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EQUOTERAPIA: EFEITOS SOBRE A FUNÇÃO MOTORA E ATIVAÇÃO
MUSCULAR DOS ERETORES ESPINAIS LOMBARES E RETO ABDOMINAL EM
CRIANÇA COM PARALISIA CEREBRAL
EQUINE THERAPY: EFFECTS ON MOTOR FUNCTION AND ACTIVATION OF
MUSCLE AND LUMBAR SPINAL ERECTOR ABDOMINAL STRAIGHT IN
CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY
Diogo Suriani Ribeiro1; Gustavo Mouro Witzel Machado
1; Fabio Navarro Cyrillo
1; Olívia
Maria de Jesus1.
1. Centro de Reabilitação e Readaptação Dr. Henrique Santillo - Goiania Go
Orientadora: fisioterapeuta Divaina Alves Batista
RESUMO
Introdução: A pratica de equoterapia exige a participação física dos músculos e articulações corporais
do indivíduo além de proporcionar a percepção de diversos movimentos e estímulos ambientais
necessários para o desenvolvimento motor, possibilita assim uma abordagem das áreas cognitivas,
afetivas, sensoriais e motoras. Dentro das patologias abordadas na equoterapia podemos destacar a
paralisia cerebral (PC), um dos diagnósticos mais frequentes com que o profissional de reabilitação que
atua nas clínicas infantis se depara no seu dia a dia. A principal alteração presente nas crianças PC é o
comprometimento motor, que provoca várias complicações na biomecânica corporal. Objetivo: com
objetivo de compreender melhor as respostas dos estímulos motores foi proposto neste estudo avaliar
os efeitos da equoterapia sobre a função motora grossa, desempenho funcional e ativação elétrica dos
músculos paravertebrais e abdominais em criança com paralisia cerebral tomando como base as
ferramentas de avaliação GMFCS/ GMFM e a EMG. Metodologia: Foi escolhido o método de estudo
experimental, descritivo e quantitativo. Participaram do estudo 10 crianças com diagnostico clinico de
PC, com diferentes comprometimentos motores. Resultado: Os resultados observados nas
dimensões do GMFM foram estatisticamente significativo, isto é as atividades de equoterapia
aumentam o desempenho da função motora grossa de sentar de crianças com PC.
Palavras-Chave: Equoterapia; Paralisia Cerebral; Função Motora; eletromiografia.
2
ABSTRACT
Introduction: The practice of hippotherapy requires the physical involvement of muscles and
joints of the body in addition to providing individual perception of several movements and
environmental stimuli necessary for motor development, so an approach allows areas of
cognitive, affective, sensory and motor. Within the pathologies discussed in hippotherapy can
highlight the cerebral palsy (CP), one of the most common diagnoses with the rehabilitation
professional who works in children's clinics are faced in their day to day. The main change in
this child is the PC motor impairment, which causes several complications in body
biomechanics. Objective: in order to better understand the responses of stimuli engines was
proposed in this study to evaluate the effects of hippotherapy on gross motor function,
functional performance and electrical activation of the abdominal and paraspinal muscles in
children with cerebral palsy taking as base the assessment tools GMFCS / GMFM and EMG.
Methodology: We chose the method of experimental study, descriptive and quantitative. The
study included 10 children with clinical diagnosis of PC, with different motor impairment.
Results: The results observed in the dimensions of the GMFM were statistically significant, ie
the activities of hippotherapy increase the performance of gross motor function of children
with CP sit.
Keywords: Hippotherapy, Cerebral Palsy, Motor Function; electromyography.
3
INTRODUÇÃO
A Equoterapia é definida como método terapêutico e educacional que utiliza o cavalo
dentro de uma abordagem interdisciplinar, nas áreas de saúde, educação e equitação, na busca
do desenvolvimento biopsicossocial de pessoas portadoras de deficiência e/ou com
necessidades especiais. Que emprega o cavalo como agente promotor de ganhos físicos,
psicológicos e educacionais1.
Segundo Lermonvot, 20042 os primeiros relatos sobre a terapia com o cavalo foram
descrito por volta de 1900 na Alemanha. O método foi reconhecido no Brasil pelo Conselho
Federal de Medicina (CFM), através do parecer número 6/97- ANDE- BRASIL, aprovado em
sessão plenária de 9 de abril de 1997 e vêm se expandindo significativamente, principalmente
na modalidade voltada para o atendimento á saúde 3.
A pratica de equoterapia possibilita abordar as áreas cognitivas afetivas, sensoriais e
motoras, além de proporcionar ao praticante a percepção de diversos movimentos e estímulos
ambientais necessários para um progresso terapêutico, pois exige a participação física de todos
os músculos e articulações corporais do praticante4.
Para Freire H. B.G 19995 a atividade de equoterapia visa também à estimulação de
lateralidade, equilíbrio, consciência corporal, reeducação motora e mental, auto-estima,
autoconfiança, melhoras na verbalização, melhoras na comunicação social, melhoras nos
estímulos físicos, melhoras no enfrentamento de fobias em geral, entre outros.
O ajuste tônico corporal é a primeira manifestação do corpo sobre o dorso do cavalo,
pois este nunca se encontra totalmente estático. Todo e qualquer movimento que o cavalo faça,
exige do praticante um ajuste de tônus global que requer uma adequação da musculatura frente
aos desequilíbrios provocados pelos movimentos diversos6.
Para Silva, 20047 quando está em cima do cavalo, o paciente recebe informações
físicas de estímulos ambientais e proprioceptivos, as informações proprioceptivas provêm das
regiões articulares, musculares periarticulares, e musculares globais permitindo assim
experiência de estímulos de vários esquemas motores.
A escolha adequada do animal, ou seja, a freqüência do passo é de suma importância
para obter as respostas posturais adequadas de cada paciente. O animal que apresenta um
número maior de passadas por minuto (antepistar) irá ativar os receptores proprioceptivos
4
intrafusais, que só respondem a estímulos rápidos, como também os receptores articulares que
respondem à pressão, gerando aumento do tônus, indicado para pacientes hipotônicos. Em
contrapartida, quando o cavalo apresentar uma freqüência baixa de passos (transpistar),
diminuirá a velocidade de inputs dos estímulos proprioceptivos, mantendo o movimento
rítmico e cadenciado, estimulando assim o sistema vestibular de forma lenta, contribuindo
para diminuição do tônus muscular de todo o corpo, sendo indicados principalmente para
pacientes hipertônicos8.
Acredita-se que os estímulos empíricos provocados pela equoterapia são captados
pelos órgãos sensoriais das crianças de maneira gradativa, após um tempo são decodificados
pelo cérebro como se fosse um sinal rítmico, promovendo uma associação e dissociação das
áreas cerebrais responsáveis pelas vias neurogênicas do controle motor, levando a uma
reconfiguração ou configuração das capacidades motoras das crianças permitindo manutenção
da postura corporal em posições como, por exemplo, o sentar9-11
.
A paralisia cerebral (PC) é um dos diagnósticos mais frequentes com que o
profissional de reabilitação que atua nas clínicas infantis se depara no seu dia a dia. Conhecê-
la amplamente em todos os seus múltiplos aspectos é fundamental12
.
A PC é uma alteração decorrente de lesão não evolutiva do sistema nervoso central, no
período precoce do desenvolvimento cerebral, que leva a um transtorno persistente de
movimento e postura, podendo ter mudanças em suas manifestações clínicas com o decorrer
do tempo. Sabe-se que a principal alteração presente nas crianças com PC é o
comprometimento motor, que ocasiona várias modificações decorrentes da encefalopatia, com
consequentes alterações na biomecânica corporal13
.
A prevalência da paralisia cerebral na população mundial tem se mantido constante, e
atinge 1.5 a 2,5 indivíduos a cada 1000 nascidos vivos. Os dados demográficos apontam para a
existência de 550 a 600 mil pessoas atualmente nos Estados Unidos, com o acréscimo de 20
mil novos casos por ano14
.
Não existe dado estatístico preciso quanto á incidência de PC no Brasil, Contudo,
existe a estimativa de 20.000 casos novos por ano de PC no Brasil15
.
Segundo Piovesana, 200213
o quadro clínico da criança com PC é classificado de
acordo com o tipo de distúrbio do movimento:
PC espástica: caracterizada pela hipertonia muscular –espasticidade- devida a lesão do
5
córtex e das vias cortico – espinhais: o quadro espástico puro é responsável por mais de 50%
dos casos e em mais de 20% a espasticidade está presente juntamente com outras alterações.
PC discinética: nos 20 % de pacientes que apresentam lesão dos núcleos da base, o
distúrbio motor se caracteriza pela presença de movimentos involuntários (coréia, atetose,
distonia).
PC atáxica: este tipo clínico responde por apenas 2% dos casos, sendo a forma mais
rara de PC. O achado clínico neste caso é a incoordenação axial.
PC mista: em 20% ou mais dos pacientes observam-se alterações concomitantes dos
sistemas piramidal, extrapiramidal e cerebelar, onde coexistem espasticidade, movimentação
involuntária e ataxia.
O EXECUTIVE COMMITE FOR THE DEFINICION OF CEREBRAL PALSY,
200716
recomenda que à classificação da PC seja acrescentada descrição detalhada do grau de
comprometimento motor, não só dos membros, mas também do tronco e dos órgãos
envolvidos com as funções oromotoras, e sempre que possível, se associe ao sistema de
classificação da função motora grossa GMFCS17
: Forma tetraparética: em 40% das crianças,
existe comprometimento simétrico. Forma diparética: 35% dos portadores de PC entram
nesta categoria, em que o comprometimento dos membros superiores é mais leve do que os
membros inferiores. Forma hemiparética: apenas um dimídio corporal encontra-se alterado,
em conseqüência a lesão do hemisfério cerebral contra – lateral. Esta forma atinge 25% dos
casos.
A criação do sistema Gross Motor Function Classification System (GMFCS) foi de
fundamental importância no estabelecimento do prognóstico motor em PC. Seu foco principal
é diferenciar as crianças portadoras de PC baseando na mobilidade funcional independente do
tipo e distribuição as desordens motoras e prevendo a futura mobilidade. O GMFCS Contribui
no sentido de agrupar o comprometimento motor em níveis de gravidade de acordo com as
limitações apresentadas17
.
Dessa forma, a classificação pelo GMFCS é feita de acordo com a idade da criança, e
os estudos sustentam a idéia de que a classificação de uma criança por este sistema possui um
bom grau de constância ao longo dos anos17
. O GMFCS define 5 níveis de comprometimento
motor: Nível I: Paciente deambula sem restrições, com limitações para atividades motoras
mais complexas. Nível II: deambula sem auxilio, mas com limitação na marcha comunitária.
6
Nível III: criança deambula com apoio, com limitação na marcha comunitária. Nível IV: a
mobilidade é limitada, necessita de cadeira de rodas na comunidade. Nível V: mobilidade
gravemente limitada mesmo com o uso de tecnologia assistiva17
.
O GMFCS avalia a severidade do distúrbio de movimento em crianças com Paralisia
Cerebral18
. Esta classificação permite medir as habilidades e as limitações, dando ênfase às
funções de sentar e andar, graduando assim a Paralisia Cerebral em 5 níveis 19
.
A avaliação do paciente neurológico é um processo contínuo de coleta de informações
que ajuda no planejamento de um programa terapêutico. A escala de Medição da Função
Motora Grossa (GMFM - 88) também é um instrumento que avalia a motricidade ampla, de
forma quantitativa, destinado inicialmente a crianças com PC18
.
O GMFM documenta quantitativamente o desempenho motor grosso de crianças com
PC, por meio da observação da capacidade funcional das mesmas. Este protocolo consiste de
itens agrupados em cinco dimensões ou sub - escalas: A) deitado e rolando; B) sentado; C)
engatinhando e ajoelhado; D) em pé; E) andando, correndo e pulando18
.
Cada item do GMFM é pontuado em uma escala de 4 pontos, sendo 0 quando a criança
não inicia; 1 quando a criança inicia e realiza menos de 10% da tarefa; 2 quando a criança
completa parcialmente (mais que 10% e menos que 100% da tarefa); e 3 quando a criança
completa 100% da tarefa 17
.
Durante muito tempo a atividade muscular era avaliada apenas por meio da inspeção e
palpação do músculo ou grupo muscular durante um movimento, o que permitia saber de uma
forma limitada e imprecisa apenas se aquele músculo estava ativo ou não durante determinado
movimento. Com o desenvolvimento da eletromiografia (EMG) foi possível verificar de forma
mais precisa e objetiva a atividade muscular durante várias situações, isto porque a contração
do músculo é analisada instantaneamente com as vantagens da sensibilidade, objetividade e
natureza quantitativa do seu sinal.20-22
.
Esta ferramenta de avaliação complementar faz a captação das informações fornecidas
sobre a condução do potencial de ação ao longo das fibras musculares, permitindo quantificar
o número de fibras musculares ativas, a velocidade com que esse potencial de ação é
propagado na fibra muscular, e o registro da contração e relaxamento muscular. Podemos
associar a mesma a avaliação da PC2233.
7
A EMG utiliza um equipamento para revelar ou informar ao usuário, de forma visual
e/ou auditiva os eventos fisiológicos que ocorrem, durante a contração muscular,
possibilitando o controle e modificação destes eventos24,25
.
A reprodutibilidade do sinal eletromiográfico (EMG) vem sendo testada no intuito de
verificar a manutenção de características intra e extra - musculares que assegurem a aquisição
semelhante do sinal (amplitude e freqüência). Essa análise é de fundamental importância em
projetos que visam à comparação do sinal EMG obtido em diferentes momentos26
.
A EMG é um exame indolor e não invasivo, uma vez que o eletrodo de superfície é
posicionado sobre a pele permitindo que o paciente execute o movimento ou função solicitada
de maneira relaxada, podendo realizá-la repetidas vezes27
.
Embora a EMG seja pouco utilizada nas pesquisas para avaliação é uma técnica que
pode contribuir significativamente nas avaliações, pois a EMG proporciona a gravação das
mudanças do potencial elétrico de um músculo e permite acesso aos padrões de atividade
elétrica muscular, possibilitando a investigação sobre possíveis sinergias, bem como
predominância muscular em padrões específicos de movimento28
.
Neste contexto a eletromiografia (EMG) é um instrumento rigoroso e confiável para
analisar a ativação muscular29
. O projeto europeu “Surface EMG for Non Invasive Assessment
of Muscles” (SENIAM) representa um ícone na tentativa de padronizar a metodologia
utilizada na EMG de superfície, visto que fatores metodológicos como posicionamento de
eletrodos e freqüência de mostragem podem influenciar no sinal eletromiografico30
.
A EMG tem se mostrado uma ferramenta útil para avaliação de crianças com diversas
patologias, como por exemplo, doenças neuromusculares, distonia, deficiência menta31
,
alterações musculares32
, dentre outras. Na Paralisia Cerebral, a EMG vem sendo cada vez
mais utilizada, tanto na identificação de problemas como alterações posturais 33
,
espasticidade34
, ativação muscular anormal quanto na mensuração de resultados de
intervenções cirúrgicas35
e não-cirúrgicas, como uso de órteses36
, Toxina Botulínica37
,programas de fortalecimento muscular 38
, dentre outros.
Na equoterapia, estudos recentes têm utilizado a EMG para a avaliação de ganhos após
o programa de reabilitação e na validação das propostas de tratamento39
.
8
OBJETIVOS E MÉTODO
Avaliar os efeitos da equoterapia sobre a função motora grossa, desempenho funcional
e ativação elétrica dos músculos eretores espinais lombares e reto abdominal em crianças com
paralisia cerebral.
Trata-se de um estudo, estudo experimental, descritivo e quantitativo. O projeto foi
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do CEP/HUGO, sob o
numero 0061.0.171.171-10 o estudo obedeceu às recomendações da Resolução nº. 196/96, do
Conselho Nacional de Saúde de 1996 no Brasil. Os pais e/ou responsáveis pelas crianças
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) após a leitura do mesmo.
Para a análise foi considerado o nível de significância de 5% (p£ 0.05), isto é, se a
estatística obtida para o valor de p apresentar um número menor que 0.05 então à diferença
observada entre o antes e o depois da aplicação do procedimento é estatisticamente
significativa, aceitando-se assim que as atividades de equoterapia aumentam o desempenho
motor de crianças com paralisia cerebral.
Participaram no momento inicial 27 crianças com Paralisia Cerebral nos níveis I, II, III
e IV do Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS), sendo que 15 foram
excluídas obedecendo aos critérios de inclusão e exclusão do estudo. Iniciando o estudo com
12 crianças. Deste total, 10 crianças com paralisia cerebral completaram as 17 sessões. Duas
crianças não foram consideradas para análise final dos resultados, pois não completaram as 17
sessões proposta.
Foram critérios de inclusão crianças com diagnóstico de PC; nos níveis I, II, III, IV do
Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS); com idade entre 3 e 12 anos;
atendidas no Centro de Reabilitação e Readaptação Dr. Henrique Santillo/ CRER. Foram
considerados critérios de exclusão crianças que já tinham praticado equoterapia e as crianças
com outro diagnóstico, diferente de PC; com idade inferior a 3 anos ou superior a 12 anos de
idade; que não estavam inseridas no setor de fisioterapia do CRER.
Para tornar a pesquisa mais fidedigna foram utilizados dois instrumentos de avaliações
e com dimensões diferentes e um instrumento de classificação da PC objetivando a
concordância entre os resultados obtidos.
9
Os instrumentos utilizados neste estudo foram o Sistema de Classificação da Função
Motora Grossa (GMFCS); Medição da Função Motora Grossa (GMFM-66) e a
eletromiografia (EMG). Os instrumentos (GMFCS/ GMFM-88/ EMG) foram aplicados
inicialmente em setembro de 2010 e após quatro meses de prática na equoterapia finalizando e
colhendo novamente os dados em fevereiro de 2011.
A pesquisa foi estruturada nas seguintes etapas – avaliação inicial e avaliação final. As
avaliações do nível de classificação funcional das crianças, função motora grossa e do
desempenho funcional foram realizadas por meio das tarefas que compõem as dimensões B e
D do GMFM e a eletromiografia (EMG). Para a classificação do nível de função motora
grossa, os participantes foram submetidos a uma avaliação para serem classificados segundo o
GMFCS. Para avaliação da função motora grossa e do desempenho funcional foram utilizados
os testes padronizados da dimensão B e D do GMFM, respectivamente.
Antes de colocar os eletrodos em contato com a pele, foi realizada a limpeza da região
com algodão umedecido em álcool; utilizados eletrodos descartáveis de Ag/AgCl da marca
MedItrace MD 400. O posicionamento dos eletrodos está de acordo com as descrições de
Cram & Kasman (1998)21
, com uma distância entre os centros de cada eletrodo de detecção de
25 mm., dispostos de forma paralela às fibras musculares.
Para analise do músculo reto abdominal foi colocado sobre a massa muscular 3 cm em
torno da prega umbilical. Para análise dos eretores espinais lombares, foram posicionados os
eletrodos sobre a massa muscular, 2 cm lateral ao processo espinhoso da terceira vértebra
lombar (L3). A localização para a fixação dos eletrodos foi realizada por meio da palpação,
que seguiu as recomendações de Smith, Weiss & Lehmkuhl (1997)40
. Respeitando as
recomendações do Cram & Kasman (1998)21
à distância entre os centros de cada eletrodo de
detecção foi de 25 mm e estes foram dispostos de forma paralela às fibras musculares.
O eletrodo de referência foi fixado sobre um local fora do músculo avaliado, num
tecido sem atividade elétrica. A preparação da pele também seguiu estas recomendações. A
localização, posicionamento e fixação dos eletrodos foram realizados por apenas um dos
pesquisadores em todas as coletas, para minimizar as variações de fixação intersujeitos.
Após serem processados pelo Sistema de Aquisição de Dados, os sinais
eletromiográficos são transmitidos para um Computador. Através do programa Miograph, é
10
realizada a análise gráfica e catalogação dos sinais adquiridos que, em seguida recebe a
filtragem adequada. Foi utilizado filtro passa-banda com freqüências de corte de 20 Hz a 500
Hz. Após a filtragem, o sinal foi normalizado de acordo com os picos de contração.
As atividades na equoterapia foram realizadas no Centro de Equoterapia do CRER –
Centro de Reabilitação e Readaptação Dr. Henrique Santillo, localizado em Goiânia, nas
dependências da Polícia Montada (RPMON-GOIÂNIA). Num período de três meses,
totalizando 19 sessões, todas as crianças participaram de um processo de reabilitação na
equoterapia. As atividades foram baseadas em uma abordagem lúdica com montaria
convencional e montaria invertida, Lcujo objetivo se estabelece pela melhora do controle de
tronco dos sujeitos da pesquisa.
As práticas de equoterapia foram realizadas em um picadeiro coberto, medindo 40
metros x 20,70 metros, com piso em areia, e também utilizou – se percursos em terrenos
irregulares, o atendimento foi realizado um vez por semana durante quadro meses, com
duração de 30 minutos cada sessão, totalizando 19 sessões, sendo 2 sessões de avaliações.
Tendo em vista a inexperiência das crianças avaliadas nas atividades de equoterapia, na
etapa inicial, no primeiro dia de tratamento visou – se à aproximação da criança no ambiente
e ao animal, para isto, foram selecionadas atividades lúdicas que permitiu a adaptação das
crianças ao ambiente da equoterapia, a aproximação do cavalo.
Esta aproximação das crianças ao cavalo foi fundamental para aquisição da
autoconfiança na terapia. A partir dai, iniciou- se os aspectos referentes à sua autonomia em
relação ao controle postural, na posição estática e dinâmica, de forma que a criança se sentia
segura para realizar as atividades básicas de montaria. Ao final do programa de intervenção na
equoterapia, foi realizada a segunda avaliação que seguiu os mesmos procedimentos da
avaliação inicial, com a finalidade de analisar o desenvolvimento motor em resposta às
sessões de atividades na equoterapia.
Inicialmente, a pontuação das dimensões do GMFM (B. Sentar/ D. Em pé) foi obtida
através da soma de seus respectivos itens. A partir de então, calculou-se a pontuação
percentual para cada dimensão (pontuação da criança/pontuação máxima X 100%). Por fim, a
pontuação total (escore total) foi obtida por meio da média do somatório da pontuação
percentual para cada dimensão.
11
Nesta escala, a mudança na pontuação total apontou para melhora ou não da função
motora, de acordo com a variação da pontuação verificada na avaliação inicial e final.
Para normalidade foi utilizado o teste shapiro-wilk e teste de t student para comparação
antes e depois.
RESULTADO
Segundo o tipo clínico, a amostra foi composta por 10 crianças com diagnóstico de
paralisia cerebral. Sendo 5 do sexo masculino e 5 do sexo feminino, com idade entre 3 a 12
anos de idade. De acordo com o GMFCS, (6) crianças eram do nível I, (4) do nível III. Para a
análise será considerado o nível de significância de 5% (p 0.05).
Tabela 1. (Médias e desvios-padrão dos escores obtidos na dimensão B do testes Gross
Motor Function Measure (GMFM (n=10), Goiânia, GO, 2010-1011).
- 1 - - 2 -
Indivíduos 10 10
Média 85.6000 94.1000
Desvio Padrão 19.6876 10.2789
(p) unilateral = 0.0130 ---
(p) bilateral = 0.0261 ---
IC (95%) -15.7341 a -1.2659 ---
(1= Antes, 2= Depois, IC= Intervalo da Confiança).
O resultado observado na dimensão B (sentado) é estatisticamente significativo, isto é
as atividades de equoterapia aumentam o desempenho da função motora grossa de sentar de
crianças com PC.
12
Tabela 2. (Médias e desvios-padrão dos escores obtidos na dimensão D do GMFM (n=10),
Goiânia, GO, 2010-1011).
- 1 - - 2 -
Indivíduos 10 10
Média 43.3000 47.7000
Desvio Padrão 40.0224 38.5459
(p) unilateral = 0.0012 ---
(p) bilateral = 0.0024 ---
IC (95%) -6.7891 a -2.0109 ---
(1= Antes, 2= Depois, IC= Intervalo da Confiança).
O resultado observado na dimensão D (em pé) é estatisticamente muito significativo,
corroborando com os objetivos esperados onde a atividades de equoterapia aumentaram o
desempenho motor grosso em pé de crianças com PC.
Tabela 3. (Média e desvio padrão do recrutamento muscular de abdominais na postura
sentada – EMG (n=10), Goiânia, GO, 2010-1011).
- 1 - - 2 -
Indivíduos 10 10
Média 5.2700 5.5300
Desvio Padrão 1.7043 2.0961
(p) unilateral = 0.3638 ---
(p) bilateral = 0.7276 ---
IC (95%) -1.8964 a 1.3764 ---
(1= Antes, 2= Depois, IC= Intervalo da Confiança).
13
Tabela 4. (Média e desvio padrão do recrutamento muscular de eretores espinais na postura
sentada – EMG (n=10), Goiânia, GO, 2010-1011).
- 1 - - 2 -
Indivíduos 10 10
Média 8.7500 10.9200
Desvio Padrão 6.1094 7.0353
(p) unilateral = 0.2453 ---
(p) bilateral = 0.4905 ---
IC (95%) -8.9993 a 4.6593 ---
(1= Antes, 2= Depois, IC= Intervalo da Confiança).
Para a criança na postura sentada em um banco em repouso, não houve diferença
estatisticamente significante antes e depois tanto para o reto abdominal, quanto para os
eretores, com p=0.7276 para o reto abdominal e p=0.4905 para os eretores.
Tabela 5. (Média e desvio padrão do recrutamento muscular de abdominais na postura
sentar/levantar – EMG (n=10), Goiânia, GO, 2010-1011).
- 1 - - 2 -
Indivíduos 10 10
Média 5.9200 5.5400
Desvio Padrão 2.0220 1.1462
(p) unilateral = 0.2617 ---
(p) bilateral = 0.5235 ---
IC (95%) -0.9149 a 1.6749 ---
(1= Antes, 2= Depois, IC= Intervalo da Confiança).
14
Tabela 6. (Média e desvio padrão do recrutamento muscular de eretores espinais na postura
sentar/levantar – EMG (n=10), Goiânia, GO, 2010-1011).
- 1 - - 2 -
Indivíduos 10 10
Média 32.5600 26.9400
Desvio Padrão 16.6165 9.2936
(p) unilateral = 0.1379 ---
(p) bilateral = 0.2759 ---
IC (95%) -5.3402 a 16.5802 ---
(1= Antes, 2= Depois, IC= Intervalo da Confiança).
Para os 2 movimentos de sentar e levantar, também não houve diferença significante
antes e depois das intervenções, com p= 0.5235 para o reto abdominal e p=0.2759 para os
eretores.
Tabela 7. (Média e desvio padrão do recrutamento muscular de eretores espinais na
extensão de tronco – EMG (n=10), Goiânia, GO, 2010-1011).
- 1 - - 2 -
Indivíduos 10 10
Média 32.8700 19.1700
Desvio Padrão 20.2718 17.0366
(p) unilateral = 0.0403 ---
(p) bilateral = 0.0806 ---
IC (95%) -2.0543 a 29.4543 ---
(1= Antes, 2= Depois, IC= Intervalo da Confiança).
15
Para a criança deitada em decúbito ventral com os pés apoiados pelo examinador a
criança estende o tronco retirando o peito da maca, houve diferença estatisticamente
significante para os valores dos eretores, com p=0.0403. Sendo que os valores depois da
intervenção foram menores.
Tabela 8. (Média e desvio padrão do recrutamento muscular de abdominais na flexão de
tronco - (n=10), Goiânia, GO, 2010-1011).
- 1 - - 2 -
Indivíduos 10 10
Média 23.3400 39.5500
Desvio Padrão 11.3302 14.1920
(p) unilateral = 0.0082 ---
(p) bilateral = 0.0164 ---
IC (95%) -28.6725 a -3.7475 ---
(1= Antes, 2= Depois, IC= Intervalo da Confiança).
Para a criança deitada em decúbito dorsal. Com os pés apoiados pelo examinador. Foi
pedido para a criança fletir o tronco como se fosse levantar para sentar, também foi possível
observar diferença antes e depois da intervenção, com p= 0.0082, só que agora com valores
maiores depois.
DISCUSSÃO
A partir dos resultados apresentados anteriormente pode-se dizer que após a
intervenção com a equoterapia as crianças apresentaram melhora estatisticamente significante
nas atividades de sentar e ficar em pé, correspondendo a uma evolução das condições
neuromotoras das crianças avaliadas, corroborando com as idéias de Fleming (2002)9 e
Mcgibbon et al. (1998)39
, que em seus estudos demonstraram aumento significativo dos
escores do GMFM nas crianças pesquisadas, após tratamento com a equoterapia.
Os resultados significativos da pesquisa confirmam o que FLEHMIG, 20009; HAINES,
200610
; LEITE 200411
estavam corretos quando descreve que os estímulos empíricos
16
provocados pela equoterapia que são captados pelos órgãos sensoriais das crianças de maneira
gradativa, após um tempo são decodificados pelo cérebro como se fosse uma sinal rítmico,
promovendo uma associação e dissociação das áreas cerebrais responsáveis pelas vias
neurogênicas do controle motor, o que leva a uma reconfiguração ou no caso a uma
configuração das capacidades motoras das crianças permitindo que estas consigam uma
manutenção da postura corporal em posições como sentar.
A evolução da função motora grossa apresentada pelas crianças desse estudo justifica-
se pelo bom prognóstico funcional, que as mesmas já apresentaram no inicio da pesquisa
principalmente de deambulação.
De acordo com as dimensões do GMFM-66 as crianças deste estudo apresentaram
melhora estatística da função motora grossa nas dimensões B e D, justificando assim que as
atividades de equoterapia aumentam estatisticamente o desempenho motor grosso em sentar e
ficar em pé de crianças com PC.
A posição sentar/levantar está muito presente nas atividades de vida diária das pessoas
e é um pré - requisito para a independência na postura bípede se faz interessante e importante
o estudo do controle postural necessário para o sucesso da ação motora. A transferência de
sentado para em pé e de volta para sentado requer o movimento voluntário de muitos
segmentos corporais que contribuem para a mudança de postura e o controle do equilíbrio
durante um importante deslocamento do centro de massa do corpo. Por se tratar de um estudo
experimental sugere - se que sejam escolhidas outras musculaturas para investigar a ativação
muscular no sentar/levantar. Visto que existem outros músculos envolvidos nesta atividade
funcional tais como os músculos: reto femoral (RF), bíceps femoral (BF), tibial anterior (TA),
gastrocnêmico lateral (GL) e extensor comum dos dedos (EC). Pois estes apresentam relação
direta com a ação motora de sentar e levantar.
A EMG apresentou resultado estatisticamente muito significativo na musculatura
abdominal na posição de flexão de tronco, observada antes e depois das sessões de equoterapia
ativa os músculos do tronco aumentando assim o desempenho motor grosso de crianças com
PC.
Em síntese, os resultados deste estudo demonstraram uma relação entre tipo de
classificação e caracterização da funcionalidade em crianças com PC. Tais resultados podem
nortear a prática clínica de profissionais da área de neurologia infantil auxiliando na escolha
17
de sistemas de classificação e testes funcionais mais adequados para crianças com diferentes
gravidades.
Sugere-se também para futuras pesquisas experimentais uma amostra significativa,
com intervenção de equoterapia por um período maior, que utilize o GMFM-88 e que
demonstre a evolução da função motora de crianças nos diferentes níveis de comprometimento
da PC.
CONCLUSÃO
As crianças com PC apresentam vários comprometimentos motores, para minimiza
estes comprometimentos, existem alternativas de tratamento complementares que auxiliam na
reabilitação destas crianças. Uma das alternativas é a pratica de equoterapia que se constitui
uma importante intervenção terapêutica para crianças com PC, por proporcionar ganhos à
função motora grossa e ativação muscular através de ajustes posturais possibilitando um
melhor controle funcional.
Os resultados obtidos nesta pesquisa foram satisfatórios, por mostrar a eficiência da
equoterapia na função motora grossa e possível ativação musculares, que somados ao
atendimento multiprofissional podem contribuir de maneira significativa na reabilitação da
criança com PC.
18
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22
ANEXOS I / Apêndice A–
Termo de Consentimento Livre Esclarecido - T.C.L.E.
Convidamos o (a) senhor (a) autorizar a participação de seu (sua) menor impúbere (a)
como voluntário (a) na pesquisa intitulada: “Equoterapia: efeitos sobre a função motora e
ativação da musculatura paravertebrais e abdominais em criança com paralisia cerebral”. Caso
concorde deverá assinar este formulário em duas vias, uma delas será sua.
A referida pesquisa tem por objetivo: avaliar o efeito da equoterapia na musculatura
paravertebral e abdominal de crianças com paralisia cerebral que apresentam dificuldade no
controle de tronco.
As crianças incluídas no estudo serão avaliadas no ambulatório de fisioterapia do centro
de fisioterapia participante deste estudo. Cada criança será avaliada duas vezes pela
pesquisadora responsável utilizando o sistema de classificação da função motora global
(GMFCS), Medida da função motora grossa (GMFM) e Eletromiografia (EMG) sendo uma
avaliação no inicio e outra no termino da pesquisa.
Os indivíduos da pesquisa serão definidos de acordo com a classificação funcional das
crianças. Para a classificação do nível de função motora grossa, os participantes serão
submetidos a uma avaliação para serem classificados segundo o GMFCS.
Para avaliação da função motora grossa e do desempenho funcional serão utilizados os
testes padronizados GMFM, respectivamente. A GMFM documenta quantitativamente o
desempenho motor grosso de crianças com PC, por meio da observação da capacidade
funcional das mesmas. Este protocolo consiste de itens agrupados em cinco dimensões ou sub-
escalas: A) deitado e rolando; B) sentado; C) engatinhando e ajoelhado; D) em pé; e E)
andando, correndo e pulando. Os itens de cada dimensão são pontuados em uma escala de
quatro pontos, que varia de zero a três.
O pesquisado será avaliado inicialmente utilizando o GMFM e a EMG, posteriormente
iniciaremos o tratamento no setor de equoterapia. As sessões possuem o tempo de 30 min e
serão 19 no total. Após esta etapa a criança será novamente avaliada.
23
Os possíveis riscos da pesquisa são: risco de quedas; risco de alergias do contato com o
pelo do animal; risco de mordidas e coice. Informamos que o serviço de equoterapia do CRER
funciona desde novembro /2004, atendendo em média 260 pacientes e até a presente data não
houve registro de qualquer incidente. No caso de incidente de qualquer ordem os sujeitos
serão assistidos e terá todo suporte médico necessário na entidade do CRER no tempo
estimado de 3 minutos. Todas as medidas serão tomadas para proporcionar um ambiente
respeitoso e seguro aos sujeitos evitando assim possíveis ricos.
Indenização: No caso de incidente de qualquer ordem os sujeitos serão assistidos e terão
todo suporte médico e multiprofissional necessário na entidade do CRER em todo período que
for estipulado ao sujeito da pesquisa. Todas as despesas serão de responsabilidade dos
pesquisadores.
Os prováveis efeitos da pesquisa para o sujeito serão: possível melhora equilíbrio;
possíveis ganhos motores que posam possibilitar um melhor controle de tronco; prováveis
ganhos emocionais e comportamentais;
Os dados coletados serão para fins acadêmicos divulgados em reuniões científicas,
congressos, simpósios e publicações em revistas especializadas na área da saúde. Porém todas
as informações pessoais do sujeito serão confidenciais, o nome do participante será mantido
em sigilo. Todos os dados serão arquivados por cinco anos e após incinerados, conforme
orientação Resolução CNS N. 196/96. O pesquisado e seus responsáveis receberão os
resultados através de um informativo.
Você tem liberdade de recusar ou retirar sua permissão a qualquer momento, sem
prejuízo. Caso de dúvidas ligar/ procurar o CEP/ HUGO – no endereço Av. 31 de março,
esquina com 5ª Radial, S/N, Setor Pedro Ludovico, CEP: 74.820-200, Goiânia – Goiás,
Telefone/para contato: (62) 3201-4438 e-mail: [email protected]
Fone / Fax: (62) 3201 - 4438, ou se precisar, pode ligar a cobrar para: Olívia Maria de Jesus
(62) 92735492, Divaina Alves Batista (62) 3232-3115).
Eu, _______________________________________________________________ fui
devidamente informado sobre os procedimentos da referida pesquisa, tais como: objetivos e
metodologia. Sendo assim concordo em participar ou autorizo a participação de
____________________________________________________________________ como
sujeito dessa pesquisa.
24
Data/Local:
_________________________________________
Assinatura do sujeito ou representante legal.
R.G._________________
Grau de parentesco:
Os dados coletados serão para fins acadêmicos divulgados em reuniões científicas,
congressos, simpósios e publicações em revistas especializadas na área da saúde. Porém todas
as informações pessoais do sujeito serão confidenciais, o nome do participante será mantido
em sigilo. Todos os dados serão arquivados por cinco anos e após incinerados, conforme
orientação Resolução CNS N. 196/96.
Você tem liberdade de recusar ou retirar sua permissão a qualquer momento, sem prejuízo.
Caso de dúvidas ligar/ procurar o CEP/ HUGO – no endereço Av. 31 de março, esquina com
5ª Radial, S/N,
Setor Pedro Ludovico,
CEP: 74.820-200, Goiânia – Goiás Tel: 62 3201-4438
e-mail: [email protected]
Fone / Fax: (62) 3201 - 4438, ou se precisar, pode ligar a cobrar para: Olívia Maria de Jesus
(62) 92735492, Divaina Alves Batista (62) 3232-3115).
Eu, ____________________ fui devidamente informado sobre os procedimentos da
referida pesquisa, tais como: objetivos e metodologia. Sendo assim concordo em participar ou
autorizo a participação de __________________como sujeito dessa pesquisa.
Data/Local:
_________________________________________
Assinatura do sujeito ou representante legal.
R.G._________________
Grau de parentesco:
25
ANEXOS II / Apêndice B
FICHA DE AVALIAÇÃO GMFCS
26
ANEXOS II / Apêndice C
FICHA DE AVALIAÇÃO GMFM
27
Anexo III/ Apêndice D
TERMO DE COMPROMISSO
Pelo presente TERMO DE COMPROMISSO, eu, Olívia Maria de Jesus ,
Brasileira, casada, residente: Avenida Quinta Avenida, qd. 70 lt. 41/22, s/n APT. 903 Cond.
Residencial CULT Universitário – Esquina com a Rua 235 Setor Leste Universitário portadora
da Identidade n.º 4719741 Órgão Expedidor – DGPC-GO, CPF n.º 01710510170, neste ato
tendo a responsabilidade Como pesquisador no projeto de pesquisa: Equoterapia: efeitos
sobre os músculos paravertebrais e abdominais em crianças com paralisia cerebral
avaliados pelos GMFM e eletromiografia que será desenvolvido após aprovação no
Respectivo Comitê de Ética em Pesquisa de campo. Juntamente com outros(as)
pesquisadores(as) responsável(eis): assumo o compromisso de:
1.Respeitar as normas institucionais para coleta/levantamento/requisição do material
necessário para atender o projeto em referencia, inclusive com o início apenas a partir da
autorização expressa da autoridade institucional correspondente;
2.Coletar apenas o material necessário para pesquisa destinada a este projeto;
3. Cumprir integralmente ao que me foi recomendado pelo CEP como condição para o bom
andamento do projeto;
4. Respeitar os ditames da resolução 196/96 bem como outras resoluções pertinentes referente
a coleta do material descrito no projeto.
Declaro conhecer e estar de acordo do inteiro teor da resolução 196/96 bem como as demais
aplicáveis ao caso, e as normas vigentes na administração onde será coletado o material.
Fica eleito o Foro de Goiânia-GO para dirimir todas as questões porventura decorrentes deste
Termo de Compromisso.
28
Goiânia,______ de________ de ______.
Assinatura do(s) Pesquisador (ES)
