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Escola Superior de Saúde de Setúbal Mestrado em Fisioterapia – Condições Músculo-Esqueléticas
UC Análise Crítica da Evidência 1º Ano – 1º Semestre
Ano Letivo 2014/2015
Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da
amplitude de abertura da boca em utentes com disfunção
temporomandibular – Revisão Sistemática
Setúbal, Dezembro de 2015
Revisores: Ana Rita Marques, Marco Clemente, Nuno Matos e Sara Pereira
Responsável da Unidade Curricular: Prof. Eduardo Cruz e Prof. Marco Jardim
Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular
1
Instituto Politécnico de Setúbal
Escola Superior de Saúde de Setúbal
Mestrado em Fisioterapia
Condições Músculo-Esqueléticas
Efetividade da terapia manual na redução da dor e
melhoria da amplitude de abertura da boca em
utentes com disfunção temporomandibular
Unidade Curricular | Análise Crítica da Evidência
Docentes Responsáveis | Prof. Eduardo Cruz e Prof. Marco Jardim
Discentes | Ana Rita Marques, Marco Clemente, Nuno Matos e Sara Pereira
Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular
2
Índice
1. Resumo ............................................................................................................................................................ 4
2. Enquadramento e Objetivos ................................................................................................................................. 5
2.1. Introdução ............................................................................................................................................................... 5
2.2. Objetivo ..................................................................................................................................................................... 7
3. Métodos ........................................................................................................................................................................... 8
3.1. Protocolo .................................................................................................................................................................. 8
3.2. Critérios de Elegibilidade para Seleção dos Artigos ............................................................................... 8
3.2.1. Critérios de Inclusão ................................................................................................................................... 8
3.2.2. Critérios de Exclusão .................................................................................................................................. 9
3.3. Fontes de Informação e Estratégias de Pesquisa ..................................................................................... 9
3.4. Procedimentos para Seleção dos Estudos ............................................................................................... 10
3.5. Características do Instrumento de Avaliação da Qualidade Metodológica ................................ 11
3.6. Procedimento para Avaliação da Qualidade Metodológica .............................................................. 11
3.7. Procedimento para Extração dos Dados .................................................................................................. 12
4. Resultados ................................................................................................................................................................... 13
4.1. Seleção dos Estudos .......................................................................................................................................... 13
4.2. Avaliação da Qualidade Metodológica ..................................................................................................... 15
4.3. Extração dos Dados ........................................................................................................................................... 16
4.3.1. Características dos Estudos .................................................................................................................. 16
4.3.2. Efetividade da Terapia Manual – follow-up a curto prazo ........................................................ 20
4.3.3. Efetividade da Terapia Manual – follow-up a longo prazo ....................................................... 21
5. Discussão ..................................................................................................................................................................... 22
Limitações do Estudo................................................................................................................................................ 26
6. Conclusões ................................................................................................................................................................... 27
Implicações para a Investigação .......................................................................................................................... 27
Implicações para a Prática Clínica ....................................................................................................................... 27
Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular
3
7. Referências Bibliográficas ................................................................................................................................. 28
8. Apêndices .................................................................................................................................................................... 32
8.1. Tabela de Resumo da Avaliação da Qualidade Metodológica .......................................................... 32
8.2. Tabelas de Extração dos Dados .................................................................................................................... 33
Índice de Figuras e Tabelas
Figura 1: Fluxograma do processo de seleção .................................................................................................... 14
Figura 2: Sumário da Avaliação da Qualidade Metodológica ........................................................................ 15
Figura 3: Resumo da Avaliação da Qualidade Metodológica ........................................................................ 32
Tabela 1: Resultados da Avaliação da Qualidade Metodológica .................................................................. 15
Tabela 2: Resumo das Características dos estudos incluídos na revisão................................................. 17
Tabela 3: Extração dos dados do estudo de Kalamir et al (2010) .............................................................. 33
Tabela 4: Extração dos dados do estudo de Kalamir et al (2013) .............................................................. 34
Tabela 5: Extração dos dados do estudo de Tuncer et al (2013) ................................................................ 34
Tabela 6: Extração da diferença dos resultados entre a baseline e os follow-up .................................. 34
Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular
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1. Resumo
Introdução: A Disfunção Temporomandibular (DTM), principal causa de Dor Orofacial, constitui
um importante problema de saúde pública, afetando 10 a 25% da população. Aproximadamente
15% destes pacientes desenvolve DTM crónica, com grande impacto na qualidade de vida e
elevados custos sociais e económicos. A Terapia Manual tem sido uma abordagem proposta por
vários autores mas com efetividade ainda por demonstrar. Objetivo: Sumarizar a evidência
científica de estudos randomizados controlados dos últimos cinco anos para verificar a
efetividade da terapia manual no tratamento das disfunções temporomandibulares. Bases de
Dados: A pesquisa foi elaborada em 5 bases de dados electrónicas – Pubmed, Web of Science,
Cochrane Library e EBSCO. Foi ainda realizada uma pesquisa manual na bibliografia mais
recorrente nos artigos encontrados. Métodos: Após a pesquisa foram incluídos estudos
randomizados controlados, publicados nos últimos 5 anos, em língua inglesa, com população de
idade superior a 18 anos e diagnóstico de DTM de origem músculo-esquelética. Os grupos de
intervenção incluíam protocolos de terapia manual e foram avaliados os outcomes dor e
amplitude de abertura da boca. A qualidade metodológica dos estudos foi avaliada através da
“Risk of Bias Assessment Tool” desenvolvida pela Colaboração Cochrane. Foram extraídas as
características dos estudos e dados referentes ao tipo de intervenção e resultados. Resultados:
Foram incluídos quatro estudos nos quais a TM mostrou ser efetiva logo após a intervenção e 6
meses depois, com diferenças clinicamente importantes para a dor (>30%). Esta técnica mostra
ter efeitos no aumento da amplitude de abertura da boca em pacientes com esta disfunção.
Quando conjugada com um programa de educação e estratégias de auto-tratamento os efeitos da
intervenção perduram a longo prazo (1 ano). Conclusão e implicações para a prática: Nos
últimos cinco anos existe um reduzido número de RCT’s que avaliam a efetividade da TM nas
DTM, publicados em língua inglesa. No entanto, com base nos resultados da RS, a TM afigura-se
como alternativa segura e efetiva no tratamento destes pacientes. Quando conjugada com um
programa de educação, a longo prazo, verificam-se melhores resultados na redução da dor e
melhoria da amplitude de abertura da boca. Sendo assim, a utilização de um programa de
educação e estratégias de auto-tratamento por parte do paciente permite manter os ganhos
conseguidos pela intervenção da TM e perdurar o seu efeito. Dado o reduzido número de
estudos incluídos e a heterogeneidade da sua qualidade metodológica não foi possível chegar a
conclusões que determinem o grau de recomendação sobre a utilidade/eficácia da terapia
manual nas DTM’s, verificando-se uma clara necessidade de investigar esta questão.
Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular
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2. Enquadramento e Objetivos
2.1. Introdução
A Disfunção Temporomandibular (DTM) representa um conjunto de condições clínicas
que envolvem problemas nas articulações temporomandibulares, músculos mastigatórios e das
estruturas associadas a este complexo articular (Dworkin & LeResche, 1992).
Esta condição clínica constitui um importante problema de saúde pública uma vez que
afeta cerca de 10% a 25% da população em geral (LeResche, 1997; Gremillion, 2000; Macfarlane,
Blinkhorn, Davies, Kincey, & Worthington , 2002; Schiffman, et al., 2014). Segundo o National
Institute of Dental and Craniofacial Research (NIDCR) é a segunda condição clinica músculo-
esquelética mais frequente, a seguir à dor lombar, com um custo anual estimado em 4 biliões de
dólares. Entre metade e dois terços dos pacientes com DTM procura tratamento e destes
aproximadamente 15% desenvolve DTM Crónica (NIDCR, 2014).
A DTM é a principal causa de Dor Orofacial (NIDCR, 2014), tendo um elevado impacto na
qualidade de vida e nas Atividades Diárias (Macfarlane, Blinkhorn, Davies, Kincey, &
Worthington , 2002). Este complexo articular está implicado em múltiplas funções básicas
essenciais como falar, rir, mastigar, engolir, realizar expressões faciais ou mesmo respirar
(Felício, Melchior, & Silva, 2010; Cuccia, Caradonna, & Caradonna, 2011).
Esta patologia está frequentemente associada a outras condições clínicas ao nível do
crânio e cervical, como as cefaleias de tensão, cefaleias cervicogénicas, patologias do sistema
auditivo, patologias músculo-esqueléticas ao nível da cervical ou alterações posturais, entre
outras.
As disfunções deste complexo articular apresentam vários sinais e sintomas, destacando-
se as dores orofaciais, restrições mecânicas do movimento (limitação da amplitude articular da
mandíbula ou de abertura e desvios laterais da boca), ruídos articulares, cefaleias, cervicalgias e
rigidez no pescoço (Packer, Pires, Dibai-Filho, & Rodrigues-Bigaton, 2014; McNeely, Armijo-
Olivo, & Magee, 2006; Martins, et al., 2015). Normalmente, o diagnóstico desta condição é
baseado na presença de um ou mais sinais e sintomas (Medlicott & Harris, 2006). Em
circunstâncias crónicas (DTM’s com mais de 6 meses de evolução); interferem com o bem-estar
geral do indivíduo, com a qualidade do sono e estado emocional (McNeely, Armijo-Olivo, &
Magee, 2006; Cuccia, Caradonna, & Caradonna, 2011).
Trata-se de uma disfunção de etiologia multifatorial e como tal a intervenção mais
recomendada é a multidisciplinar (Craane, Dijkstra, Stappaerts, & De Laat, 2012; Martins, et al.,
2015), envolvendo médicos dentistas, cirurgiões maxilofaciais, ortodontistas, fisioterapeutas,
terapeutas da fala, ortoprotésicos, psicólogos, psiquiatras, entre outros (McNeely, Armijo-Olivo,
& Magee, 2006; Cascos-Romero, Vázquez-Delgado, Vázquez-Rodriguez, & Gay-Escoda, 2009).
Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular
6
A fisioterapia é habitualmente considerada como essencial, estando incluída nas
disciplinas mais frequentemente envolvidas (McNeely, Armijo-Olivo, & Magee, 2006), no entanto
apenas uma pequena parte dos pacientes recorrem a esta intervenção (Kalamir, Pollard, Vitiello,
& Bonello, 2007).
Um levantamento sobre a perceção da efetividade da fisioterapia entre os médicos
dentistas e cirurgiões maxilofaciais em Inglaterra (Rashid, Matthews, & Cowgill, 2013) revelou
que 72% dos médicos consideraram a fisioterapia como efetiva. Destes 79% apontou o exercício
como intervenção mais efetiva, seguida do ultra-som (52%), terapia manual (TM) (48%),
acupunctura (41%) e terapia de Laser (15%).
No geral têm sido utilizadas modalidades electro-fisicas (ultra-som, microondas, laser,
TENS, correntes interferenciais), biofeedback, exercícios terapêuticos (incluindo a recomendação
para programas de exercício para casa), várias técnicas de TM e ensino (Medlicott & Harris,
2006; McNeely, Armijo-Olivo, & Magee, 2006).
Dada a multiplicidade de abordagens terapêuticas que existem na área da fisioterapia
existe alguma dificuldade em distinguir a sua eficácia nestas disfunções (Calixtre, Moreira,
Franchini, Alburquerque-Sendín, & Oliveira, 2015). A evidência sobre o efeito das modalidades
electro-fisicas tem sido muito questionada (McNeely, Armijo-Olivo, & Magee, 2006), já os
exercícios terapêuticos e a TM têm sido apontadas como intervenções efetivas (Medlicott &
Harris, 2006; McNeely, Armijo-Olivo, & Magee, 2006; Brantingham, et al., 2006). Os poucos
Estudos Randomizados Controlados (RCT’s) de qualidade que estudam a efetividade da terapia
manual na DTM indicam que esta poderá ser uma intervenção viável e custo-eficaz (Kalamir,
Pollard, Vitiello, & Bonello, 2007). A fisioterapia tem desenvolvido a sua abordagem nesta
condição clínica há várias décadas, tendo como principal referencia mundial o fisioterapeuta
chileno Prof. Dr. Mariano Rocabado. Segundo este, a TM é reconhecida como uma intervenção de
valor por muitos experts na área. Assim, as técnicas de intervenção na DTM, essencialmente de
TM e exercícios específicos, devem ser necessariamente aplicadas no complexo cervico-
craniomandibular, que inclui C0-C1-C2, crânio e mandíbula. Todas as restantes técnicas de TM,
de exercício ou outras aplicadas fora desta região destinam-se a outras disfunções e não
especificamente à DTM. Segundo Rocabado, a abordagem da Terapia Manual Ortopédica na DTM
e Dor Orofacial deve considerar o conceito de 50/50, sendo que 50% da abordagem deve estar
focada na região cervical alta (C0-C1-C2) e 50% da abordagem deve estar centrada na região
craniomandibular (Rocabado, s/data).
No ano de 2006 foram publicadas duas revisões sistemáticas (RS) que realçaram os
efeitos positivos da fisioterapia multimodal no tratamento da DTM, no entanto a maioria dos
estudos incluídos nas revisões foram de muito baixa qualidade metodológica (McNeely, Armijo-
Olivo, & Magee, 2006; Medlicott & Harris, 2006). Brantingham et al (2013) combinaram várias
Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular
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patologias da extremidade superior, incluindo a DTM, para fazer uma revisão sistemática sobre a
efetividade da manipulação e terapia manual (com ou sem terapia multimodal). Os autores
concluíram que existe evidencia de nível B para a efetividade destas modalidades terapêuticas
nas várias condições clinicas incluindo na DTM, a curto prazo, no entanto esta revisão para além
de ser inespecífica inclui vários tipos de desenho de estudo não se focando em RCTs, devendo os
resultados do estudo serem vistos com muitas reservas.
Recentemente foram publicadas duas RS acerca da efetividade da TM na DTM, no
entanto a qualidade metodológica dos estudos incluídos é muito baixa. Segundo Costa et al.
(2014), se os resultados dos RCTs incluídos são enviesados também os resultados da revisão o
serão. Dos 8 artigos incluídos na RS de Martins et al (2015), apenas dois são RCTs com um
desenho de estudo adequado para estudar a efetividade da TM na dor, amplitude articular e/ou
função em pacientes adultos com DTM: 3 estudos utilizam população assintomática, outras
patologias (cefaleia) ou DTM derivada de trauma em crianças; 2 estudos não têm grupo de
controlo não sujeito a intervenção, intervenção placebo ou apenas sujeito a educação ou
tratamento standard; 1 estudo utiliza outros outcomes não incluindo a dor; e 1 estudo utiliza a
terapia multimodal. Na RS de Calixtre (2015), dos 8 estudos incluídos, 7 não têm um desenho de
estudo adequado para estudar a efetividade da TM na DTM: 3 estudos não têm grupo de
controlo não sujeito a intervenção, intervenção placebo ou apenas sujeito a educação ou
tratamento standard; 2 utilizam população com cefaleias e sem claros sinais e sintomas de DTM
ou apenas uma percentagem da população com diagnóstico de DTM; 1 estudo aplica uma técnica
isolada de TM na dorsal sem qualquer intervenção na região cervico-craniomandibular; e 1 tem
objetivo diferente pelo que avalia outros outcomes não incluindo a abertura bucal ou função.
Ambas apontam para existência de evidência da TM no tratamento da DTM, embora, segundo os
autores, a heterogeneidade dos protocolos de estudo contribuam para diminuir a qualidade da
evidência.
2.2. Objetivo
O objetivo deste trabalho é sumariar os estudos randomizados controlados que
examinam a efetividade da TM no tratamento das DTM baseados numa conjetura de uma
elevada prevalência desta condição clínica, associada ao papel da fisioterapia cada vez mais
presente e frequente no tratamento das DTM, e após a publicação de diversos estudos sobre a
efetividade da TM na DTM implicando uma atualização das RS anteriormente realizadas e tendo
em consideração que estas não se focaram na inclusão de RCT’s que permitam obter informação
acerca da melhor evidencia disponível.
Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular
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3. Métodos
3.1. Protocolo
Esta Revisão Sistemática foi reportada com base no protocolo proposto pelas linhas
orientadoras do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Metaanalyses (PRISMA).
Este protocolo tem como objetivo auxiliar os autores na melhoria da forma como as revisões
sistemáticas e meta-análises são reportadas, apresentando uma checklist de 27 itens e um
fluxograma de 4 fases (Liberati, et al., 2009).
3.2. Critérios de Elegibilidade para Seleção dos Artigos
3.2.1. Critérios de Inclusão
Tipo de Estudo: Estudos Randomizados Controlados referenciados nas bases de
dados Pubmed, Cinahl, SportDiscus, Web of Science e Cochrane Library,
publicados em língua inglesa, entre 2010 e 2015.
Tipo de Participantes: Indivíduos, adultos (idade> 18 anos), com diagnóstico de
disfunção temporomandibular segundo o research diagnostic criteria for
temporomandibular disorders (RDC/TMD) estabelecidos por Dworkin and
LeResche (1992) ou sinais e sintomas característicos da disfunção
temporomandibular, com disfunção de origem músculo-esquelética.
Tipo de Intervenção: Estudos randomizados controlados (RCT’s) que
comparassem o tratamento das DTM entre um protocolo de terapia manual e um
grupo de controlo não sujeito a intervenção, com intervenção placebo ou com um
grupo apenas sujeito a educação ou tratamento standard. A terapia manual
envolve a utilização das mãos para aplicar pressão ou tração sobre uma
determinada estruturas (fáscia, músculo, ligamento, articulação, etc), com o
intuito de a mobilizar, alongar, relaxar, inibir ou promover o alinhamento
(Khalsa, Eberhart, Cotler, & Nahin, 2006; Campos, 1998). As intervenções da TM
incluem técnicas de mobilização articular, manipulação, mobilização de tecidos
moles, alongamentos miofasciais, alongamentos cápsulo-ligamentares, técnicas
de inibição de pontos gatilho, técnicas contrair-relaxar e correção postural
(Campos, 1998). As técnicas de intervenção específicas para a DTM são
necessariamente aplicadas no complexo cervico-craniomandibular, que inclui
C0-C1-C2, crânio e mandíbula (Rocabado, s/data).
Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular
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Tipo de Resultados e Medidas: Estudos com resultados que incluíssem como
outcomes primários: dor e amplitude de abertura da boca. Os métodos aplicados
para avaliar as medidas dos resultados têm de ser válidos e confiáveis e têm de
ser recolhidos antes e após a intervenção, embora sem restrição relativamente ao
momento específico. Podendo apresentar também outros outcomes secundários
de interesse como função oral, qualidade de vida, satisfação do paciente e
atividade eletromiográfica.
3.2.2. Critérios de Exclusão
Estudos que incluíssem indivíduos com condição clínica decorrente de
intervenção cirúrgica, fratura ou trauma na ATM ou com qualquer outra condição
clínica no complexo crânio-cervical, para além da DTM.
Protocolos de Intervenção que combinem a TM com outras técnicas (exercício,
agentes físicos, medicação)
3.3. Fontes de Informação e Estratégias de Pesquisa
A pesquisa foi elaborada nas bases de dados Pubmed, Web of Science, Cochrane Library e
EBESCO, por dois investigadores independentes.
Antes de iniciar a pesquisa, foram identificadas as palavras-chave e termos MeSH
(Medical Subject Heading) para “Disfunção temporomandibular” e “Terapia manual”, de forma a
incluir todas as possíveis combinações. Nas bases de dados acima citadas, utilizaram-se vários
conjuntos de palavras-chave. Na Pubmed e Cochrane Library utilizou-se a seguinte combinação
de palavras-chave: “Temporomandibular Joint Disorders"[Mesh] OR "Craniomandibular
Disorders"[Mesh] OR "Facial Pain"[Mesh] OR "Temporomandibular Joint Dysfunction
Syndrome"[Mesh] AND "Musculoskeletal Manipulations"[Mesh] OR "Massage"[Mesh]
OR "Physical Therapy Modalities"[Mesh].
Na Pubmed foram aplicados os filtros: Randomized Controlled Trial, publicação nos
últimos 5 anos e língua inglesa. Na Cochrane Library foram aplicados os filtros: trials e ano de
publicação entre 2010 e 2015.
Na EBSCO foram selecionadas a Cinahl e a SportDiscus como bases de dados.
Posteriormente, tanto na EBSCO como na Web of Science utilizou-se a seguinte combinação de
palavras-chave: ("Temporomandibular Joint Disorders” OR “Temporomandibular Disorders” OR
“Temporomandibular Joint Disease” OR “TMJ Disorders” OR “TMJ Diseases” OR
“Craniomandibular disorders” OR “facial pain” OR “TMJ Dysfunction” OR “TMJ Syndrome” OR
“Temporomandibular Joint Dysfunction Syndrome” OR “Temporomandibular Joint Syndrome”)
AND (“Musculoskeletal Manipulations” OR “Manual Therapy” OR “Manipulation Therapy” OR
Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular
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“Massage” OR “Manipulation” OR “Physical Therapy Modalities” OR “Manipulative Therapies” OR
“Manipulative Therapy” OR “Manual Therapies”). Na EBESCO foram ainda aplicados os filtros:
data de publicação entre 2010 e 2015 e língua inglesa.
Na Web of Science foram aplicados os filtros: Clinical trials e língua inglesa.
Posteriormente foi efetuada uma pesquisa manual, na bibliografia mais recorrente nos
artigos encontrados, para garantir que todos os artigos potenciais fossem incluídos.
3.4. Procedimentos para Seleção dos Estudos
Numa primeira fase, dois revisores independentes excluíram, através da leitura do título
e do resumo (abstract), os artigos que não se enquadravam nos seguintes critérios de
elegibilidade: desenho do estudo (estudo randomizado controlado), escritos em língua inglesa,
publicados entre 2010 e 2015, cuja intervenção incluísse necessariamente alguma técnica de
terapia manual. Também foram excluídos os estudos cuja população apresentava claramente
outras patologias que não DTM ou DTM consequente de fratura, trauma ou cirurgia. Os dois
revisores verificaram se cada artigo se adequava a cada um dos critérios anteriormente
descritos, através do preenchimento de uma tabela em que atribuíram a classificação “sim”,
“não” ou “informação insuficiente” a cada um dos itens. Bastava que o artigo apresentasse uma
classificação “não” pelos dois revisores num dos itens para ser automaticamente excluído. Em
caso de dúvida, discordância ou informação insuficiente, o artigo permanecia na lista dos
estudos potencialmente relevantes.
Numa segunda fase, foi analisado o texto integral (Full Text) dos estudos potencialmente
relevantes. Neste segundo momento de avaliação, os revisores selecionaram os artigos que se
enquadravam em todos os critérios de elegibilidade para inclusão na revisão. Durante esta
análise, os revisores tiveram especial atenção ao modo como a população estava definida, à
presenta de resultados referentes a dor e função, à presença de grupo de comparação e ao tipo
de intervenção. Todos os itens foram classificados com a tabela anteriormente descrita e apenas
os artigos com classificação “sim” em todos os critérios foram incluídos na revisão. Durante o
processo de seleção, os casos de divergência foram discutidos entre os dois revisores,
apresentando-se as razões para as discrepâncias e chegando a um consenso mútuo acerca da
elegibilidade ou não do artigo em causa. Quando o consenso entre os dois revisores não foi
alcançado, um terceiro revisor foi consultado para se chegar a uma decisão final.
Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular
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3.5. Características do Instrumento de Avaliação da Qualidade
Metodológica
As revisões sistemáticas e meta-análises de RCTs são centrais como base de evidência
para as decisões clínicas. Os RCTs são considerados os “gold standard” para verificar a
efetividade de intervenções de tratamento e quando conduzidos apropriadamente podem
eliminar possíveis erros e inferir que alterações observadas nos resultados de interesse são
causalmente ligadas com a intervenção. Se os resultados dos RCTs incluídos são enviesados
também os resultados da revisão o serão. Assim sendo, torna-se essencial avaliar a qualidade
metodológica para procurar os possíveis vieses presentes nos estudos e qual a sua dimensão e
importância para verificar se comprometem a integridade dos resultados/conclusões
apresentados (Costa, et al., 2014).
As recomendações atuais da Colaboração Cochrane são a utilização de uma ferramenta,
publicada em 2008, para verificar o risco de viés (erros sistemáticos ou desvio da verdade
resultante de inferências). Os itens desta ferramenta incluem sete domínios específicos, que são
classificados em "low”, “high” ou “unclear risk of bias". Os domínios são: sequence generation,
allocation concealment, blinding of participants and personnel, blinding of outcomes assessment,
incomplete outcome data, selective outcome reporting e other issues. A seleção dos domínios de
viés é baseada em evidência empírica e considerações teóricas, focando nas questões
metodologias que podem influenciar os resultados dos RCT’s (Higgins & Green , 2011; Higgins, et
al., 2011; Costa, et al., 2014).
Para determinar o risco de viés de um ensaio clínico devemos selecionar os principais
domínios que podem influenciar os resultados e classificá-los como referido anteriormente. Para
determinar o risco de viés nos resultados de um conjunto de estudos, considera-se baixo risco de
viés se a maior parte da informação for de estudos classificados como baixo risco de viés, risco
de viés incerto se a maior parte da informação for de estudos de baixo risco e risco incerto risco,
e alto risco de viés se a proporção de informação de alto risco for suficiente para afetar a
interpretação dos resultados (Higgins, et al., 2011).
3.6. Procedimentos para Avaliação da Qualidade Metodológica
A avaliação da qualidade metodológica foi efetuada por dois revisores independentes
utilizando a ferramenta da Cochrane - Risk of Bias Assessment Tool. Durante o processo de
avaliação, os casos de divergência foram discutidos entre os dois revisores, chegando a um
consenso mútuo, sobre a classificação a atribuir a cada um dos domínios. Quando o consenso
entre os dois revisores não foi alcançado, um terceiro revisor foi consultado para se chegar a
uma decisão final.
Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular
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Foram avaliados os seguintes domínios de risco de viés: random sequence generation;
allocation concealment; blinding of participants; blinding of personnel; blinding of outcome
assessor; incomplete data; selective reporting; other: description of outcome measures, similar at
baseline, similar timing of assessment e treatment protocol description.
Para a avaliação global do risco de viés de um estudo, foi considerado de baixo risco se
foi classificado como “low” em todos os domínios individuais ou se apresentava apenas um
domínio classificado com “unclear” e os restantes com “low”; de risco incerto se na classificação
apresentava mais de um domínio classificado com “unclear” e os outros domínios com “low”; alto
risco de viés se apresentava pelo menos um domínio classificado como “high”.
Não foram excluídos quaisquer estudos da análise, tendo como base os resultados da
avaliação do risco de viés.
3.7. Procedimento para Extração dos Dados
As características e resultados dos estudos foram extraídos para tabelas previamente
definidas por dois revisores. As divergências foram resolvidas com recurso a um terceiro
revisor. Quando necessário foram efetuados cálculos para obtenção de valores de medidas de
resultado em falta, com intervalos de confiança de 95%.
Dos artigos analisados foram extraídos as seguintes características: objetivos do estudo,
tamanho da amostra, grupos e tipo de intervenção, follow-up, outcome measures, principais
conclusões e risk of bias assessment.
A análise dos dados foi efetuada com base no tipo de intervenção e no tipo de outcome.
Os dados ordinais ou escalas de medição foram analisados como dados contínuos. Para a sua
análise foi extraído a média (M) e o desvio padrão (DP), os testes estatísticos utilizados, o valor
p, a diferença de médias entre os grupos (Df M) e o seu intervalo de confiança (IC) de 95%.
Cohen’s effect size foi utilizado para descrever o tamanho do efeito, onde valores entre 0.2 e 0.49
representam um tamanho de efeito reduzido, entre 0.5 e 0.79 representam um tamanho de
efeito moderado e valores superiores a 0.8 representam um tamanho de efeito elevado. Para
além disso, nos diferentes grupos (controlo e intervenção) foram comparados os resultados na
baseline com os resultados nos períodos de follow-up, verificando-se a percentagem de
alteração/melhoria entre as avaliações.
Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular
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4. Resultados
4.1. Seleção dos Estudos
A pesquisa foi elaborada entre 5 e 6 de Outubro de 2015. A estratégia de pesquisa
utilizada resultou num total de 156 artigos encontrados (Pubmed n=28; Cochrane Library n=26;
Web of Knowledge n=33; EBSCO n=83). Na pesquisa levada a cabo na EBESCO, foram
automaticamente eliminados pela base de dados 14 artigos, por serem duplicados, restando 69
estudos.
Posteriormente, como estratégia de pesquisa complementar, verificou-se a bibliografia
que apresentava maior recorrência nos artigos encontrados. Desta pesquisa foram selecionados
2 artigos que não se encontravam na pesquisa nas bases de dados (Oral Health Journal
n=0; British Dental Journal n=1; Fascia Research III Book n=0; Chiropractic & Manual Therapies
n=1).
Sendo assim, no total, foram transferidos para o programa EndNote X7 158 artigos, tendo
18 sido eliminados automaticamente pelo programa. Para os restantes 140 foi efetuada uma
pesquisa manual de duplicados, tendo sido eliminados mais 32. O número de artigos
incluídos na análise do título/resumo foi 108.
Numa primeira fase, foram aplicados os critérios de elegibilidade referidos aos 108
estudos através da análise do título e resumo, de acordo com o método descrito anteriormente.
Foram excluídos 91 artigos. As razões para a exclusão dos estudos prenderam-se com o desenho
do estudo – estudos não randomizados controlados (54), idioma diferente do inglês (1),
utilização de intervenção que não incluía técnicas de terapia manual (23) e população com
outras patologias que não DTM ou DTM consequente de fratura, trauma ou cirurgia (13).
Restaram 17 artigos potencialmente relevantes que foram submetidos a uma análise mais
detalhada através da leitura integral do texto.
Numa segunda fase, após a leitura integral dos 17 artigos, foram eliminados 13 por não
satisfazerem os critérios de elegibilidade: estudos com resultados que não incluíam dor e função
(4), com grupo controlo desadequado (1), com inclusão de pacientes sem DTM ou população
assintomática (2), cuja intervenção não incluía TM local na ATM (2), com TM associada a
outras valências da fisioterapia ou medicação (3) ou intervenção diferente de TM (1). Deste
modo, restaram 4 artigos para avaliação da qualidade metodológica e inclusão na síntese da
evidência.
Os detalhes do procedimento de seleção são apresentados na Figura 1.
Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular
14
Fluxograma
Figura 1: Fluxograma do processo de seleção
Artigos identificados a partir da pesquisa nas bases de dados (n=156)
(conduzido por dois revisores) COCHRANE 26 PUBMED 28 WEB OF KNOWLEDGE 33 EBSCO 69
Artigos adicionais identificados a partir de outras fontes (n=2)
(conduzido por dois revisores) ORAL HEALTH JOURNAL 0 BRITISH DENTAL JOURNAL 1 FASCIA RESEARCH III BOOK 0 CHIROPRACTIC & MANUAL THERAPIES 1
Artigos após a remoção dos duplicados (n=108)
Excluídos (n=50) Removidos Automaticamente 18 Removidos Manualmente 32
Artigos selecionados a partir do título e resumo (n=17)
(conduzido independentemente por dois revisores)
Artigos excluídos (n=91) Não eram RCT’s (54) Idioma diferente do Inglês (1) Intervenção não incluía
terapia manual (23)
População com outras patologias que não DTM ou DTM consequentes de fraturas, trauma ou cirurgia (13)
Artigos selecionados a partir da leitura do texto integral (n=4)
(conduzida independentemente por dois
revisores)
Artigos incluídos na Síntese da Evidência (n=4)
Artigos excluídos (n=13) Outcomes não incluíam dor e
função (4); Grupo controlo desadequado
(1); Pacientes s/ DTM ou
população assintomática (2) Intervenção não incluía TM
local na ATM (2) TM associada a
outras valências da fisioterapia ou medicação (3)
Intervenção diferente de TM (1)
Artigos transferidos para o Endnote X7 (n=158)
Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular
15
4.2. Avaliação da Qualidade Metodológica
A tabela 1 apresenta os resultados da Avaliação da Qualidade Metodológica dos estudos
incluídos na revisão. Apenas um dos quatro artigos apresenta baixo risco de viés, e um apresenta
elevado risco de viés. O único domínio de risco de viés elevado encontrado nos estudos incluídos
foi “similiar at baseline”, no estudo de Kalamir et al (2013), uma vez que os grupos em
comparação apresentavam diferenças estatisticamente significativas. Para além disso, também
outros domínios apresentavam risco de viés não claro nestes estudos: Similar timing of
assessment (100%), selective reporting (50%) e treatment protocol description (25%). A figura 1
apresenta o resumo das conclusões do risco de viés.
Tabela 1: Resultados da Avaliação da Qualidade Metodológica dos estudos incluídos na revisão (Cochrane Risk of Bias)
REFERENCE /RISK OF BIAS
Kalamir et al. (2010)
Kalamir, et al. (2012)
Tuncer et al. (2013) Kalamir et al.
(2013)
Random Sequence Generation
Low Low Low Low
Allocation Concealment
Low Low Low Low
Blinding Of Personnel
Low Low Low Low
Blinding Of Participants
Low Low Low Low
Blinding Of Outcome
Assessment Low Low Low Low
Incomplete Data
Low Low Low Low
Description of outcome measures
Low Low Low Low
Selective Reporting
Unclear Low Unclear Low
Similar at baseline
Low Low Low High
Similar timing of assessment
Unclear Unclear Unclear Unclear
Treatment protocol description
Low Low Unclear Low
Risk of bias assessment
Unclear Low Unclear High
Figura 2: Sumário da Avaliação da Qualidade Metodológica (Risk of Bias)
Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular
16
4.3. Extração dos Dados
4.3.1. Características dos Estudos
Os estudos incluídos nesta revisão são estudos randomizados controlados, conduzidos
em Austrália (Kalamir, Pollard, Vitiello, & Bonello , 2010; Kalamir, Bonello, Graham, Vitiello, &
Pollard, 2012; Kalamir , Graham, Vitiello, Bonello, & Pollard, 2013) e Turquia (Tuncer , Ergun,
Tuncer, & Karahan, 2013). Dois dos estudos apresentavam um desenho paralelo (Kalamir,
Pollard, Vitiello, & Bonello , 2010; Kalamir, Bonello, Graham, Vitiello, & Pollard, 2012).
Os quatro estudos incluíam população com diagnóstico de acordo com os Research
Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD). Os tamanhos da amostra
variaram entre 30 e 93 indivíduos. A forma como fizeram o recrutamento dos participantes nos
estudos foi similar em dois estudos – colocação de um anúncio na sala de espera de 7 dentistas
(Kalamir, Pollard, Vitiello, & Bonello , 2010; Kalamir, Bonello, Graham, Vitiello, & Pollard, 2012)
e variou nos restantes.
Dois estudos apresentavam follow-up a longo termo – 6 meses (Kalamir, Pollard, Vitiello,
& Bonello , 2010) e 6 meses/1 ano (Kalamir, Bonello, Graham, Vitiello, & Pollard, 2012),
enquanto os restantes apenas avaliaram os resultados no final do período de intervenção. Todos
os estudos avaliaram a intensidade da dor em repouso e em stress/abertura máxima da boca
com escalas unidimensionais, bem como, a abertura máxima da boca em milímetros.
Três estudos compararam o efeito de técnicas de terapias miofasciais intraorais, embora
dois as tenham comparado com um grupo controlo em lista de espera e conjugação destas
técnicas com educação (Kalamir, Pollard, Vitiello, & Bonello , 2010; Kalamir, Bonello, Graham,
Vitiello, & Pollard, 2012) e o terceiro com um programa de educação (Kalamir , Graham, Vitiello,
Bonello, & Pollard, 2013). O quarto estudo comparou a educação para o domicílio e a terapia
manual com a mesma educação (Tuncer , Ergun, Tuncer, & Karahan, 2013).
17
Tabela 2: Resumo das Características dos estudos incluídos na revisão
Referência Objetivo do Estudo Tamanho
Amostra
Grupos e Tipo de
Intervenção Follow-up Outcome Measures Principais Conclusões
Risk of Bias
Assessment
Kalamir et
al, 2010
Comparar o efeito
de técnicas de
terapias miofasciais
intraorais com as
mesmas técnicas
conjugadas com
educação e ainda
com ausência de
tratamento em
indivíduos com
DTM’s crónica.
n = 30
♂=13
♀=17
Faixa etária:
18-50 anos
1. Grupo controlo
(Lista de espera)
(n=10);
2. Grupo de
terapia manual
(IMT) (n=10);
3. Grupo de
terapia manual +
educação +
exercícios auto-
tratamento
(IMTESC) (n=10).
Follow-up
às 6
semanas e
aos 6
meses.
Outcomes primários:
Dor – posição de repouso
(escala numérica da dor)
Dor – abertura máxima da
boca (escala numérica da dor)
Dor – posição de máxima
intercuspidação (escala
numérica da dor)
Outcome secundário:
Abertura bucal voluntária
máxima (mm)
O estudo sugere que a terapia
manual isolada ou associada a
educação pode trazer algum
benefício no tratamento das DTM’s
a curto-médio prazo.
Conclusões sobre a efetividade
num estudo pequeno como este
não poderão ser feitas. No entanto,
a realização de um estudo com
acompanhamento de 1-2 anos teria
mais valor.
A inexistência de efeitos adversos
encoraja a que haja um maior
interesse no tratamento
conservador das DTM’s.
Unclear
Kalamir et
al, 2012
Comparar o efeito
de técnicas de
terapias miofasciais
intraorais com as
mesmas técnicas
conjugadas com
educação e ainda
n = 93
♂=43
♀=50
1. Grupo controlo
(Lista de espera)
(n=31);
2. Grupo de
terapia manual
(IMT) (n=31);
Follow-up
às 6
semanas,
aos 6
meses e
após 1
ano.
Outcomes primários:
Dor – posição de repouso
(escala numérica da dor)
Dor – abertura máxima da
boca (escala numérica da dor)
A aplicação de terapia manual
isolada ou associada a educação e
exercícios de auto-tratamento
foram mais efetivas que a ausência
de terapia no decorrer de um ano.
Verificaram-se alterações na dor a
favor do grupo de terapia manual e
Low
Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular
18
com ausência de
tratamento em
indivíduos com
DTM’s crónica.
Faixa etária:
18-50 anos
3. Grupo de
terapia manual +
educação +
exercícios auto-
tratamento
(IMTESC) (n=31).
Dor – posição de máxima
intercuspidação (escala
numérica da dor)
Outcome secundário:
Abertura bucal voluntária
máxima (mm).
educação em relação ao de terapia
manual isolada, ao fim de um ano,
facto que não ocorreu ao fim de 6
meses.
Kalamir et
al, 2013
Comparar o efeito a
curto prazo de
técnicas miofasciais
intraorais com um
programa de
educação e
exercícios auto-
tratamento na dor e
amplitude de
abertura da boca em
DTM’s.
n = 46
♂=17
♀=29
Faixa etária:
18-50 anos
1.Grupo de
educação +
Exercícios Auto-
tratmento (ESC)
(n=23);
2. Grupo Terapia
Manual (IMT)
(n=23).
Follow-up
às 6
semanas.
Outcomes primários:
Dor – posição de repouso
(escala numérica da dor)
Dor – abertura máxima da
boca (escala numérica da dor)
Dor – posição de máxima
intercuspidação (escala
numérica da dor)
Outcome secundário:
Abertura bucal voluntária
máxima (mm)
Em ambos os grupos em estudo
ocorreram mudanças positivas ao
longo do tempo, com diminuição
estatisticamente significativa da
intensidade de dor nas diversas
variáveis medidas. O grupo da
terapia manual atingiu melhores
resultados que o grupo de
educação e exercícios de auto-
tratamento (superioridade de
efeito) nos resultados da dor,
embora não clinicamente
significativas.
Não existiram diferenças
significativas entre os grupos no
que respeita à abertura da boca.
High
Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular
19
Tuncer et al
2013
Comparar a eficácia
de uma intervenção
de educação para o
domicílio (HPT) com
e uma intervenção
de terapia manual
conjugada com
educação para o
domicílio (HPT +
MT) a curto prazo.
n=40
1. Grupo de
educação para o
domicílio (HPT)
(n=20);
2.Grupo de terapia
manual +
educação para o
domicílio (HPT +
MT) (n=20).
Follow-up
às 4
semanas
(final da
intervençã
o)
Intensidade da dor em
repouso (VAS);
Intensidade da dor em stress
(VAS);
Máxima abertura da boca sem
dor (mm).
A terapia manual conjugada com
educação é mais efetiva que apenas
educação para o tratamento de
DTM, nomeadamente na
diminuição da dor e no aumento
amplitude de abertura da boca sem
dor.
Unclear
20
4.3.2. Efetividade da Terapia Manual – follow-up a curto prazo
O estudo de Kalamir et al (2010) mostrou que a terapia manual foi significativamente
melhor que o grupo controlo não sujeito a intervenção nos resultados da dor. A dor foi medida
através da escala numérica de dor. A diferença média entre os grupos às 6 semanas
relativamente à dor em repouso, na abertura máxima e na posição de máxima intercuspidação
(MIC) – oclusão máxima – foi de 1.9, 1.6 e 3.0 pontos respetivamente, a favor da Terapia Manual,
resultando num tamanho de efeito moderado de 0.57 (95% IC 0.62, 3.18), fraco de 0.46 (95% IC
0.15, 3.05) e moderado de 0.53 (95% IC 0.72, 5.28), respetivamente. Um decréscimo de 30% na
dor tem sido considerado clinicamente relevante em pacientes com dor crónica (Farrar, Young,
LaMoreaux, Werth, & Poole, 2001). Sendo assim, pode considerar-se que a diferença existente
entre estes dois grupos é clinicamente importante às 6 semanas para as posições de repouso e
de MIC, uma vez que a diferença de percentagem da melhoria entre os grupos rondou os 40%.
Ainda neste estudo, o grupo sujeito a terapia manual e educação apenas apresentou resultados
significativamente melhores que a terapia manual isolada na abertura máxima da boca, com
diferença média de 5.8 mm, com um tamanho de efeito moderado de 0.45 (95% IC 0.33, 11.27).
A menor diferença detetável de abertura máxima da boca em pessoas saudáveis foi relatada com
sendo 5 mm, indicando que uma importante alteração de pelo menos 5 mm pode ser
considerada clinicamente relevante (Kropmans, Dijkstra, Stegenga, Stewart, & de Bont, 1999).
Contudo, ao compararmos a percentagem de melhoria nos dois grupos constatamos que esta foi
ligeiramente superior no grupo de terapia manual (3,7%) uma vez que apresentava valor mais
baixos na baseline.
O estudo de Kalamir et al (2013) mostrou que a terapia manual foi significativamente
melhor que o grupo controlo sujeito a programa de educação nos resultados da dor. A dor foi
medida através da escala numérica de dor. A diferença média dos grupos às 6 semanas
relativamente à dor em repouso, na abertura máxima e na oclusão máxima foi de 0.61, 0.87 e
0.78 pontos respetivamente, a favor da Terapia Manual, resultando num tamanho de efeito
moderado de 0.55 (95% IC 0.33, 0.89), 0.56 (95% IC 0.49, 1.25) e 0.60 (95% IC 0.47, 1.09),
respetivamente. Contudo, os valores da diferença de percentagem da melhoria não podem ser
considerados clinicamente importantes uma vez que são inferiores a 30%.
O estudo de Tuncer et al (2013) apresentou uma diferença média entre os grupos
(terapia manual + educação vs educação) de 36,5 mm na VAS relativamente aos resultados da
dor em stress, a favor da terapia manual com educação, apresentando um tamanho de efeito
moderado de 0.73 (95% IC 25.49, 47.51). Comparando a percentagem da melhoria para este
outcome verifica-se que a diferença foi bastante significativa (54,3%). Para além disso, o mesmo
grupo também apresentou resultados significativamente melhores na abertura máxima da boca,
embora com um tamanho de efeito reduzido de 0.31 (95% IC -5.91, -0.09).
Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular
21
4.3.3. Efetividade da Terapia Manual – follow-up a longo prazo
O estudo de Kalamir et al (2010) mostrou que a terapia manual foi significativamente
melhor que o grupo controlo não sujeito a intervenção nos resultados da dor aos seis meses. A
diferença média entre os grupos relativamente à dor em repouso, na abertura máxima e na
oclusão máxima foi de 2.8, 3.3 e 3.8 pontos respetivamente, a favor da Terapia Manual,
resultando num tamanho de efeito moderado de 0.73 (95% IC 1.55, 4.05), 0.66 (95% IC 1.49,
5.11) e 0.72 (95% IC 2.07, 5.53), respetivamente. Pode ainda considerar-se que a diferença
existente entre os grupos é clinicamente importante uma vez que a diferença de percentagem da
melhoria entre os grupos rondou os 50%. Tal como às 6 semanas, o grupo sujeito a terapia
manual e educação apresentou resultados significativamente melhores que a terapia manual
isolada na abertura máxima da boca, com diferença média de 6,51 mm, com um tamanho de
efeito moderado de 0.60 (95% IC 2.51, 11.09) embora o primeiro grupo apresente valor mais
elevados na baseline e esta diferença não seja real. Contudo, a terapia manual isolada apresentou
melhores resultados relativamente à dor em repouso e na abertura máxima da boca, com um
tamanho de efeito moderado de 0.45 (95% IC 0.07, 2.33) e 0.48 (95% IC 0.22, 2.98).
No estudo de Kalamir et al (2012), na avaliação que ocorreu após 1 ano, o grupo de
terapia manual com educação teve scores de dor significativamente mais baixos do que o grupo
de terapia manual, embora não se verificasse estes resultados às 6 semanas e aos 6 meses. As
diferenças médias foram consideradas clinicamente importantes dentro de cada um destes dois
grupos, embora não tivesse sido avaliado inter-grupos.
Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular
22
5. Discussão
Têm sido apresentados vários modelos explicativos para a efetividade da terapia manual
(TM), que é comummente utilizada para restaurar a amplitude de movimento, reduzir a
isquémia local, estimular a propriocepção, quebrar aderências, estimular a produção de líquido
sinovial e reduzir a dor (Khalsa, Eberhart, Cotler, & Nahin, 2006).
O uso de técnicas miofasciais como as que foram usadas em três dos estudos integrados
nesta revisão sistemática (RS) foram propostas por Travell em meados do séc. XX (Simons,
Travell, & Simons, 1999). A investigação ao redor da efetividade deste tipo de técnicas de TM,
assim como a sua utilização clínica tem vindo a aumentar consideravelmente, incluindo na DTM
(Kalamir, Bonello, Graham, Vitiello, & Pollard, 2012).
Para além da intervenção física que permite o controlo clínico, o acompanhamento por
parte do profissional de saúde durante o processo de recuperação, instruindo, motivando e
corrigindo adequadamente o paciente, inclusive na prescrição de exercícios a realizar no
domicílio, parece garantir uma melhor adesão ao programa de recuperação bem como o seu
cumprimento adequado. Pode ainda despertar efeitos psicológicos positivos que também
ajudarão a aliviar a sintomatologia. Feine et al (1997) afirmam que os grupos que recebem
tratamento tendem a mostrar melhores resultados que os que recebem menos ou não recebem.
Considerando que a dor é a principal razão pela qual os pacientes com DTM procuram os
cuidados da fisioterapia (Dworkin, et al., 1990; Okeson & Kanter, 1996; Kraus, 2014), esta é um
dos principais outcomes avaliados em diferentes contextos, tanto em repouso como em
atividade. Farrar et al (2001) determinaram que um decréscimo de 30% na dor é clinicamente
relevante em pacientes com dor crónica, pelo que os resultados são clinicamente significativos.
Restabelecer a mobilidade da articulação temporomandibular (ATM) é essencial, uma
vez que é um requisito indispensável para a maioria das atividade básicas do sistema
estomatognático como o falar, rir, deglutir e mastigar. Sendo assim, a medição da abertura da
boca é outro dos outcomes recomendados para estudos clínicos (Dworkin & LeResche, 1992;
Schiffman, et al., 2014). De acordo com Kropmans et al (2000) a diferença mínima detetável na
abertura máxima da boca em pacientes com DTM é de 6mm. Assim, para determinar a
efetividade clínica de uma intervenção em pacientes com DTM é necessário que o ganho na
abertura máxima da boca seja superior a 6mm.
Embora a TM esteja descrita para o tratamento da DTM desde há várias décadas
(Rocabado & Iglarsh, 1990), a sua efetividade não está devidamente estudada (Kalamir, Bonello,
Graham, Vitiello, & Pollard, 2012; Calixtre, Moreira, Franchini, Alburquerque-Sendín, & Oliveira,
2015; Martins, et al., 2015; McNeely, Armijo-Olivo, & Magee, 2006; Medlicott & Harris, 2006). Na
Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular
23
pesquisa efetuada para a presente RS, a grande maioria dos estudos que investigaram a
efetividade da TM no tratamento da DTM eram de má qualidade metodológica. Para isso
contribuem os desenhos de estudo que comparam a terapia manual com várias técnicas mas não
apresentam grupo controlo placebo ou de intervenção standard, uma vez que apenas desta
forma pode ser estudada a real efetividade das técnicas. Também a heterogeneidade da
população destes estudos, com diferentes critérios de diagnóstico, não permite generalizar os
efeitos demonstrados. Ainda assim, os quatro estudos que integraram a presente RS apresentam
no geral resultados muito favoráveis para a TM nas DTM.
Os resultados do estudo de Kalamir et al (2010) mostraram que um programa de terapia
manual isolada ou associada a um programa de educação foram efetivos na redução da dor em
repouso, durante a abertura máxima da boca e em situação de força máxima em posição de
máxima intercuspidação (MIC), ou seja, boca fechada em máxima oclusão. Esta redução da dor
foi superior no grupo da TM isolada em relação ao grupo da TM associada ao programa de
educação. A progressão foi evidente logo após o termo da intervenção, às 6 semanas, e continuou
aos 6 meses, dando a indicação de que a intervenção continua a ter efeitos mesmo depois de ter
terminado. No que diz respeito à amplitude de abertura da boca, houve ganhos significativos nos
dois grupos de intervenção, sendo que o grupo de TM associada à educação atingiu amplitudes
médias superiores nos dois períodos de follow-up. No entanto, quando comparados os
resultados na baseline com os resultados no follow-up, colocando as alterações em percentagem,
os ganhos de amplitude foram superiores no grupo de TM isolada. Ainda assim, não é possível
retirar conclusões dos dados relativos à amplitude uma vez que a situação clínica de base não
era muito acentuada no grupo controlo e no grupo de TM (médias de 35,8mm e 35,6mm de
abertura) e estava dentro dos parâmetros da normalidade no grupo de TM associada à educação
(42,1mm de abertura).
O estudo de Kalamir et al (2012) obteve resultados semelhantes ao estudo de Kalamir et
al (2010), tendo obtido um efeito clínico positivo com as intervenções da TM e da TM associada
a um programa de educação no período estudado (1 ano). Após a intervenção, às 6 semanas e
aos 6 meses, não houve diferenças significativas relativas à dor entre os resultados dos dois
grupos de intervenção. Já ao final de 1 ano, os resultados do grupo de TM decresceram, enquanto
os resultados do grupo da TM associada ao programa de educação se mantiveram nos mesmos
níveis da avaliação aos 6 meses. Os autores colocam a hipótese explicativa de que a maior parte
do efeito clínico foi obtido por ação da TM e que o programa de educação serviu essencialmente
para manter esse efeito positivo ao longo do tempo. No que respeita à amplitude de abertura da
boca, os resultados foram positivos nos dois grupos de intervenção às 6 semanas, 6 meses e 1
ano. No entanto, aos 6 meses, o grupo de TM teve um ligeiro decréscimo dos resultados face ao
período pós intervenção (6 semanas) e depois disso o resultado manteve-se. Já o grupo da TM
Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular
24
associada ao programa de educação continuou a evoluir positivamente, tendo-se mantido ao
final de 1 ano. Aparentemente, os resultados mostram uma continuidade do efeito positivo da
intervenção, provavelmente conseguido pelo programa de educação. O estudo não apresenta
dados relativos às médias e desvio padrão das medições da dor e da amplitude de abertura da
boca, não permitindo fazer uma análise mais aprofundada dos resultados obtidos pelos
investigadores. Para além disso, a relevância clínica dos resultados que foram apresentados foi
obtida estatisticamente, não sendo possível verificar o seu efeito real.
No estudo de Kalamir et al (2013), após 6 semanas de intervenção, o grupo de TM com
educação obteve melhores resultados que o grupo sujeito a programa de educação. A
intervenção da TM permitiu uma redução significativa da dor em repouso, na abertura bocal
máxima e na execução de força máxima em MIC, redução esta superior ao grupo sujeito a ensino.
Os autores referem que a redução não foi clinicamente relevante. Quando analisado de uma
forma percentual o grupo de intervenção obteve uma redução média da dor de 54% enquanto o
grupo do programa de educação obteve uma redução média da dor de 30,5%. No entanto, apesar
do grupo de intervenção com TM ter sido mais eficaz na redução da dor em média 23,5% em
relação ao grupo do programa de educação, estes resultados não são clinicamente relevantes
uma vez que foram inferiores a 30%. Quanto à abertura da boca não houve diferenças
significativas entre os grupos. No entanto, quando comparados os resultados do follow-up com o
início da intervenção, o grupo de TM obteve um resultado clinicamente relevante, enquanto o
grupo do programa de educação não. Estes resultados devem ser analisados com muitas
reservas dado que a limitação inicial era muito reduzida. O grupo do programa de educação
iniciou com uma abertura média de 37,43mm e o grupo de TM com 38,83mm, o que está muito
próximo da normalidade, ou seja 40mm. Desta forma não seria espectável que os ganhos fossem
muito significativos.
Os resultados de Tuncer et al (2013) sugerem que um programa de 4 semanas de TM
associado a programa de educação tem um efeito clínico significativo na redução da dor e no
aumento da amplitude de abertura máxima da boca em pacientes com DTM. O grupo submetido
apenas a programa de educação obteve resultados menos significativos do que o grupo que
associava a TM ao mesmo programa de educação. Neste estudo a abertura máxima da boca sem
dor aumentou nos dois grupos. No entanto, o efeito foi superior no grupo de TM associado ao
programa de educação, deixando a sugestão de que a TM é uma estratégia terapêutica efetiva no
ganho de amplitude de movimento. Os resultados poderiam ser mais significativos se os
indivíduos tivessem alterações importantes da mobilidade de abertura da boca. As limitações da
abertura da boca na fase inicial eram de 39mm no grupo do programa de educação e 38,6mm no
grupo de TM associada ao programa de educação, sendo estes valores muito próximos da
Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular
25
normalidade, ou seja 40mm. Desta forma seria pouco expectável que a amplitude aumentasse
significativamente.
Quando analisamos e comparamos os resultados dos 4 estudos, podemos constatar em
todos os estudos que o grupo de intervenção que incluiu a TM foi significativamente mais efetivo
na redução da dor e aumento da amplitude de abertura da boca do que os grupos de intervenção
que não incluíam a TM (grupos controlo sujeitos a programa de educação ou não sujeitos a
intervenção). Apenas um estudo avaliou os resultados a longo prazo (1 ano), sugerindo que o
programa de educação poderá ser útil para fazer perdurar os resultados obtidos com a TM. No
entanto, o reduzido efeito do programa de educação poderá relacionar-se com a ausência de
controlo relativo ao entendimento da informação que foi transmitida e do cumprimento e
adesão ao programa de exercícios propostos para auto-tratamento. Ainda assim, é relevante o
facto dos 4 estudos terem obtido resultados idênticos.
Os resultados destes estudos sugerem, que as técnicas de TM podem ser utilizadas de
forma segura e com boa tolerância por parte dos pacientes. A simplicidade e gentileza com que
as técnicas são aplicadas são as razões que Kalamir et al (2012) apresentam para a ausência de
efeitos adversos.
Um outro aspeto relevante nos resultados obtidos pelos 4 estudos foi o facto das
limitações da abertura máxima da boca na fase inicial terem sido muito reduzidas.
Tradicionalmente a limitação da abertura da boca tem sido considerada sempre que esta está
abaixo dos 40mm (Schiffman, et al., 2014) sendo que, se a amplitude for igual ou superior a
40mm, é considerada normal. Um estudo recente envolvendo 20719 crianças dos 4 aos 17 anos
veio dar suporte a este valor de cutoff (Muller, Waes, Langerweger, Molinari, & Saurenmann,
2013).
Nos 4 estudos em causa, em média, a abertura da boca dos participantes na avaliação
inicial era de 38mm, sendo que o grupo com maior restrição foi o grupo de intervenção com TM
no estudo de Kalamir et al (2010), com 35,6mm. Esta limitação é francamente reduzida, sendo
inferior a 10%, o que dificulta a verificação da efetividade da TM neste aspeto. Com isto, não era
expectável que os resultados fossem clinicamente relevantes. Contudo, recorreu-se à diferença
mínima detetável de abertura máxima da boca em pessoas saudáveis para determinar a
relevância clinica dos resultados obtidos, descrita por Kropmans et al (1999). No entanto, é
importante ter em conta que este referencial é obtido estatisticamente e sem qualquer
participação dos pacientes, tornando frágil a sua utilização para a interpretação dos resultados
de forma a determinar o real efeito clinico nos estudos em causa.
Os resultados desta revisão sistemática estão de acordo com os resultados verificados
nas quatro revisões sistemáticas publicadas anteriormente. Medlicott et al (2006) refere que os
programas que envolveram a TM podem diminuir a dor e incapacidade, e aumentar a abertura
Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular
26
máxima da boca a curto prazo em pacientes com DTM. No entanto, não foi possível determinar
se os efeitos se deviam a uma das intervenções em particular ou à conjugação de várias
abordagens (fisioterapia multimodal). McNeely et al (2006) refere que apesar da muito baixa
qualidade metodológica dos estudos incluídos, os resultados parecem suportar o uso da TM
como intervenção para reduzir os sintomas associados à DTM. Já em 2015, Calixtre et al refere
que a TM foi efetiva no controlo da sintomatologia da DTM e aumento da abertura máxima da
boca, e Martins et al (2015) também afirma que as abordagens de TM são efetivas no tratamento
da DTM.
Apesar da baixa qualidade metodológica dos estudos que investigaram a efetividade da
TM no tratamento da DTM, todos parecem ser concordantes quanto à eficácia da abordagem.
Dada a natureza benigna da intervenção (Kalamir, Bonello, Graham, Vitiello, & Pollard, 2012),
2012), os resultados promissores e a perceção de efetividade por parte de outros profissionais
de saúde (Rashid, Matthews, & Cowgill, 2013), parece possivel sugerir a TM como estratégia de
intervenção de 1ª linha no tratamento da DTM.
Limitações do Estudo
Dos quatro estudos incluídos na revisão sistemática, três são da mesma equipa de
investigadores, o que deixa algumas reservas quanto à possibilidade de generalização dos
resultados para esta condição clínica, uma vez que pode ser considerado como um motivo de
enviesamento dos resultados obtidos na revisão.
A RS contém um número reduzido de estudos com heterogeneidade a nível da qualidade
metodológica, não nos permitindo ter um grau/força de recomendação sobre a
utilidade/eficácia da terapia manual, nas DTM’s.
O facto de termos restringido a pesquisa a artigos de língua inglesa poderá ter deixado
de parte estudos relevantes publicados noutras línguas. Para além disso, as bases de dados
escolhidas poderão não nos ter permitido chegar a todos os estudos relevantes.
Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular
27
6. Conclusões
A intervenção na DTM, apesar de não ser recente, é ainda um campo para o qual há
pouco conhecimento e poucos fisioterapeutas especializados. Ainda assim, é uma área de
intervenção importante para a população, dada a sua prevalência e possível relação custo-
eficácia, pelo que é indispensável o “investimento” neste âmbito.
Portugal está em fase de crescimento na intervenção nesta área, existindo muitos
pacientes sem o devido acompanhamento nesta fase, pelo que é essencial estudar e formar
fisioterapeutas. A perceção da efetividade da fisioterapia por parte dos outros profissionais de
saúde que intervêm na área parece ser boa, pelo que falta a evidência dessa efetividade.
Com base nos resultados da RS, a TM mostrou ser efetiva logo após a intervenção e aos 6
meses, com diferenças clinicamente importantes para a dor, quando comparada com um grupo
controlo não sujeito a intervenção ou sujeito a programas de educação. Quando conjugada com
um programa de educação, a longo prazo (cerca de 1 ano), verificam-se melhores resultados na
redução da dor e aumento da amplitude de abertura da boca. Sendo assim, os resultados
sugerem que um programa de educação permite manter os ganhos conseguidos pela
intervenção com TM, sendo que na sua ausência os resultados tendem a reduzir a longo prazo.
Implicações para a investigação
Há uma clara necessidade de RCT’s que examinem a efetividade da TM no tratamento da
DTM, com desenhos de estudo adequados que permitam retirar as devidas conclusões acerca da
efetividade de uma determinada abordagem.
É fundamental seguir critérios de avaliação mais rigorosos, de forma a caracterizar a
população em estudo (Schiffman, et al., 2014). É recomendável que os estudos sejam conduzidos
pelo menos até ao 1 ano de forma a estudar o efeito a longo-prazo.
Sugere-se que sejam incluídos indivíduos com redução significativa da abertura máxima
da boca de forma a poder a estudar com mais eficácia o efeito da TM nesta variável, uma vez que
a inclusão de indivíduos com dor reduzida e/ou abertura máxima da boca próximo do normal
não facilita a determinação do real efeito clínico.
Implicações para a Prática Clínica
A TM parece ter demonstrado ser uma alternativa segura e efetiva no tratamento de
pacientes com DTM. Apesar da força de evidência ser baixa, esta técnica mostra efeitos muito
promissores no tratamento de pacientes com estas disfunções.
Para que os efeitos da intervenção perdurem a longo prazo parece ser importante
conjugar a intervenção da TM com um programa de educação e estratégias de auto-tratamento.
Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular
28
7. Referências Bibliográficas
Brantingham, J., Cassa, T., Bonnefin, D., Pribicevic, M., Robb A, Robb, A., et al. (2006).
Manipulative and Multimodal Therapy for Upper Extremity and Temporomandibualr
Disorders: A Systematic Review. Physical Therapy, 955-973.
Calixtre, L., Moreira, R., Franchini, G., Alburquerque-Sendín, F., & Oliveira, A. (2015). Manual
therapy for the management of pain and limited range of motion in subjects with signs
and symptoms of temporomandibular disorder: a systematic review of randomised
controlled trials. Journal of Oral Rehabilitation.
Campos, G. (1998). Terapia manual y osteopatia. "De la teoria a la técnica". Revista
Iberoamericana de Fisioterapia y Kinesiología, 1, 47-59.
Cascos-Romero, J., Vázquez-Delgado, E., Vázquez-Rodriguez, E., & Gay-Escoda, C. (2009). The use
of tricyclic antidepressants in the treatment of temporomandibular joint disorders:
systematic review of the literature of the last 20 years. Medicina Oral Patologia Oral y
Cirugia Bucal, E3-E7.
Costa, B., Resta, N., Beckett, B., Israel-Stahre, N., Diaz, A., Johnston, B., et al. (2014). Effect of
standardized training on the reliability of the Cochrane risk of bias assessment tool: a
study protocol. Systematic Reviews, 3, 144.
Craane, B., Dijkstra, P., Stappaerts, K., & De Laat, A. (2012). Randomized Controlled Trial on
Physical Therapy for TMJ Closed Lock. Journal of Dental Research, 91, 364-369.
Cuccia, A., Caradonna, C., & Caradonna, D. (2011). Manual Therapy of the Mandibular Acessory
Ligaments for the Management of Temporomandibular Joint Disorders. Journal of the
American Osteophatic Association, 2, 102-112.
Dworkin, S., & LeResche, L. (1992). Research diagnostic criteria for temporomandibular
disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. Journal of
craniomandibular disorders, 6, 301-355.
Dworkin, S., Huggins , K., LeResche, L., Von Korff, M., Howard, J., Truelove, E., et al. (1990).
Epidemiology of signs and symptoms in temporomandibular disorders: clinical signs in
cases and controls. The Journal of the American Dental Association, 120, 273-281.
Farrar, J., Young, J., LaMoreaux, L., Werth, J., & Poole, R. (2001). Clinical importance of changes in
chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain, 94,
149-158.
Feine, J., Widmer, C., & Lund , J. (1997). Physical therapy: a critique. Oral Surgery, Oral Medicina,
Oral Pathology and Oral Radiology, 83, 123-127.
Felício, C., Melchior, M., & Silva, M. (2010). Effects of Orofacial Myofunctional Therapy on
Temporomandibular Disorders. Journal of Craniomandibular Practice, 28.
Gremillion, H. (2000). The prevalence and etiology of temporomandibular disorders and
orofacial pain. Texas dental journal, 30-39.
Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular
29
Higgins, J., & Green , S. (Março de 2011). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of
Interventions - Version 5.1.0. Obtido de http://handbook.cochrane.org/
Higgins, J., Altman, D., Gotzsche, P., Juni, P., Moher, D., Oxman, A., et al. (2011). The Cochrane
Collaboration's tool for assessing risk of bias in randomised trials. British Medical
Journal, d5928.
Kalamir , A., Graham, P., Vitiello, A., Bonello, R., & Pollard, H. (2013). Intra-oral myofascial
therapy versus education and self-care in the treatment of chronic myogenous
temporomandibukar disorders: a randomised, clinical trial. Chiropractic & Manual
Therapies, 21, 17.
Kalamir, A., Bonello, R., Graham, P., Vitiello, A., & Pollard, H. (2012). Intraoral Myofascial Therapy
for Chronic Myogenous Temporomandibular Disorder: a Randomized Controlled Trial.
Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 35, 26-37.
Kalamir, A., Pollard, H., Vitiello, A., & Bonello , R. (2010). Intra-oral myofascial therapy for
chronic myogenous temporomandibular disorders: a randomized, controlled pilot study.
Journal of Manual and Manipulative Therapy, 18, 139-146.
Kalamir, A., Pollard, H., Vitiello, A., & Bonello, R. (2007). Manual therapy for temporomandibular
disorders: A review of the literature. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 84-
90.
Khalsa, P., Eberhart, A., Cotler, A., & Nahin, R. (2006). The 2005 conference on the biology of
manual therapies. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 29, 341-346.
Kraus, S. (2014). Characteristics of 511 patients with temporomandibular disorders referred for
physical therapy. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Patology and Oral Radiology, 432-439.
Kropmans, T., Dijkstra, P., Stegenga, B., Stewart, R., & Bont, L. (2000). Smallest detectable
difference of maximal mouth opening in patients with painfully restricted
temporomandibular joint function. European Journal of Oral Sciences, 108, 9-13.
Kropmans, T., Dijkstra, P., Stegenga, B., Stewart, R., & de Bont, L. (1999). Smallest detectable
difference in outcome variables related to painful restriction of the temporomandibular
joint. Journal of Dental Research, 84-89.
LeResche, L. (1997). Epidemiology of temporomandibular disorders: implications for the
investigation of etiologic factors. Critical Reviews in Oral Biology & Medicine, 8, 291-305.
Liberati, A., Altman, D., Teltzlaff, J., Mulrow, C., Gotzsche, P., Ioannidis, J., et al. (2009). The
PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that
evaluate healthcare interventions: explanation and elaboration. British Medical Journal.
Macfarlane, T., Blinkhorn, A., Davies, R., Kincey, J., & Worthington , H. (2002). Oro-facial pain in
the community: prevalence and associated impact. Community Dentistry and Oral
Epidemiology, 52-60.
Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular
30
Martins, W., Blasczyk, J., Oliveira, M., Gonçalves, K., Bonini-Rocha, A., Dugailly, P., et al. (2015).
Efficacy of musculoskeletal manual approach in the treatment of temporomandibular
joint disorder: A systematic review with meta-analysis. Manual Therapy.
McNeely, M., Armijo-Olivo, S., & Magee, D. (2006). A Systematic Review of the Effectiveness of
Physical Therapy Interventions for Temporomandibular Disorders. Physical Therapy, 86,
710-725.
Medlicott , M., & Harris, S. (2006). A Systematic Review of the Effectiveness of Exercise, Manuel
Therapy, Electrotherapy, Relaxation, Training, and Biofeedback in the Management of
Temporomandibular Disorder. Physical Therapy, 86, 955-973.
Muller, L., Waes, H., Langerweger, C., Molinari, L., & Saurenmann, R. (2013). Maximal mouth
opening capacity: percentiles for healthy children 4-17 years of age. Pediatric
Rheumatology, 17.
NIDCR. (2014). Facial Pain. Obtido em 29 de Novembro de 2015, de National Institute of Dental
and Craniofacial Research:
http://www.nidcr.nih.gov/DataStatistics/FindDataByTopic/FacialPain/ (accessed
29/11/2015)).
Okeson, J. (1996). Orofacial pain: guidelines for assessment, diagnosis and management. Chicago:
Quintessence Publishing.
Okeson, J., & Kanter, R. (1996). Temporomandibular disorders in the medical practice. The
Journal of Family Practice, 43, 347-356.
Packer, A., Pires, P., Dibai-Filho, A., & Rodrigues-Bigaton, D. (2014). Effects of Upper Thoracic
Manipulation on Pressure Pain Sensitivity in Women with Temporomandibular
Disorder. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 93, 160-168.
Rashid, A., Matthews, N., & Cowgill, H. (2013). Physiotherapy in the management of disorders of
the temporomandibular joint—perceived effectiveness and access to services: a national
United Kingdom survey. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 52-57.
Rocabado, M. (s/data). Atlas Clínico 2 - Congruencia cranio-cervico-mandibular - aplication
practica clinica. Grafhika Impresores Lda.
Rocabado, M., & Iglarsh, Z. (1990). Musculoskeletal Approach to Maxillofacial Pain. Lippincott
Williams and Wilkins.
Schiffman, E., Ohrbach, R., Truelove, E., Look, J., Anderson, G., Goulet, J., et al. (2014). Diagnostic
Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research
Applications: Recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network*
and Orofacial Pain Special Interest Group. Journal of Oral & Facial Pain and Headache, 6-
27.
Simons, D., Travell, J., & Simons, L. (1999). Travell & Simons' Myofascial Pain and Dysfunction: The
Trigger Point Manual - Volume 1. Upper Half of Body (2ª ed.). Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins.
Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular
31
Tuncer , A., Ergun, N., Tuncer, A., & Karahan, S. (2013). Effectiveness of manual therapy and
home physical therapy in patients with temporomandibular disorders: A randomized
controlled trial. Journal of Bodywork & Movement Therapies, 17, 302-308.
Tvrdy, P. (2007). Methods of imaging in the diagnosis of temporomandibular joint disorders.
Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub, 151, 133-136.
Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular
32
8. Apêndices
8.1. Tabela de Resumo da Avaliação da Qualidade Metodológica
Figura 3: Resumo da Avaliação da Qualidade Metodológica
Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular
33
8.2. Tabelas de Extração dos Dados
Tabela 3: Extração dos dados do estudo de Kalamir et al (2010)
Outcome Measures
(Continous)
Total Participants (n= 30)
Va
lor
P
Co
nt-
IMT
(U
)
Df
M
Co
nt-
IMT
IC
Co
nt-
IMT
T. E
feit
o
Co
nt-
IMT
Va
lor
P
Co
nt-
IMT
ES
C (
U)
Df
M
Co
nt-
IMT
ES
C
IC
Co
nt-
IMT
ES
C
T. E
feit
o
Co
nt-
IMT
ES
C
Va
lor
P
IMT
ES
C-I
MT
(U
)
Df
M
IMT
ES
C-I
MT
IC
IMT
ES
C-I
MT
T. E
feit
o
IMT
ES
C-I
MT
Controlo
(n=10/9)
IMT
(n=10)
IMTESC
(n=10)
M DP M DP M DP
6 semanas
Dor – posição de repouso (escala numérica da dor)
3.20 1.75 1.30 0.82 2.70 2.45 ------- 1.90 0.62, 3.18 0.57 ------- 0.5 -1.50, 2.50 0.12 ------- 1.4 -0.32, 3.12 0.36
Dor – abertura máx. boca (escala numérica da dor)
4.00 1.57 2.40 1.51 3.60 2.46 ------- 1.60 0.15, 3.05 0.46 ------- 0.4 -1.54, 2.34 0.10 ------- 1.2 -0.72, 3.12 0.28
Dor – máxima oclusão (escala numérica da dor)
6.00 1.76 3.00 2.95 3.50 2.17 ------- 3,00 0.72, 5.28 0.53 ------- 2.50 0.64, 4.36 0.53 ------- 0.50 -1.93, 2.93 0.10
Abertura bucal voluntária máxima (mm)
36.40 6.68 40.30 5.44 46.10 6.19 ------- -3.90 -9.62, 1.82 -0.30 ------- -9.7 -15.75, -3.65 -0.60 ------- 5.8 0.33, 11.27 0.45
6 meses
Dor – posição de repouso (escala numérica da dor)
3.40 1.65 0.60 0.84 1.80 1.48 <0.01 2.80 1.55, 4.05 0.73 0.05 1.6 0.09, 3.11 0.45 0.04 1.2 0.07, 2.33 0.45
Dor – abertura máx. boca (escala numérica da dor)
4.40 2,20 1.10 1.52 2.70 1.41 <0.01 3.30 1.49, 5.11 0.66 0.06 1.7 -0.07, 3.47 0.42 <0.01 1.6 0.22, 2.98 0.48
Dor – máxima oclusão (escala numérica da dor)
5.30 2.11 1.50 1.44 1.70 1.16 <0.01 3.80 2.07, 5.53 0.72 <0.01 3.60 1.98, 5.22 0.73 0.55 0.20 -1.03, 1.43 0.08
Abertura bucal voluntária máxima (mm)
36.30 8.05 41.50 3.83 48.30 5.19 0.09 -5.20 -11.20, 0.80 -0.38 <0.01 -12 -18.49, -5.51 -0.66 <0.01 6.51 2.51, 11.09 0.60
Legenda: IMT= grupo de TM; IMTESC= grupo de TM + educação; M= média; DP = desvio-padrão; Df M= diferença entre médias; IC= intervalo de confiança; T. Efeito = tamanho de efeito
Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular
34
Tabela 4: Extração dos dados do estudo de Kalamir et al (2013) Tabela 5: Extração dos dados do estudo de Tuncer et al (2013)
Legenda: ESC= grupo de educação; IMT= grupo de TM; M= média; DP = desvio-padrão; Df M= diferença entre médias; IC= intervalo de confiança; T. Efeito = tamanho de efeito; HPT= grupo de educação; HPT+TM= grupo de TM + educação
Tabela 6: Extração da diferença dos resultados entre a baseline e o follow-up (em percentagem)
Outcome
Measures
Kalamir et al (2010) Kalamir et al (2013) Tuncer et al (2013)
Df. baseline-6 semanas Df. baseline-6 meses Df. baseline-6 semanas Df. baseline-4 semans
Co
ntr
olo
IMT
ESC
IMT
Dif
%
Co
ntr
olo
-IM
T
Dif
%
IMT
-IM
TE
SC
Co
ntr
olo
IMT
ESC
IMT
Dif
%
Co
ntr
olo
-IM
T
Dif
%
IMT
-IM
TE
SC
ESC
IMT
Dif
%
ESC
-IM
T
(HP
T)
(H
PT
+ T
M)
Dif
%
HP
T –
T
M+
HP
T
Dor – posição de repouso
27,2% 34,1% 67,5% 40,3% 33,4% 27,9% 56% 85% 57,1% 29% 29,8% 52,3% 22,5% 74,2% 97,8% 23,6%
Dor – abertura máx. boca / stress
34,4% 40,0% 51,0% 16,6% 11,0% 27,9% 55% 77,5% 64,1% 22,5% 29,5% 54,5% 25% 34,5% 88,8% 54,3%
Dor – máxima oclusão /stress
1,6% 43,5% 49,2% 47,6% 5,7% 13,1% 72,5% 74,5% 61,1% 2% 32,2% 55,5% 23,3%
Abertura bucal voluntária máxima
1,7% 9.5% 13.2% 11,5% 3,7% 1,4% 14,2% 16.6% 15,2% 2,4% 6,6% 7,7% 1,1% 6,1% 15% 8,9%
Outcome Measures
(Continous)
Total Participantess
(n= 46)
Va
lor
P
Df
M
ES
C-I
MT
IC
ES
C-I
MT
T. E
feit
o
ES
C-I
MT
Outcome Measures (Continous)
Total Participantes (n= 40)
Va
lor
P
Df
M
HT
P –
TM
IC
HT
P –
TM
T. E
feit
o
HT
P –
TM
ESC
(n=23)
IMT
(n=23)
HPT
(n=20)
HPT +
TM
(n=20)
M DP M DP M DP M DP
Dor – posição de repouso (escala numérica da dor)
2.87 0.37 2.26 0.55 <0.001 0.61 0.33, 0.89 0.55 Dor em repouso (VAS) 4.50 10.0 0.50 2.20 <0.001 4.00 -0.63, 8,63 0.27
Dor – abertura máx. boca (escala numérica da dor)
3.22 0.59 2.35 0.70 <0.001 0.87 0.49, 1.25 0.56
Dor em stress (VAS) 43.5 20.8 7.0 12.6 <0.001 3.65 25,49, 47.51 0.73 Dor – máxima oclusão (escala
numérica da dor) 3.39 0.46 2.61 0.57 <0.001 0.78 0.47, 1.09 0.60
Abertura bucal voluntária máxima (mm)
FD FD FD FD 0.416 0.66 -0.96, 2.29 Abertura bucal máxima s/ dor (mm)
41.4 4.7 44.4 4.4 <0.001 -3 -5,91, -0.09 -0.31