EPIDEMIA DE FEBRE TIFÓIDE EM LARANJA DATERRA/ESpíRITO SANTO: RELATO PRELIMINAR

No ano de 1996, o Município de Laranja da Terra, no Estado do Espírito Santo, foi acometido poruma epidemia de febre tifóide, detectada pelo sistema de vigilância epidemiológica a partir deuma solicitação de cloranfenicol, feita pela Secretaria Municipal de Saúde de Laranja da Terra,em 24 de julho. Por tratar-se de um medicamento de uso pouco freqüente, isso suscitou acuriosidade dos técnicos da Secretaria Estadual de Saúde, os quais, após indagarem o porquêda solicitação, foram informados que vários casos de gastroenterite vinham ocorrendo nomunicípio, desde o dia 11 do mesmo mês. Estes apresentavam febre e queda do estado gerale respondiam satisfatoriamente apenas ao uso de cloranfenicol. Nos dias subseqüentes, osprirrleiros resultados de exames laboratoriais realizados, a partir de amostras de sangue colhidasde alguns pacientes, identificaram a Salmonella typhi -agente etiológico da febre tifóide. Opresente relato tem como objetivo descrever sucintamente alguns aspectos fundamentais dadoença e da evolução da epidemia, nos elementos pessoa, tempo e lugar; atualizando asinfonnações junto ao Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica. Os dados utilizados, sujeitosa revisão, serão objeto de novos estudos.

ou portadores3. Sua resistência é variável, deacordo com o meio: até quatro semanas em águadoce, ostras, marisc0s e outros moluscos, ouaté dois meses em manteiga, por exemplo.

Após um período de incubação, de umaa três semanas (podendo variar de 3 a 56 dias,de acordo com a dose infectante), o pacientepassa a apresentar febre alta, que pode seracompanhada por cefaléia, mal-estar geral,inapetência, esplenomegalia, exantema (roséolatífica), oootipação intestinal ou diarréia, e tosse.Sua evolução geralmente é arrastada, podendo

1. A Febre Tifóide

É uma doença infecciosa, transmissível,sistêmica, de gravidade variável, caracterizadapor um quadro de febre prolongada, cefaléia,csplenomegalia, sintomas gastrointestinais, tossee qlteda do estado geral, e que pode levar à mortepor pertmação intestinal, hemorragia ou toxemiasevera1,2,3. Seu agente etiológico, a Salmonellatyphi, é uma bactéria gram negativa da famíliaEnterobacteriaceae, transmitida através de águae alimentos contaminados por fezes de doentes

1 Médico, com especialização em Saúde Pública, Epidemiologia e Planejamento, do Cenm> Nacional de Epidemiologia

~CENEPI), FW1dação Nacional de Saúde (FNS), Ministério da Saúde.Assistente Social, com especialização em Saúde Pública, do Núcleo de Conm>le de Doenças de Veiculação Hídrica,

Superintendência de Epidemiologia, Planejamento e Informação (SPEI), Secretaria Estadual de Saúde do EspíritoSanto iSESA/ES)

1. A Febre Tifóide

A taxa de letalidade foi de 1,3%.Estudos referentes às condições de saúde

na União Soviética, em 1989, apontavam que amorbidade por doenças intestinais agudas,registrada nos anos imediatamente anteriores,deviam ser encaradas como uma conseqüênciada não resolução dos problemas ligado~ aosuprimento de água e alimentos seguros para asaúde7.

levar a complicações: hemorragia intestinal,pnerunonia, colecistite, perfuração intestinal comperitonite, septicemia e óbito.

O diagnóstico laboratorial baseia-se noisolamento e identificação da S. typhi , atravésda hemocultura, nas primeiras duas semanasapós o início dos sintomas; da coprbcultura,após a segunda semana; e da urocultura, naconvalescença4. A reação de Widal, outro métodobastante utilizado, consiste na identificação deantígenos (O-somático, e H-flagelar) daS. typhi,através de anti-soros específicos. A aglutinaçãoO surge entre o 62 e o 122 dias após o iníciodos sintomas, e pode persistir até 3 mcses; aaglutinação H aparece entre o 82 e o 152 dias, epode ser positiva por vários anos.

O tratamento da febre, da desidrataçãoe do estado geral deve ser acompanhado portratamento específico: cloranfenicol (primeiraescolha), ampicilina, sulfametoxazol-trimetoprim ou outros, por run período mínimode 14 dias, a maior parte das vezes em caráterambulatorial.

A febre tifóide permanece endêmica emgrande parte dos continentes asiático(importante no subcontinente indiano), africanoe americano, marcadamente nos chamadospaíses do terceiro mundo, onde persiste comouma importante causa de mortalidade,apresentando taxas de letalidade entre 12% e32%, enquanto em países desenvolvidos essataxa tem sido reduzida com sucesso para cifrasinteriores a 2%.

Estatísticas referentes a doenças deveiculação hídrica nos Estados UnidbS mostram,até 1989, a existência de 1.702 surtos ouepidemias, com 542.018 casos doença e1.089 mortes, e apontam que quase todos osóbitos ocorridos antes de 1940 foram causadospor febre tifóide5. Uma revisão de 2.666 casosde febre tifóide ocorridos entre 1975 e 1984,nesse mesmo país, mostrou que 62% dosmesmos eram importados, em contraste comapenas 33% durante os anos de 1967-72; aproporção de casos importados continuou acrescer, alcançando 69% em 19846. As maioresfontes foram o México (39%) e a Índia (14%).

l.Tm surto de febre tifóide ocorreu nonorte de Israel, em 1987, logo após uma grandeepidemia de disenteria; tanto um quanto a outraresultaram de contaminação de poço artesianoque supria o sistema de água municipal, devidoà ruptura de ltm cano de esgoto. Acometeu 77pessoas, das quais 75 foram hospitalizadas, edemonstrou o alto risco de surtos porcontaminação da água de ab'lstecimentomunicipals. Estudo semelhante, referente a umaepidemia de febre tifóide ocorrida em Chu-Tung,Taiwan, entre julho e agosto de 1983, sugereque a epidemia teria sido causada porcontaminação repetida de fonte comum de água,a qual seria o serviço de água potável municipa19,

Registros de 370 pacientes tratados defebre tifóide em Singapura, entre 1986 e 1988,mostram que a doença teve evolução geralmentebranda, sem óbitos. A febre foi o achado maiscomum em 98,4% dos casos, e a diarréia estevepresente em 21%. O risco de desenvolver oestado de portador foi significativamente maiornaqueles pacientes que se apresentaram af'ebrisna admissãdo.

A importância dos portadoresassintomáticos é assinalada em vários artigosinternacionais. Um pequeno surto ocorrido emMaryland, USA, entre 24 de agosto e 01 desetembro de 1986, apontou como fonte deinfecção uma salada de camarão servida em um.restaurante, onde foi identificada uma portadoraassintomática entre os manipuladores dealimentos11. Na região de Nápoles, sul da Itália,onde a febre tifóide é endêmica, un1 estudocaso-controle, conduzido de janeiro a junho de1990, detectou que o consumo de mariscos crusfoi o fator de risco mais importante (odds ratiode 13~3; IC 95% 5,5-32,8)12.

22 IESUS, VI(2), Abr/Jun, 1007.

Epidemia de Febre Tifóide em Laranja da Terra/Espírito Santo: Relato Preliminar

No Brasil, dados do Ministério da Saúde apenas 27% contavam com abastecimento demostram que há um declínio no coeficiente de água proveniente de rede geral (água tratada,incidência da febre tifóide (de 4/100.000 hab. geralmente na sede dos três distritos), 35% comem 1970, para 1,34/100.000 hab. em 1990, e água de poço ou nascente, e 38% de outras1,0/100.000 hab. em 1993), como também na fontes, dentre as quais deve-se ressaltar amortalidade (0,11/100.000 hab. em 1979 para utilização da água do rio Guandu e de córregos;0,05/100.000 hab. em 1988), e na letalidade por exemplo, somente na Sede do município,(3,27% em 1982, e 1,98% em 1985). As regiões em 1~96, a CESAN (Companhia EspíritoNorte e Nordeste são as mais atingidas, devido Santense de Saneamento) constatou a existênciaà precariedade de suas condições de de 46 poços e nascentes.saneamento; na década de 80, a incidência nestas Quanto ao destino de dejetos, somenteregiões variou entre 2,1 e 9,8/100.000 hab.. 6% tinham seu esgoto ligado à rede geral, e

Em 1990 ocorreram duas epidemias de 67% contavam apenas com fossa rudimentar.febre tifoide por transmissão hídrica, em No caso da área urbana da Sede, a rede geral iamlUllcípios do interior de São Paulo, e em 1991 desembocar diretamente no rio Guandu, semhouve un1 surto de transmissão por alimentos3. nenhum tratamento, isto acontecendo tambémPorém, não foi possível aos autores, até o a montante e a jusante, em praticamente todasmomento, encontrar relatos ou estudos de as localidades ribeirinhas, algumas delas sedesepidemias de febre tifoide na literanJra científica de outros municípios.brasileira. No qllC se refere ao destino do lixo, em

apenas 8% dos domicílios era coletado, em 26%2. O Município de Laranja da Terra queimado, e em 60% dos mesmos jogado em

"- terreno baldio.IJocahzado na regtao serrana do Estado A p ~e."'p ..' Cas deS úded u ,. S 154 .1" da . al relll..UJ.aman..em uma a a ,

~ r;spmto a~to, a quI ometr~ caplt, com 18 leitos, mas cadastrada junto ao SUSVltona, IJaranJa da !erra faz ~rontelra, a oe,ste, somente como ambulatório, uma Unidade~o~ 01 ~sta2do de Min~ Gerais. Com uma area Sanitária tipo li, que atende uma grandeem, e uma altitude de 150 metros, seu demanda de consultas médicas e cinco

relevo é montanhoso, seu solo argiloso, e sua pequenas unidades na área rural co~ consulthidrografia ~em c.omo d~staque o rio G,uandu, médicas periódicas. ' as

lJer~encente ~ ba.cla do RIO Doc~. O penado de Os dados de morbidade do município sãomaior ocorrencla de chuvas vai de outubro a bastante escassos devido a não ter cadastradama:ço e, por trar,ar-se d~ um mu?~cí~io nenhuma de suas'unidadesjuntoao SIH-SUS,eml?entemente agrlcola? a.s a~ fluvIais tem bem como a não ter um sistema de vigilânciau~ ImPO.rrante papel na Irngaç~o das lavouras, epidemiológica em funcionamento, mas tãocuJ.os maiores representantes sao o tomate e o somente notificações esporádicas. A Co-

qlUabo. .,. ordenação de Informações da SuperintendênciaSegundo o censo ~e 1991, o ~lU11ClpIO de Planejamento, Epidemiologia e Informação

contava com 10.635 habitantes, 51 Yo do sexo (SPEI/SESA), tem em seus registros de 1995masculino e 49% do sexo feminino, distribuídos apenas 359 casos de doença notificados e~em três distritos: IJaranja da Terra, que Laranja da Terra, com a seguinte distribuição:passaremos a denominar Sede, com 4.416, 68,8% esquistossomose, 12,3% caxumba, 8,6%Sobreiro, com 3.430, e Joatuba, com 2.789 gastroenterocolites, 4,5% pneumonias, 2,8%habitantes. A população urbana dos três distritos rubéola, 0,8% hepatites inespecíficas, e 0,8%totalizava 2.044 habitantes, 1.078 dos quais febre tifóide (3 casos). Existem registros delocalizados na Sede. febre tifóide no muniápio também em 1993 (9

Dos 2.583 domicílios recenseados, casos) e em 1994 (11 casos), porém não há

IESUS, VI(2), Abr/Jun, 1~7. 23

indícios de que tenham sido objeto deinvestigação e/ou outras medidas de controleem Saúde Pública.

supervisão dó "Centro de Referência Nacionalpara Cólera e Outras Enterobactérias", daFIOCRUZ/RJ. Apesar de alguns problemas noque se refere à coleta e ao transporte de amostras(falta de material, coleta inadequada nasprimeiras semanas, transporte em máscondições, entre outros.), mais de um terço dospacientes suspeitos (38%), desde o início daepidemia até dezembroj96, tiveram pelo menosum exame positivo. Deve-se ressaltar que nemtodos os pacientes suspeitos foram submetidosa exames de laboratório e, alguns daqueles queo foram, tiveram suas amostras colhidas foradas condições ideais para o diagnóstico; porexemplo, em muitos casos foi solicitada a reaçãode Widal nos primeiros dias de febre, ouhemoculturas após uso de antibióticos, o quedeve ter determinado um número ainda nãoavaliado de falsos negativos.

Por orientação da SESA/ES, o tratamentodos casos foi padronizado, tendo como primeiraescolha o cloranfenicol, na dose de 50 mg/Kg/dia, de 6 em 6 horas, seja por via oral ouendovenosa; como segunda escolha a ampicilinaou a amoxicilina, na dose de 100 mg/Kg/dia,de 6 em 6 horas, e como terceira escolha osulfametoxazol-trimetoprim, na dose de 800 ~de sulfametoxazol/dia, para adultos, e de 50 mg/dia para crianças, de 12 em 12 horas, todosdevendo ser ministrados durante 14 dias nomínimo.

4. Análise dos dados

Embora o primeiro caso confirmadolaboratorialmente de febre tifóide tenha sidoatendido na semana epidemiológica 27 (30 dejunho a 06 de julho), desde a semana 25 (16 a22 de junho) começaram a aparecer casossugestivos da doença, os quais foram incluídosna curva de casos suspeitos, na tentativa decompreender o início da epidemia (Figura 1).A partir da semana 30 (21 a 27 de julho) a curvasofre uma agudização ascendente, atingindo opico na semana 34 (18 a 24 de agosto), com113 casos, declinando rapidamente até a semana37 (08 a 14 de setembro), com 19 casos, um

3.

A Epidemia de Febre Tifóide emLaranja da Terra

Logo após a suspeita de que poderiatratar-se de febre tifóide, a Secretaria Estadualde Saúde do Espírito Santo (SESAjES) e oCentro Nacional de Epidemiologia (CENEPI/FNS/MS) destacaram equipes técnicas com afinalidade de acompanhar os trabalhos in loco, ecolaborar no acompanhamento da epidemia ena tomada de medidas para o seu controle.

Devido à ausência de um registrosistematizado dos pacientes, foi necessáriorealizar um rastreamentode casos suspeitos, nosprontuários hospitalares e fichas de ambulatórioda Sede, tomando-se um tempo de seis semanasantes do surgimento do primeiro casoconfirmado, o que corresponderia à primeirasemana de junho. Somente a partir da terceirasemana do mesmo mês (semana epidemiológica25) havia registro de casos que se convencionouchamar "compatíveis com febre tifóide": febrea esclarecer, ou febre acompanhada de sintomasgastrointestinais, como dor abdominal, diarréia,obstipação, náuseas e vômito. Isso já permitia aelaboração de uma curva, a qual mostrava umincremento, semana a semana, de modo queaté o dia 23 de agosto (semana epidemiológica34) tinha-se uma listagem preliminar de 112casos "compatíveis".

Foi estabelecido um sistema de vigilânciaepidemiológica, com o intuito de manter asinformações atualizadas quanto ao compor-tamento da epidemia, ao mesmo tempo em queforam tomadas uma série de medidas para evitaro alastramento da mesma, por meio dasatividades de vigilância sanitária, de saneamento,de educação em saúde e de manejo de casos.

Os métodos de diagnóstico laboratorialutilizados foram a hemocultura, a coproculturae a reação de Widal, realizados pelo LaboratórioCentral do Estado do Espírito Santo (LACEN/SESAjES), em Vitória, sob a coordenação e

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Epidemia de Febre Tifóide em Laranja da Terra/Espirito Santo: Relato Preliminar

Figura 1 - Casos suspeitos de febre tifóide, por semana epidemiológica do atendimento. Laranja da Terra, 1996.

120

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

SEMANA EPIDEMIOLÓGICA

novo pico na semana 39 (22 a 28 de setembro), com 29 casos, e declinando novamente, com pequenas variações, ate a semana 50 (08 a 14 de dezembro), com os ú l t imos 2 casos identificados no ano de 1996. O período crítico corresponde ao mês de agosto, com 56,4% dos casos suspeitos.

Salienta-se que os casos aqui considerados suspeitos não incluem todos aqueles que foram inicialmente notificados, mas tão somente os que tinham quadro clínico compatível com febre

tifóide: febre a esclarecer, ou febre acompanhada de cefaléia intensa e/ou sintomas gastro­intestinais. Mais de 80 notificações fora destes critérios foram descartadas.

O sexo feminino foi o mais atingido, com 54% do total dos casos suspeitos. Quanto à distribuição por faixa etária, notou-se um maior percentual de casos (70%) entre adolescentes e adultos jovens (10 a 39 anos de idade) (Tabela 1 e Figura 2). No que se refere a ocupação, entre os menores de 20 anos de idade, 60% eram

Figura 2 - Casos suspeitos de febre tifóide, por faixa etária. Laranja da Terra/ES - 1996. 200 T

FAIXA ETÁRIA

lESUS, Vl(2), Abr/Jun, 1997. 25

Aderbal Henry Strugo Arruda et al

Tabela 1 - Casos suspeitos de febre tifóide, por faixa etária. Laranja da Terra/ES - 1996.

FALXA ETÁRIA (em anos)

I^REQÚÉNCIA PERCENTUAL PERCENTUAL ACUMULADO

M e n o r de 1 4 0,7% 0,7%

1 a 4 36 5,9% 6,6%

5 a 9 57 9,4% 16,0%

10 a 19 180 29,6% 4 5 , 6 %

20 a 29 140 23,0% 68 ,6%

30 a 39 89 14 ,0% 83 ,2%

40 a 49 50 8,2% 91 ,4%

50 a 59 28 4,6% 9 6 , 0 %

60 e mais 24 4 ,0% 100,0%

Total 608 100,0%

estudantes e 10% lavradores; acima dos 20 anos de idade, aprox imadamente 4 0 % eram lavradores. Tanto a distribuição por sexo quanto por ocupação demostraram percentuais bastante aproximados daqueles verificados no total da população, de modo que não foi possível estabelecer sexo ou ocupação de maior risco, nesta primeira análise.

Quanto à á r e a de r e s i d ê n c i a , consideramos como "área urbana" os casos suspeitos residentes na Sede do Distrito de Laranja da Terra (1.078 habitantes); como "área rura l " , os residentes em todas as outras comunidades do município (9.557 habitantes); e, como "outros municípios", aqueles pacientes suspeitos residentes em outros municípios, mas que estiveram em Laranja da Terra, entre uma c três semanas antes do início dos sintomas. Essa divisão enfatiza a gravidade da epidemia na área urbana da Sede, a qual apresentou 52% dos casos suspeitos (taxa de ataque de 29%), em contraposição às demais comunidades do município, com 46% dos casos (taxa de ataque de 3%), o que faz crer que a transmissão deu-se

o r i g i n a l m e n t e na Sede, e os casos aqui denominados rurais aconteceram seja por terem comparecido à Sede, ou por contato com pessoas, gera lmente f ami l i a re s , que se des locaram para a Sede na v i g ê n c i a da transmissão.

A Figura 3 mostra a progres são da epidemia no tempo, por área de residência, o início na área urbana, seguida após uma ou duas semanas na área rural, sendo que esta última passa a apresentar um n ú m e r o de casos proporcionalmente maior, semana a semana, após o declínio da área urbana. Tal fato pode ser explicado pela maior dificuldade de acesso aos serviços de saúde das pessoas residentes fora da Sede. Isso teria ocasionado um atraso na p r o c u r a do a t e n d i m e n t o , associado ao mecanismo de transmissão pessoa a pessoa, que pode ter sido mais importante na área rural, devido à menor disponibilidade de água potável e, consequentemente, maior precariedade nas condições de higiene. Os 12 casos suspeitos residentes em outros municípios representaram apenas 2% do total , e quase todos foram

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Epidemia de Febre Tifóide em Laranja da Terra/Espirito Santo: Relato Preliminar

Figura 3 - Casos suspeitos de febre tifóide, por semana epidemiológica e área de residência, Laranja da Terra/ES - 1996.

70 T

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

Semana Epidemiológica

3. Ncgatr» cK L n i oii iiiviis exames negativos, sem outros resultados.

Rcssalta-se o número relativamente baixo de exames negativos (12,1%), alguns dos quais podem ter apresentado este resultado por terem sido realizados exames incompatíveis com a fase da doença, ou após o uso de antibióticos. Desta forma, consideramos que os exames negativos não afastam o diagnóstico de febre tifóide, até que se possa fazer uma revisão mais acurada destes casos, individualmente.

Apesar das dificuldades com coleta, transporte e processamento das amostras, nota-se lun expressivo percentual de exames positivos, o que vem de certa forma a confirmar a validade

Tabela 2 - Classificação de casos de febre tifóide, de acordo com resultados laboratoriais. Laranja da Terra/ES - 1996.

EXAME LABORATORIAL

Número Percentual Percentual acumulado

P O S I T I V O 2 3 0 5 3 , 5 % 5 3 , 5 %

W I D A L - S U S P E I T O 148 3 4 , 4 % 8 7 , 9 %

N E G A T I V O 52 1 2 , 1 % 1 0 0 , 0 %

T o t a l 4 3 0 1 0 0 , 0 %

atendidos em Laranja da Terra. A Tabela 2 mostra a distribuição de 430

(71%) pacientes suspeitos que tiveram pelo menos um resultado de exame laboratorial (os outros 178 não tinham resultados disponíveis), conforme os seguintes critérios:

1. Positivo: um ou mais exames (coprocultura, hemocultura, reação de Widal) positivos, mesmo que tivesse algum resultado negativo ou \Vidal-suspeito; 2. Widal-siispeito: pelo menos um resultado de reação de Widal com títulos entre 1:20 e 1:80, mesmo que tivesse algum outro resultado negativo, porém sem nenhum resultado positivo;

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Aderbal Henry Strugo Arruda et al

dos critérios utilizados para a definição de caso suspeito, utilizada na presente epidemia.

A Figura 4 mostra o aparecimento de todos os casos suspeitos (680) e, dentre eles, aqueles que foram confirmados por exames laboratoriais (230) por semana epidemiológica, de tal forma que pode observar-se uma correspondência entre as duas curvas, exceto em duas situações: a primeira, na semana de pico (semana epidemiológica 34, de 18 a 24 de agosto), na c]ual home limitações para coleta de amostras, devido ao grande número de pacientes suspeitos; c a segunda, a partir da semana 42, com níveis muito baixos, preditivos do final da epidemia. De fato, o último caso com exame laboratorial positivo ocorreu na semana 48 (24 a 30 dc novembro); o último com Widal-suspeito na semana 49 (01a 07 de dezembro), e o último caso suspeito clínico-epidcmiológico na semana

foram encaminhados para hospitais da Grande V i t ó r i a c es tão registrados como hospitalizados.

A Tabela 3 mostra os principais sinais e sintomas encontrados entre os casos suspeitos, obtidos através de re\isão de fichas, prontuários e busca ativa de pacientes. A febre é o sintoma ou sinal mais característico, frequentemente acompanhada dc ccfaléia.

Tanto a diarreia quanto náuseas e/ou vomito estiveram presentes em aproxi­madamente 40% dos pacientes (náuseas e vómito foram colocados juntos, como um sintoma apenas). As dores no corpo c as dores abdominais estiveram por volta de 32%. Curiosamente, a tosse foi mais frequentemente referida do que a obstipação. Ao procurarmos estas mesmas frequências apenas entre os pacientes confirmados laboratorialmente

Figura 4 - Casos suspeitos e casos confirmados laboratorialmente de febre tifóide, por semana epidemiológica. Laranja da Terra/ES, junho a dezembro de 1996.

120

NUMERO DE

CASOS

100

60

40

' suspeitos ' — positivos

34 36 38 40 42

SEMANA EPIDEMIOLOGISTA

52

50 (08 a 14 de dezembro). Quanto ao tipo de tratamento, a quase

totalidade dos atendimentos ambulatoriais e hospitalares foi realizada no próprio município de Laranja da Terra: 75% dos pacientes receberam tratamento exclusivamente ambulatorial, e um em cada quatro pacientes (25%) recebeu tratamento hospitalar, emcaráter de internamento, em pelo menos uma ocasião. Pacientes com quadro clínico de maior gravidade

(exame positivo), veriticamos que todas se encaixam dentro dos intervalos de confiança acima, exceto náaseas e/ou vómito. A presença de exantema (roséolas tíficas) e de outros sintomas mais gerais, como queda do estado geral, fraqueza, anorexia, emagrecimento, apesar de serem relatados em várias ocasiões e constituírem motivo de internamento algumas vezes, não foram objeto de análise, por não terem sido sistematicamente investigados entre

28 lESUS, Vl(2), Abr/Jun, 1997.

Epidemia de Febre Tifóide em Laranja da Terra/Espirito Santo: Relato Preliminar

Tabela 3. Principais sinais e sintomas registrados entre os casos suspeitos de febre tifóide. Laranja da Terra. 1996.

Sinais e Sintomas Principais Frequência (%) Intervalo de confiança de 95%

Febre 98,7 97,3-99,4

Cefaléia 65,2 61,3-69,0 .

Diarreia 39,8 35,5-44,1

Náuseas e/ou Vómito 38,9 35,0-42,9

Dores no corpo 31,6 27,7-35,8

Dor abdominal 31,3 27,7-35,2

Esplenomegalia 5,6 3,8-8,0

Tosse 4,6 3,0-6,9

Obstipação 4,0 2,6-6,2

Sangue nas fezes 1,9 1,0-3,6

todos os casos suispeitos. Aproximadamente 15 pacientes foram

encaminhados para tratamento em centros de maior complexidade, a maioria deles por apresentarem estado geral bastante comprometido. Em dois casos houve hemorragia digestiva alta e em outros dois perfuração intestinal. Apenas um óbito foi registrado, em 30 de outubro, já nas últimas semanas da epidemia: uma criança de oito meses de idade, do sexo masculino, que apresentou um quadi'o de infecção respiratória aguda, e em cujo líquor (colhido após o óbito, quando foi detectado abaulamento de fontanelas), foi encontrada a Salmonella typhi.

5. Conclusões Desde o momento de alerta, ao aventar-

se a possibilidade de estar ocorrendo uma epidemia de febre tifóide em Laranja da Terra, foram mobilizadas múltiplas instituições, tanto governamentais quanto privadas, organizações

outras, religiosas, de classe, civis e militares, etc, as quais trabalharam nas diversas frentes, no intuito de identificar e tratar os doentes, conter o alastramento da epidemia e identificar os possíveis fatores de risco.

A inclusão neste relato de todos os casos suspeitos e não tão somente os casos confirmados por laboratório (embora pudessem aí estar incluídas outras patologias), não parece relevante do ponto de vista de uma superestimação da epidemia. O rastreamento feito de casos compatíveis com febre tifóide, anteriores aos primeiros casos confirmados, foi infrutífero, e não houve registro de outras patologias que pudessem confijndir-se com febre tifóide, no período epidêmico. O expressivo percentual de positividade, bem como o conhecimento - fruto da observação da equipe de vigilância - de que muitos pacientes foram tratados por curandeiros, farmacêuticos e mesmo em domicílio, levam a crer que o número total de infectados pode ter ultrapassado com

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Aderbal Henry Strugo Arruda et ai

boa margem os 608 casos aqui registrados.Quanto aos sintomas encontrados, deve-

se lembrar que, com a identificação do agenteresponsável pela epidemia e com a relativafacilidade de tratar os sintomáticos, muitaspessoas receberam medicação específica tãologo apresentaram os primeiros sintomas, demodo que nem todos chegaram a desenvolverum quadro clínico típico. O intervalo deconfiança de 95%, apresentado na Tabela 3, foiincluído com a finalidade de estabelecer umamargem de erro aceitável, de acordo com onúmero de pacientes que apresentaram cadasintoma. Por outro lado, o tratamento em tempoeficaz fez com que a letalidade fosse bastantebaixa: 1 óbito entre 608 casos suspeitos (0,16%),ou 1 óbito entre 230 casos confirmadoslaboratorialmente (0,43%).

Uma boa parte dos pacientes foi atendidae conseqüentementé medicada em mais de umaocasião, porém não foi possível registrar onúmero de recaídas. De qualquer forma, a baixaletalidade fala em prol da qualidade doatendimento ministrado aos pacientes, o que édigno de louvor em se tratando de uma epidemiade tão grandes proporções, acometendoabruptamente um município pequeno e comescassos recursos.

Quanto ao controle ambiental, desde aprimeira visita ao município, quando da suspeitade uma possível epidemia, foram coletadasamostras de água de consumo (água potável, delX>Ços, de nascentes, de córregos, do rio Guandu,etc.), leite, verduras e outros alimentos, natentativa de identificar o fator ou os fatores derisco associados à transmissão. As análiseslaboratoriais destes produtos mostraramcontaminação por coliformes fecais empraticamente todas as amostras, mas emnenhuma ocasião foi possível detectar a presençade Salmonella. Foram tomadas as medidasnecessárias para garantir a qualidade dessesprodutos, com especial atenção para a água deconsumo, tanto em relação à companhia desaneamento, quanto em relação ao uso

individual, com ampla distribuição dehipoclorito de sódio em domicílio, na áreaurbana e na área rural. As ações de educaçãoem saúde tiveram papel fundamental, epraticamente todos os segmentos populacionaisforam envolvidos.

Foram realizados três inquéritos nodecorrer dos trabalhos de controle da epidemia,no intuito de identificar os fatores de riscoimplicados: um na área urbana da Sede, outronas comunidades rurais de maior porte, e oterceiro entre os escolares, tanto da Sede quantoda área rural. Algwnas análises preliminaresforam feitas, mas os dados ainda estão em fasede revisão para posterior avaliação. De qualquermodo, a ausência de descrições de epidemiassemelhantes em nosso meio, aliada à necessidadede se entender melhor como um pequenomunicípio pode ser alvo de um evento de tãograndes proporções, exige um estudo maisacurado, para que se possam recomendarmedidas de prevenção e controle realmenteeficazes, na eventualidade de eclosão de outras

epidemias(1).Deve-se procurar maneiras realmente

eficazes de proteger a população de Laranja daTerra, pois sabe-se que a presença de um númeroconsiderável de portadores remanescentes destaepidemia (1 a 5% até um ano1O), aliada àscondições precárias de saneamento e de cuidadossanitários com água e alimentos, poderão levara uma endemização ou mesmo à eclosão de umanova onda epidêmica.

Torna-se imperativo que as autoridadessanitárias dos três níveis de governo, federal,estadual e municipal, procurem envidar todosos esforços possíveis visando a estruturação e amanutenção das ações de prevenção e controleda febrc tifóide, pois ficou amplamentedemonstrado com esta epidemia o alto grau devulnerabilidade que pode apresentar umapopulação como a de Laranja da Terra e, porextensão, as populações da maior parte dosmunicípios brasileiros, cujas condições de vidae saúde são, sem dúvida, bastante semelhantes.

(1) Este esnldo, n:alizado por um doo auton:s, será objeto de tese de mestrado.

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