17/02/06)= negativo. (17/02/06)= negativo. EASEAS

Dens.Dens. pHpH Céls.Céls. Leuc.Leuc. C.E.D.C.E.D. Hemác.Hemác. Bactér.Bactér.

11/02/0611/02/06 10151015 6,06,0 01 p/c01 p/c 05 p/c05 p/c -- -- escassaescassa

20/02/0620/02/06 10051005 6,56,5 -- 02 p/c02 p/c rarosraros rarasraras

UROCULTURA (20/02/06)= negativa.

ENDOCARDITE ENDOCARDITE INFECCIOSAINFECCIOSA

CONCEITOCONCEITO

Endocardite infecciosa (EI) é um Endocardite infecciosa (EI) é um processo infeccioso que acomete processo infeccioso que acomete o endocárdio.Na maioria das o endocárdio.Na maioria das vezes, a infecção envolve a vezes, a infecção envolve a superfície valvular mas pode superfície valvular mas pode acometer outras regiões do acometer outras regiões do endocárdio.endocárdio.

CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO

EI AGUDAEI AGUDA

É localmente destrutiva, com É localmente destrutiva, com progressão rápida para sepse e progressão rápida para sepse e insuficiência valvular. Há disseminação insuficiência valvular. Há disseminação local, com formação de abscessos local, com formação de abscessos miocárdicos, e sistêmica, com abscessos miocárdicos, e sistêmica, com abscessos pulmonares, cerebrais, renais e pulmonares, cerebrais, renais e esplênicos.esplênicos.

CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO

EI SUBAGUDAEI SUBAGUDA

É causada por organismos menos É causada por organismos menos virulentos, tende a afetar válvulas virulentos, tende a afetar válvulas previamente lesadas ou anormais, previamente lesadas ou anormais, defeitos cardíacos congênitos e se defeitos cardíacos congênitos e se apresenta com sintomas apresenta com sintomas constitucionais , fenômenos embólicos e constitucionais , fenômenos embólicos e formação de complexos imunes formação de complexos imunes circulantes.circulantes.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

EI EM VÁLVULAS NATURAISEI EM VÁLVULAS NATURAIS

É incomum em crianças.É incomum em crianças. Na faixa pediátrica o principal fator Na faixa pediátrica o principal fator

predisponente é a cardiopatia predisponente é a cardiopatia reumática.reumática.

A média de idade é de 50 anos.A média de idade é de 50 anos. A doença é mais comum em homens A doença é mais comum em homens

que em mulheres.que em mulheres. A maioria dos pacientes têm lesão A maioria dos pacientes têm lesão

valvular subjacente.valvular subjacente.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

EI EM PRÓTESES VALVULARESEI EM PRÓTESES VALVULARES

A endocardite pode ser precoce , quando A endocardite pode ser precoce , quando ocorre nos primeiros 60 dias após a ocorre nos primeiros 60 dias após a cirurgia e tardia quando ocorre após este cirurgia e tardia quando ocorre após este período.período.

Não há diferença de risco entre próteses Não há diferença de risco entre próteses biológicas e mecânicas.biológicas e mecânicas.

A incidência da forma precoce é de cerca A incidência da forma precoce é de cerca de 0,5%.de 0,5%.

ETIOLOGIAETIOLOGIA EI EM VÁLVULAS NATURAISEI EM VÁLVULAS NATURAIS

Estreptococos Estreptococos Presentes na cavidade oral,orofaringe Presentes na cavidade oral,orofaringe

e pele.e pele. Causam de 40 a 70% dos casos.Causam de 40 a 70% dos casos. A maioria é do grupo A maioria é do grupo viridans.viridans. Têm baixa virulência.Têm baixa virulência. Causam EI subaguda.Causam EI subaguda. Geralmente infectam defeitos Geralmente infectam defeitos

congênitos e válvulas previamente congênitos e válvulas previamente lesadas.lesadas.

ETIOLOGIAETIOLOGIA

EI EM VÁLVULAS NATURAISEI EM VÁLVULAS NATURAIS

EnterococosEnterococos Habitantes naturais da uretra anterior, Habitantes naturais da uretra anterior,

trato digestivo e da orofaringe.trato digestivo e da orofaringe. Acomete principalmente homens Acomete principalmente homens

idosos e mulheres jovens.idosos e mulheres jovens. 50% dos pacientes não possui lesão 50% dos pacientes não possui lesão

valvular predisponente.valvular predisponente.


EstafilococosEstafilococos 30% dos casos de EI são causados por 30% dos casos de EI são causados por

estafilococos, com predomínio de estafilococos, com predomínio de S.aureusS.aureus sobre sobre S.epidermidisS.epidermidis..

Acomete principalmente usuários de drogas Acomete principalmente usuários de drogas injetáveis e pacientes com cateteres de injetáveis e pacientes com cateteres de acesso venoso prolongado.acesso venoso prolongado.

S. aureusS. aureus pode afetar válvulas normais, pode afetar válvulas normais, causar doença aguda e localmente causar doença aguda e localmente destrutiva.destrutiva.

S.epidermidisS.epidermidis é menos virulento, afeta é menos virulento, afeta válvulas anormais e causa doença válvulas anormais e causa doença subaguda.subaguda.


Bactérias do grupo HACEKBactérias do grupo HACEK

Bactérias dos gêneros: Bactérias dos gêneros: Haemophilus, Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella e KingellaEikenella e Kingella..

Habitam a cavidade oral.Habitam a cavidade oral. Têm em comum a baixa virulência, a Têm em comum a baixa virulência, a

associação com hemoculturas associação com hemoculturas negativas.negativas.

Causam quadro de EI subaguda, com Causam quadro de EI subaguda, com grandes vegetações.grandes vegetações.


Outros organismos : Outros organismos : S.pneumoniaeS.pneumoniae, , N.gonorrheaeN.gonorrheae, bacilos entéricos Gram-negativos, , bacilos entéricos Gram-negativos, PseudomonasPseudomonas, , SalmonelaSalmonela, difteróides, , difteróides, StreptobacillusStreptobacillus, , Serratia marcescensSerratia marcescens, , Bacteróides, Bacteróides, BrucellaBrucella, , MycobacteriumMycobacterium, , N.meningitidis, Listeria, LegionellaN.meningitidis, Listeria, Legionella , clamídias , , clamídias , riquétsias , vírus Coxsackie B e fungos.riquétsias , vírus Coxsackie B e fungos.

Fungos : O processo é localmente extenso, Fungos : O processo é localmente extenso, grave, com vegetações grandes e friáveis, grave, com vegetações grandes e friáveis, embolização e má resposta à terapia embolização e má resposta à terapia antifúngica.Pacientes em risco são aqueles com antifúngica.Pacientes em risco são aqueles com acesso venoso central prolongado e acesso venoso central prolongado e imunossuprimidos.Os principais agentes são os imunossuprimidos.Os principais agentes são os do gênero do gênero CandidaCandida e e AspergillusAspergillus..

ETIOLOGIAETIOLOGIA

EI EM PRÓTESES VALVULARESEI EM PRÓTESES VALVULARES Forma precoce : Estafilococos ( 50% dos casos), Forma precoce : Estafilococos ( 50% dos casos),

sendo que o sendo que o S. epidermidisS. epidermidis é mais comum que é mais comum que S.aureusS.aureus. Bacilos Gram- negativos e fungos . Bacilos Gram- negativos e fungos causam 20% e 10%, respectivamente, dos casos.O causam 20% e 10%, respectivamente, dos casos.O restante é causado por enterococos, estreptococos restante é causado por enterococos, estreptococos e difteróides.e difteróides.

Forma tardia : Quando o período de latência entre Forma tardia : Quando o período de latência entre a contaminação e o desenvolvimento da EI é a contaminação e o desenvolvimento da EI é longo, os agentes mais freqüentes são: longo, os agentes mais freqüentes são: S. S. epidermidisepidermidis, bacilos Gram-negativos e , bacilos Gram-negativos e fungos.Período de latência curto ocorre nas fungos.Período de latência curto ocorre nas infecções por estreptococos e infecções por estreptococos e S.aureusS.aureus..

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Lesão endotelial Lesão endotelial endocardite trombótica endocardite trombótica estéril (aderência de plaquetas e fibrina) estéril (aderência de plaquetas e fibrina) formação da vegetação formação da vegetação ativação da ativação da cascata de coagulação cascata de coagulação deposição de deposição de mais fibrina mais fibrina crescimento da vegetação. crescimento da vegetação.

Bacteremia Bacteremia alojamento de alojamento de microorganismos na vegetação estéril microorganismos na vegetação estéril produção de glicoproteínas pelas bactérias produção de glicoproteínas pelas bactérias adesão . adesão .


Bactérias localizadas na vegetação estão Bactérias localizadas na vegetação estão protegidas contra neutrófilos circulantes e protegidas contra neutrófilos circulantes e apresentam mecanismos de evasão ao apresentam mecanismos de evasão ao complemento.complemento.

Liberação de antígenos bacterianos na Liberação de antígenos bacterianos na circulação circulação formação de anticorpos formação de anticorpos formação de imunocomplexos formação de imunocomplexos deposição deposição de imunocomplexos em rins, pele, de imunocomplexos em rins, pele, articulações e superfícies serosas, articulações e superfícies serosas, podendo ocorrer inflamação nestes locais.podendo ocorrer inflamação nestes locais.


Fenômenos embólicosFenômenos embólicos

Embolismo Embolismo deposição de êmbolos em deposição de êmbolos em rins , baço, cérebro, pulmões e vasos rins , baço, cérebro, pulmões e vasos sangüíneos sangüíneos infartos isquêmicos e infartos isquêmicos e hemorragias nestes locais. hemorragias nestes locais.

Fenômenos embólicos são mais comuns Fenômenos embólicos são mais comuns em EI da válvula mitral e aórtica.em EI da válvula mitral e aórtica.

MANIFESTAÇÕES MANIFESTAÇÕES CLÍNICASCLÍNICAS

No início do quadro clínico os sintomas podem variar de leve intensidade e arrastados à sintomas agudos e graves.

Freqüentemente encontram-se sintomas inespecíficos. Principal sintoma: FEBRE. SOPRO novo ou modificado, sinais de ICC. Embolias periféricas. Manifestações extra-cardíacas: hemorragias, manchas

de Roth, lesões de Janeway, nódulos de Osler, esplenomegalia. Manifestações cutâneas Podem representar

vasculites produzidas por depósitos de imunocomplexos circulantes ou serem decorrentes de fenômenos embólicos.


SINTOMASINTOMA FREQÜÊNCIA(%)FREQÜÊNCIA(%)FebreFebre 75-10075-100

Mal-estarMal-estar 50-7550-75

Anorexia/ perda de pesoAnorexia/ perda de peso 25-5025-50

ICCICC 25-5025-50

ArtralgiaArtralgia 17-5017-50

Dor torácicaDor torácica 0-250-25

Sintomas neurológicosSintomas neurológicos 0-250-25

Sintomas Sintomas gastrointestinaisgastrointestinais

0-500-50


SINAISSINAIS FREQÜÊNCIA(%)FREQÜÊNCIA(%)FebreFebre 75-10075-100

EsplenomegaliaEsplenomegalia 50-7550-75

PetéquiasPetéquias 21-5021-50

Fenômenos embólicosFenômenos embólicos 25-5025-50

Sopro cardíaco novo ou Sopro cardíaco novo ou modificadomodificado

21-5021-50

Baqueteamento digitalBaqueteamento digital IncomumIncomum

Nódulos de OslerNódulos de Osler IncomumIncomum

Manchas de RothManchas de Roth IncomumIncomum

Lesões de JanewayLesões de Janeway IncomumIncomum

Hemorragias subungueaisHemorragias subungueais IncomumIncomum

Hemorragias conjuntivaisHemorragias conjuntivais IncomumIncomum


Nódulos de Osler : intradérmicos, dolorosos, nas polpasdigitais.

Lesões de Janeway : eritematosas ou hemorrágicas

indolores nas regiões palmares e plantares.


Hemorragias subungueais(de Splinter): lesões lineares sob as unhas.

Manchas de Roth: lesões hemorrágicas

retinianas, com palidez central.

COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES ICC. Eventos embólicos comuns na doença

fúngica. Complicações neurológicas graves

(embolia, abscessos cerebrais, aneurismas micóticos e hemorragia) associam-se à doença estafilocócica. Manifestações Meningismo, hipertensão intracraniana, alteração do sensório e sinais neurológicos focais.

Glomerulonefrite/ IRA. Bacteremia ou fungemia persistente.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

CRITÉRIOS DE DUKE – Propostos por Durack et al. Em 1994.

Diagnóstico Definitivo. Diagnóstico Provável. Diagnóstico Improvável ou

Rejeitado.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO Critérios Maiores:

Hemoculturas positivas:- Organismo típico causador de EI:

Streptococcus viridans, S. bovis, bactérias do grupo HACEK ou Staphylococcus aureus ou enterococos.

- Bacteremia persistente: 2 culturas + separadas por intervalo 12h ou 3 culturas + separadas por 1h ou 70% culturas + (mais de 4 culturas).

Evidência de envolvimento endocárdico ( novo sopro, eco: vegetações, abscesso, deiscência de válvulas).

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO Critérios Menores:

Patologia cardíaca predisponente: prótese valvular, prolapso de válvula mitral, válvula aórtica bicúspide, cardiopatia reumática ou congênita, uso de drogas injetáveis.

Febre 38ºC. Fenômenos Vasculares: embolia arterial, infarto pulmonar

séptico, aneurisma micótico, hemorragia intra-craniana, lesões de Janeway.

Fenômenos Imunológicos: glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth.

Hemoculturas positivas sem preencher os critérios maiores.

Ecocardiograma consistente com EI, mas não preenchendo os critérios maiores.


Diagnóstico Definitivo

Critérios Patológicos: Microorganismo ou alteração patológica demonstrada por cultura ou histopatologia de uma vegetação, êmbolo ou abscesso intra-cardíaco.

Critérios Clínicos: Dois critérios maiores ou 1 maior e 3 menores ou 5 critérios menores.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO Diagnóstico Provável: Achados sugestivos de

EI, porém não preenchem os critérios maiores, mas que não foram “rejeitados”.

Diagnóstico Improvável ou Rejeitado: Diagnóstico firme de outra patologia. Melhora das manifestações clínicas com

menos de 4 dias de antibioticoterapia. Nenhuma evidência anátomo-patológica por

cirurgia ou autópsia, após 4 dias de antibioticoterapia.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO HEMOCULTURA

3 a 5 amostras distintas. Pode ser necessário o cultivo do sangue por

período maior do que o habitual ( 7 dias). Outras amostras: raspados de lesões cutâneas,

urina, líquido sinovial, abscessos, líquor.

ECOCARDIOGRAFIA Detecção de vegetações valvares, disfunção

valvar, rendimento de VE.



DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Depende dos sintomas apresentados, da duração desses sintomas e do ritmo da doença.

Endocardite insidiosa com febre prolongada ou intermitente: Febre de origem obscura. Doenças virais prolongadas. Doenças do colágeno (ARJ, LES).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Endocardite com fenômenos embólicos ou com depósitos de imunocomplexos: Abscesso cerebral. AVC. Malformação vascular.

Endocardite com fenômenos embólicos na pele ou nos tecidos moles: Tromboflebite em cateter intravascular. Infecção pélvica. Distúrbio inflamatório sistêmico.

PROFILAXIAPROFILAXIA

Administração de antibióticos Administração de antibióticos previamente ou juntamente a previamente ou juntamente a procedimentos que encerram procedimentos que encerram risco de bacteremia em risco de bacteremia em pacientes com risco para pacientes com risco para endocardite.endocardite.

PROFILAXIAPROFILAXIA Os benefícios da profilaxia ainda não são bem Os benefícios da profilaxia ainda não são bem

estabelecidos em evidência científica e estabelecidos em evidência científica e podem, de fato, ser modestos:podem, de fato, ser modestos: Apenas 50% dos pacientes com Apenas 50% dos pacientes com

endocardite de valva nativa sabiam que endocardite de valva nativa sabiam que tinham lesão valvar.tinham lesão valvar.

Maioria dos casos de endocardite não Maioria dos casos de endocardite não acontece após procedimento (bacteremia acontece após procedimento (bacteremia espontânea) .espontânea) .

35% dos casos são ocasionados por 35% dos casos são ocasionados por microorganismos não atingidos na microorganismos não atingidos na profilaxia.profilaxia.

PROFILAXIAPROFILAXIA Recomendações de profilaxiaRecomendações de profilaxia

Indicações Indicações Pacientes de risco.Pacientes de risco. Procedimentos de risco.Procedimentos de risco.

AntibioticoterapiaAntibioticoterapiaVariam de país para paísVariam de país para país American Heart Association.American Heart Association. Consenso Europeu.Consenso Europeu.

Condições que requerem Condições que requerem profilaxiaprofilaxia

Consenso EuropeuConsenso Europeu American Heart AssociationAmerican Heart Association

Alto risco:Alto risco: Alto risco:Alto risco:

Válvulas protéticasVálvulas protéticas

Cardiopatia congênita Cardiopatia congênita cianóticacianótica

Válvulas protéticasVálvulas protéticas

Cardiopatias congênitas Cardiopatias congênitas cianóticas complexascianóticas complexas

Endocardite bacteriana prévia Endocardite bacteriana prévia

Shunts cirúrgicos (sist.-Shunts cirúrgicos (sist.-pulmonar)pulmonar)

Outras de risco:Outras de risco: Risco moderado:Risco moderado:

Doença valvar (regurgitação Doença valvar (regurgitação aórtica ou mitral, estenose aórtica ou mitral, estenose aórtica, prolapso mitral c/ aórtica, prolapso mitral c/ regurgitação, válvula aórtica regurgitação, válvula aórtica bicúspide)bicúspide)

Cardiopatia congênita Cardiopatia congênita acianóticaacianótica

Miocardiopatia hipertrófica Miocardiopatia hipertrófica obstrutivaobstrutiva

Prolapso mitral c/ regurgitação Prolapso mitral c/ regurgitação e/ou espessamentoe/ou espessamento

Maioria de outras Maioria de outras malformações congênitas não malformações congênitas não citadascitadas

Disfunções valvares adquiridasDisfunções valvares adquiridas

Miocardiopatia hipertrófica Miocardiopatia hipertrófica

Profilaxia não Profilaxia não recomendadarecomendada

Consenso EuropeuConsenso Europeu American Heart AssociationAmerican Heart Association

CIACIA

Prolapso mitral s/ Prolapso mitral s/ regurgitaçãoregurgitação

BypassBypass em artérias em artérias coronáriascoronárias

MarcapassosMarcapassos

Desfibriladores Desfibriladores implantáveisimplantáveis

ShuntsShunts (esq-dir) corrigidos (esq-dir) corrigidos

Malformações isoladas do septo Malformações isoladas do septo atrialatrial

Correções cirúrgicas de defeitos Correções cirúrgicas de defeitos nos septos atrial ou ventricular ou nos septos atrial ou ventricular ou de PCAde PCA

Prolapso mitral s/ regurgitaçãoProlapso mitral s/ regurgitação

BypassBypass em artérias coronárias em artérias coronárias

Murmúrios cardíacos fisiológicos , Murmúrios cardíacos fisiológicos , funcionais ou inocentesfuncionais ou inocentes

Doença de Kawasaki prévia sem Doença de Kawasaki prévia sem disfunção valvar disfunção valvar

Febre reumática prévia sem Febre reumática prévia sem disfunção valvar disfunção valvar

Implantes de marcapasso ou Implantes de marcapasso ou desfibrilador desfibrilador

ProfilaxiaProfilaxiaProcedimentos de RiscoProcedimentos de Risco

DENTÁRIO.DENTÁRIO.

Uso de antisséptico local antes de qualquer Uso de antisséptico local antes de qualquer procedimento é recomendado.procedimento é recomendado.

Consenso Consenso EuropeuEuropeu

American Heart AssociationAmerican Heart Association

Todos os Todos os procedimentosprocedimentos

Em geral:Em geral:

Procedimentos associados ou com Procedimentos associados ou com chance de sangramentos chance de sangramentos significantessignificantes

Cirurgias periodontaisCirurgias periodontais

Limpeza profissional dos dentesLimpeza profissional dos dentes


TRATO RESPIRATÓRIO ALTO.TRATO RESPIRATÓRIO ALTO.

Consenso EuropeuConsenso Europeu American Heart American Heart AssociationAssociation

TonsilectomiaTonsilectomia

AdenoidectomiaAdenoidectomia

Risco controversoRisco controverso::

Intubação endotraquealIntubação endotraqueal

Fibroscopia com fibra Fibroscopia com fibra ópticaóptica

BroncoscopiaBroncoscopia

Procedimentos cirúrgicos Procedimentos cirúrgicos que envolvam mucosa que envolvam mucosa respiratória respiratória

Procedimentos Procedimentos esofágicosesofágicos


GASTROINTESTINAL.GASTROINTESTINAL.

Consenso EuropeuConsenso Europeu

Dilatação ou cirurgia do esôfagoDilatação ou cirurgia do esôfago

Procedimentos esofageanos à laserProcedimentos esofageanos à laser

Escleroterapia de varizes esofágicasEscleroterapia de varizes esofágicas

Cirurgia abdominalCirurgia abdominal

Risco controversoRisco controverso::

Colonoscopia com ou sem biópsiaColonoscopia com ou sem biópsia


Procedimentos esofageanosProcedimentos esofageanos

Não especifica outrosNão especifica outros


UROLÓGICO.UROLÓGICO.

GENITAL.GENITAL.


Procedimentos instrumentais envolvendo ureteres e Procedimentos instrumentais envolvendo ureteres e rinsrins

Biópsia ou cirurgia de próstata ou trato urinárioBiópsia ou cirurgia de próstata ou trato urinário


Não especificaNão especifica


Risco controverso: Histerectomia via vaginal e parto Risco controverso: Histerectomia via vaginal e parto normalnormal


Não especificaNão especifica

Regimes ProfiláticosRegimes Profiláticos A profilaxia é mais efetiva quando:A profilaxia é mais efetiva quando:

Dada no período peri – procedimento.Dada no período peri – procedimento. Doses suficientes: adequada concentração Doses suficientes: adequada concentração

sérica durante e depois do procedimento.sérica durante e depois do procedimento.

Evitar indução de resistência bacteriana:Evitar indução de resistência bacteriana: Usar profilaxia somente durante o período Usar profilaxia somente durante o período

peri – procedimento (não ultrapassar 6 a 8 peri – procedimento (não ultrapassar 6 a 8 horas pós procedimento).horas pós procedimento).

Regimes ProfiláticosRegimes Profiláticos Regime Profilático para Procedimentos Regime Profilático para Procedimentos

dentários, orais, do trato respiratório e dentários, orais, do trato respiratório e esofageanos (AHA)esofageanos (AHA)

Geral:Geral:AmoxicilinAmoxicilinaa

Adulto:Adulto: 2.0g 2.0g VO VO

Criança: 50mg/kg VOCriança: 50mg/kg VO1 hora antes do 1 hora antes do procedimentoprocedimento

Via oral não possível:Via oral não possível:

AmpicilinaAmpicilina Adulto: 2,0g IM ou EVAdulto: 2,0g IM ou EV

Criança: 50mg/kg IM ou Criança: 50mg/kg IM ou EVEV

30 min antes do 30 min antes do procedimentoprocedimento

Regimes ProfiláticosRegimes Profiláticos Regime Profilático para Procedimentos dentários, Regime Profilático para Procedimentos dentários,

orais, do trato respiratório e esofageanos (AHA).orais, do trato respiratório e esofageanos (AHA).

Alérgicos à penicilina:Alérgicos à penicilina:

ClindamicinaClindamicina

OUOUAdulto: 600mg VOAdulto: 600mg VO

Criança: 20mg/kg VOCriança: 20mg/kg VO

1 hora antes do 1 hora antes do procedimentoprocedimento

Cefalexina ou Cefalexina ou Cefadroxil Cefadroxil

OUOU

Adulto: 2.0g VOAdulto: 2.0g VO


Azitromicina ou Azitromicina ou ClaritromicinaClaritromicina

Adulto: 500mg VOAdulto: 500mg VO


Alérgicos à penicilina com via oral não possível:Alérgicos à penicilina com via oral não possível:

ClindamicinaClindamicina

OUOUAdulto: 600mg EVAdulto: 600mg EV

Criança: 20mg/kg EVCriança: 20mg/kg EV 30 min antes do 30 min antes do procedimentoprocedimentoCefazolinaCefazolina Adulto: 1,0g IM ou EVAdulto: 1,0g IM ou EV

Criança: 25mg/kg IM ou EVCriança: 25mg/kg IM ou EV

Regimes ProfiláticosRegimes Profiláticos Antibioticoprofilaxia para Endocardite – Consenso Antibioticoprofilaxia para Endocardite – Consenso

EuropeuEuropeu 1 h antes do procedimento1 h antes do procedimento 6 h após6 h após

Regime mínimoRegime mínimo

S/ alergia à penicilinaS/ alergia à penicilina Amoxicilina 3 g VO (adulto)Amoxicilina 3 g VO (adulto) NãoNão

Alergia à penicilinaAlergia à penicilina Clindamicina 300-600 mg VO (adulto)Clindamicina 300-600 mg VO (adulto) nãonão

Modificações flexíveis do regime mínimo ao máximoModificações flexíveis do regime mínimo ao máximo

Doses adicionais após o procedimentoDoses adicionais após o procedimento

Adição de aminoglicosídeoAdição de aminoglicosídeo

Administração parenteralAdministração parenteral

Regime máximoRegime máximo

S/ alergia à penicilinaS/ alergia à penicilina Amoxicilina(ampicilina) 2,0 g EV Amoxicilina(ampicilina) 2,0 g EV (adulto) + Gentamicina 1,5 mg/kg IM (adulto) + Gentamicina 1,5 mg/kg IM ou EVou EV

1 – 1,5g 1 – 1,5g VOVO

Alergia à penicilina Alergia à penicilina Vancomicina 1 g >1h EV infusão Vancomicina 1 g >1h EV infusão (adulto) + Gentamicina 1,5 mg/kg IM (adulto) + Gentamicina 1,5 mg/kg IM ou EVou EV

1 g >1h 1 g >1h EV EV infusãoinfusão

Regimes ProfiláticosRegimes Profiláticos Antibioticoprofilaxia para Endocardite – Consenso Antibioticoprofilaxia para Endocardite – Consenso

EuropeuEuropeu

Critério para seleção de regime profilático:Critério para seleção de regime profilático:Regime MínimoRegime Mínimo Regime MáximoRegime Máximo

Risco cardíacoRisco cardíaco

Procedimento dentárioProcedimento dentário

Procedimento únicoProcedimento único

Doentes de Doentes de ambulatórioambulatório

Anestesia localAnestesia local

Alto risco cardíacoAlto risco cardíaco

Procedimento Procedimento gastrointestinal ou gastrointestinal ou urológicourológico

Múltiplos procedimentosMúltiplos procedimentos

Pacientes hospitalizadosPacientes hospitalizados

Anestesia geralAnestesia geral

Regimes ProfiláticosRegimes ProfiláticosSituações especiaisSituações especiais

Pacientes que já utilizam antibióticos:Pacientes que já utilizam antibióticos: Antibióticos normalmente usados na profilaxia de Antibióticos normalmente usados na profilaxia de

endocardite endocardite Selecionar droga de outra classe Selecionar droga de outra classe Profilaxia de recorrência de febre reumática Profilaxia de recorrência de febre reumática

Inadequada para profilaxia de endocarditeInadequada para profilaxia de endocardite Uso prolongado de penicilina VO:Uso prolongado de penicilina VO:

Streptococcus viridansStreptococcus viridans resistente à penicilina resistente à penicilina em cavidade oralem cavidade oral

Usar : Clindamicina, Azitromicina ou Usar : Clindamicina, Azitromicina ou Claritromicina (evitar cefalosporina Claritromicina (evitar cefalosporina resistência resistência cruzada)cruzada)

Regimes ProfiláticosRegimes ProfiláticosSituações especiaisSituações especiais

Procedimentos envolvendo tecidos Procedimentos envolvendo tecidos infectados:infectados: Profilaxia antes do procedimento.Profilaxia antes do procedimento. Antibiótico direcionado para o agente Antibiótico direcionado para o agente

causador da infecção.causador da infecção.

Pacientes em uso de anticoagulantes:Pacientes em uso de anticoagulantes: Evitar administração intramuscular.Evitar administração intramuscular.

TRATAMENTOTRATAMENTO

Na era pré-antibiótica a Na era pré-antibiótica a letalidade da endocardite letalidade da endocardite infecciosa era de 100%.infecciosa era de 100%.

Atualmente, a letalidade oscila Atualmente, a letalidade oscila em torno de 10-15%.em torno de 10-15%.

TRATAMENTOTRATAMENTO

O início da antibioticoterapia depende O início da antibioticoterapia depende do quadro clínico:do quadro clínico: Endocardite aguda: ATB deve ser Endocardite aguda: ATB deve ser

iniciada logo após a coleta das três iniciada logo após a coleta das três

primeiras amostras.primeiras amostras. Endocardite subaguda: iniciar a ATB Endocardite subaguda: iniciar a ATB

somente após a obtenção dos somente após a obtenção dos

resultados das hemoculturas.resultados das hemoculturas.

TRATAMENTOTRATAMENTOCaracterísticasCaracterísticas

A via preferencial dos antibióticos é a IV.A via preferencial dos antibióticos é a IV.

A ATB deve ser bactericida.A ATB deve ser bactericida.

As doses devem ser altas, garantindo As doses devem ser altas, garantindo

níveis séricos bastante superiores à MIC.níveis séricos bastante superiores à MIC.

A duração da terapia deve ser A duração da terapia deve ser

prolongada.prolongada.

TRATAMENTOTRATAMENTOMicroorganismo EspecíficoMicroorganismo Específico

Streptococcus Streptococcus do grupo do grupo viridans viridans ou ou S. bovis S. bovis (com MIC<0,1(com MIC<0,1g/ml)g/ml)

1.1. Penicilina G Cristalina IV 200.000-300.000 Penicilina G Cristalina IV 200.000-300.000

U/kg/dia 4/4h por 4 semanas.U/kg/dia 4/4h por 4 semanas.

2.2. Penicilina G Cristalina IV 200.000-300.000 Penicilina G Cristalina IV 200.000-300.000

U/kg/dia 4/4h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia U/kg/dia 4/4h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia

8/8h por 2 semanas.8/8h por 2 semanas.

3.3. Ceftriaxone IV 80 mg/kg/dia 24/24h por 4 Ceftriaxone IV 80 mg/kg/dia 24/24h por 4

semanas.semanas.

4.4. Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12h por 4 Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12h por 4

semanas.semanas.


Enterococcus Enterococcus spp (E. spp (E. faecalis faecalis ou E. ou E.

faeciumfaecium))

1.1. Penicilina G Cristalina IV 200.000-300.000 U/kg/dia Penicilina G Cristalina IV 200.000-300.000 U/kg/dia

4/4h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h por 4-6 4/4h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h por 4-6

semanas.semanas.

2.2. Ampicilina IV 200-300 mg/kg/dia 4/4h + Ampicilina IV 200-300 mg/kg/dia 4/4h +

Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h por 4-6 semanas.Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h por 4-6 semanas.

3.3. Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12h + Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12h +

Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h por 4-6 semanas.Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h por 4-6 semanas.


Staphylococcus Staphylococcus sp em Valva Nativa (geralmente sp em Valva Nativa (geralmente

S.S.aureusaureus))

1.1. Oxacilina IV 200 mg/kg/dia 4/4h por 4-6 semanas Oxacilina IV 200 mg/kg/dia 4/4h por 4-6 semanas

(opcional: Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h nos (opcional: Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h nos

primeiros 3-5 dias).primeiros 3-5 dias).

2.2. Cefalotina IV 100 mg/kg/dia 8/8h por 4-6 semanas Cefalotina IV 100 mg/kg/dia 8/8h por 4-6 semanas

(opcional: Gentamicina IV 5-6 mg/kg /dia8/8h nos (opcional: Gentamicina IV 5-6 mg/kg /dia8/8h nos

primeiros 3-5 dias).primeiros 3-5 dias).

3.3. Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12h por 4-6 Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12h por 4-6

semanas.semanas.


Staphylococcus Staphylococcus sp em Valva Protética sp em Valva Protética (geralmente S. (geralmente S. epidermidisepidermidis))

1.1. Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12h + Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12h +

Rifampicina VO 10-20 mg/kg/dia 8/8h por Rifampicina VO 10-20 mg/kg/dia 8/8h por

no mínimo 6 semanas (opcional: no mínimo 6 semanas (opcional:

Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h nas Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h nas

primeiras duas semanas) .primeiras duas semanas) .


Bactérias do grupo HACEKBactérias do grupo HACEK

1.1. Ceftriaxone IV 80 mg/kg/dia 24/24h Ceftriaxone IV 80 mg/kg/dia 24/24h por 4 semanas.por 4 semanas.

2.2. Ampicilina IV 200-300 mg/kg/dia Ampicilina IV 200-300 mg/kg/dia 4/4h + Gentamicina IV 5-6 4/4h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h por 4 semanas.mg/kg/dia 8/8h por 4 semanas.


Gram-negativos do tipo Enterobactérias e Gram-negativos do tipo Enterobactérias e Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa (incomum em crianças). (incomum em crianças).

1.1. Cefalosporina anti-pseudomonas (ceftazidime ou Cefalosporina anti-pseudomonas (ceftazidime ou

cefepime).cefepime).

2.2. Penicilina anti-pseudomonas (ticarcilina-Penicilina anti-pseudomonas (ticarcilina-

clavulanato ou piperacilina-sulbactam).clavulanato ou piperacilina-sulbactam).

3.3. Quinolona anti-pseudomonas (ciprofloxacina).Quinolona anti-pseudomonas (ciprofloxacina).

Cada um desses antibióticos associados à amicacina. Cada um desses antibióticos associados à amicacina.

Período mínimo de tratamento de 6 semanas.Período mínimo de tratamento de 6 semanas.


Endocardite fúngica Endocardite fúngica (Candida (Candida e e Aspergillus Aspergillus sp)sp)::

Anfotericina B.Anfotericina B.

Mau prognóstico.Mau prognóstico.

TRATAMENTOTRATAMENTOAntibioticoterapia EmpíricaAntibioticoterapia Empírica

Endocardite aguda (não usuários de Endocardite aguda (não usuários de drogas IV) – EI em valva nativa.drogas IV) – EI em valva nativa.

Agente incriminado: Agente incriminado: S. aureusS. aureus e um e um possível agente Gram negativo possível agente Gram negativo entérico.entérico.

Esquema de escolha: Oxacilina IV 200 Esquema de escolha: Oxacilina IV 200 mg/kg/dia 4/4h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 4/4h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h.mg/kg/dia 8/8h.


Endocardite aguda (usuários de Endocardite aguda (usuários de drogas IV)drogas IV) Agente incriminado: Agente incriminado: S. aureusS. aureus

MRSA e um possível agente Gram MRSA e um possível agente Gram negativo entérico.negativo entérico.

Esquema de escolha: Vancomicina Esquema de escolha: Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12h + IV 40 mg/kg/dia 12/12h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h.Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h.


Endocardite subaguda de valva nativaEndocardite subaguda de valva nativa Agente incriminado: Agente incriminado: StreptococcusStreptococcus do do

grupo grupo viridansviridans, S. , S. bovisbovis e um possível e um possível agente Gram negativo entérico.agente Gram negativo entérico.

Esquema de escolha: Penicilina G Esquema de escolha: Penicilina G cristalina IV 200.000-300.000 U/kg/dia cristalina IV 200.000-300.000 U/kg/dia 4/4h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 4/4h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h.8/8h.

Pode substituir a Penicilina G cristalina Pode substituir a Penicilina G cristalina

pela Ampicilina.pela Ampicilina.


Endocardite de valva protética – EI Endocardite de valva protética – EI precoce (<1 ano) de valva protéticaprecoce (<1 ano) de valva protética

Agente incriminado: Agente incriminado: S. epidermidisS. epidermidis resistente a oxacilina e resistente a oxacilina e cefalosporinas.cefalosporinas.

Esquema de escolha: Vancomicina Esquema de escolha: Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12h + IV 40 mg/kg/dia 12/12h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h.Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h.

TRATAMENTOTRATAMENTOIndicações CirúrgicasIndicações Cirúrgicas

Publicado em 1997, fazem parte do Publicado em 1997, fazem parte do

GuidelinesGuidelines do do American Heart American Heart

AssociationAssociation..

Foram divididas em endocardite de Foram divididas em endocardite de

valva nativa e endocardite de valva valva nativa e endocardite de valva

protética. protética.


EI de valva nativaEI de valva nativa Regurgitação aórtica ou mitral relacionadas a Regurgitação aórtica ou mitral relacionadas a

IC classe funcional III ou IV.IC classe funcional III ou IV. Regurgitação aórtica aguda com taquicardia e Regurgitação aórtica aguda com taquicardia e

fechamento precoce de valva mitral.fechamento precoce de valva mitral. Endocardite fúngica.Endocardite fúngica. Evidências de abscesso anular ou aórtico, ou Evidências de abscesso anular ou aórtico, ou

aneurisma/pseudo-aneurisma do seio Valsalva aneurisma/pseudo-aneurisma do seio Valsalva ou aórtico.ou aórtico.

Evidências de disfunção valvar e bacteremia Evidências de disfunção valvar e bacteremia persistente por mais de 10 dias.persistente por mais de 10 dias.


EI de valva protéticaEI de valva protética EI de valva protética precoce com menos de 2 EI de valva protética precoce com menos de 2

meses de troca valvar.meses de troca valvar. Disfunção da prótese valvar com IC.Disfunção da prótese valvar com IC. Endocardite fúngica.Endocardite fúngica. Endocardite estafilocócica não responsiva ao tto .Endocardite estafilocócica não responsiva ao tto . Endocardite por Gram negativos.Endocardite por Gram negativos. Evidências de Evidências de leakleak paravalvar, ou abscesso paravalvar, ou abscesso

anular ou aórtico, ou aneurisma/pseudo-anular ou aórtico, ou aneurisma/pseudo-aneurisma do seio Valsalva ou aórtico, ou aneurisma do seio Valsalva ou aórtico, ou formação de fístulas intra-cardíacas, ou distúrbio formação de fístulas intra-cardíacas, ou distúrbio novo de condução intraventricular.novo de condução intraventricular.

PROGNÓSTICOPROGNÓSTICO

Endocardite aguda vs endocardite Endocardite aguda vs endocardite subaguda (sinais de toxemia e subaguda (sinais de toxemia e evolução rápida).evolução rápida).

Sinais e sintomas de IC.Sinais e sintomas de IC. Sinais e sintomas neurológicos.Sinais e sintomas neurológicos. Os germes associados a pior Os germes associados a pior

evolução clínica são o evolução clínica são o S. aureusS. aureus, a , a P. aeruginosaP. aeruginosa e os fungos. e os fungos.

PROGNÓSTICOPROGNÓSTICO

Achados no Ecocardiograma Achados no Ecocardiograma (mau prognóstico):(mau prognóstico): Comprometimento da valva aórtica;Comprometimento da valva aórtica; EI de valva protética;EI de valva protética; Regurgitação valvar grave pela própria EI;Regurgitação valvar grave pela própria EI; Obstrução valvar pela própria EI;Obstrução valvar pela própria EI; Vegetação maior que 1 cm;Vegetação maior que 1 cm; Vegetação pedunculada e móvel;Vegetação pedunculada e móvel; Abscesso paravalvar ou miocárdico;Abscesso paravalvar ou miocárdico; Fístulas;Fístulas; Deiscência de prótese valvarDeiscência de prótese valvar..

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA BEHRMAN R.E., KLIEGMAN R.M, JENSON H.B: BEHRMAN R.E., KLIEGMAN R.M, JENSON H.B:

Endocardite Infecciosa. NelsonEndocardite Infecciosa. Nelson Tratado de Tratado de Pediatria,Pediatria, 17ª edição, vol 2, 1665-1667, 2005. 17ª edição, vol 2, 1665-1667, 2005.

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ENDOCARDITE INFECCIOSA Orientadora : Dra Sueli Falcão Internos: Cristiana, Elaine, Gláucia, Paula e Rafael SES-DF / FEPECS / ESCS INTERNATO / PEDIATRIA