EPIDEMIA DE LEISHMANIOSE VISCERAL NO ESTADO DO PIAUÍ, BRASIL,1980-1986*

Carlos Henrique N. Costa**Humberto F. Pereira***Maurílio V. Araújo***

COSTA, C. H. N. et al. Epidemia de leishmaniose visceral no Estado do Piauí, Brasil, 1980-1986. Rev.Saúde públ, S. Paulo, 24: 361-72,1990.

RESUMO: Analisou-se a epidemia de calazar ocorrida no Estado do Piauí, no período de 1980-1986.Os dados foram coletados pela SUCAM-Piauí, órgão do Ministério da Saúde para o controle de endemi-as, pela busca ativa na rede de assistência à saúde do Estado. A epidemia iniciou-se em municípios docentro e do norte, em 1980. No interior, ao contrário do período endêmico, quando predominou em áreas demaior altitude e clima semi-árido, a epidemia grassou nos vales de rios e em região mais úmida, de climatropical. A capital do Piauí, Teresina, foi atingida em 1981, com pico epidêmico em 1984 e tendo sidoresponsável por mais de 60% dos 1.509 casos de todo o Estado. Foram feitas tentativas de controle pelo usointensivo de inseticidas e eliminação de cães. Nas outras regiões do Piauí, borrifadas intensivamentepara o controle da doença de Chagas e da malária, a epidemia foi pouco importante e cedeu espontanea-mente. Nem a casuística e nem a população flebotomínica de Teresina apresentaram variações sazonaissignificativas, mas estiveram moderadamente correlacionadas entre si. Houve maior prevalência emmenores de cinco anos, principalmente nos anos de maior incidência, e menor em maiores de 40 anos. A dis-tribuição geográfica do processo epidêmico e a concomitância de seu início com seca prolongada acompa-nhada de emigração de pessoas e animais domésticos procedentes de regiões endêmicas para aquelas epi-dêmicas, sugerem que estes movimentos migratórios desencadearam a epidemia. O fato de o processoepidêmico ter cedido espontaneamente em áreas onde não se tentou o seu controle indica que não se podeatribuir apenas às medidas de controle o fim da epidemia. A partir da análise dos coeficientes de inci-dência específicos por faixa etária, é discutida a possiblilidade da progressiva redução na proporção desuscetíveis, determinada tanto por um grande número de infecções assintomáticas como pela ocorrência deimunidade duradoura, ter contribuído para a extinção da epidemia.

DESCRITORES: Leishmaniose visceral, epidemiología. Controle de insetos.

* Apresentado no XIII Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, Curitiba, 1987.* * Department of Tropical Public Health, Harvard School of Public Health, 667 Huntington Avenue, Boston-MA,

02115. USA:*** Diretoria Regional da Superintendência de Campanhas de Saúde Pública no Piauí — 64000 — Teresina, PI —

Brasil.

A leishmaniose visceral neotropical, zooan-troponose causada pela Leishmania donovanichagasi acomete particularmente pré-escolares4.As publicações clássicas descrevem-na como ende-mia transmitida pelo flebótomo Lutzomyia longi-palpis, que predomina nas áreas rurais de climasemi-árido e que tem como reservatórios o cão e araposa2*20. Nos últimos anos, entretanto, tem se re-gistrado a sua presença em centros urbanos, com ca-racterísticas de epidemias9'48, como ocorre com ocalazar indiano44.

O Estado do Piauí, onde a doença é conhecidadesde 1934, é um dos principais focos da doença noBrasil6'46. Á partir de 1980 observou-se nesse Esta-do uma epidemia que atingiu vasta extensão de seuterritório, concentrando-se especialmente na áreaurbana da capital, Teresina. Assim, pois, no

presente trabalho foram analisadas as infor-mações dos serviços de saúde locais, com o objetivode investigar os fatores que podem ter favorecido aocorrência desse surto epidêmico, como tentativade compreensão das recentes modificações epide-miológicas da leishmaniose visceral verificadasno Brasil.

MATERIAL E MÉTODO

Espaço Geográfico

O Estado do Piauí, localizado no Nordeste Oci-dental brasileiro, está dividido em 116 municípiose 11 microrregiões homogêneas (MH). Apresentaaltitudes mais elevadas, em torno de 600 m, aleste, na serra do Ibiapaba na fronteira com o Esta-do do Ceará, e no sudeste e sul, rebaixando-se no

sentido da Planície Parnaibana, para o norte eoeste. O Parnaíba é o único grande rio perene,estabelecendo todo o limite oeste. Seus afluentesprincipais, Gurguéia e Canindé, ao sul e Poti, eLongá, no centro e norte, são intermitentes durantea estação seca, deixando grandes coleções de águaestagnada. O clima é quente, com temperaturasmédias oscilando entre 33°C e 22°C. Apresenta umperíodo seco bem delimitado e chuvas de final deverão e outono. Segundo Koppen, trata-se de climatropical com chuvas de verão ao norte (Aw),tropical com chuvas máximas no outono a oeste esul (Aw') e semi-árido quente com inverno seco asudeste (Bsh). No noroeste e no sul as isoietas sãosuperiores a 1.200 mm e no sudeste inferiores a 800mm 1 7 (Fig. 1-1). As secas são periódicas,acompanhadas de migrações humanas e deanimais domésticos em sentido oeste, em direção àscidades ou aos vales dos rios, para onde é levado ogado bovino. A última seca ocorreu entre 1978 e198311,37. A vegetação dominante é a savana, comcaatinga no semi-árido. A mata ciliar acompanhao curso dos rios e a noroeste surgem as matas depalmáceas de transição para a floresta equatorialamazônica32,43.

Em 1980 foi recenseada uma população de2.140.066 habitantes36, predominantemente rural,mais concentrada no norte e oeste. A urbanizaçãoacentuada acompanha-se do esvaziamento rural.A economia é decadente, calcada na agricultura desubsistência consorciada com o latifúndio, napecuária extensiva e na produção extrativavegetal. Nos centros urbanos a renda origina-sebasicamente do comércio e de empregospúblicos16,41.

Teresina, capital do Piauí, está localizada naconfluência dos rios Parnaíba e Poti, com um climaquente e úmido17 (Fig.1-1). Contava com 339.264habitantes em 1980, com elevado crescimentodemográfico (6,5%/ano)36 e taxa migratóriapositiva de 35,6/ano entre 1970 e 198012. Talregime demográfico é, em grande parte, fruto deimigrações conseqüentes à baixa produtividade econtradições fundiárias do campo e às secasperiódicas1,12. É pontilhada por lotes vazios equintais bem arborizados e cercada por grandesfavelas, ocupadas basicamente por desempregadose subempregados muito pobres. Os principais locaisde assentamento de migrantes, na época daepidemia, localizavam-se nas periferias dasáreas urbanas sul e nordeste.

Métodos de Análise

Foram analisadas as informações referentes aocalazar no Estado do Piauí, registradas na Dire-toria Regional da Superintendência de Campa-nhas de Saúde Pública no Piauí (SUCAM-PI),órgão do Ministério da Saúde para o controle deendemias, no período de 1971 a 1986. Os casos hu-manos registrados no período de 1971 a 1980 foram

obtidos através: da revisão de prontuários dosprincipais hospitais de Teresina onde eram feitosexames parasitológicos de aspirado de medulaóssea*; dos registros próprios da SUCAM-PI, ondetambém eram feitas pesquisas diretas de Leish-mania na medula óssea; e de casos diagnosticadosapenas a partir de história clínica e exame físico enotificados pelas unidades de saúde da FundaçãoServiços Especiais de Saúde Pública, do interior doEstado. Em 1981, após a constatação da epidemia,a SUCAM-PI iniciou busca ativa de casos em todaa rede hospitalar pública e privada do Estado. Oscritérios de diagnóstico foram a presença de sinaise sintomas da doença ou de parasitas na medulaóssea, e, quando este exame era negativo, a reati-vidade dos testes de imunofluorescência indireta(IFI) realizados no laboratório de parasitologiada Universidade Federal do Piauí. Foram in-cluídos alguns pacientes que tiveram ambos osexames laboratoriais negativos para calazar mascuja sintomatologia cedeu com a terapêutica comantimoniato de N-metil-glucamina. No início de1982 a SUCAM-PI começou a pesquisa ento-mológica, caracterizada pela pesquisa semestralde flebótomos no interior das residências e no peri-domicílio de todos os bairros de Teresina, realiza-da por equipe dirigida por técnico devidamentetreinado -e responsável pela identificação dosexemplares capturados. Nesse mesmo ano foi ini-ciado o inquérito canino, entendido como o examesorológico (IFI) semestral de todos os cães domésti-cos da cidade.

As tentativas de controle da doença começaramem Teresina em setembro de 1981. Inicialmente foifeita a borrifação domiciliar de toda a cidade comhexacloroclohexano (BHC), posteriormente comdiclorodifeniltricloroetano (DDT) e, finalmente, aaspersão ambiental com o derivado organofosfora-do Sumithion. No interior houve apenas um ciclode borrifação em alguns municípios selecionados.Em 1982 foi começada a eliminação sistemática decães vadios ou soro-reagentes para L.d.chagasi.No centro e norte do Estado, a SUCAM-PI faziaborrifações com DDT, para o combate à malária,apenas nas localidades onde havia casosautóctones ou a possibilidade de transmissão (bor-rifações focal e preventiva, respectivamente) (Fig.1-3). No sudeste, de 1980 a 1984, foi executada afase de ataque à doença de Chagas, usando-se pi-retróides nos domicílios e periodomicílios da zonarural de todos os municípios da região. No sul e su-deste, desde 1975, faziam-se borrifações focais epreventivas para o controle da malária e, em 1984,foi iniciada a fase de ataque à doença de Chagasem alguns municípios da área (Fig. 1-4).

Os municípios piauienses foram classificadosde acordo com o coeficiente de incidência acumula-

* Comunicação pessoal de J. T. Andrade e T. J. O. Fortes

do (Cl) de calazar (mais de 100/100 000 habi-tantes, de 50 até 99/100 000, de 20 até 49/100 000,de um até 19/100 000 e nenhum caso). Foram tam-bém classificados segundo a parcela da populaçãoque teve suas casas aspergidas com DDT em cadaciclo de borrifação focal ou preventiva para o con-trole da malária. Foi somado o número de residên-cias desinsetizadas por municípios em cada semes-tre, estimado o número total de ocupantes dessasmoradias, calculadas as proporções das popu-lações municipais protegidas e calculadas as mé-dias semestrais destas proporções entre os anos de1980 e 1985 (20% e mais, de 10 a 19% e menos de10%). Comparou-se a incidência da doença com osníveis de proteção conferidos por inseticidas e comos tipos de rociamento utilizados. O CI foi calcula-do para todo o Estado, todas as MH, municípios enas regiões urbanas e rurais e para cinco áreas ur-banas de Teresina. O cálculo do CI foi feito a par-tir do total de casos registrados na SUCAM-PI. Apopulação de referência foi aquela estimada paraprimeiro de julho de 1983 (Piauí, micro-regiões eMunicípio de Teresina e interior). Para as áreas deTeresina, utilizou-se como população de referênciaaquela recenseada pela SUCAM-PI em 1985 e a es-timada para o Centro da Cidade para 198551. Paraos demais municípios foi usada a população recen-seada em 1980. A pluviometria, para análise dasazonalidade, foi obtida junto à estação meteo-rológica do aeroporto de Teresina. Foi usado oteste do Qui Quadrado para análise da distri-buição dos casos de menores de quatro anos, porano, e da distribuição por sexo e faixa etária. Foiutilizada a regressão linear simples para a deter-minação do coeficiente de correlação entre onúmero de casos e a proporção de casas infestadaspela Lu. longipalpis.

RESULTADOS

No período de 1971 a 1979 a leishmaniose vis-ceral apresentava-se como uma endemia no Piauí ea maioria dos casos era notificada como proce-dente de Teresina. A maioria dos casos do interiorera originada do semi-árido do sudeste do Estado.A Figura 1-2 e a Tabela l sintetizam a casuísticado Estado no período de 1971 a 1986.

A epidemia teve início em 1980, com o registrode 16 casos. Destes, 11 eram procedentes do interiore vinham dos vales dos rios do norte e do centro doEstado. Concentrou-se nos municípios e MH atra-vessados pelo curso médio e inferior dos rios Poti eseu afluente Sambito e rio Longá e seus afluentesMaratoã e Piracuruca. Aí atingiu o ápice no ano de1985. Foram relativamente baixos os CI das MH dosudeste e do oeste, regiões onde o calazar era maisprevalente antes da epidemia. O CI urbano foimaior que o rural em 64% dos municípios do norte(26/41) e em 92% dos municípios do sul e do sudeste(24/25). Em Teresina a epidemia começou no ano de1981 com o registro de 55 casos, a maioria proce-dente dos bairros novos, de assentamento de mi-grantes, nas áreas sul e nordeste da cidade e ape-nas no ano seguinte atingiu a área norte, deocupação antiga (Tabela 2).

Quase nenhum dos dez municípios, cuja borri-fação focal ou preventiva com DDT protegeu maisde 20% da população, teve CI acumulado maiorque 50/100.000 nos sete anos de epidemia. Em todosos quatro municípios cujos CI acumulados forammaiores que 100/100 000 habitantes a proteção comborrifação focal ou preventiva não excedeu aoíndice de 10% da população (Fig. 1-3). Na área

onde a fase de ataque à doença de Chagas foi ini-ciada em 1980, quase nenhum município teve CI su-perior a 20/100 000. Entre aqueles municípios queentraram na fase de ataque à doença de Chagas em1984, só um teve CI maior que 20/100 000. Algunsmunicípios desse distrito da SUCAM, que não fo-ram submetidos ao rociamento com inseticidaspara o controle da doença de Chagas, apresenta-ram CI muito baixos ou não tiveram nenhum casoda doença (Fig. 1-4).

Não se observou variação sazonal importante.Verificaram-se menores médias do número de casosnos meses de fevereiro a abril e maior média noperíodo de setembro a janeiro, com maior concen-tração em outubro. A proporção de casas infestadaspor Lu. longipalpis variou irregularmente com a

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precipitação pluviométrica, havendo período secocom elevados índices de infestação domiciliar.Contudo, o período de maior grau de infestaçãodomiciliar coincidiu com o período chuvoso doinício de 1985 (Fig. 2).

O número de casos humanos por semestre corre-lacionou-se positivamente com a proporção semes-tral de casas investigadas e infestadas por Lu. lon-gipalpis, mas esta correlação foi apenasmoderada (r = 0,55) (Tabela 3). Os primeiro e se-gundo semestres de 1984 apresentaram a maiorcasuística. Entretanto, no segundo semestre a pro-porção de casas infestadas foi muito baixa, suge-rindo que grande parte dos casos da área urbana deTeresina, naquele semestre, tenha sido infectadano primeiro semestre.

Os casos de calazar humano ocorreram em in-divíduos de três meses até 93 anos de idade. Qua-renta e seis por cento destes casos, em que a idadefoi registrada, eram menores de cinco anos. O CI

específico por faixa etária foi acentuadamentemaior entre as crianças desta faixa etária e menorentre os adultos com mais de 40 anos. À medida emque era maior a casuística maior era a proporção

de menores de cinco anos acometida (Tabela 4).Houve uma sensível predominância no sexo mascu-lino, exacerbando-se progressivamente com o au-mento da faixa etária (Tabela 5).

DISCUSSÃO

Apesar de reconhecida no Estado do Piauí, des-de 1934, não existe nele registro de epidemia deleishmaniose visceral. Foi observado um maiornúmero de casos no período de 1953 a 19624,5, masestes números são produto de investigaçãocientífica, ao contrário das informações referentesa outras épocas e dizem respeito, em sua maiorparte, a municípios próximos à cidade de Sobral,no Estado do Ceará, sede dessas investigações 27. Amaioria dos casos da década de setenta foi regis-trada como procedente de Teresina mas, como ape-nas aí examinava-se aspirado de medula ósseapara diagnóstico e não se fazia investigação epi-demiológica para confirmação do local de proce-dência, é provável que muitos desses casos tenhamsido oriundos de outras áreas. Quase todos os casosapontados como procedentes do interior, nesseperíodo, vieram de regiões de clima semi-árido, asudeste e a leste, com clima Bsh (Koppen) ou comprecipitação pluviométrica anual inferior a 800mm e altitudes médias superiores a 200 m. Estadistribuição é característica do calazar no Brasil,pois é no semi-árido do Nordeste onde é mais en-contrado4,26. Nessas áreas o vetor é a Lu. longipal-pis 30,50e os principais reservatórios são o cão do-méstico e a raposa Dusicyon (Lycalopex) vetulus21,22,23,49. A transmissão da doença ocorre principal-mente em pés-de-serra e boqueirões, onde as con-dições de umidade e vegetação propiciam um mi-croclima adequado e o vetor é encontrado maisfacilmente25,28. É muito provável que os casos dosemi-árido piauiense tenham se originado de ecos-sistemas similares. Nos anos de epidemia houveuma sensível mudança no comportamento epide-miológico da doença. Predominou em áreas urbanasde clima tropical Aw e Aw' (Koppen), onde asisoietas são superiores a 1.200 mm, em altitudesinferiores a 200 m, nos vales dos rios Parnaíba,Longa e Poti-Sambito, após dois anos de uma secaque se prolongou até 1983.

A ocorrência de epidemias de doenças infeccio-sas depende da concomitância de três fatores: graude contato entre infectantes e suscetíveis adequadopara a transmissão do agente etiológico, presençade fontes de infecção e proporção suficiente de sus-cetíveis nessa população35,39. No caso das doençasmataxênicas, a dinâmica populacional dos vetoresadquire especial importância, à medida em querepresenta um dos principais fatores que determi-na o grau de contato entre infectantes e suscetíveis.

Apesar de não se dispor de informações sobre apopulação de Lu. longipalpis no interior do Estadodo Piauí ou no período anterior ao processo epi-dêmico, algumas informações disponíveis permi-

tem considerações acerca do papel desempenhadopelo uso de inseticidas nesta epidemia. Parece cla-ro que as campanhas de borrifação para o controleda doença de Chagas e da malária contribuíramefetivamente para a distribuição geográfica dosurto epidêmico no Estado, o que está de acordo comas primeiras observações acerca do uso de insetici-das para o controle da leishmaniose visceral noBrasil3,29. Estas evidências estão fundamentadasnas observações que nas regiões borrifadas para ocontrole da doença de Chagas, no semi-árido do su-deste do Piauí, o CI foi baixo, concentrando-se oscasos nas áreas urbanas não borrifadas. Nasregiões submetidas à aspersão com inseticidaspara o controle da malária o CI só foi elevado nosmunicípios onde menor parcela da população eraprotegida pelo uso de DDT. Entretanto, a consta-tação de que em alguns municípios do leste, subme-tidos a limitada borrifação focal ou preventiva eque não apresentaram CI elevados, e que em todo ointerior do Estado o processo epidêmico cedeu,mesmo na ausência de medidas especificamentedestinadas ao seu controle, indicam que outros fa-tores, além da interferência na população veto-rial, participaram da distribuição desta epide-mia de leishmaniose visceral no Piauí.

O início do surto epidêmico pode ser atribuído adois fenômenos de natureza distinta. De um lado élícito especular-se se o incremento na densidadepopulacional, ou a ocorrência de populações mor-fológicas de Lu. longipalpis dotadas de maior in-tropofilia52 antecedendo a epidemia, teriam per-mitido maior grau de contato entre os suscetíveis eas fontes de infecção pré-existentes. Contudo, ape-sar de saber-se da coexistência de populações mor-fológicamente distintas de Lu. longipalpis, emTeresina*, não se conhece as suas variações popu-lacionais antes e após a epidemia. Além disso, nãose observou variações sazonais significativas napopulação flebotomínica em Teresina, nem houvecorrelação estreita entre o encontro de flebótomosnos domicílios e a casuística humana que permitis-sem esta hipótese. Isto indica que, pelo menos na-quela capital, o aumento da probabilidade de con-tatos mediante a população vetorial, antes daepidemia, não parece ter contribuído decisiva-mente para o início do surto. Por outro lado, comoocorreram importantes migrações de pessoas e ani-mais domésticos de regiões endêmicas para asregiões onde grassou a epidemia, é possível supor-se que tenham sido esses migrantes quem introduzi-ram a L.d. chagasi em proporção suficiente para aeclosão do surto. O período de seca que atingiu oPiauí e o Ceará entre 1978 e 1983 foi suficientepara comprometer gravemente as culturas de sub-sistência do pequeno produtor rural11,34,37 e as pas-tagens naturais. Como conseqüência de secas desseporte estabelecem-se correntes migratórias a par-

* Dados fornecidos pela SUCAM — Não publicados

tir das regiões daqueles dois Estados mais atingi-dos33, justamente aquelas onde o calazar é endêmi-co6,8. Tais migrações destinam-se para Teresinaonde as populações fixam-se em favelas na suaperiferia, ou para os vales dos rios que, na seca,permanecem com coleções de água estagnada eonde a população ribeirinha, vaqueiros, cães, gadobovino e animais silvestres aglomeram-se tempo-rariamente. Em ambas as circunstâncias, as mi-grações criam condições adequadas para a eclosãode surtos epidêmicos, ao propiciarem o contato deindivíduos suscetíveis, seja com fontes de infecçãohumana, seja com reservatórios domésticos nas ci-dades, ou com reservatórios silvestres nas áreas ru-rais. Deane20 e Alencar5 já haviam salientado aimportância das secas na ocorrência de leishma-niose visceral no Nordeste do Brasil. Apesar docalazar urbano já ser bem conhecido neste país7,27, asua presença em larga escala, em centros urbanosmaiores, sob a forma de epidemia, é recente, con-forme ocorreu em São Luis9, Santarém48, Fortale-za*, Salvador* e Rio de Janeiro42. É provável quetenha se verificado nessas cidades o mesmo proces-so secundário às secas, de introdução de fontes deinfecção na presença de Lu. longipalpis, tal comoocorreu em Teresina, e justifique a expansão do ca-lazar no Brasil42. Deane e Deane24,27 haviam in-vestigado e discutido o papel do homem como re-servatório de L. d. chagasi. São necessários, entre-tanto, novos estudos acerca do potencial detransmissão do ser humano antes de se tecer para-lelos entre estas epidemias brasileiras e as epide-mias de calazar do tipo indiano.

A presença de um contingente significativo depessoas suscetíveis proporcionou as condições ne-cessárias para a manifestação deste surto epidê-mico do Piauí. Esta afirmativa pode ser compreen-dida a partir da análise da distribuição dos CI es-pecíficos por faixa etária durante os anos daepidemia. Os dados sugerem que a maior incidênciano grupo de menor idade depende de maior suscepti-bilidade e não de maior exposição ao agenteetiológico. Na verdade, ao revelarem que a parti-cipação proporcional de menores de cinco anos nacasuística global aumentou, em detrimento de ou-tros grupos etários, quando maior era a incidênciada doença na população geral, indicam que ascrianças só ficam mais expostas que as pessoas maisvelhas quando os vetores e as fontes de infecção au-mentam e penetram no seu restrito ambiente.

Esta maior susceptibilidade pode ser explicadapor uma imunodepressão induzida pela desnu-trição19, uma vez que são justamente os pré-escolares as suas maiores vítimas10. Os trabalhosde Badaró e col.14,15 demonstram com clareza o pa-pel desempenhado pela desnutrição na suscepti-bilidade à infecção pela L. d. chagasi e à doença.

Seus dados não explicariam, entretanto, o fato daleishmaniose visceral no Piauí ter incidido pro-porcionalmente muito menos no grupo com mais de40 anos que na faixa de 20 a 39. Isto reafirma ahipótese de ocorrer a presença de imunidade dura-doura no calazar13,40. Entretanto, a pequenacasuística registrada antes do ciclo epidêmico e obaixo CI verificado durante a epidemia não po-dem justificar repercussões tão significativas sobrea distribuição etária durante o surto epidêmico. Énecessário e suficiente que se postule ter havidogrande contingente de infecções oligossintomáticasou assintomáticas, seguidas de imunidade dura-doura, muito maior que o número de casos que temsido notificado no Piauí. Não foi possível o desen-volvimento desta hipótese a partir de modelosmatemáticos de epidemias, em função de não se tertido acesso a algumas variáveis, necessárias paraa aplicação desses modelos. Apesar de não se po-der contar com registros representativos da si-tuação do calazar em épocas passadas, é possívelespecular-se a ocorrência de uma epidemia há maisde 40 anos, que teria imunizado grande parte da po-pulação com esta faixa etária, e é sugestiva ahipótese da epidemia aqui apresentada, ter cedidoem função do acúmulo de pessoas imunes e reduçãodo número de suscetíveis. Este mesmo raciocíniopode justificar porque a epidemia não foi impor-tante nos municípios endêmicos situados no sopéocidental do Ibiapaba, onde seria reduzido onúmero de suscetíveis. No Piauí, o número de in-fecções assintomáticas ou oligossintomáticas foi,provavelmente, muito maior que a proporção de18,5 infectados para cada doente, verificada noEstado da Bahia14 ou que as proporções encontra-das na Europa45 ou na África38. Enquanto os dadosdesses trabalhos eram frutos do exame cuidadosode pacientes para estudos, os casos do Estado doPiauí, apesar dos critérios diagnósticos satis-fatórios, foram notificados por uma precária redede serviços de saúde, onde nem sempre os médicosestavam familiarizados ou atentos ao quadroclínico da protozoose.

A diferença na incidência entre os sexos já foiobservada e formulada a hipótese da existênciade um fator ligado ao sexo ou à exposição2. O fatodesta diferença aumentar com a idade a partir dosdois anos e acentuar-se abruptamente na adoles-cência sugere que uma possível razão seja a maiorárea corporal exposta à picada dos vetores nos ho-mens que nas mulheres. No nordeste do Brasil, emvirtude das temperaturas elevadas, trabalha-dores e crianças do sexo masculino não costumamusar camisa no dia-a-dia, ao passo que as mu-lheres permanecem com o tronco protegido. Mesmosem se ter observado controle genético sobre a in-fecção em pacientes13, as observações efetuadas emcamudongos infectados com L. donovani18 e os da-dos aqui discutidos indicam que também deve serinvestigada a existência de modulação genetica-mente determinada e ligada ao sexo na suscepti-bilidade à leishmaniose visceral.* Dados fornecidos pela SUCAM — Não publicados

As informações discutidas no presente trabalhosão oriundas de sistemas mais voltados à assistên-cia à saúde que dirigidas à pesquisa. Não foramregistradas algumas informações valiosas e nemexistem informações consistentes referentes aoperíodo anterior à epidemia. Trata-se de um estu-do de prevalência que lidou com dados retrospecti-vos e que algumas vezes utilizou correlaçãoecológica para análise. As conclusões são, mesmoassim, de interesse, merecendo confirmação atra-vés de novos estudos. Descreveu-se uma epidemiade calazar que apresentou distribuição geográficadistinta dos períodos endêmicos, quando predomi-nou em cidades e em áreas rurais de clima tropicalmais úmido. Isto indica que deve ser mais estuda-da a ecologia da leishmaniose visceral nas ci-dades e em áreas de transição geográfica entre flo-restas úmidas e cerrados mais secos. É necessárioverificar-se a importância de diferentes fatoresdesencadeadores de surtos epidêmicos, tais comoas variações das populações do vetor, a introduçãode casos novos e a imunidade de grupo, situando-seaí o papel desempenhado pelas migrações rurais-urbanas e rurais-rurais. De posse destes esclareci-

mentos é possível a verificação da hipótese sinte-tizada na Figura 3. As informações que sugerem apresença de imunidade duradoura após a exposiçãoà L. d. chagasi são consistentes e estimulam a pro-cura por vacinas. A aparente presença de umelevado contingente de infecções assintomáticas in-dica que se deve considerar esta doença em porta-dores de síndrome de imunodeficiência adquiridaoriundos de regiões endêmicas, uma vez que o cala-zar pode se manifestar como infecção oportunistaem portadores desta síndrome31,47. O problema damaior prevalência entre homens que em mulherespermanece em aberto. A metodologia de controledo calazar utilizada no Brasil merece reavaliaçãopara o pronto controle destes surtos epidêmicos deampla distribuição geográfica.

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Philip D. Marsden pelas sugestõesapresentadas, ao Sr. Adalberto Borges pela con-fecção das ilustrações.

COSTA, C. H. N. et al [Visceral leishmaniasis epidemic in Piaui State, Brazil, 1980-1986]. Rev. Saúdepúbl., S. Paulo, 24: 361-72 ,1990.

ABSTRACT: The kala-azar epidemic in the State of Piauí 1980-1986 is analyzed on the basis of thedata collected by SUCAM Piauí. The outbreak began in towns of central and northern Piauí in 1980. Incontrast what has happened in endemic periods in which the disease occurred in areas of higher alti-tude and semi-arid climate, the epidemic developed in humid tropical river valleys in rural zones. Theepidemic was worst in the towns. The state capital, Teresina, hit in 1981, reached the epidemic peak in1984 and accounted, for more than 60% of the 1,509 cases in the state. The epidemic was not substantial inthose regions sprayed to combat malaria and Chagas' disease. While control in Teresina was attemptedthrough intensive use of insecticides, the outbreak gave way spontaneously in rural areas. Neither thenumber of cases nor the phlebotomine population of Teresina presented significant seasonal variationsbut were moderately correlated. There was greater prevalence in children of 5 years of age or less, espe-cially during the peak epidemic years, and much lesser prevalence in adults over 40 years of age. The ge-ographical distribution of the epidemic process and its beginning, concommitant with a prolongeddrought with its accompanying migration of people and domestic animals from endemic to epidemic re-gions, suggests that migration unleashed the epidemic. The fact that the epidemic process spontaneouslyrelinquished its hold in areas where no control was attempted, indicates that the end of the epidemiccannot be attributed solely to measures of control. An analysis of the coefficients of specific incidencewithin age groups sparks the discussion about the possibility that progressive reduction of susceptibility(determined by the great number of assymptomatic infections as well as by long-lasting immunity) con-tributed to the extinction of the epidemic.

KEYWORDS: Leishmaniasis, visceral, epidemiology. Insect control

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Recebido para publicação em 9/11/1989Reapresentado em 4/7/1990

Aprovado para publicação em 5/7/1990