Escola de Educação Física e Esporte

DOR

Ft. Milena Carrijo Dutra- milenadutra@bol.com.br

DOR

• Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), conceitua a dor como :

‘Uma experiência sensorial e emocional desagradável, que é associada ou descrita em termos de lesões

teciduais .’

• Entretanto, muitas vezes, manifesta-se mesmo na ausência de agressões teciduais vigentes (neuropatia

periférica ou central, afecções psicopatológicas).

(Weissman, 2005)

DOR

• A dor é um sintoma presente na maioria das doenças, seja como manifestação direta ou

fazendo parte do processo diagnóstico e terapêutico de uma moléstia.

O processo de ficar doente acarreta sempre a presença da dor emocional, relacionada diretamente com a

consciência da nossa finitude e da nossa fragilidade e atitude humana.

(Weissman, 2005)

Esperamos demais para fazer o que

precisa ser feito, num mundo que só nos dáum dia de cada vez,

sem nenhuma garantia do amanhã.

Enquanto comentamos que a vida é curta, agimos

como se tivéssemos ànossa disposição um estoque inesgotável

de tempo.(Sobel, 2009)

Esperamos demais para dizer as palavras de perdão que devem ser ditas, para pôr de lado os rancores que devem ser expulsos, para expressar gratidão, para dar ânimo,

para oferecer consolo.

DOR

• Sendo a dor uma experiência individual, um sofrimento, podemos compreender que a sua

intensidade é variável de acordo com a interferência de vários fatores como raça, sexo,

idade, suporte social e cultura e que, muitas vezes, não depende somente do tipo de

estímulo nociceptivo.

O mesmo estímulo pode causar diferentes padrões de resposta dolorosa em diferentes indivíduos, mesmo que constitucionalmente semelhantes.

(Weissman, 2005)

Esperamos demais para ler os livros, ouvir as músicas, ver os quadros que estão esperando para alargar nossa mente, enriquecer nosso espírito expandir nossa alma e

fazer o que gostamos de fazer, sem se importar com que os outros irão dizer...Esperamos de mais par começar a cuidarmos de nós mesmos e entendermos que

para tudo há um limite....

DOR - 5 SINAL VITAL

• A dor é um sintoma e uma das causas mais freqüentes da procura por auxílio médico.

• A necessidade da dor ser reconhecida como 5°sinal vital foi citada pela primeira vez em 1996 por Jame s

Campbell (Presidente da Sociedade Americana de Dor) .

• Seu objetivo foi de elevar a conscientização entre os profissionais de saúde sobre o tratamento da dor.

• James Campbell (1996) refere que “se a dor fosse aliviada com o mesmo zelo como os outros sinais vitais haveria uma melhor chance de promover tratamento adequado”

Esperamos demais para enunciar as preces que estão esperando para

atravessar nossos lábios...

Esperamos demais para compreender o que se passa dentro

de nós mesmos..

Esperamos demais nos bastidores, quando a vida tem um papel para

desempenharmos no palco.

Esperamos demais para dar carinho

aos nossos pais, filhos irmãos e amigos. Quem

sabe quão logo será

tarde demais?

Esperamos demais para executar as tarefas que estão esperando para serem cumpridas, para demonstrar o amor que talvez não seja mais necessário amanhã...

HISTÓRIA DA DOR

• No antigo Egito, e entre alguns povos da América pré-colombiana, a dor era vista como resultado da

entrada de espíritos dos mortos no corpo através de uma orelha ou narina.

• Entre os incas, os portadores de doenças dolorosas eram vítimas de espíritos malignos, e para que estes

“demônios” saíssem de seus corpos havia a necessidade das cirurgias de trepanação em sua

expulsão

(Ferreira, 2008)

HISTÓRIA DA DOR• Foi com a Grécia clássica que os primeiros passos na

busca por uma explicação racional da dor ocorreu.

• Hipócrates rejeitou as teorias mágicas e religiosas, então em voga, e pautou-se na observação clínica de que as

enfermidades eram desvios dos processos naturais por alterações dos “humores” do organismo , cabendo ao

médico restaurar o equilíbrio dos mesmos.

• Hipócrates foi pioneiro em recomendar técnicas de resfriamento para alívio da dor, introduzir o ópio (base,

ainda hoje, dos principais medicamentos que aliviam a dor) e conseguir a supressão da dor cirúrgica por meio de um

sistema primitivo de anestesia, através de compressão das carótidas

(Ferreira, 2008)

INCIDÊNCIA DA DOR

• O alívio da dor é um tema de destaque na sociedade em geral.

• Dados dos EUA revelam que havia aproximadamente 86 milhões de norte-americanos com dores crônicas em 2000• Dos quais 65 milhões estavam total ou parcialmente

incapacitados

• No Brasil não há dados epidemiológicos para tal análise, contudo um trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo12 estima que 13,6 milhões de

brasileiros seriam portadores de quadros dolorosos persistentes e intensos, dos quais 50% a 60% de dores

crônicas. (Teixeira,1999)

Prevalência de Dor Crônica em AdultosRev Bras Enferm 2006 jul-ago; 59(4): 509-13.

• Foram objetivos desse estudo: identificar a prevalência de dor crônica em adultos trabalhadores; analisar a prevalência de dor crônica conforme o sexo; e analisar a prevalência de dor conforme locais do corpo.

• Esta pesquisa foi realizada com uma amostra de 505 uncionários da Universidade Estadual de Londrina (Paraná, Brasil)

• Os dados foram coletados por entrevista, com entrevistadores previamente treinadospara este fim.

• A prevalência de dor crônica encontrada foi de 61,4%, mais mulheres do que homens relataram dor crônica

• Os locais de dor mais prevalentes foram cabeça (26, 7%), região lombar (19,4%) e membros inferiores (13,3%).

INCIDÊNCIA DA DOR

• 60 a 80% da população adulta acima dos 30 anos deverá se queixar de dores NAS COSTAS algum dia.

• A maior incidência é dos 35 aos 55 anos.

• Estes números podem apresentar alguma variação.

• A prevalência é semelhante entre homens e mulheres oscilando respectivamente entre 70 e 80%.

• Após os 60 anos a incidência da dor decresce.

(OMS, 2007)

Prevalência e caracterização da dor crônica emidosos não institucionalizados

Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 23(5):1151-1160, mai, 2007

• Os objetivos deste estudo foram: determinar a prevalência da dor crônica em idosos servidores municipais e caracterizar esta dor quanto ao local, intensidade, duração, freqüência do episódio e horário preferencial.

• Estudo transversal de base populacional realizado em área urbana de Londrina, Paraná, Brasil.

• A população pesquisada foi de 451 idosos servidores municipais. • A coleta de dados foi realizada por entrevista domiciliar, aplicada ao idoso. • Considerou-se dor crônica toda dor com duração igual ou superior a seis meses, e

idoso, todo servidor com mais de sessenta anos. • Constatouse prevalência de dor crônica de 51,44%. • Os locais de dores mais freqüentes foram: região do rsal (21,73%) e membros

inferiores (21,5%).

• A dor em região dorsal foi descrita como diária (31,63%), contínua ou com duração entre 1 e 6 horas (19,39%), leve (50%) e sem horário preferencial (56,12%). Dor em membros inferiores foi escrita como diária (42,27%), com duração variável(32,99%) ou contínua (22,68%), leve (53,61%) e sem horário preferencial (48,45%). Evidenciou-se alta prevalência de dor crônica em idosos.

• As características da dor observadas podem interferir na qualidade de vida dessa população, impondo sofrimento desnecessário

QUEIXAS ÁLGICAS COMO SINAL INDICATIVO DE LER/DORT EM CIRURGIÕES-DENTISTAS

(Filho, 2007)

QUEIXAS ÁLGICAS COMO SINAL INDICATIVO DE LER/DORT EM CIRURGIÕES-DENTISTAS

(Filho, 2007)

PREVALÊNCIA DAS ALTERAÇÕES POSTURAIS NOS DOCENTES FISIOTERAPEUTAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA DA FACULDA DE SÃO

FRANCISCO DE BARREIRAS (FASB)Barbosa, 2005

DOR

• A dor afeta aspectos importantes do cotidiano dos que dela sofrem.

• Limitações de atividades, problemas do sono e dificuldades de relacionamento social e familiar são bons exemplos

• QUALIDADE DE VIDA???

DOR

• Por se apresentar como uma resposta individual, a dor expressa pelo paciente é

aquela que ele sente e não há como mensurar a dor de maneira laboratorial.

• Para avaliar a dor é preciso acreditar no paciente.

(Weissman, 2005)

DOR

• Os objetivos da avaliação da dor são:

• Identificar a sua etiologia e compreender a experiência sensorial, afetiva, comportamental e cognitiva do indivíduo com dor para propor e implementar o seu manejo.

• No entanto, apesar de sua fundamental importância a dor ainda é avaliada inadequadamente

(Sociedade Brasileira para Estudo da Dor - SBED, 201 0)

• A intensidade da dor pode ser avaliada por meio de uma escala visual analógica (EVA)

• Uma das versões dessas escalas compreende uma linha horizontal de 10 cm com as extremidades indicando “ausência de dor” e “a pior dor possível”. Poderá ser determinado um valor numérico, utilizando-se uma régua e medindo-se a distância entre a marcação do indivíduo, que está sendo avaliado, e o extremo inferior, numa escala em centímetros.

• A utilização de uma EVA por crianças, idosos e paci entes com déficit visual e cognitivo pode ser difícil pel a ausência

de qualquer marcação na linha de 10 cm, que seria u m recurso de auxílio para a avaliação.

Na avaliação da dor também podem ser utilizadas escalas como a numérica visual de 0 a 10, que pode ou não e star

associada a uma escala verbal com quatro ou cinco descritores .

• Os descritores serão apresentados ao paciente para que ele escolha aquele que representa a intensidade da dor ou do alívio no momento da avaliação. A escala verbal mais utilizada em nosso meio é a de quatro termos (dor ausente, leve, moderada e intensa)

Outros instrumentos estão disponíveis para a avalia ção da dor como as escalas de faces de sofrimento, que pod em ser úteis para pacientes que apresentam dificuldade s em

compreender as escalas numéricas (SBED, 2010)

Questionário de Avaliação Funcional de Roland- Morris:

• Instrumento de auto-avaliação e percepção de dificuldade em desempenhar atividades laborais e de vida diária.

• O questionário contém 24 alternativas que descrevem situações cotidianas e laborais que podem estar comprometidas pela dor lombar.

• Assinalar todas aquelas alternativas que correspondessem fielmente a sua condição física atual.

• Quanto maior o número de alternativas assinaladas, pior a condição física do voluntário.

• Além disso, podemos observar justamente quais atividades físicas estavam prejudicadas pela dor lombar

(ROLAND, 2000)

Questionário de Avaliação Funcional de Roland- Morris:

• 1. Eu permaneço em casa, em repouso, quase o tempo todo do dia por causa da dor na minha coluna.• 2. Eu mudo freqüentemente minha posição tentando manter minha coluna confortável.• 3. Eu ando mais lentamente do que usual por causa de minha coluna.• 4. Por causa de minha coluna, eu não estou fazendo alguns dos trabalhos que eu faria geralmente em casa.• 5. Por causa de minha coluna, eu utilizo o auxílio de corrimão para subir escadas.• 6. Por causa de minha coluna, eu deito para descansar mais frequentemente.• 7. Por causa de minha coluna, eu tenho que segurar em algo para sair de uma cadeira mais facilmente.• 8. Por causa de minha coluna, eu solicito outras pessoas para fazer coisas para mim.• 9. Eu me visto mais lentamente do que usual por causa de minha coluna.• 10. Eu levanto somente por curtos períodos de tempo por causa de minha coluna.• 11. Por causa de minha coluna, eu tento ajoelhar.• 12. Eu encontro dificuldade de sair de uma cadeira por causa de minha coluna.• 13. Minha coluna é dolorosa quase todo o tempo.• 14. Eu encontro dificuldade de virar na cama por causa de minha coluna.• 15. Meu apetite não é muito bom por causa de minha coluna.• 16. Eu tenho dificuldade de calçar meias ou sapatos por causa da dor em minha coluna.• 17. Eu ando somente distâncias curtas por causa de minha coluna.• 18. Eu durmo mal sobre minha coluna.• 19. Por causa de minha coluna, me visto com ajuda de outra pessoa.• 20. Eu fico sentado a maior parte do dia por causa de minha coluna.• 21. Eu evito trabalhos pesados causa de minha coluna.• 22. Por causa de minha coluna, estou mais irritável e mal humorado com as pessoas do que o usual.• 23. Por causa de minha coluna, eu subo escadas mais lentamente do que o usual.• 24. Eu permaneço na cama na maior parte do tempo por causa de minha coluna.

DOR

• O prejuízo nas atividades de vida diária como:

• Sono, apetite, movimentação, higiene e deambulação, bem como o humor, também devem

ser avaliados

• Pois alterações são indicativos do desconforto causado pela dor e auxiliam na avaliação da

qualidade da analgesia.

(Sociedade Brasileira para Estudo da Dor - SBED, 201 0)

Questionário de Avaliação Funcional de Oswestry:

• Ferramenta usada efetivamente para investigar a presença de lombalgia, bem como a interferência desta patologia sobre as atividades diárias do entrevistado.

• O questionário é composto por 10 sessões de perguntas constituídas de 6 alternativas cada.

• Assinalar somente uma alternativa em cada sessão, sendo justamente aquela que houvesse uma melhor relação perceptiva de seu estado físico.

• Para cada alternativa assinalada existia um escore correspondente que variava de 0 a 5 pontos, de acordo com a intensidade e gravidade da dor e comprometimento da coluna lombar.

• Inicialmente, foram somados os pontos de todas as sessões (como eram 10 sessões e em cada sessão o maior escore 5, a maior pontuação que poderia ser obtida em cada questionário era 10 x 5 = 50 pontos, representando 100%).

• Em seguida, com a soma de todos os pontos de cada questionário foi feita a porcentagem desta soma, ou seja, total de pontos x 100 ÷ 50. Quanto maior a porcentagem obtida, pior é o estado de saúde da colu na

(FAIRBANK, 2000)

AVALIAÇÃO DA DOR

• Verificar o estado funcional do corpo

• Localizar regiões de disfunções e tecidos comprometidos

• Exame subjetivo

• Exame objetivo

(Maitland, 2007)

AVALIAÇÃO DA DOR• Exame Subjetivo:

• Estabelecer o tipo de problema

• Patologia

• Queixa principal – QP

• História da moléstia atual - HMA

• História moléstia da pregressa - HMP

• Comportamento, tipo e área da dor(Maitland, 2007)

AVALIAÇÃO DA DOR

• Exame Objetivo:

• Avaliação Passiva do Segmento

• Avaliação Estática com Palpação

• Avaliação Dinâmica

• Analisar Momento Álgico

• Testes Especiais(Maitland, 2007)

AVALIAÇÃO DA DOR

• Comportamento e área da dor:

• T1

• T2

• T3

• Mapa corpóreo (Maitland, 2007)

• Na localização pode ser utilizado um diagrama corpóreo, para que o paciente demonstre, assinalando em um

desenho, as áreas dolorosas (SBED, 2010)

AVALIAÇÃO DA DOR

• T1: Quanto tempo você fica nessa posição ou realiza essa atividade antes do sintoma aparecer

ou piorar?

• T2: Por quanto tempo você pode continuar nessa posição ou atividade antes de precisar parar?

• T3: Uma vez interrompida a atividade, quanto tempo leva para o sintoma desaparecer ou

diminuir?

(Maitland, 2007)

AVALIAÇÃO DA DOR• Avaliar o grau de irritabilidade

• Grau de Irritabilidade Alto: Dor Aguda, Agudo Crônico ! (> T3 < T1)

• Grau de Irritabilidade Baixa: Dor Crônica Estável ou Ausência Patológica Importante !

• Conduta adequada

• Prescrição de exercícios (Maitland, 2007)

DOR AGUDA• A dor aguda é relacionada temporalmente a lesão causadora

• Deve desaparecer durante o período esperado de recuperação do organismo ao evento que está causando a dor

• Não há um limite preciso estabelecido para sua duraç ão na literatura mundial, variando entre 1 a 3 meses, lim ite

máximo em que a maioria dos autores passam a considerar sua presença como crônica.

• Contudo, a dor aguda pode ter duração extremamente curta, desde alguns minutos, até a algumas semanas, decorrentes das mais variáveis situações, incluindo causas inflamatórias, causas traumáticas, causas infecciosas, pós-operatórios e

procedimentos médicos e terapêuticos em geral (Campos, 2005).

DOR AGUDA

• Exemplos:• Entorses

• Queimadura• Cortes e incisões

• Trauma, fraturas e estresse ligamentares• Distensões musculares

• Dor de dente• Dor de cabeça....

DOR CRÔNICA

• A dor crônica é definida como a dor que persiste ou recorre por mais de 3 meses ou a dor associada a lesão tecidual que se espera

continuar ou evoluir

• Alguns autores definem a dor crônica como aquela com duração de 6 meses ou mais.

(Campos, 2005)

DOR CRÔNICA

• Exemplos:• ´´ Processos agudos crônicos ´´

• Lombalgia• Lombociatalgia

• Cervicalgia• Cervicobraquialgia

• Fibromialgia• Dor Miofascial

• Osteoartrite, artrose, CA

• Nos pacientes com dor crônica, várias alterações psicológicas e de outras origens freqüentemente se desenvolvem:

• Irritabilidade, tristeza, preocupação com o corpo e afastamento dos interesses externos .

• Além disso, os pacientes que sofrem de dor crônica podem querer afastar-se das pessoas mais próximas e apresentar incapacidade ocupacional, dificuldade na realização das AVD´s e socialização

• Outros sintomas relatados por pacientes com dor crônica são insônia, diminuição do desejo sexual e alteração do apetite (Campos, 2005).

DEPRESSÃO

DOR CRÔNICA

• Um fato importante é que os pacientes com dor crônica podem ser relativamente não responsivos às medicações analgésicas.

• Para melhorar a qualidade de vida do paciente, pode ser necessária uma abordagem

multidisciplinar

• Medicações, aconselhamento, fisioterapia, atémesmo cirurgia.

(Campos, 2005)

Interdisciplinar

Educador Físico

Médico

Fisioterapeuta

Psicólogo

Nutricionista

Enfermagem

RESPOSTA INFLAMATÓRIA

RESPOSTA INFLAMATÓRIAÉ uma resposta local do tecido vascularizado a

qualquer tipo de agressão ou lesão local.

Seja tal agressão um microorganismo (agente microbiano) ou qualquer outro tipo de agente

agressor.

Por exemplo: O atrito do sapato apertado com o calcanhar gera resposta inflamatória.

(Anderson, 2009)

RESPOSTA INFLAMATÓRIA

O processo inflamatório é uma resposta inflamatória benéfica quando representa uma forma de proteção

do organismo a esses vários tipos de agressão.

O objetivo do organismo é eliminar o agente agressor.

(Fisiopatologia: alterações funcionais na saúde humana)

(Anderson, 2009)

RESPOSTA INFLAMATÓRIA• Outros Objetivos:

• Conter e isolar a lesão

• Destruir microorganismos e invasores

• Inativar toxinas liberadas: degradantes da membrana celular

• Preparar para a reparação tecidual: limpeza do sítio de lesão

(Anderson, 2009)

RESPOSTA INFLAMATÓRIAOs medicamentos anti-inflamatórios são drogas que

modulam a resposta inflamatória, minimizando os sinais.

No processo de reparação, como por exemplo na cicatrização de feridas, o organismo visa substituir o

tecido lesado por tecido sadio .

No entanto, a reparação só ocorre quando é eliminado o agente agressor – EXUDATO causador da

inflamação.

Inflamação Aguda x Inflamação Crônica

• Fator Temporal: • Divisão em Estágios → duração do processo inflamatório a partir do momento em que o agente

causal cessar.

AGUDÍSSIMA: 24 a 48 horas após a lesão

RESPOSTA AGUDA TARDIA: até 4 dias após a lesão

SUBAGUDA: 10 a 14 horas após a fase aguda tardia (4-20 dias)

CRÔNICA: inflamação prolongada semanas ou meses

(KNIGHT, 2000)

RESPOSTA INFLAMATÓRIA

• Resposta Inflamatória Aguda:• o agente causal é transitório, não persiste, sendo assim rapidamente eliminado e, portanto, o tempo de

duração da resposta inflamatória é curto.

• Resposta Inflamatória Crônica:• o agente causal é persiste e, dessa forma, não é

facilmente eliminado ou simplesmente não cessa, portanto, o tempo de duração da resposta inflamatória

é longo em relação a inflamação aguda.

(KNIGHT, 2000)

Fases da Resposta InflamatóriaPrincipais Eventos Inflamatórios:

• 1a fase: Alteração Vascular

• 2a fase: Formação do Exudato e Alterações SINAISEstruturais da Microcirculação

• 3a fase: Eventos Leucocitários

Fases da Reparação:

• 1 fase: Evolução – Proliferação ou Granulação

• 2 fase: Remodelagem

Sinais Cardeais da InflamaçãoSinais Flogísticos

• Dor

• Rubor (Hiperemia ou vermelhidão no local)

• Calor (Aumento de temperatura no local)

• Tumor (Edema, tumoração ou inchaço no local)

• Perda de Função (Do órgão / estrutura acometido)

(Anderson, 2009)

1a Fase Inflamatória → Alteração Vascular

• Desenvolvida em velocidades variáveis:

• Vasoconstrição Transitória• Vasodilatação

2a Fase Inflamtória → Formação do Exudato3a Fase Inflamatória → Eventos Leucocitários

• Aumento da Permeabilidade Vascular• Marginação Leucocitária

Vasoconstrição Transitória

• A vasoconstrição inconstante ou transitória ocorre logo após o acontecimento de uma lesão tecidual que vem acompanhada por

ruptura dos capilares (resposta agudíssima)

• Quando ocorre extravasamento de sangue forma-se o hematoma

• A vasoconstrição evita uma hemorragia, por diminuição do diâmetro do vaso e

diminuição do fluxo sanguíneo.

• Imediatamente ocorre a liberação de substâncias químicas no local, processo denominado:

• Resposta Humoral: Histamina, bradicinina e serotonina

• Este processo desencadeia:

• Resposta Celular : Neutrófilos e Monócitos(células do próprio tecido chegam ao local da lesão) dando continuidade a resposta humoral

Células Leucocitárias: defesa

• Neutrófilos

• Monócitos

• Basófilos

• Eosinófilos

• Linfócitos

• Mastócitos : Macrófagos

Vasodilatação

• Logo em seguida à vasoconstrição ocorre a vasodilatação.

• Esta envolve primeiro as arteríolas e depois resulta na abertura de novos leitos capilares na área

• Ocorre aumento no fluxo sanguíneo responsável pelo calor e rubor

• Aumentando assim a permeabilidade da membrana

Aumento da Permeabilidade

• Espaçamento das células do endotélio da parede do vaso sanguíneo

• Extravasamento de células por diapedesede EXUDATO, rico em leucócitos e proteínas do meio intra para o meio extra vascular

• Saída de plasma forma o EDEMA• Edema + Leucócitos e Proteínas = PUS

• A perda de líquido resulta na concentração de hemáceas e aumento da viscosidade

sanguínea

• Ocorre diminuição do fluxo dentro do vaso, levando a estase sanguínea (diminuição

brusca do fluxo)

• Possibilidade de aplicação:• Gelo !!!

Marginação Leucocitária

• Quando a estase se desenvolve ocorre uma orientação periférica dos leucócitos

• Os neutrófilos mais uma vez em ação, deixam a parte central do fluxo e trafegam pela lateral do vaso

• Por diapedese vão para o meio extra vascular em direção ao sítio de lesão, juntamente com os

monócitos, linfócitos e macrófagos

24 – 48 horas

• Quimiotaxia - indicam o local de lesão: Leucócitos migram até o local, direcionados pelos agentes

quimiotáxicos

Funções da Quimiotaxia:

– Degranulação e secreção de enzimas– Ativação do surto oxidativo– Produção de metabólitos do ácido araquidônico– Modulação das moléculas de adesão leucocitária endotelial

FAGOCITOSE facilitada pela COAGULAÇÃO

Organizam e controlam os eventos do processo inflamatório e disparam os eventos subseqüentes da

fase proliferativa

• Resposta Aguda Tardia:• Acontece concomitantemente a quimiotaxia!

• Neutralização das substâncias químicas liberadas

• Fibrinogênio entra em ação formando a rede de fibrina, composta por plaquetas para coagular o sangue

• O coágulo é importante para empacotar o lixo orgânico (exudato), facilitando assim a fagocitose e a limpeza da área

• Atividade fibroblástica inicial:• Depósito de colágeno

4 – 6 dias

Evolução da Inflamação Aguda

Se todo o processo citado ocorrer de maneira adequada e o agente causal cessar ou for eliminado totalmente, o processo de reparo

tecidual (ou processo de cicatrização) pode ser inicializado

Evolui para a próxima fase chamada de Fase de Proliferação (ou Fase de Granulação).

Se a resposta inflamatória não obtiver sucesso e o agente causador persistir, o quadro evolui para

uma Inflamação Crônica

Fases da Reparação:

• 1 Fase Reparatória:• Proliferativa ou Granulação

• 2 Fase Reparatória:• Remodelagem

(Anderson, 2009)

1 Fase Proliferativa• Média de duração: de 4- 20 dias

• Fase de Reparo e cicatrização• Estágio Subagudo

• Diminuição da Inflamação, resolução da lesão e reparo, ocorre até 14-21 após a agressão inicial

• A- Fibroplasia: fibroblastos: síntese e deposição de colágeno (tipo III)

Deposição de colágeno de forma desorganizada, ação dos basófilos

B- Angiogênese: formação de novos vasos, para aumentar a

circulação local e nutrição do tecido

C- Contração da Ferida

1 Fase Proliferativa:

• Regeneração vascular

• Proliferação de Células Endoteliais TECIDO DE

• Brotamentos Vasculares GRANULAÇÃO

• Formação de Novas Anastomoses

• Neomatriz Colagenosa

Um exemplo do que não fazer com sua vida

Hospital Municipal do Piqueri- SP

NEOVASCULARIZAÇÃO

Recebimento do Enxerto no Tecido de Granulação Altamente

Vascularizado

Casquinha x Subagudo

1 Fase Proliferativa

• Com a angiogênese melhora muito a reparação

• Porém a ferida ainda deve ser fechada:

• Tensão Centrípeta na Borda da Ferida: pelos Miofibroplastos

• Promovem a contração muscular periférica e também depósito de colágeno na margem da ferida, formando uma força de atrito na região.

1 Fase Proliferativa• Diminuição dos sinais flogísticos : ausência de

calor e rubor• Dor: ausente, ocorre apenas com a resistência

tecidual• Desenvolvimento de contraturas e encurtamentos• Fraqueza Muscular• Perda Funcional e Proprioceptiva

• Possibilidade de Aplicação:• Exercícios livres sem resistência, progredir

para isometria e alongar até o limite tecidual

Alongamento e dor não combinam !!!Alongamento e dor não combinam !!!

Reparação Específica• Reparação Muscular:

• O aumento de uma subpopulação de macrófagos éevidenciado e está associado à atividade mitótica das células satélites na fase proliferativa (FERRARI, 2005).

• As células satélites são responsáveis e indispensáveis para o processo de regeneração do músculo esqueléticos. São células-tronco latentes consideradas mioblastos inativos que podem proliferar após qualquer pequena lesão para dar origem a novos mioblastos (BASSOLI, 2003; FAGANELLO, 2003; FERRARI, 2005).

• Durante esse processo, os núcleos musculares são “empurrados” para a periferia tomando aparência de fibra

madura, embora alguns permaneçam no centro como testemunhas do processo de reparo (KITCHEN, 1998)

Segundo Ricci, 2006, é necessário 4 semanas para reparação total e restabelecimento parcial da força tensil, a mesma só se aproxima ao estado basal

após 12 meses de lesão

2 Fase de Remodelagem:Fase de Maturação: reorientação das fibras

Maturação do tecido cicatricial

Não há sinais inflamatórios

Diferenciação e organização do colágeno

Síntese e Lise de Colágeno (Tipo III em I)

Resistência final máxima ���� 70 a 80 % do normal

Doença Crônica x Inflamação Crônica: doença permanente por longo períodos de duração, com ou não alteração do tecido. Tecido com características inflamatórias presente

por longo tempo Ex: Tendinite por LER é inflamação crônica.

Possibilidade de Intervenção :

Massagem (Kolt, 2005)

Tempo de Remodelação Final:

12 -18 meses

FISIOPATOLOGIA DA DOR• Dor:

• Experiência sensorial e emocional desagradável associada ou não à lesão tecidual atual ou potencial

real ou aparente.

• A dor é causada pela modificação das condições normais de um organismo vivo.

• Esse organismo necessita apresentar capacidade de responder, com reações de adaptação, às modificações

que ocorrem no meio ambiente.

(Oliveira, 2007)

FISIOPATOLOGIA DA DOR• Percepção e Reação à Dor:• Estímulo externo : elétrico, mecânico, químico, traumático

• Estímulo interno : terminações nervosas livres NOCICEPTORES - disfunções fisiológicas

• Percepção e Transmissão da Dor:• Trandução• Transmissão • Modulação VIASVIAS• Cognição

• Arco Reflexo (Filme)

FISIOPATOLOGIA DA DOR• Assim, um estímulo, gera um impulso que atinge o sistema

nervoso central por vias específicas, onde é percebido e interpretado, determinando uma reação, que varia de uma

pessoa para outra.

Receptores:

• Do latim ( recipere = receber) são tecidos nervosos especializados, sensíveis a alterações específicas que se

produzem em seu meio.

• Captam os estímulos a serem transmitidos ao sistema nervoso central, para uma análise e possível reação

(Oliveira, 2007)

FISIOPATOLOGIA DA DORRECEPTORES

FISIOPATOLOGIA DA DOR

• Classificação dos receptores em dois grandes grupos: exteroceptores e os interoceptores.

• Os exteroceptores permitem a apreciação de estímulos emanados do meio externo.

• São encontrados na pele, mucosas e seus anexos (unhas, pelos e dentes).

• Dentre as sensações captadas pelos exteroceptores podem ser apontadas as seguintes:

FISIOPATOLOGIA DA DOR• Tato - Mecanorreceptores - Para o tato têm-se três tipos

de receptores morfologicamente distintos: discos ou corpúsculos de Merkel, corpúsculos de Meissner e as terminações das raízes dos pelos. Os dois primeiros são abundantes na mucosa oral e dos lábios.

• Temperatura - Termorreceptores - Os receptores de temperatura são liberalmente encontrados na mucosa oral, lábios e pele. Os sensíveis ao frio são os bulbos terminais de Krause. Os responsáveis pela sensação de calor são os corpúsculos de Ruffini .

• Pressão - Respondem por essa sensação os corpúsculos de Golgi-Mazzoni, e ainda os de Paccini, destinados a pressões profundas, sensíveis à deformação mecânica.

FISIOPATOLOGIA DA DOR

• Dor - Os receptores da dor são os que mais interessam a este estudo, uma vez que a anestesia destina-se exatamente ao controle ou supressão da dor. • Histologicamente são pouco mais que terminações nervosas livres.• Pelo fato de estarem relacionados com estímulos capazes de causar

danos às células, têm importante valor protetor, avisando sobre perigos iminentes ou reais.

• Os estímulos dolorosos são captados pelas terminaçõ es nervosas livres, espalhadas pelo nosso corpo, liberam neurot ransmissores (bradicinina, histamina, cinina), que ativam os noc iceptores, este

transportam o impulso até o tálamo.

• Como qualquer agente capaz de causar dano é chamado nocivo, os receptores da dor denominam-se também Nociceptores .

FISIOPATOLOGIA DA DOR

• Os interoceptores são aqueles sensíveis a alterações do meio interno, isto é, são responsáveis pela propriocepção .

• Abrangem os receptores situados nas vísceras, músculos, tendões e no periodonto

e são denominados fusos neuromusculares ou proprioceptores.

(Oliveira, 2007)

Vias de Condução da Dor

Vias de Condução da Dor• Vias neurais ascendentes:

• Trato espinoreticulotalâmico ou paleoespinotalâmico (de condução lenta)

• Trato espinotalâmico ou neoespinotalâmico (de condução rápida).

• A via do trato neoespinotalâmico é iniciada por estímulos mecânicos e térmicos principalmente. Ela utiliza neurônios de axônios rápidos (de grande diâmetro para transmissão- TIPO A)

• Esta é a via que produz a sensação da dor aguda e bem localizada, e ela dura somente enquanto há o estímulo desencadeador.

• A via do trato paleoespinotalâmico é iniciada pelos fatores químicos. Ela utiliza axônios lentos (diâmetro reduzido-TIPO C)

• Esta via produz, no indivíduo, dor contínua e mal localizada, e a sensação dura mesmo na ausência do estímulo desencadeador.

Impulso NervosoSomatória Sensorial +

Ativação dos Nociceptores

O estímulo na medula chega pelas fibras grossas-rápidas A, e intensidade

pelas fibras finas-lenta C. Na SG, as finas potencializam cél nociceptivas.

Filtra os estímulos sensoriais, e ativa o

córtex

Teoria das ComportasTeoria das Comportas

• 1965: Wall e Melzack, explicaram a influência da estimulação cutânea tátil no alívio da dor.

• A estimulação dos mecanorreceptores, ativam as fibras de grosso calibre, tipo A mienilizadas, através de uma

estimulação periférica

• Desta forma chegam primeiro ao corno posterior da medula, onde o estímulo sofrerá modulação, com isto as fibras

rápidas despolarizam a SG, impedindo o estímulo de dor passar para o Tálamo.

(Duarte, 2004)

Teoria das ComportasTeoria das Comportas

• Quando há lesão tecidual, os estímulos nociceptivos são transmitidos por fibras finas, que penetram nos cornos posterior es da medula,

ativando células de transmissão presentes na substâ ncia Gelatinosa.

• A atividade das fibras grossas excita interneurônio s que libera neurotransmissor encefalina na conexão pré-sinática com célula T,

inibindo a liberação de substância P

• Inibindo a transmissão para as células dos influxos procedentes das fibras finas da dor

• As fibras finas necessitam de fortes "estímulos" pa ra transmitir os impulsos até as células T.

• Nas células T convergem fibras vindas de todo corpo (fibras da pele, das vísceras e de outras estruturas) que com suas i nfluências,

facilitador e inibidor, determinam um fluxo resulta nte maior ou menor conforme a modulação do portão da dor.

Fisiopatologia da Dor da Fibromialgia

• Dor:

• Hipersensibilidade dos neurônios do corno dorsal da medula espinhal

• Hiperprodução do neurotransmissor denominado substância ´´P´´, responsável pela transmissão da dor concomitantemente com as células T na SG

(Kinoplich,2003)

• Diminuição as serotonina, que diminui e modula os impulsos nociceptivos

(Maurízio, 1997, Haun, 2001)

(Functional Magnetic Resonance Imaging Evidence Of Augment Pain Processing In Fibromyalgia

Gracely R, et al. Arthritis Rheum 46: 1333-1343, 2002)

• 16 pacientes SFM / 16 controle

• Estímulo pressórico moderado nos pontos dolorosos

• Ativação de 13 áreas cerebrais• A RM firmou-se como o melhor exame

na avaliação dinâmica na fibromialgia

• Existem evidências que em pacientes fibromiálgicos apresentam fluxo sanguíneo cerebral diminuído nas á reas

do tálamo, núcleo caudado e regiões pré-frontais es sas áreas são responsáveis pela integração, análise e

interpretação dos estímulos dolorosos que controlam as sensações e a afetividade.

Vias de Condução da Dor

No cérebro:• O Trato Espinotalamico, termina no

Tálamo (avisa o córtex sobre o estímulo) , e é aqui que acredita-se que a dor é processada emocionalmente (´´dói terrivelmente´´)(Jurna, 1992 apud Caillet, 2003)

• Outras conexões do trato se dirigem para o Globo Pálido e Sistema Límbico , associado dor severa

• Do Núcleo Talâmico a informação vai para o Giro Pós Central da substância cinzenta do córtex, produz projeções sensoriais específicas (´´meu ombro esquerdo dói´´)

• Alguns dos tratos deste sistema, terminam no Lobo Frontal , associado a apreciação consistente de dor

ASPECTOS INTERESSANTES

• Quanto maior o período de dor, menor estímulo para se ter a mesma dor

• Maior número de locais que originam a dor, maior é o nível de dor (somação das vias)

• Quanto maior a gravidade da lesão, maior a área de dor

(Caillet, 2003)

QUE DOR É ESSA ?

Tipos de dor músculo esquelética:

• Discogênica

• Origem em facetas, ligamentos e músculos

• Compressão de raiz nervosa

• Tensional

(Maitland, 2007)

QUE DOR É ESSA ?

• Dor Discogênica:

• Dor central e profunda

• Até a porção proximal do membro

• Mais através, do que ao redor

• Na lombar pior ao sentar

• Queimação (Maitland, 2007)

QUE DOR É ESSA ?• Origem em facetas, ligamentos e músculos:

• Dor referida até a região proximal do membro

• Intensidade homogênea sem perda de intensidade

• Dor referida ao redor e não através

(Maitland, 2007)

QUE DOR É ESSA ?

• Compressão de raiz nervosa:

• Assimétrica, superficial e claramente demarcada

• Pode atingir porções distais do dermátomo

• Hipo e hiperestesias são comuns

• Não melhora com alteração de posição

AJUNDANDO A AVALIAÇÃO

• Testes Especiais:LazegueNervo Femoral LombalgiaValsalva

Fabere Lombopélviva Queda de BraçoSquish Inguinal Jobe

Supra e Bursite

AJUNDANDO A AVALIAÇÃO

Lásegue:

• Estiramento do ciático

• Elevação do membro sadio, dorsi flexão reproduz ciatalgia + no lado acometido

(Hoppenfeld, 1999)

AJUNDANDO A AVALIAÇÃO

Nervo Femoral:

• Estiramento

• Compressão

• L2-L3

(Hoppenfeld, 1999)

AJUNDANDO A AVALIAÇÃO

Valsava:

• Aumento da pressão intra abdominal

• Irradiação para MMII

(Hoppenfeld, 1999)

AJUNDANDO A AVALIAÇÃO

Fabere

• Alteração sacroilíaca

• Flexão

• Rotação externa

• Abdução

(Hoppenfeld, 1999)

AJUNDANDO A AVALIAÇÃO

Squish ou Mola:Dor sacroilíaca e/ou hipomobilidade ( corredores e/ou esportistas, sedentários)

AJUNDANDO A AVALIAÇÃOQueda de Braço e Jobe:• Avalia sinal dolororo em região supra espinhal e

bursite

(Hoppenfeld, 1999)

AJUNDANDO A AVALIAÇÃODor no Joelho?

LIMIAR DE DOR• O limiar de dor é inversamente proporcional à reação à

dor

• Um indivíduo com elevado limiar doloroso éhiporreativo, enquanto aquele que tem baixo limiar é

hiperreativo.

• Em conseqüência o limiar de dor, alto ou baixo, indica a reação consciente da pessoa a uma experiência desagradável e específica.

• Mesmo admitindo-se que a percepção da dor é igual em pessoas sadias, alguns fatores têm influência definida sobre o limiar de dor de cada indivíduo.

(Melzack, 1992 e Sobral, 2008)

LIMIAR DE DOR• Intensidade com que pessoas diferentes sentem e reagem a situações semelhantes

causadoras de dor é bastante variada.

• Esta variação deve-se não tanto a uma ativação difer ente das vias da dor mas a uma facilidade diferente nos indivíduos na ativação das VIAS ANALGÉSICAS NATURAIS

• A inibição do sinal dá-se principalmente a nível do segmento da medula espinhal correspondente à origem da dor, mas também a outros níveis como nos próprios núcleos reticulares e talâmicos.

• Julga-se que este sistema permite uma regulação em feedback do nível da dor.

• A excitação excessiva da via da dor induz um aument o dos sinais analgésicos a nível talâmico reduzindo a intensidade percebida da dor .

•• Outras áreas do cérebro, como as do sistema límbico, que faz o controle emocional, também

estão envolvidas em estimular ou inibir as vias analgésicas naturais.

• Os núcleos paraventriculares do hipotálamo, estimulam as áreas periaquedutais através da liberação de β-endorfinas (opióides naturais).

• Além desta via específica para determinados segment os espinhais, a hipófise, produz também beta-endorfinas, que são liberadas para o san gue, e para todo o cérebro, e podem ter importância na diminuição das sensações d olorosas em indivíduos com

síndromes sistêmicas.

LIMIAR DE DOR

• Estados emocionais - O limiar depende em grande parte da atitude da pessoa frente ao procedimento do operador e ao ambiente.

• Em regra geral, indivíduos emocionalmente instáveis têm baixos limiares.

• Pessoas muito preocupadas, mesmo que suas preocupações não estejam relacionadas com seu problema atual, tem seu limiar de dor diminuído.

• Fadiga - É fator de grande importância para o limiar de dor. Os indivíduos descansados e que tenham dormido bem antes de

uma experiência desagradável têm um limiar de dor muito mais alto que outros, fatigados e com sono. É essencial que uma

boa noite de sono.

LIMIAR DE DOR

• Idade - Os adultos tendem a tolerar mais a dor, apresentando portanto limiar mais alto que os jovens e as crianças, porém quanto mais velho fica o indivíduo, menor se torna seu limiar de dor

• Talvez a compreensão que experiências desagradáveis são parte da vida influam na pessoa.

• Nos casos de senilidade a percepção da dor pode apresentar-se alterada.

• Raça - As raças que apresentam indivíduos mais emotivos como os latino-americanos e brasileiros têm limiar mais baixo que os norte-americanos , europeus e orientais

LIMIAR DE DOR• Sexo - O homem tem limiar mais baixo que a mulher.

• Isso talvez reflita o desejo do homem de manter sua impressão de superioridade, fazendo esforço maior para tolerar a dor.

• Medo - O limiar diminui à medida que o temor aumenta.

• Os indivíduos medrosos e apreensivos tendem a aumentar exageradamente sua expectativa negativa.

• Essas pessoas são hiperreativos e tornam a dor fora de proporção em relação ao estímulo que a causou.

LOMBALGIA

•• DefiniDefini çção:ão:

• Sintoma referido na altura da cintura pélvica, podendo ocasionar proporções grandiosas.

• O seu diagnóstico pode ser considerado simples, pois geralmente o quadro clínico da lombalgia é constituído por dor, incapacidade de se movimentar e trabalhar (Egypto,2001).

• Lombalgia é um termo usado para descrever a dor referida na região inferior do dorso geralmente causada por disfunções originadas na coluna

vertebral lombossacra.• Entretanto, a lombalgia pode estar relacionada a fatores

extrínsecos à coluna, como disfunções viscerais ou psicossomáticas (Leal, 2008).

LOMBALGIA•• Incidência:Incidência:

• Estudos epidemiológicos envolvendo países como os EUA, Reino Unido, Escandinávia, Canadá e Brasil atestam que dores nas costas, como condição geral, episodicamente afetam cerca de 75% da população na maioria das nações industrializadas

• 72% da população investigada em clínicas particulares de reumatologia, com diagnóstico confirmado de lombalgia, tinham característica sedentária

• A prevalência da lombalgia é de 80% na população geral , mas, felizmente, na maioria é um sintoma transitório e autolimitado, com 50% dos afetados recuperando-se

espontaneamente em duas semanas e 90% em até seis semanas, porém, a taxa de recorrência pode ser de até 60%.

LOMBALGIA•• Etiologia:Etiologia:• Fatores mecânicos e posturais• Espondilose, osteoartrose, hérnia de

disco,• discopatia, lesão discal interna,• espondilólise, espondilolistese,

hipotonia• muscular, instabilidade vertebral,

sobrecarga• postural crônica, etc.• Afecções inflamatórias• Artrite reumatóide, espondilite

anquilosante,• etc.• Afecções traumáticas• Sobrecarga lombar aguda ou crônica,• fraturas, luxações, contusões e

distensões• Afecções congênitas• Escoliose grave, cifose de

Scheuermann,• agenesia dos processos articulares, etc.• Afecções infecciosas• Osteomielite, tuberculose, infecção por• fungos, etc

• Doenças neoplásicas• Metástases, mieloma múltiplo,

osteoma• osteóide, osteoblastoma,

neurinoma,• hemangioma, etc.• Afecções metabólicas• Osteoporose, diabetes, etc.• Fatores psicossociais• Ansiedade crônica, estados

depressivos,• histeria, simulação, litígios

trabalhistas• Fatores extrínsecos• Doenças gastrintestinais, doenças• urogenitais, tumores uterinos,

infecções• pélvicas, doenças do quadril,

doenças da• próstata, disfunção da articulação• sacroilíaca, etc.

LOMBALGIA NA GRAVIDEZ• As modificações físicas incluindo alterações

biomecânicas, músculo-esqueléticas e fisiológicas características da gestação, produzem várias adaptações na mulher que culminam com sobrecargas em algumas estruturas em detrimento de outras, levando a queixas frequentes neste período que são as dores lombares

• WANG et al (2005) desenvolveram estudo com 10. 000 por um ano e verificaram nos Estados Unidos uma prevalência de 68,6% das gestantes com algum tipo de lombalgia durante a gestação

• MARTINS e SILVA (2005) no Estado de São Paulo encontrou uma prevalência de gestantes com algias na

coluna vertebral e pelve de aproximadamente 80%, sendo esta dor mais freqüente e mulheres jovens.

LOMBALGIA NA GRAVIDEZ• GUTKE et all (2008) relatam que a estabilidade

prejudicada devido a alteração da pelve deve ser convertida em estratégias de tratamento com exercícios de estabilização específicos , que tem mostrado eficazes para diminuir os sintomas durante a gravidez quando relacionados as dores lombares gestacionais bem como no pós-parto.

• A importância de ativação dos músculos estabilizadores e ativação e co-ativação dos músculos específicos como o transverso do abdômen, oblíquo

internos, multífidos, músculos do assoalho pélvico e o diafragma têm sido cada vez mais estudados na

população geral, como ressalta MØRKVED et al (2007).

LOMBALGIA NA GRAVIDEZ• OSTGAARD (1996) destaca que existem dois tipos

diferentes de dores referenciadas pelas gestantes: as dores lombares e as dores na pelve posterior.

• A dor lombar é bastante constante durante toda a gravidez e ocorre com uma frequência de cerca de 10%

das mulheres, não esta necessariamente relacionada com a gravidez pode retornar com o fim da gravidez, causa

diminuição da amplitude de movimento na coluna lombar, dor à palpação dos músculos eretores da espinha.

• A dor pélvica posterior parece aumentar sua freqüência no início da gravidez e permanecer constante em um

nível mais elevado de aproximadamente 35% durante a gestação. Pode ainda haver a combinação entre os dois

tipos de sintomatologia

LOMBALGIA NA GRAVIDEZ• Algumas medidas podem ser utilizadas na tentativa de prevenir ou

minimizar estes tipos de dores

• PERKINS et al (1998) apontam que é importante que as mulheres mantenham uma boa postura, evitando sobrecargas mecânica desnecessárias e estresse sobre a coluna lombar, associado a um programa de exercícios que melhore a resistência e flexibilidade de suporte aos tecidos moles e estruturas.

• Na literatura ainda são escasso os estudos que abor dem protocolos de exercícios adequados para gestantes,

principalmente aquele que objetivam reduzir as dore s lombares.

• ARTALL et all (1999) a dor lombar pode ser reduzida melhorando-se a resistência e o controle dos músculos inseridos na coluna e na

pelve.

QUALIDADE DE VIDA DE FUNCION ÁRIOS COM DOR LOMBAR

Marcos Henrique Dall´Áglio Foss1, Marielza R. Ismael Martins2

Revista Dor- Pesquisa, Clínica e Terapêutica- 2009

• JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS : A dor lombar constitui uma causa freqüente de morbidade e incapacidade, sendo ultrapassada apenas pela cefaléia na escala dos distúrbios dolorosos que afetam o homem. O quadro de dor e as modificações funcionais destes indivíduos merecem uma avaliação completa que contribua para o diagnóstico e tratamento das alterações que causam desconforto, com o intuito de melhorar a qualidade de vida destas pessoas. MÉTODO: Neste estudo, de delineamento transversal em um hospital escolaparticiparam 540 profissionais de enfermagem. Foram utilizados como instrumentos uma entrevista semi-estruturadas sobre dados biosociodemográficos, realizando-se um teste (Valsalva) para verificar positividade ou negatividade de dor lombar. Nos caso positivos aplicou-se o questionário Roland-Morris e o Short Form-2 (SF12).

• RESULTADOS: Os funcionários apresentaram prevalência de dor lombar em 18%, os quais nestes, 38% apresentam comprometimento funcional e qualidade de vida comprometida tanto na dimensão física quanto mental (42,2 ± 6,2, 45,5 ± 7), respectivamente. Na análise ajustada, a dor lombar manteve associada com edema nos membros inferiores (MMII) à noite e o início deste sintoma hádois anos ou mais.

• CONCLUSÃO: Estes dados revelam que o comprometimento funcional pode afetar a qualidade de vida e medidas preventivas devem ser realizadas de maneira efetiva.

LOMBOCIATALGIA• A ciatalgia é a dor no membro resultante

da irritação do nervo, no caso do membro inferior o nervo isquiático (“ciático”)

A causa mais freqüente identificada da ciatalgia (d or ciática) é a irritação compressiva de uma raiz nervo sa (por exemplo, por uma hérnia discal).

A lombalgia pode estar acompanhada de dor irradiada para o membro inferior.

Nesse caso, é descrita como lombociatalgia (Leal, 2008)

• 12% Ciatalgia : Dor originada na raiz da coxa, uni ou bilateralmente, ultrapassando o joelho, dependo da raiz

nervosa acometida (Albert Eistein, 2009)

LOMBOCIATALGIA

•• Sintomas:Sintomas:

• Dor, fraqueza e parestesia e/ou irradiada para o membro inferior.

• Espasmos musculares podem ocorrer na região inervada pela raiz nervosa comprimida.

• Flacidez, perda dos reflexos, falta de coordenação, perda de força, dificuldade de deambulação

(Leal, 2008)

Lombalgia e Lombociatalgia• A prática de atividades físicas na prevenção e reabilitação de lombalgias

estabelece uma relação positiva já defendida por Hipócrates, quando o mesmo reconhecia o valor dos exercícios físicos para o fortalecimento dos músculos débeis

• Vislumbra-se o exercício como potencial ferramenta no que diz respeito às questões de saúde pública, notadamente pela prevenção de agravos e pela redução do custo de tratamentos.

• A educação física pode contribuir de forma importante na prevenção de síndromes dolorosas na coluna por proporcionar, através de programas de força e flexibilidade, maior conscientização da postura (Egypto,2001)

• Exercícios de fortalecimento promovem o aumento da força, da flexibilidade, do equilíbrio, da propriocepção e do controle do tronco.

• O aumento da resistência física e do condicionamento aeróbico cria uma sensação de bem-estar que diminui a sensibilidade à dor.

• Alongamento muscular específicos são partes fundamentais da abordagem terapêutica.

• Exercícios que treinam o equilíbrio e coordenação d ão ao paciente a oportunidade de praticar várias habilidades motoras que serão

requeridas em suas atividades de vida diárias.(Leal , 2008)

Estabilização

Segmentar

Vertebral

EstabilizaçãoA estabilização da coluna decorre da integração de três sistemas:

passivo, ativo e neural. O sistema passivo compõem as vértebras, discos intervertebrais,

articulações e ligamentos, que fornecem maior parte da estabilidade pela limitação no final do movimento.

O sistema ativo, constitui-se dos músculos e tendões, que fornecem suporte e rigidez no nível intervertebral, para sustentar forças exercidas no dia-a-dia. Em situações normais apenas uma pequena quantidade de co-ativação muscular, cerca de 10% da contração máxima, é necessária para estabilidade. Em um segmento lesado,pela frouxidão ligamentar, ou

pela lesão discal, um pouco mais de co-ativação pode ser necessária. O Sistema neural é composto pelo sistema nervoso central e periférico

que coordenam a atividade muscular em respostas as forças esperadas, ou não, fornecendo assim a estabilidade dinâmica. Receptores presentes em ligamentos são responsáveis em transmitir alterações de equilíbrio, durante movimento e carga, ao sistema nervoso, ativando assim estes

grupamentos musculares

(BISSCHOP, 2003 e HIDES at al, 1996)(Maitland, 2007).

História Natural da Coluna

Degeneração Instabilidade

História Natural da Coluna

Estabilidade Compensatória

Estabilização Segmentar Vertebral

• Exercícios para estabilidade da coluna

• Surgiu através da contribuição de inúmerospesquisadores australianos, Gwen Jull, Paul Hodges, Carolyn Richardson, Julies Hides- 1999

• Estudos neurofisiológicos e biomecânicos

Aplicação da Técnica

• Cox et al (2002), preconiza a estabilização segmentar vertebral como técnica de recondicionamento dos músculos estabilizadores da coluna

vertebral promovendo melhora do controle e coordenação produzindo assim qualidade no movimento.

• Os músculos utilizados para esta estabilização são basicamente os multifidus e o transverso abdominal . A utilização somente do transverso abdominal, dentre os músculos abdominais, é devido imposição de tensão sobre os discos intervertebrais caso este seja acionado juntamente com os

oblíquos abdominais (BISSCHOP, 2003)

• Basicamente o controle segmentar consiste em co-contração abdominal e extensores da coluna, controle lombo-pélvico e estimulação sensório-

motora. Devendo ser informado que o objetivo dos exercícios é a programação motora (COX et al, 2002).

TRANSVERSO

MULTI

FÍDEOS

Mecanismos Estabilizadores

• Tensão da fáscia tóraco lombar

• Estabilização do plano coronal

• Mecanismo do cilindro rígido

Palpação

Confiabilidade do teste palpatório e da unidade debiofeedback pressórico na ativação do músculo trans verso

abdominal em indivíduos normaisLeonardo Oliveira Pena Costa¹, Lucíola da Cunha Men ezes Costa², Ricardo Lopes Cançado²,

Warley de Melo Oliveira², Paulo Henrique Ferreira³

2004

• Objetivo: O objetivo deste artigo foi investigar a confiabilidade intra-examinador do teste palpatório e da Unidade de Biofeedback Pressórico (UBP), Stabilizer , na ativação do músculo Transverso Abdominal (TrA) em indivíduos assintomáticos.

• Metodologia: Foi realizado um estudo no desenho teste-reteste com um intervalo de sete dias entre as coletas em vinte e nove voluntários utilizando os dois testes.

•• Resultados: Os resultados indicaram uma confiabilidade substancial do

teste palpatório (ICC= 0,70) e moderada do teste UBP (ICC= 0,50), houve uma correlação positiva e significativa entre os dois testes (0,990 p<0,01).

• Conclusão: Conclui-se que o teste palpatório e a UBP são ferramentas confiáveis para avaliar a ativação do TrA e que esta metodologia de análise pode ser empregada em tratamentos e estudos clínicos.

Estabilizer

EFEITO DA ESTABILIZAÇÃO SEGMENAR PARA TRATAMENTO DA LOMBALGIA POR PROTUSÃO DISCAL

EM L4-L5 E L5-S1: ESTUDO DE CASO

Dutra, C. M.* Bernardinelli, D. C. R.Aceito para publicação em Ago. 2009 Rer. Fisio e Terapia

CERVICALGIA

• A dor na região cervical da coluna é chamada de cervicalgia . • Quando acontece de maneira transitória é popularmente

conhecida como torcicolo. • Cerca de 30% da população mundial apresentará

cervicalgia no decorrer da vida. • No Brasil, acredita-se que 55% da população terão e stes

sintomas, sendo que destes, 12% das mulheres e 9% d os homens terão cervicalgia crônica

• O torcicolo é a cervicalgia aguda e na maioria das vezes autolimitada, ou seja, os sintomas desaparecem sozinhos por volta de uma semana. Geralmente causado por uma noite mal dormida.

• Quando os sintomas persistem, é denominada cervicalgia crônica e deve receber uma maior atenção.

CERVICALGIA• A cervicalgia se instala de

maneira insidiosa, ou seja, os sintomas se intensificam vagarosamente.

• Sintomas:• Diminuição da amplitude de

movimento(pescoço se movimenta menos)

• Postura antiálgica(adoção de uma postura de defesa para diminuir a dor)

• Dor que piora com movimentos e com palpação muscular e a rigidez muscular.

CERVICALGIA• Etiologia:• Osteoartrose - a alteração degenerativa das articulações causada pelo

envelhecimento pode levar à deformidades da coluna cervical provocando dor (Ver post “Artrose é doença de idosos?” e “Tratamento da artrose”)Traumáticas - a mais comum é a Síndrome do Chicote que acontece nos acidentes automobilísticos.FraturasInflamatórias - devido a doenças reumatológicas como artrite reumatóide, Lupus, espondilite anquilosante,etc…Infecciosas -meningite, caxumba,abscessos, etc…Disfunção da articulação temporo-mandibular (ATM)Metabólicas - osteoporose com fratura (ver Post “Osteoporose dói?”)Tumores locais ou metastáticosCongênito - devido a alterações musculares congênitas.Estenose do Canal Vertebral - diminuição do canal vertebral, no qual se encontra a medula, devido a processo degerativo.Hérnia discal - desencadeará dor em região cervical com irradiação para os braços, associado a formigamentos, perda de força e sensibilidade (Ver post “A Hérnia Discal” e “Causas e Consequências da Hérnia Discal”)

• Síndrome Dolorosa Miofascial -é a mais comum, posturas viciosas e o estresse são as causas mais freqüentes. (Ver Post “Síndrome Dolorosa Miofascial”)

CERVICOBRAQUIALGIA

• Dor em região cervical (pescoço), irradiada para os membros superiores

• A ciatalgia é a dor no membro resultanteda irritação do nervo, no caso do membro

superior algum nervo do plexo braquial

(Leal, 2008)

CERVICOBRAQUIALGIA

Plexo Braquial:

• Fascículo Medial: ulnar e mediano

• Fascículo Posterior: radial e axilar

• Fascículo Lateral: músculo cutâneo e mediano

CERVICOBRAQUIALGIA

• Sintomas:

• Dor, fraqueza e parestesia no pescoço e/ou irradiada para o membro superior.

• Espasmos musculares podem ocorrer na região inervada pela raiz nervosa comprimida.

• Flacidez, perda dos reflexos, falta de coordenação, perdade força no punho, dificuldade de segurar objetos, de escrever e de realizar tarefas gerais com as mãos.

• Dores de cabeça na parte posterior e dores irradiadas nas costas e região escapular também podem ocorrer.

Rev. bras. fisioter. vol.11 no.4 São Carlos July/Aug. 20 07

A eficácia da terapia manual em indivíduos cefaleic os portadores e não-portadores de degeneração cervical :

análise de seis casos• CONTEXTUALIZAÇÃO: As cefaléias do tipo tensional (CTT) geralmente são

tratadas com fármacos que possuem ações profiláticas. No que se refere ao tratamento, vários tipos de procedimentos são relatados até técnicas de tração cervical, de mobilizações vertebrais, alongamentos e relaxamentos.OBJETIVO: Examinar a evolução de seis pacientes com diagnóstico de cefaléia do tipo tensional, submetidos a um protocolo de tratamento de terapia manual.MATERIAL E MÉTODO: Foram acompanhados seis indivíduos, três com alterações vertebrais associadas (indivíduos portadores - IP) e três sem alterações vertebrais (indivíduos não-portadores – INP), sendo cinco mulheres e um homem, submetidos a um tratamento constituído por dez sessões de tração cervical manual, alongamentos, mobilização vertebral e massagem.FORAM MEDIDOS: a intensidade da dor por meio da escala visual analógica (EVA) e o limiar de dor por pressão (LDP) no músculo trapézio superior, por meio do algômetro de pressão analógico (PDT – Pain, Diagnostic & Treatment). Os dados, para análise, foram dispostos em um sistema de linha de base múltipla associado a um seguimento.RESULTADOS: Embora o tratamento tenha apresentado resultados eficazes em todos os casos, em relação à intensidade da dor, verificou-se maior dificuldade na remissão completa dos sintomas por parte dos indivíduos não-portadores de alterações vertebrais e, em relação ao LDP, verificou-se que os indivíduos portadores apresentaram melhora acentuada.

DOR MIOFASCIAL

• A síndrome dolorosa miofascial é definida como uma disfunção neuromuscular regional que tem

como característica a presença de regiões sensíveis em bandas musculares

contraturadas/tensas, produzindo dor referida em áreas distantes ou adjacentes.

• Esta dor miofascial pode se originar em um único músculo ou pode envolver vários músculos, gerando padrões complexos e variáveis de dor.

(WOLENS, 1998)

DOR MIOFASCIAL

• Etiologia:

• Traumas (macro e micro traumas), infecção ou inflamação devido a uma patologia de base, alterações biomecânicas (discrepância de

membros, aumento acentuado dos seios) e posturais, distensões crônicas, esfriamento de

músculos fatigados, miosite aguda.

(ZOHN, 1988)

DOR MIOFASCIAL

• Quadro Clínico:

• Trigger Points• Queixa de dor regional

• Espasmo muscular segmentar (fáscia e banda muscular tensa palpável)

• Ponto dolorido na banda muscular • Restrição de alguns graus de amplitude de

movimento (ADM)• Reprodução de queixa durante pressão no ponto

• Alívio da dor pelo estiramento da fáscia e músculo subsequente

DOR MIOFASCIAL

• O ponto gatilho é um lugar irritável, localizado em uma estrutura de tecido mole, mais freqüentemente no músculo, caracterizado por baixa resistência e pela alta sensibilidade em relação a outras áreas

(FISHER, 1995)

• Quando se estimula esse ponto por 30 segundos com uma pressão moderada, surge uma dor

irradiada e fraqueza muscular.

DOR MIOFASCIAL• Exercícios:• As recomendações são as mesmas indicadas para um

indivíduo saudável (exercícios aeróbios e anaeróbios, fortalecimento muscular,flexibilidade, relaxamento)

• A intensidade de trabalho pode variar de leve a intensa (50 a 85% de RM, de 60 a 85% da FC máx.)

• Ressalva: não trabalhar exercícios contra- resistência em áreas com muita dor ou vários trigger poits. Espere

passar a crise e enfatize pompagens e alongamentos e exercícios aeróbios nesta fase

• O trabalho em água pré-aquecida é recomendado (efeito miorelaxante) (Hoshi, 2009).

DOR FANTASMA

• Dor fantasma: sensação dolorosa referente ao membro perdido

• Dor do coto : dor no local da extremidade da amputação

• Membro fantasma:• Qualquer sensação

do membro perdido

exceto dor (Campos, 2003).

DOR FANTASMA

• Secção de um nervo periférico devida à perda de parte do corpo por amputação é quase invariavelmente seguida por uma inconsciência da parte desenervada

• Fenômenos foram observados por volta do século XV, quando foi chamada a atenção pacientes que após amputarem as pernas sentiam fortes dores na parte perdida.

• Estes casos eram interpretados por algumas pessoas como prova da imortalidade da alma.

(Gorgatti e Costa, 2009)

Homúnculo Penfiled

Lobo Frontal:Controle do movimento

Cortex motor primário:- Ordena o início do movimento

Área pré motora:- Planejamento do movimento

Área motora suplementar: Movimentos posturais

PC

Homúnculo de Penfiled

• Concentração de neurônios no mapa cortical

• Mapeamento corporalMÃO E FACE

• Regiões com importante significado funcional

• + estímulos e neurônios

DOR FANTASMA• A Dor Fantasma é definida como aquela referente a

retirada cirúrgica de um membro ou parte dele, porém esse termo não tem um conceito clínico muito bem definido.

• Ela compreende um indefinido e incomparável fenômeno sensorial. Sensação dolorosa referente ao membro perdido

• A dificuldade de definição da dor fantasma é claramente refletida no estudo da freqüência dos casos. Grande

variação: em algumas pesquisas a dor é relatada por 2% dos pacientes, número que em outras pode variar

até 97%(Gorgatti e Costa, 2009)

DOR FANTASMA

• Dores Fantasma severas são geralmente relatadas em 0,5-5% dos casos.

• O número de pacientes que seguem algum tratamento analgésico também varia.

• Numa pesquisa em que 50-75% dos pacientes relataram dor fantasma, somente 20% faziam tratamento para sua dor.

(Gorgatti e Costa, 2009)

DOR FANTASMA

• A dor pode subsistir por muito tempo após a cicatrização dos tecidos corporais lesados, uma vez que a dor está relacionada com uma regeneração defeituosa dos nervos do coto , o que pode formar neuromas.

• Por vezes, a dor pode

assemelhar-se à que estava

presente antes da amputação

DOR FANTASMA

• A dor está presente na primeira semana após a amputação em 50-75% dos casos, mas ela pode

aparecer após meses ou até vários anos

(Gorgatti e Costa, 2009)

DOR EM MEMBRO FANTASMA DE LONGA DURAÇÃO-RELATO DE CASO

José Sandro Pereira da Silva1, Irimar de Paula Posso2, Gustavo Grothe Machado3

revista Dor- Pesquisa, Clínica e terapêutica- 2009• JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As alterações de sensibilidade que

ocorrem nos pacientes amputados, incluindo a dor fantasma, necessitam de adequada conduta para minimizar o sofrimento e facilitar a reabilitação.

• O objetivo deste estudo foi descrever um caso de dor no membro fantasma que se prolongou por mais de 20 anos com tratamento irregular e resultados ineficazes.

• RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 55 anos, portadora de doença trombogênica, admitida para avaliação de dor no membro inferior esquerdo, amputado havia 20 anos e com tratamento irregular. Iniciou-se terapia com 200 mg de carbamazepina a cada 12 horas e medidas coadjuvantes, como desensibilização e fisioterapia.

• CONCLUSÃO: O diagnóstico correto, o uso de fármacos adequados e a adoção de medidas coadjuvantes apropriadas são terapêuticas importantes para a obtenção de bons resultados no tratamento da dor fantasma.

DOR FANTASMA• Remissão:• É geralmente dito que a dor fantasma diminui

gradualmente e finalmente desaparece durante os primeiros anos.

• Parkes (1973) fez uma pesquisa aonde 63% dos pacientes apresentavam dores fantasmas médias ou severas imediatamente após a amputação do membro; após 13 meses somente 30% dos pacientes ainda apresentavam dor intensa.

• Outros pesquisadores relataram que 50-75% dos amputados tem dor fantasma após muitos anos.

• Num estudo de Sherman (2000), com 2694 pacientes amputados que apresentavam dor fantasma, 51% tem dor mais de 6 dias/mês e 44% não notaram diminuição da dor durante 30 anos

DOR FANTASMA• Em um outro estudo Campos (2005), mostrou a a

incidência da dor fantasma uma semana, 6 meses e dois anos após a amputação foi de 72, 65 e 59% respectivamente.

• Embora a incidência da dor fantasma não ter diminuído significativamente durante os 2 anos seguintes, a duração e a freqüência dos ataques de dor diminuíram significativamente.

• Assim, 2 anos após a amputação, somente 21% dos pacientes tinham ataques diários de dor e nenhum apresentava dor constante.

• A dor severa persiste somente em uma pequena fração dos amputados, na ordem de 5 –10%

DOR FANTASMA

• Muitos consideram que a dor é bastante diferente para ser comparada a um caso dito típico de dor

fantasma

• Sentir que a mão ou pé comprimem os dedos, apertando as unhas dentro da palma da mão ou

planta do pé

• Entretanto, 16% dos pacientes relatam esse tipo de dor.

• Há tipos de dor como ardor, aperto, compressão são relatados pela maioria.

DOR FANTASMA

• Indivíduos que tiveram dor no membro antes da amputação estão mais susceptíveis a apresentar dor

pós-amputação

• As características dessa dor (tipo, localização, modulação...) parecem-se muito com as da dor experimentada antes da amputação.

• 44 pacientes que provavelmente tiveram experiência dolorosa pré-amputação. Em 57% deles a dor fantasma era bem similar à experiência vivida anteriormente

(Campos, 2005)

MEMBRO FANTASMA

• Definiu-se então como membro fantasma a experiência de possuir um membro ausente que se comporta similarmente ao membro real e sensações de membro fantasma como vários tipos de sensações referidas ao membro ausente.

• Estudos indicam que 80 a 100% dos amputados vão experimentar sensações de membro fantasma em algum momento após

amputação.

• Uma vez que é reconhecido que a dor fantasma pode ter um impacto considerável no

emprego, e interfere com sono e AVD´s (Sherman citado por Van der Schans et al, 2002)

• É possível afirmar que esta está então relacionada com a qualidade de vida e com a

saúde (Van der Schans et al, 2002).

DOR NEUROPÁTICA

• Má adaptação provocada por alterações funcionais e estruturais das vias sensitivas

centrais e periféricas, que produzem modificações no processamento de

informações nocicepticas

• Gera alteração na neuroplasticiadade e na manutenção dos sinais dolorosos

(Galvão, 2006)

DOR NEUROPÁTICA• Exemplos:

• Dor fantasma

• Deaferentação: desligamento" das aferências ao sistema nervoso, ou seja, o bombardeio constante de informações neurais vindas do exterior, através dos órgãos sensoriais, como visão, audição, olfato, gosto, tato, dor, pressão, temperatura, sensações profundas dos músculos, etc., que deixam de atingir o córtex cerebral e não são mais percebidas conscientemente

• Síndrome da Dor Central: dano específico do sistema nervoso central - cérebro, alteração em processar informação de dor. Por exemplo, um estímulo térmico pode ser interpretado (conscientemente) como sendo doloroso.

DOR NEUROPÁTICA• Causalgia ou Síndrome Complexa de Dor Regional (SDCR) : : • É uma dor grave caracterizada por uma sensação de qu eimação

intensa, especialmente associada a uma deformação violenta e súbita dos nervos, causada por projéteis.

• Calcula-se que se manifesta em 2 a 5% dos casos de lesão dos nervos periféricos.

• Em 85% dos casos, a causalgia persiste durante mais de seis meses após a lesão e pouco a pouco desaparece espontaneamente; contudo, um ano depois, cerca de 25% ainda se queixa de dor.

• Presença de influxos sensitivos anormais, provenientes das zonas inervadas pelo nervo lesado. Já que o toque mais ligeiro pode provocar dor, estes indivíduos evitam todos os estímulos táteis. A dor limita, pois, o movimento que, por sua vez, reduz a quantidade de combinações de influxos cutâneos e propioceptivos habituais do membro.

• A dor é provocada pelo mais leve estímulo sensitivo; por vezes, este mesmo não existe. Ruídos súbitos, alterações r ápidas de

estimulação visual, perturbações emocionais, reaçõe s de sobressalto são causas possíveis de agravamento da dor.

DOR NEUROPÁTICA• Síndrome Complexa de Dor Regional (SDCR):

• SDCR- termo único, para designar a condição dolorosa regional associada às alterações sensoriais decorrentes de um evento traumático

• Nesta, após o trauma, a dor é o sintoma principal, podendo estar associado à coloração anormal da pele, mudanças de temperatura do membro, atividade motora anormal ou edema.

• Distúrbios motores como tremores e fraqueza muscular podem ocorrer.

• No consenso, foram definidos dois tipos de SDCR: • Tipo I , anteriormente chamada de “distrofia simpático reflexa”- dor,

alterações vasomotoras da pele, perda de função do membro e alterações tróficas

• Tipo II , outrora denominada de “causalgia”

• ASDCR tipo II diferencia-se da do tipo I pela existência de uma lesão nervosa real, em que a dor não se limita ao território de inervação do nervo lesado (Lemonica, 2002)

DOR NEUROPÁTICA• Fisiopatologia:

• Incerta• Processo inflamatório desproporcional• Os componentes da resposta,inflamatória como o edema,

calor, rubor, eritema e a perda da função se fazem presentes em seguida à lesão, resultantes da liberação de mediadores químicos no local

• A sensibilização dos nociceptores no local da lesão se estabelece por causa de mediadores liberados como

bradicinina, leucotrienos, serotonina, histamina e prostaglandinas .

• Há evidências, também, de que radicais livres de oxigênio podem estar envolvidos com a patogênese da SDCR

DOR NEUROPÁTICA• Desta forma, a lesão periférica de um nervo ou outr o

tecido, causa alterações neuroplásticas no cérebro , podendo ocorrer fenômeno semelhante na medula

espinhal

• Sintomas:

• Dor espontânea ou provocada por estímulos não nocivos, perda sensitiva e hiperalgesia ( sensibilidade exagerada)

Associada ou não a outras doenças (diabetes, esclerose múltipla, parkinson, AVE, lesado medular...)

(Galvão, 2006)

DOR NEUROPÁTICA

• No lesado medular a dor neuropática se desenvolve em 60% - 70% dos casos, sendo que

um terço é intensa.

• Na lesão transversal da medula, há uma hiperatividade dos neurônios justapostos aos

segmentos lesados

• Vias descendentes inibitórias também lesadas, expandem o campo receptivos destes neurônios, alterando o processamento de informação a nível talamico

DOR VISCERALDor visceral

• É mediada por fibras aferentes do sistema nervoso autônomo, cujos receptores se localizam na parede das vísceras e na cápsula dos órgãos parenquimatosos.

• É desencadeada sempre que se aumenta a tensão da parede da víscera, seja por distensão, inflamação, isquemia ou contração exagerada da musculatura.

• A dor visceral é uma sensação dolorosa profunda, sur da e mal localizada, de início gradual e de longa duração . É sentida na linha mediana do abdome devido à inervação sensorial ser bilateral; fazem exceção as vísceras duplas como rins e ureteres, anexos uterinos onde a dor tende a ser do lado afetado, pois nestas as vias nervosas são unilaterais.

• A sensação de dor é projetada em diferentes níveis de parede abdominal, desde o epigástrio até o hipogástrio, na dependência da origem embriológica da víscera afetada (intestino primitivo superior no epigástrio, médio no mesogástrio ou inferior no hipogástrio). • A dor visceral pode se associar a hiperestesia cutânea e a hiperestesia muscular.

• A esse tipo de dor denomina-se dor referida, por ser percebida em local (habitualmente cutâneo) distante do inicial e suprida pelo neurossegmento da víscera doente. Isso se deve à percepção central distorcida da dor, devido à propagação do estímulo doloroso das fibras aferentes do sistema nervoso autônomo para fibras dos nervos somáticos do

metâmero correspondente no corno posterior da medula espinhal. • De regra, esse tipo de dor surge quando o estímulo doloroso visceral se torna mais

intenso.A dor visceral é sempre a primeira manifestação de doença intra-abdominal sendo, com freqüência, resultante de alterações da motilidade de vísceras (cólica

intestinal, uretral, biliar), em especial quando secundária a gastroenterocolites agudas• Dor intensa, profunda, que provoca sudorese,vômito e alteração na PA

DOR PSICOGÊNICA

• A dor psicogênica pode ser definida como uma sensação dolorosa que não tem base orgânica.

• É qualquer dor de origem totalmente mental, e que se fixa numa parte da anatomia.

• Em muitos casos é sintoma de uma neurose latente.• Aconselhar a pessoa a consultar um psicólogo ou

psiquiatra competente • O profissional não deve deixar de compreender que essa

dor, mesmo sendo de origem psicogênica, é real para o indivíduo.

• Deve mostrar-se compreensível e tomar medidas temporárias para aliviá-lo.

• De maneira nenhuma deve dizer bruscamente que a dor é imaginária.

Menino que não sente dor !Ciencia e Saúde – Nature, 2006

• Descoberta de mutação genética

• Descoberta de uma molécula que pode ser a base de potentes analgésicos. • Cientistas da Universidade de Cambridge (Reino Unido) chegaram a essa conclusão após examinar pessoas

com a anomalia em três famílias paquistanesas. •

Os cientistas britânicos chegaram aos portadores da mutação com ajuda de colegas de Lahore (Paquistão), que descobriram a anomalia em um menino que se exibia nas ruas cometendo auto-agressão.

• "Ele fazia facas atravessarem seu braço e andava sobre carvão em brasa", relatam os pesquisadores • Ele morreu antes de ser examinado pelos cientistas, no dia de seu 14º aniversário, após pular do telhado de

uma casa.

Por meio da criança, os cientistas localizaram membros de sua família --e de outras duas do mesmo clã--que também tinham a mutação. "Seis indivíduos afetados nunca sentiram dor em nenhum momento, em

nenhuma parte do corpo", diz Geoff Woods, líder do estudo.

Com testes genéticos, ele descobriu que a mutação q ue cancelava a dor estava localizada num gene chamado SCN9A. Esse segmento de DNA codifica uma pr oteína da classe dos canais de íons de

sódio --moléculas fundamentais para a transmissão d e sinais nervosos entre células.

Bombeando sódio eletricamente carregado para dentro e para fora de neurônios, essas proteínas ajudam a controlar a corrente elétrica que transmit e impulsos nervosos como a dor. Ao reproduzir o

processo com células cultivadas em laboratório, os pesquisadores descobriram que o canal de sódio codificado pelo gene SCN9A é especializado em sinais de dor.

Um sinal disso é que os portadores da mutação possuem todas as suas outras funções vitais funcionando perfeitamente. "Essa descoberta deve estimular a busca de novos analgésicos que tenham como alvo

seletivo uma subunidade desse canal de sódio", diz o grupo.

CONTROLE DA DOR

• Eliminar a causa !!! • A remoção da causa da dor seria o método mais

conveniente pois as terminações nervosas livres não seriam excitadas e nenhum impulso seria

iniciado.

• No entanto é desejável que essa remoção não ocasione nenhuma alteração permanente nos tecidos, pois assim, embora os fatores causais

fossem removidos, os receptores continuariam a ser capazes de gerar impulsos, que em muitos casos representam mecanismos de proteção.

CONTROLE DA DOR• Elevar o limiar da dor - Para isso é utilizada a ação farmacológica de

drogas que possuem propriedades analgésicas.

• O efeito dessas drogas pode elevar o limiar da dor apenas até um certo ponto, na dependência da droga empregada.

• As aspirinas, por exemplo, são eficazes para eliminar perturbações leves. • Os narcóticos, verdadeiros analgésicos e que possuem propriedades

hipnóticas, são eficazes também em presença de dores mais intensas. • No entanto, fisiologicamente é impossível eliminar t odas as dores

somente pela elevação do limiar .

• As drogas que elevam o limiar da dor têm doses adeq uadas para esse fim e o aumento da dosagem não aumentará sua eficáci a sem produzir

efeitos indesejáveis e, às vezes, perigosos. • A presença de estímulos mais nocivos, que criam dor es intensas,

requererá o bloqueio das vias que conduzem esses imp ulsos, ou a ação depressora da anestesia geral.

Princípios Farmacológicos

• AINES: Analgésicos, antiinflamatórios, antipirético, não esteroidais

• CORTICÓIDES: Antiinflamatórios esteroidais

• Inflamação é resposta de defesa!• Farmacos evitam seu excesso!

(Dale, 2008)

Princípios Farmacológicos

• AINES:

• Dipirona• Paracetamol• Indometacina• Ácido Mefenâmico• Fenilbutazona

• Para entender sua ação devemos ter em mente a Síntese de Prostaglandinas !!!

• Ibuprofeno• Naproxeno• Piroxican• Meloxican• Diclofenaco• Nimesulida• Rofecoxib

Princípios Farmacológicos

• Síntese de Prostagandinas: • A membrana plasmática é

constituída por uma dupla camada lipídica intercalada por proteínas

• Algumas proteínas tem atividade enzimática (FOSFOLOPAZE A2) a qual atua nos fosfolipídeos da membrana

• Ativada somente em casos de lesão, libera Ácidos Graxos (denominado ácido aracdônico)

Princípios Farmacológicos

• O ácido aracdônico sofre ação de enzimas como por exemplo a lipoxiganase e ciclooxigenase (cox 1 e

cox 2- mantém a inflmação)

• São essas enzimas, que são combatidas e inibidas com a indução dos AINES

Princípios Farmacológicos• AINES são metabolizados pelo fígado e excretados pelos

rins

• Inibem a liberação de histamina, reduz a quimiotaxia

• Redução da permeabilidade capilar, diminuindo o edema e vermelhidão.

• É a melhor opção para o tratamento da dor leve a moderada e redução de febre

• Não causam dependência como os opióides.

• Ação periférica

Princípios Farmacológicos• CORTICÓIDES:

• Dexametasona• Prednisona

• Prednisolona• Hidrocortisona• Beclmetasona• Triancinolona

• Os glicocorticóides são um grupo de fármacos utilizados como imunossupressores e

anti-inflamatórios. • Estes efeitos são particularmente úteis nas

desastrosas doenças autoimunes.

Princípios Farmacológicos• Os corticosteróides são hormônios secretados pela região cortical das

glândulas supra-renais. Os GC, estão envolvidos em diversas funções fisiológicas e também na adaptação a situações de estresse.

• O cortisol ou hidrocortisona é o principal GC natural circulante no ser humano. Sua síntese é regulada pelo hormônio adrenocorticotrófico (ACTH)

• O hormônio antidiurético (ADH), a ocitocina e as catecolaminas podem influenciar o ritmo circadiano da secreção de ACTH, assim como estados de febre, hipoglicemia, estresse e alteração do ciclo de sono-vigília.

• O próprio cortisol atua sobre os receptores de GC presentes no hipotálamo e na hipófise por meio de mecanismo de feedback, inibindo a liberação de ACTH.

• Em situações de ansiedade, de cirurgia, de dor excessiva, de infecções, de traumatismos graves, de queimaduras, de hipovolemia e de choque háaumento na liberação de ACTH e conseqüentemente, do nível plasmático de cortisol em 15 a 20 vezes os valores basais

Princípios Farmacológicos• Cruza a membrana citoplasmática da célula-alvo por

difusão passiva.

• No citoplasma os GC ligam-se a receptores protéicos específicos migrando para o núcleo

• No núcleo celular no qual se liga a regiões promotoras de certos genes, denominadas elementos

responsivos aos GC, induzindo a síntese, não somente de proteínas antiinflamatórias, como a

lipocortina (inibi, fosfolipaze, ácido aracdônico, leucotrieno e prostaglandina)

Este processo é chamado de transativação.

Princípios Farmacológicos• Efeitos Fisiológicos:

• Aumenta a glicose e deslocamento na reserva de gordura • Provoca resistência à insulina• Reduz a síntese protéica e aumenta o catabolismo muscular• Deprime a função tireoidiana• Deprime a função reprodutiva e a síntese de hormônios

sexuais• Interfere na absorção intestinal de cálcio, antagonizando a

ação intestinal da vitamina D• Suprime a inflamação aguda rapidamente

• Suprime a resposta imune (retardam a mediação de células de defesa, diminuindo a síntese de anticorpos)

• Acentua o comportamento de euforia• Modula a permeabilidade de barreira hematoencefálica e

desregula a permeabilidade tissular (retenção de água e sais)

Princípios Farmacológicos• Efeitos Celulares:

• Suprime a síntese e liberação pituitária do ACTH, TSH e GH• Suprime a síntese e liberação do cortisol e androgênios• Suprime a síntese e ação do estrógeno e testosterona• Promove mudanças na síntese, liberação e ação de neurotransmissores e• neuropeptídios – particularmente catecolaminas e prostaglandinas• Suprime o crescimento dos osteoblastos • Promove a atrofia das fibras musculares tipo lI• Diminui a proliberação de fibroblastos, síntese de DNA e colágeno• Suprime a migração de neutrófilos, eosinófilos e monócitos• Inibe a apresentação de antígenos pelos macrófagos aos linfócitos• Suprime a ativação e diferenciação celular – macrófagos, células T,

mastócitos• Aumenta a apoptose dos linfócitos T ativos e imaturos• Suprime a produção de mediadores pró-infl amatórios TNFα, IL – 1, IL – 12,

prostaglandinas e leucotrienos

Princípios Farmacológicos

• HIPNOANALGÉSICOS:

• Narcóticos ou Opióides• Ação Central: SNC

• Morfina• Fentanil, Alfentanil, Sufentanil, Meperidina,

Metadona e Dextropropoxifeno

(Dale, 2008)

Princípios Farmacológicos

• Endorfina é um opióide endógeno do corpo.

• A morfina não eleva o nível de endorfina e sim atua como ela (extraida do ópio)

• Estimula receptores opióides de ação hipnoanalgésica no cerebro : Mu, Kapa e Signaopióide, promovem analgesia, sedação e alucinação consecutivamente

A sensação de bem estar relaciona-se com as vias dopaminérgicas do sistema límbico ( região de

emoções e aprendizagem)

ACUPUNTURA

• Capacidade do cérebro de regular a dor pela acupunt ura• Pesquisadores da Universidade de Michigan (EUA),

conseguiram as primeiras evidências de que a acupuntura tradicional chinesa afeta a capacidade de longo prazo do cérebro para regular a dor.

• Os resultados serão publicados no exemplar de Setembro da revista médica Journal of NeuroImage, 2000.

• Acredita-se que os opioides que agem contra a dor, como a morfina, codeína e outros medicamentos, funcionam ao se ligar a esses receptores opioides no cérebro e na medula espinhal.

ACUPUNTURA

• Mu-opioides• No estudo, os

pesquisadores demonstraram que a

acupuntura aumentou a disponibilidade de ligação

dos receptores mu-opioides (MOR) em

regiões do cérebro que processam e amortecem

os sinais de dor -especificamente no cingulato, ínsula, caudato, tálamo e

amígdala.

CONTROLE DA DOR• Medicina Tradicional: Medicamentosa !!!• Métodos psicossomáticos - Estes métodos, que

consistem em levar o indivíduo a um estado mental adequado.

• Os resultados oferecem em relação ao menor risco.

• Medicina Complementar• Relaxamento

• Meditação e Acupuntura• Mentalização Terapeutica (+)

• Fisioterapia• Atividade Física

O IMPACTO DO HUMOR NAS SÍNDROMES DOLOROSAS CRÔNICAS

Lidia Futino1, Marielza R. Ismael Martins2, Lisabelle Manente Mazaro3, Sebastião Carlos da Silva Junior4, Mariana I. Dias Martins

Revista Dor- Pesquisa, Clínica e terapêutica, 2009

• OBJETIVOS: O objetivo deste estudo foi identificar a percepção da qualidade de vida, incapacidade funcional, prejuízos sociais decorrentes da dor e o estado de humor de pacientes com síndrome dolorosa crônica (SDC)

• MÉTODO: Trata-se de um estudo descritivo-exploratório. A amostra abrangeu 20 pacientes em tratamento na Clínica da Dor (CD) e 20 que além da CD frequentam a Clínica da Alegria (CA), que é um tratamento complementar que busca estimular emoções e atitudes positivas. Os dados foram coletados por meio de entrevista semiestruturada, avaliações de incapacidades funcionais e prejuízos sociais, gráfico do humor e o questionário de qualidade de vida SF-36.

• RESULTADOS: Os pacientes com SDC que freqüentam a Clínica da Alegria apresentaram maiores escores na percepção da qualidade de vida, além de menor comprometimento de incapacidades funcionais e prejuízos sociais. O estado de humor desses pacientes é consideravelmente melhor aos que frequentam apenas a Clínica da Dor.

• CONCLUSÃO: Este estudo reconhece que o estimulo das emoções positivas procurando minimizar a dor, são relevantes ações que complementam o tratamento tradicional, transformando-se, assim, em um cuidado humanizado, promovendo o bem-estar e aumentando a autoestima. Futuras pesquisas na área são necessárias para se definir o exato papel do humor nos pacientes com SDC

ATIVIDADE FÍSICA• Diminuição na sensação de tensão muscular (Wigers et al, 1996)

• Redução na dor localizada nos “tender points”.(Burckhardt, 1994)

• Diminuição da dor corporal geral (Valim, 2006)

• De acordo com Marques (2002) a prática do exercício físico apresenta um efeito analgésico pela liberação de se rotonina e funciona como um antidepressivo, além de proporcion ar uma

sensação de bem-estar global e de autocontrole.

• Benefícios psicológicos :• Aumento da sensação de bem estar, diminuição no sentimento de

vulnerabilidade e aumento da auto-eficácia, além da diminuição da ansiedade e da depressão

(Buckelew 1998)

CONCLUSÃO• A avaliação da dor como 5°sinal vital deve ser int egrada à

prática clínica, com uma abordagem dinâmica e multidisciplinar.

• Deverão se manter avaliações constantes, educação continuada e manutenção dos princípios de qualidade total.

• Segundo Novaes e Paganini (1994), qualidade é um processo dinâmico, ininterrupto e de exaustiva e permanente atividade de identificação de falhas nas rotinas e procedimentos, que devem ser periodicamente revisados, atualizados e difundidos, com participação da será empregado

• Qualidade de Vida!!!

Viver, sem que a dor o torne incapacitante !!!

CONCLUSÃO

• É indiscutível o bem estar físico e emocional proporcionado pelo alívio da dor

e do sofrimento, o que exige cada vez mais dos profissionais da área de saúde competência técnica e científica nessa

área de atuação e crença na assistência prestada sem perder de vista os direitos

da população, promovendo a estes melhores condições de vida.

(SBED, 2010)

OBRIGADA !!!milenadutra@bol.com.br