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Equidade  e  Contratualização  de  Serviços  no  SUS              

Trabalho  apresentado  no  IX  Encontro  da  ABCP  AT  Políticas  Públicas    

Mesa:  Políticas  públicas  comparadas      

Versão  preliminar,  favor  não  citar            

Agosto  2014  Brasília  

     

     

Vera  Schattan  P.  Coelho  Jane  Greve  

Marcelo  F.  Dias  Ana  Claudia  Pedrosa  

   

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Equidade  e  Contratação  de  Serviços  na  Atenção  Básica1,2  Vera  Schattan  P.;  Jane  Greve;  Marcelo  Dias;  Ana  Claudia  Pedrosa3    Nas  últimas  décadas  ampliou-­‐se  consideravelmente  o  acesso  às  políticas  sociais,  mas  há  evidências  de  que  um  longo  caminho  ainda  terá  que  ser  percorrido  antes  que  essas  políticas  sejam  reconhecidas  como  eficientes  e  efetivas.  Como  avançar  nessa  direção?  

 No  Brasil,  os  anos  1990  viram  crescer  a  aposta  de  que  se  poderia  ampliar  a  eficiência  e  a  efetividade  da  gestão  pública  a  partir  de  uma  distinção  mais  adequada  entre  o  público  e  o  estatal.  A  proposta  era  que  que  entidades  civis  sem  fins  lucrativos  (ONGs,  OSs  e  OSCIPs),4  passassem  a  prestar  serviços  públicos.  Esse  movimento  refletia  tanto  tendências  internacionais,  quanto  a  expansão  das  organizações  da  sociedade  civil  a  partir  da  redemocratização  do  país  e  da  descentralização,  como,  ainda,  as  dificuldades  encontradas  pelos  governos  na  prestação  direta  de  serviços  públicos  (Mills  1998;  Graef  e  Salgado,  2012).  5      O  recurso  à  contratação  indireta  tem  se  efetivado,  sobretudo,  através  de  convênios  ou  contratos  de  gestão.  No  convênio  um  órgão  da  administração  pública  repassa  recursos  a  uma  organização  privada  não  lucrativa,  que  se  compromete  a  realizar  ações  constantes  do  plano  de  trabalho  e,  posteriormente,  a  prestar  contas  da  aplicação  de  tais  recursos.6  Segundo  Di  Pietro  (2000),  o  convênio  não  constitui  modalidade  de  contrato,  embora  seja  um  instrumento  que  o  Poder  Público  utiliza  para  associar-­‐se  à  outras  instituições. Já  os  contratos  de  gestão  com  OSs  procuravam  introduzir  uma  nova  lógica  na  relação  entre  gestores  públicos  e  prestadores  baseada  na  possibilidade  dessas  organizações  gerenciarem  equipamentos  e  prestarem  serviços  públicos  recebendo  financiamento  estatal  liberado  a  partir  do  controle  por  resultados  (MARE  1997).                                                                                                                    1  Este  artigo  apresenta  resultados  do  projeto  ‘Equidade  e  Contratualização  de  Serviços  no  SUS”  2  Agradecemos  o  trabalho  intenso  e  cuidadoso  de  Thiago  Greghi,  Paula  Campos  e  Marina  Barbosa  que   sistematizaram   parte   importante   do   material   apresentado   nesse   texto   e   participaram   do  processo   de   discussão   e   análise   dos   resultados   aqui   apresentados.   A   Cristina   Guimarães  agradecemos   sua   contribuição   para   a   discussão   da   metodologia   e   dos   resultados   aqui  apresentados.  Agradecemos  a  Elza  Berquó,  Argelina  Figueiredo,  Tania  Lago,  Maria  Luiza  Viana,  Geraldo  Biasoto  e  Maria  Luiza  Levi  os  valiosos  comentários  e  sugestões.    3  Vera  S  P  Coelho  é  doutora  em  Ciências  Sociais;  coordenadora  do  Núcleo  de  Cidadania,  Saúde  e  Desenvolvimento  (NCSD)  do  CEBRAP  e  pesquisadora  sênior  do  Centro  de  Estudos  da  Metrópole        Jane  Greve  é  doutora  em  Economia  e  pesquisadora  sênior  da  Rockwool  Foundation  Research  Unit,  Copenhagen,  Denmark  Marcelo  Dias  é  mestre  em  Ciência  Política  pela  USP  e  pesquisador  do  NCSD  do  CEBRAP  Ana  Claudia  P.  de  Oliveira  é  doutoranda  em  Administração  Pública  e  Governo,  Fundação  Getúlio  Vargas  -­‐FGV/EAESP  e  pesquisadora  do  NCSD  do  CEBRAP  4  As  OS  e  OSCIP,  são  figuras  jurídicas  que  foram  criadas  durante  o  governo  de  Fernando  Henrique  Cardoso,  PSDB.  5  Essas  dificuldades  decorrem  da  rigidez  da  estrutura  normativa  da  Administração  Pública,  que  conta  com  um  regime  único  de  pessoal  e  de  compras  e  contratações,  além  de  formas  de  gerenciamento  iguais  para  todo  seu  conjunto  de  órgãos  e  entidades,  independentemente  das  competências  que  cada  um  exerce.  6  O  convênio  está  disciplinado  no  art.  116  da  Lei  Federal  nº  8.666,  de  1993  (Lei  de  licitações  e  contratos),  que  estabelece  procedimentos  e  exigências  inclusive  a  obrigação  da  conveniada  em  pretar  contas  tanto  ao  ente  repassador,  quanto  ao  Tribunal  de  Contas  (Di  Pietro  2000).    

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A  contratação  indireta  suscita  até  hoje  ampla  controvérsia  ideológica,  política,  econômica  e  jurídica.  Se,  por  um  lado,  agências  multilaterais  e  governos  de  matizes  ideológicos  diversos  promoveram  esse  modelo  (Mills  1998)  e  pesquisadores  como  Domberger  and  Jensen  (1997)  encontraram  evidências  quanto  à  sua  contribuição  para  a  redução  de  gastos  públicos,  não  faltam,  por  outro,  aqueles  que  se  opõe  com  veemência  à  essa  alternativa.  Assim,  ao  lado  de  autores  que  têm  expressado  o  temor  que  o  recurso  a  prestadores  privados  tenha  efeitos  negativos  sobre  a  qualidade  e  a  equidade  do  sistema  (Burstrom  2009),  há  os  sindicatos  de  servidores  públicos    e  os  partidos  de  esquerda  que,  com  frequência,  chamam  a  atenção  para  os  riscos  de  contaminação  da  administração  pública  pela  lógica  do  lucro,  a  corrupção  e  os  altos  custos  administrativos  (López-­‐de-­‐Silanes  et  al  1997).      No  Brasil,  na  área  da  saúde,  há  uma  forte  polarização  ideológica  em  torno  do  tema.  Assim,  desde  os  anos  1990,  durante  a  gestão  presidencial  de  FHC,  inúmeros  municípios  optaram  em  implementar  o  Programa  Saúde  da  Família  via  convênio.  A  partir  de  2000,  no  Estado  de  São  Paulo,  equipamentos  de  saúde  tanto  de  média  e  alta  complexidade,  quanto  de  atenção  básica  foram  inaugurados  via  contrato  de  gestão  com  Organizações  Sociais.  Já  o  Partido  dos  Trabalhadores  (PT),  em  1998,  junto  com  o  Partido  Democrático  Trabalhista  (PDT)  entrou  com  uma  proposta  de  Ação  Direta  de  Inconstitucionalidade  (ADIN  1923),  contrária  à  utilização  do  modelo  OS.  Dentre  os  principais  pontos,  a  ADIN  argumenta  que  muitos  dispositivos  constitucionais  são  violados  pelo  modelo,  tais  como:  a  licitação,  a  legalidade  na  gestão  de  pessoal,  o  rompimento  dos  direitos  previdenciários  dos  servidores  cedidos,  a  insubmissão  das  OS  aos  controles  interno  e  externo  e  o  dever  do  Estado  na  prestação  dos  serviços  públicos.  Ademais,  o  pedido  a  ADIN  1923  ataca  toda  a  Lei  9637/98,  que  dispõe  sobre  a  criação  das  Organizações  Sociais.  Em  2003,  quando  o  PT  assumiu  a  presidência  do  país  a  resistência  ao  modelo  foi  ainda  mais  acirrada  e  a  parceria  com  as  OS  passou  por  inúmeras  críticas,  focadas  principalmente  na  falta  de  legitimidade  do  modelo.    Neste  artigo  nos  debruçamos  sobre  esse  debate  enfocando  uma  área  crucial  que  vem  recebendo  pouca  atenção:  a  atenção  básica.  Nessa  área,  que  constitui  um  dos  principais  pilares  para  a  democratização  do  acesso  à  saúde,  a  contratação  indireta  respondia,  em  2010,  no  Estado  de  São  Paulo,  por  25%  dos  gastos  públicos,  proporção  que  chegava,  em  alguns  de  seus  municípios  a  90%  (TCE-­‐SP).  O  artigo  apresenta  os  resultados  de  uma  pesquisa  que  enfrentou  essa  lacuna  a  partir  de  duas  estratégias:  a  avaliação  de  impacto  e  os  estudos  de  caso.      Com  a  avaliação  do  impacto  da  contratação  indireta  sobre  a  oferta  de  serviços  e  indicadores  de  saúde  no  Estado  de  São  Paulo,  procurou-­‐se  checar  o  acerto  das  previsões  daqueles  que  defendem  o  potencial  da  contratação  indireta  em  promover  melhoras  no  sistema  público  de  saúde.  Com  os  estudos  de  caso,  realizados  em  quatro  municípios  de  porte  médio  do  Estado,  procurou-­‐se  aprofundar  os  resultados  da  avaliação  de  impacto  e,  também,  discutir  seus  efeitos  sobre  a  equidade  intramunicipal  na  oferta  de  serviços  e  nos  indicadores  de  saúde.  Finalmente,  com  esses  estudos  procurou-­‐se  checar  a  aderência  das  condições  locais  às  condições  descritas  pelos  modelos  que  defendem  a  adoção  da  contratação  indireta.      

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O  artigo  está  dividido  em  cinco  partes  além  desta  introdução.  Na  primeira  é  feita  uma  breve  revisão  da  literatura  que  discute  as  relações  entre  formas  de  gestão,  efetividade,  impactos  distributivos  e  política.  Na  segunda,  apresenta-­‐se  a  metodologia  utilizada  no  estudo.  Na  terceira  parte,  apresenta-­‐se  um  quadro  geral  da  contratação  indireta  no  ESP,  onde  se  indaga  quem  está  adotando  a  contratação  indireta  na  atenção  básica  e  com  que  resultados.  Na  quarta  parte,  complementa-­‐se  o  quadro  geral  com  a  apresentação  de  quatro  estudos  de  caso  que  discutem  os  efeitos  distributivos,  as  dinâmicas  políticas  e  as  características  organizacionais  associadas  à  contratação  indireta.  Finalmente,  são  tecidas  considerações  no  sentido  de  articular  os  achados  das  seções  anteriores.        I.  Estudos  sobre  a  contratação  indireta:  Entre  a  Administração  e  a  Política    Nesta  revisão  bibliográfica  revisitamos  o  trabalho  de  três  grupos  de  autores  que  tem  tratado  da  contratação  indireta.  Um  deles  discute  o  modelo  da  contratação  indireta  e  apresenta  os  mecanismos  que  justificam  sua  possibilidade  de  sucesso.  Um  segundo  grupo  faz  um  balanço  dos  resultados  dos  estudos  e  avaliações  publicados  sobre  os  impactos  desse  tipo  de  contratação.  O  terceiro  discute  os  fatores  envolvidos  na  decisão  de  contratar  indiretamente.  A  partir  dessa  revisão  são  apresentadas  as  hipóteses  que  nortearam  o  presente  estudo.            1.  Mecanismos  Boa  parte  da  literatura  favorável  à  contratação  indireta  dialoga  com  a  Nova  Gestão  Pública,  linha  de  pensamento  originária  da  junção  dos  princípios  do  gerencialismo  com  noções  do  campo  teórico  da  microeconomia.  Essa  corrente  defende  a  adoção  de  reformas  na  lógica  de  funcionamento  do  setor  público,  baseadas  em  elementos  como  flexibilização  de  regras  e  introdução  de  controle  por  resultados,  criação  de  mecanismos  de  mercado  ou  quase-­‐mercado  na  produção  e  distribuição  de  serviços  públicos,  orientação  para  o  usuário/cliente  e  estabelecimento  de  mecanismos  de  accountability.  As  promessas  da  Nova  Gestão  Pública  são  atacar  os  problemas  característicos  da  administração  burocrática,  ou  seja,  a  ineficiência  decorrente  do  excesso  de  procedimentos  e  controles  processuais  e  a  baixa  responsabilização  dos  burocratas  ampliando  assim  a  flexibilidade  e  responsividade  do  sistema  (Walsh  1995).    No  caso  da  contratação  indireta  em  saúde  destaca-­‐se  a  importância  de  definir  claramente  os  procedimentos  a  serem  oferecidos  e  os  respectivos  indicadores  de  efetividade.  Esses  resultados  devem  ser  cuidadosamente  acompanhados  pelo  gestor  que  deve  ser  capaz  de  premiar  através  de  incentivos  àqueles  fornecedores  que  se  destacam.  Essas  práticas  devem  por  sua  vez  incentivar  a  concorrência  entre  prestadores  interessados  em  manter  e  conquistar  novos  contratos.  Os  riscos  associados  a  esse  modelo  são  a  inexistência  de  uma  administração  pública  capacitada  para  a  especificação  e  o  monitoramento  de  tais  contratos,  os  custos  administrativos  que  podem  se  tornar  crescentes,  e,  finalmente,  o  risco  de  corrupção,  seja  na  escolha  dos  prestadores,  seja  na  gestão  dos  contratos  (England  2004).      2.  Avaliações  Liu  et  al  publicaram,  em  2007,  uma  revisão  dos  estudos  que  avaliaram  a  efetividade  da  contratação  indireta  de  serviços  de  atenção  básica  em  países  de  renda  baixa  e  media.  As  

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conclusões  do  estudo  apontam  para  evidências  sugerindo  que  a  contratação  indireta  promoveu,  de  fato,  em  muitos  casos  a  ampliação  do  acesso  a  serviços.  Os  autores  ressaltam,  entretanto,  que  outras  dimensões  desse  processo  como  qualidade,  eficiência  e  equidade,  permanecem  sem  avaliação.  Sobre  esse  último  ponto  cabe  destacar  a  crescente  atenção  dispensada  à  questão  das  desigualdades  em  saúde  e  importância  de  se  atentar  para  os  impactos  de  diferentes  programas  sobre  a  equidade  (Whitehead  e  Diderichsen  1997;  Sen  2002;  Kubzansky  et  al  2010  e  Hofrichter  2010;  Coelho  e  Shankland  2011).7  Nessa  chave,  no  caso  brasileiro,  onde  parte  importante  das  decisões  sobre  a  contratação  indireta  na  atenção  básica  são  tomadas  pelo  gestor  municipal,  colocam-­‐se  questões  sobre  seu  impacto  tanto  nas  desigualdades  que  existem  entre  os  municípios,  quanto  nas  intramunicipais,  i.e  entre  as  áreas  mais  pobres  e  mais  ricas  das  cidades.              Os  estudos  de  Sano  e  Abrucio  (2008)  e  Barbosa  e  Elias  (2010)  a  respeito  da  adoção  de  arranjos  desse  tipo  no  Brasil  apontam  que  a  maior  flexibilidade  operacional  das  OSS  tende  a  resultar  em  um  crescimento  do  volume  de  serviços  prestados,  especialmente  pela  maior  agilidade  na  contratação  dos  recursos  em  geral,  com  particular  ênfase  nos  recursos  humanos.  Esses  ganhos  foram  interpretados  como  associados  ao  fato  de  as  OSS  não  necessitarem  realizar  concurso  público  para  seus  funcionários  e  tampouco  se  sujeitarem  a  planos  de  carreira  para  fixar  sua  remuneração,  o  que  torna  mais  fácil  contratar,  definir  o  tipo  de  profissional  requerido  e  criar  mecanismos  de  incentivo  e  de  coerção  para  forjar  determinadas  condutas.  O  estudo  de  Médici  (2011)  aponta  para  ganhos  de  eficiência  alcançados  pelas  OSS  ao  reduzirem  o  gasto  por  procedimento  (ampliação  das  taxas  de  leitos  ocupados  e  redução  do  custo  dos  serviços).  Para  Médici,  esses  ganhos  estão  relacionados  ao  controle  financeiro  imposto  pela  contratualização,  que,  ao  fixar  metas  e  penalizar  o  seu  não  cumprimento  com  redução  automática  de  repasse  financeiro,  ou  mesmo,  no  limite,  com  o  rompimento  da  relação  contratual,  incentivaria  a  boa  performance  dos  prestadores.      Levi  (2009)  aponta,  no  entanto,  que  no  modelo  das  OSS  paulistas,  a  Secretaria  de  Estado  da  Saúde  de  São  Paulo  não  foi  capaz  de  construir  parâmetros  para  balizar  os  repasses  financeiros  às  entidades  privadas  de  forma  compatível  com  a  noção  de  gerenciamento  por  resultados,  base  do  contrato  de  gestão.  Em  particular,  arranjos  baseados  em  modelos  contratualizados  pressupõem  uma  expertise  de  fixação  de  preços  que  tende  a  ser  muito  distante  das  atividades  normalmente  desempenhadas  por  secretarias  de  saúde.      Essas  avaliações  fazem  eco  ao  estudo  de  Mills  que,  já  em  1998,  chamava  a  atenção  para  o  fato  de  que  os  resultados  vinculados  à  adoção  de  arranjos  do  tipo  OSS  dependem  em  grande  medida  de  aspectos  relacionados  à  sua  implementação.  Ou  seja,  essa  literatura  sugere  que  a  capacidade  dos  processos  de  contratação  indireta  incidirem  sobre  o  sistema  de  saúde  depende  não  só  da  maior  flexibilidade  na  gerência  dos  serviços,  mas,  também,  de  ocorrerem,  em  paralelo  à  sua  implantação,  mudanças  nas  dinâmicas  intrínsecas  aos  processos  de  planejamento  e  monitoramento  presentes  no  setor  público.    

                                                                                                               7  Essas  desigualdades  se  referem  à  expectativa  de  vida,  mortalidade  infantil  e  morbidade  entre  grupos  populacionais,  bem  como  ao  acesso  aos  serviços  de  saúde.  

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 3.  A  decisão  de  contratar  indiretamente  Em  uma  situação  de  incerteza  sobre  os  impactos  da  contratação  indireta  por  que,  tanto  em  países  ricos,  como  de  renda  média  e  baixa,  alguns  optam  por  essa  modalidade,  enquanto  outros  preferem  a  contratação  direta?            Dijkgraaf  et  al  (2003)  sugerem  que  a  teoria  da  escolha  pública,8  ao  explicar  o  comportamento  social  como  sendo  o  produto  de  escolhas  individuais,  permite  entender  porque  políticos,  burocratas  e  sindicalistas  apoiam  a  contratação  direta,  um  caminho  que  identificam  como  sendo  efetivo  para  garantir  o  fortalecimento  da  sua  posição  institucional  (López-­‐de-­‐Silanes  et  al.  1997).  Também  chamam  a  atenção  para  a  importância  do  perfil  ideológico  dos  eleitores.  Para  os  autores,  a  decisão  de  contratar  diretamente  é  determinada  pelo  grau  de  sentimento  anti-­‐governo  do  eleitor,  sendo  o  sentimento  de  laissez-­‐faire  mais  visível  entre  aqueles  que  apoiam  os  partidos  de  direita.      Apesar  dessas  previsões  teóricas,  pesquisas  recentes  têm  apontado  que  partidos  de  base  trabalhista  e  sindical  têm  implementado  políticas  de  gestão,  historicamente  criticadas  por  tais  partidos.  De  acordo  com  Correa  (2011),  uma  possível  justificativa  para  que  tais  partidos  incorporem  iniciativas  de  parcerias  é  a  aposta  em  um  desempenho  superior  do  Governo  que  venha  a  render  frutos  eleitorais.    Outra  explicação  explorada  pela  literatura  é  o  tamanho  do  mercado,  seja  o  de  consumidores,  seja  o  de    fornecedores.  Por  um    lado,  há  indicações  que  a  adoção  da  contratação  indireta  torna-­‐se  mais  provável  quando  o  mercado  está  organizado  e  favorece  a  competição  entre  prestadores  e,  portanto,  a  redução  dos  custos.  Por  outro,  há  trabalhos  que  discutem  influência  da  escala  (como  o  número  de  habitantes,  ou  o  tamanho  da  rede  serviços)  sobre  o  custo  associando  a  decisão  às  situações  onde  o  custo  é  menor  (Dijkgraaf  et  al  2003).        4.  Em  suma  A  experiência  brasileira  de  adoção  da  contratação  indireta  na  atenção  básica  segue  uma  tendência  internacional  inspirada  pela  nova  administração  pública.  Os  impactos  desse  movimento  vem  sendo  avaliados  tanto  pela  literatura  internacional,  quanto  nacional.  No  caso  brasileiro  autores  como  Abruccio  e  Sano,  Medici  e  Levi,  entre  outros,  avaliaram  o  impacto  da  contratação  indireta,  sob  a  forma  de  contratos  de  gestão,  para  a  área  hospitalar  não  tendo  sido,  no  entanto,  identificados  estudos  para  a  atenção  básica.      Com  base  nos  estudos  de  avaliação  aqui  discutidos  fica  clara  a  importância  de  investigar  não  apenas  se  a  adoção  de  processos  de  contratação  indireta  na  atenção  básica  está  contribuindo  para  a  expansão  da  oferta  de  serviços,  mas,  também,  se  está  contribuindo  para  a  qualidade  desses  serviços,  bem  como  para  ampliar  a  equidade  no  acesso  a  esses  serviços.  Esse  campo  como  se  viu  foi  ainda  pouco  explorado,  apesar  da  sua  centralidade  da  agenda  do  SUS,  um  sistema  orientado  pela  preocupação  em  garantir  acesso  universal  a  serviços  de  qualidade.      

                                                                                                               8  Ver  Buchanan  (1987).  

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Outro  aspecto,  para  o  qual  a  literatura  chama  a  atenção,  é  a  relevância  de  se  especificarem  os  processos  de  contratação  indireta  tanto  no  que  diz  respeito  à  presença  de  um  mercado  de  fornecedores  capaz  de  garantir  a  competição  entre  prestadores,  quanto  às  capacidades  estatais  necessárias  para  planejar,  definir,  monitorar  e  avaliar  o  trabalho  desses  prestadores.  Também  aqui  há  um  trabalho  a  ser  feito  no  sentido  de  descrever  as  características  dos  processos  de  contratação  indireta  em  curso  na  atenção  básica.      Finalmente,  no  que  tange  à  decisão  de  contratar  indiretamente  cabe  entender,  como  se  verá  na  próxima  seção,  a  gradativa  adoção  do  modelo  de  contratação  indireta  pelo  PT  e  outros  partidos  de  esquerda.      Para  enfrentar  esse  conjunto  de  questões  especificamos  quatro  hipóteses  que  nortearam  o  presente  estudo:      H1:   A   adoção   da   contratação   indireta   contribuiu   para   ampliar   a   oferta   de   serviços  básicos  oferecidos  pelo  SUS  H2:  A  adoção  da  contratação  indireta  contribui  para  reduzir  as  desigualdades  em  saúde    H3:   A   adoção   da   contratação   indireta   é   facilitada   nos   municípios   onde   estão   mais  presentes   as   condições   indicadas   pela   literatura   como   favoráveis   ao   seu   bom  desempenho.        II.  Metodologia  A  pesquisa  enfocou  o  estado  de  São  Paulo,  a  experiência  brasileira  que  mais  avançou  na  parceria  com  Organizações  Sociais  de  Saúde,  tanto  no  nível  estadual,  quanto  no  âmbito  municipal  (Graef  e  Salgado  2012).  A  carência  de  estudos  analisando  esse  processo  no  plano  municipal  e,  em  particular,  na  atenção  básica  constitui  por  si  uma  boa  justificativa  para  centrar  o  estudo  em  municípios  do  Estado.  Nesse  sentido,  a  pesquisa  tem  características  exploratórias  e  ambições  explicativas  ao  visar  identificar  associações  causais  entre  variáveis,  isto  é,  se  a  parceria  com  Organizações  Sociais  de  Saúde  contribui,  por  exemplo,  para  ampliar  a  equidade  no  âmbito  da  saúde.  A  seguir  descrevemos  a  metodologia  utilizada  na  avaliação  de  impacto  que  abarcou  todos  os  645  municípios  do  Estado  de  São  Paulo  e  nos  estudos  de  caso  realizados  em  4  municípios  selecionados.      1.  Avaliação  de  Impacto    A  análise  de  impacto  tem  como  objetivo  verificar  se,  no  Estado  de  São  Paulo,  os  municípios  que  aderiram  à  contratação  indireta  (seja  via  convênio  ou  contrato  de  gestão)  apresentam  melhora  dos  indicadores  de  oferta  de  serviços  e  de  saúde,  comparados  com  os  municípios  paulistas  que  não  implementaram  essa  estratégia.      A  análise  de  impacto  foi  feita  com  base  no  método  da  diferença-­‐em-­‐diferença  (Angrist  &  Pischke,  2009;  Imbens  &  Wooldridge,  2009),  que  compara  a  média  da  variável  de  resultado  entre  os  períodos  anterior  e  posterior  ao  programa,  para  o  grupo  tratamento  (com  contratação  indireta)  e  controle  (sem  contratação  indireta).      Importante  comentar  que  durante  o  processo  quantitativo,  inúmeros  desafios  foram  encontradas  para  mensurar  o  grau  de  contratação  indireta  presente  em  uma  dada  

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prefeitura.9  Cabe  ressaltar  que  os  dados  do  Cadastro  Nacional  dos  Estabelecimentos  de  Saúde  (CNES)  em  vários  casos,  incluindo-­‐se  aí  Suzano,  mostraram-­‐se  inconsistentes,  pois  ao  contatarmos  o  município,  na  expectativa  de  encontrar  um  caso  onde  não  havia  contratação  indireta,  encontrávamos  uma  realidade  muito  diferente,  com  importante  adesão  a  esse  tipo  de  contratação.    Diante  dessas  inconsistências,  buscamos  informações  junto  ao  Tribunal  de  Contas  do  Estado  (TCE).  Esses  dados  também  apresentam  várias  inconsistências  e  decidimos  compara-­‐los  e  checar  essas  informações  com  aquelas  que  tínhamos  sobre  as  prefeituras  visitadas  por  nossos  pesquisadores.  Tomados  todos  esses  cuidados  acabamos  por  optar  por  trabalhar  com  o  dados  do  CNES,  pois  para  2012  encontramos  boa  aderência  entre  os  achados  da  pesquisa  qualitativa  e  os  do  CNES,  sendo  que  os  erros  identificados  foram  sempre  no  sentido  de  indicar  ausência  de  contratação  indireta,  quando  essa  de  fato  estava  presente.10    Outros  desafios  enfrentados  se  referem  a  como  contornar  os  problemas  de  simultaneidade  e  das  variáveis  omitidas  que  aparecem  no  processo  de  análise,  os  quais  já  foram  bastante  discutidos  na  literatura.  O  risco  de  simultaneidade  ocorre,  por  exemplo,  quando  outras  variáveis  como,  por  exemplo,  o  status  de  saúde  ou  certas  características  do  sistema  municipal  de  saúde  afetam  a  decisão  de  contratar  indiretamente.  Esses  problemas  são,  no  entanto,  tratados  de  forma  adequada  pelo  método  das  diferenças.  Já  em  situações  onde  a  adoção  da  contratação  indireta  esteve  relacionada  à  características  dinâmicas  como,  por  exemplo,  mudanças  na  taxa  de  mortalidade,  não  se  consegue  tratar  adequadamente  o  problema  através  do  método  das  diferenças.  O  mesmo  acontece  quando  a  decisão  é  afetada  por  variáveis  omitidas  da  análise  como  pode  ser,  por  exemplo,  a  boa  governança.    Mesmo  diante  de  tais  limites  e  dificuldades  decidimos  sustentar  esse  estudo,  visto  que  nos  permitirá  ter  uma  visão  ampla  das  possíveis  diferenças  em  saúde  dos  municípios  que  optaram  ou  não  pela  contratação  indireta.  Esses  resultados  poderão  ser  comparados  com  aqueles  que  porventura  venham  a  ser  obtidos  em  estudos  futuros  que  incluam  casos  controle.    2.  Metodologia  Qualitativa    A  pesquisa  qualitativa  foi  estabelecida  a  partir  de  estudos  de  casos  múltiplos,  uma  análise  profunda  para  gerar  conhecimento  acerca  de  fenômenos  sociais  complexos  influenciados  por  múltiplas  variáveis.  De  acordo  com  Yin  (2001),  os  estudos  de  casos  múltiplos  são,  em  geral,  melhores  do  que  os  estudos  de  caso  único,  uma  vez  que,  contribuem  para  tornar  os  resultados  mais  robustos,  visto  que  o  pesquisador  não  coloca  

                                                                                                               9  Essas  dificuldades  bem  como  o  conjunto  de  fórmulas  e  indicadores  utilizados  na  análise  são  apresentadas  em  Coelho  et  al  (2014).  Relatório  da  Pesquisa  Equidade  e  Contratualização  de  Serviços  no  SUS.        10  Esse  fato  nos  leva  a  crer  que  no  grupo  “sem  contratação  indireta”  podem  estar  incluídos  municípios  que  de  fato  aderiram  a  esse  tipo  de  contrato.  Nesse  caso,  se  um  efeito  positivo  for  identificado,  este  será  menor  do  que  teria  sido  se  o  município  tivesse  sido  corretamente  classificado.  

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“todos  os  seus  ovos  em  uma  cesta  só”  (Yin  2009:  60).  O  estudo  de  caso  múltiplo  é  uma  boa  opção  quando,  assim  como  nos  casos  aqui  tratados,  se  tem  pouco  controle  sobre  os  eventos  pesquisados.      Para  definir  os  municípios  onde  a  pesquisa  seria  realizada  selecionamos  entre  os  23  municípios  de  porte  médio  do  Estado  (aqueles  com  população  entre  250.000  e  800.000  habitante),  04  entre  os  que  apresentam  alta  proporção  de  contratação  indireta.  Dois  desses  municípios  foram  selecionados  entre  aqueles  que  são  classificados  pelo  Ministério  da  Saúde  como  pertencente  ao  grupo  IDSUS  2  e  dois  ao  IDSUS  3,  essa  classificação  é  feita  levando-­‐se  em  conta  3  indicadores  municipais  (condições  de  desenvolvimento  socioeconômico;  nível  de  saúde  da  população  e  condições  infraestruturais  da  atenção  à  saúde,  sobretudo  na  média  e  alta  complexidade).    Esses  municípios  não  foram  selecionados  aleatoriamente.  Na  seleção  pesou  o  fato  de  pertencerem  à  região  metropolitana  de  São  Paulo,  o  que  os  torna  mais  comparáveis,  e  boa  vontade  dos  gestores  em  autorizarem  a  realização  da  pesquisa.  A  tabela  1  abaixo  apresentamos  os  municípios  selecionados  e  as  variáveis  que  foram  levadas  em  conta  na  seleção.  

T.1  Informações  sobre  os  4  municípios  de  porte  médio  selecionados,  2012  

   Embu   Suzano   Mogi   São  

Bernardo    IDSUS   3   3   2   2  População   246.251   267.953   396.499   775.428  %  SUS  pop   63.4   59.1   51.2   47.4  %  Contratação  Indireta   22.6   60   54   77  

Fonte:  IDSUS;  CNES;  Pesquisa  Equidade  e  Contratualização  de  serviços  no  SUS.  Elaboração:    Cebrap/NSCD    

 As  técnicas  utilizadas  para  a  coleta  de  dados  foram  divididas  em  primárias  e  secundárias.  Os  dados  secundários  foram  obtidos  através  de  coleta  de  dados  junto  às  Secretarias  Municipais  de  Saúde,  pesquisa  documental  e  bibliográficas  (pesquisas  e  estudos  que  abordam  a  parceria  com  Organizações  Sociais;  e  material  acadêmico  publicado  em  livros,  revistas,  jornais  e  congressos  da  área).  Para  a  obtenção  dos  dados  primários,  foram  realizadas  entrevistas  semiestruturadas  com  os  atores  chave  da  equipe  estratégica  dos  governos  municipais,  atores  estratégicos  de  algumas  OSS  parceiras  e  funcionários  das  unidades  básicas  de  saúde.    Tendo  em  vista  a  impossibilidade  de  o  estudo  abranger  a  totalidade  de  Unidades  Básicas  de  Saúde  (UBS)  dos  municípios  selecionados,  elegeu-­‐se,  de  seis  a  oito  UBSs  que  representam  os  diferentes  perfis,  características  e  necessidades  populacionais  do  município:  periferia  urbana,  zona  rural  e  centro  urbano.    Ademais,  no  sentido  de  obter  uma  visão  mais  completa  dos  serviços  de  atenção  básica  dos  municípios,  foram  visitados  dois  equipamentos  de  saúde  de  média  complexidade:  um  centro  de  especialidades  e  um  pronto  socorro.    

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Após  o  término  da  pesquisa  de  campo  e  da  transcrição  das  entrevistas,  as  informações  coletadas  foram  sistematizadas  em  documentos  e  tabelas  organizados  a  partir  de  04  eixos  de  análise:  Capacidade  administrativa,  Controle  Social,  Caracterização  da  OSS  e  Ciclo  de  Planejamento,  Monitoramento  e  Avaliação.  Este  processo  de  análise  dos  questionários  permitiu  sintetizar  o  material  coletado,  aprofundar  a  análise  de  conteúdo  e  comparar  de  forma  sistemática  às  variáveis  de  interesse.  A  análise  das  entrevistas  por  esses  quatro  eixos  permitiu  ampliar  o  conhecimento  sobre  a  implementação  e  os  impactos  da  contratação  indireta  nos  serviços  da  atenção  básica,  além  de  possibilitar  a  identificação  de  inovações  que  estão  ocorrendo  na  gestão  da  atenção  básica.  

 Para  avançar  na  analise  do  comportamento  das  desigualdades  intramunicipais  em  saúde,  buscou-­‐se  coletar  indicadores  que  mensurassem  tanto  a  evolução  da  oferta  dos  serviços  públicos  de  saúde  municipal,  quanto  o  comportamento  de  indicadores  de  saúde  da  população.  Para  a  seleção  desses  indicadores  foram  utilizados  um  conjunto  de  critérios,  a  saber:  1)  indicadores  relativos  à  atenção  básica;  2)  que  constassem  no  Índice  de  Desenvolvimento  do  SUS;  3)  disponíveis  numa  escala  intra-­‐municipal,  e;  4)  que  não  apresentassem  muitos  valores  missings  e,  se  possível,  que  não  sofressem  oscilações  muito  bruscas  ao  longo  dos  anos.      Com  base  nesses  critérios  chegou-­‐se  a  um  conjunto  de  indicadores  que,  se  bem  que  revelem  mais  sobre  a  oferta  de  serviços  do  que  sobre  a  saúde  da  população,  nos  permitiram  realizar  uma  análise  do  desempenho  da  atenção  básica  dos  municípios  estudados  para  os  anos  2008  a  2012.    Os  indicadores  selecionados  foram:  número  de  consultas  médicas  na  atenção  básica  por  usuário  SUS;  proporção  de  nascidos  vivos  que  realizaram  7  ou  mais  consultas  de  pré-­‐natal;  proporção  de  internações  por  causas  sensíveis  à  atenção  básica;  taxa  de  mortalidade  infantil,  e  gasto  municipal  em  atenção  básica.11    Com  a  análise  intramunicipal  da  evolução  e  distribuição  desses  indicadores  de  atenção  básica  municipal  no  período  2008-­‐2012  (desde  2006  para  alguns  indicadores),  pretende-­‐se  colocar  em  relevo  as  condições  de  saúde  nas  diversas  áreas  dos  municípios  analisados,  bem  como  a  evolução  da  oferta  de  equipamentos  e  serviços  públicos  de  saúde  naquele  período,  avaliando-­‐se  o  comportamento  das  desigualdades  entre  as  áreas  que  apresentam  os  melhores  e  piores  sócio-­‐econômicos.      Para  traçar  o  perfil  de  distribuição  intramunicipal  via  evolução  dos  indicadores,  foram  estabelecidos  critérios  que  permitissem  compartimentar  os  municípios  em  diferentes  áreas,  as  quais  denominamos  unidades  territoriais  de  avaliação  (UTA).  Esses  critérios  foram:  compatibilidade  com  as  áreas  de  abrangência  dos  equipamentos  de  atendimento;  delimitação  das  áreas  de  maior  população  SUS,  prioritária  no  presente  estudo;  renda  da  unidade  familiar;  aproveitamento  das  divisões  existentes  nos  municípios;  atenção  aos  nichos  identitários  principais  (distritos  ou  bairros)  e  equidade  dimensional,  demográfica  e/ou  territorial.                                                                                                                      11  As  FONTES  desses  dados  foram  as  seguintes:1.    Número  de  consultas  médicas  na  atenção  básica  por  usuario  SUS:  fonte  MS/  SIA  –  SUS;  2.  Proporção  de  nascidos  vivos  que  realizaram  7  ou  mais  consultas  de  pré-­‐natal:  fonte  MS/  SINASC;  3.  Proporção  de  internações  por  causas  sensíveis  à  atenção  básica:  SIH  /  SUS;  4.Taxa  de  mortalidade  infantil:  Fundação  Seade,  5.gasto  municipal  em  atenção  básica:  SIOPS  

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 III.  Avaliando  o  impacto  da  contratação  indireta  na  atenção  básica  no  Estado  de  São  Paulo    Na  análise  do  impacto  da  contratação  indireta  apresentada  a  seguir  buscou-­‐se  avaliar  se  os  municípios  que  utilizaram  esse  tipo  de  contrato  apresentaram  uma  melhoria  dos  indicadores  de  oferta  de  serviços  e  de  saúde  comparados  aos  municípios  que  não  implementaram  essa  estratégia.      Para  caracterizar  o  grau  de  utilização  desse  tipo  de  contrato  por  um  dado  município  utilizamos  duas  fontes  de  dados,  o  Cadastro  Nacional  dos  Estabelecimentos  de  Saúde  (CNES)  e  o  Tribunal  de  Contas  do  Estado  (TCE).    Do  CNES,  para  os  anos  de  2009  a  1012,  extraímos  a  proporção  de  profissionais  de  saúde  atuando  na  atenção  básica.  Da  prestação  de  contas  dos  municípios  para  o  TCE,  para  os  anos  2008  a  2012,  extraímos  o  gasto  municipal  em  atividades  assistenciais  ligadas  à  atenção  básica  realizado  com  instituições  privadas  não  lucrativas  ou  pessoas  jurídicas,  esse  gasto  foi  dividido  pelo  número  de  usuários  do  SUS  naquele  município.  Para  o  ano  de  2012  há  uma  correlação  significativa  entre  os  valores  reportados  nos  dois  bancos.  Em  nenhum  dos  bancos  há  informações  sobre  as  variáveis  aqui  pesquisadas  para  os  anos  que  antecedem  2008.      Com  base  nas  informações  coletadas  sobre  o  crescimento  das  despesas  federais  e  estaduais  com  entidades  privadas  não  lucrativas  decidimos  tomar  o  ano  de  2004  para  marcar  o  período  pré-­‐introdução  da  contratação  indireta  na  atenção  básica,  assumindo  assim  que  antes  desse  ano  ela  acontecia  de  forma  incipiente  no  ESP  (Graef  e  Salgado  2012).  A  análise  de  impacto  foi  feita  com  base  no  método  da  diferença-­‐em-­‐diferença  (Angrist  &  Pischke,  2009;  Imbens  &  Wooldridge,  2009),  que  compara  a  média  da  variável  de  resultado  entre  os  períodos  anterior  e  posterior  ao  programa,  para  o  grupo  tratamento  (com  contratação  indireta)  e  controle  (sem  contratação  indireta).      Assume-­‐se  que  os  dois  grupos  apresentam  no  período  anterior  ao  tratamento  tendências  comuns  (ver  gráficos  1  e  2  abaixo  para  os  anos  que  antecedem  2004).  Nesse  sentido  o  método  das  diferenças  assume  que  podem  haver  diferenças  no  valor  das  variáveis  presentes  nos  dois  grupos,  mas  não  nas  tendências.      Esse  método  é  utilizado  em  estudos  experimentais  onde  os  dois  grupos  são  selecionados  aleatoriamente.  No  nosso  caso,  não  houve  aleatoriedade  na  composição  do  grupo  onde  a  contratação  indireta  foi  adotada  o  que  pode  significar  que  há  bias  nesse  grupo.  Uma  forma  de  lidar  com  esse  problema  é  controlar  as  variáveis  que  podem  influenciar  a  decisão  de  contratar.  Por  exemplo,  pode  ser  mais  fácil  contratar  indiretamente  quando  o  município  conta  com  prestadores  qualificados.  Nem  sempre,    no  entanto,  é  fácil  reconhecer  ou  mensurar  a  essas  variáveis.  Nesses  casos,  não  haverá  problema  se  as  variáveis  que  pesaram  na  decisão,  mas    não  foram  controladas,  se  mantiverem  constantes  ao  longo  do  período  analisado.  Poderá  haver  problema,  no  entanto,  quando  variáveis  relevantes  que  não  foram  consideradas  na  análise,  tiverem  mudado  de  valor  ao  longo  do  período.  Por  isso  é  importante  olhar  com  cuidado  os  resultados  da  tabela  2,  que  trazem  algumas  indicações  sobre  características  dos  municípios  onde:  a)  mais  de  15%  dos  gastos  na  atenção  básica  foram  destinados  a  contratos  indiretos  (coluna  da  

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esquerda),  e  b)  10%  ou  mais  dos  profissionais  de  saúde  vinculados  a  atenção  básica  foram  contratados  indiretamente  (coluna  da  direita).      T.2  Características  municipais  e  probabilidade  de  contratação  indireta,  Municípios  do  

Estado  de  São  Paulo,  2012    

    CI,  2012,  despesas  (+15%)     CI,  2012,  funcionários(+10%)    

Taxa  Mort.  Infantil    2011   0.0082356       (0.042)   -­‐0.0304380       (0.032)  

Taxa  Mort.  Infância  2011   -­‐0.0560019       (0.040)   0.0076618       (0.026)  

Taxa  de  Mort.  Fem  15-­‐59  anos  2011   -­‐0.2602620       (0.160)   -­‐0.0057942       (0.152)  

Taxa  de  Mort.  Fem  >=60  anos  2011   -­‐0.0037957       (0.015)   -­‐0.0052379       (0.014)  

Cons  Atenção  Primária  p/hab,  2011   -­‐0.0541969       (0.038)   -­‐0.0204526       (0.034)  

∆  Taxa  Mort.  Infantil  2011_9     0.0046745       (0.037)   0.0318149       (0.025)  ∆  Taxa  Mort.  Infância  2011_9   0.0211011       (0.035)   -­‐0.0153017       (0.018)  

∆  Tx  de  Mort.  Fem    15_59yrs  2011_9     0.1351809       (0.118)   -­‐0.0369185       (0.108)  ∆  Tx  de  Mort.  Fem  >=60yrs  2011_9     -­‐0.0079199       (0.011)   0.0035663       (0.010)  ∆Cons  Atenção  Primária  p/hab,  2011_9     0.0300896       (0.031)   0.0369481       (0.035)  Produto  interno  bruto  2010     0.0000043       (0.000)   -­‐0.0000016       (0.000)  Porcent.  Pop  não  branca  2011   -­‐0.0048801       (0.009)   -­‐0.0192136   **   (0.009)  Porcent.  Pop  15  anos  2011   0.0790350       (0.051)   0.0875437   *   (0.046)  Porcent.  Pop  60  anos  2011   0.0524023       (0.048)   -­‐0.0245499       (0.045)  Grau  de  urbanização  2011   0.0038578       (0.007)   -­‐0.0025974       (0.006)  Porcent.  Pop  SUS  2011   -­‐0.0059794       (0.007)   -­‐0.0113180   *   (0.007)  Municípios  <  10.000  habitantes     0.1295814       (0.200)   -­‐0.0225448       (0.199)  Estratégia  Saúde  Família  2011   0.0062569       (0.007)   0.0176356   *   (0.009)  Gastos  Atenção  Básica   -­‐0.0033612       (0.003)   -­‐0.0053577       (0.004)  Partidos  políticos/cargo  prefeito  2011:                          PT   -­‐0.2249797       (0.245)   -­‐0.1040296       (0.246)  

PTB   -­‐0.3760105       (0.278)   0.1415077       (0.251)  PP   -­‐0.2497191       (0.382)   -­‐0.0380363       (0.373)  PDT   0.1096999       (0.331)   -­‐0.9425123   *   (0.496)  PV   -­‐0.1476297       (0.352)   -­‐0.1945134       (0.371)  PPS   -­‐0.3168691       (0.347)   -­‐0.1195329       (0.338)  

PSB   -­‐0.8728766   *   (0.484)   -­‐0.2161572       (0.372)  Outro   -­‐0.3426583   *   (0.185)   -­‐0.0212647       (0.179)  Constante   -­‐14243096       -­‐1899   -­‐0.0986747       -­‐1772  Observações   528           528          Nota:  Os  cálculos  referentes  aos  partidos  políticos  tomaram  o  PSDB  como  categoria  de  referência.  O  desvio  padrão  aparece  entre  parêntesis.  Significância:  *  p<.10,  **  p<.05,  ***  p<.01    Os   dados   apresentados   na   tabela   acima   sugerem   que   são   os   municípios   com   piores  condições   sócio-­‐econômicas,   i.e.,   maior   mortalidade   feminina   entre   15   e   49   anos,    maiores   taxas   de   internação   por   diarreia   e   com   maior   proporção   de   usuários   SUS,  aqueles  que  menos  aderiram  à  contratação  indireta.  Importante  notar  que  as  mudanças  no   status   de   saúde   e   de   oferta   de   serviços   não   apareceram   como   significativamente  diferentes  de  zero.            

  13  

A   Tabela   3   apresenta   os   resultados   preliminares   da   análise   das   diferenças   nos  indicadores   analisados   para   os   dois   grupos,   i.e.,   com   e   sem   contratação   indireta.12  Os  resultados  mostram  que  os  municípios  que  adotaram  contratos  indiretos  apresentaram  melhores  resultados  de  saúde,   i.e  maior  redução  das  taxas  de  mortalidade  infantil  e  na  infância,  e  maior  número  de  consultas  básicas  por  usuário  SUS,  quando  comparados  com  os  que  não  adotaram  esse  tipo  de  contrato.    

   T.  3  Análise  das  diferenças  entre  indicadores  de  saúde  dos  municípios  que  aderiram  à  contratação  indireta  vis  a  vis  os  que  não  aderiram,  Estado  de  São  Paulo,  2011    

    Tratamento  (CI  in  2011)     Controle  (Sem  CI  in  2011)     Dif-­‐in-­‐Dif    

    1   2   3   4   5   6   7       2004   2012  

2/jan  2004   2012  

5/abr   3/jun       (antes  tratamento)  

(depois  tratamento)    

(antes  tratamento)    

(depois  tratamento)    

Taxa  Mortalidade  Infantil  

16.933   13.222   -­‐3.711   18.573   15.544   -­‐3.029   -­‐0.682  

Taxa  Mortalidade  Infância  

19.374   13.311   -­‐6.063   20.308   15.395   -­‐4.913   -­‐1.150  

Consultas  básicas  p  hab./SUS    

3.150   4.027   0.877   3.460   3.353   -­‐0.107   0.984  

 Os  gráficos  1  abaixo  mostra  que  até  2004,  ano  considerado  na  análise  como  marcando  o  período  pré  e  pós   intervenção,   a   tendência  no  comportamento  da  mortalidade   infantil  era  a  mesma.  A  partir  de  2004,  vê-­‐se  que  a  mortalidade  infantil  cai  mais  rapidamente  no  grupo  que  aderiu  à  contratação  indireta.      G.1  Tendências  da  Taxa  de  Mortalidade  Infantil,  municípios  com  e  sem  contratação  indireta  no  estado  de  São  Paulo,  2002-­‐2012  

                                                                                                                     12  Até  o  momento  não  foram  incluídos  controles  na  análise,  também  não  se  testou  se  o  efeito  é  significativamente  diferente  de  zero.    

  14  

O   gráfico   2   abaixo   mostra   tendência   similar:   a   partir   de   2004   vê-­‐se   que   a   oferta   de  consultas     básica   por   usuário   SUS   cresce   mais   rapidamente   no   grupo   que   aderiu   à  contratação  indireta.    G.2  Tendências  das  Consultas  Médicas  em  Atenção  Básica,  municípios  com  e  sem  contratação  indireta,  municípios  do  estado  de  São  Paulo  2002-­‐2012  

     Esses   resultados,   ainda   preliminares,   corroboram   a   primeira   hipótese   do   estudo   ao  mostrar  que  a  contratação  indireta  está  contribuindo  para  a  melhora  da  performance  da  atenção  básica  no  Estado  de  São  Paulo.  Eles  também  indicam  que  são  os  municípios  com  melhores   condições   sócio-­‐econômicas   aqueles   que  mais   estão   aderindo   à   contratação  indireta.   Em   conjunto,   esses   dois   achados   negam   a   segunda   hipótese   do   estudo,   pois  sugerem   que   a   contratação   indireta   pode   estar   contribuindo   para   um   aumento   das  desigualdades   entre   municípios   com   melhores   e   piores   condições   sócio-­‐econômicas,  uma  vez  que  esses  últimos  tendem  a  contratar  mais  indiretamente  e,  com  isso,  alcançam  melhores   resultados.   A   análise   que   sustenta   essas   afirmações   deverá   ser   aprofundada  no  sentido  de  se  obterem  resultados  conclusivos.      IV.  Focando  na  análise  dos  casos:  contratação  indireta,  distribuição  de  serviços  e  gestão  municipal    Passamos  agora  apresentar  os  resultados  dos  estudos  de  caso  realizados  em  Embu,  Suzano,  Mogi  das  Cruzes  e  São  Bernardo  do  Campo,  municípios  de  porte  médio,  sediados  na  região  metropolitana  de  São  Paulo.  Exploramos  inicialmente  as  dinâmicas  distributivas,  no  que  diz  respeito  à  oferta  de  atenção  básica,  que  têm  tido  lugar  no  interior  desses  municípios  e,  a  seguir,  apresentamos  aspectos  do  sistemas  municipais  de  saúde  que  iluminam  o  papel  das  dinâmicas  políticas  e  das  capacidades  administrativas  na  gestão  da  contratação  indireta.      1.  Distribuição  de  serviços  

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A  seguir  discute-­‐se  a  partir  de  outra  perspectiva,  a  análise  intramunicipal,  a  pertinência  do  achado  apresentado  na  seção  anterior,  acerca  de  uma  possível  tendência  de  reforço  nas  desigualdades  associado  a  adoção  da  contratação  indireta.      Como  se  pode  ver  no  gráfico  3,  a  partir  de  2006  houve  um  crescimento  importante  da  Estratégia  de  Saúde  da  Família  (ESF)  nos  municípios  onde  se  realizaram  os  estudos  de  caso.13      G.3  Cobertura  populacional  pelas  ESF  estimada  (%),  municípios  selecionados  2001-­‐2012  

Fonte:  MS/SAS/DAB  e  IBGE    O  avanço  do  ESF  se  deu,  sobretudo,  nas  áreas  mais  periféricas  das  cidades,  as  quais  na  maioria  dos  casos,  contavam  com  menos  unidades  de  saúde  e  profissionais  o  que  contribui  para  os  resultados  apresentados  a  seguir.  Esses  resultados  foram  calculados  a  partir  de  dados  fornecidos  pelas  Secretarias  Municipais  de  Saúde  e  DATASUS.  Cabe  comentar  que  em  muitos  casos  esses  dados  apresentam  variações  abruptas  de  um  ano  a  outro  ou  mesmo  de  um  mês  a  outro  não  tendo  sido  possível,  em  razão  do  curto  período  analisado,  recorrer  às  médias  móveis  para  suavizar  essas  oscilações.    Os  gráficos  4  a  7  mostram  que  entre  2008  e  2012  houve  uma  redução  nas  diferenças  entre  as  porcentagens  de  nascidos  vivos  com  7  ou  mais  consultas  de  pré-­‐natal,  segundo  Unidades  Territoriais  de  Avaliação  (UTA)  nos  municípios  pesquisados.  Essas  unidades  foram  definidas  tendo  em  vista  a  comparação  entre  áreas  relativamente  homogêneas  quanto  à  extensão  e  ao  tamanho  da  população,  porém  heterogêneas  quanto  às  características  sócio-­‐econômicas.  Essa  heterogeneidade  pode  ser  reconhecida  

                                                                                                               13  A  pesquisa  de  campo  deixou  claro  que  nem  toda  contratação  indireta  está  associada  aos  PSF,  porém  a  expansão  do  PSF  se  deu  em  todas  as  prefeituras  a  partir  da  contratação  indireta.  

0  %  5  %  10  %  15  %  20  %  25  %  30  %  35  %  40  %  45  %  50  %  55  %  60  %  65  %  70  %  75  %  80  %  85  %  90  %  95  %  100  %  

2001   2002   2003   2004   2005   2006   2007   2008   2009   2010   2011   2012  

Brasil   Estado  de  São  Paulo  Embu  das  Artes   Suzano  Mogi  das  Cruzes   São  Bernardo  do  Campo  

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através  da  paleta  cromática;  do  verde  ao  vermelho  passamos  das  áreas  que  apresentam  os  melhores  aos  piores  indicadores  sócio-­‐econômicos.      G.  4  a  7  Porcentagem  de  Nascidos  vivos  com  7  ou  mais  consultas  de  pré-­‐natal,  segundo  UTAs,  Municípios  pesquisados,  2008  a  2012  

   Nos  gráficos  8  a  11  abaixo,  que  apresentam  o  comportamento  da  mortalidade  infantil  por  UTA,  nos  quatro  municípios  estudados,  pode-­‐se  observar  tendência  semelhante.        G.  8  a11  Mortalidade  Infantil,  segundo  UTAs,  Municípios  pesquisados,  2008  a  2012    

   

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Os  gráficos  acima  mostram  uma  redução  importante  nas  diferenças  entre  as  taxas  de  mortalidade  das  UTAs.  A  análise  da  distribuição  de  consultas  básicas  entre  as  UTAS  desses  municípios  apontou  tendência  semelhante.  Isso  sinaliza  que  a  contratação  indireta  adotada  pode  estar  ajudando  a  ampliar  a  oferta  de  serviços  de  saúde  nas  áreas  mais  periféricas  dos  municípios,  cujas  populações  passam  a  utilizar  os  novos  serviços  e  equipamentos  locais  em  vez  daqueles  localizados  em  regiões  mais  privilegiadas.  Isso  explicaria  porque  a  desigualdade  entre  regiões  com  melhore  e  piores  indicadores  sócio-­‐econômicos  vêm  diminuindo.    Estes  resultados  em  conjunto  com  os  achados  da  seção  anterior,  apontam  para  um  quadro  mais  complexo  do  que  aquele  acima  discutido,  o  qual  sugere  que  a  contratação  indireta  pode  ao  mesmo  tempo  contribuir  tanto  para  um  aumento  das  desigualdades  entre  municípios  com  melhores  e  piores  condições  sócio-­‐econômicas,  quanto  para  a  redução  das  desigualdades  intramunicipais.      2.  Gestão  municipal  Parte  importante  do  programa  que  o  Brasil  consolidou  ao  longo  dos  anos  para  a  atenção  básica  está  expresso  na  Estratégia  da  Saúde  da  Família  (MS  2006).  Aí  estão  descritas  as  linhas  mestras  no  que  concerne  ao  financiamento;  aos  serviços  locais,  que  devem  se  organizar  a  partir  das  Unidades  Básicas  de  Saúde  (UBS)  que  contam  com  as  Equipes  de  Saúde  da  Família,  compostas  por  médicos  generalistas,  enfermeiros  e  agentes  comunitários;  programas  prioritários;14  e  o  Sistema  de  Informação  da  Atenção  Básica  (SIAB).      Uma  pesquisa  ao  sítio  do  Ministério  da  Saúde  (MS)  sugere  que  o  modelo  proposto  pelo  Ministério  para  organizar  a  atenção  básica  domina  a  cena  no  território  nacional.  A  visita  aos  sistemas  municipais  situados  na  região  metropolitana  de  São  Paulo  aponta,  no  entanto,  para  uma  realidade  bastante  diferente,  em  cada  um  dos  municípios  a  rede  de  atenção  básica  está  organizada  de  maneira  própria,  os  programas  de  atenção  básica  são  implementados  de  maneiras  diversas  e  o  SIAB  é  alimentado  e  utilizado  de  forma  particular.  A  seguir  mostramos  como  ao  implementar  a  contratação  indireta,  os  gestores  municipais  lidam  com  e,  ao  mesmo  tempo,  reforçam  essa  heterogeneidade.    2.1  A  decisão  de  contratar  indiretamente        A  Tabela  4,  mostra  que  a  contratação  indireta  foi  adotada  e  é  praticada  indistintamente  por   administrações  municipais   lideradas   pelo   PT,   PSDB,   DEM,   PFL,   PSD   e   PSB.   Nessa  tabela  pode-­‐se  ver  a  os  partidos  que  estiveram  à  frente  das  gestões  municipais  a  partir  de  2001  e  o  tipo  de  contrato  por  elas  adotado.  

                                                                                                               14  Esses  programas  são:  Eliminação  da  desnutrição  infantil  e  hanseníase;  controle  da  hipertenção,  tuberculose  e  diabetes  mellitus;  promoção  e  cuidado  com  a  saúde  da  criança,  saúde  da  mulher,  saúde  do  idoso  e  saúde  bucal.  

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T.4   Partido   no   Poder   e   Tipos   de   Contrato,   municípios   selecionados,   2001-­‐2012      

     

     Esse  quadro  deixa  claro  que  partidos  de  direita,  de  centro  e  de  esquerda  têm  se  valido  da  contratação  indireta  na  prestação  de  serviços  de  atenção  básica.  Há,  no  entanto,  uma  clivagem  na  forma  de  gerir  esse  tipo  de  contratação:  o  PT  e  o  PSB  parecem  preferir  os  convênios,  enquanto  o  PSDB,  o  DEM  e  o  PSD  introduzem  contratos  de  gestão  com  mais  frequência.    Os   municípios   governados   pelo   PT,   Embu   e   São   Bernardo   do   Campo,   apresentaram,  durante   as   entrevistas   concedidas   ao   projeto,   um   discurso  muito   claro   no   sentido   de  afirmar  que  o  convênio  permite  flexibilizar  o  processo  de  contratação  de  profissionais,  enquanto   a   gestão   de   todo   o   sistema   está   a   cargo   da   Secretaria   de   Saúde.   Nesses  governos  o  convênio  é  estabelecido  sobretudo  com  vistas  à  contratação  de  pessoal.      Já  nos  municípios  governados  pelo  PSDB,  DEM  e  PSD,  Suzano  e  Mogi  das  Cruzes,  há  um  discurso   que   valoriza   o   uso   da   contratação   indireta   enquanto   instrumento   para  promover   a   contratualização   das   relações   entre   gestores   e   profissionais   da   saúde.  Nesses  casos  a  autonomia  gerencial  e  o  controle  por  resultados,  fatores  que  diferenciam  o  convênio  e  do  contrato  de  gestão,  são  valorizados.      2.2  Implementando  a  contratação  indireta  Os  quatro  secretários  de  saúde  que  assumiram  a  gestão  da  Secretaria  Municipal  de  Saúde  em  2013  encontraram  condições  bastante  diversas.  Algumas  delas,  como,  por  exemplo,  uma  rede  de  serviços  mais  homogênea  em  São  Bernardo  do  Campo,  favorece  o  bom  desempenho  da  contratação  indireta,  e  outras  que  aparecem  nos  quatro  municípios  eram  desfavoráveis  como,  por  exemplo,  a  precariedade  dos  sistemas  de  controle  de  custos  nas  unidades.  A  seguir,  tomando  como  referencia  às  condições  descritas  na  literatura  como  favoráveis  à  uma  implementação  bem  sucedida  da  contratação  indireta,15  descreve-­‐se  o  contexto  presente  nos  quatro  municípios.  

                                                                                                               15  Ver  revisão  da  literatura,  item  “mecanismos”.  

           =    Nova  OSS        **            =    Mudança  para  contrato  de gestão  

                                   =  “Convênio  “              

                                     =  “Contrato  de  Gestão”  

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 2.2.1  Concorrência  e  Transparência    Um  aspecto  favorável  a  destacar  é  a  presença  na  região  metropolitana  de  várias  OSS  com  experiência  na  gestão  básica.  Em  Embu  e  São  Bernardo  e,  inicialmente  em  Suzano,  a  parceria  com  a  OSS  foi  estabelecida  no  formato  de  convênio,  não  tendo  ficado  claro  para  os  pesquisadores  quais  foram  os  processos  seguidos  para  a  escolha  da  organização  parceira.  Em  Mogi  das  Cruzes  houve  concorrência  e,  segundo  foi  informado  aos  pesquisadores,  “duas  ou  três  OSS  diferentes  participaram”.  Mais  recentemente  em  Suzano  houve  chamamento  público  para  seleção  de  nova  parceira  via  contrato  de  gestão.          Outro  aspecto  associado  à  transparência  se  refere  ao  controle  social  exercido  através  das  ouvidorias  e  dos  conselhos  de  saúde.  Enquanto  as  ouvidorias  e  os  conselhos  municipais  estão  presentes  e  são  ativos  em  todos  os  municípios,  o  mesmo  não  se  pode  dizer  dos  conselhos  de  unidade,  os  quais  estão  funcionando  em  Embu  e  São  Bernardo  do  Campo,  estão  desmobilizados  em  Suzano  e  não  existem  em  Mogi  das  Cruzes.      2.2.2  Planejamento  e  treinamento  Um  desafio  enfrentado  pelos  gestores  municipais  é  organizar  o  planejamento  da  atenção  básica  a  partir  de  redes  heterogêneas,  onde  convivem  em  diferentes  graus  UBSs  tradicionais,  que  contam  com  especialistas  e  enfermeiros;  Unidades  Básicas  de  Saúde  da  Família,  que  abrigam  equipes  de  saúde  da  família;  e  unidades  mistas  que  abrigam  esses  dois  tipos  de  equipe.  Essa  heterogeneidade  é  mais  acentuada  em  Embu  e  Suzano,  municípios  classificados  como  IDSUS  3,  do  que  em  Mogi  das  Cruzes  e  São  Bernardo  do  Campo,  que  são  classificados  como  IDSUS  2.  São  Bernardo  do  Campo  constitui,  aliás,  um  caso  único,  pois  apresenta  uma  rede  homogênea,  todas  as  unidades  básicas  foram  reformadas  recentemente  e  transformadas  em  unidades  de  estratégia  de  saúde  ampliada,  o  que  significa  que  suas  equipes  são  integradas  por  generalistas  e  especialistas.  Essas  unidades  foram  regionalizadas  e  cada  conjunto  de  4  ou  5  unidades  está  referenciada  a  uma  Unidade  de  Pronto  Atendimento  (UPA).    Outro   desafio   para   o   planejamento   é   a   integração   dos   sistemas   de   informação.   As  unidades   PSF   utilizam   o   SIAB   para   registro   das   suas   atividades,   enquanto   as   UBSs  tradicionais   utilizam   sistemas   desenvolvidos   pelo   município,   sendo   grandes   as  dificuldades   reportadas   quanto   à   integração   e   disponibilização   das   informações  produzidas  por  diferentes  sistemas.    Nesse  cenário,  cada  administração  municipal  se  apropria  de  forma  particular  dos    parâmetros  publicados  pelo  Ministério  da  Saúde  no  sentido  de  dimensionar  os  serviços  de  saúde  necessários  para  atender  uma  determinada  população,  bem  como  a  produção  e  os  resultados  esperados  a  partir  desses  serviços.  Por  vezes  metas  anuais  de  produção  são  acertadas  com  as  OSSs  ou  com  as  UBSs,  ou  metas  por  programa  de  saúde  são  acordados  entre  os  gestores  responsáveis  por  tais  programas  e  as  equipes  das  UBSs.  Em  outros  casos,  essas  metas  são  embutidas  na  organização  das  agendas  dos  médicos  e  suas  equipes.  Há  também  situações  onde  a  Secretaria  Municipal  de  Saúde  (SMS)  monitora  a  produção  mas  não  comunica  metas  para  as  unidades  e  seus  profissionais,  pois  entende  que  os  profissionais  devem  se  dedicar  a  resolver  os  problemas  da  população  que  vive  na  área  de  abrangência  da  unidade  da  melhor  maneira  possível.    

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 No  que  diz  respeito  ao  treinamento  e  atualização  dos  profissionais,  o  tema  está  presente  em  todos  os  municípios  seja  a  partir  de  uma  área  de  educação  permanente  que  planeja  e  organiza  cursos,  seja  a  partir  das  áreas  técnicas  que  preparam  protocolos  para  orientar  as  equipes  das  unidades,  seja,  ainda,  a  partir  das  iniciativas  dos  próprios  gerentes  de  unidades  que  organizam  o  treinamento  dos  profissionais  que  chegam  ou  atualizações  regulares.  Esses  treinamentos  se  concentram,  no  entanto,  na  prática  médica,  apenas  São  Bernardo  do  Campo  oferece  treinamento  em  gestão.    2.2.3  Coordenar,  monitorar,  avaliar  e  incentivar  A  questão  da  coordenação  entre  gestores  e  profissionais  de  saúde  tem  recebido  muita  atenção  em  Embu  e  São  Bernardo,  aí  se  investiu  na  consolidação  de  uma  agenda  quinzenal  de  reuniões  entre  gerentes  e  gestores,  onde  se  discutem  os  problemas  enfrentados  nas  unidades  e  se  dá  a  troca  de  experiências  a  respeito  de  como  solucioná-­‐los.  Em  Mogi  das  Cruzes  as  reuniões  entre  coordenadores  da  OSS  e  gerentes  nas  unidades  PSF  são  frequentes.      Em  todos  os  municípios  há  uma  cultura  de  monitoramento,  os  procedimentos  são  registrados  sistematicamente  e  informados  à  SMS  que  costuma  reagir  quando  identifica  que  a  produção  das  unidades  não  está  sendo  satisfatória.  Ainda  assim  foram  encontradas  poucas  evidências  que  esses  sistemas  estejam  contribuindo  para  criar  uma  cultura  de  avaliação  das  unidades  e  programas.  Nesse  sentido,  a  experiência  presente  em  todos  os  municípios  de  participar  do  Programa  Acesso  e  Qualidade  da  Atenção  Básica  (PMAQ),  assim  como  o  contrato  de  gestão  firmado  entre  a  OSS  CEJAM  e  a  SMS  em  Mogi  das  Cruzes,  abriram  uma  nova  via  nesse  cenário,  onde  o  monitoramento  é  associado  à  avaliação,  ao  planejamento  de  metas  futuras  e  a  incentivos.  Essas  ainda  são,  no  entanto,  práticas  pontuais  que  ainda  não  estão  estabelecidas  como  rotinas.                Em  suma,  esse  breve  apanhado  deixa  claro  que  esses  municípios  já  fizeram  alguns  avanços  no  sentido  de  estabelecer  condições  favoráveis  ao  bom  desempenho  da  contratação  indireta:  alguns  praticam  o  chamamento  público  para  selecionar  a  OSS;  outros  têm  investido  no  controle  social;  há  experiências  no  sentido  de  homogeneizar  a  rede  de  serviços;  o  SIAB  está  implantado  em  todas  as  unidades  PSF;  há,  para  além  do  treinamento  e  da  atualização  dos  profissionais  nas  práticas  médicas,  treinamento  em  gestão;  e  há  empenho  em  criar  dinâmicas  que  favoreçam  a  integração  e  coordenação  entre  as  equipes  das  unidades  de  saúde  e  das  secretarias  municipais.      Esses  avanços  pontuais,  que  estão  distribuídos  desigualmente  pelos  municípios,  estão  longe,  no  entanto,  de  configurar  um  quadro  que  possa  ser  reconhecido  como  preenchendo  as  condições  descritas  no  modelo  ideal  formatado  pela  Nova  Administração  Pública.  Até  mesmo  o  exercício  de  nomear  municípios  específicos  que  concentrem  características  favoráveis  se  mostra  difícil  nesse  cenário,  onde  a  decisão  de  contratar  indiretamente,  bem  como  a  forma  de  geri-­‐la,  aparecem  por  vezes  pouco  identificadas  com  o  projeto  da  Nova  Administração  Pública.  Antes,  uma  perspectiva  mais  adequada  parece  ser  reconhecer,  como  se  sugere  a  seguir,  que  dois  estilos  híbridos  de  

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gestão,  mais  pautados  pelas  preferências  ideológicas  dos  gestores,  do  que  pelas  características  organizacionais  dos  sistemas  de  saúde,  estão  sendo  amalgamados.      2.3  Estilos  de  gestão  As  diferenças  entre  os  dois  estilos  se  revelam,  por  exemplo,  na  preocupação  dos  gestores  de  Embu  e  São  Bernardo  em  investir  na  consolidação  de  uma  agenda  quinzenal  de  reuniões  entre  gerentes  e  gestores,  onde  se  discutem  os  problemas  enfrentados  nas  unidades  e  se  dá  a  troca  de  experiências  a  respeito  de  como  solucioná-­‐los.  Ao  lado  da  ênfase  nas  reuniões  e  na  comunicação,  há  também  a  preocupação  em  manter  ativos  os  conselhos  de  saúde.  Há  um  discurso  reiterado  por  gestores  e  gerentes  que  encoraja  o  trabalho  de  equipe  e  não  a  competição,  bem  como  a  construção  compartilhada  de  uma  visão  sobre  os  objetivos  do  sistema.  Nessa  linha,  São  Bernardo  monitora  a  produção  das  unidades  e  acaba  de  criar  uma  área  de  análise  estratégica  para  analisar  essas  informações  e  com  isso  subsidiar  o  planejamento  da  SMS  e  das  unidades,  sem,  no  entanto,  fazer  uso  dessa  informação  para  premiar  ou  punir  as  unidades  e  seus  profissionais.  Evita-­‐se  mesmo  publicizar  esses  dados  ressaltando-­‐se  que  a  relação  entre  a  SMS  e  unidades  não  deve  ser  mediada  pela  definição  de  metas  e  de  avaliações.      Já  em  Mogi  das  Cruzes  e  Suzano,  gestões  do  PSDB  decidiram  implantar  contratos  de  gestão  e  com  isso  incentivar  a  cultura  da  avaliação  que,  segundo  o  discurso  dos  gestores  desses  municípios,  deve  contribuir  para  a  boa  performance  dos  prestadores,  a  transparência  do  sistema  e  a  melhoria  da  própria  gestão.  Esses  municípios  têm  investido  na  definição  de  um  processo  mais  transparente  de  escolha  da  OS  (com  abertura  de  edital  e  concorrência)  e  se  confrontado  com  as  dificuldades  de  definição  das  metas  de  produção  do  contrato  de  gestão  e  de  estabelecer  indicadores  que  permitam  avaliar  o  desempenho  da  OS,  bem  como  com  o  estabelecimento  de  uma  agenda  de  reuniões  para  acompanhar  o  andamento  do  trabalho  feito  pela  OS  contratada.  A  gestão  e  a  comunicação  com  as  unidades  e  seus  profissionais  ficam,  por  sua  vez,  a  cargo  da  OSS.  No  caso  de  Mogi  das  Cruzes,  a  OSS  CEJAM  realiza  um  trabalho  regular  no  sentido  de  aproximar  os  supervisores  e  as  equipes  da  unidade  e  criar  uma  visão  compartilhada  dos  problemas  e  das  soluções  que  vão  sendo  geradas  pelas  unidades.  Nesses  municípios,  pouca  atenção  é  dada  aos  conselhos  locais  de  saúde.    As  opções  feitas  por  Embu  e  São  Bernardo  do  Campo,  no  que  se  refere  à  forma  de  organizar  as  relações  entre  os  gestores  da  SMS  e  os  profissionais  que  atuam  nas  UBS,  sugerem  um  estilo  de  gestão  que    aponta  para  um  “estilo  participativo”.  Já  as  opções  recentes  feitas  por  Suzano  e  as  de  Mogi  das  Cruzes,  no  que  diz  respeito  à  gestão  da  estratégia  de  saúde  da  família,  apontam  para  um  “estilo  contratualista”.  O  “estilo  participativo”  está,  a  nosso  ver,  alinhado  a  uma  tradição  dos  estudos  de  desenvolvimento  que  valoriza  os  processos  de  aprendizagem  (Locke  e  Latham  2006;  Patton  2010),  enquanto  o  “estilo  contratualista”  está  alinhado  à  tradição  da  nova  administração  pública,  a  qual  valoriza  a  cultura  da  avaliação,  dos  incentivos  e  da  competição  (Walsh  1995)    Esses  estilos,  bastante  diferenciados  tanto  na  retórica,  quando  em  várias  das  suas  práticas,  têm,  no  entanto,  se  contaminado  permanentemente.    Nesse  sentido,  merece  atenção  a  adoção,  por  uma  gestão  petista  à  frente  do  Ministério  da  Saúde,  do  PMAQ,  um  

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instrumento  de  avaliação  e  incentivo  à  performance.  Também  é  interessante  que  a  OSS  CEJAM,  ao  assumir  o  contrato  de  gestão  em  Mogi  das  Cruzes,  estabeleça  dinâmicas  próximas  ao  estilo  participativo  nas  reuniões  periódicas  que  organiza  entre  os  gerentes  e  supervisores.    Esses  achados  sugerem  que  a  terceira  hipótese  do  estudo,  segundo  a  qual,  a  adoção  da  contratação  indireta  é  facilitada  nos  municípios  onde  estão  mais  presentes  as  condições  indicadas  pela  literatura  como  favoráveis  ao  seu  bom  desempenho,  não  se  sustenta.  Afinal,  nos  municípios  pesquisados,  a  adoção  da  contratação  indireta  vem  se  dando  de  forma  tenuemente  associada  às  capacidades  organizacionais  presentes  no  município,  enquanto  a  forma  de  gerir  esse  tipo  de  contrato  apareceu  associada  a  preferencias  ideológicas  dos  gestores.      Comentários  Finais  O  artigo  apresenta  um  estudo  exploratório  sobre  a  contratação  indireta,  um  fenômeno  que  vem  ganhando  espaço  na  administração  pública  brasileira,  enfocando  a  área  da  atenção  básica  à  saúde.  A  avaliação  de  impacto  foi  combinada  a  um  estudo  de  casos  múltiplos  com  o  objetivo  de  mensurar  os  impactos  da  contratação  indireta,  avaliar  seus  efeitos  sobre  a  equidade  na  oferta  de  serviços  públicos  e  entender  as  dinâmicas  políticas  e  organizacionais  que  têm  sustentado  seu  avanço.  Importante  ressaltar  os  desafios  e  dificuldades  enfrentados  para  organizar  e  consolidar  informações  quantitativas  consistentes  relativas  ao  grau  de  contratação  indireta,  os  gastos  em  saúde  e  os  indicadores  de  saúde  presentes  nos  municípios  do  Estado.      

 Os  resultados,  ainda  preliminares,  corroboram  a  primeira  hipótese  do  estudo  ao  apontar  para  a  melhora  na  performance  da  atenção  básica  nos  municípios  que  adotam  a  contratação  indireta.  Eles  não  são  conclusivos  quanto  à  segunda  hipótese  que  relaciona  a  contratação  indireta  a  ganhos  de  equidade,  uma  vez    que  sugerem  que  ela  pode,  ao  mesmo  tempo,  contribuir,  tanto  para  um  aumento  das  desigualdades  entre  municípios  com  melhores  e  piores  condições  sócio-­‐econômicas,  quanto  para  a  redução  das  desigualdades  intramunicipais.  Finalmente,  sugerem  que  terceira  hipótese  do  estudo,  segundo  a  qual,  a  adoção  da  contratação  indireta  é  facilitada  nos  municípios  onde  estão  mais  presentes  as  condições  indicadas  pela  literatura  como  favoráveis  ao  seu  bom  desempenho,  não  se  sustenta,  pois  nos  municípios  pesquisados,  a  adoção  e  a  gestão  da  contratação  indireta  estão  tenuemente  associadas  às  capacidades  organizacionais  presentes  no  município,  mas  fortemente  associadas  às  preferencias  ideológicas  dos  gestores.    

   Esses  resultados  devem,  no  entanto,  ser  vistos  com  cautela,  pois  no  presente  estágio  o  intuito  da  investigação  foi,  sobretudo,  testar  e  desenvolver  as  possibilidades  desse  desenho  de  pesquisa  e,  ao  mesmo  tempo,  avançar  no  tratamento  dos  dados  disponíveis  nos  bancos  oficiais,  os  quais  em  muitos  casos  não  são  consistentes  entre  si,  por  vezes  não  condiziam  com  a  realidade  que  encontrávamos  nos  municípios  e  por  outras  apresentam  inexplicáveis  variações  abruptas  de  um  ano  a  outro  ou  mesmo  de  um  mês  a  

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outro.16  Nesse  sentido,  cabe  comentar  que  ao  longo  da  pesquisa  procurou-­‐se  sempre  checar  as  informações  obtidas  nos  estudos  quanti  e  quali  e  avançar  no  tratamento  dos  dados  apenas  quando  os  resultados  se  mostravam  coerentes,  o  que  contribuiu  para  ampliar  nossa  confiança  nos  resultados  aqui  apresentados.  Ainda  assim,  cabe  frisar  que  a  análise  que  sustenta  essas  afirmações  deverá  ser  aprofundada  no  sentido  de  se  obterem  resultados  conclusivos.    Finalmente,  retomando  à  pergunta  inicial,  sobre  como  avançar  no  sentido  de  promover  políticas  mais  eficientes  e  efetivas,  cabe  destacar  uma  dinâmica  iluminada  pela  pesquisa.    A  forma  de  gerir  a  política  de  saúde  nos  municípios  analisados  tem  estado  fortemente  associada  à  política  partidária.  Ou  seja,  a  saúde  pública,  tal  como  se  apresenta  hoje  nesses  municípios,  não  deve  ser  encarada  como  um  domínio  mormente  técnico,  que  é  afetado  apenas  marginalmente  pela  alternância  de  partidos  no  poder.  A  pesquisa  mostrou  como  o  estilo  de  gestão,  adotado  pelo  secretário  de  saúde  de  plantão,17  afeta  as  relações  dos  gestores  das  Secretarias  Municipais  de  Saúde  com  as  unidades  de  saúde,  bem  como  com  as  OSS.  Essas  relações,  apesar  de  terem  recebido  pouca  atenção  da  literatura,  ocupam  um  lugar  central  na  estruturação  do  sistema  de  atenção  básica  e  merecem  mais  atenção  em  estudos  futuros.  Afinal,  essa  dinâmica  aponta  para  um  mecanismos  de  mudança  institucional  na  área  da  saúde  que  tem  sido  pouco  explorado  na  literatura  sobre  a  reforma  da  atenção  básica.       Bibliografia  ADIN  1923/DF,  Ação  Direta  de  Inconstitucionalidade  em  desfavor  da  Lei  9.637/98.      ANGRIST,  J.  D.;  PISCHKE,  J.S.  Mostly  Harmless  Econometrics.  Princeton  University  Press.  Princeton  and  Oxford,  2009.    BARBOSA,  N.B.;  ELIAS,  P.E.M.  As  Organizações  Sociais  de  Saúde  como  forma  de  gestão  público/privado.  Ciência  &  Saúde  Coletiva,  Rio  de  Janeiro,  Vol.  15,  n.  5,  p.  2483-­‐2495,  2010.    BUCHANAN,  J.  The  constitution  of  economic  policy.  American  Economic  Review  77:243–50,  1987.    BURSTROM,  B.  Looking  to  Europe:  Will  Swedish  healthcare  reforms  affect  equity?  BMJ.  Vol.  340,  p.  79-­‐80,  2010.    COELHO,  V.S.P.  e  SHANKLAND,  A.  Making  the  right  to  health  a  reality  for  Brazil’s  indigenous  peoples:  Innovation,  decentralization  and  equity.  Medicc;  July,  Vol.  13,  n.  3;  2011,  pp:50-­‐3.      CORREIA,  M.  B.  C.  Por  que  as  reformas  permanecem?:  a  trajetória  gradualista  de  mudanças  no  setor  de  infraestrutura  rodoviária  no  Brasil  entre  1985-­‐2010.  Tese  de  Doutorado  (CDMAPG)  –  FGV/EAESP  -­‐  Escola  de  Administração  de  Empresas  de  São  Paulo,  2011.    

                                                                                                               16  Essas  variações  ficam  claras  tanto  nos  dados  apresentados  na  seção  X,  quanto  no  Anexo  1  que  apresenta  os  gastos  per  capita  com  atenção  básica  nos  municípios  pesquisados.  17  Esses  estilos  estão  descritos  na  seção  5  do  artigo.  

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 Fonte:  SIOPS.  Valores  em  reais  corrigidos  com  o  IPCA  2012  

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